Размещено на http://www.allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

РОЛЬ РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧЕК, МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ШЕЙКИ МАТКИ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

14.01.12 - онкология

СУВОРОВА Юлия Владимировна

Санкт-Петербург 2010

Работа выполнена в ФГУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Таразов Павел Гадельгараевич

доктор медицинских наук, профессор Гранов Дмитрий Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Манихас Георгий Моисеевич

доктор медицинских наук, профессор Семенов Игорь Иванович

доктор медицинских наук, Бланк Михаил Аркадьевич

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РНЦРХТ

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, Мус Виктор Федорович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Повышение эффективности лечения опухолей почек, мочевого пузыря и шейки матки является актуальной проблемой современной клинической онкологии, что обусловлено, с одной стороны, высокой частотой встречаемости, а с другой - трудностями лечения поздних стадий данных заболеваний [Лопаткин Н. с соавт., 1994; Матвеев Б.П. с соавт., 2001; Мартов А.П. с соавт., 2004; Чиссов В.И., 2009]. Существующие методы паллиативного лечения, включающие лучевую, химио- и гормонотерапию, не дают обнадеживающих результатов [Бохман Я.В., 1989; Винокуров В.Л., 2002; Пертия А.Р. с соавт., 2006; Петров С.Б. с соавт., 2008].

Перспективным направлением в клинической медицине является интервенционная радиология. По мнению отечественных и зарубежных авторов, в следующем десятилетии именно методы малоинвазивной терапии позволят качественно улучшить положение дел в онкологии, в частности при неоперабельных опухолях [Горелов А.И., 1999; Козлов А.А., 2006; Некласова Н.Ю., 1996]. эндоваскулярный рак почка мочевой матка

При злокачественных новообразованиях почки основным методом лечения является радикальная нефрэктомия. Для повышения эффективности лечения резектабельного рака почки в состав комплексной терапии включают предоперационную эмболизацию [Hong S.K. с соавт., 2005; Zielinski H. с. соавт., 2000]. При неоперабельных опухолях используют паллиативную окклюзию или химиоэмболизацию почечных артерий. Однако до настоящего времени нет убедительных данных об эффективности этого метода [Kalman D., Varenhorst E. 1999; Somani B.K. с соавт., 2006; Vogel J. с соавт., 1995]. В существующих работах отсутствует сравнительная оценка отдаленных результатов лечения рака почки с применением методов интервенционной радиологии и традиционных схем терапии. Не выясненным остается вопрос о показаниях и эффективности артериальной эмболизации при различных стадиях опухолевого процесса.

При раке шейки матки и мочевого пузыря III-IV стадии в состав комбинированной терапии включают внутриартериальное введение цитостатиков [Гранов А.М. с соавт., 1987; Карелин М.И., 1992; Nagai N. с соавт., 2009]. Показанием к подобным вмешательствам могут служить неполный ответ на лучевую терапию, рецидив опухоли, исходно местно-распространенная форма рака. Однако данные об эффективности такого лечения противоречивы. Отсутствуют исследования, посвященные сравнительной оценке выживаемости пациентов, леченных с помощью традиционных схем терапии и их комбинации с чрескатетерными вмешательствами. Не изучены клинические возможности различных методик регионарной химиотерапии, в частности болюсного и пролонгированного введения цитостатиков.

Решение вышеперечисленных вопросов представляет важное теоретическое и практическое значение для улучшения результатов лечения онкоурологических и онкогинекологических заболеваний.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось определение роли и места эндоваскулярных вмешательств в комбинированном лечении больных злокачественными опухолями почек, мочевого пузыря и шейки матки.

Для реализации этой цели были поставлены и решены следующие конкретные задачи:

- определено значение диагностической ангиографии для планирования лечебных эндоваскулярных вмешательств при раке почки, мочевого пузыря и шейки матки;

- изучено влияние предоперационной эмболизации почечной артерии на интраоперационную кровопотерю, продолжительность оперативного вмешательства, частоту рецидивов, длительность безрецидивного периода и показатели выживаемости больных почечно-клеточным раком;

- определено значение артериальной эмболизации, выполняемой с паллиативной целью для остановки кровотечения, купирования болевого синдрома и увеличения показателей выживаемости при раке почки у неоперабельных больных;

- установлена эффективность эндоваскулярных вмешательств при раке мочевого пузыря и шейки матки, позволяющих остановить кровотечение и уменьшить экзофитный компонент опухоли шейки матки, расширив тем самым контингент больных, которым возможно проведение специфической противоопухолевой терапии.

Научная новизна. Работа является первым обобщающим трудом, посвященным целенаправленному изучению роли и места артериальной эмболизации и регионарной химиотерапии в комбинированном лечении больных раком почки, мочевого пузыря и шейки матки. Установлено значение эндоваскулярных методов для уточняющей диагностики и определения дальнейшей тактики лечения больных опухолями почек, мочевого пузыря и шейки матки. Впервые выделены рентгеноанатомические особенности строения почечных и внутренних подвздошных артерий, влияющие на выбор способа эндоваскулярного вмешательства. Впервые на большом клиническом материале конкретизированы показания к проведению эндоваскулярных вмешательств у онкоурологических и онкогинекологических больных. Изучено влияние артериальной эмболизации на ближайшие и отдаленные результаты лечения. Разработан способ лечения злокачественных опухолей матки (патент № 2185858 от 27 июля 2002 г).

Практическая значимость. Полученные в работе данные позволяют повысить эффективность диагностики и лечения больных раком почек, мочевого пузыря и шейки матки. Доказана целесообразность применения методов интервенционного лечения при различных стадиях опухолевого процесса в онкоурологии и онкогинекологии, способствующих расширению контингента больных, у которых возможно проведение специфической противоопухолевой терапии. Разработанные методологические особенности выполнения эндоваскулярных вмешательств, позволяющие избежать возможных осложнений, и практические рекомендации способствуют внедрению указанных методов в клиническую практику.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Учет особенностей сосудистой анатомии опухоли, выявленных по данным ангиографии, позволяет адекватно спланировать тактику эндоваскулярного лечения рака почки, мочевого пузыря и шейки матки и избежать при этом возможных осложнений.

