Новое в диагностике и лечении остеомиелита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Новое в диагностике и лечении остеомиелита

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Остеомиелит, как эндогенного, так и экзогенного происхождения, является серьезной социальной и медицинской проблемой (Барский А.В. с соавт., 1989; Гостищев, В.К., 1999; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Столяров Е.А. с соавт., 2005; Cierni G., 2006). Переход острого остеомиелита в хронический отмечается у 15-45% больных, с дальнейшими рецидивами даже после радикальных операций (Акжигитов Г.И., Юдин Я.Б., 1998; Кутин А.А., Мосиенко Н.И., 2000; Hambleton S., Berendt A.R., 2004). Хронический остеомиелит является широко распространенным заболеванием, охватывая до 10% всех стационарных больных с гнойной патологией и занимая до 6% в структуре патологии опорно-двигательной системы (Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. с соавт., 2002; Лещенко И.Г., Галкин Р.А., 2003; Федоров В.Д., Амирасланов Ю.А., 2003, Malcius D. et al., 2009). По-прежнему остается высокой частота неудовлетворительных результатов лечения и рецидивов хронического остеомиелита - 10-40%. В связи с этим больные нередко многократно подвергаются оперативным вмешательствам и остаются неизлеченными десятки лет (Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А., 2004; Усик С.Ф., Федосеев М.М., Братийчук А.Н., 2007; Bhavan, K.P., 2009; J. Kumar et al, 2010).

Длительное и тяжелое течение болезни, приводящее, зачастую, к развитию опасных осложнений, высокая толерантность к проводимому медикаментозному лечению, сосудистые нарушения и трофические расстройства в тканях, прилежащих к очагу поражения кости, замедление и искажение репаративного остеогенеза, трудности лечения и профилактики рецидивов, значительные сроки нетрудоспособности и высокий процент инвалидизации больных обусловливают постоянную необходимость совершенствования методов диагностики и лечения остеомиелита (Носков В.К., 2003; Гурин Н.Н., 2004; Еремин А.В., 2006; Жуков Б.Н. с соавт., 2007; Амирасланов Ю.А., Светухин А.М. с соавт., 2008; Гостищев В.К. с соавт., 2010).

Применение остеосцинтиграфии ограничивается ранним распознаванием острого гематогенного остеомиелита (ОГО), косвенным определением интенсивности воспалительного процесса и дифференциальной диагностикой с другими заболеваниями (Миронов С.П., Пурижанский И.И, Соколов А.И., 1992; Лишманов Ю.Б., Чернов В.И., 2004; Шевцов В.И., Лапынин А.И., Ларионова Т.А., 2007; Saigal G, Azouz E.M., Abdenour G., 2004). Литературных сведений о раннем распознавании тенденций костеобразования в зоне несращения с помощью радиоизотопной визуализации скелета мало, они носят противоречивый характер. Также единичны сведения о применении сцинтиграфии для определения полилокальности поражения при хроническом гематогенном остеомиелите (ХГО) (Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Цыб А.Ф., Королюк И.П., Капишников А.В., 2009).

ОГО крайне редко возникает у взрослых (German G., 1996; Кутин А.А. с соавт., 2000, 2006), любой анализ подобных наблюдений является ценным и достойным для отражения в научных исследованиях.

Работами ученых Самарского государственного медицинского университета доказана эффективность нового физиотерапевтического метода - гравитационной терапии (ГТ) в лечении пациентов с ишемией нижних конечностей, травмами и их последствиями, дегенеративно-воспалительными заболеваниями суставов (Левашов Н.В., 1986; Котельников Г.П. с соавт., 2001, 2003, 2005; Галкин Р.А. с соавт., 1997, 2003, 2006; Яшков А.В., 1998, 1999, 2001; Котельников М.Г., 2000; Макаров И.В., 2004). Дано экспериментальное обоснование применения гравитационных перегрузок в комплексном лечении остеомиелита нижних конечностей (Сидоров А.Ю., 2004). Вместе с тем, сведения клинического характера по целенаправленному изучению влияния гравитационной терапии на регионарное кровообращение, репаративный остеогенез, течение раневого процесса, результаты лечения у больных с остеомиелитом нижних конечностей ограничиваются единичными клиническими наблюдениями.

Вышесказанное определяет тематику и актуальность настоящей работы.

Цель исследования

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ сцинтиграфической оценки метаболической активности костной ткани, направленный на раннее выявление особенностей репаративного остеогенеза при хроническом остеомиелите.

2. Оценить информативность предложенного способа диагностики для мониторинга репаративного остеогенеза у пациентов с хроническим посттравматическим остеомиелитом нижних конечностей на фоне несращения костей.

3. Обосновать необходимость проведения остеосцинтиграфии перед радикальным оперативным лечением больных с хроническим гематогенным остеомиелитом для выявления полилокальности поражения.

4. Изучить особенности диагностики, клинического течения и лечения острого гематогенного остеомиелита у взрослых.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику новое устройство для обработки гнойных ран, костных полостей.

6. Изучить воздействие нового неинвазивного физиотерапевтического метода - гравитационной терапии на регионарное кровообращение, репаративный остеогенез и течение раневого процесса у больных с остеомиелитом нижних конечностей.

7. Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм применения гравитационной терапии в комплексном лечении и реабилитации пациентов с остеомиелитом нижних конечностей.

8. Оценить влияние разработанного алгоритма применения гравитационной терапии на ближайшие и отдаленные результаты лечения, качество жизни пациентов с остеомиелитом нижних конечностей с позиций доказательной медицины.

Научная новизна

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый способ диагностики заболеваний костей и суставов, основанный на применении остеосцинтиграфии и позволяющий проводить качественную и количественную оценку изменений метаболизма костной ткани в зоне поражения (патент РФ на изобретение №2334463 от 2006 года).

