Роль рентгеноэндоваскулярных вмешательств в комбинированном лечении больных раком почек, мочевого пузыря и шейки матки

Таблица 9. Распределение погодовой выживаемости больных раком шейки матки в основной и контрольной группах

(P>0,15)

Таким образом, эмболизация и/или химиоэмболизация ветвей ВПА способствовали остановке кровотечения у большинства больных раком шейки матки. Регионарная химиотерапия и/или эмболизация ветвей внутренних подвздошных артерий приводили к уменьшению частоты полных ответов у больных T2NхM0 стадией рака шейки матки, не изменяя при этом общую сумму положительных ответов на лечения. Не влияя на частоту и сроки возникновения процидивов и частоту рецидивов, эндоваскулярное вмешательство способствовало уменьшению длительности безрецидивного периода. В целом показатели выживаемости больных не различались.

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование свидетельствует о том, что методы интервенционной радиологии играют важную роль в комбинированном лечении опухолей почек, мочевого пузыря и шейки матки. Очевидно, что прямая ангиография не является ведущим методом диагностики опухолей почек и органов малого таза, однако ангиографическое исследование - это неотъемлемая часть любого внутрисосудистого вмешательства.

В нашем исследовании основными методами диагностики опухолей служили ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография, а окончательный диагноз устанавливали по данным биопсии. Первым этапом любой эндоваскулярной процедуры была диагностическая ангиография. По данным литературы, добавочные почечные артерии имеются в 23-35%; у наших больных добавочные артерии выявлены в 25% наблюдений. Помимо почечных артерий, в кровоснабжении опухоли принимали участие надпочечниковые и поясничные артерий. Являясь "золотым стандартом" в диагностике гемангиом, выполнение артериогепатикографии позволило уточнить характер изменений в печени, полученных по данным УЗИ. Гемангиоматоз у наших больных был диагностирован в 47,4% случаев, а метастатическое поражение было подтверждено лишь у 12,6%. Кроме того, с помощью ангиографии у двух из пяти наших пациентов выявлено прорастание опухоли почки в правую долю печени. Выраженный внутриопухолевый артерио-венозный сброс отмечен у 23% больных раком почки, что потребовало предварительной редукции кровотока крупными частицами и тем самым предотвратило попадания липиодола, химиопрепаратов и мелких эмболизатов в системный кровоток и связанные с этим возможные осложнения.

По данным ангиографии, основным источником кровоснабжения опухоли единственной почки являлись ветви основного ствола почечной артерии. Однако в ряде случаев дополнительными источниками питания новообразования были надпочечниковые, капсулярные, а также добавочные почечные артерии. Это свидетельствует о необходимости тщательного ангиографического исследования, с катетеризацией всех сосудов, которые могут участвовать в кровоснабжении почки и опухоли. Использование коаксиального микрокатетера 3F позволяет выполнить ангиографию мелких ветвей.

Таким образом, данные нашего исследования свидетельствуют о необходимости тщательного ангиографического обследования больных раком почек. Оно позволяет уточнить степень распространения опухолевого процесса, адекватно спланировать дальнейшее лечебное вмешательство и избежать возможных осложнений.

Первым этапом эндоваскулярного вмешательства у больных с опухолями органов малого таза являлось выполнение детальной артериографии. При этом у больных раком мочевого пузыря диагностический катетер устанавливали над бифуркацией аорты, а у пациенток с опухолью шейки матки на уровне почечных артерий, что позволило визуализировать яичниковые артерии. Селективную артериографию овариальных сосудов выполняли для оценки их вклада в кровоснабжение новообразования.

У большинства наших пациентов (73%) с распространением злокачественного процесса на параметральную и паравазальную клетчатку, помимо висцеральных артерий, в кровоснабжении опухоли принимали участие ветви запирательной артерии. Симптом `'опухолевого пятна'', раннее контрастирование в паренхиматозной фазе, неравномерность просвета артерий с окклюзией мелких ветвей, наличие раннего венозного сброса мы наблюдали у 80% больных с опухолями мочевого пузыря и 85% шейки матки, патологическое образование у которых носило гиперваскулярный характер или было умеренно васкуляризировано.

При выборе уровня установки катетеров для химиоинфузии у больных раком мочевого пузыря мы ориентировались на рентгеноанатомические особенности ВПА. Тазовая ангиография в прямой проекции позволила адекватно оценить источники кровоснабжения опухоли в 71% наблюдений, в остальных 29% дополнительные ангиограммы в косой проекции отчетливо визуализировали места отхождения сосудов, подлежащих катетеризации.

Для более устойчивого положения катетера при химиоинфузии у 89% наших больных катетер устанавливали в ствол ВПА. Описанную D.Woods с соавт. (1985) методику перераспределительной эмболизации верхней ягодичной артерии в этой ситуации мы не использовали, так как большинство наших пациентов были старшей возрастной категории (старше 60 лет) и мы рассматривали мышечные ветви ВПА как возможные пути кровоснабжения нижних конечностей при прогрессировании сопутствующего облитерирующего атеросклероза. Выраженная извитость подвздошных артерий и многоуровневые стенозы выявлены у 67,4% наших пациентов. Перераспределительную эмболизацию верхней и/или нижней ягодичных артерий металлическими спиралями мы применили у 31,4% больных с макрогематурией для предотвращения попадания в них мелких частиц эмболизата и связанных с этим осложнений.