2. Эмболизация почечной артерии дает возможность отодвинуть сроки радикальной нефрэктомии для проведения соответствующей предоперационной подготовки у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, не влияя при этом на показатели выживаемости больных. Эмболизация почки с паллиативной целью увеличивает среднюю продолжительность жизни больных при местнораспространенном опухолевом процессе. Показатели выживаемости при диссеминированном почечно-клеточном раке не изменяются.

3. После эмболизации ветвей внутренних подвздошных артерий (ВПА) при раке шейки матки уменьшается экзофитный компонент опухоли, создавая условия для проведения внутриполостного облучения.

4. Внутриартериальная инфузия препаратов платины и доксорубицина в сочетании с внутривенным введением метотрексата и винбластина не способствует улучшению отдаленных результатов лечения больных раком мочевого пузыря по сравнению с внутривенным введением этих химиопрепаратов. Влияния на показатели выживаемости больных раком шейки матки эндоваскулярное лечение не оказывает.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 36 рисунками и 63 таблицами.

Апробация работы состоялась 5 апреля 2010 г на совместном заседании проблемных комиссий по оперативной хирургии, трансплантологии и интервенционной радиологии и клинической онкологии, и конференции отделов по оперативной хирургии, ангиографии и интервенционной радиологии и онкологии.

Внедрение. Работа проводилась в рамках основных плановых тем НИР института. Результаты исследования представлены в журнальных статьях, тезисах докладов съездов и конференций, приведенных в конце автореферата.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В настоящее исследование включены 862 больных с опухолями почек, мочевого пузыря и шейки матки, находившиеся на лечении в отделениях урологии и гинекологии клиники ЦНИРРИ МЗ РФ (ФГУ РНЦРХТ) в период с 1991 по 2003 г. Отбор больных проводился по следующим критериям:

- тщательная клинико-рентгенологическая и морфологическая верификация;

- унифицированная методика оперативного лечения, химио- и лучевой терапии, эндоваскулярных вмешательств;

- место жительства Санкт-Петербург и Ленинградская область;

- прослеженность по данным адресно-справочного бюро 5 лет и более больных с опухолями органов малого таза и не менее 8 лет больных почечно-клеточным раком.

Больные с опухолями почек

В основные группы включен 301 пациент. Всем больным выполняли диагностические и лечебные ангиографические процедуры: аортография, селективная ангиография и эмболизация почечных артерий.

Предоперационная эмболизация осуществлена у 149 пациентов в возрасте 27-82 (в среднем 58,0±9,8) лет в сроки от 2 нед до 9 мес перед радикальной нефрэктомией. Выбор сроков нефрэктомии зависел от тяжести сопутствующей патологии и возможности ее терапевтической коррекции. В контрольную группу включены 79 пациентов, подвергнутых радикальной нефрэктомии без эмболизации, находившихся в отделении урологии в этот же период времени, и сопоставимых по возрасту и стадии опухолевого процесса (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных операбельным раком почек в основной и контрольной группах с учетом стадии (TNM)

группа	Стадия	всего
	T1N0M0	T2N0M0	T3N0M0	T2N1M0	T3N1M0	T4N1M0
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
основная	13	8,7	42	28,2	53	35,6	15	10	21	14,1	5	3,4	149	100
контрольная	17	21,5	22	27,8	19	24	7	8,9	11	14	3	3,8	79	100

P>0,05

Паллиативная эмболизация выполнена у 152 больных в возрасте 29-80 (в среднем 61,0±10,0) лет. Показаниями служили гематурия на момент процедуры у 19 из 152 (12,5%) и в анамнезе у 54 (35,5%), стойкий болевой синдром у 20 больных (13%). В остальных 59 наблюдениях (39%) имелись жалобы на слабость, потерю массы тела, лихорадка до 38⁰С. Контрольную группу составили 80 пациентов, сопоставимых по возрасту и стадии опухолевого процесса, получавших системную химио- и иммунотерапию (табл. 2).

Таблица 2. Распределение неоперабельных больных раком почек в основной и контрольной группах с учетом категории «М»

группа	Стадия TNM	Всего
	T3-4N1Mo	T3-4N1Mх	T3-4N1M1
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Основная	48	31,6	25	16,4	79	52	152	100
контрольная	29	36,2	11	13,8	40	50	80	100

P>0,1

В отдельную группу вошли 9 больных с опухолью единственной почки в возрасте от 49 до 65 (средний возраст 56) лет. Максимальный размер опухоли составлял от 2 до 9 (в среднем 5,0±1,7) см. У одной пациентки имелись две опухоли в единственной почке: в верхнем полюсе размерами 2х2 см и в нижнем 4х4 см.

Больные раком мочевого пузыря

Основную группу составили 138 больных, 119 мужчин и 19 женщин в возрасте от 31 до 92 лет. Традиционные методы лечения включали трансуретральную резекцию (ТУР) и/или лучевую терапию. В дополнение к этому все пациенты основной группы получали рентгеноэндоваскулярное лечение: системно-регионарную химиотерапию и/или химиоэмболизацию ветвей ВПА.

Контрольную группу составили 55 пациентов (44 мужчины и 11 женщин в возрасте от 20 до 86 лет), находившиеся на лечении в то же время и получавшие такое же лечение (ТУР, лучевая терапия, системная химиотерапия по схеме M-VAC), кроме внутрисосудистого вмешательства. Больные основной и контрольной групп были сопоставимы по возрасту и стадиям опухолевого процесса (табл. 3).

