Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Гигиенические основы профилактики психогенных форм школьной дезадаптации у учащихся общеобразовательных учреждений различного типа

14.02.01 - гигиена 14.01.06 - психиатрия

Тимербулатов Ильгиз Фаритович

Оренбург - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Зулькарнаев Талгат Рахимьянович

доктор медицинских наук, профессор Юлдашев Владимир Лабибович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сетко Нина Павловна

доктор медицинских наук, профессор Миннибаев Талгат Шайдулинович

доктор медицинских наук, профессор Ретюнский Константин Юрьевич

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится 2010 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор Г.Н. Соловых.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Проблема охраны психического здоровья населения и в первую очередь наименее защищенных его групп, к которым относятся дети и подростки, является одной из наиболее актуальных проблем современности (Сердюковская Г.Н., 1985; Громбах С.М., 1988; Глушко А.Н., 1998; Кучма В.Р. с соавт., 2001, 2007).

Это связано со стремительным увеличением числа и изменением соотношений факторов внешней среды, грузом новых взаимоотношений, оказывающих неблагоприятное влияние преимущественно на неокрепшую нервно - психическую сферу подрастающего поколения (Лежененкова Л.Н. с соавт., 1977; Козловская Г.В. с соавт., 1985; Исаев Д.Н., 1996; Чебышев Н.В. с соавт., 1998; Мокеева М.М. с соавт., 2007; Leech S.L., 2006). В этой связи проблема адаптации личности детей и подростков к меняющимся условиям окружающей среды, являясь одной из базовых в теории медицины, приобретает особую значимость (Каган В.Е., 1995; Исаев Д.Н., 1996; Агаджанян Н.А. с соавт., 2000). Её сущность, а также соотношения с такими понятиями как «норма» и «патология» применительно к нервно - психической сфере, широко обсуждается в научном мире (Ушаков Г.К., 1973; Александровский Ю.А., 1976; Савиных А.Б., 1989; Милютина Е.Л., 2001).

В психогигиене как одном из научных направлений гигиены детей и подростков традиционно большое внимание уделяется проблеме адаптации учащихся к внутришкольной среде (Дронов И.С. с соавт. 1983; Крылов Д.Н., 1993; Каган В.Е., 1995). Школьная деятельность, включающая в себя процесс обучения и воспитания в общеобразовательном учреждении - важнейший фактор, оказывающий многостороннее влияние на развитие личности детей и подростков (Йирасек Я., 1978; Дронов И.С. с соавт. 1983; Вострокнутов Н.В., 1995; Чебышев Н.В. с соавт., 1998; Мокеева М.М. с соавт., 2007). Школа с первых же дней ставит перед ребенком ряд весьма сложных задач. Ему необходимо овладеть учебной программой, освоить школьные нормы поведения, приобщиться к классному коллективу, приспособиться к режиму и новым условиям умственного труда (Венгер Л.А., 1988; Сухотина Н.К., 1999; Жданова Л.А. с соавт., 2000; Александрова И.Э., 2007). В этой связи проблема потенциальной стрессогенности образовательной среды является одной из важнейших в научных исследованиях врачей различных специальностей (гигиенистов, педиатров, психиатров и др.). Особую актуальность она приобретает в последние годы в условиях многократных реорганизаций образовательной сферы, сопровождающихся постоянным ростом учебных нагрузок (Иовчук Н.М. с соавт., 2001; Бирюкова Н.А., 2006; Сисоенко Н.В. с соавт., 2007). Частым поводом к формированию школьной дезадаптации у детей и подростков является субъективно значимая психотравмирующая ситуация, причиной же - несоответствие их медико- и психосоциального статуса все более высоким требованиям, предъявляемым к школьникам в общеобразовательных учреждениях (Вострокнутов Н.В., 1995; Ямбург Е.А., 1997; Ежова О.А. с соавт., 2007). Притом нередко это несоответствие бывает обусловлено наличием у детей и подростков пограничных нервно - психических расстройств, заболеваемость которыми возрастает из года в год (Батыгина Г.3., 1996; Пальянова И.А., 2004; Чубаровский В.В., 2005, 2006; Зорина И.Г., 2007; Kernberg P.F. et. al., 1991; Bernstein G.A. et al., 1997; King N. J. et al., 1998; Egger H.L. et.al., 2003).

Неверная оценка характера и причин затруднений, возникающих у детей и подростков с пограничными нервно - психическими расстройствами в процессе их обучения в общеобразовательном учреждении, предъявляющем все возрастающие требования не только к познавательной сфере ребенка, но и ко всей его личности в целом, провоцирует ряд сложных внутри- и межличностных конфликтов, преодолевать которые с каждым годом становится все труднее (Крылов Д.Н., 1987; Северный А.А., 1995; Last C.G. et al., 1998; Prior М. с соавт., 1999; Leech S.L., 2006). Вместе с тем, дезадаптационные проблемы, осложняющие развитие и социализацию данного контингента учащихся, стали объектом научного изучения сравнительно недавно (Исаев Д.Н., 1996; Дмитриева Т.Б., 1999; Безменов П.В., 2001; Холмогорова А.Б., 2002; Christianopulos K., 1999). Этим объясняется то, что в настоящее время практически отсутствуют исследования по изучению пато-генетических механизмов формирования данного феномена у детей и подростков. Противоречиво трактуется значение медико - биологических и социальных факторов, личностных особенностей и образа жизни учащихся с пограничными нервно - психическими расстройствами на особенности формирования у них психогенной школьной дезадаптации в условиях общеобразовательных учреждений. Остаются открытыми и вопросы влияния инновационных форм обучения на психическое здоровье учащихся (Исаев Д.Н., 1996; Ямбург Е.А., 1997; Левина И.Л., 2003).