По данным литературы, в 78% случаев существует прямое анастомозирование между маточной и яичниковой артериями, при этом последняя служит основным источником кровоснабжения патологического узла в матке у 4-10% пациенток. В нашем исследовании такие наблюдения составили 7,8%.

Выбирая методику эмболизации, мы ориентировались на особенности анатомии маточных артерий. J.Gomez-Jorge с соавт. (2003) выделяют пять вариантов отхождения маточной артерии от: 1) внутренней срамной, 2) запирательной, 3) бифуркации верхней ягодичной и срамной артерии, 4) нижней ягодичной, 5) ствола ВПА. У наших пациенток при варианте 1 и 2 (отхождение от передней порции, 32%) мы применяли эмболизацию всей передней порции ВПА, при вариантах 3,4 и 5 (рассыпной тип строения, 68%) возможность селективной катетеризации маточной артерии зависела от угла ее отхождения. Для лучшей визуализации устья левой маточной артерии С.А.Капранов с соавт. (2008) рекомендуют использовать правую косую проекцию с углом наклона 10-20⁰, а правой - левую косую с таким же углом наклона. Мы в тех же проекциях использовали углы наклона в 30-45⁰ у 41,4% наших больных.

Таким образом, результаты исследования показали, что для успешного выполнения эмболизации ВПА следует обращать внимание на угол отхождения, диаметр и степень извитости сосудов. Для лучшей визуализации их ветвей представляется целесообразным выполнять дополнительные снимки в косой проекции. Полученная информация об источниках и характере кровоснабжения опухоли необходима для планирования лечебного вмешательства.

Эмболизацию опухоли почек выполняют различными материалами. Для достижения дистальной окклюзии применяют частицы поливинилалкоголя, гемостатическую губку, этиловый спирт, гистакриловый клей, а для проксимальной - металлические спирали. Мы применяли мелко нарезанную гемостатическую губку, частицы поливинилалкоголя и спирали. Перед выполнением окклюзии осуществляли внутриартериальное введение смеси липиодола с различными химиопрепаратами (доксорубицин, винбластин, диоксадэт). Такая смесь относительно быстро выводится из артерий непораженной паренхимы и надолго задерживается в сосудах новообразования, удлиняя тем самым время контакта химиопрепарата с опухолью.

Постэмболизационный синдром возникает в 36-92% наблюдений и проявляется болями в поясничной области на стороне вмешательства, подъемом температуры тела до 39⁰С, тошнотой и рвотой. Он отмечался у большинства наших больных (79,9% после предоперационной эмболизации и 73,7% после паллиативной эмболизации почечной артерии) и не зависел от типа применяемого окклюзирующего материала.

Частота образования ложной аневризмы в месте пункции колеблется в пределах 0,1-0,2% после диагностической ангиографии и 0,8-2,2% лечебных вмешательств. Причинами могут быть дистальная пункция бедренной артерии (на уровне бифуркации общей бедренной артерии или ниже ее), применение антигоагулянтных и тромболитических препаратов, а также подъемы артериального давления. Пункционные осложнения возникли у 2% наших пациентов после предоперационной и у 1,3% после паллиативной эмболизации почки. Во всех наблюдениях причиной образования псевдоаневризм послужил подъем артериального давления. Для устранения осложнений мы использовали метод компрессии аневризмы ультразвуковым датчиком. Хирургической коррекции не потребовалось ни в одном случае.

Несмотря на то, что эмболизация почечной артерии считается относительно безопасной процедурой, в нашем исследовании осложнения отмечены у 7,4% больных операбельным и у 10,5% неоперабельным почечно-клеточным раком. В 6,6% они носили транзиторный характер, а в 3,9% привели к смерти. По данным литературы, частота осложнений составляет 5,0-9,9% с летальностью от 2% до 3,3%, а у пациентов старческого возраста летальность может достигать 25%. Таким образом, отбор больных для проведения эмболизации почечной артерии должен быть очень тщательным и, несомненно, лишь жизнеугрожающее состояние может быть абсолютным показанием к выполнению интервенционной процедуры у пациентов с выраженной сопутствующей патологией.

По мнению некоторых авторов, положительными эффектами эмболизации при операбельном почечно-клеточном раке является уменьшение интраоперационной кровопотери и сокращение времени оперативного вмешательства. Однако мы, так же как и Р.Н.Lin с соавт. (2003), не отметили разницы в длительности хирургического вмешательства (13752,3 мин в группе после эмболизации против 13345,2 мин в контрольной) и объеме гемотрансфузии (487222,7 мл и 447237,4 мл соответственно). Более того, в основной группе достоверно чаще требовалось переливание крови (39,6% против 25,3% в контрольной), особенно у больных T_1-2N₀M₀ стадией рака почки (32,7% против 13,0%). Это можно объяснить возникающим после эмболизации асептическим воспалительным процессом с образованием спаек, что может затруднять выделение органа из околопочечной клетчатки, а также развитием коллатералей.