Таблица 3. Распределение больных раком мочевого пузыря в основной и контрольной группах по стадии TNM

группа	стадии TNM	всего
	T2N0M0	T3N0M0	T2N1M0	T3N1M0	рецидив
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
основная	55	39,9	30	21,7	5	3,6	19	13,8	29	21,0	138	100
контроль	19	34,5	12	21,8	6	11	8	14,5	10	18,2	55	100

P>0,1

Больные раком шейки матки

В основную группу включены 140 пациенток в возрасте от 23 до 78 лет, которым в дополнение к сочетанной (внутриполостной и дистанционной) лучевой терапии проводили регионарную химиотерапию и/или эмболизацию ВПА. Показаниями являлись кровотечение из половых путей, местное распространение опухолевого процесса, препятствующее выполнению лучевой терапии, а также отсутствие положительного ответа на лучевую терапию.

В контрольную группу вошли 60 пациенток, лечение которых было ограничено лучевой терапией. Больные основной и контрольной групп были сопоставимы по возрасту, форме роста и варианту поражения и стадии опухолевого процесса (табл. 4).

Таблица 4. Распределения больных раком шейки матки с учетом стадии TNM

группа	стадия	всего
	T2NхM0	T3NхM0	T2-3N1M1
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
основная	26	18,6	93	66,4	21	15	140	100
контроль	15	25	40	66,7	5	8,3	60	100

P>0,1

Методики выполнения рентгеноэндоваскулярных вмешательств

Внутрисосудистые диагностические и лечебные процедуры выполняли в услових рентгеноперационной на ангиографических комплексах «Multistar» и «Angiostar» фирмы «Siemens» (Германия) с использованием современных катетеров и проводников западных и отечественных фирм.

При опухолях почек после аортографии выполняли последовательную катетеризацию основного ствола почечной артерии на стороне поражения и всех добавочных артерий, принимающих участие в кровоснабжении опухоли. В случае подозрения на метастатическое поражение печени дополнительно осуществляли артериогепатикографию. При наличии выраженного опухолевого артериовенозного шунтирования для предотвращения попадания химиопрепаратов и мелких частиц эмболизата в системный кровоток перед их инъекцией в почечную артерию вводили крупные частицы поливинилалкоголя (айвалона) диаметром 0,5-0,6 мм или нарезанную гемостатическую губку (в виде кубиков 0,3-0,5 мм), смоченную в 96⁰ этаноле, и/или металлические спирали. Для химиоэмболизации почки использовали различные химиопрепараты (диоксадэт, винкристин, винбластин, доксорубицин) в комбинации с 5-10 мл липиодола и механический компонент (нарезанную генмостатическую губку, айвалон и металлические спирали). При наличии опухоли в анатомически или функционально единственной почке катетер последовательно устанавливали во всех ветвях почечной артерии, принимающих участие в кровоснабжении опухоли, выполняли их селективную ангиографию и окклюзию мелкими частицами айвалона (диаметром 0,1 мм) или 96⁰ этанолом, смешанным с липиодолом (в соотношении 1:1) таким образом, чтобы эмболизирующий материал не попал в артерии, кровоснабжающие здоровую ткань почки.

При опухолях мочевого пузыря для уточнения сосудистой анатомии опухоли выполняли тазовую артериографию. Для регионарной химиотерапии выполняли одновременную катетеризацию ветвей обеих ВПА, используя доступ из обеих бедренных артерий. При системно-регионарной химиотерапии за сутки до интервенционной процедуры осуществляли внутривенное введение метотрексата (25 мг) и винбластина (10 мг). На следующий день выполняли внутриартериальное введение цисплатина (100-150 мг) и доксорубицина (50 мг). Химиопрепараты вводили медленно, в течение 4-5 ч с помощью инфузомата. На 8-е сут после эндоваскулярного вмешательства внутривенно вводили метотрексат (25 мг) и винбластин (10 мг). Процедура эмболизации ветвей ВПА заключалась в последовательной катетеризации и окклюзировании сосудов, кровоснабжающих опухоль, мелкими частицами эмболизата. При невозможности селективной установки катетера в висцеральных ветвях ВПА применяли перераспределительную эмболизацию верхней и/или нижней ягодичных артерий металлическими спиралями [Woods D. с соавт., 1985], после чего в ствол ВПА вводили гемостатическую губку. Если не удавалось выполнить селективную катетеризацию, осуществляли эмболизацию стволов ВПА 1-3 металлическими спиралями.

При опухолях шейки матки аортографию выполняли с уровня почечных артерий для визуализации яичниковых артерий. В случае если они были расширены, дополнительно осуществляли их селективную ангиографию. После диагностического этапа исследования последовательно вводили цисплатин (100 - 150 мг), циклофосфан (1000 мг), доксорубицин (40 - 60 мг) в течение 5-10 мин в маточные артерии либо в передние порции ВПА. После окончания химиоинфузии последние окклюзировали мелко нарезанной гемостатической губкой. У пациенток, находившихся на лечении в клинике до 2000 г., проводили длительную химиоинфузию. Для этого катетеры устанавливали в обе ВПА, используя двухсторонний бедренный доступ. Химиопрепараты вводили с помощью инфузомата в течении 8 - 48 часов. В случае выраженного опухолевого кровотечения и сопутствующей анемии процедуру ограничивали механической эмболизацией ветвей ВПА.

Основными клиническими показателями эффективности эмболизации были купирование или значительное снижение болевого синдрома, а также прекращение кровотечения, если таковое имелось перед процедурой. Травматичность рентгеноэндоваскулярного вмешательства оценивали по частоте и характеру осложнений. После эмболизации почек в предоперационном режиме проводили сравнительную оценки длительности оперативного вмешательства и объема гемотрансфузии у больных основной и контрольной групп. Оценивали число рецидивов и длительность безрецидивного периода в обеих группах. Производили расчет показателей выживаемости больных. При статистической обработке данных определяли средние арифметические величины (М) и среднее квадратичное отклонение (). Оценку достоверности различий показателей осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента и непараметрических критериев (U-критерия Уилкоксона (Манна-Уитни) и ч²).

