Новое в диагностике и лечении остеомиелита

Влияние гравитационной терапии на регионарное кровообращение

Средние показатели, полученные при допплерометрии, представлены в таблице 6. Изначально у пациентов определялось некоторое снижение магистрального кровотока на уровне нижней трети голени с пораженной стороны (в среднем на 6-8%), нарушение венозного оттока и перфузии крови в микроциркуляторном русле голеней и стоп. Под воздействием гравитационной терапии происходила нормализация магистрального кровотока, улучшение венозного оттока и усиление перфузии крови за счет раскрытия капиллярной сети, роста новых сосудов и уменьшения сброса крови по артериовенозным шунтам. Средние значения ЛПИ на пораженных конечностях по окончании курса гравитационной терапии увеличились более чем на 11,9%, а средние значения АВИ уменьшились на 23%.

Таблица 6. Показатели допплерометрии у пациентов групп сравнения, (М±m)

*р?0,05;** р?0,01;*** р?0,001 по сравнению с контрольной группой

При местной термометрии, проведенной у всех 260 пациентов, измерялась температура на тыле больших пальцев нижних конечностей. Высчитывался температурный градиент между здоровой и больной конечностями (ДТ°С). Термографические исследования подошвенных поверхностей стоп у 80 пациентов (по 40 из основной и контрольной групп) подтвердили данные термометрии. К 25-ому дню наблюдения отмечался выраженный эффект от гравитационной терапии, средняя температура пальцев больных конечностей увеличилась в среднем на 1,54°С и составила 30,51±0,37°С, что достоверно больше чем в контрольной группе, где средняя температура пальцев с пораженной стороны увеличилась лишь на 0,21°С и достигла 29,23±0,39°С.

Температурный мониторинг во время сеансов ГТ был проведен нами у 40 больных. Гравитационные ускорения вызывали колебания местной температуры на нижних конечностях, отражающие изменения периферического кровообращения: температура на сегментах больной конечности, находящихся на уровне и проксимальнее места поражения была ниже, чем с контралатеральной стороны на 0,5-3,5°С; при вращении происходило уменьшение местной температуры, которое сменялось ее ростом после окончания или в конце сеанса гипергравитации. Снижение местной температуры начиналось сразу после вращения и продолжалось в течение 3-7 минут. Рост температуры начинался сразу после окончания воздействия гравитационных нагрузок или в конце сеансов ГТ и продолжался в течение 20-45 минут. Местная температура достигала первоначальных значений, а затем обычно увеличивалась еще на 0,3-1,7°С. Чем дальше от центра вращения был расположен исследуемый участок, тем более выраженными были изменения температуры. При повторных воздействиях гравитационных ускорений амплитуда температурных колебаний уменьшалась на 0,2-0,4°С, временной интервал, в течение которого эти колебания регистрировались, также уменьшался на 4-6 мин. В течение курса ГТ происходила адаптация к гравитационным нагрузкам. Кроме усиления кровенаполнения, осуществлялась «тренировка» сосудистой сети. Направленное дистально гидравлическое давление крови вызывало спазм артерий и увеличение периферического сопротивления, по окончании вращения рефлекторный спазм сменялся выраженным расширением сосудов. При последовательных повторных воздействиях гипергравитации уменьшалось периферическое сопротивление, артериальный спазм становился менее выраженным, а сосудорасширяющий эффект приобретал стойкий характер.

Сначала у 40 практически здоровых людей в возрасте от 20 до 30 лет были определены нормальные показатели индекса фотоплетизмографии и сатурации кислорода во 2-х пальцах стоп. Затем, исследования были проведены у 152 пациентов: по 76 человек из основной и контрольной групп.

По мере наблюдения отмечалось увеличение I_ФПГ в группах сравнения на обеих нижних конечностях, но рост этого показателя в основной группе был гораздо более выраженным, особенно с пораженной стороны (от 173,14±7,06 до 215,02±7,29). За 25 дней наблюдения среднее значение I_ФПГ увеличилось под влиянием гравитационной терапии на 25% и приблизилось к значению на здоровой стороне и к норме. В контрольной группе I_ФПГ увеличился незначительно, на 2% - от 171,38±7,21 до 175,11±7,14. Показатели сатурации кислорода (Sp O₂), безусловно, в большей степени зависят от функции дыхательной системы, чем от кровотока и микроциркуляции в тканях. Тем не менее, отмечалось более выраженное увеличение средних цифр Sp O₂ в тканях 2-ых пальцев стоп на стороне остеомиелитического процесса в основной группе - на 4%, а в контрольной группе - на 0,3%.

Нарушение периферического кровообращения является одним из важнейших звеньев в патогенезе как острого, так и хронического остеомиелитического поражения. Приведенные результаты исследований убедительно доказывают, что ГТ терапия обеспечивает патогенетический лечебный эффект, уменьшая циркуляторную ишемию и гипоксию тканей, способствуя нормализации тканевого метаболизма.

Влияние гравитационной терапии на репаративный остеогенез

Нарушения кровообращения в пораженном сегменте конечности, связанные с ними метаболические трансформации, длительное существование очагов персистирующей инфекции влекут за собой не только прогрессирование трофических изменений в мягких тканях, но и серьезную перестройку репаративной регенерации костной ткани, что особенно актуально при ХПТО. Особое внимание нами было уделено изучению остеорепаративных процессов у пациентов с диффузным поражением, охватывающим тотально или субтотально кость по диаметру. Развитие костного регенерата, процессы консолидации фрагментов костей изучались нами у 105 больных, в комплексном лечении 51 из них применялась ГТ (основная группа), 54 пациента были пролечены по общепринятым методикам.