Перечисленный круг нерешенных проблем определил актуальность, составил цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: на основе комплексного гигиенического и клинико-психопатологического исследования феномена психогенной школьной дезадаптации у учащихся с пограничными нервно - психическими расстройствами установить ведущие патогенетические механизмы формирования отдельных её форм у детей и подростков с выделением приоритетных факторов риска, в результате чего разработать научно обоснованную систему мероприятий по её профилактике в условиях общеобразовательных учреждений различного типа.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную гигиеническую оценку условий и образа жизни школьников младших, средних и старших классов, обучающихся в условиях общеобразовательных учреждений различного типа, определив факторы, способствующие формированию психогенной школьной дезадаптации у детей и под-ростков.

2. Оценить условия обучения в обследованных общеобразовательных учреждениях и изучить особенности влияния факторов внутришкольной среды при традиционной и инновационных формах обучения на формирование психогенной школьной дезадаптации у учащихся различных возрастных групп.

3. Дать гигиеническую оценку организации учебно - воспитательного процесса при традиционной и инновационных формах обучения и изучить особенности влияния учебной нагрузки разной интенсивности на формирование психогенной школьной дезадаптации учащихся.

4. Осуществить клинико - психопатологический анализ феномена психогенной школьной дезадаптации у учащихся с пограничными нервно - психическими расстройствами, с учетом поло - возрастных особенностей распространенности отдельных её форм и механизмов формирования.

5. Провести сравнительный анализ личностных особенностей учащихся с пограничными нервно - психическими расстройствами в зависимости от наличия или отсутствия у них психогенных форм школьной дезадаптации.

6. Определить приоритетное влияние медико - биологических и социальных факторов, личностных особенностей и образа жизни учащихся с пограничными нервно - психическими расстройствами на процесс формирования у них психогенных форм школьной дезадаптации в условиях общеобразовательных учреждений.

7. Разработать научно обоснованную систему мероприятий по профилактике психогенных форм школьной дезадаптации у учащихся с пограничными нервно - психическими расстройствами.

Научная новизна:

Впервые на основе комплексного исследования феномена психогенной школьной дезадаптации у учащихся младших, средних и старших классов общеобразовательных учреждений различного типа установлены ведущие патогенетические механизмы формирования отдельных её форм у детей и подростков.

Предложена рабочая систематика психогенной школьной дезадаптации по механизму формирования, уровню преобладающих нарушений и продолжительности отдельных её форм у детей и подростков.

Определена ведущая роль пограничных нервно - психических расстройств в формировании психогенной школьной дезадаптации учащихся. Показаны поло - возрастные особенности распространенности её форм у детей и подростков. гигиенический учебный психогенный

Доказано переменное значение вклада гигиенических, социально - психологических и медико-биологических факторов в процесс формирования психогенных форм школьной дезадаптации учащихся при различных пограничных нервно - психических расстройствах.

Выделены приоритетные факторы риска формирования психогенных форм школьной дезадаптации при пограничных нервно - психических расстройствах у детей и подростков.

Разработана концептуальная модель и методика оценки риска формирования психогенной школьной дезадаптации у детей и подростков с пограничными нервно - психическими расстройствами в условиях общеобразовательных учреждений.

Практическая значимость:

Полученные результаты по способности пограничных нервно - психических расстройств снижать адаптационные возможности учащихся, приводя к формированию у них психогенной школьной дезадаптации в ответ на действие специфического комплекса факторов внутришкольной среды и особенностей учебно - воспитательного процесса доказывают необходимость оценки состояния психического здоровья в ходе проведения медицинских осмотров при поступлении ребенка в школу.

Предложенная рабочая систематика и методика оценки риска формирования психогенных форм школьной дезадаптации на доврачебном и врачебном этапах позволяют с высокой степенью унификации обеспечить раннее выявление нарушений психического здоровья как при поступлении ребенка в школу, так и в процессе его дальнейшего обучения.

Результаты исследования явились основанием для разработки научно обоснованной системы мероприятий по снижению уровня риска формирования психогенных форм школьной дезадаптации у детей и подростков с пограничными нервно - психическими расстройствами в условиях общеобразовательных учреждений.

Реализация результатов исследования.

По результатам исследования разработаны методические рекомендации: «Профилактика психогенной школьной дезадаптации учащихся в условиях общеобразовательных учреждений» - Уфа, 2007; «Ранняя диагностика и профилактика психогенных депрессивных реакций у детей и подростков в условиях общеобразовательных учреждений» - Уфа, 2008; «Ранняя диагностика и профилактика тревожно - фобических расстройств у детей и подростков в условиях общеобразовательных учреждений» - Уфа, 2008; «Ранняя диагностика и профилактика поведенческих расстройств у детей и подростков в условиях общеобразовательных учреждений» - Уфа, 2009; «Ранняя диагностика и профилактика аддиктивного поведения у детей и подростков» - Уфа, 2009; «Ранняя диагностика и профилактика расстройств пищевого поведения у детей и подростков» - Уфа, 2009.

Предложенные в них рекомендации по профилактике психогенных форм школьной дезадаптации у детей и подростков с пограничными нервно - психическими расстройствами учтены при разработке Концепции развития системы отдыха, оздоровления и занятости детей, подростков и молодежи в Республике Башкортостан на 2008 - 2012 годы (далее по тексту Концепция), утвержденной Указом Президента Республики Башкортостан от 25.12.2008 г., № УП-745, внедрены в работу Министерства здравоохранения Республики Башкортостан (акт внедрения от 12.04.2007), Министерства образования Республики Башкортостан (акт внедрения от 10.02.2009), а также - Управления Роспотребнадзора по Республике Башкортостан, где применяются при реализации системы социально - гигиенического мониторинга здоровья детского населения (акт внедрения от 05.03.2009). В соответствии с Концепцией на базе МОУ СОШ № 35 организован городской экспериментальный медико - психологический центр по профилактике школьной дезадаптации учащихся с пограничными нервно - психическими расстройствами (совестный приказ Управлений здравоохранения и образования ГО г. Уфы от 29.04.2009 №307-ОД).

