Патогенетические аспекты состояния свободно-радикального статуса, иммунитета, цитокинового профиля и среднемолекулярных пептидов у больных ангиной

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.09 - инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Патогенетические аспекты состояния свободно-радикального статуса, иммунитета, цитокинового профиля и среднемолекулярных пептидов у больных ангиной

НАГОЕВА М.Х.

Москва, 2009

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова Федерального агентства по образованию и науки Российской Федерации

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор Нагоев Беслан Сафарбиевич

Официальные оппоненты - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Грачева Нина Михайловна

Заслуженный деятель науки РФ, член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Пак Сергей Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Лучшев Владислав Иванович

Ведущая организация: Московский университет им. Дружбы народов Министерства образования и науки Российской Федерации.

Защита состоится «_26_» _ марта 2009 в __10.30 _ часов на заседании диссертационного совета Д-208.114.11 в ФГУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора (111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д3А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «____» ____________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

1. Общая характеристика

Актуальность проблемы. Ангина занимает третье место после гриппа и других острых респираторных инфекций, характеризуется высокими интенсивными показателями и занимает одно из ведущих мест во временной нетрудоспособности населения (Ю.И. Ляшенко, 1985; Н.И. Брико с соавт., 2003). Среди стрептококкозов на долю ангин стрептококковой этиологии падает более 50% всех больных (В.И.Покровский с соавт, 2004). Большое значение приобретает то, что перенесенная ангина способствует возникновению так называемых тонзиллярных заболеваний (ревматизм, миокардит, гломерулонефрит, пиелонефрит и др.). Эти данные свидетельствуют о том, что ангина является весьма актуальной проблемой теоретической и практической медицины. Представляет определенный интерес разработка вопросов, связанных с патогенетическими механизмами ангины, расширением лабораторных возможностей диагностики заболевания, с современными методами лечения и критериев выздоровления (Ю.И. Ляшенко, 1985, 2003).

В патогенезе острых бактериальных инфекций немаловажное значение имеет активация перекисного окисления липидов (ПОЛ), протекающая преимущественно в биологических мембранах и являющаяся примером свободнорадикальных процессов в организме (В.И.Покровский, В.В. Малеев, 1999; Ю.А.Владимиров, 1998; И.А.Волчегорский с соавт., 2002). В настоящее время не вызывает сомнений, что процессы свободнорадикального окисления (СРО) играют чрезвычайно важную роль в жизнедеятельности клеток, так как протекают и в нормально метаболизирующих клетках (И.Г.Данилюк с соавт., 1993; Н.Д.Добротина с соавт, 1998; Е.Е.Дубинина, 1993). Эти данные свидетельствуют о значительно возросшем интересе к исследованиям перекисного окисления липидов как механизме, играющем большую роль в патогенезе острых бактериальных инфекций, в том числе и при бактериальной ангине. Однако в доступной литературе нет сведений об этом механизме при ангинах, не изучено состояние системы ПОЛ при различных клинических вариантах и степени тяжести течения ангин. В связи с этим представляет значительный интерес изучение показателей свободнорадикального окисления, а также антиоксидантной защиты у больных бактериальной ангиной в зависимости от клинического варианта, стадии, степени тяжести и глубины патологического процесса.

Известно, что цитокины представляют собой группу полипептидных медиаторов, участвующих в регуляции защитных реакций организма. Основной биологической функцией цитокинов является, как и всей иммунной системы, ограничения распространения микроорганизма, его элиминация, удаление из организма (Пак С.Г. с соавт, 1989; Э.А.Кашуба с соавт, 2007).

Установлено также, что клеточные взаимодействия при воспалении координируют цитокины, регулирующие миграцию клеток в очаг воспаления, их активацию и превращение в эффекторные клетки. Дисбаланс в выработке цитокинов на уровне местной инфекции может нарушить существующие в системе связи, что приводит к генерализации инфекции и является одной из ведущих причин летальности у больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями (А.В. Демьянов с соавт. 2003, Б.С. Нагоев с соавт., 2008). Изучение уровня цитокинов позволяет получить информацию о функциональной активности иммунокомпетентных клеток, и тяжести воспалительного процесса (А.А. Тотолян, 1999, Б.С. Нагоев с соавт. 2009). Диагностическая оценка уровня концентрации цитокинов заключается в констатации самого факта ее повышения или понижения у больных с конкретными заболеваниями в определении тяжести заболевания, прогнозирования течения болезни и для оценки цитокинового статуса во время иммунокоррегирующей терапии.

Плазменный фибронектин обладает опсонизирующей активностью усиливает миграцию фагоцитов, участвует в инактивации токсинов. Сильная опсонизирующая способность фибронектина реализуется в связывании бактериальных агентов, как на уровне места внедрения, так и в крови, определяя опсонизирующую способность плазмы (Пак С.Г. с соавт, 1989; Э.А.Кашуба с соавт, 2007). Плазменный фибронектин является катализатором поглощения в реакциях фагоцитоза. Плазменный фибронектин продуцируется многими клетками: нейтрофилами, моноцитами, макрофагами, тромбоцитами, фибробластами, эндотелием, гепатоцитами. Одним из важнейших его свойств является участие в репаративных процессах.

При рассмотрении патогенетических механизмов при острой бактериальной инфекции стрептококковой природы - ангины приоритетным направлением следует считать рассмотрение и расшифровка патогенетических аспектов синдрома интоксикации, как универсального симптомокомплекса, выраженность которого характеризует часто тяжесть патологического процесса и определяет его исход. Эндогенная интоксикация, как общего синдрома интоксикации является одновременно и составным компонентом общего синдрома воспалительного компонента (В.А. Малов с соавт., 1994).