Замедленную консолидацию констатировали при отсутствии сращения в сроки, на 1-2 месяца превышающие средние. Перелом относили к несращенным, после того как средние сроки сращения были превышены вдвое. Ложные суставы диагностировали при сохранении четкой зоны просветления между фрагментами костей и формировании замыкательных пластинок на них. Дефекты костей имели различную протяженность - от 1 до 6,5 см. В эту категорию попали как пациенты, поступившие с дефектами, так и больные после проведенных нами сегментарных резекций и тотальных некрсеквестрэктомий. Распределение пациентов по степени выраженности нарушений остеорепарации представлено в таблице 7. Радикальные оперативные вмешательства выполнены у 41 (39%) из 105 пациентов с диффузным остеомиелитом - 21 в основной и 20 в контрольной группах.

Таблица 7. Распределение пациентов основной и контрольной групп с диффузным остеомиелитом по выраженности и локализации нарушений репаративного остеогенеза

Прослеживая динамику рентгенологических признаков у пациентов контрольной и основной групп, выявлены достоверные отличия. Так, у 29 (56,9%) больных основной группы уже через 2 месяца на фоне слоистого периостита или периостальной воспалительной реакции, в зоне несращения появлялись облаковидные тени без четких границ. В контрольной группе рентгенологические признаки периостального остеогенеза на фоне комплексного лечения через 2 месяца проявлялись лишь у 22 (40,7%) пациентов. Отмечалось уменьшение склероза концов костных фрагментов, размытость границ и нечеткость контуров замыкательных пластин у 8 (57,1%) пациентов с ложными суставами из основной группы и у 4 (33,3%) из контрольной. Спустя 4 месяца у большинства больных основной группы обычно обнаруживали плотную периостальную мозоль с четкими контурами, полностью перекрывающую линию несращения, имелись также признаки формирующейся эндостальной мозоли. Рентгенологически сращение костных фрагментов в основной группе было выявлено у 28 (54,9%) пациентов, а в контрольной группе - у 17 (31,5%). Гораздо более высокая оптическая плотность костного регенерата в зоне дефекта определялась через 4 месяца у пациентов основной группы, по сравнению с контрольной, при осуществлении остеосинтеза в АВФ. Через 6 месяцев у 38 пациентов основной группы (76,5%) констатировано сращение. В контрольной группе полная консолидация фрагментов определялась у 24 больных (44,4%).

Остеосцинтиграфия была проведена у 63 пациентов (31 из основной и 32 из контрольной групп) с интервалом 1,5-2 месяца. При первом исследовании, в фазу «кровяного пула», у всех пациентов основной и контрольной групп определялась зона повышенной активности, соответствующая области остеомиелитического поражения. Форма и протяженность гиперактивной зоны значительно варьировала, но отмечалась ее относительная однородность и целостность. При повторном исследовании, через 1,5-2 месяца у 26 пациентов основной группы (83,9%) отмечалось увеличение площади, интенсивности «свечения» гиперактивной области, а в контрольной группе - лишь у 3-х больных (9,4%). В фазу накопления РФП на сцинтиграммах определялась гиперфиксация индикатора в области поражения. Причем, в отличие от фазы «кровяного пула», у подавляющего большинства пациентов отмечали неоднородность области аккумуляции остеотропного индикатора или несколько очагов накопления с промежутками между ними, соответствующими диастазам между фрагментами костей. Снижение или отсутствие на сцинтиграмме активности накопления РФП, как правило, соответствовало зоне несращения и свидетельствовало о выраженном нарушении васкуляризации, сомнительной жизнеспособности кости, формировании ложного сустава. При повторных радионуклидных исследованиях в основной группе у 14 (45,2%) пациентов визуально определялось явное увеличение площади и интенсивности области накопления радиоактивной метки. В контрольной группе подобные изменения наблюдались у 12 пациентов (37,5%). Изменение формы «горячего очага» в сторону большей целостности и однородности, в виде слияния двух гиперактивных зон в одну или округления области с повышенной активностью, визуализировалось у 25 (80,6%) пациентов основной группы, у 17 больных (53,1%) контрольной группы. Данные количественной оценки сцинтиграмм представлены в таблице 8.

Таблица 8. Динамика количественных показателей остеосцинтиграфии в группах сравнения (М±m)

ЎЎ р?0,01; ЎЎЎ р?0,001 по сравнению с первым исследованием

*р?0,05;** р?0,01;*** р?0,001 по сравнению с контрольной группой

Степень накопления РФП определялась коэффициентом относительного накопления (КОН), т.е. отношением скорости счета в симметричных участках больной и интактной конечностей. КОН высчитывался для всего очага повышенной активности и для областей с максимальным накоплением меченого технефора, также определялась площадь очага гиперактивности (количество ячеек). По нашей методике (Патент РФ №2334463) объективизировали перераспределение радиоактивной метки - высчитывали коэффициенты перераспределения РФП в фазу накопления.

