Клинико-морфологические характеристики регенераторной активности мягких тканей в лечении больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.14 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РЕГЕНЕРАТОРНОЙ АКТИВНОСТИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

ТОБОЕВ Г.В.

Воронеж - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации Коротких Николай Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дробышев Алексей Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Балин Виктор Николаевич

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации Губин Михаил Аркадьевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

Защита состоится «___» _________ 2010 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д.10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития».

Автореферат разослан «____» _________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета А.А. Глухов

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области, среди которых значительный удельный вес занимают абсцессы и флегмоны, характеризуются широким распространением и наносят значительный социально-экономический ущерб.

По данным литературы, число больных с острыми гнойно-воспалительными процессами лица и шеи составляет 3-4% общехирургических больных с гнойной инфекцией и 50-70% от общего количества пациентов, находящихся на лечении в отделениях челюстно-лицевой хирургии (Бажанов Н.Н., 1996; Шаргородский А.Г. и соавт., 2001; Губин М.А., 2004; Hudson J.W., 1993; Wang J. et al., 2005; Flynn T.R. et al, 2006).

Анализируя патоморфоз данной патологии можно отметить рост частоты случаев таких угрожающих жизни осложнений, как медиастенит, сепсис, тромбофлебит лицевых вен, менингит и абсцесс головного мозга при которых высока летальность больных (Никитин А.А. и соавт., 1996; Соловьев М.М. и соавт., 1999; Губин М.А. и соавт., 2002; Kabiri Н. et al., 1999; Werkmeister R. et al., 2000), чему способствует увеличение числа атипичных, малосимптомных и, в особенности, длительно текущих острых воспалительных процессов (Курбаталеев С.М., 1989; Фомичев Е.В., 1999; Левенец А.А., Чугунов А.А., 2006; Johnson J. et al., 1994; Wong T.Y., 1999)

Течение и исход воспалительного заболевания, по данным отечественных и зарубежных исследователей, в большей степени определяется возрастом больных, наличием сопутствующих и фоновых заболеваний, состоянием иммунной системы, подверженностью стрессорным воздействиям, а так же общим наследственным фоном организма, определяющим характер реакции на то или иное внешнее воздействие (Бочков Н.П., Чеботарев А.Н., 1989; Чопикашвили Л.В., 2001; Робустова Т.Г., 2003; Фаизов Т.Т. и соавт., 2004; Стариков Ю.В., 2008; Cunningham M., 2000; Stevens D., 2001).

Общеизвестно, что при возрастных изменениях происходит снижение интенсивности процессов самообновления, что приводит не только к снижению физиологической, но и репаративной регенерации (Лабезник Л.Б. и соавт., 2000; Вялкова А.А., 2002; Тимофеев А.А., 2002; Миланов Н. О., 2006;.Segerer S., et al., 2000).

Подобным же образом проявляют себя сопутствующие и фоновые заболевания, нередко стрессобусловленные, создающие неблагоприятные условия для репарации в виде недостатка энергетического и пластического субстрата (Нероев В.В. с соавт., 1997; Баранов А.А., Геппе Н.А., 2004; Graham et al., 1999; Halberg F. et al., 2005).

В свою очередь, различные нарушения генетического аппарата приводят к трем возможным исходам. В одном случае наблюдается уменьшение пролиферации клеток с генетическими дефектами и, следовательно, не имеющих возможности нормальной дифференцировки; так возникают различного рода опухолевые поражения. Следует отметить, что подобный исход реализуется при поломке механизмов «самоликвидации» клеток с измененными ДНК (Лошкина Л. А., 1994).

Два других исхода имеют место при состоятельности этих механизмов. При этом происходит либо реституция ткани за счет размножения нормальных «исправленных» клеток, либо реализуется апоптоз и развиваются нарушения регенерации (Петров С. В., 2004, Райхлин Н. Т., 2004).

Так как пролонгированный и осложненный вариант течения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, протекающий после хирургического вмешательства можно расценивать как проявление несостоятельности регенераторных процессов, то наша задача состоит в доказательстве исключительной важности генетических дефектов и активности апоптоза в патогенезе данной патологии.

Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что имеются отдельные сообщения о применении морфологических методик исследования больных с гнойно-воспалительными процессами лица (Игнотенко С. Н., 1987; Мубаракова Л. Н., 1999; Шульман Ф. И., 1999; Дурново Е. А и соавт., 2003; Rass R., 1989; Stambe С., 2003). Однако, при этом нет исследований, посвященным изучению в динамике пролиферативной активности мягких тканей при пролонгированном течении данной патологии.

Кроме того, нет данных по изучению возможности коррекции интенсивности апоптоза и стимуляции регенерации на фоне цитогенетических и иммунологических изменений у данного контингента больных.

Учитывая вышеизложенное, наше внимание привлекают препараты, обладающие антимутагенным, стимулирующим пролиферацию эффектом, а также влиянием на метаболические процессы и энергетический обмен.

Цель исследования.

Клинико-морфологическая оценка регенераторной активности мягких тканей челюстно-лицевой области при флегмонах и абсцессах лица и разработка эффективного метода ее медикаментозной коррекции для эффективной хирургической тактики.

Задачи исследования.

1. Определить взаимосвязь хромосомных поломок с длительностью течения острых одонтогенных воспалительных процессов лица в клинике и эксперименте.

2. Определить иммунологический статус больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

3. Изучить влияние эмоционально-болевого стресса на течение острого гнойно-воспалительного процесса мягких тканей в эксперименте.