В последние годы эндогенную интоксикацию стали сопоставлять с низко- и среднемолекулярными пептидами и именно их считают медиаторами эндотоксикоза. Возможно, они являются конечными и промежуточными продуктами катаболизма эндогенных белков или пептидные гормоны и их фрагменты. Показано, эти вещества любой природы накапливаются в организме в результате перекисного окисления липидов (D.Morrison, J Ryan, 1987) или синтеза СМП (А.В. Хасан-Ахунова с соавт., 1995).

Таким образом, представляет определенный интерес комплексное изучение в динамике при острой стрептококковой инфекции - ангине, патогенетических механизмов, состояния клеточного и гуморального иммунитета, свободнорадикального статуса, цитокинового профиля, плазменного фибронектина и среднемолекулярных пептидов, как показателей эндогенной интоксикации.

Цель работы. Для выяснения патогенетических механизмов у больных ангиной провести комплексное изучение состояния клеточного и гуморального иммунитета, прооксидантной и антиоксидантной системы плазменного фибронектина цитокинового профиля, а также среднемолекулярных пептидов крови, как показателей эндогенной интоксикации в зависимости от стадии, клинических форм, степени тяжести, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний и характера проводимой терапии.

Задачи исследования:

Определить у больных ангиной динамику изменения прооксидантной (малоновый диальдегид плазмы крови и НСТ-тест лейкоцитов) и антиоксидантной (церулоплазмин плазмы крови и каталаза эритроцитов) системы с учетом стадии, клинических форм, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний и характера лечения.

В динамике заболевания ангиной провести изучения показателей Т-клеточного иммунитета (Тл-СДЗ (%), Тх-СД-4(%), Тс-СД8(%) и ИРИ) в зависимости от стадии, клинических форм, степени тяжести, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний и характера проводимой терапии.

Установить у больных ангиной состояние показателей гуморального иммунитета (Ig A, Ig М, Ig G ) и ЦИК в зависимости от стадии, клинических форм, степени тяжести, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний и характера лечения.

4.У больных ангиной выявить цитокиновый профиль: провоспалительных - ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6 и противовоспалительных - ИЛ-10 и ИЛ-4.

Оценить значение изменений плазменного фибронектина в динамике больных ангиной, как показателя неспецифической резистентности, регулятора процессов ПОЛ в нейтрофильных гранулоцитах и процессе фагоцитоза.

У больных ангиной показать закономерность изменений концентрации СМП в плазме крови как показателя эндогенной интоксикации, в зависимости от стадии, клинических форм, степени тяжести, наличия сопутствующих заболеваний и полноты выздоровления.

Определить эффективность применения тамерита в комплексной терапии больных ангиной.

Показать значения проведенных исследований в оценке у больных ангиной в зависимости от степени тяжести, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний и эффективности проведенной терапии.

Работа проводилась в соответствии с комплексным планом НИР Кабардино-Балкарского государственного университета Минобразовании и науки Российской Федерации по программе «Университеты России», Раздел II «Медицина» «Изучение состояния клеточного и гуморального иммунитета и среднемолекулярных пептидов в плазме крови организма в норме и при инфекционных заболеваниях различной этиологии», зарегистрированный в ВНТИ-центре, государственной регистрация №01.9.50003849, а также по проблеме «Состояние перекисного окисления липидов организма при инфекционных заболеваниях различной этиологии и методы ее коррекции». Номер государственной регистрации во ВНТИ-центре №0120.0501781.

Научная новизна. На основании проведенных комплексных исследований доказана роль клеточных и гуморальных факторов иммунитета в патогенезе бактериальной ангины. Показано существенное угнетение Т-клеточного иммунитета при фолликулярной, лакунарной и особенно при флегмонозно-некротической форме ангины с параллельным снижением иммунорегуляторного индекса на фоне возрастания иммуноглобулинов А, М и ЦИК. Изучение показателей свободнорадикального окисления липидов выявил дисбаланс между прооксидантными и антиоксидантными процессами свидетельствующие о возрастании малонового диальдегида, НСТ-теста, активности каталазы на фоне угнетения церулоплазмина. Впервые обнаружены закономерности сдвигов цитокинового профиля у больных ангиной, доказана роль плазменного фибронектина в патогенезе этого заболевания. С помощью изучения СМП в плазме крови у больных ангиной доказана связь между накоплением токсических веществ в организме, с активацией процессов перекисного окисления липидов, развития вторичного иммунодефицита, нарушениями регуляторных связей между уровнями клеточного и гуморального иммунитета со степенью тяжести, глубиной патологического процесса, наличием сопутствующих заболеваний и осложнений при бактериальной ангине.

Проведена оценка эффективности противовоспалительного, иммуномодулирующего и антиоксидантного препарата тамерит в комплексной терапии бактериальной ангины.