Материалы исследования используются в процессе чтения лекций и ведения практических занятий в Башкирском государственном медицинском университете (акт внедрения от 25.11.2008) и Башкирском государственном педагогическом университете (акт внедрения от 18.12.2008), а также внедрены в практику работы Республиканской психиатрической больницы №1 Министерства здравоохранения Республики Башкортостан (акт внедрения от 23.09.2008).

Апробация работы:

Материалы исследования доложены на научно - практических конференциях молодых ученых БГМУ №№ 71, 72, Уфа 2006, 2007, научно - практических конференциях «Состояние и перспективы развития психиатрической, психотерапевтической и социально - психологической службы Республики Башкортостан», Уфа 2006, 2007, 2009, Межрегиональной научно - практической конференции «Актуальные проблемы здоровья детей и подростков» Уфа 2006, Всероссийской научно - практической конференции «Система защиты прав несовершеннолетних и молодежи в регионах Российской Федерации: проблемы, тенденции, перспективы» Уфа 2006, III Международном Конгрессе «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально - психологического здоровья», Казань 2006, Межрегиональной научно - практической конференции «Воспитание человека - патриота: проблемы и пути их решения в системе дошкольного, начального и высшего профессионального образования» Саранск 2006, Межвузовской научно - практической конференции «Социальная психология сегодня: наука и практика». Санкт - Петербург 2006, на Всероссийской конференции молодых ученых - психиатров России, Москва 2006, Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы психогигиены и охраны психического здоровья детей и подростков», Москва 2007.

Публикации: Основные положения диссертации опубликованы в 31 печатной работе, среди них 11 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора состоит в планировании, организации и проведении исследований по всем разделам диссертации, включая постановку цели и задач, разработку программы исследования, выбор базы, материала и методов исследований, определение их объема, сбор информации, проведение статистической обработки, анализ и интерпретацию результатов, разработку методических рекомендаций, внедрение в практику. Участие автора в сборе материала составляет 80%, в анализе и внедрении результатов - 100%.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы и приложений. Изложена на 392 листах машинописного текста.

Работа иллюстрирована 80 рисунками, содержит 74 таблицы и схему.

Список литературы включает 498 источников информации, в том числе 273 отечественных и 119 иностранных авторов.

Связь работы с научными программами.

Диссертационная работа выполнена в ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию согласно плана НИР по комплексной программе (№ государственной регистрации 0 120. 0804869).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Риск формирования психогенной школьной дезадаптации у учащихся определяется взаимовлиянием комплекса внутришкольных и внешкольных факторов: условиями обучения в общеобразовательных учреждениях, условиями и образом жизни, внутрисемейными отношениями и характером воспитания, личностными и медико - биологическими характеристиками детей и подростков, наличием у них пограничных нервно - психических расстройств.

2. Процесс формирования психогенной школьной дезадаптации у учащихся средних общеобразовательных (традиционных) и инновационных школ имеет особенности и зависит от условий обучения в различных типах общеобразовательных учреждений, а также в значительной степени от различий условий и образа их жизни, внутрисемейных взаимоотношений и характера воспитания.

3. Влияние условий обучения на процесс формирования психогенной школьной дезадаптации у учащихся связано с высоким уровнем учебной нагрузки и её нерациональным распределением, что может быть признано способствующим фактором риска у детей и подростков с пограничными нервно - психическими расстройствами.

4. Клинико - психопатологический анализ феномена психогенной школьной дезадаптации у учащихся различных возрастных групп позволяет установить ведущие патогенетические механизмы формирования отдельных её форм у детей и подростков с пограничными нервно - психическими расстройствами.

5. Основанием для разработки системы мероприятий по профилактике психогенных форм школьной дезадаптации является концептуальная модель оценки риска их формирования у детей и подростков на доврачебном и врачебном этапах, что позволяет с высокой степенью унификации обеспечить раннее выявление нарушений психического здоровья учащихся в условиях общеобразовательных учреждений.

Содержание работы

Программа, материалы и методы исследования. В основу работы легло обследование 3582 учащихся 1-11 классов из 11 средних общеобразовательных (традиционных) школ, 6 лицеев и 6 гимназий города Уфы. Из них 45,2% - учащиеся традиционных школ (без классов выравнивания и классов для детей с задержкой психического развития), 31,8% - учащиеся лицеев, и 23,0% - учащиеся гимназий, что отражает долю обучающихся в соответствующих образовательных учреждениях к общему количеству школьников города. Из общего количества школьников 40,2% - мальчики и 59,8% - девочки, что отражает сложившуюся в российских школах ситуацию преобладания девочек. Из числа обследованных 35,3% - учащиеся 1-4 классов, 38,6% - учащиеся 5-9 классов, 27,1% - учащиеся 10-11 классов. В процессе обследования этих детей и подростков были сформированы две группы школьников: наблюдения (1032 учащихся) и контроля (2550 учащихся). Объем выборки определялся по таблице К.А. Отдельновой (1980) с использованием приема Н.А. Плохинского (1970).

При формировании группы наблюдения использовались следующие критерии включения:

- возраст школьников от 6 до 17 лет на момент обследования;

- наличие у учащихся транзиторных или стойких проявлений психогенной школьной дезадаптации на академическом, личностном или поведенческом уровне;

- согласие родителей на обследование ребенка и предоставление полных анамнестических сведений о его развитии;

Контрольная группа состояла из детей и подростков без признаков психогенной школьной дезадаптации.

Клиническая группа состояла из 457 детей и подростков из числа учащихся группы наблюдения с пограничными нервно - психическими расстройствами, прошедших углубленное обследование в условиях Республиканской психиатрической больницы №1.