Впервые для повышения эффективности санационного этапа оперативного лечения остеомиелитов разработано и внедрено оригинальное устройство, уменьшающее трудоемкость и время обработки полостей после некрсеквестрэктомий (патент РФ на полезную модель №64069 от 2006 года).

Впервые в комплексном лечении и реабилитации пациентов с остеомиелитом нижних конечностей применен новый неинвазивный физиотерапевтический метод - гравитационная терапия.

Изучено воздействие гравитационной терапии на регионарное кровообращение, репаративный остеогенез и течение раневого процесса у больных с остеомиелитом нижних конечностей.

Разработаны эффективные режимы гравитационной терапии в зависимости от формы и локализации остеомиелитического поражения, клинических особенностей.

Научно обоснована целесообразность и эффективность применения гравитационной терапии в комплексном лечении и реабилитации больных с остеомиелитом нижних конечностей, на основании анализа ближайших и отдаленных результатов лечения с позиций доказательной медицины, изучения качества жизни пациентов.

Выработаны оптимальные алгоритмы диагностики и лечения для различных групп пациентов с остеомиелитом нижних конечностей.

Практическая значимость

Новый метод диагностики заболеваний костей и суставов, основанный на остеосцинтиграфических исследованиях, позволяет проводить более объективную количественную оценку изменений метаболизма костной ткани в зоне поражения, на ранних этапах определять тенденции репаративного остеогенеза и эффективность проводимого лечения, прогнозировать консолидацию фрагментов костей.

Применение нового устройства для обработки антисептическими растворами полостей операционных ран после некрсеквестрэктомии позволило уменьшить трудоемкость и время, затраченное на этот этап операции.

Внедрен в клиническую практику лечения и реабилитации больных с остеомиелитом нижних конечностей новый неинвазивный метод физиотерапевтического воздействия - гравитационная терапия.

Предложенные режимы гравитационной терапии позволяют дифференцировать процесс лечения для разных групп пациентов с остеомиелитом нижних конечностей.

Система оценки ближайших и отдаленных результатов лечения больных с остеомиелитом нижних конечностей позволяет изучить функциональное состояния опорно-двигательной системы, исследовать качество жизни пациентов, тем самым максимально объективизировать оценку эффективности лечения.

Реализация работы. Гравитационная терапия, предложенные способы диагностики и лечения остеомиелита внедрены в практическую деятельность Клиник СамГМУ, ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» г.о. Самара, ММУ «Городская больница №4» г.о. Самара, ММУ «Городская больница №6» г.о. Самара. Результаты исследований включены в педагогический процесс на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В.С. Семенова (Тверь, 2004); 820-ом и 855-ом заседаниях Самарского областного научно-практического общества хирургов (Самара, 2004, 2008); Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины ХХ1 века» (Москва, 2005); Первой Израильско-Российской конференции травматологов-ортопедов «Достижения травматологии и реконструктивной ортопедии» (Хайфа, Израиль, 2005); научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию ТГМУ «Успенские чтения» (Тверь, 2006); VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2006); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию ИПО СамГМУ (Самара, 2008); Второй межрегиональной научно-практической конференции «Тольяттинская осень» (Тольятти, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликована 41 работа, из них 12 - в центральной печати, 7 - в журналах из перечня ВАК. Издано практическое руководство для врачей общей практики, рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России. Получены Патент РФ на изобретение и Патент РФ на полезную модель.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 358 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 482 источника, в том числе 179 зарубежных. В диссертации 44 таблицы, 143 рисунка.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Для объективной оценки эффективности лечения и раннего выявления изменений репаративного остеогенеза в зоне несращения костей у пациентов с диффузным остеомиелитом в алгоритме обследования показано применение остеосцинтиграфии, что позволяет диагностировать не только увеличение или снижение, но и пространственное перераспределение метаболической активности костной ткани в области поражения.

2. Предоперационное обследование пациентов с хроническим гематогенным остеомиелитом должно включать радионуклидную визуализацию скелета, позволяющую выявить полилокальность поражения.

3. Результаты лечения острого гематогенного остеомиелита зависят от своевременности диагностики, адекватности лечебной тактики, включающей раннее тотальное удаление гнойно-некротического очага, пластику дефектов кровоснабжаемыми тканями, рациональную антибиотикотерапию, гравитационную терапию.

4. Применение гравитационной терапии в комплексном лечении больных с остеомиелитом нижних конечностей способствует улучшению регионарного кровообращения, активации и оптимизации репаративного остеогенеза, позитивно воздействует на течение раневого процесса.

5. Включение гравитационной терапии в комплекс лечения и реабилитации больных с остеомиелитом нижних конечностей позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения, качество жизни пациентов.