Практическая значимость работы. Комплексное изучение показателей клеточного и гуморального иммунитета, состояния прооксидантной и антиоксидантной системы плазменного фибронектина, выявления цитокинового профиля у больных ангиной дает возможность характеризовать патогенетические механизмы развития этой острой бактериальной инфекции - распространенного стрептококкоза. Полученные результаты могут быть использованы для определения степени тяжести воспалительного процесса у больных ангиной, прогнозирования присоединения осложнений и сопутствующих заболеваний. Активация процессов перекисного окисления липидов на фоне истощения антиоксидантной защиты организма у больных ангиной, а также выраженное нарастание уровня среднемолекулярных пептидов плазмы крови свидетельствуют о тяжелом течении болезни, возможности присоединения новых очагов инфекции. Установлена высокая эффективность применения нового противовоспалительного, иммуномодулирующего и антиоксидантного препарата тамерит в лечении бактериальной ангины и ее осложнений.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Изменения перекисного окисления липидов у больных ангиной характеризует повышение прооксидантной системы (малонового диальдегида и показателей НСТ-тетса) на фоне дисбаланса изменения антиоксидантной системы: снижением церулоплазмина плазмы крови при возрастания активности каталазы эритроцитов.

2. Общими закономерностями изменения иммунологических показателей является депрессия клеточного звена иммунитета с одновременным увеличением в остром периоде ангины иммуноглобулинов А и М, циркулирующих иммунных комплексов, ФНО-а и НСТ-теста, и снижением содержания плазменного фибронектина.

3. Изучение цитокинового профиля у больных ангиной выявило закономерное возрастание провоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1а, ИЛ-6) на фоне снижения противовоспалительного ИЛ-10 и повышения ИЛ-4 при тяжелых и осложненных формах ангины с развитием дисбаланса цитокинового арсенала в организме и с развитием вторичной иммунной недостаточности.

4. У больных ангиной наблюдается возрастание показателей СМП с максимальным значением на высоте болезни, обуславливающих проявления синдрома эндогенной интоксикации.

5. Применения в комплексной терапии у больных ангиной нового противовоспалительного, иммуномодулирующего и антиоксидантного препарата тамерит приводит к более быстрому купированию клинических симптомов, нормализации состояния иммунологических показателей свободнорадикального статуса, цитокинового профиля и СМП в плазме крови по сравнению с больными, получавшими базис-терапию.

6. Уровень изученных лабораторных показателей можно использовать в качестве дополнительного критерия тяжести заболевания, прогноза затяжных форм болезни, присоединения осложнений, а также полноты выздоровления и эффективности методов лечения.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы доложены на многих научно-практических конференциях, съездах, симпозиумах и широко опубликованы в открытой печати. Материалы диссертационной работы внедрены в практику работы Кабардино-Балкарского центра инфекционных болезней (г. Нальчик) МЗ КБР и используют в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней, эпидемиологии, микробиологии, вирусологии и иммунобиологии, дерматовенерологии, оториноларингологии Медицинского факультета КБГУ при изучении «Инфекция и инфекционный процесс», «Неспецифическая резистентность организма», «Острые бактериальные инфекции», «Бактериальные инфекции верхних дыхательных путей», «Ангины» и др.

Публикации: по материалам диссертационной работы опубликовано 62 научные работы, в том числе 2 монографии, 2 научно-методических изданий, 10 статей в центральных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК России: «Инфекционные болезни», «Эпидемиология и инфекционные болезни», «Вестник оториноларингологии», «Клиническая лабораторная диагностика», «Вестник новых медицинских технологий», 10 работ опубликовано в различных журналах, 12 работ опубликовано в материалах международных научных конференций, 15 работ опубликовано в материалах Российских конференций и 6- в Материалах регионарных конференций и др.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ежегодных научных конференциях сотрудников и молодых ученных Кабардино-Балкарского госуниверситета (Нальчик, 2005-2009гг.), на заседаниях Научного общества инфекционистов (2006-2009), на Всероссийской Научно- практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией»(СПб, 2004), на Южнороссийских конференциях «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Краснодар, Геленджик, Майков, Сочи 2005-2009г.г.), на международной конференции молодых ученных (Турция-май 2005), на Всероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Кисловодск, 2005), на 10-й Всероссийской конференции «Молодые ученные - медицине», посвященной 1000-летию г.Казани (2006), на Всероссийской конференциях молодых ученных «Перспектива-2006», «Перспектива-2007», «Перспектива-2009» (Нальчик, 2006,2007,2009), на VII Съезде инфекционистов (Н.Новгород, 2006), на VII Международной конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (РУДН, М., 2006), на Всероссийских конференциях «Бактериальные инфекции», «Актуальные вопросы в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2006), на П-й Международной конференции молодых ученых (Курск, 2008), на Международном Евро-Азиатском конгрессе (Витебск, 2008), на Всероссийской научной конференции «Цитокины и воспаление» (Кисловодск, 2008), на Всесоюзном конгрессе «Человек и лекарство» (Краснодар, 2008), на Российской Научно-практической конференции «Инфекционные болезни: Современные проблемы диагностики и лечения» (СПб, 2008), на Северо-Осетинской Научной конференции посвященной 75-летию с дня рождения проф. П.А. Тотоонова (Владикавказ, 2008), на 1-Международном конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009).

Диссертационная работа апробирована на научной конференции кафедр инфекционных болезней, эпидемиологии, дерматовенерологии, микробиологии, вирусологии и иммунобиологии и кафедры последипломного образования с врачами Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными болезнями МЗ КБР (г.Нальчик,-2009).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах 262 машинописного текста и содержит: введение, 7 глав, заключение, выводы и указатель литературы, включающий 413 отечественных и иностранных авторов. Иллюстрации представлены 61 таблицами, 29 рисунками и 12 примерами из клинических наблюдений.