Представленные данные подтверждают тенденции, выявленные при визуальной оценке сцинтиграмм. В динамическую фазу сцинтиграфии, характеризующую изменения кровотока, средние показатели активности накопления РФП, как во всем очаге, так и в области с максимальной активностью оказались достоверно большими в основной группе в сравнении с первым исследованием, а также в сравнении со средними значениями в группе контроля. Это свидетельствует об активации кровотока и микроциркуляции в зоне поражения под влиянием ГТ. Стандартная количественная оценка остеосцинтиграмм, выполненных в статическую фазу, характеризующую метаболизм и остеобластическую активность, выявила у пациентов основной группы более выраженное, но статистически недостоверное увеличение площади, интенсивности «свечения» очагов гиперфиксации РФП, чем в контрольной группе. Однако количественный анализ перераспределения остеотропного индикатора показал гораздо более значимые и достоверные отличия средних значений коэффициентов усиления и снижения активности (КУА и КСА) в группах сравнения. Среднее значение КУА у пациентов после ГТ превышало этот показатель в контрольной группе более чем в 3 раза, а среднее значение КСА более чем в 2,5 раза. Таким образом, можно констатировать не столько усиление метаболизма и остеобластической активности в области остеомиелитического процесса под воздействием ГТ, сколько пространственное изменение направленности остеорепарации.

Динамика минерализации костной ткани изучалась у 80 пациентов (по 40 из каждой группы сравнения), осуществляли ультразвуковую денситометрию в средней трети большеберцовой кости с интервалом в 4 месяца. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия проведена у 32 пациентов (по 16 из каждой группы сравнения). Было выявлено, что у всех обследованных пациентов имелось выраженное снижение минеральной плотности костной ткани на пораженной конечности трактуемое, согласно принятым критериям, как остеопороз или остеопения, при отсутствии системного разрежения костной ткани. Значения показателей денситометрии через 4 месяца после первичного обследования в контрольной группе изменились незначительно. В основной группе отмечено выраженное усиление минерализации костей нижних конечностей под влиянием ГТ, особенно на стороне поражения. Средняя скорость звука увеличилась на 84 м/с, Т-индекс на 0,71, Z-индекс - на 0,69, МПК - на 0,212 г./см². После курса ГТ средние показатели минеральной плотности кости на пораженной конечности вышли из «зоны» остеопороза (Т?2,5). Таким образом, ГТ способствует ускорению минерализации коллагенового матрикса кости, позволяет форсировать заключительную фазу сращения костных фрагментов, приводит к регрессу иммобилизационного остеопороза, имеющегося практически у всех больных с остеомиелитом нижних конечностей.

Считаем, что эти эффекты гравитационных ускорений связаны не только с активацией кровотока и микроциркуляции, дозированной мышечной нагрузкой во время сеансов, но и с непосредственным стимулирующим воздействием создаваемой искусственной силы тяжести на костную ткань. Как отсутствие должной гравитационной нагрузки в течение длительного времени вызывает разрежение костной ткани, так и наоборот, умеренные гравитационные перегрузки, направленные от головы к ногам, способствуют увеличению минеральной плотности костей нижних конечностей.

Влияния гравитационной терапии на динамику биохимических субстратов костного обмена в сыворотке крови (щелочная фосфатаза, кальций, фосфор) у радикально прооперированных больных выявлено не было. У пациентов, лечение которых проводилось без радикального оперативного вмешательства, в конце курса ГТ или после него определяли снижение изначально повышенной активности щелочной фосфатазы (ЩФ) до верхней границы нормы, которое продолжалось еще в течение 6-7 недель. У пациентов контрольной группы снижение активности ЩФ происходило медленнее и достигало верхней границы нормы через 8-10 недель от поступления.

Воздействие гравитационной терапии на течение раневого процесса

Наличие дефекта покровных тканей в виде гнойной раны, свища, трофической язвы, в большинстве случаев, является неизбежным следствием, осложнением остеомиелита при различных его формах и локализациях. Применяя ГТ в комплексном лечении больных с остеомиелитом нижних конечностей, мы отметили положительное ее воздействие на заживление дефектов кожи и мягких тканей, что побудило нас к более подробному изучению основных критериев течения раневого процесса у 96 пациентов. Первичные гнойные раны с острым течением раневого процесса после вскрытия абсцессов, флегмон, рассечения свищей наблюдались у 61 больного. У 35 пациентов отмечалось хроническое течение раневого процесса с наличием свищей, язв. В лечении 49 больных применялась гравитационная терапия (основная группа), 47 пациентов составили контрольную группу.

В нашей работе, как и в других исследованиях, касающихся вопросов гравитационной терапии (Левашов Н.В., 1986; Котельников Г.П. с соавт., 2000, 2005; Галкин Р.А. с соавт., 2006; Яшков А.В., 1998, 2001; Макаров И.В., 2004), доказано, что в ответ на применяемые режимы гравитационных ускорений, в сосудах нижних конечностей, вначале возникает кратковременный спазм. Вазоконстрикция сменяется расширением сосудов и развитием реактивной гиперемии. Одним из звеньев патогенеза раневого процесса, как известно, является застойная гиперемия паравульнарной зоны. Присоединение реактивной гиперемии, обусловленной гравитационным воздействием, в значительной степени расширяет границы усиленного кровенаполнения сосудистой сети. Возникшие нарушения оттока быстро сменяются нормализацией кровообращения за счет полного раскрытия резервной сети капилляров. Улучшение микроциркуляции всей конечности, включая область дефекта, активизирует окислительно-восстановительные процессы в тканях, переводя анаэробный метаболизм в аэробный, энергетически более выгодный. При этом естественно завершаются циклы превращений большинства биохимических субстратов без накопления недоокисленных продуктов, с неизбежной нейтрализацией и слабым ощелачиванием раневого отделяемого. Так, уже к 4-му дню, после 2-3 сеансов ГТ, происходила нейтрализация и слабое ощелачивание раневого отделяемого. Далее рН увеличивался не столь интенсивно, экссудат имел слабощелочную реакцию, достигая к 12-ому дню достоверно более высокого среднего значения - 7,35±0,08, чем в контрольной группе - 7,13±0,06. Имело место усиление миграции в стенки дефекта защитных клеток, прежде всего нейтрофилов, и медиаторов способствующих активации и завершенности фагоцитоза, что подтверждено цитобактериологическими исследованиями раневого отделяемого. Уже на третий день, в основной группе отмечалось меньшее количество цитограмм некротического и дегенеративно-воспалительного типа и соответствующее увеличение относительного числа цитограмм регенераторных типов, нежели в контрольной группе. К 15-ому дню удельный вес пациентов с регенераторными типами цитограмм в основной группе составлял 87,8%, тогда как в контрольной группе - 61,7%.