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ АНГИОГРАФИИ

По данным диагностической ангиографии, опухоль почки была гиперваскулярной у 221 (73,4%), гиповаскулярной у 5 (1,6%), имела смешанный характер васкуляризации у 75 из 301 больного (25%). Помимо ветвей почечных артерий, в 80 случаях (26,6%) в кровоснабжении опухоли принимали участие надпочечниковые, а в 9 (3%) - поясничные артерии. Раннее (менее 1 см от устья) деление основного ствола на переднюю и заднюю ветви отмечено у 47 больных (15,6%). Добавочные почечные артерии выявлены в 75 случаях (25%). В оставшихся 90 наблюдениях (29,8%) анатомия почечных артерий была типичной. Ранний венозный сброс был отмечен у 70 из 301 пациента (23%), в этих случаях перед введением мелкого эмболизата выполняли перераспределительную эмболизацию внутриопухолевой артерио-венозной фистулы. При предварительном ультразвуковом исследовании у 38 из 301 пациента (12,6%) было выявлено метастатическое поражение печени. По данным ангиографии диагноз был подтвержден у 9 из 38 больных (23,7%). Еще у 18 пациентов (47,4%) на ангиограммах выявлены гемангиомы печени, а в оставшихся 11 случаях (28,9%) участков патологической неоваскуляризации в печени не определялось. У 5 больных (1,7%) раком правой почки имелось подозрение на прорастание опухоли в правую долю печени. На ангиограммах у двух пациентов подтверждена, а у трех исключена инвазия печени. Опухоль единственной почки была гиперваскулярной во всех 9 наблюдениях.

Тазовая артериография в прямой проекции позволила адекватно оценить источники кровоснабжения опухоли мочевого пузыря в 98 из 138 случаев (71%). У остальных 40 больных (29%) дополнительно выполняли селективные ангиограммы в косых проекциях. В кровоснабжении опухоли принимали участие только мочепузырные артерии у 37 больных (27%), а у 101 (73%) дополнительными источниками служили ветви запирательной и нижней ягодичной артерий. У 93 больных (67,4%) имелись признаки атеросклеротического поражения в виде извитости контуров и стенозов подвздошных артерий. Гиперваскулярная опухоль выявлена у 62 пациентов (45%), умеренный характер васкуляризации наблюдался у 48 (35%), а у 28 (20%) опухоль была гиповаскулярной. Рассыпной тип строения ствола или короткий проксимальный отдел передней порции ВПА (менее 1 см) наблюдался у 92 из 103 больных (89%), получавших системно-регионарную химиотерапию. В этих случаях осуществили катетеризацию стволов ВПА. У 11 больных (11%) длина передней порции ВПА была более 1см, и инфузию проводили в нее. В группе больных с эмболизацией длина передней порции ВПА была более 0,5 см у 19 из 35 пациентов (54,3%). Это позволило установить катетер селективно и выполнить окклюзирование этого сосуда. В 11 случаях (31,4%) рассыпного типа строения мы применили перераспределительную методику эмболизации. В оставшихся 5 наблюдениях (14,3%) извитость подвздошных артерий не позволила установить катетер суперселективно, поэтому была выполнена эмболизация стволов ВПА.

По данным ангиографии, у всех 140 больных раком шейки матки маточные артерии принимали участие в кровоснабжении опухоли. Основными источниками в 11 из 140 наблюдений (7,8%) служили яичниковые артерии, при этом у 8 пациенток маточные артерии были истончены, а у оставшихся 3 не изменены. По характеру васкуляризации большинство опухолей были умеренно - 64 (45,7%) либо гиперваскулярны - 55 (39,3%); в 21 случае (15%) отмечена гиповаскуляризация опухоли. Атеросклеротическое поражение в виде извитости подвздошных артерий наблюдалось у 24 пациенток (17%). Для лучшей визуализации устья маточных артерий у 58 больных (41,4%) потребовалось выполнение ангиограмм в косой проекции. Рассыпной тип строения ствола ВПА с углом отхождения маточной артерии 90⁰ и более был отмечен у 37 из 100 пациенток, которым выполняли артериальную эмболизацию. В этих случаях мы применили перераспределительную методику окклюзии. В 32 наблюдениях маточная артерия отходила от передней порции ВПА; в этой ситуации выполняли окклюзию всей передней порции. У 17 женщин маточные артерии были расширены с обеих сторон и угол отхождения их был менее 90⁰, что позволило выполнить их селективную катетеризацию и эмболизацию. В оставшихся 14 случаях с одной стороны маточная артерия отходила от передней порции, а с другой от ствола ВПА, но была расширена и доступна для катетеризации, и мы осуществили эмболизацию всей передней порции с одной стороны и селективную эмболизацию маточной артерии с другой.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧЕК

Предоперационная артериальная эмболизация была успешно выполнена у всех 149 больных операбельным раком почки. Постэмболизационный период характеризовался тошнотой, рвотой, умеренным болевым синдромом и подъемом температуры тела до 39⁰С у 119 больных (79,9%) и продолжался от 3 сут до 3 нед (в среднем 8,7±3,4 сут). Задержка мочеиспускания в первые сутки после артериальной окклюзии отмечена у 3 больных (2%). Болевой синдром, потребовавший назначения наркотических аналгетиков в сроки от 4 до 14 дней (8,4±4,2 сут), развился у 16 пациентов (10,7%). Осложнения наблюдали у 11 пациентов (7,4%). Из них подъем артериального давления до 180-230/100 мм рт. ст. отмечен у 7 больных (63,6%), а в одном случае (9,1%) отмечено падение артериального давления до 80/60 мм рт. ст. После соответствующей терапии гемодинамические показатели вернулись к исходным. Осложнения в месте пункции в виде гематомы (1) и ложной аневризмы бедренной артерии (2) наблюдали у трех из 11 больных (27,3%). Для их устранения успешно использовали компрессию ультразвуковым датчиком. В целом во всей группе пункционные осложнения составили 2%. Нефрэктомия осуществлена у всех 149 больных в сроки от 2 нед до 9 мес (в среднем 2,0±2,2 мес) после эмболизации. Больше половины всех пациентов (95, (63,7%)) были прооперированы в сроки до одного месяца после эмболизации, у оставшихся 54 больных (36,3%) имелась выраженная сопутствующая патология и хирургическое вмешательство было отложено на более длительный срок. После соответствующей предоперационной подготовки они были успешно оперированы.