2. Содержание работы

Материалы и методы исследования

Клинико-лабораторная характеристика больных. Под наблюдением находилось 390 больных ангиной в возрасте от 16 до 62 лет, обследованных в 2004-2008 гг. в Кабардино-Балкарском республиканском центре по борьбе и профилактике со СПИД и другими инфекционными болезнями МЗ КБР (г.Нальчик). В их числе было 244 (62,6%) мужчин и 146(37,4%) женщин. Среди больных в возрасте до 20 лет включительно было 138(35,4%), от 21 до 30 лет-192(49,2%), от 31 до 40 лет-30(7,7%), от 41 до 50 лет - 20(5,2%) и старше 50 лет - 10 больных (2,5%), т.е. преобладали лица молодого возраста (84,6%). В первые 48 часов от начала заболевания поступили 290 (74,4%) больных, на 3 день болезни -92 (23,6%) и на 4-й день 8 (2%) человека. Диагноз бактериальная ангина установлен на основании клинико-лабораторных, инструментальных исследований и был подтвержден бактериологически у 226 (57,9%). Из подтвержденных лиц у 166 (73,4%) больных высеяны стрептококки группы А(гемолитический стрептококк и др. разновидности), в том числе у 22 больных одновременно выделили стрептококк и золотистый стафилококк. У больных ангиной только золотистый стафилококк - обнаружили у 25 (10,6%) больных, нейссерий у 14 (6,1%) наблюдавшихся.

В соответствии с общепринятой клинической классификацией (В.Г. Бочорашвили, 1991; Ю.И. Ляшенко, 1996, 2003) различают следующие клинические формы бактериальных ангин: первичная и повторная. С учетом поражения выделяют: 1) катаральную, 2) фолликулярную; 3) лакунарную и 4) некротическую. По локализации поражения небных миндалин, язычковой миндалины, боковых валиков глотки, гортани.

У обследованных больных катаральную ангину выделяли у 18 (4,6%) больных, фолликулярную у 112 (28,7%), лакунарную у 237 (60%), в том числе у 10 обследованных имели одновременно симптомы характерные для фолликулярной и лакунарной ангины, и некротическую (флегмонозно-некротическую) форму у 26 (6,7%) больных размером 2-3 мм в диаметре, несколько возвышающиеся над поверхностью ткани слизистой.

По степени тяжести болезни выделяли 59 больных с легкой формой заболевания, 224 - со среднетяжелой и 106 обследованных с тяжелой формой болезни. Основные осложнения у обследованных больных составляли перитонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, отит, пиелонефрит. Клиническая картина при тяжелой и осложненных формах характеризовалась высокой лихорадкой, преобладанием односторонних болей в ротоглотке, резко усиливающаяся при глотании, повышенной саливацией и болезненностью при открывании полости рта, односторонними отеками, гиперемией мягкого неба, отеком небной дужки на стороне поражения, а также смещением к центру пораженной миндалины и ассиметрией язычка.

Сопутствующие заболевания: хронические воспалительные заболевания преимущественно бактериальной этиологии обнаружены у 29 больных. Это такие заболевания, как хронический тонзиллит, хронический холецистит, панкреатит, хронический колит, хронический пиелонефрит в фазе обострения.

Больные получали антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. Антибиотики: бензилпенициллин, пенициллин, ампициллин по 1 млн х 4-6 раз в сутки в зависимости от тяжести в течение 4-6 дней. Дезинтоксикационную терапию проводили в объеме 1-1,5 литра ежедневно 4-5 дней, жаропонижающие препараты, витамины, физиопроцедуры, полоскание полости рта риванолом, фурациллином, 2% раствором гидрокарбоната натрия.

Группе больных из 30 человек (14- с фолликулярной и 16 с лакунарной ангиной) проведено противовоспалительное и иммуномодулирующее лечение с помощью нового иммуномодулятора тамерит из группы аминофталгидрозидов. Препарат назначался по 100 мг, разведенный в 2 мл физ.раствора в/мышечно х 1 раз в сутки в течение 5 дней и через день 4-5 инъекции в последующие дни. Результаты лечения в основной группе (базис-терапия + тамерит) показали высокую эффективность тамерита. Выписку реконвалесцентов осуществляли на 8-16 дни после заболевания при нормальной температуре, при условии полного клинического выздоровления.

Для выполнения поставленных задач использовались следующие исследования:

1. Определение показателя перекисного окисления липидов, оценивали по содержанию малонового диальдегида в плазме крови по Ushiama с соавт. (1978) в реакции с теобарбитуровой кислотой

2. Уровень кислородзависимого прооксиданта - спонтанного НСТ-теста осуществлялась по методу Stuart с соавт. (1975) в модификации Б.С. Нагоева (1983);

3. Определение непрямого антиоксиданта церулоплазмина в плазме крови методом Равина (2000);

4. Активность внутриклеточного антиоксиданта каталазы эритроцитов определялась по И.А. Карпищенко (1999);

5. Клеточное звено иммунитета оценивалось методом определения В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов и их популяций с помощью мононуклеарных антител по А.В. Караулову (1999);

6. При определении иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG использовали метод радикальной иммунодиффузии по Manchini с соавт. (1965);

7. Проводили исследование уровня циркулирующих иммунных комплексов в плазме крови по Falk P. (1979);

8. Определение плазменного фибронектина осуществлялось при помощи набора реагентов производства ЗАО «НВО Иммунотех», методом иммуноферментного анализа;

9. Изучение уровня среднемоллекулярных пептидов по В.В. Николайчику с соавт. (1991) в модификации М.И. Габриловича (1998);

10. Исследование лейкоцитарного индекса интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу (1945);

11. Определение цитокинового профиля (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-4, методом ИФА с использованием тест наборов «Протеиновый контур»;

Обследования проводили в периодах разгара, угасания клинических симптомов, ранней и поздней реконвалесценции. С целью объективизации полученных данных результаты обрабатывались согласно общепринятой методике статистической обработки (П.Ф. Рокитцкий, 1973; Д.А. Сепетлиев, 1968; В.Ю. Урбах, 1975; Н.А. Плохинский, 1989; Г.Ф. Лакин, 1990). При этом использовались компьютерные программы «Microsoft», « Exel», «Statistica» с применением методов вариационной статистики, регрессивного и корреляционно анализа.