Содержание работы

остеомиелит остеосцинтиграфия опреативный гематогенный

Общая характеристика клинических наблюдений

Основой работы явились клинические наблюдения, данные обследования 268 пациентов, проходивших стационарное лечение в Клиниках СамГМУ в период с 2003 по 2008 гг. Пациенты наблюдались нами от 1 года до 7 лет. Средний возраст пациентов в начале наблюдения составил 34,57±1,32 лет, мужчин было 202 человека (75,4%), женщин - 66 (24,6%). Лица в возрасте 18-50 лет составили более 90%. Преобладали больные с хроническим посттравматическим остеомиелитом (ХПТО) - 148 человек (55,2%), гематогенный остеомиелит (ГО) диагностирован у 104 пациентов (38,8%), а контактно-компрессионный остеомиелит - у 16 больных (6,0%). В 148 случаях (55,2%) остеомиелитический очаг локализовался в костях голени, остеомиелит бедра был выявлен у 99 (36,9%) пациентов, поражение костей стопы - у 21 (7,8%) больного, костей таза - у 3 (1,1%), плеча - у 3 (1,1%), предплечья - у 2 (0,75%). У 13 пациентов было выявлено полилокальное поражение. Для ХПТО наиболее характерной была локализация в костях голени - у 119 больных (80,4% от всех пациентов с ХПТО). Сочетание посттравматического остеомиелита и несращения костей - диффузный остеомиелит (классификация Амирасланова Ю.А. с соавт., 2005) выявлен у 102 больных. ГО гораздо чаще локализовался в бедренной кости - 73 пациента (70,2%). 16 пациентов находились на стационарном лечении по поводу ОГО. У 3-х больных был выявлен первично-хронический остеомиелит - абсцесс Броди. Из 16 пациентов с хроническим контактно-компрессионным остеомиелитом (ХККО) у 5 была поражена большеберцовая кость, у 11 - пяточная кость. Длительность течения остеомиелита до 1 года - 51 пациент (19,0%), от 1 до 6 лет - 120 пациентов (44,8%). У 97 больных (36,2%) длительность анамнеза заболевания составила более 5 лет, а у 41 пациента (15,3%) - более 10 лет. У 73 больных (27,3%) имелась инвалидность: III группы - у 40 (14,9%) человек, II группы - у 25 (9,3%) человек, I группы - у 8 (3,0%) человек. 72,4% пациентов ранее были оперированы 3 и более раз. Сопутствующая патология была выявлена у 127 больных (47,4%). Чаще встречались заболевания сердечно-сосудистой системы - у 72 больных (26,9%), пищеварительной системы - у 58 пациентов (21,6%), 17 пациентов (6,3%) страдали сахарным диабетом, ожирением III и IV степени - 16 больных (6,0%). У 83 больных (30,1%) отмечались значительные нарушения функции конечностей в виде анкилозов, тугоподвижности, контрактур, деформаций и укорочений. Распространение гнойного процесса на прилежащие суставы имело место у 6 (2,2%) пациентов. Свищи имелись у 152 больных (56,7%). 74 пациентам (27,6%) при поступлении были вскрыты параоссальные, межмышечные и подкожные флегмоны и абсцессы. Трофические язвы и оголения кости констатированы в 11,6% наблюдений (у 31 больного).

Методы исследования

Клинико-физикальное обследование пациентов являлось основой распознавания заболевания и объективной оценки результатов лечения. У всех больных проводилось стандартные лабораторные общеклинические обследования. Весь период наблюдения и лечения сопровождался рентгенологическим контролем. У 29 пациентов, при подозрении на выраженные нарушения магистрального кровотока, осуществляли сканирование сосудов нижних конечностей на современных ультразвуковых приборах экспертного класса «LOGIQ 5» (США) с секторальными датчиками с частотой 2,5-3,5 МГц и 7,5-8,0 МГц. Ультразвуковые исследования применяли для эхолокации различных патологических процессов в мягкотканных структурах нижних конечностей у 52 пациентов.

Для изучения регионарного кровообращения нижних конечностей осуществлялись: допплерометрия портативным прибором «Mini Dopplex Doppler» (Великобритания) с датчиком частотой 10 МГц, местная термометрия аппаратно-программным комплексом «ThermoChron Revisor» (США) и компьютерная термография с помощью с помощью инфракрасной камеры «Иртис» (РФ). Рассчитывали лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), свидетельствующий о магистральном кровотоке и артерио-венозный индекс (АВИ), указывающий на наличие затруднений венозного оттока, интенсивность артериовенозного шунтирования, полноценность перфузии крови в микроциркуляторном русле:

систолическое АД на уровне лодыжки

ЛПИ = ---------------------------------------------------------; Норма - 0,9-1,3

систолическое давление на уровне плеча

постокклюзионное венозное давление за медиальной лодыжкой

АВИ = ----------------------------------------------------------------------- х 100%;.

систолическое АД за медиальной лодыжкой

АВИ - в норме 11-12%, максимум - до 20%, свыше - выраженное шунтирование артериальной крови в венозную систему, повышение АВИ до 35-45% свидетельствует о декомпенсации венозного оттока (Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., 1999).

Для фотоплетизмографии и пульсоксиметрии применяли переносную систему мониторинга «Agilent Technologies» (ФРГ). Использовали с разрешения авторов «Способ интегральной оценки периферического кровотока дистальных отделов нижних конечностей», предложенный И.В. Макаровым, Т.В. Елисеевой и А.Ю. Сидоровым (патент РФ на изобретение №2236816 от 27.09.2004). Рассчитывали интегральный показатель - индекс фотоплетизмографии (I_ФПГ) по формуле:

А А - амплитуда фотоплетизмограммы;

При изучении репаративного остеогенеза применялась остеосцинтиграфия на гамма-камере «МВ-9200» (Венгрия) с компьютерной системой обработки сцинтиграмм, ультразвуковая денситометрия костным сонометром «Sunlait Omnisense 7000S» (США), двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия на остеоденситометре «NORLAND XR-46» (США). Определялись биохимические субстраты костного обмена - активность щелочной фосфатазы, концентрация общего кальция и неорганического фосфата в плазме крови.

Помимо визуальной оценки течения раневого процесса, определялось количество раневого отделяемого в динамике, с помощью взвешивания перевязочного материала до и после смены повязок, рН и количество белка в раневом экссудате. Динамику отечности нижней трети голени оценивали при измерении окружности в надлодыжечной области. Проведены цитобактериологические исследования раневого экссудата методом «мазков-отпечатков» по М.П. Покровской и М.С. Макарову (1942). Для облегчения систематизации и объективной оценки результатов, выделяли шесть типов цитограмм: некротический, дегенеративно-воспалительный, воспалительный, воспалительно-регенераторный, регенераторно-воспалительный и регенераторный (по М.И. Кузину с соавт., 1990), в зависимости от процентного соотношения различных клеток в препарате, завершенности фагоцитоза.