4. Оценить пролиферативную активность клеток мягких тканей лица при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области в клинике и эксперименте.

5. Разработать эффективный метод медикаментозного использования препарата «Гипоксен» в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Научная новизна.

При помощи современных методов исследования проведено комплексное клиническое, цитогенетическое, иммунологическое и морфометрическое обследование больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, для объективной оценки влияния отягощающих факторов при хирургическом лечении названной патологии.

Впервые изучена интенсивность деления и пролиферативная активность клеток мягких тканей лица при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области. Дана количественная и качественная оценка регенераторного потенциала у лиц с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Проведено оригинальное сопоставление результатов морфометрического, цитогенетического и иммунологического исследований и разработаны алгоритмы медикаментозной терапии данной патологии. Даны рекомендации адекватного хирургического лечения.

Практическая значимость работы.

В результате проведённого комплексного обследования больных с абсцессами и флегмонами лица, на основании их цитогенетических, иммунологических и морфологических характеристик, расширены современные представления о системе репаративной регенерации в мягких тканях челюстно-лицевой области, окружающих гнойно-некротический очаг воспаления.

Экспериментально и клинически обоснована целесообразность применения метода компьютерной плоидометрии для прогнозирования течения абсцессов и флегмон лица в послеоперационном периоде, что значительно повышает информативность, производительность и точность диагностических мероприятий в комплексном обследовании больных.

Результаты работы существенно повысят эффективность лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Доказана целесообразность применения препарата «Гипоксен», обладающего атнтиоксидантным, антимутагенным и метаболическим свойствами в комплексном медикаментозном лечении больных с абсцессами и флегмонами лица, что улучшает течение гнойно-воспалительного процесса.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на ХХХ юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2008), на IV юбилейной международной научно-практической конференции, посвященной 225-летию со дня рождения Севастопольского морского госпиталя «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины» (Севастополь, 2008), на XIX конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (Болонья, Италия, 2008), на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», посвященной 50-летию организации Рязанской областной стоматологической ассоциации (Рязань, 2008), на Научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Центрального Федерального округа РФ с международным участием (Тверь, 2008), на ХХ объединенном симпозиуме «Биоматериалы и биоинженерия в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Рига, Латвия, 2009), на Международный конгрессе стоматологов стран Балтийского региона (Светлогорск, Калининградская область, 2009), на XI Ежегодный научный форум «Стоматология 2009». «Инновации и перспективы в стоматологии» (Москва, 2009).

Внедрение в практику.

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу отделений челюстно-лицевой хирургии 1 и 2 ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», отделения челюстно-лицевой хирургии «Республиканская клиническая больница. (г. Владикавказ)»; учебный процесс кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития» и ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития».

По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ, в том числе 11 из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ и издана монография. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области с осложненным течением гнойно-воспалительного процесса развиваются преимущественно у лиц мужского пола трудоспособного возраста.

2. Нарушение антигензависимой пролиферации лимфоцитов и фагоцитоза, а также снижение пролиферативной активности мягких тканей в очаге воспаления являются ведущими звеньями осложненных форм гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

3. Морфометрическое исследование биоптатов мягких тканей стенки гнойно-некротического очага позволяет объективно определить прогноз течения абсцессов и флегмон лица на ранних этапах госпитализации больного.

4. Применение препаратов, обладающих антиоксидантной и антигипоксантной активностью в комплексном медикаментозном лечении абсцессов и флегмон лица, приводит к ускорению купирования клинических проявлений, ускоряет заживление гнойных ран, позволяет сократить пребывание больного в стационаре и способствует быстрому восстановлению его трудоспособности.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 224 станицах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. В библиографию включено 247 источников (184 отечественных и 63 зарубежных). Работа иллюстрирована 14 таблицами и 42 рисунками.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Общая характеристика клинических наблюдений.

В соответствии с поставленной целью и задачами настоящего исследования, за период времени с 2007 по 2009 год, проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение 140 больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области одонтогенного происхождения. Общие сведения о больных с учетом возраста и пола приведены в таблице 1.

Таблица 1 Распределение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в соответствии с возрастом и полом

Возраст	Всего обследовано	мужчины	женщины
		абс.	%	абс.	%
18 - 30	31	18	12,86%	13	9,28%
31 - 55	94	72	51,42%	22	15,72%
более 55	15	9	6,43%	6	4,28%
Всего	140	99	70,71%	41	29,28%

Исходя из приведенных данных видно, что абсцессы и флегмоны лица встречаются в основном у мужчин. Более половины обследованных 94 (67,14%) человек приходится на средний трудоспособный возраст (от 30 до 55 лет). Среди них мужчин - 72 (51,42%), женщин - 22 (15,72%).

Распределение больных в зависимости от распространенности и локализации гнойно-воспалительного очага в околочелюстных мягких тканях представлены в таблице 2.

Таблица 2 Распределение больных согласно распространенности и локализации острого гнойного процесса челюстно-лицевой области (n = 140)

Локализация гнойно-воспалительного процесса	Абсцессы	Флегмоны	Абсолютное количество
Височная область	-	10	10
Щечная область	10	-	10
Скуловая область	7	-	7
Околоушно-жевательная область	-	8	8
Поднижнечелюстная область	30	40	70
Крыловидно-нижнечелюстное пространство	18	-	18
Дно полости рта	-	12	12
Переднее пространство шеи	-	5	5
Всего	65	75	140

В специализированный стационар поступали больные в состоянии средней степени тяжести - 86 (61,42%). В тяжелом состоянии было госпитализировано 46 (32,85%), крайне тяжелом - 8 (5,73%) больных.