Длительность нефрэктомии в основной группе составила 137,052,3 мин, а в контрольной 133,045,2 мин (P>0,5). Таким образом, предварительная эмболизация почечной артерии не влияла на продолжительность хирургического вмешательства.

Гемостатический эффект предоперационной эмболизации оценивали по частоте и объему потребовавшейся пациентам гемострансфузии. В основной группе достоверно чаще требовалось переливание крови: у 59 из 149 больных (39,6%), а в контрольной у 20 из 79 пациентов (25,3%), (P<0,05). При этом, объем гемотрансфузии в основной и контрольной группах был примерно одинаков: 487,0222,7 мл и 447,0237,4 мл соответственно (P>0,2).

В основой группе частота рецидивов составила 12%, а в контрольной - 19% (P>0,15). Длительность безрецидивного периода в основной группе составила 31,020,7 мес, а в контрольной 22,018,5 мес (P>0,15). Таким образом, предоперационная эмболизация почечной артерии достоверно не влияла на частоту рецидивов и длительность безрецидивного периода.

Отдельно были проанализированы результаты лечения 54 больных с выраженной сопутствующей сердечно-сосудистой и/или дыхательной патологией, которые были прооперированы более чем через месяц после эмболизации. Для сравнительной оценки из общей контрольной группы выделены 49 пациентов, сопоставимых по возрасту и стадии опухолевого процесса. Длительность безрецидивного периода при этом у больных с предварительной эмболизацией составила 34,816,8 мес, а у пациентов подвергнутых радикальной нефрэктомии без предварительной эмболизации 24,516,2 мес (P>0,05). Статистически достоверных различий в выживаемости выявлено не было (табл. 5).

Таблица 5. Распределение выживаемости больных, прооперированных более чем через месяц после предоперационной эмболизации, и пациентов, подвергнутых нефрэктомии без предварительной окклюзии почечной артерии

стадия	Выживаемость, лет	всего
	1	2	3	4	5	6	7	8
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
АЭ+НЭ	53	98,1	48	88,9	41	75,9	38	70,4	34	62,9	33	61,1	32	59,3	28	51,8	54	100
НЭ	45	91,8	41	83,7	40	81,6	38	77,5	33	67,3	32	65,3	30	61,2	29	59,2	49	100

P>0,1

Примечание: АЭ - артериальная эмболизация; НЭ - нефрэктомия.

В целом на декабрь 2009 г. в основной группе умерли 63 из 149 больных (42,3%), а в контрольной 37 из 79 (46,8%). Показатели выживаемости больных основной и контрольной групп представлены в таблице 6, из которой следует, что статистически достоверных различий не было.

Таблица 6. Распределение выживаемости больных операбельным раком почек в основной и контрольной группах

группа	Выживаемость, лет	всего
	1	2	3	4	5	6	7	8
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
основная	143	95,9	136	91,3	123	82,6	115	77,2	111	74,5	106	71,1	104	69,8	97	65,1	149	100
контроль	76	96,2	69	88,6	68	86,1	66	83,5	61	77,2	59	74,2	56	70,9	54	68,4	79	100

P>0,5

Таким образом, выполнение артериальной эмболизации позволяло отложить сроки проведения нефрэктомии у пациентов с выраженной сопутствующей патологией и осуществить соответствующую предоперационную подготовку, не ухудшая при этом результатов лечения. После предоперационной эмболизации почечной артерии достоверно чаще требовалось переливание крови больным T_1-2N₀M₀ стадией рака почки. При этом эндоваскулярное вмешательство не способствовало уменьшению частоты рецидивов и увеличению длительности безрецидивного периода, а также не влияло на выживаемость больных.

Паллиативная артериальная эмболизация или химиоэмболизация была успешно осуществлена у всех 152 неоперабельных больных раком почек. В одном случае (0,7%) при манипуляции проводником была повреждена интима сегментарной ветви почечной артерии, однако это осложнение не помешало последующей успешной эмболизации. Постэмболизационный синдром у 112 больных (73,7%) проявлялся болями в поясничной области на стороне эмболизации, подъемом температуры тела до 39⁰С, тошнотой и рвотой. Эти симптомы наблюдались в сроки от 3-х дней до 3-х недель (в среднем 9,2±5,2 сут) и не требовали специфического лечения. Выраженный болевой синдром в сроки от 2 до 20 дней (в среднем 9,2±5,8 сут), потребовавший назначения наркотических аналгетиков, отмечен у 20 пациентов (13,2%). У двух больных (1,3%) выявлено снижение суточного диуреза в ближайшие 2 и 7 сут после эмболизации; в обоих случаях потребовалось назначение диуретиков. Еще у двух пациентов (1,3%) наблюдалась икота в течение 6 и 9 сут. Осложнения после эндоваскулярной процедуры отмечены у 16 из 152 больных (10,5%), причем у 10 (6,6%) они носили транзиторный характер, а в оставшихся 6 наблюдениях (3,9%) привели к смерти (у всех пациентов имелась тяжелая сопутствующая патология, а показаниями к процедуре служили макрогематурия или некупирующийся медикаментозно болевой синдром). Одним из транзиторных осложнений являлся подъем артериального давления от 180/100 до 230/130 мм рт. ст., отмеченный у четырех из 10 больных (40%). У всех пациентов после 2-9 дней гипотензивной терапии показатели артериального давления вернулись к исходным. У двух пациентов (20%) отмечено острое нарушение мозгового кровообращения, у одного в момент процедуры, у другого через двое суток после вмешательства; симптомы купированы лекарственной терапией. Острый инфаркт миокарда выявлен также у двух больных (20%) на вторые и двенадцатые сутки после артериальной эмболизации. Оба были пациента переведены в отделение кардиологии где получали соответствующее лечение. Осложнения после пункции отмечены в двух наблюдениях (20% или 1,3% во всей группе): в одном гематома, а в другом ложная аневризма бедренной артерии. В обоих случаях выполнена успешная компрессия ультразвуковым датчиком и хирургической коррекции не потребовалось.