Полученные данные обрабатывались методами статистического анализа с помощью программы «Microsoft Excel». Для проведения объективной оценки информативности нового диагностического метода, а также эффективности применения гравитационной терапии в комплексном лечении и реабилитации пациентов с хроническим остеомиелитом нижних конечностей мы также определяли клинико-статистические показатели, предусмотренные методами доказательной медицины: чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного результата, прогностическую ценность отрицательного результата, повышение относительной пользы, повышение абсолютной пользы, снижение относительного риска, снижение абсолютного риска (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000; Власов В.В., 1997, 2001).

Тактика и подходы к комплексному лечению остеомиелита

Оперативное пособие являлось ведущим компонентом лечебных мероприятий. К паллиативным операциям относили вскрытие абсцессов, флегмон, затеков, рассечение свищей, ограниченную некрэктомию, удаление поверхностно расположенных секвестров и т.д. Радикальное оперативное лечение включало ряд компонентов, выполняемых одномоментно или в несколько этапов. Обработка гнойного очага заключалась в широкой трепанации пораженного сегмента кости с максимальным удалением патологически измененных тканей, иссечением рубцов и свищевых ходов, механической обработкой до появления признаков жизнеспособности костной ткани. Обязательно удалялась зона склеротического перерождения кости со вскрытием костномозгового канала. В случаях, объемного поражения, а также при несращениях фрагментов костей на фоне остеомиелита, осуществляли резекцию на протяжении костного сегмента, с последующим восстановлением длины и формы конечности с помощью аппаратов внешней фиксации. При поражении костей стопы, поверхностных поражениях губчатых участков трубчатых костей выполняли краевые резекции. Механическую санацию костной полости обязательно дополняли физическими, химическими, биологическими воздействиями.

Для снижения трудоемкости и повышения эффективности обработки костных полостей мы разработали «Устройство для обработки антисептическими растворами полостей гнойных и операционных ран» (Пат. РФ №64069 от 27.11.2006 на полезную модель), позволяющее одновременно осуществлять подачу антисептического раствора и эвакуацию «отработанного» раствора (рис. 1).

Рис. 1. Устройство для обработки антисептическими растворами полостей гнойных и операционных ран

Принцип действия заключается в следующем. При опускании поршня 8, антисептический раствор засасывается через отверстия 4 в кольцевое пространство 12. При поднятии поршня 8 вверх, кольцевой поршень 11 опускается и выдавливает антисептический раствор через отверстия 4 в полость раны, струи антисептического раствора, вследствие наличия винтовой нарезки, закручиваются, приобретают большую скорость и интенсифицируют обработку раны. Одновременно в приемную емкость 10 через отверстие 6 засасывается отработанный раствор вместе с раневым отделяемым, сгустками и т.д.

Устройство применено нами для обработки антисептическими растворами костных полостей у 40 пациентов (основная группа). Контрольную группу составили 40 больных, у которых обработка костных полостей растворами антисептиков осуществлялась традиционно.

На интраоперационную обработку костных полостей антисептическими растворами у пациентов основной группы было затрачено в среднем 8,73±0,84 мин, что достоверно меньше чем в контрольной группе - 12,85±0,96. Средние значения общего микробного числа в материале, взятом со стенок костных полостей, после кюретажа и обработки антисептическими растворами оказались (7,86±0,79) х10⁴ в основной и (8,02±0,83) х10⁴ в контрольной группе.

При замещении образовавшихся дефектов чаще применяли пластику костной полости мышцей на питающей ножке. При невозможности несвободной миопластики, полость заполняли измельченной мышцей или другими известными способами. Выраженные местную и общую воспалительную реакции, рубцово-трофические изменения мягких тканей над очагом остеомиелита, отсутствие сращения фрагментов костей при положительных тенденциях к консолидации, считали относительными противопоказаниями к радикальной операции. Как правило, у этой категории пациентов реализовывалась программа двухэтапного лечения: сначала паллиативная операция, направленная на дренирование гнойного очага и консервативная терапия, а затем, при необходимости - радикальная операция. Консервативное лечение, как основной метод, применяли лишь на ранних стадиях обострения хронического остеомиелита при отсутствии выраженной деструкции костной ткани и достаточно четких проявлений демаркации, а также при вялом течении остеомиелита с редкими обострениями, купирующимися с помощью антибактериальной терапии. Без операции на данном этапе обходились у пациентов с посттравматическим остеомиелитом при наличии тенденции к сращению фрагментов костей и отсутствии выраженных симптомов гнойной интоксикации.

В комплексе консервативных мероприятий абсолютные приоритеты отдавали рациональной антиинфекционной химиотерапии. В систему комплексного лечения также входило применение иммуномодулирующих препаратов, стандартных общеукрепляющих средств, препаратов корригирующих нарушения обменных процессов и различные сопутствующие соматические заболевания. На разных этапах лечения и реабилитации применялись лечебные физиотерапевтические факторы, в том числе гравитационная терапия.

Новые возможности диагностики и тактика хирургического лечения пациентов с хроническим посттравматическим остеомиелитом

Рентгенологически выявить тенденции репаративной регенерации костной ткани в зоне несращения в сроки менее 1,5-3 месяцев практически не представляется возможным. В раннем распознавании проявлений процесса костеобразования в зоне несращения или его отсутствия, определенные диагностические возможности раскрываются при применении сцинтиграфии. Обладая высокой чувствительностью, этот диагностический метод позволяет оценить функциональные изменения в костной ткани еще до появления структурных трансформаций (Миронов С.П. с соавт., 1992; Лишманов Ю.Б., Чернов В.И., 2004; Saigal G. et al., 2004; Шевцов В.И. с соавт., 2007).