Анализируя отдаленные результаты, мы, так же как и М.И.Карелин с соавт. (2008), отметили некоторое уменьшение частоты рецидивов (12% против 19%) и увеличение длительности безрецидивного периода (31,020,7 мес против 22,018,5 мес) у больных, получавших предоперационную эмболизацию. Эти результаты можно объяснить усилением иммунного ответа после окклюзии почечной артерии. Однако статистически эти различия были недостоверны (P>0,15). В целом, выполнение предоперационной окклюзии почечной артерии при почечно-клеточном раке не влияло на общую выживаемость больных.

Таким образом, в современной литературе нет убедительных данных о положительном влиянии предоперационной эмболизации на результаты лечения больных почечно-клеточным раком. Данные, полученные в нашем исследовании, это подтверждают. В случае тяжелой сопутствующей патологии выполнение окклюзии почечной артерии позволяет отсрочить оперативное лечение и скорригировать состояние больного.

По данным литературы, окклюзирование почечной артерии эффективно останавливает кровотечение и купирует болевой синдром у большинства больных. У наших пациентов эмболизация способствовала остановке кровотечения в 84% случаев; в оставшихся 16% отмечено значительное снижение интенсивности гематурии. Болевой синдром был купирован у 70% больных. Таким образом, упорная гематурия и не купирующийся медикаментозно болевой синдром можно считать показаниями для выполнения эмболизации почечной артерии при неоперабельном почечно-клеточной раке.

В нашем исследовании выявлены достоверное увеличение средней продолжительности жизни неоперабельных больных T_3-4N₁M₀ стадией рака почки после паллиативной эмболизации (29,116,9 против 22,610,6 мес, P<0,05). Однако, как и большинство авторов, мы не получили улучшения показателей выживаемости больных метастатическим почечно-клеточным раком. Средняя продолжительность жизни пациентов основной группы составила 20,021,5 мес и не отличалась от таковой в контрольной (20,927,7 мес). Медианы выживаемости составили 12 и 11 мес соответственно. В целом 5-летняя выживаемость в обеих группах не различалась.

Несмотря на тщательную эмболизацию всех сосудов, питающих опухоль, полной деваскуляризации патологического очага удается достигнуть крайне редко. Об этом свидетельствуют данные повторных ангиографических исследований. Источниками реваскуляризации могут служить реканализированные ветви основного ствола почечной артерии, а также компенсаторно расширяющиеся артерии капсулы почки. Это обстоятельство объясняет отсутствие полного ответа на артериальную эмболизацию.

Одной из задач современной онкоурологии является лечение неоперабельной опухоли единственной почки, особенно в тех случаях, когда заболевание осложняется болевым синдромом, гематурией, быстрым ростом новообразования. В нашем исследовании у 5 из 9 пациентов заболевание протекало бессимптомно, однако при динамическом наблюдении отмечалось увеличение размеров опухоли. В трех наблюдениях имел место болевой синдром, а в одном - макрогематурия. Это послужило показаниями для выполнения селективной эмболизации. Учитывая необходимость тщательного визуального контроля за процессом окклюзии, мы считаем целесообразным использовать смесь этилового спирта с масляным контрастным препаратом. Являясь безопасным методом, селективная эмболизация опухоли позволяет достичь частичного ответа или стабилизации опухолевого процесса у большинства больных, а также успешно купирует гематурию. Следует также предусмотреть необходимость повторных эмболизаций, направленных на устранение резидуального и коллатерального кровотока. В нашем исследовании повторные эндоваскулярные вмешательства выполнялись у 4 из 9 больных. После трех эмболизаций у одного больного уменьшение объема патологического образования позволило выполнить органосохраняющее удаление опухоли, у оставшихся трех больных наблюдалась стойкая ремиссия.

Таким образом, при правильном отборе больных селективную эмболизацию можно рассматривать как эффективный и безопасный метод лечения неоперабельной опухоли единственной почки. Для достижения максимального результата необходимо проводить тщательные контрольные обследования, а при восстановлении кровотока в опухоли - повторные эндоваскулярные вмешательства.

Эффективным органосохраняющим лечением инвазивных опухолей мочевого пузыря является комбинация химиотерапии, лучевой терапии и ТУР. В нашем исследовании у большинства больных (62%) в состав комплексного лечения также входила ТУР. Макрогематурия и анемия осложняют течение рака мочевого пузыря и ухудшают результаты лечения, а нередко препятствуют проведению лучевой и химиотерапии. Данные нашего исследования подтверждают высокую эффективность эмболизации ВПА: кровотечение остановилось в течение первых 1-7 дней у 76,2% больных после механической окклюзии и у 78,6% после химиоэмболизации. В оставшихся наблюдениях успешно выполнена открытая электрокоагуляция кровоточащих сосудов. При технической неосуществимости селективной катетеризации передней порции целесообразно применять перераспределительную окклюзию верхней, а в ряде случаев и нижней ягодичных артерий металлическими спиралями. Это позволяет эффективно выполнить эмболизацию висцеральных ветвей и одновременно избежать ишемических осложнений, связанных с попаданием мелких частиц эмболизата в мышечные артерии. Селективная катетеризация ветвей ВПА технически может быть выполнена лишь в 70% случаев. Из-за выраженной извитости подвздошных артерий мы не смогли установить катетер в ветви ВПА и ограничились окклюзией их стволов у 14% больных. После купирования анемии большинство пациентов (71,4%) получали противоопухолевую терапию.