Симптоматический эффект эмболизации оценивали у пациентов с макрогематурией и выраженным болевым синдромом. Кровотечение было успешно остановлено в сроки от 3 до 16 дней (в среднем 7,5±4,0 сут) после артериальной окклюзии у 16 из 19 больных (84%). В оставшихся трех случаях (16%) интенсивность гематурии значительно снизилась. Болевой синдром был купирован в сроки от 5 до 20 дней (в среднем 10,1±5,3 сут) у 14 из 20 больных (70%) у остальных 6 пациентов (30%) жалобы остались без динамики. Таким образом, эмболизация почечной артерии способствовала исчезновению или уменьшению кровотечения и болевого синдрома у большинства больных.

Время до прогрессирования у 48 из 152 больных, повторно обратившихся в стационар, составило от 1 до 20 (в среднем 5,6±4,8) мес. Остальные 104 пациента наблюдались амбулаторно. Повторное эндоваскулярное вмешательство выполнено у 35 больных в сроки от 2 до 31 (в среднем 10,6±7,6) мес, во всех случаях отмечалось восстановление кровотока к эмболизированной почке. Причиной этого была реканализация почечной артерии: полная у 17 (48,5%) и частичная у 8 больных (22,9%). В оставшихся 10 наблюдениях (28,6%) сохранялась окклюзия почечной артерии, а кровоток к опухоли восстановился за счет расширившихся поясничных артерий у пяти (14,3%), надпочечниковых у четырех (11,4%), тех и других в одном случае (2,9%).

На момент окончания исследования момент все пациенты основной и контрольной групп умерли. В основной группе отмечено статистически достоверное увеличение средней продолжительности жизни больных T_3-4N₁Mo стадией рака почки: 29,116,9 против 22,610,6 (P<0,05). При этом в целом показатели выживаемости у неоперабельных больных в основной и контрольной группах не различались (табл. 7).

Таким образом, выполнение артериальной эмболизации способствовало эффективной остановке кровотечения и купированию болевого синдрома у большинства больных неоперабельным раком почки. При этом статистически достоверно увеличилась средняя продолжительность жизни больных с T_3-4N₁M₀ стадией опухолевого процесса, не влияя на общую выживаемость.

Таблица 7. Распределение погодовой выживаемости больных неоперабельным раком почек в основной и контрольной группах

группа	Выживаемость, лет	всего
	1	2	3	4	5
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
основная	82	53,9	47	30,9	30	19,7	23	15,1	17	11,2	152	100
контроль	41	51,3	24	30,0	15	18,7	10	12,5	9	11,2	80	100

Р>0,5

Селективная окклюзия сосудов опухоли единственной почки была технически успешной у всех 9 больных. Осложнений не было. Постэмболизационный период сопровождался подъемом температуры тела до 38⁰С в течение 2 сут у четырех и умеренными болями в области почки в течение 4 сут у пяти больных. У одного пациента наблюдалось снижение диуреза в ближайшие сутки после процедуры эмболизации. Все симптомы прошли самостоятельно и не потребовали медикаментозной коррекции. Макрогематурия, имевшая место у одного больного, прекратилась на 2-е сут после эмболизации. У двух больных отмечалось незначительное повышение мочевины и креатинина. Через 1 мес после эмболизации все пациенты отметили улучшение самочувствия, исчезновение болей. Уменьшение объема опухоли на 25% отмечено у семи пациентов, стабилизация - у двух больных. Повторное ангиографическое исследование выполнено у 5 пациентов в сроки от 2 до 24 (в среднем 13) мес. Повторная эмболизация успешно осуществлена у четырех больных, а в одном случае мелкие артерии, питающие опухоль, были недоступны для катетеризации. В результате трехкратной эмболизации уменьшение объема патологического образования в одном наблюдении позволило выполнить органосохраняющую резекцию почки. В настоящее время 8 из 9 больных живы и находятся в состоянии ремиссии в сроки от 1 г до 7 лет 3 мес. Один пациент умер через 7 мес после эмболизации от диссеминации опухолевого процесса.

Таким образом, селективную эмболизацию можно рассматривать как эффективный и безопасный метод лечения неоперабельной опухоли единственной почки у ограниченного числа пациентов. Для достижения максимального результата необходимо проводить тщательные контрольные обследования больных (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ангионефросцинтиграфия) а при восстановлении кровотока в опухоли - повторные эндоваскулярные вмешательства.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Системно-регионарная химиоинфузия выполнена у 103 из 138 пациентов (74,6%). Осложнения, связанные с выполнением процедуры, наблюдались у трех пациентов (3%). При манипуляции проводником у одного больного наступила окклюзия передней порции левой ВПА, в другом случае отмечены клинические признаки ишемии голени, которые купировались после удаления катетера из бедренной артерии и внутривенного введения спазмолитиков. В третьем наблюдении во время проведения химиоинфузии произошло смещение кончика катетера в верхнюю ягодичную артерию. При введении цисплатина пациент отметил жжение и покраснение кожи в области ягодицы. После удаления катетера симптомы купировались. У всех трех пациентов на ангиограммах имелись признаки атеросклероза терминального отдела аорты и подвздошных артерий. После проведения системно-регионарной химиотерапии четверо больных (3,9%) умерли в сроки от 5 до 15 (в среднем 11,0±4,2) дней. У всех имелась выраженная сердечно-сосудистая патология, а причиной смерти послужили системные осложнения химиотерапии.