Изучая эффективность проводимого консервативного лечения у пациентов с остеомиелитом с помощью остеосцинтиграфии, мы заметили, что наибольшей диагностической и прогностической ценностью обладает не суммарное изменение уровня накопления РФП в области поражения, а пространственное перераспределение активности накопления радиоактивного индикатора и его связь с анатомическими структурами кости. Мы разработали новый способ сцинтиграфической оценки метаболической активности костной ткани, позволяющий не только качественно, но и количественно охарактеризовать пространственное перераспределение остеобластической активности в зоне интереса (патент РФ на изобретение №2334463 от 2006 года).

Проанализированы результаты обследований 42 пациентов с диффузным ХПТО длинных трубчатых костей нижних конечностей. Распределение пациентов по локализации и виду несращения представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по локализации и варианту несращения

В дополнение к рентгенологическому обследованию, дважды проводили остеосцинтиграфию - при поступлении и после окончания короткого курса консервативного лечения, с интервалом в 2-3 недели. Исходную и повторную сцинтиграфии осуществляли таким образом, чтобы проекции исследуемой области на плоскость детектора при обоих исследованиях совпадали. Анализ сцинтиграфической картины проводился в три этапа: визуальная оценка распределения индикатора, стандартная оценка уровня накопления индикатора в зонах интереса относительно здоровой конечности, наличие и направленность сдвигов остеобластической активности в очаге определяли на основе разработанного способа (патент РФ на изобретение №2334463). Сравнение результатов сцинтиграфии проводилось путем компьютерного попиксельного сопоставления матриц, полученных в одинаковых проекциях, определялись совокупности пикселов детектора гамма-камеры Е1 и Е2, в которых произошло соответственно увеличение или уменьшение накопления индикатора. На основании полученных данных вычислялись объективные количественные характеристики - коэффициенты увеличения и снижения активности (КУА и КСА) по формулам:

А2 (Е1) - А1 (Е1) А1 (Е2) - А2 (Е2)

• КУА = -------------------------, КСА = --------------------------,

А1 (Е1) А1 (Е2)

где А1 (Е1) - активность, накопленная в совокупности пикселов Е1 при исходной сцинтиграфии;

А2 (Е1) - активность, накопленная в совокупности пикселов Е1 при повторной сцинтиграфии;

А1 (Е2) - активность, накопленная в совокупности пикселов Е2 при исходной сцинтиграфии;

А2 (Е2) - активность, накопленная в совокупности пикселов Е2 при повторной сцинтиграфии.

Изменение накопления активности РФП в патологическом очаге менее 5% считали незначимым, и оценивали как «без динамики». При значениях КУА или КСА более 0,05 - диагностировали соответственно увеличение или снижение метаболической остеобластической активности костной ткани и оценивали степень изменений, а по соотношению коэффициентов КУА и КСА судили о характере перераспределения костеобразования в патологическом очаге. Динамика репаративного остеогенеза в зоне несращения, по результатам сцинтиграфического мониторинга, оценивалась в виде 3-х вариантов заключения: «усиление», «снижение» и «без изменений».

Через 2-2,5 месяца после выписки пациентам выполняли рентгенографию, ее результаты сравнивались с рентгенограммами, выполненными при поступлении. Рентгенологическая динамика репаративного остеогенеза оценивалась также в виде 3-х вариантов заключения: «усиление», «снижение» и «без изменений». Случаи, когда выявленная сцинтиграфически тенденция к активации или уменьшению репаративного остеогенеза («усиление» или «снижение»), подтверждалась впоследствии, через 2-2,5 месяца рентгенологически, считали истинноположительными; если не подтверждалась - ложноположительными. К истинноотрицательным результатам относили случаи, когда выявленное сцинтиграфически отсутствие динамики регенераторных потенций костной ткани в зоне несращения («без изменений»), совпадало с последующим рентгенологическим заключением, а к ложноотрицательным - когда не совпадало.

Вне зависимости от динамики общего накопления РФП в области патологического очага, у большинства пациентов - у 37 (88,1%), происходило перераспределение активности накопления остеотропного индикатора. У 28 пациентов (66,7%) было возможно четко сопоставить проекцию участка максимального перераспределения активности с зоной несращения, и дать заключение о динамике и тенденциях репаративного остеогенеза. В 14 случаях (33,3%) значимого перераспределения накопления РФП не происходило или не совпадало с зоной несращения (таблица 2).

Таблица 2. Распределение пациентов по вариантам заключения о тенденциях репаративного остеогенеза

Положительные тенденции репаративной регенерации костной ткани в зоне несращения («усиление»), обнаруженные сцинтиграфически, подтверждены рентгенологически в 19 случаях из 20, отрицательные («снижение») - у 7 пациентов из 8. Отсутствие динамики репаративного остеогенеза («без изменений») у 14 больных подтверждено и при рентгенологическом обследовании.

Таким образом, предложенный способ диагностики позволяет в короткие сроки обнаружить динамику репаративного остеогенеза в зоне несращения и ее направленность. Диагностически значимымым при этом является не интегральный сдвиг активности в очаге, а именно гетерогенное перераспределение остеобластической активности. Информативность диагностического метода оказалась достаточно высокой: чувствительность - 1,0; специфичность - 0,88; прогностическая ценность положительного результата - 0,93; отрицательного результата - 1,0. Применение в диагностике диффузного остеомиелита, разработанного способа оценки сцинтиграмм позволяет, у большинства пациентов (66,7%), выявить динамику и тенденции репаративного остеогенеза в зоне несращения в течение 14-20 дней, то есть гораздо быстрее, чем рентгенологически, что особенно важно при выборе тактики лечения.