Длительность заболевания существенно не влияла на тяжесть течения гнойно-воспалительного процесса в околочелюстных мягких тканях. Так, из 65 больных с абсцессами лица с тяжелым общим состоянием были госпитализированы лишь 3,076 % в сроки 9-12 суток от начала заболевания и 6,66 % больных с флегмонами челюстно-лицевой области.

У 36 (25,71%) обследованных больных с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области выявлены сопутствующие заболевания (табл. 3,4).

Таблица 3 Распределение больных с абсцессами лица по сопутствующей патологии

Фоновая патология	Количество больных
	Абс.	%
ИБС, гипертоническая болезнь	7	5,0
Хронический бронхит	4	2,85
ОРВИ	3	2,13
Хронический гастрит, холецистит	1	0,71
Всего	15	10,7

Таблица 4 Распределение больных с флегмонами лица по сопутствующей патологии

Фоновая патология	Количество больных
	Абс.	%
ИБС, гипертоническая болезнь	8	5,76
Хронический бронхит	3	2,13
ОРВИ	4	2,85
Хронический гастрит, холецистит	2	1,42
Мочекаменная болезнь	1	0,71
Аллергия	1	0,71
Хронический алкоголизм	2	1,42
Всего	21	15,0

Как видно из таблиц, преобладали заболевания сердечно-сосудистой (15(10,71%)больных) и дыхательной системы (7 (5,0%)больных). Достаточно часто абсцессы и флегмоны развивались на фоне острой респираторной вирусной инфекции (7 (5,0%)больных).

У обследованного контингента больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области проведен анализ и систематизированы клинические проявления заболеваний, изучены основные показатели иммунологического, цитогенетического и морфологического исследований. Кроме того, установлены критерии, определяющие прогноз и тяжесть течения гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях лица.

Иммунологическое исследование.

Оценка иммунного статуса проводилась на основе определения: общего числа лимфоцитов в периферической крови по методу Jondall е.а. (1972) в модификации Чередеева А.Н. с соавторами (1976), популяций Т-лимфоцитов (CD3+) и В-лимфоцитов (CD19+), а также субпопуляций: Т-хелперы (CD4+) иТ-супрессоры (CD8+) с помощью моноклональных антител (МКА) серии ЛТ (НИИ иммунологии, ТОО «Сорбент»), иммуноглобулинов сыворотки крови классов А, М, G. по Манчини в модификации Д.В. Стефании, процента фагоцитоза, числа Райта.

Цитогенетическое исследование.

Учет хромосомных аберраций проводился путем цитогенетического метода культивирования лимфоцитов периферической крови человека по модифицированному методу Мурхеда-Хангерфорда (1975).

Растворы, используемые в исследовании: среда Игла с солями Эрла и глютамином, телячья эмбриональная сыворотка, фитогемагглютинин, ингибитор митоза - колхицин, изотонический раствор с солями Эрла, фиксатор - уксуснокислый алкоголь, краситель - азур-эозин по Романовскому.

Морфологическое исследование.

Морфологический анализ биоптатов мягких тканей лица, окружающих гнойно-воспалительный очаг проводился на базе ЦНИЛ ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Росздрава. Изображение для анализа получали со светового микроскопа Zeiss Axiostar, совмещенного с цифровой фото - и видеокамерой JVC разрешением 800х600 pixel.

Биопсийный материал фиксировали в 10%-ном растворе формалина, затем проводили по батарее спиртов и ксилолов и заливали в парафин по стандартной методике. Готовили серийные парафиновые срезы толщиной 3-5 мкм, которые наносили на стекла. Депарафинизацию осуществляли по стандартной схеме.

Определение содержания ДНК в ядрах клеток регенерирующих мягких тканей.

Объективизация метода морфологического исследования основывалась на количественном исследовании содержания ДНК в ядрах клеток мягких тканей биоптатов, выделяемой при окраске по методу Фейльгена (Feulgen R., Rossenbeck Н., 1924).

С целью получения более полной, точной и достоверной информации для осуществления качественной морфологической диагностики, а также автоматизированного анализа изображений гистопатологических биопрепаратов использовался комплекс «ИМАДЖЕР-БИОМЕД 2» (Рекомендовано Министерством здравоохранения Российской Федерации в качестве интеллектуального инструментария для проведения количественных морфоденситометрических исследований микроскопических изображений биомедицинских препаратов с целью повышения качества диагностики).

Экспериментальное исследование.

Для решения задач по определению изолированного влияния инфекционного мутагенеза, эмоционально-болевого стресса на пролиферативную активность клеток мягких тканей лица при гнойно-воспалительных процессах, а также целесообразность применения при данной патологии препаратов, обладающих антиоксидантными и антигипоксантными свойствами, проводили эксперимент на животных.

Все эксперименты были выполнены на 80 белых крысах линии «Wistar» с массой тела 200±20г. Шестьдесят животных составляли основную группу, которым моделировался гнойно-воспалительный очаг мягких тканей. Еще 10 крыс составляли контрольную группу и 10 - использовались для исключения эффекта «плацебо».

Всего проведено три серии экспериментов. В каждой серии были задействованы группы по 20 животных (табл.5).

Крысам всех серий в области наружной поверхности бедра удалялся волосяной покров. Затем, для моделирования гнойно-воспалительного процесса, внутримышечно вводилось 0,5 мл 10% раствора кальция хлорида и 0,3 мл взвеси гноя, в котором вегетировал золотистый стафилококк. Через 48 часов на месте введения образовывался инфильтрат с плотным основанием и флюктуацией. Очаг гнойно-некротического воспаления под наркозом вскрывали на всю ширину инфильтрата, промывали 3% раствором перекиси водорода, повязки на раны крысам не накладывали.