Исследование было многоэтапным. Вначале была проведена гигиеническая оценка условий и образа жизни всей изучаемой совокупности школьников, а затем - у обучающихся в общеобразовательных учреждениях различного типа. Далее проводилась гигиеническая оценка внутришкольной среды обследованных школ, включающая оценку учебно - воспитательного процесса при традиционной и инновационных формах обучения, выявлялись дети и подростки с психогенными формами школьной дезадаптации, сравнивались их гигиенические показатели с аналогичными показателями учащихся контрольной группы. После этого проводился клинико - психопатологический анализ психогенных форм школьной дез-адаптации у учащихся с пограничными нервно - психическими расстройствами, изучался анамнез их жизни и болезни. В дальнейшем была проведена математи-ческая обработка полученных результатов для ранговой оценки факторов риска развития психогенных форм школьной дезадаптации у учащихся с пограничными нервно - психическими расстройствами. Завершающим этапом работы была разработка системы мероприятий по профилактике психогенных форм школьной дезадаптации у учащихся в условиях общеобразовательных учреждений.

Для практического выполнения поставленных задач на этапах исследования применялся ряд взаимосвязанных методов.

Комплексная оценка условий обучения в общеобразовательных учреждениях проводилась по методике А.Г. Сухарева, Л.Я. Каневской (2002) с учетом совокупности показателей, отражающих состояние внутришкольной среды общеобразовательных учреждений и учебно - воспитательного процесса при традиционной и инновационных формах обучения с применением ранговой шкалы трудности предметов И.Г. Сивкова (1975). Степень соответствия показателей требованиям СанПин 2.4.2. - 1178 - 02 «Гигиенические требования к условиям обучения в общеобразовательных учреждениях» выражалась в баллах. Степень риска каждого показателя для здоровья учащихся определялась в соответствии с критериальными признаками по трехуровневой шкале: риск не выражен (сумма от 100 до 95 баллов); слабая степень риска (сумма от 94 до 65 баллов) и сильная степень риска (сумма менее 65 баллов). Общая сумма баллов всех рассматриваемых показателей позволила ранжировать обследованные общеобразовательные учреждения по степени их опасности для состояния здоровья детей и подростков.

Для оценки условий и образа жизни детей и подростков применялся опросно - анкетный метод. При этом использовались:

- «психобиографическая анкета», разработанная нами на основе анкеты «СИНДИ», адаптированной на кафедре гигиены детей и подростков ММА им. И.М.Сеченова (опубликована в практическом руководстве «Методы контроля и управления санитарно - эпидемиологическим благополучием детей и подростков» под редакцией В.Р. Кучмы, М.: ВУНМЦ, 1999г). Предназначена для непосредственного заполнения ребенком или подростком.

- «анкета по изучению факторов риска психогенных форм школьной дез-адаптации детей и подростков», представляющая собой переработанную и дополненную нами «анкету изучения медико - социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей», разработанную и апробированную сотрудниками кафедры гигиены детей и подростков ММА им. И.М. Сеченова (опубликована в практическом руководстве «Методы контроля и управления санитарно - эпидемиологическим благополучием детей и подростков» под редакцией В.Р. Кучмы, М.: ВУНМЦ, 1999г). Предназначена для опосредованного обследования детей или подростков через их родителей.

Метод динамического наблюдения использовался для получения информации о поведении ребенка или подростка в школе и в семье. Данные о поведении ребенка или подростка в школе заносились учителем в карту программированного наблюдения за учащимся Д. Стотта, адаптированную Г.И. Исуриной (1976г). Данные о его поведении в семье заносились родителями в карту наблюдения детского поведения Т.М. Ахенбаха (Child Behavior Cheeklist, CBCL, 1987) в адаптации А. Картер с соавт. (1995) и отражали поведенческие проявления психологических проблем у школьников, а также в карту наблюдения П. Фрика (1999), в адаптации Т.В. Корниловой с соавт. (2001) и отражали поведенческие проявления психопатических особенностей у школьников.

Для оценки детско - родительских отношений применялась методика Рене Жиля (1959г.), адаптированная И.П. Гильяшевой с соавт. (1978) - при обследовании младших школьников и методика «Подростки о родителях», разработанная Э. Матейчиком, П. Ржичаном (1983) на основе оригинальной методики «Children's Report of Parental Behavior Inventory» (CRPBI) Э. С. Шефера (1965), адаптированная Л.И. Вассерманом с соавт. (1995) - при обследовании учащихся средних и старших классов. Для оценки стиля родительского отношения к воспитанию детей и подростков применялась методика «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) Э.Г. Эйдемиллера, В.В. Юстицкого (1987).

Для исследования взаимоотношений между учащимися применялась методика Т.Лири (Leary Interpersonal Diagnosis, 1957), адаптированная Л.Н. Собчик (1990) и тест изучения личностной предрасположенности к конфликтному поведению К.Н. Томаса (1973), адаптированный Н.В.Гришиной (1981). С целью изучения агрессивности у школьников применялся опросник А.Басса и А.Дарки, (1957г.), адаптированный А.К. Осницким (1994).

Для оценки адаптационных свойств личности учащихся применялся тест MMPI (Minesota Multiphasic Personality Inventory), разработанный С. Хатуэем и Дж. Маккинли (1940), адаптированный Л.Н. Собчик (1971). Применялись как детский, так и подростковый варианты авторской модификация опросника.

Эмоциональное состояние школьников изучалось по показателям тревожности и депрессии. Для оценки тревожности у учащихся младших классов применялась детская шкала проявлений тревожности (The Children's Form of Manifest Anxiety Scale, CMAS), разработанная A. Castenada et. al. (1956), адаптированная А.М. Прихожан (1994). Для оценки тревожности у учащихся средних и старших классов применялась шкала проявлений тревожности для подростков (Manifest Anxiety Scale (MAS)), разработанная Дж. Тэйлором (1953), адаптированная Т.А. Немчиным (1966). Для разграничения ситуативной и личностной тревожности применялась шкала STAI (State - Trate - Anxiety - Inventory), разработанная Ч.Д. Спилбергером (1972), адаптированная Ю.Л. Ханиным (1976). Для оценки депрессии у детей и подростков применялась шкала самооценки депрессии Цунга (Self - Rating Depression, SDS, 1965), адаптированная Т.Н.Балашовой (1988). С целью выявления уровня невротизации/психопатизации в обследуемых группах школьников использовалась методика УНП, разработанная И.Б. Ласко и Б.И. Тонконогим (1974).