• Диагностика и лечебная тактика у пациентов с гематогенным остеомиелитом
• Острый гематогенный остеомиелит у взрослых
• Из 834 пациентов с остеомиелитом, проходивших лечение в Клиниках СамГМУ в течение 2003-08 гг., 16 были госпитализированы с клиническими проявлениями ОГО (1,9%). Возраст пациентов варьировал от 21 до 52 лет. У 10 из 16 наблюдаемых нами пациентов с ОГО процесс локализовался в бедренной кости, у 3 - в костях таза, у 2 - в плече, у 1 - в большеберцовой кости. Лица мужского пола преобладали - 11 из 16. Во всех случаях заболевание оставалось нераспознанным на протяжении не менее 2,5-3 недель от его начала. Трудности диагностики обусловлены редкостью заболевания у взрослых, отсутствием на начальном этапе специфических проявлений. Ошибки в диагностике имели место не только в амбулаторных условиях, но и в непрофильных стационарах. Пациенты продолжительное время без должного эффекта лечились по поводу артритов, тромбофлебитов, воспалительных инфильтратов, флегмон мягких тканей конечностей. Если и назначалось рентгеновское исследование, то оно носило формальный характер. При отсутствии рентгенологических признаков поражения кости, диагностический поиск заканчивался. Остеосцинтиграфия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография не использовались.
• Внутрикостная фаза заболевания составляла в наших наблюдениях от 2,5 недель до 2-х месяцев. При перемещении гнойного процесса в мягкие ткани, выявлялись инфильтраты, абсцессы, флегмоны, на фоне существующих изначально системной воспалительной реакции, болей, нарушений функции. Даже после клинически проявившегося перехода воспалительного процесса во внекостную фазу, у большинства пациентов рентгенологически не определялось признаков остеомиелита. Представление о том, что гнойно-некротический процесс распространяется в плотной костной ткани гораздо медленнее, чем в мягких тканях, весьма ошибочно. Патогенетическая сущность ОГО предполагает значительное повышение внутрикостного давления, и на этом фоне, интенсивное гнойное расплавление элементов костной ткани. Промедление с адекватной декомпрессией, как правило, ведет к быстрому усугублению деструкции и практически тотальному поражению кости, что было отмечено нами в 4 наблюдениях.
• В таблице 3 представлены сведения о вариантах хирургического пособия, выполненного больным с ОГО. В значительной степени хирургическая тактика определялась в зависимости от протяженности очага поражения и распространенности процесса в глубину и по окружности трубчатой кости. При этом отмечалась четкая взаимосвязь между величиной очага деструкции кости и сроками, прошедшими от начала заболевания. Лишь у одного больного не было выполнено радикального хирургического пособия. Ему была вскрыта флегмона, произведена остеоперфорация с последующем комплексным консервативным лечением. Пациент поступил в клинику через 2,5 недели от начала заболевания, на следующий день после появления симптомов перехода гнойного процесса во внекостную фазу. В то же время, у другого больного, поступившего в клинику через 4 месяца болезни, помимо обширной некрсеквестрэктомии, вынуждены были резецировать деструктивно измененную головку бедренной кости.
• Таблица 3. Распределение пациентов по виду оперативного лечения

Варианты оперативного лечения	Кол-во пациентов
Некрсеквестрэктомия, пластика аутомышцей на питающей ножке	5
Некрсеквестрэктомия с пластикой аутомышцей на питающей ножке, резекция головки бедра	1
Некрсеквестрэктомия, декортикация, мышечная пластика	3
Костнопластическая некрсеквестрэктомия (операция «саквояж»)	3
Краевая резекция костей таза	3
Вскрытие флегмоны, остеоперфорация	1
ИТОГО	16