I серия. Для изучения влияния инфекционного мутагенеза на процессы репаративной регенерации после вскрытия гнойного инфильтрата исследование цитогенетического статуса экспериментальных животных проводили на 3 (1-я группа), 7 (2-я группа) и 12 (3-я группа) сутки.

Костный мозг животных готовили для исследования по методу Хамертона (1975). Метафазные пластинки исследовались по следующим параметрам: количество метафаз с аберрациями, количество аберраций, спектр аберраций.

Таблица 5 Распределение животных по группам и сериям экспериментов

№ серии	Условия и характеристика опытов	Количество животных
I II Ш	Изучение влияния инфекционного мутагенеза на процессы репаративной регенерации при гнойно-воспалительном процессе мягких тканей Изучение влияния антиоксидантов и антигипоксантов на регенераторные процессы при гнойно-некротическом воспалении в мягких тканях Изучение влияния эмоционально-болевого стресса на процессы регенерации при гнойно-воспалительном процессе в мягких тканях Исключение эффекта «плацебо» Контроль	20 20 20 10 10
	Итого:	80

II серия. После вскрытия воспалительного инфильтрата 10 крысам (подгруппа «а») через желудочный зонд однократно в сутки вводился препарат «Гипоксен» из расчета 0,02 гр. на 1 гр. веса экспериментального животного.

Другим 10 подопытным (подгруппа «б») - парентерально внутрибрюшинно вводился 10% раствора актовегина (1,0 г).

Время приема препаратов составляло 2,4,7 и 9 суток. Расчет дозы лекарственных препаратов проводился в пересчете на массу тела животного, с тем, чтобы концентрация препарата в крови животных соответствовала аналогичному показателю в крови взрослого человека.

III серия. Для определения влияния эмоционально-болевого стресса на процессы экссудации и фиброгенеза при гнойном воспалении мягких тканей на животных был смоделирован эмоционально- болевой стресс по методике О.Desiderato (1974).

Выбор данной модели ЭБС обусловлен тем, что степень стресс - реакции и возникающих повреждений, по данным литературы, существенно возрастает, если на основной элементарный конфликт наслаиваются дополнительные воздействия, усиливающие активизацию аппарата эмоцией (Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., 1986).

В группе из 10 животных внутрибрюшинно вводилась дистиллированная вода для инъекций в объеме, соответствующем в эксперименте лекарственным средствам для исключения эффекта «плацебо».

По окончании эксперимента животные выводились из него путем декапитации с учетом требований организации по защите животных. Иссекались кусочки пораженной ткани из области ран с захватом неповрежденной дермы для изучения морфологии заживления. Взятые кусочки ткани фиксировались в 10 %-ном растворе нейтрального формалина. После проводки полученные кусочки ткани заливали парафином и готовили микропрепараты. Окрашивали их гематоксилин-эозином, пикрофуксином по ван Гизон, по Футу (на преколлагенновые волокна), по Граму -- Вейгерту (на микробы).

Методика лечения больных.

Анализ данных литературы и наши собственные клинические наблюдения показали, что успех терапии воспалительного процесса челюстно-лицевой области зависит от своевременной диагностики и оказания квалифицированной медицинской помощи.

Лечение больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей лица было комплексным и включало мероприятия общего и местного характера.

Всем больным проводилось оперативное лечение в объеме вскрытия очага острого гнойного процесса (флегмона, абсцесс) с хирургической обработкой и удалением «причинного» зуба под местным или общим обезболиванием.

В целях выявления динамики изменений клинико-лабораторных исследований от проводимого медикаментозного лечения, больные были разделены на две группы.

Больным 1-ой группы (75 пациентов) в послеоперационном периоде проводилось комплексное лечение с использованием инфузионной терапии, антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры, физических методов лечения.

Во 2-ой группе (65 больных) комплексное медикаментозное лечение было направлено не только на ликвидацию воспалительного процесса, но и на коррекцию выявленных изменений. В это связи, нами в комплексной медикаментозной терапии больных 2-ой группы назначался отечественный препарат «Гипоксен» (полидигидроксифенилентиосульфонат натрия) по 0,5г. 2 раза в сутки. Является торговой маркой производственной фармацевтической компании - ЗАО «Корпорация Олифен», г. Москва.

В основе антигипоксической эффективности лежит его способность шунтировать 1-й и 2-й комплексы дыхательной цепи митохондрий, ингибированные вследствие гипоксии. С одной стороны способен увеличивать эффективность использования кислорода за счет сопрягающего эффекта, обусловленного специфическим взаимодействием с 1-м комплексом дыхательной цепи митохондрий. С другой, - изменяет конформацию порфирина таким образом, что это приводит к снижению сродства к кислороду. Одновременно происходит модификация ионтранспортных систем эритроцита. В результате связанный гемоглобином кислород легче десорбируется и диффундирует в клетки, а СО2, напротив, более интенсивно связывается порфириновым комплексом эритроцита. Результатом этих реакций будет восстановление процессов клеточного дыхания.

Результаты экспериментального исследования

Изучение влияния инфекционного мутагенеза на процессы репаративной регенерации при гнойно-воспалительном процессе мягких тканей.