Осложнения после эмболизации ВПА наблюдались у 11,4% больных, из них связанные с манипуляциями инструментами в 5,7%. У одного пациента отмечена миграция спирали из ствола правой ВПА в правую наружную подвздошную артерию. Смещенную спираль мы успешно удалили с помощью сосудистого ретривера. В двух случаях (5,7%) пациенты отмечали боль по внутренней поверхности бедер после окклюзии передней порции ВПА мелко нарезанной гемостатической губкой, что могло быть связано с частичной ишемией бедренного нерва.

Как уже было отмечено, максимально эффективной при раке мочевого пузыря является комбинация химиотерапии и лучевого лечения. В нашем исследовании регионарную химиотерапию комбинировали с облучением у 45,6% больных. Как и большинство авторов, мы использовали схему химиотерапии, в состав которой входили препараты платины (M-VAC). Летальность после проведения системно-регионарной химиотерапии составила 3,9%: четыре больных умерли в сроки от 5 до 15 (в среднем 11,0±4,2) дней от системных токсических осложнений химиотерапии на фоне выраженной сердечно-сосудистой патологии. В контрольной группе больных, получавших M-VAC системно, летальность от токсических проявлений составила 3,6%. В группе больных, которым химиопрепараты вводили болюсно в ветви ВПА с последующей их эмболизацией, токсических осложнений не выявлено. Отдаленные результаты лечения инвазивного рака мочевого пузыря в основной и контрольной группах не различались.

Кровотечение нередко является первым проявлением заболевания при раке шейки матки. От уровня гемоглобина может зависеть эффективность лучевой терапии. Методы остановки маточного кровотечения включают лапаротомическое или лапароскопическое лигирование ВПА, а также рентгеноэндоваскулярную окклюзию. У наших больных кровотечение осложняло опухолевый процесс в 25,7% наблюдений. При кровотечении, сопровождающимся анемией (11,4% больных), выполняли механическую эмболизацию ветвей ВПА. В группе пациенток без выраженной анемии (23,8%) эмболизацию дополняли болюсной химиотерапией. Как и во многих публикациях, эндоваскулярный гемостаз был эффективен у подавляющего большинства больных (97,2%). Помимо остановки кровотечения, у всех женщин отмечено уменьшение экзофитного компонента опухоли, что позволило начать внутриполостное облучение.

Стандартом лечения больных раком шейки матки является химиолучевая терапия. Для снижения системной токсичности ряд авторов рекомендует внутриартериальное введение цитостатиков. Мы использовали три варианта их введения: болюсное, пролонгированное и болюсное в сочетании с эмболизацией. Была выявлена разница в системной токсичности. После химиоэмболизации лейко- и тромбоцитопения III степени была отмечена у 2,4% больных. После болюсного введения химиопрепаратов в ближайшие 1-2 дня пациенток беспокоили тошнота и рвота, которые не требовали специальной терапии и проходили самостоятельно, в то время как после длительной регионарной химиотерапии у двух больных (9,2%) рвота носила «неукротимый» характер; в одном случае (4,6%) отмечена лейкопения III степени, потребовавшая переливания лейковзвеси и свежезамороженной плазмы. После удаления длительно находившихся в артериальном русле катетеров у трех пациенток (13,6%) возникло кровотечение из места пункции с образованием гематомы. Одна больная в возрасте 72 лет умерла через 19 сут от тромбоэмболии легочной артерии (4,6%). Таким образом, наиболее безопасной в плане токсических и ангиографических осложнений следует считать методику болюсного введения химиопрепаратов.

Ближайшие результаты лечения больных с опухолью шейки матки основной и контрольной групп не различались, что соответствует данным литературы. Однако имелось статистически достоверное уменьшение частоты полных ответов у больных T2NхM0 стадией опухоли (53,8% против 86,7%, P<0,05). Суммарно частота полных и частичных ответов на лечения не различалась между собой и составила 75,0% и 78,4% соответственно. Различий в частоте возникновения процидивов и рецидивов не выявлено, однако имелось статистически достоверное уменьшение длительности безрецидивного периода в основной группе (11,4±8,79 мес против 20±7,4 мес, P<0,05). Такое ухудшение можно объяснить снижением радиочувствительности опухолевых клеток после эмболизации, вызывающей гипоксию тканей.

В отличие от S.Kawase с соавт. (2006), отметивших улучшение 5-летней выживаемости больных, получавших комбинированное внутриартериальное и внутривенное введение цитостатиков с лучевой терапией, мы не выявили различий в средней продолжительности жизни (18,4±9,1 мес в основной против 17,8±10,7 мес в контрольной, P>0,5). Пятилетняя выживаемость составила 37,1% и 41,5% соответственно (Р>0,15).