Показатели иммунного статуса, цитокинового профиля, состоянии про- и антиоксидантной системы, активности фибронектина и уровня средне-молекулярных пептидов у здоровых людей

Для проведения клинико-лабораторных исследований, определения биохимических, иммунологических и иных научных исследований показателей в сыворотке и форменных элементах крови необходимо установление «собственной нормы» (пределов физиологических колебаний исследуемых показателей у здоровых людей), что связано с различием выпускаемых реактивов, настройки применяемой лабораторной техники, различий рабочей среды, естественными индивидуальными погрешностями исполнителей. Для этого с помощью используемых методик были установлены колебания содержания исследованных компонентов и в форменных элементах крови здоровых лиц, т.е. установлена «собственная норма».

Вопрос о медико-биологическом определении понятия «норма» или «нормальная величина» весьма сложен. Понятие «норма» изменчиво по своему определению, т.к. может колебаться у практически здоровых людей, но даже у одного и того же человека в зависимости от наличия тех или иных эндогенных и экзогенных факторов. В медицинских и биологических исследованиях «нормальную величину» следует рассматривать как некоторую количественную меру, характеризующую частоту проявления данного признака или свойства у практически здоровых людей. Для характеристики пределов колебаний нормы нами использованы общепринятые правила и приемы статистики (Н.А. Плохинский, 1989, Г.Ф.Лакин, 1990).

Для выполнения поставленной задачи обследована кровь 62 практически здоровых людей от 18 до 60 лет, женщин - 32, мужчин 30 лет. Показатели иммунитета изучены у 40 доноров, цитокиновый профиль - у 30, МДА, церулоплазмин плазмы крови у 62 лиц, каталаза эритроцитов и НСТ- тест определили у 50, СМП и олигопептиды соответственно у 62 и 40 (табл.1). Иммунологические показатели - у 40, цитокиновый профиль у 30 практически здоровых людей (табл.2).

Таблица 1 Показатели про-, антиоксидантной системы, фибронектина, среднемолекулярных пептидов и олигопептидов у здоровых людей

При изучении показателей про- и антиоксидантной системы, клеточного и гуморального иммунитета и цитокинового профиля у здоровых людей соблюдались стандартные условия обработки препаратов и единые критерии для учета показателей. Полученные данные помогут решить вопрос о границы нормы показателей перекисного окисления липидов, плазменного фибронектина, иммунологических показателей и цитокинового профиля исследуемых групп (таблица 2). Большой объем исследований, специфичность и воспроизводимость, а также их апробированность позволяют использовать полученные результаты как критерий норм при проведении исследований больных ангиной.

Таблица 2 Показатели иммунитета и цитокинового профиля у здоровых людей

Перекисное окисление липидов и антиоксидантная защита организма у больных ангиной

В патогенезе острых бактериальных инфекций немаловажное значение имеет активация перекисного окисления липидов (ПОЛ), протекающая преимущественно в биологических мембранах и являющаяся примером свободнорадикальных процессов в организме (Ю.А. Владимиров, 1998; И.А.Волчегорский с соавт., 2002). Доказано, что процессы свободнорадикального окисления (СРО) играют важную роль в жизнедеятельности клеток, так как протекают и в нормально метаболизирующих клетках (Е.Е. Дубинина, 1993; Н.Д. Добротина с соавт.,1998). Это положение оправдано и при нарушениях механизмов свободнорадикального окисления избыточным накоплением свободных радикалов, которые вызывают нарушение проницаемости, структуры и функции биомембран, повреждение липидов, белков, нуклеиновых кислот, изменение биоэнергетики регуляторных и защитных функций иммунитета (Т.В. Антонова с соавт., 1999; Т.А.Крайнова с соавт., 2002).

Несмотря на распространенность, остроту и тяжесть заболевания, наличия гнойно-воспалительных изменений в зеве недостаточно изучены или не рассматривались вопросы клеточного и гуморального иммунитета, показатели про - и антиоксидантной системы при бактериальной ангине. Поэтому в диссертационной работе разбираются патогенетические механизмы состояния свободнорадикального статуса, клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового профиля и состояние среднемолекулярных пептидов в динамике заболевания бактериальной ангины.

Прооксидантная система. Патогенетические сдвиги в организме, связанные с усилением свободнорадикального окисления, является одной из актуальных вопросов теоретической и практической медицины. Эти данные свидетельствуют о значительно возросшем интересе к исследованиям перекисного окисления липидов как механизме, играющем большую роль в патогенезе острых бактериальных инфекций, в том числе и при бактериальной ангине. Однако в доступной литературе нет сведений об этом механизме при ангинах, не изучено состояние системы ПОЛ при различных клинических вариантах и степени тяжести ангин. В связи с этим представляет значительный интерес изучение показателей свободнорадикального окисления, а также антиоксидантной защиты у больных бактериальной ангиной в зависимости от клинического варианта, стадии, степени тяжести и глубины патологического процесса, а также характере проводимого лечения и полноты излеченности. Показано, что перекисное окисление липидов, является универсальным механизмом патологии биологических мембран (Ю.А.Владимиров, А.И.Арчаков, 1972).Известно, что бактериальные эндотоксины активируют ПОЛ протекающие преимущественно в биологических мембранах и являющиеся примером свободнорадикальных процессов в организме.