Улучшение кровообращения в зоне дефекта под влиянием повышенной гравитации обусловливает уменьшение отека за счет увеличения лимфооттока и оттока других жидкостей через имеющиеся дефекты. Элиминация жидкости из паравульнарных тканей способствует выведению метаболитов, продуктов распада, при этом происходит очищение стенок дефекта от гноя, некрозов и микрофлоры. На повязках у пациентов основной группы в 1-5 дни наблюдения, значительно чаще, чем в контрольной, отмечалось наличие отошедших участков некроза, мелких костных секвестров, большее количество раневого детрита. Изменение характера отделяемого с гнойного, слизистого на серозный к 5-7 дню наблюдения констатировано у 78% больных основной группы и у 62% контрольной. Помимо этого, физическое воздействие гипергравитации не позволяет отделяемому «застаиваться» в глубине раны, свища, способствует оттоку экссудата. Измерения количества раневого отделяемого в динамике у 34 пациентов основной группы и 33 контрольной доказало правильность высказанных положений. Количество раневого отделяемого под влиянием ГТ интенсивно повышалось и достигло к 3-м суткам наблюдения в среднем 30,61±2,41г/сут, увеличившись на 26%, в то время как у пациентов контрольной группы происходило снижение этого показателя на 8% до 22,53±1,76г/сут. Указанные механизмы благоприятствуют как детоксикации паравульнарной зоны, так и уменьшают угрозу развития общего эндотоксикоза. Кроме того, нормализация микроциркуляции и увеличение экскреции жидкости через дефект, снимает отечность и перенапряжение лимфовенозной системы, что подтверждено измерениями окружностей надлодыжечных областей у 76 пациентов. К 7-му дню наблюдения разница окружностей в надлодыжечной области голеней с пораженной и контралатеральной сторон составила в среднем 0,96±0,05 см в основной и 1,17±0,04 см в контрольной группах. На 15-й день наблюдения у пациентов получавших ГТ, средние значения окружностей пораженной и здоровой голени в нижней трети практически сравнялись, тогда как в контрольной группе отечность с пораженной стороны сохранялась.

Ощелачивание раневой среды, усиление фагоцитоза, увеличение экссудации приводят к снижению микробной обсемененности и обусловливают непрямой местный антибактериальный эффект гравитационной терапии, о чем свидетельствует более раннее исчезновение микрофлоры из «мазков-отпечатков» у пациентов основной группы по сравнению с контрольной. При остром течении раневого процесса, к 3-5-му дню наблюдения не определялись гиперемия, инфильтрация, отек в краях ран у 70,6% пациентов основной группы и у 56,3% больных контрольной группы. Очищение стенок ран, купирование имбибиции, появление грануляций на 5-7 дни наблюдения отмечалось у 76,5% пациентов основной и у 65,6% больных контрольной группы.

Местная термометрия, осуществленная у 96 больных, и термография, выполненная у 30 пациентов, свидетельствуют не только о влиянии ГТ на быстрое купирование альтеративных воспалительных изменений в области дефекта, но и о стимулирующем воздействии данного физического фактора на саногенетические звенья раневого процесса. В основной группе изменения местной температуры, отражающие смену фаз раневого процесса, опережали эти параметры в контрольной группе на 1-2 дня.

При воздействии ГТ отмечалось более прогрессивное снижение количества белка в раневом отделяемом, нежели в контрольной группе. Средние значения содержания белка в основной и контрольной группах составили: на 4-й день - 45,2±3,37г/л и 63,7±4,15 г./л; на 9-й день - 35,1±2,04 г./л и 43,5±2,21 г./л; на 12-й день - 21,3±1,58 г./л и 25,6±1,27 г./л, соответственно. Это можно объяснить уменьшением проницаемости сосудистой стенки для белковых субстанций, что, безусловно, способствует сохранению важнейшего пластического материала, столь необходимого для заживления.

Все вышеперечисленные саногенетические эффекты ГТ: улучшение микроциркуляции, нормализация окислительно-восстановительных процессов и уменьшение отека, ощелачивание среды, увеличение экссудации, очищение раневой поверхности, уменьшение микробной обсемененности, сохранение белковых пластических материалов, создают предпосылки для более раннего перехода к регенераторной фазе раневого процесса. Помимо позитивного влияния гипергравитации на воспалительную фазу, как наиболее чувствительную к лечебным воздействиям, отмечаем также ее стимулирующее воздействие на фазу регенерации, что особенно актуально при хронизации раневого процесса. Более интенсивное созревание грануляционной ткани и ускорение контракции краев ран, наблюдаемое у пациентов основной группы, создают оптимальные условия для реорганизации рубца и эпителизации. У 73,3% больных с хроническим течением раневого процесса из основной группы под влиянием ГТ к 10-12-му дню наблюдения исчезал фибринозный налет со стенок дефекта, «оживлялись» грануляции и появлялась краевая эпителизация. В эти же сроки, указанные признаки констатированы лишь у 60% пациентов контрольной группы. Клинические признаки коррелировали с данными инструментальных и лабораторных исследований.