По мнению одного из основоположников интервенционной онкологии S.Wallace с соавт. (1984), выявление недостаточной эффективности метода должно приводить не к его полному отрицанию, а скорее к развитию. В этом смысле дальнейший прогресс в эндоваскулярной терапии онкоурологических и онгогинекологических опухолей может быть связан с изменением тактики лечения, появлением новых химиопрепаратов, а также способов их введения. Так, выполнение предоперационной эмболизации больших гиперваскулярных опухолей почки в сроки до 12 ч позволяет избежать постэмболизационного синдрома и снижает кровопотерю при нефрэктомии за счет уменьшения кровенаполнения опухоли. При диссеминированном почечно-клеточном раке и благоприятном прогнозе в лечении метастатических очагов представляется целесообразным неоднократная селективная окклюзия опухоли почки. Это уменьшает число осложнений, связанных с ишемией здоровой паренхимы почки, и может привести к циторедукции первичного очага. Селективную эмболизацию опухоли единственной, а также обеих почек можно рассматривать как перспективный метод паллиативного лечения, используемый также и в комбинации с другими способами локального воздействия (криохирургия и радиочастотная аблация). При опухолях органов малого таза новым направлением является регионарная химиотерапия с использованием чрескожно имплантируемых инфузионных систем.

Таким образом, в настоящее время при опухолях почки мочевого пузыря и шейки матки следует использовать дифференцированный, индивидуальный подход к применению рентгеноэндоваскулярных вмешательств, включающий тщательный отбор больных и определение четких показаний. Рутинное использование в широкой клинической практике некоторых методик, не показавших высокую эффективность, следует считать преждевременным.

ВЫВОДЫ

1. Особенности сосудистой анатомии опухолей почек, мочевого пузыря и шейки матки, выявленные по данным ангиографии, позволяют оптимально спланировать последующее лечебное вмешательство и избежать при этом возможных осложнений.

2. Выполнение предоперационной эмболизации почки позволяет отодвинуть сроки радикальной нефрэктомии у пациентов с выраженной сопутствующей патологией, не влияя при этом на интраоперационную кровопотерю (487,0222,7 мл против 447,0237,4 мл; Р>0,25), время хирургического вмешательства (137,052,3 мин против 133,045,2 мин; P>0,5), частоту рецидивов (12% против 19%; Р>0,15), длительность безрецидивного периода (31,020,7 мес, против 22,018,5 мес; Р>0,15) и показатели выживаемости больных (P>0,5).

3. Эмболизация почечной артерии с паллиативной целью имеет положительный симптоматический эффект у большинства неоперабельных больных почечно-клеточным раком: остановка кровотечения наблюдается у 84%, а купирование болевого синдрома в 70% случаев. Эндоваскулярное вмешательство приводит к увеличению средней продолжительности жизни больных местнораспространенным раком почки (29,116,9 против 22,610,6; P<0,05), не влияя при этом на показатели выживаемости больных диссеминированным почечно-клеточным раком.

4. Эмболизация внутренних подвздошных артерий способствует остановке кровотечения у 77% больных инвазивным раком мочевого пузыря. Системно-регионарный способ введения химиопрепаратов по схеме М-VAC в составе комбинированного лечения местнораспространенной опухоли мочевого пузыря не оказывает влияния на число токсических осложнений и отделенные результаты лечения больных (P>0,5).

5. Регионарная химиотерапия в сочетании с артериальной эмболизацией при неоперабельном раке шейки матки в 100% случае приводят к уменьшению экзофитного компонента опухоли и создает условия для проведения внутриполостной лучевой терапии. Артериальная окклюзия купирует опухолевое кровотечение у 97% пациенток.

6. При раке шейки матки эмболизация и регионарная внутриартериальная химиотерапия уменьшают число полных ответов и длительность безрецидивного периода (11,4±8,79 мес против 20±7,4 мес, P<0,05) у больных с ранней стадией опухолевого процесса, не оказывая влияния на показатели выживаемости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предоперационная эмболизация почечной артерии показана больным раком почки с выраженной сопутствующей патологией для отодвигания сроков радикальной нефрэктомии с целью проведения соответствующей предоперационной подготовки. Эмболизация почки с паллиативной целью целесообразна неоперабельным пациентам с местнораспространенным почечно-клеточным раком, а также при диссеминированном опухолевом процессе, осложненным кровотечением и некупируемом медикаментозно болевом синдромом. Регионарная внутриартериальная терапия и/или эмболизация ветвей внутренних подвздошных артерий показана больным инвазивным раком мочевого пузыря и раком шейки матки поздних стадий осложненным кровотечением или при наличии экзофитного компонента опухоли шейки матки, препятствующего проведению внутриполостного облучения.

2. Для адекватной оценки распространенности патологического процесса и планирования лечебного вмешательства необходимо выполнять селективную катетеризацию и ангиографию всех артерий, кровоснабжающих опухоль. Использование современных неионных контрастных препаратов позволяет избежать нефрологических осложнений.

3. При подозрении на метастатическое поражение печени или прорастание ее опухолью почки следует выполнять артериогепатикографию, которая позволяет уточнить характер изменений.

4. При наличии внутриопухолевой артерио-венозной фистулы перед эмболизацией почечной артерии целесообразно осуществить предварительную редукцию кровотока крупными частицами, что предотвратит попадание липиодола и мелкого эмболизата в системный кровоток и связанные с этим осложнения.

5. При невозможности селективной установки стандартного катетера необходимо использовать микрокатетер 3F, что позволяет в большинстве случаев выполнить катетеризацию мелких ветвей.

6. Селективную эмболизацию следует рассматривать как эффективный метод паллиативного лечения неоперабельной опухоли единственной почки. Для достижения максимального результата необходимо проводить тщательные контрольные обследования больных, а при восстановлении кровотока в опухоли - повторные эндоваскулярные вмешательства.