Анализ полученных материалов представлен на рис. 1, где отражены результаты цитогенетических эффектов инфекционного мутагенеза, выявленных в эксперименте на млекопитающих (крысы линии Wistar).

Рис. 1. Изменение кариологического состояние клеток экспериментальных животных

При цитогенетическом анализе выявлено, что при увеличении длительности экспериментального исследования на 7-е и 12-е сутки количество клеток с нормальным кариотипом уменьшается на 17,73± 4,13% и 46,8±7,58% соответственно.

При изучении биоптатов мягких тканей животных выведенных из эксперимента на 3 сутки выявлено, что фибробласты составляли значительную долю клеток в поле зрения, некоторые из них имели увеличенные размеры и большое овоидное ядро.

При окраске по Ван-Гизон выявлялась наличие коллагеновых волокон в виде отдельных пучков, что также говорит об усилении синтетических процессов.

Количественное исследование выявило изменение соотношения нейтрофилов и фибробластов за счет увеличения числа последних. Число фигур митоза также было большим. Количество апоптозных телец наоборот, было большим во 2-ой группе животных, имеющие более низкие показатели по числу фигур митоза.

Соотношение нейтрофилов и фибробластов у животных 3-й группы составило 10,3/1 за счет уменьшения числа последних. Сами фибробласты имели более уплощенную форму и мелкое ядро; их цитоплазма окрашивалась менее интенсивно, чем у больных первой группы, что соответствовало меньшему количеству волокон, определяемому на препаратах окрашенных по Ван - Гизону, их количество было наименьшим.

При исследовании биопсийного материала, окрашенного гематоксилином и эозином, выявлено, что в группе животных с высоким уровнем хромосомных поломок (12-е сутки от начала эксперимента) отмечалось наличие массивного лейкоцитарно - некротического валика со скудной васкуляризацией, единичных бластных клеток и зрелых коллагеновых волокон, преобладание нейтрофильных лейкоцитов.

Спектральный анализ хромосомных аберраций выявил достоверно большее количество тяжелых поломок у животных длительность экспериментального исследования, у которых составил 12 суток.

Данный показатель, по нашему мнению, объясняет большее количество апоптозных телец в препаратах этой группы животных, а также уменьшение количества фигур митоза.

В результате проведенного исследования путем сопоставления уровня и спектра хромосомных аберраций с основными показателями, характеризующими пролиферативную активность мягких тканей, можно сделать вывод о значительном влиянии повреждении генома на их регенераторный потенциал. Данное явление, протекая на фоне гипоксии и интоксикации, способствует осложненному и пролонгированному течению острого гнойно-воспалительного процесса.

Изучение влияния антиоксидантов и антигипоксантов на регенераторные процессы при гнойно-некротическом воспалении в мягких тканях.

В результате проведенных визуальных наблюдений нами установлено, что через 4-5 суток после начала эксперимента раны у животных подгрупп «а» и «б» имели розовый цвет, хорошо выраженные зернистые грануляции, в то время как раны у животных контрольной группы имели вялые грануляции, они были серого цвета, покрыты гнойным содержимым, эпителизация отсутствовала.

Полная эпителизация ран животных, получавших гипоксен наступала через 14±1,2 дней от начала эксперимента, актовегин - 19±1,4 в то время как у животных контрольной группы регенерация послеоперационных ран заканчивалась через 28±2,3 суток от начала эксперимента.

Нами в динамике изучена морфология мягких тканей, окружающих вскрытую гнойно-некротическую полость в сериях эксперимента.

На 4-й день у животных в подгруппе «а» эпидермис в области раны был сохранен только по краю. Мышечные волокна, лежащие сразу под некротическим слоем, - набухшие, бесструктурные, ядра окрашены слабо или не выявляются. Поперечная исчерченность не видна (рис.2). Наряду с этим видны очаги молодой грануляционной ткани, представленные базофильным основным веществом, единичными тонкими аргирофильными волоконцами с большим количеством клеток: полибластов, эпителиодных с признаками фагоцитарной активности.

В группе животных, получавших актовегин, отмечается наличие экссудата между волокнами мышечной ткани. В контрольной серии эпидермис в области раны отсутствует. В дерме имеются скопления лейкоцитов, экссудата, бесструктурных некротических масс, среди которых видны колонии микробов.

Вокруг скоплений микробов - распадающиеся лейкоциты.

Рис. 2. Отсутствие эпителия в наружных слоях послеоперационной полости - бесструктурные массы с большим количеством лейкоцитов.

В поперечно-полосатых мышцах в области дна раны и на границе со здоровой тканью наблюдается фрагментация волокон, их набухание, ядра отсутствуют.

На 7-й день (рис.3) раны животных, принимавших актовегин, по краям окружены утолщенным эпидермисом с пролиферацией эпителия и образованием выраженных сосочков.

Сами раны представлены в основном грануляционной тканью. По периферии грануляционная ткань состоит из большого количества параллельных (по отношению друг к другу) сосудов капиллярного типа, выстланных одним слоем эндотелия.

У животных в подгруппе «а» между сосудами располагаются фибробласты, тонкие аргирофильные волокна. Имеется много основного вещества, которое эозином окрашивалось в голубоватый цвет, а пикрофуксином -- в желтовато-розовый. В препаратах животных контрольной серии края ран на всем протяжении были заполнены лейкоцитарно-некротическими массами. Грануляционная ткань состояла из небольшого количества капилляров и клеток, среди которых преобладали форменные элементы крови, в том числе лейкоциты, много полибластов.