Результаты применения гравитационной терапии в комплексном лечении и реабилитации больных с остеомиелитом нижних конечностей

Основным критерием оценки ближайших результатов лечения (1 год) считали достижение клинической ремиссии - отсутствие ранних рецидивов остеомиелита (в течение 1 года), его обострений, что расценивали как благоприятный исход. Исход признавали неблагоприятным не только при раннем рецидивировании остеомиелита, но и при ухудшении функционального состояния конечности на фоне клинической ремиссии. Помимо этого анализировали заживление операционной раны, глубину некрозов и нагноений, клинические проявления возникших ранних рецидивов, приживление перемещенных тканей и лоскутов, сращение костных фрагментов и замещение дефектов, варианты повторных оперативных вмешательств, изменения функционального состояния конечностей. Важнейшими в оценке лечения (более 1 года) считали достижение стойкой клинической ремиссии (отсутствие рецидивов в течение 2-х лет) или клинического выздоровления (отсутствие рецидивов 3-х лет и более), что рассматривали как благоприятный исход, при условии улучшения или сохранности функционального состояния конечности. Обострения и рецидивы заболевания, ухудшение функции оценивались как неблагоприятные исходы. Кроме этого, оценивали клинические проявления возникших рецидивов, опорную и двигательную функции конечностей. Ближайшие результаты лечения прослежены у всех 260 больных при непосредственном наблюдении. Отдаленные результаты, через 2 года, проанализированы у 171 пациента, через 3 года - у 132 больных.

В начале наблюдения и через 2 года проведено исследование качества жизни (КЖ) у 100 пациентов с помощью опросника SF-36.

Непосредственные результаты лечения в течение 30-50 дней изучены у 159 радикально прооперированных пациентов. Первичное заживление операционных ран у пациентов основной группы констатировано на 9,2% чаще, чем в контрольной: у 63 (80,8%) и 58 (71,6%) пациентов соответственно. Поверхностные нагноения и некрозы встречались одинаково часто, а глубокие, распространяющиеся на костную рану, мы диагностировали у 11 больных контрольной группы (13,6%) и более чем в 2 раза реже у пациентов основной группы - у 5 (6,4%). У 109 пациентов, во время пластического этапа оперативного лечения, проводилось перемещение тканей и лоскутов. Их полное приживление в основной группе происходило на 11,9% чаще, чем в контрольной: у 46 (82,1%) и у 40 (70,2%) больных соответственно. Частичный некроз и отторжение перемещаемых тканей под влиянием ГТ происходили несколько реже (8 пациентов, 14,3%), чем в группе контроля (10 больных, 17,5%), а полный некроз и отторжения зарегистрированы нами лишь в 2 наблюдениях в основной группе (3,6%) и в 7 - в контрольной группе (12,3%).

Анализ ближайших результатов лечения (1 год) показал, что у 111 (85,4%) из 130 больных, в комплексном лечении которых применялась ГТ, ближайший исход оценен как благоприятный (частота благоприятных исходов в основной группе ЧБИО - 0,85). Неблагоприятный исход констатирован у 19 пациентов (14,6%, частота неблагоприятных исходов в основной группе ЧНИО - 0,15). Ближайшие результаты в контрольной группе: благоприятные исходы - 95 пациентов (73,1%, частота благоприятных исходов в контрольной группе ЧБИК - 0,73), неблагоприятные - 35 (26,9%, частота неблагоприятных исходов в контрольной группе ЧНИК - 0,27). Параметры, характеризующие эффективность применения гравитационной терапии: повышение относительной пользы (ПОП) - 16,4%; повышение абсолютной пользы (ПАП) и снижение абсолютного риска (САР) - 12%; снижение относительного риска (СОР) - 44,4%. При периодическом повторении курсов ГТ ближайшие результаты лечения были лучше.

Отдаленные результаты представлены в таблице 9. Стойкая клиническая ремиссия заболевания сохранялась 2 года у 69 (80,2%) больных основной группы и 59 (69,4%) пациентов контрольной группы. Количество самых сложных и тяжелых в плане лечения рецидивов - в виде свищей и оголений кости, в контрольной группе было почти в 2 раза большим, чем в основной. Благоприятный исход через 2 года наблюдения зарегистрирован у 68 (79,1%) больных получавших ГТ (ЧБИО - 0,79) и у 58 (68,2%) пациентов контрольной группы (ЧБИК - 0,68), неблагоприятный исход - у 18 (20,9%, ЧНИО - 0,21) и 27 (31,8%, ЧНИК - 0,32) пациентов соответственно.

Отдаленные результаты двухлетнего наблюдения свидетельствуют о позитивном воздействии ГТ. Это выражалось в увеличении относительной пользы на 16,2% (ПОП) и снижении относительного риска на 34,4% (СОР). Нами исследовано влияние периодического повторения гравитационной терапии (1 раз в 3-5 месяцев) на результаты через 2 года. При применении ГТ в качестве одной из главных составляющих противорецидивного лечения и реабилитации уменьшалась частота рецидивов, улучшалось функциональное состояние органов опоры и движения. Наилучшие результаты зафиксированы у пациентов, которым было проведено 3 и более курсов ГТ.