Выявление у школьников симптомов пограничных нервно - психических расстройств проводилось с использованием методики полуструктуированного психиатрического интервью Kiddie - SADS - Schedule for Affective Disorders and Schisophrenia for School Aged Children (6-18 years), разработанной Puig - Antich, J., Chambers, W. New York State Psychiat. Inst., New York, 1978. и адаптированной Корниловой Т.В. с соавторами (2004). Применялся вариант модификации данной методики, позволявший проводить предварительную диагностику невротических и поведенческих расстройств, включая диссоциальные и аддиктивные его формы, согласно критериям МКБ - 10. Окончательный диагноз устанавливался в результате дальнейшего клинического обследования детей и подростков.

Для статистического анализа материала были вычислены относительные величины (P), их ошибки (m). Оценка достоверности различий средних и относительных величин проводилась при помощи критерия Стьюдента (t) и критерия уровня значимости (р). Для оценки риска возникновения психогенных форм школьной дезадаптации у детей и подростков с пограничными нервно - психическими расстройствами применялся метод регрессионного анализа. Обработка статистических данных проводилась с использованием программ Microsoft Exel 5.0, Statistica 5.5.

Результаты исследования и их обсуждение:

Согласно комплексной балльной оценке показателей внутришкольной среды и учебно - воспитательного процесса, основанной на выявлении соответствия между фактическими данными и действующими гигиеническими нормативами, условия обучения в 60,9% обследованных общеобразовательных учреждений (45,4% традиционных и 75,1% инновационных) расценены как умеренно - опасные. Характеристика условий обучения в различных типах школ представлена на рисунке 1.

Как видно из рисунка 1, опасность для здоровья обучающихся в значительной степени обусловлена нерациональной организацией учебно - воспитательного процесса. Это более всего характерно для инновационных школ (рис. 2а, б).

Рис. 1. Характеристика условий обучения в общеобразовательных учреждениях различного типа (в баллах).

Примечание: Показатели (в баллах от 0 до 100): 1-Санитарная ситуация; 2- Оборудование помещений школ; 3-Водоснабжение, канализация, санитарное оборудование помещений: 4-Световой режим; 5-Воздушно - тепловой режим; 6-Организация учебно - воспитательного процесса; 7-Организация физического воспитания; 8-Условия и организация питания; 9-Санитарно - противоэпидемиологический режим; 10-Медицинское обеспечение детей в образовательных учреждениях.

а) традиционные школы б) инновационные школы

Рис. 2. Сравнительная характеристика организации учебно-воспитательного процесса в общеобразовательных школах при традиционной и инновационной формах обучения по степени риска для здоровья обучающихся, %

Изучение учебных планов и расписаний учебных занятий показало, что лишь в 56,5% школ учебная нагрузка соответствует требованиям СанПин 2.4.2.1178 - 02 «Гигиенические требования к условиям обучения в общеобразовательных учреждениях». Меньше всего нарушений было выявлено в расписаниях традиционных школ - 8,7%, несколько больше - в лицеях (13%) и гимназиях (21,8%).

При рассмотрении расписаний учебных занятий в 8,1% традиционных школ и в 13,4% инновационных (9,3 % лицеях и 17,4% гимназиях) отмечено превышение максимальной недельной учебной нагрузки. В 8,7% традиционных школ, 13% лицеев и 21,8% гимназий имеют место сдвоенные уроки, которые ставятся без необходимой в таких случаях динамической паузы. В 13% лицеях и 17,4% гимназий отсутствует перерыв между учебными и факультативными занятиями. Кроме того, в обследованных школах при составлении расписания не учитывается биоритмологический оптимум хода суточной работоспособности учащихся. В инновационных школах чаще встречается несоответствие расписания динамике недельной работоспособности учащихся. Заметим, что это наиболее распространенная ошибка, встречающаяся с 1-го по 11 классы в 13% лицеях и 21,8% гимназиях. Следовательно, в большинстве инновационных школ выявлено несоответствие учебно - воспитательного процесса таким критериальным признакам, как «Соответствие программ, технологий, учебных планов, дневной и недельной нагрузки гигиеническим рекомендациям», «Организация физкультурных пауз (физкультминуток) в середине занятия», «Организация факультативных занятий, организация щадящего режима для детей с отклонениями в состоянии здоровья и реконвалесцентов».

О роли нерациональной организации учебно - воспитательного процесса в снижении адаптационных возможностей детей и подростков свидетельствует то, что проявления психогенной школьной дезадаптации достоверно чаще встречаются у учащихся инновационных школ, при этом у учащихся гимназий также чаще, чем среди их сверстников, обучающихся в лицеях (рис. 3).

Рис. 3. Распределение учащихся различных типов школ в структуре группы наблюдения, %

Помимо факторов внутришкольной среды были изучены условия жизни школьников. Установлено, что 87,4±0,5% детей и подростков проживают в типовых многоквартирных домах, где на одного человека приходится более 12мІ, и лишь 12,6±0,5% - в частных. При этом 7,4±0,4% - живут в благоустроенных частных домах, а у остальных 5,2±0,4% имеются частичные коммунальные удобства: у 2,6±0,3% - санузел на улице, у 1,5±0,2% - отсутствует водопровод, 1,1±0,2% - живут в домах с печным отоплением. Несмотря на то, что большинство обследованных школьников проживают в благоустроенных домах, бытовые условия их нельзя признать оптимальными. Это связано с тем, что у многих из них отсутствует отдельная детская комната, а у каждого пятого школьника даже нет своего определенного места для занятий. У учащихся инновационных школ жилищно - бытовые условия достоверно лучше (рис. 4).

Рис. 4 Сравнительная характеристика жилищно-бытовых условий у учащихся различных типов школ, %

Сравнение условий жизни детей и подростков двух групп - наблюдения и контроля - выявило, что в первой группе достоверно больше школьников, не имеющих своего определенного места для занятий, в то время как во второй - имеющих детскую комнату, либо свое постоянное место для занятий в общем помещении (табл. 1).