Эмболизация ВПА выполнена у 35 из 138 пациентов с опухолью мочевого пузыря, осложненной кровотечением (25,4%). Выраженная анемия наблюдалась у 21 больного, поэтому внутрисосудистое вмешательство было ограничено механической эмболизацией ветвей ВПА. У 14 больных без анемии выполнена химиоэмболизация: болюсное введение цитостатиков, а затем механическая эмболизация ветвей ВПА. Постэмболизационный синдром у больных после механической окклюзии проявлялся болями внизу живота и в поясничных областях, подъемом температуры тела до 38^оС и незначительными дизурическими явлениями. Эти симптомы не требовали специальной терапии и купировались самостоятельно в течение 2-10 дней. После химиоэмболизации ВПА больные помимо вышеперечисленных явлений жаловались на тошноту, рвоту, выраженную слабость в течение первых 1-2 дней после процедуры. Назначение дезинтоксикационной терапии успешно купировало все симптомы. Осложнения после эндоваскулярного вмешательства наблюдались у 4 из 35 больных (11,4%). Манипуляционные осложнения возникли в двух случаях (5,7%). У одного пациента отмечена миграция спирали из ствола правой ВПА в правую наружную подвздошную артерию. Спираль была успешно удалена с помощью сосудистого ретривера. У второго пациента с выраженным атеросклерозом сосудов нижних конечностей при проведении катетера возникла окклюзия правой наружной подвздошной артерии. После удаления инструмента и проведения спазмолитической терапии на контрольных ангиограммах отмечено восстановление кровотока по бедренной артерии за счет коллатералей. Через 14 дней после процедуры признаки ишемии конечности исчезли. Еще в двух случаях (5,7%) после эмболизации передней порции ВПА с помощью мелко нарезанной гемостатической губки пациенты отмечали боль по внутренней поверхности бедер, усиливавшуюся при ходьбе (ишемия бедренного нерва); симптомы купированы через 15 и 23 сут.

После механической окклюзии ВПА кровотечение прекратилось в течение 1 - 7 дней у 16 из 21 больных (76,2%). В оставшихся 5 случаях (24,8%) макрогематурию купировать не удалось, и пациентам была успешно выполнена открытая электрокоагуляция кровоточащих сосудов. В дальнейшем после купирования анемии 7 пациентов (33,3%) получали комбинированное лечение (ТУР и лучевую терапию), 4 (19,0%) подвергнуты ТУР, а 4 (19,0%) лучевой терапии. Остальные 6 больных (28,7%) специфического лечение после артериальной эмболизацией не получали в связи с выраженной сопутствующей сердечно-сосудистой патологией или отказом от дальнейшего лечения.

После химиоэмболизации кровотечение остановилось у 11 из 14 пациентов (78,6%). У оставшихся трех больных (21,4%) для успешного гемостаза потребовалась цистоскопия с коагуляцией кровоточащих сосудов. Последующее лечение у шести пациентов (42,9%) заключалось в лучевой терапии, у трех (21,4%) в ТУР, а у двух (14,3%) в комбинации этих методов. В оставшихся трех наблюдениях (21,4%) дальнейшее лечение не проводили из-за выраженной сердечно-сосудистой патологии. В целом после окклюзии ветвей ВПА гемостаз достигнут в 27 из 35 наблюдений (77,1%).

В целом осложнения эндоваскулярных вмешательств возникли у 11 из 138 пациентов (8%), из них у 7 (5,1%) были связаны с самой процедурой. В оставшихся 4 случаях (2,9%) смерть в ближайший послеоперационный период была связана с осложнениями химиотерапии. В контрольной группе двое из 55 больных (3,6%) умерли в сроки 13 и 14 дней после начала специфического лечения (Р>0,5).

На момент окончания исследования (2009 г.) в основной группе умерли 89 из 138 пациентов (64,5%) в сроки от 1 до 49 мес (в среднем 18,1±2,5 мес), медиана выживаемости составила 17 мес. Умерли в сроки от 2 до 58 мес (в среднем 18,5±14,7 мес) 39 из 55 больных (70,9%) контрольной группы, медиана выживаемости составила 11 мес (P>0,5). При анализе погодовой выживаемости в зависимости от стадии опухолевого процесса в основной и контрольной различий выявлено не было: пятилетняя выживаемость в основной группе составила 35,5% против 29,1% в контрольной (P>0,3) (табл. 8)

Таблица 8. Общая погодовая выживаемость больных раком мочевого пузыря основной и контрольной групп

Группа	Выживаемость, лет	Всего
	1	2	3	4	5
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Основная	92	66,7	74	53,6	62	44,9	53	38,4	49	35,5	138	100
Контроль	34	61,8	31	56,4	23	41,8	19	34,5	16	29,1	55	100

(P>0,3)

Таким образом, окклюзия ветвей ВПА являлась эффективным методом остановки кровотечения из опухоли мочевого пузыря. Вместе с тем, системно-регионарная химиоинфузия и химиоэмболизация ВПА не влияли на показатели выживаемости больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ

Регионарная болюсная химиотерапия в сочетании с эмболизацией ВПА проведена у 84 из 140 пациенток (60%). Внутриартериальное вмешательство применяли в качестве первого этапа лечения у 70 больных (83,3%), в дальнейшем в сроки от 7 до 21 (в среднем 12,6±2,1) сут они получали лучевую терапию. В 14 наблюдениях (16,7%) химиоэмболизация была осуществлена через 1 мес после лучевой терапии. В постэмболизационном периоде больных беспокоили боли внизу живота, тошнота, рвота, подъем температуры тела до 38⁰С, в 12 случаях (14,3%) отмечены дизурические явления. Симптоматическая терапия успешно купировала симптомы в течение 2-8 сут после процедуры. Осложнения наблюдались у 5 пациенток (6%), из них связанные с манипуляцией инструментами у двух (2,4%). В одном случае произошло повреждение интимы и окклюзия левой маточной артерии, а в другом в процессе катетеризации возник спазм бедренной артерии, купированный внутриартериальным введением 1% раствора папаверина и удалением катетера. Единственное осложнение, связанное с попадание эмболизата в верхнюю ягодичную артерию, проявлялось болезненностью и покраснением правой ягодичной области и было купировано противовоспалительной и антибактериальной терапией. Осложнения регионарной химиотерапии наблюдались у двух больных (2,4%) в виде лейко- и тромбоцитопения III степени. Гемостимулирующая терапия, переливание тромбовзвеси и свежезамороженной плазмы нормализовало гематологические показатели у обеих женщин. Кровотечение, не сопровождающееся выраженной анемией, в ближайшие 1-10 сут после эмболизации успешно купировано у всех 20 пациенток. Полный ответ после химиоэмболизации в сочетании с лучевой терапией отмечен у 25 из 84 (29,7%), частичный у 44 (52,4%), стабилизация у13 (15,5%), а прогрессирование лишь у двух (2,4%) женщин. У всех больных (100%) отмечено уменьшение экзофитного компонента опухоли.