Роль свободнорадикального окисления в патогенезе бактериальных инфекций, по-видимому, связана с угнетением активных форм кислорода в клеточном иммунитете. Бактерицидная активность фагоцитов, деятельность которых направлена на элиминацию возбудителя и зависит от их активности образовывать свободные формы кислорода (А.Н.Маянский, Д.Н.Маянский, 1989). В фагоцитирующих клетках развивается «дыхательный взрыв», характеризующийся мощным лавинообразным образованием супероксидных радикалов вследствие активации НАДФ-оксидазы с последующим повышением потребления кислорода. В результате активации нейтрофилы выделяют не только О-2 , но и другие активные метаболиты, такие как перекись водорода и гипохлорит НОСl - . Показано, что фагоциты выполняют не только защитную функцию, но относятся к факторам специфического иммунного ответа. Макрофаги участвуют в перестройке антигена в иммунную форму, передаче информации Т-лимфоцитам, кооперации Т- и В-лимфоцитов. Чрезмерное накопление активных форм кислорода, повреждение клеток макрофагально-моноцитарной системы могут играть существенную роль не только в повреждении слизистой миндалин, но и в угнетении общей резистентности организма, срыву адаптации.

Для диагностики липоперекисной патологии и оценки эффективности проводимого лечения при бактериальной инфекции, как бактериальная ангина, принято определять в плазме крови и эритроцитах продуктов перекисного окисления липидов, а также показателей антиоксидантной защиты организма.

Усиление процессов перекисного окисления липидов при острой бактериальной инфекции, как бактериальная ангина подтверждена закономерным возрастанием содержания малонового диальдегида в сыворотке крови с максимальным значением в периоде разгара заболевания, в среднем в 1,5-2 раза превышающем нормальные показатели при ангине (табл.3). Эти изменения имелись на фоне основных клинических проявлениях заболевания- слабости, озноба, лихорадки, болей в горле. В периоде угасания клинических симптомов, в результате проводимого лечения, параллельно положительной динамики заболевания наблюдается достоверное снижение уровня малонового диальдегида, который оставался достоверно выше показателя у здоровых. В периоде ранней реконвалесценции изучаемый показатель продолжал существенно уменьшаться, однако уровень обнаруживался повышенным значением, по сравнению со значениями у здоровых, при ангине (табл.3).

Таблица 3 Состояние прооксидантной и антиоксидантной системы у больных бактериальной ангиной и у здоровых людей

Изучение содержания малонового диальдегида в плазме крови у больных ангиной в зависимости от тяжести патологического процесса выявило наиболее выраженные сдвиги у больных с тяжелым течением, затем при среднетяжелой форме во всех периодах заболевания. У больных с легким течением содержание МДА в плазме крови в период ранней реконвалесценции возвращался к норме и не отличался от уровня здоровых людей (р>0,05), тогда как при среднетяжелом течении изучаемый показатель оставался выше нормы, что свидетельствует о незавершенности патологического процесса.

Малоновый диальдегид, как вторичный продукт ПОЛ способствует разрушению клеточных мембран (формирование синдрома «цитолиза») и повышению их проницаемости и по-видимому подавляют деление и регенерацию клеток.

Примечание: здесь и в таблице 4-8 периоды исследования соответствуют: I - период разгара, II - угасания клинических симптомов, III - ранней реконвалесценции, IV - поздней реконвалесценции. Р - достоверность различия по отношению к здоровым лицам; Р1- достоверность различия к предыдущему.

Изучение изменения уровня малонового диальдегида у больных в зависимости от клинического варианта ангины (табл.4) выявило более выраженные сдвиги у больных с лакунарной и флегмонозно-некротической формой поражения на высоте заболевания в то время, как при фолликулярной форме обнаружены умеренные изменения, а при катаральной форме - клинические проявления были более кратковременны, нормализация лихорадки, интоксикации и местные изменения нормализовались в периоде ранней реконвалесценции, параллельно происходило возвращение к норме уровня МДА в плазме крови (табл.4).

В тоже время, у больных бактериальной ангиной с тяжелой формой течения при наличии осложнений по типу гнойно-деструктивных процессов с развитием паратонзиллярного абсцесса изучаемый показатель оставался выше нормы, что возможно свидетельствует о незавершенности патологического процесса и являются показателями усиления перекисного окисления липидов (ПОЛ), которое занимает важное место в патогенезе острых бактериальных инфекций. МДА, как вторичный продукт ПОЛ способствует разрушению клеточных мембран (формирование синдрома «цитолиза») и повышению их проницаемости, подавляет деление и регенерацию клеток (В.С.Камышников, 2000).

Таблица 4 Состояние прооксидантной и антиоксидантной системы при различных клинических формах ангин

*- звездочкой обозначенных показателей не обнаруживают существенных различий от группы здоровых лиц.

Таким образом, выявленное в ходе проведенных исследований закономерное изменение содержания уровня МДА при бактериальной ангине с максимальным значением на высоте заболевания острого процесса и зависящее от тяжести заболевания, клинического варианта, наличия осложнений со снижением параллельно положительной динамики, свидетельствуют о возможной активации процесса перекисного окисления липидов.