Таблица 9. Отдаленные результаты лечения

Выздоровление через 3 года наблюдения мы смогли констатировать у 53 пациентов (79,1%), лечившихся с применением ГТ, и у 44 больных (67,7%), в лечении которых ГТ не применялась. Среди пациентов с выздоровлением у 2-х отмечено ухудшение двигательной функции нижних конечностей (по 1 из каждой группы сравнения), в связи с чем, результат лечения был оценен как неблагоприятный. Благоприятный исход констатирован у 52 больных основной группы (77,6%, ЧБИО - 0,78) и у 43 пациентов контрольной группы (66,2%, ЧБИК - 0,66), неблагоприятный исход - соответственно у 15 человек (22,4%, ЧНИО - 0,22) и у 22 человек (33,8%, ЧНИК - 0,34). Повышение относительной пользы (ПОП) составило 18,2%, снижение относительного риска (СОР) - 35,3%, повышение абсолютной пользы (ПАП) и снижение абсолютного риска (САР) - 12%.

После шкалирования и обработки заполненных анкет опросника SF-36, отмечено, что у подавляющего большинства больных качество жизни улучшилось (рис. 3). У пациентов основной группы, улучшение средних показателей качества жизни по всем 8 шкалам были более выраженными, чем контрольной. Наибольшая разница в приростах средних показателей между группами сравнения выявлена по шкале «ролевое физическое функционирование» (RP) - в 13 баллов, наименьшая - в 4,4 балла, по шкале психическое здоровье. Весьма значительным, на 5,6-10,7 большим, чем в группе контроля оказался прирост средних показателей по шкалам «физическое функционирование» (PF), «интенсивность боли» (BP), «общее состояние здоровья» (GH), «жизненная активность» (VT), «социальное функционирование» (SF), «ролевое функционирование, связанное с эмоциональным состоянием» (RE).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3. Прирост компонентов качества жизни у пациентов основной и контрольной групп за 2 года

Выводы

1. Предложенный остеосцинтиграфический метод оценки метаболизма костной ткани позволяет выявить и количественно охарактеризовать пространственное перераспределение активности накопления РФП в зоне поражения, что является диагностически более значимым, чем стандартно определяемые изменения суммарной активности накопления остеотропного индикатора.

2. Применение предложенного способа радионуклидной диагностики у пациентов с хроническим диффузным посттравматическим остеомиелитом показало его высокую информативность (чувствительность -1,0; специфичность - 0,88) в раннем распознавании тенденций репаративного остеогенеза в зоне несращения, прогнозировании консолидации, оценке эффективности проводимого лечения.

3. Включение сцинтиграфии скелета в алгоритм предоперационного обследования больных с гематогенным остеомиелитом позволяет своевременно распознать полилокальность поражения и скорректировать лечебную тактику.

4. Острый гематогенный остеомиелит у взрослых пациентов встречается редко, что сопровождается поздним распознаванием и неадекватной лечебной тактикой. Своевременная диагностика и оперативное лечение, применение гравитационной терапии способствуют улучшению результатов лечения.

5. Разработка и внедрение нового устройства для обработки костных полостей после некрсеквестрэктомии позволяет снизить трудоемкость и уменьшить время проведения санационного этапа операции.

6. На основании проспективного, рандомизированного, клинического исследования выявлено, что гравитационная терапия способствует улучшению регионарного кровообращения, активизирует и оптимизирует репаративный остеогенез, позитивно воздействует на течение раневого процесса у пациентов с остеомиелитом нижних конечностей.

7. Для лечения и реабилитации больных с остеомиелитом нижних конечностей эффективными и безопасными являются режимы гравитационной терапии с перегрузками +1,5-3G, продолжительностью не более 15 минут, 10-20 сеансов на курс лечения, в зависимости от формы, локализации остеомиелитического поражения и клинических особенностей. Результативность лечения возрастает при повторении курсов гравитационной терапии до 3-4 в течение года, с интервалами в 3-4 месяца.

8. Ближайшие и отдаленные результаты лечения, изученные с позиций доказательной медицины, свидетельствуют об эффективности применения гравитационной терапии в комплексном лечении и реабилитации пациентов с остеомиелитом нижних конечностей: число благоприятных исходов увеличилось на 16,4% и 18,2%, а число неблагоприятных исходов снизилось на 44,4% и 35,3% соответственно.

9. Целесообразность включения гравитационной терапии в комплекс лечения и реабилитации больных с остеомиелитом нижних конечностей подтверждается также повышением качества жизни пациентов, особенно по таким ключевым составляющим, как «физическое функционирование» - на 31,8% и «ролевое физическое функционирование» - на 30,7%.

Практические рекомендации

1. Лечение больных с любыми формами остеомиелита имеет выраженную специфику и должно осуществляться в специализированных отделениях, персонал которых обладает необходимыми знаниями, умениями и опытом.

2. Для раннего выявления особенностей репаративного остеогенеза у пациентов с хроническим посттравматическим остеомиелитом показано применение остеосцинтиграфии в динамике. При этом наиболее значимым является не изменение суммарной активности накопления РФП, а ее пространственное перераспределение, которое целесообразно количественно оценивать, предложенным нами методом.

3. Обследование пациентов с хроническим гематогенным остеомиелитом перед радикальным оперативным лечением должно включать радиоизотопную визуализацию скелета для выявления дополнительных клинически не проявляющихся остеомиелитических очагов, и, при необходимости, последующего их лечения.

4. Следует помнить, что острый гематогенный остеомиелит может возникать у пациентов старше 18 лет. Это требует врачебной настороженности, так как хорошие результаты лечения возможны лишь при ранней диагностике с применением остеосцинтиграфии, компьютерной томографии.