• При интрамедуллярном поражении с вовлечением в процесс внутренних слоев компактных пластин бедра 3 пациентам была выполнена костно-пластическая трепанация с последующей некрсеквестрэктомией. Очаговый характер деструкции с наличием остеомиелитической полости, распространяющейся практически на всю толщину компактного слоя кости, обусловливал необходимость выполнения некрсеквестрэктомии с пластикой аутомышцей на ножке. При диффузном поражении, охватывающем тотально или субтотально кость по диаметру, помимо некрсеквестрэктомии, выполняли декортикацию с оставлением здоровых костно-поднадкостничных пластин, связанных с мышцами, толщиной 2-3 мм. Впервые в комплексном лечении 5 пациентов с ОГО нижних конечностей нами с хорошими результатами применена гравитационная терапия.
• Ближайшие результаты лечения в сроки до 1 года прослежены у 16 пациентов. Заживление операционной раны первичным натяжением констатировано у 13 больных. Нагноение в зоне костной раны в течение 1 месяца после операции отмечено в 3-х случаях. У одного из означенных пациентов сформировался свищ, закрывшийся только после повторной операции, выполненной через 3 месяца. Ранние рецидивы в виде формирования свищей произошли у 3-х пациентов. Воспалительный инфильтрат с клиническими проявлениями общей воспалительной реакции был констатирован у 2 больных, через 4 и 5 месяцев после радикальной операции. Данное осложнение было купировано после назначения антибактериальной терапии. Таким образом, клинической ремиссии заболевания удалось добиться в течение первого года у 11 пациентов из 16. При этом нарушенные в связи с заболеванием и оперативным лечением функции органов опоры и движения были практически полностью восстановлены у 15 больных. Пациенты вернулись к прежнему роду занятий. Отдаленные результаты от 1 до 3 лет, прослежены у 8 пациентов. В эти сроки возник рецидив заболевания у 2-х пациентов, в одном случае выполнена повторная радикальная операция, а в другом, обострение купировано консервативными мероприятиями. У 6 больных констатировано клиническое выздоровление.
• Основную задачу лечения ОГО у взрослых усматриваем в полной ликвидации очага инфекции в кости и достижении стойкого клинического выздоровления, без перехода заболевания в хроническую фазу. Эта задача во многом облегчается при раннем распознавании и точной диагностике гнойного поражения кости с помощью современных методов диагностики - остеосцинтиграфии, компьютерной томографии. Выбор метода радикального оперативного вмешательства должен определяется в зависимости от клинико-анатомических характеристик костной деструкции. Оптимальными считаем такие оперативные приемы как костно-пластическая трепанация, пластика аутомышцей на питающей ножке, декортикация. Комплексное послеоперационное лечение должно предусматривать рациональную направленную антибактериальную и общеукрепляющую терапию, иммунокоррекцию. Важной составляющей рассматриваем мероприятия, ориентированные на улучшение регионарного кровотока и микроциркуляции, стимуляцию репаративного остеогенеза. Очень эффективной в этой связи считаем гравитационную терапию.
• Особенности диагностики и хирургической тактики у больных с хроническим гематогенным остеомиелитом (ХГО)
• Наш опыт позволяет признать, что в редких случаях, после успешно проведенного оперативного вмешательства по поводу ХГО, при отсутствии рецидива после операции, возникает необходимость повторного оперативного лечения из-за неожиданно выявленного, дополнительного очага поражения, который до этого никак не проявлялся в жалобах пациента и данных клинического обследования.
• В связи с изложенным выше, у 19 пациентов с ХГО нижних конечностей, мы провели радионуклидную визуализацию скелета перед радикальным оперативным вмешательством. Полилокальность остеомиелитического поражения была выявлена в 2-х случаях (10,5%). В одном из них, помимо ХГО левой большеберцовой кости был обнаружен остеомиелитический очаг в правой плечевой кости, не требующий оперативного лечения. В другом случае, кроме обострения остеомиелита правого бедра, было диагностировано поражение правой большеберцовой кости, что позволило выполнить пациентке одномоментно некрсеквестрэктомии на бедре и на голени.
• Гравитационная терапия в комплексном лечении и реабилитации пациентов с остеомиелитом нижних конечностей
• Характеристика клинических наблюдений
• ГТ была применена в комплексном лечении 130 больных с остеомиелитом нижних конечностей (основная группа). Контрольную группу составили 130 пациентов, пролеченных по общепринятым методикам, без применения ГТ. Отбор в основную и контрольную группы производился случайно, слепым методом; группы сравнения были рандомизированы. Пациенты с тяжелыми осложнениями, с серьезной сопутствующей патологией, которым была противопоказана ГТ, больные, отказавшиеся от ГТ, не включались в исследование.
• Распределение пациентов в группах сравнения по возрасту и полу достоверно не различалось. В таблице 4 представлены сведения о форме и локализации остеомиелитического поражения, а в таблице 5 - о характере оперативных вмешательств.
• Таблица 4. Распределение пациентов по локализации и форме остеомиелита

Группы сравнения	Основная группа (n=130), 2*	Контрольная группа (n=130), 3*	Всего (n=260), 5*
Форма локализ.	ХГО / ОГО	ХПТО	ХККО	ХГО / ОГО	ХПТО	ХККО
Бедро	32 (24,6%) / 4 (3,1%)	12 (9,2%)	-	31 (23,8%) / 4 (3,1%)	14 (10,8%)	-	97 (37,3%)
Голень	11 (8,5%); 1*	59 (45,4%)	3 (2,3%)	11 (8,5%)	58 44,6%; 2*	2 (1,5%)	144 55,4%; 3*
Стопа	2 (1,5%)	2 (1,5%); 1*	5 (3,8%)	1 (0,8%)	3 (2,3%); 1*	6 (4,6%)	19 (7,3%) 2*
Итого	49 (37,7%) 1*	73 (56,2%) 1*	8 (6,1%)	47 (36, 2%)	75 (57,7%) 3*	8 (6,1%)	260; 5*

• * Полилокальное поражение (2 сегмента нижних конечностей)
• Анамнез остеомиелита длительностью до 6 лет выявлен у 82 больных основной группы и 81 пациента контрольной, течение заболевание более чем в течение 5 лет зарегистрировано в 48 случаях в основной группе и 49 - в группе контроля. Свищи и оголения костей, как наиболее частые местные проявления остеомиелитического процесса имелись у 89 больных основной группы (68,5%) и у 90 пациентов контрольной группы (69,2%). 35 пациентов из основной группы и 36 из контрольной поступили в Клиники СамГМУ с осложнениями остеомиелита в виде абсцессов и флегмон. Значительные трофические и рубцово-воспалительные изменения кожи мягких тканей выявлены почти у половины больных. В 42 случаях у больных основной группы (32,3%) отмечались значительные нарушения опорной и двигательной функций нижних конечностей. В контрольной группе выраженные нарушения функции органов опоры и движения выявлены у 39 пациентов (30%).
• Таблица 5. Распределение пациентов основной и контрольной групп в зависимости от вида проведенного радикального оперативного лечения