7. Для более устойчивого положения катетера и предотвращения смещения кончика катетера в ягодичную артерию во время длительного регионарного введения цитостатиков по поводу опухоли мочевого пузыря при рассыпном типе строения внутренних подвздошных артерий или коротком проксимальном отделе передней порции целесообразно осуществлять катетеризацию стволов внутренних подвздошных артерий. В случае протяженности проксимального отдела передней порции более 1см возможно оставление катетера в последней.

8. Для определения особенностей кровоснабжения опухолей шейки матки необходимо выполнять аортографию с уровня почечных артерий, что позволяет визуализировать яичниковые артерии и оценить их вклад в кровоснабжение.

9. Для предотвращения попадания мелких частиц эмболизата в ягодичные артерии и связанных с этим некротических осложнений, в случае рассыпного типа строения внутренних подвздошных артерий и невозможной селективной катетеризации передней порции или маточной артерии следует применять перераспределительную эмболизацию верхней и/или нижней ягодичных артерий.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Поликарпов А.А., Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Шумский И.А., Карелин М.И. Ангиографическая оценка коллатерального кровообращения иноперабельной опухоли почки после эмболизации. Урология и нефрология 1996; № 3: 15-17

Суворова Ю.В., Таразов П.Г. Артериальная эмболизация как метод остановки кровотечения из неоперабельной опухоли матки и мочевого пузыря. Вестн. Рентгенол. 1999; № 1:30-34

Жаринов Г.М., Таразов П.Г., Поликарпов А.А., Полысалов В.Н., Карелин М.И., Школьник М.И., Арзуманов А.С., Метелев В.В., Козлов А.А., Агафонова М.В., Суворова Ю.В. Комбинированное применение облучения и селективных рентгеноэндоваскулярных вмешательств (химиотерапии, гипертермии и гипергликемии) у больных злокачественными новообразованиями. Методические рекомендации МЗ РФ № 99/143, СПб, 1999, 11 с.

Жаринов Г.М., Таразов П.Г., Суворова Ю.В Интервенционное лечение больных РШМ. В книге: Жаринов Г.М., Важенин А.В., ред. «Очерки лучевой терапии рака шейки матки». Челябинск, «Иероглиф», 2002, с. 176-184 (218 с).

Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Гранов Д.А. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в онкоурологии и онкогинекологии. В кн.: Гранов А.М., Винокуров В.Л. «Лучевая терапия в онкогинекологии и онкоурологии». С-ПБ, «издательство Фолиант», 2002, с.250-283

Жаринов Г.М., Агафонова М.В., Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Козлов А.А. Первые результаты комплексного селективного лечения больных раком мочевого пузыря. Вопросы онкологии 2003; 49, 5: 636-638

Суворова Ю.В., Таразов П.Г., Жаринов Г.М., Агафонова М.В. Способ лечения злокачественных опухолей шейки матки. Патент № 2185858 от 27 июля 2002 г.

Агафонова М.В., Жаринов Г.М., Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Козлов А.А., Некласова Н.Ю. Эффективность лучевого и рентгеноэндоваскулярного лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря. Иероглиф 2005; 8, 28: 1138-1139

Жаринов Г.М., Агафонова М.В., Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Козлов А.А., Некласова Н.Ю. Сравнительная характеристика токсичности различных режимов химиотерапии у больных инвазивным раком мочевого пузыря. Иероглиф 2005; 8, 28: 1141-1143

Жаринов Г.М., Агафонова М.В., Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Козлов А.А., Метелев В.В., Некласова Н.Ю. Возможности лучевого и рентгеноэндоваскулярного лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря. Вопросы онкологии 2005; 51, 6: 685-688

Жаринов Г.М., Агафонова М.В., Таразов П.Г., Горелов С.И., Суворова Ю.В., Некласова Н.Ю., Молчанов О.Е. Многокомпонентное органосохраняющее лечение инвазивного рака мочевого пузыря (пособие для врачей). СПб, 2007, 28 с.

Гранов А.М., Карелин М.И., Суворова Ю.В., Шумский И.А. Опухоли почек. В книге: Гранов А.М., Давыдов М.И., гл.ред. Интервенционная радиология в онкологии (пути развития и технологии). СПб: Фолиант, 2007, с.282-297. (343 с.)

Таразов П.Г., Карелин М.И., Суворова Ю.В., Винокуров В.Л., Жаринов Г.М., Школьник М.И. Опухоли органов малого таза. В книге: Гранов А.М., Давыдов М.И., гл.ред. Интервенционная радиология в онкологии (пути развития и технологии). СПб: Фолиант, 2007, с.298-319. (343 с.)