Таблица 1 Сравнительная характеристика жилищно-бытовых условий учащихся исследуемых групп, %

Жилищно - бытовые условия	Группа наблюдения	Группа контроля
	%(Р±m)	%(Р±m)
Имеется отдельная комната	20,3±1,2%	36,5±0,9%*
Делит комнату с кем - либо из братьев или сестер	13,7±1,1%	16,9±0,7%*
Имеется свое место для занятий в общем помещении	34,7±1,5%	39,1±1,0%*
Своего определенного места для занятий нет	31,3±1,4%	7,5±0,5%*

p <0,05 при сравнении показателей двух исследуемых групп

Представленные данные свидетельствуют, что отсутствие своего личного пространства в квартире или хотя - бы определенного места для занятий снижает адаптационные резервы нервно - психической сферы учащихся, способствуя формированию у них психогенной школьной дезадаптации.

В ходе изучения социально - бытовых условий выявлено, что 35,3±0,8% семей являются неполными, притом одиноких родителей больше у учащихся инновационных школ. Для каждой второй полной семьи характерны сложные внутрисемейные отношения, когда родители либо эмоционально дистанцированы друг от друга, либо, наоборот, между ними часто происходят различные ссоры, иногда даже с физическим насилием (рис. 5а, б).

а) от семейного положения по типам школ б) характеру внутрисемейных отношений, %

Рис. 5. Распределение родителей учащихся в зависимости

В более чем половине семей отмечен тот или иной тип дисгармоничного воспитания. При этом потворствующая или доминирующая гиперопека, а также воспитание в духе повышенной моральной ответственности более характерно для учащихся инновационных школ, а гипоопека - для их сверстников, обучающихся в традиционных школах. Нередко встречаются случаи эмоционального отвержения и, как крайнее проявление последнего, жестокое обращение с ребенком (рис. 6).

Рис. 6. Характер родительского воспитания учащихся различных школ, %

Многие проблемы во взаимоотношениях между родителями и их отношением к детям обусловлены злоупотреблением алкоголем и, как было выявлено, эта проблема актуальна для каждой третьей семьи (рис. 7).

Рис. 7. Частота и характер злоупотребления алкоголем родителями учащихся, %

Исходя из представленных данных, можно сказать, что характер алкоголизации матерей и отцов различается. Так, большая часть злоупотребляющих алкоголем отцов регулярно алкоголизируются по выходным, в то время как среди матерей преобладает ежедневная алкоголизация. Это, по - видимому, обусловлено тем, что на женщин злоупотребление алкоголем оказывает более разрушительное влияние, быстро приводя к психосоциальной дезадаптации; мужчины же, являясь в большинстве случаев главным источником материального благополучия семьи, какое - то время стараются не алкоголизироваться в будние дни, так как это может повлечь за собой проблемы в профессиональной сфере. В дальнейшем это им удается все реже, алкоголизация приобретает запойный характер, а затем, в ряде случаев, и ежедневный. Последние две формы достоверно чаще встречаются у родителей учащихся традиционных школ, что говорит об их большей алкоголизации по сравнению с родителями учащихся инновационных школ (табл. 2).

Таблица 2 Характер злоупотребления алкоголем родителями учащихся различных типов школ, %

Характер злоупотребления алкоголем	Матери	Отца
	Традиционные школы	Инновационные школы	Традиционные школы	Инновационные школы
	%(Р±m)	%(Р±m)	%(Р±m)	%(Р±m)
Ежедневное	6,3±0,6%	5,1±0,5%*	7,4±0,6%	5,6±0,5%*
По выходным	2,6±0,4%	4,2±0,4%*	12,5±0,8%	16,7±0,8%*
Запойное	2,7±0,4%	2,3±0,3%*	9,5±0,7%	7,1±0,6%*

p <0,05 при сравнении показателей двух исследуемых групп

Большая алкоголизация родителей учащихся традиционных школ нередко сочетается с более низким социальным статусом последних (табл. 3).

Таблица 3 Распределение родителей учащихся в зависимости от социального статуса по типу школ, %

Социальный статус родителей	Матери	Отца
	Традиционные школы	Инновационные школы	Традиционные школы	Инновационные школы
	%(Р±m)	%(Р±m)	%(Р±m)	%(Р±m)
Рабочий	25,6±1,0%	14,0±0,8%*	28,1±1,1%	12,7±0,7%*
Служащий	Госслужащий	10,1±0,7%	15,3±0,8%*	12,4±0,8%	20,2±0,9%*
	Военнослужащий	2,4±0,4%	1,8±0,3%*	4,5±0,5%	4,7±0,5%
	Бюджетник	21,6±1,0%	28,2±1,0%*	16,1±0,9%	18,5±0,9%*
	Внебюджетная сфера	17,8±0,9%	19,4±0,9%	22,8±1,0%	27,4±1,0%*
Пенсионер	4,1±0,5%	4,5±0,5%	3,6±0,5%	4,2±0,5%
Неработающий инвалид	2,6±0,4%	2,2±0,3%*	1,7±0,3%	1,9±0,3%
Безработный	6,4±0,6%	4,2±0,4%*	6,5±0,6%	4,9±0,5%*
Домохозяйка	7,9±0,6%	9,1±0,7%	2,9±0,4%	3,7±0,4%
Прочие	1,5±0,3%	1,3±0,2%	1,4±0,3%	1,8±0,3%

p <0,05 при сравнении показателей двух исследуемых групп

Согласно полученным данным, родители учащихся традиционных школ достоверно чаще являются рабочими, в то время как родители учащихся инновационных школ - служащими. Следует отметить, что среди родителей учащихся традиционных школ также выше процент безработных.