5. В комплексном лечении и реабилитации пациентов с остеомиелитом нижних конечностей показано применение гравитационной терапии в режимах 28-42 об/мин, продолжительностью до 15 мин, 1 раз в день, 10-20 процедур на курс, до и после радикальных операций, а также при консервативном лечении.

6. Подбор и коррекция режима гравитационных перегрузок должны осуществляться строго индивидуально, по принципу «обратной связи», в зависимости от формы и локализации остеомиелитического поражения, клинических и индивидуальных особенностей пациентов, данных обследования.

7. Для адаптации пациентов курс гравитационной терапии должен начинаться с минимальных по силе и продолжительности нагрузок 1,5-2 G (28-32 об/мин) в течение 5-10 минут на протяжении 1-3 сеансов, с последующим увеличением скорости и продолжительности вращения до достижения клинического эффекта.

8. Стойкий клинический эффект достигается при гравитационной нагрузке на уровне поражения не менее 1,5 - 2G; в зависимости от выраженности нарушений репаративного остеогенеза показано увеличение количества сеансов на курс гравитационной терапии до 12-15 при замедленной консолидации, 15-18 при несращенных переломах и 17-20 при ложных суставах и дефектах костей.

9. Целесообразно повторение курсов гравитационной терапии 3-4 раза в течение года, через 3-4 месяца, что способствует скорейшей реабилитации пациентов с остеомиелитом нижних конечностей, и уменьшению вероятности рецидива заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности микрофлоры очага воспаления у больных с хроническим остеомиелитом // Вестник Российского государственного медицинского университета, - №8 (39), Москва, 2004 - С. 288-289. (соавт: Столяров Е.А., Алексеев Д.Г, Решетникова В.П.).

2. Гравитационная терапия в реабилитации пациентов с поражением опорно-двигательной системы // Тезисы участников Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация - 2005». - М., - 2005. - С. 74. (соавт.: Котельников Г.П., Шишкина А.А).

3. Комплексная интраоперационная санация костной полости при хроническом остеомиелите // Сборник научных работ «Ургентная и реконструктивно-восстановительная медицина». - Самара, -2007. - Выпуск №3. - С. 262. (соавт.: Столяров Е.А. Алексеев Д.Г. Ишутов И.В.).

4. Гравитационная терапия в комплексном лечении больных с хроническим остеомиелитом нижних конечностей // Материалы конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В.С. Семенова «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии» - Тверь, 2004. - С. 57-58. (соавт.: Столяров Е.А., Алексеев Д.Г., Ишутов И.В., Шишкина А.А.)

5. Современные технологии в комплексном лечении хронического остеомиелита нижних конечностей // Международный морфологический журнал «Морфологические ведомости». - №1-2, Берлин, - 2005. - С. 234. (соавт.: Столяров Е.А., Алексеев Д.Г., Ишутов И.В., Шишкина А.А.).

6. Характеристика микрофлоры остеомиелитического очага у больных хроническим остеомиелитом // Материалы межобластной научно-практической конференции ХIV научные чтения памяти академика Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» - Пенза, 2004. - С. 332-333. (соавт.:Столяров Е.А., Решетникова В.П., Алексеев Д.Г., Ишутов И.В.).

7. Комплексное лечение хронического остеомиелита с применением рациональной антиинфекционной химиотерапии // Материалы IV межобластной конференции хирургов «Актуальные вопросы гнойной хирургии». - Бугуруслан, 2004. - С. 48-49. (соавт.: Столяров Е.А., Решетникова В.П., Алексеев Д.Г.).

8. Эффективность периоперационного введения антибактериальных препаратов при хирургическом лечении хронического остеомиелита // Сб. трудов 1-го международного форума «Актуальные проблемы современной науки». - Самара, 2005. - Ч. 27. - С 201-202. (соавт.: Столяров Е.А, Алексеев Д.Г., Ишутов И.В., Батаков В.Е.).

9. Гравитационная терапия в комплексном лечении остеомиелита нижних конечностей // Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ «Современные нелекарственные методы лечения и профилактики заболеваний». - Самара, 2005. - С. 80-81. (соавт.: Галкин Р.А., Сидоров А.Ю.).

10. Местная термометрия как метод оценки эффективности гравитационной терапии у пациентов с хроническим остеомиелитом нижних конечностей // Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ «Современные нелекарственные методы лечения и профилактики заболеваний». - Самара, 2005. - С. 213-215 (соавт.: Шишкина А.А.).

11. Применение щелочных растворов при аспирационном и проточно-промывном дренировании послеоперационной костной полости у больных хроническим остеомиелитом. // Самарский медицинский журнал. - Самара, 2005. - №3-4. - С. 53-54 (соавт.: Столяров Е.А., Батаков Е.А., Алексеев Д.Г., Ишутов И.В., Кричмар М.И., Батаков В.Е.).

12. Санация послеоперационной костной полости при хирургическом лечении хронического остеомиелита // Материалы II Всероссийской конференции памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии». - Красноярск, 2005. - С. 80-81 (соавт.: Столяров Е.А., Алексеев Д.Г., Ишутов И.В., Батаков В.Е.).

13. Особенности иммунного статуса больных хроническим остеомиелитом в зависимости от этиологии заболевания // Материалы 57-ой итоговой научной конференции студентов и молодых учёных ВГМУ «Актуальные вопросы современной медицины». - Витебск, 2005. - С. 154-155. (соавт.: Столяров Е.А., Алексеев Д.Г., Ишутов И.В.).