Эмболизация ВПА выполнена у 16 из 140 больных (11,4%) раком шейки матки, осложненным кровотечением и выраженной анемией. Артериальная эмболизация выполнена за 6-12 дней до начала лучевой терапии у 14 пациенток (87,5%), а у двух (12,5%) кровотечение возникло через 2 и 24 дня после проведения лучевого лечения. Постэмболизационные симптомы не требовали медикаментозной коррекции. Осложнение, связанное с выполнением эндоваскулярного вмешательства, отмечено у одной пациентки (6,3%). После успешного завершения эмболизации ВПА и удаления катетера возник стойкий, не купируемый внутривенным введением папаверина и но-шпы, спазм в месте пункции правой бедренной артерии. Состояние было нормализовано путем введения в перидуральное пространство 5 мл 0,5% раствора маркаина. Летальность составила 6,3%: одна больная, несмотря на успешную остановку кровотечения, умерла на 5-е сут от прогрессирования сердечно-сосудистой недостаточности на фоне анемии и генерализации опухолевого процесса. Кровотечение остановилось в ближайшие 1 - 6 дней у 15 из 16 (93,7%), а в одном наблюдении (6,3%) интенсивность кровопотери значительно снизилась. В результате эмболизации ветвей ВПА в сочетании с лучевой терапией полный ответ отмечен у 5 из 16 пациенток (31,2%), частичный у 6 (37,5%), стабилизация у двух (12,5%), прогрессирование у трех больных (18,8%).

Регионарная болюсная химиотерапия выполнена у 18 женщин (12,8%). Химиоинфузия явилась первым этапом лечения у 10 (55,6%), а у 8 (44,4%) выполнена через месяц после лучевой терапии. В ближайшие 1-2 дня после процедуры пациенток беспокоили тошнота и рвота, не требовавшие специальной терапии. Осложнений эндоваскулярного вмешательства не отмечено. В результате регионарной химиоинфузии в сочетании с лучевой терапией полный ответ отмечен у трех (16,7%), частичный - у 9 (50%), а стабилизация у 5 (27,8%) больных. Прогрессирование опухолевого процесса имело место лишь в одном наблюдении (5,5%).

Длительная регионарная химиоинфузия выполнена у 22 больных (15,7%). Химиоинфузия явилась первым этапом лечения у 18 пациенток (81,8%), а у четырех (18,2%) выполнялась через месяц после лучевой терапии. В ближайшие 1-2 сут после регионарного введения цисплатина, циклофосфана и доксорубицина пациенток беспокоили тошнота и рвота, причем у двух больных (9,2%) рвота носила «неукротимый» характер. В одном случае (4,6%) отмечена лейкопения III степени, что потребовало переливания лейковзвеси и свежезамороженной плазмы. После удаления катетеров у трех пациенток (13,6%) возникло кровотечение из места пункции с образованием гематомы. Одна больная (4,6%) в возрасте 72 лет умерла через 19 сут от тромбоэмболии легочной артерии. В результате длительной регионарной химиоинфузии в сочетании с лучевой терапией у трех из 22 пациенток (13,6%) отмечен полный, у 10 (45,5%) частичный ответ, стабилизация у 6 больных (27,3%). В трех наблюдениях (13,6%) имелось прогрессирование опухолевого процесса.

В целом комбинированное лечение, включающее артериальную эмболизацию и/или регионарную химиотерапию и сочетанную лучевую терапию, проведено у 140 больных. Кровотечение остановилось в течение 1-10 дней после вмешательства в 35 из 36 наблюдений (97,2%). Осложнения после эндоваскулярной процедуры (манипуляционные или связанные с токсичностью химиотерапии) отмечены у 14 пациенток (10%).

Статистический анализ показал достоверное уменьшение частоты полных ответов в основной группе по сравнению с контрольной (25,7% против 41,7%, P<0,05) за счет достоверно меньшего числа полных ответов при стадии T2NхM0 (53,8% против 86,7%, P<0,05). В то же время в основной группе отмечено больше частичных ответов (49,3% против 36,7% в контрольной, P>0,05) и случаев стабилизации опухолевого процесса (18,6% против 13,3% в контрольной, P>0,25), хотя эти различия не были статистически достоверны. Суммы частоты полных и частичных ответов на лечения в основной и контрольной группах (75,0% против 78,4%, P>0,5) не различались.

Процидивы в сроки от 2 до 6 мес в основной группе отмечены у 11 из 140 больных (7,8%), а в контрольной в 6 из 60 наблюдений (10%) (P>0,5). Рецидивы наблюдались у 13 пациенток (9,3%) в основной группе и у 10 (16,6%) в контрольной (P>0,15) в сроки от 7 до 36 мес (в среднем 11,4±8,8 мес) и от 9 до 27 мес (в среднем 20,0±7,4 мес) соответственно (P<0,05). Таким образом, различий в частоте и сроках возникновения процидивов и частоте рецидивов не выявлено, однако имелось статистически достоверное уменьшение длительности безрецидивного периода в основной группе.

В основной группе умерли 88 из 140 больных (62,6%) в сроки от 1 до 59 мес ( в среднем 18,4±9,1 мес), медиана выживаемости составила 14 мес. В контрольной группе умерли 35 из 60 пациенток (58,4%) в сроки от 3 до 48 мес (в среднем 17,8±10,7 мес), медиана выживаемости составила 15 мес. При сравнении погодовой выживаемости существенных различий также не выявлено: пятилетняя выживаемость в основной и контрольной группах составила 37,1% и 41,5 соответственно (P>0,15) (табл. 9).