Рис. 3. Грануляционная ткань представлена сосудами и клетками, среди которых много фибробластов. Хорошо выражено межуточное вещество. (окраска гематоксилином и эозином, ув. 200).

Фибробласты небольшие, аргирофильные волоконца отсутствовали, межуточного вещества было мало. Сосуды располагались беспорядочно. В препаратах видны лишь единичные тонкие коллагеновые волокна темно-синего цвета.

На 15-й день раны животных подгрупп «а» и «б» на большом протяжении были покрыты эпителием неравномерной толщины, под ним определялось много придатков кожи, окруженных разросшимся эпителием. Основное вещество красилось пикрофуксином в темно-розовый цвет. Видны пучки коллагеновых волокон, окрашенных в синий цвет. У крыс, принимавших гипоксен, волокна уже имеют упорядоченное направление.

В препаратах у животных контрольной группы эпителий отсутствует, по периферии раны имеется узкий слой бесструктурной ткани за ним следует соединительнотканный слой сохраняющий еще черты грануляционной ткани. Между капиллярами много круглых клеток (полибластов). Фибробластов мало, фиброцитов нет. Волокна основного вещества складываются в хаотично расположенные пучки. В жировой клетчатке -- аналогичная картина.

Рис. 4. Отчетливо виден эпидермис и зрелая соединительная ткань в дерме.

На 21-й день после начала эксперимента (рис. 4) у животных опытных серии наблюдалась полная регенерация ран с формированием зрелой дермы и ее придатков. У животных контрольной серии раны по краям эпителизировались, однако, дерма сохраняла волокнистую структуру, что свидетельствует о ее незрелости. В глубоколежащих слоях сохранялись единичные очаги воспаления.

Таким образом, регенерация гнойных послеоперационных ран крыс, получавших антиоксидантную терапию, идет быстрее по сравнению с регенерацией ран животных контрольной группы. Проведенные нами исследования показали, что ускорение регенерации гнойных ран обусловлено ускорением процессов протеолиза и фагоцитоза. Регенерация тканей и эпителизация ран наступают на фоне резкого улучшения регионарного кровотока за счет усиления пролиферативной активности клеток мягких тканей и усиления белковосинтетической функции фибробластов.

Изучение влияния эмоционально-болевого стресса на процессы регенерации при гнойно-воспалительном процессе в мягких тканях.

Исследовали морфометрические показатели репаративной регенерации: соотношение количества нейтрофилов и фибробластов, наличие апоптозных телец и фигур митоза.

В качестве контроля использовались аналогичные исследуемые параметры мягких тканей, изъятых у животных (10 особей) со сходными физиологическими характеристиками пребывавших в тех же условиях, что и опытные, но не подвергающиеся воздействию электрического тока. Особи распределялись по 4 животных в одну стандартную клетку, что исключало возможность развития стрессорных реакций либо в ответ на изоляцию (в случае индивидуального содержания) либо, в ответ на нехватку пищи и воды (т.к. при большом количестве особей свободный доступ к пище отдельным особям был бы затруднен). Режим освещения был естественным (день - ночь). Из 20 животных, подвергавшихся однократному воздействию, одна особь погибла при проведении электрического раздражения от неясных причин.

Результаты сравнительного анализа морфометрических показателей мягких тканей зоны гнойно-некротического воспаления представлены на рис.5 и 6. При гистологическом исследовании тканей животных, подвергавшихся ЭБС, наблюдалось, по сравнению с контролем снижение кровенаполнения сосудов.

Через 24 часа после воздействия уже наблюдалось уменьшение количества фибробластов с стенке гнойно - некротического воспаления.

В период с третьих по пятые сутки количество фибробластов продолжает уменьшаться. Проявления процессов репарации угнетаются. В тканях, в которых сохранена мышечная ткань, в просвете отличается скопление деструктивных масс, количество фигур митоза также уменьшается. По сравнению с контролем было большее количество нейтрофилов.

Морфометрически в данные сроки после воздействия ЭБС достоверное отличие от контроля значения апоптозных телец мы не наблюдали.

Еще более значительное снижение показателей отличается на пятые - седьмые сутки. Соотношение нейтрофилов к фибробластам через 5 суток после ЭБС составило 6,0/1 (р0,05), через 7 суток - 2,1/1 (р0,05).

В большинстве препаратов фибробласты имели нечеткие контуры ядра. Обращает на себя внимание малое количество фигур митоза на фоне повышенного числа апоптозных телец.

Рис. 5. Динамика морфометрических показателей в контрольной группе экспериментальных животных

В эксперименте выявлено достоверное снижение всех показателей функциональной активности репаративной регенерации при эмоционально-болевом стрессе, достигающем максимума к седьмым суткам без тенденции к восстановлению. Это подтверждает данные полученные Меерсоном Ф.З. (1981) свидетельствующие о нарушении структуры и функции внутренних органов (минокард, слизистая желудка) после того, как стрессорная ситуация миновала.



Рис.6. Динамика морфометрических показателей в опытной группе экспериментальных животных

Эти повреждения представляют собой не просто реакцию на стресс, а относительно стойкие последствия повреждения, возникшего во время стресса. Ключевым звеном стрессорного повреждения является активация перенесенного окисления липидов, чрезмерное усиление которого играет важную роль в повреждениях клеточных мембран (Меерсон Ф.З. 1984).

Выявленное угнетение процессов репарации при стрессорных повреждениях имеет патогенетическое сходство в плане развития гипоксии.

Иммунологический статус больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

С целью выявления изменений клеточного и гуморального иммунитета больных острыми одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области с различным течением воспалительного процесса, иммунологически обследованы больные с абсцессами и флегмонами лица.