Реакция восстановления нитросиневого тетразоля (НСТ-тест) является весьма информативным методом оценки функционального состояния лейкоцитов при бактериальных инфекциях. Изучение спонтанного НСТ-теста позволяет определить готовность лейкоцитов к фагоцитозу, кроме того, с помощью НСТ-теста можно выявить энзиматические факторы иммунитета, ведущие к дисфагоцитозу. (В.И.Покровский, Б.С. Нагоев, 1983).

Изучение прооксидантной системы с помощью спонтанного НСТ-теста показало, что у больных бактериальной ангиной во всех периодах заболевания имело место существенное повышение показателей НСТ-теста нейтрофильных лейкоцитов. Постепенное снижение уровня НСТ-теста в периоде угасания клинических симптомов, т.е. при улучшении общего состояния больных, статистически достоверно. У больных ангиной в периоде ранней реконвалесценции показатели НСТ-теста остаются существенно повышенными по сравнению с уровнем НСТ-теста здоровых людей, что свидетельствует о неполном завершении патологического процесса. В то же время у больных с катаральной ангиной, а также при легком течении заболевания в периоде ранней реконвалесценции происходит нормализация показателей НСТ-теста.

Полученные данные о повышении НСТ-теста перекликаются с данными об активации свободнорадикальных процессов при острой бактериальной инфекции - ангине, т.к. нитросиний тетразолий, как и микробный эндотоксин, активируя метаболизм в фагоците, вызывает «респираторный взрыв», который сопровождается увеличением потребления кислорода, возрастающим образованием перекиси водорода и свободных радикалов в нейтрофильных лейкоцитах. Степень активности выявленных процессов зависит от стадии, степени тяжести патологического процесса, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Таким образом, в фагоцитирующих клетках развивается «респираторный взрыв», характеризующийся мощным, лавинообразным образованием супероксидных радикалов вследствие активации НАДФ-оксидазы с последующим повышением потребления кислорода.

Антиоксидантная система. Свободнорадикальные процессы в организме развивались бы бесконечно, если бы клеточных элементах тканей и крови не находились бы антиоксиданты. При достаточно высоком содержании антиоксидантов в организме образуется лишь количество продуктов ПОЛ, участвующих в регуляции ряда физиологических процессов, уменьшение же содержания антиоксидантов в организме приводит к тому, что продукты перекисного окисления липидов начинают производить вместо физиологического патологический эффект (Е.Е.Дубинина, 1993; М.Ю. Маржохова 2003,2004).

Большое значение в организме играет церулоплазмин (ЦП) плазмы крови, обладающий антиокислительным свойством. Он циркулирует в плазме и перехватывает свободнорадикальные формы кислорода, предохраняя от их повреждающего действия липидосодержащие биоструктуры. ЦП осуществляет гашение свободных радикалов, образующиеся в макрофагах и лейкоцитах при фагоцитозе и развитии перекисного окисления липидов в очаге воспаления. В связи с этим ЦП рассматривают, как антиокислительный компонент, играющий роль внеклеточного чистильщика свободных радикалов. ЦП ослабляет процессы свободнорадикального окисления и активно участвует в разрушении бактериальных токсинов и биогенных аминов-адреналина (Н.Д. Добротина с соавт, 1998).

При определении антиокислительной системы определяли уровень церулоплазмина в плазме крови у больных бактериальной ангиной. При среднетяжелом и тяжелом течении в периоде разгара заболевания бактериальной ангины обнаружено достоверное снижение ЦП, более выраженное при тяжелом течении, особенно наличии осложнений и при присоединении бактериальных осложнений. Более выраженные изменения выявлены у больных лакунарной ангиной с тяжелым течением, а также у лиц с флегмонозно-некротической формой заболевания с наличием деструктивного процесса, что свидетельствует о дефиците антиоксидантной защиты организма.

Одним из ферментов, защищающим клетки от воздействия активных форм кислорода, является каталаза. Она широко распространена в организме человека и животных, причем наибольшие количества фермента обнаружены в эритроцитах, печени и почках. Функцией этого фермента является предотвращение накопления перекиси водорода образующейся при дисмутации супероксидного. Определение активности каталазы основано на определении скорости утилизации перекиси водорода в реакционной смеси, в которую вносят биологический материал, содержащий фермент. (А.И.Карпищенко,1999).

Изучение активности каталазы эритроцитов выявило, что на высоте острого процесса, т.е. в периоде разгара заболевания, имеет место значительное повышение активности каталазы эритроцитов. В периоде угасания клинических симптомов, параллельно с улучшением общего состояния и клинико-лабораторных показателей, прослеживалось постепенное снижение активности каталазы с возвращением к норме в периоде ранней реконвалесценции. При этом, активность каталазы зависела от степени тяжести и наличия сопутствующих заболеваний.

Таким образом, полученные данные у больных бактериальной ангиной выявили выраженные сдвиги в свободнорадикальном статусе организма, носящий однонаправленный характер. Проведенные исследования показали на существенное усиление антиоксидантных компонентов, степень которых зависела от клинических форм, стадии болезни, тяжести и характера течения, а также наличия сопутствующих заболеваний.

Проведенные клинико-биохимические и цитохимические исследования выявили, что у больных ангиной выявлено повышение уровня прооксидантных компонентов свободнорадикального окисления: малонового диальдегида в плазме крови и спонтанного НСТ-теста лейкоцитов с максимальным значением в периоде разгара болезни и со снижением исследуемых показателей в сторону нормализации в периоде реконвалесценции. Изучение антиоксидантных компонентов в процессе заболевания ангиной обнаружило дисбаланс в изменении этих показателей, т.е. угнетения содержания церулоплазмина плазмы крови на повышение активности каталазы эритроцитов.