14. Сравнение клинической эффективности препаратов Сильведерм и цинковой мази при вторичных воспалительных изменениях кожных покровов у больных хроническим посттравматическим остеомиелитом // Тезисы докладов XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., -2005. - С. 252. (соавт.: Столяров Е.А. Алексеев Д.Г.).

15. Gravity therapy in the complex treatment of cronic osteomyelitis of lover extremities // Материалы Первой Израильско-Российской конференции травматологов-ортопедов «Достижения травматологии и реконструктивной ортопедии». - Хайфа, Израиль, 2005. (соавт.: Котельников Г.П., Шишкина А.А.).

16. Новый метод лечения остеомиелита нижних конечностей // Научные труды 6-ой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в ХХ1 веке». - М., 2005. - С. 312. (соавт.: Мамистов В.А., Калинин Б.В., Сидоров А.Ю., Лопухов Е.С).

17. Остеосцинтиграфия как дополнительный метод диагностики и оценки эффективности применения гравитационной терапии у пациентов с хроническим посттравматическим остеомиелитом нижних конечностей // Материалы первого съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование». - Екатеринбург, 2005. - С. 221-222. (соавт.: Капишников А.В.).

18. Исследование анаэробной микрофлоры остеомиелитического очага с использованием систем автоматического бактериологического анализа // Сб. материалов X межрегионального съезда врачей «Инновации в медицине». - Тольятти, 2005.-С. 126-127. (соавт.: Столяров Е.А., Алексеев Д.Г., Ишутов И.В.).

19. Применение гравитационной терапии в лечении пациентов с хроническим остеомиелитом нижних конечностей // Сб. тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. Том 1. - Самара, 2006. - С. 335-336. (соавт.: Столяров Е.А.).

20. Остеосцинтиграфия как дополнительный метод диагностики и оценки эффективности применения гравитационной терапии у пациентов с хроническим остеомиелитом нижних конечностей // Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. Том 1. - Самара, 2006. - С. 326-327. (соавт.: Капишников А.В.).

21. Использование местной термометрии для изучения состояния периферического кровообращения и оценки эффективности гравитационной терапии у пациентов с хроническим остеомиелитом нижних конечностей // Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. Том 1. - Самара, 2006. - С. 327-328. (соавт.: Шишкина А.А.).

22. Экспериментально-клиническое обоснование применения гравитационной терапии в комплексном лечении остеомиелита нижних конечностей // Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. Том 1. - Самара, 2006. - С. 154-155. (соавт.: Галкин Р.А., Сидоров А.Ю.).

23. Гравитационная терапия - новый метод в комплексном лечении больных с хроническим остеомиелитом нижних конечностей // Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской гос. мед. академии «Успенские чтения». Выпуск 4. - Тверь, 2006. - С. 109-111. (соавт.: Столяров Е.А., Шишкина А.А., Кричмар М.И., Алексеев Д.Г.).

24. Новый метод лечения больных с хроническим остеомиелитом нижних конечностей // Сборник материалов 6-ой Всеармейской Международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени». - М., 2006. - С. 64. (соавт.: Столяров Е.А., Шишкина А.А., Кричмар М.И.).

25. Новый метод лечения хронического остеомиелита нижних конечностей // Материалы международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». - С-Пб, 2006. - С. 296-297. (соавт.: Котельников Г.П., Шишкина А.А.).

26. Отдаленные результаты комплексного лечения хронического остеомиелита с применением рациональной химиотерапии // Материалы 7-ой Всероссийской конференции с международным участием «Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией». - М., 2006. - С. 84-87 (соавт.: Столяров Е.А., Батаков Е.А., Алексеев Д.Г., Батаков В.Е.).

27. Возможности радиоизотопной остеосцинтиграфии в диагностике хронического остеомиелита и оценке эффективности проводимого лечения // Сборник материалов 7-ой Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени». - М., 2007. - С. 84. (соавт.: Котельников Г.П. Капишников А.В.).

28. Изменение лимфовенозного оттока у пациентов с хроническим остеомиелитом нижних конечностей под воздействием гравитационной терапии // Сборник материалов 7-ой Всеармейской Международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени». - М., 2007. - С. 118-119.

29. Хирургическая инфекция (руководство для врачей общей практики): Самара, 2004. - 232 с. (соавт.: Столяров Е.А., Грачев Б.Д., Колсанов А.В., Батаков Е.А.).

30. Новые возможности остеосцинтиграфии в диагностике хронического остеомиелита нижних конечностей. Взаимосвязь с выбором тактики лечения // Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием «Успенские чтения». Выпуск 5. - Тверь, 2008. - С105-107. (соавт.: Капишников А.В., Вовк Е.А.).

31. Влияние гравитационной терапии на минеральную плотность костной ткани при хроническом остеомиелите нижних конечностей // Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием «Успенские чтения». Выпуск 5. - Тверь, 2008. - С. 107-108. (соавт.: Шишкина А.А., Сизоненко Я.В., Вовк Е.А., Пак А.А.).

32. Пятилетний опыт применения гравитационной терапии в комплексном лечении пациентов с хроническим остеомиелитом нижних конечностей // Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием «Успенские чтения». Выпуск 5. - Тверь, 2008. - С. 108. (соавт.: Столяров Е.А., Шишкина А.А., Вовк Е.А., Пак А.А.).

33. Возможности радиоизотопной остеосцинтиграфии в диагностике хронического остеомиелита и оценке эффективности проводимого лечения // Мат. межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию ИПО СамГМУ «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения». - Самара, 2008. - С. 402-404. (соавт.: Капишников А.В.).