Изменение иммунитета у больных с абсцессами челюстно-лицевой области.

Проведенные исследования больных с абсцессами мягких тканей лица позволили установить различные отклонения показателей иммунитета. Следует отметить, что выявленные изменения по всем показателям в день поступления в стационар статистически не различался у пациентов с различным характером воспалительной реакции (рис.7).

Как следует из представленных данных, у больных с данной патологией регистрировалось умеренное увеличение CD3+ , CD4+ - клеток, достоверное снижение CD8+ и CD19+ - клеток при осложненном течении гнойно-воспалительного процесса, избыточное содержание иммуноглобулинов класса А, М и G, увеличение значений показателя фагоцитоза и числа Райта.

Оценку результатов лечения больных с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями мягких тканей лица, с учетом изменений показателей иммунитета, проводили в день выписки пациентов из стационара в период клинического выздоровления.

Рис.7. Сравнительная характеристика показателей иммунитета у больных с абсцессами лица до лечения

Сравнительная оценка воздействия традиционного лечение и гипоксена на иммунологическую реактивность пациентов с одонтогенными абсцессами челюстно-лицевой области представлена на рисунках 8 и 9.

В группе больных, получавших традиционную терапию, произошло достоверное снижение уровня Т-клеток и Т-хелперов у больных с гиперергией, иммуноглобулинов класса А и G у больных с нормергическим характером воспалительной реакции и увеличение В-лимфоцитов. Значения других показателей носило несущественный характер и статистически достоверно не отличались от таковых до лечения.

У больных с пролонгированным течением абсцессов лица после выписки из стационара динамика клеточных и гуморальных реакций оказалась разнонаправленной.

Рис. 8. Сравнительная характеристика показателей иммунитета у больных 1-ой группы с абсцессами лица после лечения

После проведения лечения с применением гипоксена у больных с абсцессами челюстно-лицевой области наблюдались достоверные изменения значений основных показателей иммунитета у больных с осложненным течением воспалительного процесса (рис.9). Так, наблюдалась значительное увеличение числа Т-супрессоров у больных с гипергией до 16,68 ± 1,31. Динамика показателей В-лимфоцитов у больных с нетипичным течением абсцессов, также имело стимулирующий характер. Обращает на себя внимание тенденция к улучшению показателей фагоцитарной активности после терапии у всех больных.

Рис.9. Сравнительная характеристика показателей иммунитета у больных 2-ой группы с абсцессами лица после лечения

Анализ динамики показателей гуморального иммунитета у больных с абсцессами челюстно-лицевой области, леченных с применение гипоксена, выявил достоверную положительную динамику концентрации иммуноглобулинов класса А и G.

Таким образом, включение в комплекс общепринятых лечебных воздействий гипоксена обусловило изменение характера иммунопатологии и позитивную динамику изучаемых показателей, у больных с абсцессами челюстно-лицевой области.

Изменение иммунитета у больных с флегмонами челюстно-лицевой области.

Оценка состояния клеточного иммунитета при флегмонах лица показала наличие его достоверных изменений, большей частью имеющих стимулированный характер. Так, уровень CD4+ - лимфоцитов (рис. 10) при поступлении у больных с гиперергией и гипергией был выше уровня контроля на 25% и 27% соответственно. Однако еще большее возрастание было отмечено при анализе содержания CD8+ - лимфоцитов.

У всех больных с флегмонами лица количество В - лимфоцитов было снижено в среднем значении на 35-40%.

Среднее значение иммуноглобулина А у больных с гипергией составило 3,14±0,63 г/л, что значительно выше физиологической нормы. Концентрация иммуноглобулина G у всех больных была снижена, в среднем на 22%.иммунологический гнойный воспалительный челюстной

В среднем значении показатель фагоцитоза у больных с типичным течением гнойно-воспалительного процесса составил 82,3±1,43%, гиперергией - 98,4±1,78% и пролонгированным течением - 83,93±1,59%. Число Райта у больных с гипергией было снижено относительно показателей контроля на 18% и составило 5,94±1,63.

Результаты иммунологического исследования пациентов после завершения медикаментозного лечения представлены на рисунках 11 и 12.

Исследования показывают, что у выздоровевших больных, во 2-ой группе с гипергией дефицит общего количества лимфоцитов меньше, чем в 1-ой на 13%.

Оценка количества В-лимфоцитов показала их достоверно низкий уровень как при поступлении, так и после оценки эффективности проводимой терапии.

Однако подчеркнем, что во 2-ой группе пациентов был зарегистрирован значительный пик возрастания В-клеток у больных, с нормергическим характером воспалительной реакции.



Рис.10. Сравнительная характеристика показателей иммунитета у больных с флегмонами лица до лечения

Рис.11. Сравнительная характеристика показателей иммунитета у больных 1-ой группы с флегмонами лица после лечения

При этом установлено, что у всех больных, получавших гипоксен, содержание CD4+- лимфоцитов достоверно снижалось, тогда как у больных 1-й группы количество Т-хелперов по-прежнему превышало контрольный уровень. Сходные изменения были обнаружены при анализе количества цитотоксических CD8+-лимфоцитов.

Рис.12. Сравнительная характеристика показателей иммунитета у больных 2-ой группы флегмонами лица после лечения

При исследовании влияния проводимого медикаментозного лечения на антителогенез у больных с флегмонами челюстно-лицевой области было установлено, что при гиперергии к моменту выписки у всех исследуемых больных уровень IgA снижался до контрольного. Динамика изменения концентрации иммуноглобулинов класса G в значениях близких к норме выражена больше во 2-ой группе больных.