Достоверное превалирование неполных или социально неблагополучных семей, родители в которых злоупотребляют алкоголем и в той или иной форме конфликтуют между собой, а также семей, в которых превалирует тот или иной тип дисгармоничного воспитания у учащихся группы наблюдения, свидетельствует о значительной роли семьи в профилактике психогенной школьной дезадаптации учащихся (рис. 8).

Рис. 8. Распределение родителей учащихся в зависимости от семейного положения, характера злоупотребления алкоголем и внутрисемейных отношений в исследуемых группах, %

В процессе изучения образа жизни учащихся оценивался как режим дня, так и их поведение. Было выявлено, что режим дня соблюдает лишь незначительная часть школьников (28,2±0,9% детей и 16,4±1,2% подростков; р<0,05). Нарушение режима дня более характерно для учащихся инновационных школ, а также для мальчиков - подростков (табл. 4).

Таблица 4 Распределение учащихся различных типов школ в зависимости от соблюдения режима дня, %

Соблюдение режима дня	Детьми	Подростками
	Традиционные школы	Инновационные школы	Традиционные школы	Инновационные школы
	%(Р±m)	%(Р±m)	%(Р±m)	%(Р±m)
Девочками	27,3±1,1%	29,1±1,0%	15,2±0,9%	17,6±0,8%*
Мальчиками	26,0±1,1%	30,4±1,0%*	13,4±0,8%*	19,4±0,9%*

p <0,05 при сравнении показателей двух исследуемых групп

Установлено, что нарушение режима дня обусловлено недостаточной продолжительностью сна и способствующими этому длительной подготовкой к учебным занятиям и нерациональной организацией свободного времени школьников.

Так, недостаточная продолжительность сна отмечена у 68,0±0,9% детей и 79,6±1,3% подростков. При этом, она достоверно меньше у учащихся инновационных школ, особенно у школьников подросткового возраста (табл. 5).

Таблица 5 Распределение учащихся различных типов школ в зависимости от продолжительности сна, %

Продолжительность сна	Дети	Подростки
	Традиционные Школы	Инновационные школы	Традиционные школы	Инновационные школы
	%(Р±m)	%(Р±m)	%(Р±m)	%(Р±m)
Менее 9 часов	27,9±1,1%	28,5±1,0%	31,5±1,1%	36,9±1,1%*
9 - 10 часов	36,4±1,2%	43,2±1,1%*	44,3±1,2%	46,5±1,1%
10 - 11 часов	25,3±1,1%	21,5±0,9%*	20,9±1,0%	14,7±0,8%*
более 11 часов	10,4±0,7%	6,8±0,6%*	3,3±0,4%	1,9±0,3%*

p <0,05 при сравнении показателей двух исследуемых групп

Нарушение продолжительности сна вызвано тем, что у подавляющего большинства школьников отмечается недостаточный ночной сон. Ситуация усугубляется еще и тем, что многие школьники игнорируют дневной сон (рис. 9).

Рис. 9. Продолжительность сна учащихся различных типов школ в зависимости от времени засыпания и наличия дневного сна, %

Из представленных данных следует, что минимально необходимая для школьников продолжительность сна достигается лишь тогда, когда они ложатся спать не позднее чем в 20 - 21 час (дети) или 22 часа (подростки), тогда как в реальности многие из них не придерживаются этого правила и бодрствуют до 24 часов и даже дольше. Следует отметить, что учащиеся инновационных школ позже ложатся спать, а также реже, чем их сверстники из традиционных школ, могут позволить себе дневной сон. Сложившаяся ситуация отчасти объясняется превышением временных норм подготовки учащихся к занятиям (рис. 10).

Рис. 10. Время, затрачиваемое учащимися различных типов школ на ежедневную подготовку к занятиям (в часах)

Как видно на рисунке 10, учащиеся инновационных школ затрачивают на выполнение домашних заданий значительно больше времени, чем их сверстники, обучающиеся в традиционных школах. При этом, у последних это отчасти объясняется рядом биологических и психосоциальных факторов: наиболее заметное превышение временных норм подготовки к учебным занятиям отмечено в 1-х классах, то есть в непростой период адаптации к школе, совпадающий с препубертатным возрастным кризисом, с 5 по 8 классы - наиболее сложный период пубертата, а также в 11-х, выпускных, классах, когда школьники помимо выполнения заданий в рамках общеобразовательной программы, обычно ходят и на различные подготовительные курсы при ВУЗах. У учащихся же инновационных школ, в особенности гимназий, прослеживается лишь одна закономерность, а именно: время, затрачиваемое ими на подготовку к занятиям, возрастая с 1-го по 11-й класс, постоянно превышает действующие нормы, что можно объяснить большими учебными нагрузками. Об этом свидетельствует и то, что половина школьников, обучающихся в лицеях, и две трети учащихся гимназий самостоятельно не справляются с выполнением домашних заданий и вынуждены привлекать к этому процессу родителей или репетиторов (табл. 5).

Таблица 6 Распределение учащихся различных типов школ в зависимости от степени личного участия в выполнении домашних заданий, %

Выполнение домашних заданий	Традиционные Школы	Инновационные школы	Инновационные школы
			Лицеи	Гимназии
	%(Р±m)	%(Р±m)	%(Р±m)	%(Р±m)
Самостоятельно	65,2±1,2%	40,9±1,1%*	49,3±1,5%	32,5±1,5%*
С помощью родителей	20,7±1,0%	22,6±0,9%*	21,5±1,3%	23,7±1,4%
С помощью репетиторов	14,1±0,9%	36,5±1,1%*	29,2±1,4%	43,8±1,6%*

p <0,05 при сравнении показателей двух исследуемых групп

Свободное время большинства школьников неорганизовано, вследствие чего многие из них проводят его за просмотром телепередач или в сети Интернет, причем если первый способ времяпровождения достоверно чаще встречается среди детей, то последний - среди школьников - подростков (рис.11).