Суворова Ю.В., Таразов П.Г., Школьник М.И., Прохоров Д.Г. Чрескатетерная артериальная эмболизация при опухоли единственной почки. Онкоурология 2008; №4, с.7-10

Тимофеев Д.А., Генералов М.И., Балахнин П.В., Белов А.Д., Школьник М.И., Суворова Ю.В., Карелин М.И., Таразов П.Г. Чрескожно имплантируемые инфузионные системы: расширение возможностей комбинированного лечения рака мочевого пузыря. Онкоурология 2009; №3: с.74-78

Суворова Ю.В., Прохоров Д.Г., Таразов П.Г., Школьник М.И., Карелин М.И. Артериальная эмболизация в симптоматическом лечении неоперабельных опухолей почки. Вопросы онкологии 2009; 55, 5: 623-626

Тезисы докладов съездов и конференций

1. Суворова Ю.В., Таразов П.Г., Жаринов Г.М., Винокуров В.Л. Артериальная эмболизация при опухолях матки и мочевого пузыря, осложненных кровотечением. Тез. докл. НК «Актуальные вопросы медицинской радиологии». С-Петербург,17-18 июня 1998, с.228

2. Суворова Ю.В., Таразов П.Г., Жаринов Г.М., Винокуров В.Л. Артериальная эмболизация при опухолях матки и мочевого пузыря, осложненных кровотечением. Республиканская НПК «Кардиоваскулярная и интервенционная радиология. Контрастные вещества». Славянск, Донецкая область, Украина, 14-15 сентября 1998 г. Сб. науч. трудов «Лучевая диагностика, лучевая терапия», № 3, Киев, 1998, с. 48-49

3. Суворова Ю.В., Таразов П.Г. Артериальная эмболизация при опухолях матки и мочевого пузыря, осложненных кровотечением. «Онкология-98»: Сб. науч. тр., посвящ. 60-летию онкологической службы Челябинской области. Челябинск, 1998, с. 221

4. Suvorova J.V., Tarazov P.G., Zharinov G.M., Vinokurov V.L. Improvement of hematologic parameters after internal iliac artery embolization for control of pelvic tumor bleeding. Abstr. 23^rd Congress of the European Society for Medical Oncology. Athens, Greece, November 6-10, 1998. Ann Oncol 1998; 9, Suppl.:60-61

5. Суворова Ю.В., Таразов П.Г. Отдаленные результаты эмболизации внутренних подвздошных артерий (ВПА) у больных раком матки и мочевого пузыря, осложненным кровотечением. Сб. конфер. «Новые технологии в эндоваскулярной хирургии: интервенционная радиология в онкологии, гепатологии, гематологии» Винница, Украина, 21-23 апреля 1999г., С.192-194

6. Suvorova J.V., Tarazov P.G. Transcatheter arterial treatment of pelvic neoplasms. Abstr 6^th International Workshop on Interventional Radiology, Prague, Czech Republic, 15-17 June 2000, Poster 7

7. Гранов А.М., Суворова Ю.В., Таразов П.Г., Винокуров В.Л., Школьник М.И., Козлов А.А., Агафонова М.В., Поликарпов А.А. Интервенционная радиология новообразований органов малого таза. Мат. 5 Всероссийского съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии». Казань, 4-7 октября 2000, Т.1, С.427-428

8. Zharinov G.M., Suvorova J.V., Tarazov P.G. Transcatheter arterial treatment of pelvic neoplasms. Abstr ECR'2001, March 2-6, 2001, Vienna, Austria (poster C-0388). Eur Radiol 2001; 11, Suppl.1: 391

9. Суворова Ю.В., Таразов П.Г. Интервенционная радиология новообразований органов малого таза. Тез. НК «Новые технологии в медицинской радиологии», СПб, 24-25.10.2001, С.69

10. Жаринов Г.М., Агафонова М.В., Таразов П.Г., Суворова Ю.В. Комплексное селективное лечение больных раком мочевого пузыря. Материалы 3-го Российского научного форума «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века». М., 17-19 апреля 2002, С.64-65

11. Суворова Ю.В., Таразов П.Г. Интервенционная радиология новообразований органов малого таза. Материалы 2-й межрегиональной НПК «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии). Владикавказ, 26-27 июня 2002, С.44-45

12. Суворова Ю.В., Таразов П.Г. Злокачественные опухоли единственной почки: роль селективной артериальной эмболизации. Материалы 3-й межрегиональной НПК «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)». Владикавказ, 19-20 июня 2003, С.50-51.

13. Суворова Ю.В., Таразов П.Г. Злокачественные опухоли единственной почки: Роль селективной артериальной эмболизации. Тез.докл. НК, посвященной 85-летию ЦНИРРИ «Современные технологии в клинической медицине», СПб, 8-10 октября 2003 г., С.165

14. Суворова Ю.В., Таразов П.Г., Балахнин П.В. Интервенционная радиология при новообразованиях органов малого таза. Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск, 25-28 мая 2004, Т.2, С.363

15. Суворова Ю.В., Таразов П.Г. Злокачественные опухоли единственной почки: роль селективной артериальной эмболизации. Материалы 2 региональной НПК «Новые технологии в рекреации здоровья населения». 24-25 октября 2003 г., Владикавказ. Владикавказский медико-биологический вестник, Т. III, выпуск VI, С. 114-115

16. Жаринов Г.М., Агафонова М.В., Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Козлов А.А., Лисицын И.Ю., Некласова Н.Ю. Непосредственные результаты комбинированного селективного лечения больных раком мочевого пузыря. Тез. докл. Международной НПК «Актуальные проблемы онкологии», Алматы, 15-16 октября 2003 г., С.205-206

17. Агафонова М.В., Жаринов Г.М., Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Козлов А.А., Метелев В.В., Некласова Н.Ю. Комбинированное лучевое и рентгеноэндоваскулярное лечение больных инвазивным раком мочевого пузыря. Материалы Невского Радиологического Форума «Наука - клинике», С-Петербург, 9-12 апреля 2005 г., С. 369-370.