Цитогенетический статус больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

С целью выявления системы деструкции генома больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей лица, детерминируемой микрофлорой, цитогенетически обследованы больные с абсцессами (65) и флегмонами (75) челюстно-лицевой области.

Уровень и спектр хромосомных аберраций у больных с абсцессами челюстно-лицевой области.

Анализируя кариологическое состояние клеток у пациентов с абсцессами лица, следует отметить, что до лечения наибольшее количество клеток с нормальным кариотипом выявлен у больных с нормергическим типом воспалительной реакции - 59,37%, минимальное с гиперегрией - 9%.

У пациентов с гиперергическим характером воспалительной реакции наиболее часто встречаются клетки с повышенным уровнем хромосомных аберраций до 5% - у 63,64%. Наибольший уровень хромосомных аберраций, превышающий порог 5%, отмечен у больных с пролонгированным течением гнойно-воспалительного процесса - 42,45%.

Материалы цитогенетического анализа после лечения представлены на рисунке 13 и 14.

У больных 1-ой группы с гиперергией в 2 раза увеличилось количество клеток, у которых нормализовался кариотип по сравнению с данными до лечения: с 9% до 18,6%. Значительное повышение уровня хромосомных аберраций (свыше 5%) наблюдается у больных с пролонгировано текущим воспалительным процессом - до 54,54%.

Рис. 13. Кариологическое состояние клеток больных I-группы с абсцессами челюстно-лицевой области после лечения



Рис.14. Кариологическое состояние клеток больных II-группы с абсцессами челюстно-лицевой области после лечения

Анализируя кариологическое состояние клеток у больных 2-ой группы, следует отметить, что у пациентов с распространенным и пролонгированного протекающим ограниченным воспалительным процессом мягких тканей лица количество клеток с нормальным кариотипом увеличилось в 2,4 и 1,5 раза соответственно и достоверно уменьшается в группах со средним и высоким уровнем хромосомных аберраций.

У больных с типичных течением гнойно-воспалительного процесса удалось выявить лишь незначительное уменьшение клеток с высоким уровнем хромосомных аберраций на 2,4%.

Исследуя спектр хромосомных аберраций у больных с абсцессами (табл.6) на примере всех обследованных больных, мы наблюдаем явное доминирование аберраций хромосомного типа (парные фрагменты, кольца и полиплоидия).

Кроме аберраций хромосомного типа, мы отмечаем значительный процент аберраций хроматидного типа - одиночные фрагменты, уровень которых колеблется в пределах от 34,612,97% у больных 1-ой группы до 43,833,32% у больных 2-ой группы.

Таблица 6. Спектр хромосомных аберраций у больных с абсцессами челюстно-лицевой области (%m)

Аберрации	до лечения	после лечения
		1-я группа	2-я группа
Хромосомного типа	59,49 3,27	65,39 4,17	56,172,87
- парные фрагменты	30,48 3,12	31,163,54	29,032,74
- кольцевые фрагменты	5,43 1,24	2,52 1,41*	2,031,12*
- слияние сестринских хроматид	4,372,27	6,442,18	5,412,15
- дицентрическое слияние хромосом	6,232,31	6,422,53	6,061,195
- полиплоидия	12,982,02	18,853,18*	13,642,34**
Хроматидного типа	40,513,42	34,612,97	43,833,32
- одиночные фрагменты	40,513,42	34,612,97	43,833,32

Примечание. Здесь и в табл. 7 - результаты достоверно отличаются: * - между сравниваемыми группами; ** - от результатов до лечения.

Известно, что инфекционные агенты являются особым мутагенным фактором, действие которых опосредовано иммунными защитными механизмами организма, в значительной мере обусловленными генотипом.

Таким образом, результаты цитогенетического обследования больных с абсцессами челюстно-лицевой области в целом отражают неблагоприятную кариолгическую характеристику этих пациентов. Наиболее выраженные токсикогенетические эффекты зарегистрированы у больных, с пролонгировано протекающим гнойно-воспалительным процессом. Ведущей компонентой мутагенеза в этих случаях, по всей вероятности, является пресс инфекционного воздействия, связанный с источниками локального характера.

Уровень и спектр хромосомных аберраций у больных с флегмонами челюстно-лицевой области.

В результате проведенного цитогенетического анализа до начала лечения больных с околочелюстными флегмонами было установлено, что средняя частота метафаз со структурными нарушениями хромосом значительно превышают значения нормы (до 3% хромосомных аберраций).

Нормальный кариотип был выявлен в 27 случаях (36 %), аномалии кариотипа -- в 48 случаях (64 %).

Преобладающим типом нарушения кариотипа оказалась парные и кольцевые фрагменты (табл.7). Так же, в большом количестве хромосомные мутации были представлены полиплоидией (24,86 3,21%) и одиночными фрагментами (19,812,94%).

В результате цитогенетического анализа после проведенного комплексного лечения у больных первой группы выявлены значительные межгрупповые различия в наблюдаемых частотах хромосомных аберраций (рис. 15,16).

Минимальные показатели цитогенетической нестабильности хромосомного аппарата, не превышающие общепопуляционных значений, выявлены у пациентов с нормергическим течением разлитого гнойного процесса (51,32%).

Увеличение уровня хромосомных аберраций при средних значениях от 3 до 5% наблюдалось у больных с гиперергическим течением флегмон околочелюстных мягких тканей с 11,61% до 30,41%.