Рис. 11. Распределение учащихся в зависимости от предпочитаемого способа проведения свободного времени, %

Из таблицы следует, что лишь каждый десятый учащийся свободное от уроков время проводит на свежем воздухе или посещает различные кружки и спортивные секции, в то время как большая часть детей и особенно подростков проводят его в сети Интернет, вследствие чего у них практически не остается времени для активного отдыха и общения с друзьями. То, что в настоящее время все больше школьников предпочитает виртуальное общение в сети Интернет реальному общению с друзьями, не может не волновать, так как в этом случае они недополучают навыков межличностного общения, необходимых для выстраивания социально - приемлемой тактики поведения как со сверстниками, так и с учителями. В дальнейшем, сталкиваясь с повседневными проблемами, они зачастую не могут их разрешить и под влиянием даже самых незначительных стрессовых ситуаций у них нередко развиваются те или иные формы психогенной школьной дезадаптации.

Анализ данных, представленных на рисунке 12, свидетельствует о том, что у учащихся группы наблюдения чаще встречается недостаточная продолжительность сна и превышение временных норм подготовки к учебным занятиям. Свободное время у них, как правило, неорганизовано, вследствие чего большая часть их проводит его за просмотром телепередач или в сети Интернет. У учащихся группы контроля, напротив, наблюдается рационализация составляющих компонентов режима дня.

Рис. 12 Распределение учащихся в зависимости от рационализации составляющих компонентов режима дня в исследуемых группах, %

При проведении интегральной оценки поведения школьников установлено, что психогенная школьная дезадаптация чаще всего проявляется эмоциональной лабильностью учащихся на уроке, а также их гиперактивностью, притом как в изолированном виде, так и в сочетании с невнимательностью. Значительно реже дезадаптация проявляется делинквентными тенденциями. Кроме того, выявлены и возрастные особенности дезадаптивного поведения учащихся (рис. 13).

Рис. 13 Распределение учащихся различных возрастных групп в зависимости от характера поведенческих нарушений, %

Из представленных данных следует, что гиперактивность в изолированном виде у детей школьного возраста встречается в два раза чаще, чем у школьников - подростков. В результате проведенного в дальнейшем корреляционного анализа было показано, что это обусловлено очень высоким уровнем невротизации младших школьников на фоне еще достаточно распространенной в этом возрасте эмоциональной незрелости (r=0,76). Также достоверно чаще гиперактивность встречается у детей и в сочетании с невнимательностью, которая большей частью является следствием выраженной астенизации детского организма под влиянием все возрастающих нагрузок, предъявляемых в настоящее время учебно - воспитательным процессом (r=0,82). Делинквентность же, напротив, практически в шесть раз чаще отмечается у подростков. Такое поведение является следствием типичного для подросткового возраста психологического механизма гиперкомпенсации выраженной тревожности и неуверенности в отношениях со взрослыми, в частности с учителями (r=0,74). Эмоциональная лабильность на уроках является ведущим дезадаптирующим состоянием у каждого третьего учащегося как в детском, так и в подростковом возрасте и, в основном, обусловлена декомпенсацией последствий перинатального поражения ЦНС под влиянием все возрастающих требований, предъявляемых учебно - воспитательным процессом (r=0,71).

О патогенной роли все возрастающих требований, предъявляемых к нервно - психической сфере детей и подростков современной школой, свидетельствуют и результаты сравнительной оценки распространенности поведенческих проблем у учащихся традиционных и инновационных школ (табл. 6).

Таблица 7 Распределение учащихся различных типов школ в зависимости от характера поведенческих нарушений, %

Характер поведенческих нарушений	Дети	Подростки
	Традиционные школы	Инновационные школы	Традиционные школы	Инновационные школы
	%(Р±m)	%(Р±m)	%(Р±m)	%(Р±m)
Эмоциональная Лабильность	30,4±1,1%	33,2±1,1%*	27,2±1,1%	31,6±1,0%*
Гиперактивность	38,2±1,2%	32,0±1,1%*	14,1±0,8%	20,5±0,9%*
Гиперактивность с невнимательностью	25,3±1,1%	29,1±1,0%*	16,9±0,9%	22,7±0,9%*
Делинквентность	6,1±0,6%	5,7±0,5%	41,8±1,2%	25,2±1,0%*

p <0,05 при сравнении показателей двух исследуемых групп

Из данных таблицы 6 следует, что эмоциональная лабильность, а также гиперактивность с невнимательностью в целом наиболее характерны для учащихся инновационных школ, что подтверждает наше мнение о роли повышенных учебных нагрузок в формировании школьной дезадаптации учащихся. Тот факт, что делинквентные проявления достоверно чаще встречаются у школьников - подростков, обучающихся в традиционных школах, на наш взгляд обусловлен лишь тем, что таких учащихся в старших классах обычно стараются исключать из инновационных школ. Следует отметить, что чаще всего это происходит тогда, когда за поведенческим «фасадом» начинает отчетливо проступать академическая неуспеваемость данного контингента учащихся, являющаяся в свою очередь следствием системного нарушения процесса интеграции их личности в ситуации обучения в общеобразовательном учреждении (r=0,85). Исходя из полученных данных можно утверждать, что процесс формирования психогенных форм школьной дезадаптации учащихся затрагивает не только поведенческий, но также академический и личностный уровни адаптации детей и подростков к условиям учебно - воспитательного процесса. Подтверждением вышесказанного служат полученные данные, что у учащихся с проявлениями психогенной школьной дезадаптации успеваемость существенно ниже, чем в контрольной группе (рис. 14).

Рис. 14 Распределение учащихся в зависимости от успеваемости в исследуемых группах, %

Как следует из графика, если подавляющее большинство учащихся группы наблюдения успевают лишь на «удовлетворительно», то в контрольной группе - на «хорошо» и «отлично». В свою очередь, академическая успеваемость школьников напрямую влияет на их психоэмоциональное состояние. Так, в частности, установлена отчетливая связь успеваемости с самооценкой (r=0,83) и уровнем притязаний учащихся (r=0,78), что несомненно представляет особый интерес в связи с задачами изучения психогенной школьной дезадаптации детей и подростков.