Степень и длительность изменений показателей прооксидантной и антиоксидантной систем при бактериальной ангине зависели от стадии и степени тяжести патологического процесса, клинических форм заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, а также полноты выздоровления. Комплексная терапия больных ангиной с использованием противовоспалительного, иммуномодулирующего и антиоксидантного препарата «Тамерит» в дозе 100мг внутримышечно 1 раз в сутки в течении 5-8 дней приводит к более быстрой нормализации клинико-лабораторных показателей и сокращению сроков лечения.

Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных ангиной

При бактериальных инфекциях, в частности при бактериальной ангине тяжесть и длительность инфекционного процесса обусловлены биологическими свойствами микробного возбудителя (вирулентность, чужеродность), а также выраженностью и особенностями иммунного ответа на его антигенные свойства. Следует отметить, что все обнаруживаемые изменения в очаге воспаления (в зеве и миндалинах) при бактериальной ангине, выраженная эндотоксинемия приводит в организме к повышению уровня циркулирующих иммунных комплексов, среднемолекулярных пептидов, что оказывает существенное влияние на количественную и качественную характеристику иммунокомпетентных клеток (Т- и В-лимфоцитов, фагоцитов). Показано многообразие проявления действия липополисахарида на иммунную систему, т.к. сам липополисахарид является достаточно иммуногенным агентом. Он способен вызвать неспецифическую пролиферацию (митогенный эффект) и дифференцировку (поликлональный эффект) В-клеток in vivo и in vitro на антигенобразующие клетки. Доказано, что липополисахарид индуцирует Т-клетки, активирует макрофаги и способствует выработке монокинов, усиливает или угнетает иммунный ответ (иммуномодулирующие действия), повышает естественную резистентность к инфекциям, индуцирует аутоиммунные реакции (В.И.Покровский, Б.С.Нагоев, 1983; В.И.Покровский с соавт., 1989; М.Ю. Маржохова, 2004; F.C.Nichols et al., 1988).

Увеличение активности процессов перекисного окисления липидов сопровождается накоплением активных форм кислорода, повреждением клеток макрофагоцитарно-моноцитарной системы, что играет существенную роль не только в повреждении слизистой оболочки зева и миндалин при бактериальной ангине, но и в угнетении общей резистентности организма, нарушении адаптации, а в более поздние сроки заболевания приводит к продукции дефектных, в функциональном отношении, гранулоцитов с угнетением их способности к фагоцитозу. Доказано, что фагоциты выполняют не только защитную роль, но и относятся к факторам специфического иммунного ответа. Макрофаги участвуют в перестройке антигена в иммуногенную форму, передаче информации Т-лимфоцитам, кооперации Т- и В-лимфоцитов.

При беглом рассмотрении состояния показателей иммунитета при бактериальных инфекциях по данным различных авторов наблюдаются разноречивые показатели. Так, А.В.Караулов (1999) отмечает снижение иммуноглобулина А при начальном периоде острой дизентерии, затем уровень всех иммуноглобулинов возрастает, указывает на снижение общих Т-клеток, В-лимфоцитов при относительном увеличении Т-супрессоров М.Ю.Маржоховой наблюдалось закономерное снижение показателей Т-клеточного иммунитета при острых кишечных инфекциях с максимальным значением в периоде разгара заболевания. Иммунорегуляторный индекс, равный отношению СД4 к СД8 был существенно снижен у больных шигеллезом.

В результате проведенных исследований у больных бактериальной ангиной было обнаружено угнетение Т-клеточного звена иммунитета за счет СД4 со снижением иммунорегуляторного индекса (табл.5).

Таблица 5 Показатели Т-клеточного иммунитета у больных ангиной

Угнетение клеточного звена иммунитета наиболее отчетливо прослеживалось у больных с тяжелыми формами бактериальной ангиной, имевших фоновые сопутствующие заболевания или осложнения, что нами расценивалось как истощение на фоне нарушения различных жизненно важных функций организма. Эти изменения подтверждают развитие иммунологической недостаточности в патогенезе бактериальной ангины при крайне тяжелом течении. ангина иммунитет тамерит терапия

Гуморальный иммунитет. Нарушения взаимодействия субпопуляции иммунокомпетентных клеток, стимулирующих или тормозящих антителогенез (клеток- хелперов или супрессоров) является важным фактором, определяющим тяжесть и длительность течения инфекционного процесса (Б.С.Нагоев, М.Ю.Маржохова, 2003; М.Х.Нагоева, 2006). У больных ангиной нами установлено достоверное снижение уровня содержания В-лимфоцитов с максимальным угнетением в периоде разгара заболевания (табл.6), наиболее выраженное у больных с флегмонозно-некротической формой заболевания. При этом в периоде угасания клинических симптомов наблюдалось постепенное повышение исследуемого показателя с приближением к уровню здоровых людей (табл.6).

Таблица 6 Показатели гуморального иммунитета у больных ангиной

У обследованных больных бактериальной ангиной в остром периоде заболевания повышение уровня Ig A, более выраженное при тяжелом течении заболевания. В периоде угасания клинических симптомов уровень Ig A снижался, с возвращением к норме при легком течении. При среднетяжелом и тяжелом течении бактериальной ангины содержание Ig A в крови больных оставался достоверно выше показателя у здоровых в этом периоде.