Группы наблюдения Локализация Вид радикального оперативного лечения	Основная группа (n=78)	Контрольная группа (n=81)	Всего n=159
	Бедро / Голень/ Стопа	Бедро / Голень/ Стопа
НСЭ, пластика аутомышцей на проксимальной ножке	17 / 7+1* /-	15 / 10 / -	50
НСЭ, пластика аутомышцей на дистальной ножке	2 / 7 / -	1 / 9 / -	19
НСЭ, пластика измельченной аутомышцей	- / 6 / -	- / 5 / -	11
НСЭ, пластика мышцей на ножке, измельченной мышцей		1 / - / -	1
НСЭ, пластика кожным лоскутом	- / 3 / -	- / 2 / -	5
Костнопластическая трепанация, НСЭ	2 / 1 / -	2 / 1 / -	6
НСЭ, резекция головки бедра, пластика аутомышцей на ножке	1 / - / -	1 / - / -	2
НСЭ, декортикация, пластика мышцей на ножке	2 / - / -	2 / 1 / -	5
Сегментарная резекция, наложение АВФ	1 / 2 / -	- / 2 / -	5
Сегментарная резекция б/берцовой кости, остеотомия костей голени с наложением АВФ	- / 2 / -	- / 1 / -	3
Сегментарная резекция, иммобилизирующая повязка	- / 5 /-	1 / 3 / -	9
Наложение АВФ, закрытый компрессионный остеосинтез	- / 3 / -	1 / 3 / -	7
Краевая резекция	- / 2 / 4+1*	- / 2 / 6+1*	16
Удаление погружного металлофиксатора, НСЭ	4 / 7 / -	5 / 6+1* / -	23
Резекция мыщелков бедра, резекция коленного сустава, остеотомия костей голени, наложение АВФ	-	1 / - / -	1
Сегментарная резекция малоберцовой кости	- / 1**/ -	- / 2**/ -	3
НСЭ, наложение АВФ на предплечье и кисть***	1***	-	1
НСЭ плеча, пластика аутомышцей на ножке***	-	1***	1
ИТОГО	29 / 47 / 5 81+1***	30 / 48 / 7 85+1***	168

• Одномоментные операции при полилокальном поражении - *на 2-х сегментах нижних конечностей, **на большеберцовой и малоберцовой костях, ***на нижней и верхней конечностях. НСЭ - некрсеквестрэктомия. АВФ - аппарат внешней фиксации
• В плановом порядке в клинику поступило 167 больных: 132 их них были радикально прооперированы, 35 лечились консервативно. У 93 пациентов, поступивших экстренно с обострением остеомиелита, выполнены паллиативные операции, в течение суток после поступления, 27 из них затем были радикально прооперированы, остальные 66 лечились консервативно. Было выполнено 168 радикальных операций у 159 пациентов (таблица 5).
• В группах сравнения представлены больные с достаточным разнообразием форм, проявлений и характеристик остеомиелита. Весьма разнообразен спектр, проведенных оперативных вмешательств. Основная и контрольная группы сопоставимы и достаточно однородны по всем основным признакам, влияющим на результаты лечения и исходы заболевания.
• Методика применения гравитационной терапии

У пациентов с остеомиелитом нижних конечностей ГТ проводилась курсом от 10 до 20 процедур, на центрифуге короткого радиуса действия (рис. 2). Создавались гравитационные перегрузки от +1,5 до +3Gz, кранио-каудального направления, с продолжительностью воздействия до 15 минут. Данные перегрузки соответствуют скорости вращения 28-42 об/мин.



Рис. 2. Стенд искусственной силы тяжести «Салют» (центрифуга короткого радиуса действия)

Ось вращения проецировалась на уровне переносицы, нижние конечности - на периферии. При таком моделировании искусственной силы тяжести возникает большой перепад величины перегрузки между различными областями тела, что обусловливает особенности перераспределения жидких сред в организме. Для профилактики венозного застоя, пациенты выполняли движения в голеностопных суставах, нажимая на педали, вмонтированные в ложемент центрифуги, или изометрически сокращали мышцы голеней и бедер. Подбирали дозу радиальных ускорений, позволяющую получить терапевтический эффект и в то же время, свести к минимуму или полностью исключить риск неблагоприятных реакций. Критериями эффективности служили клинические признаки (кратковременное появление тяжести в ногах, чувство «покалывания» или жара в голенях и стопах, улучшение чувствительности, увеличение количества отделяемого из свищей и ран), а также данные инструментального обследования.

С целью адаптации к перегрузке проведение гравитационной терапии начинали с минимальной терапевтической дозы 1,5-2 G (28-32 об/мин), 1 раз в день, в течение 5-10 минут на протяжении 1-2 сеансов. Затем с последующими сеансами число оборотов и, соответственно, нагрузку увеличивали и доводили до 2-3 G (32-42 об/мин) по 12-15 минут 1 раз в день. Клинический эффект воздействия гравитационной терапии возрастал от сеанса к сеансу в течение 10-15 процедур. В абсолютном большинстве случаев курс гравитационной терапии состоял из 10-15 сеансов продолжительностью 10-15 минут, при скорости вращения центрифуги 32-42 оборотов в минуту. Повторные курсы гравитационной терапии назначали не ранее, чем через 3-4 месяца.

При выраженных нарушениях репаративного остеогенеза, трофических расстройствах, количество сеансов гравитационной терапии увеличивалось до 20. В обязательном порядке проводилась эластическая компрессия у лиц с варикозным расширением вен нижних конечностей. Режимы гравитационной терапии изменялись в зависимости от локализации патологического процесса (чем дистальнее расположен очаг поражения, тем быстрее и при меньшей скорости достигался эффект). При этом гравитационные перегрузки на уровне поражения составляли не менее 1,5G. Благодаря строгому отбору и четкому определению противопоказаний, весь период применения данного метода ни мы, ни другие исследователи, ни разу не сталкивались с серьезными побочными эффектами и осложнениями, которые могли бы представлять угрозу для здоровья пациентов.