18. Жаринов Г.М., Агафонова М.В., Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Некласова Н.Ю. Органосохраняющие технологии лучевого и интервенционного лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря. Сб.науч.трудов VII конгресса с международным участием «Паллиативная медицина». Кемер, Турция, 23-29 апреля 2005 г. Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении 2005, №2, С. 69

19. Жаринов Г.М., Агафонова М.В., Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Некласова Н.Ю., Старцев В.Ю. Возможности контроля токсичности при проведении регионарной химиотерапии у больных инвазивным раком мочевого пузыря. В сб.: «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» (тез.докл. 4 Международного урологического симпозиума). 9-10 июня 2005 г., Нижний Новгород, С. 32-33

20. Жаринов Г.М., Агафонова М.В., Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Некласова Н.Ю. Сравнительная токсичность различных режимов регионарной химиотерапии у больных инвазивным раком мочевого пузыря. В сб.: «Диагностика и современные принципы лечения опухолей нижних половых путей» (Материалы НПК). Москва, 25 октября 2005 г., С. 4-5

21. Жаринов Г.М., Агафонова М.В., Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Козлов А.А. Комбинированное (лучевое и интервенционное) лечение больных инвазивным раком мочевого пузыря. Мат. 5 межрегиональной НПК «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)», Владикавказ, июнь 2005 г., С.63-64

22. Агафонова М.В., Жаринов Г.М., Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Некласова Н.Ю., Козлов А.А. Комбинированное (лучевое и интервенционное) лечение больных инвазивным раком мочевого пузыря. // Мат. IV Съезда онкологов и радиологов СНГ, Баку, Азербайджан, 28 сентября - 1 октября 2006 г. - С.201.

23. Жаринов Г.М., Агафонова М.В., Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Молчанов О.Е., Некласова Н.Ю. Результаты и перспективы органосохраняющего лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Мат. Невского радиологического форума «Новые горизонты», СПб, 7-10 апреля 2007, С.660-661

24. Суворова Ю.В., Таразов П.Г., Карелин М.И., Школьник М.И., Винокуров В.Л. Роль рентгеноэндоваскулярных вмешательств в онкоурологии и онкогинекологии. Мат. Всероссийского конгресса лучевых диагностов, М., 6-8 июня 2007 г., С.361-362

25. Суворова Ю.В., Таразов П.Г., Карелин М.И., Школьник М.И., Винокуров В.Л. Роль рентгеноэндоваскулярных вмешательств в лечении опухолей почек, мочевого пузыря и матки. Мат. 7 межрегиональной НПК «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)», Владикавказ, 28-29 июня 2007 г., С.93-94

26. Жаринов Г.М., Агафонова М.В., Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Молчанов О.Е., Некласова Н.Ю. Возможности органосохраняющего лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Мат. XII межрегиональной конференции онкологов «Вопросы профилактики, ранней диагностики и лечение злокачественных новообразований», Якутск, июнь 2007 г., С.77-78.

27. Суворова Ю.В., Таразов П.Г., Карелин М.И., Школьник М.И., Винокуров В.Л. Роль рентгеноэндоваскулярных вмешательств в комбинированном лечении опухолей органов малого таза. Тезисы Третьего Российского Съезда интервенционных кардиоангиологов. М., 24-26 марта 2008 г. Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии, 2008, №14, С.81-82.

28. Суворова Ю.В., Таразов П.Г., Карелин М.И., Школьник М.И. Значение рентгеноэндоваскулярных вмешательств в лечении рака почек. Тезисы Третьего Российского Съезда интервенционных кардиоангиологов. М., 24-26 марта 2008 г. Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии, 2008, №14, С.82.

29. Суворова Ю.В., Таразов П.Г., Карелин М.И., Школьник М.И. Значение рентгеноэндоваскулярных вмешательств в лечении рака почек. Материалы 8-й межрегионалной НПК «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии), Владикавказ, 25-27 июня 2008 г., С.86-87.

30. Суворова Ю.В., Таразов П.Г., Карелин М.И., Школьник М.И., Винокуров В.Л. Роль рентгеноэндоваскулярных вмешательств в комбинированном лечении опухолей органов малого таза. Материалы 8-й межрегионалной НПК «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии), Владикавказ, 25-27 июня 2008 г., С.89-90.

31. Суворова Ю.В., Таразов П.Г., Карелин М.И., Школьник М.И. Роль рентгеноэндоваскулярных вмешательств в лечении рака почки. Материалы НК «От лучей Рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенрадиологического института (РНЦРХТ)», СПб, 8-10 октября 2008 г., С.257-258.

32. Суворова Ю.В., Таразов П.Г., Школьник М.И., Прохоров Д.Г., Леоненков Р.В. Чрескатетерная артериальная эмболизация при опухоли единственной почки. Тез. 9-й межрегиональной НПК «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)», Владикавказ, 25-26 июня 2009 г., С. 47-48.

Размещено на Allbest.ru