41

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Поляков Игорь Васильевич

доктор медицинских наук Водяненко Игорь Михайлович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Орел Василий Иванович заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Альбицкий Валерий Юрьевич

доктор медицинских наук Чичерин Леонид Петрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Росздрава.

Защита состоится 27 мая 2010 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Автореферат разослан «____» ____________ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Воробьева Лидия Васильевна

Размещено на http://www.allbest.ru/

Общая характеристика работы

ВВЕДЕНИЕ. Актуальность проблемы. Экономические, политические и социальные изменения в стране в 90-х годах ХХ века обусловили сложную медико-демографическую ситуацию: резкое снижение рождаемости и увеличение смертности населения, снижение численности детского населения, рост доли детей, родившихся вне брака, ухудшение состояния здоровья женщин детородного и юного возраста, что было вызвано реальным снижением качества жизни и уровня социальной защищенности женщин, детей и всего населения в целом (Пуртов И.М., 1994; Васильева Т.П., Ананьина Л.Г., 1998).

Негативные тенденции в состоянии здоровья начинаются в периоде новорожденности. Серьезность этой ситуации трудно преувеличить, поскольку в ближайшие десятилетия эти дети будут определять уровень благосостояния страны, ее экономический, научный и культурный потенциал (Юрьев В.К., 2000; Медик В.А., 2003; Денисов И.Н., 2006; Лучкевич В.С., 2007).

В этих условиях борьба за жизнь и здоровье каждого родившегося ребенка является общегосударственной задачей. При этом создание высокоэффективной системы оказания реанимационной помощи новорожденным является одним из основополагающих звеньев всей системы педиатрического здравоохранения (Кротин П.Н, 2007; Орел В.И., 2007; Юрьев В.К, 2007; Каткова Л.И., 2009. и др.).

В соответствии с провозглашенным президентом России Д. А. Медведевым приоритетным национальным проектом в сфере здравоохранения одним из ключевых звеньев обозначена высококачественная и эффективная скорая и неотложная медицинская помощь населению. Очевидно, что важным условием обеспечения качества последней является глубокий анализ организации этого звена здравоохранения, выявление дефектуры проводимых лечебно-диагностических мероприятий, что имеет большое значение для обеспечения преемственности и адекватной этапности в оказании медицинской помощи населению региона, способствует улучшению деятельности всех звеньев медицинской службы.

Экстренная медицинская помощь остается одним из приоритетных направлений развития всей системы здравоохранения. Вместе с тем, в организации и оказании экстренной медицинской помощи имеются очень серьезные недостатки и нерешенные вопросы, которые отрицательно сказываются на ее своевременности и качестве.

Основными проблемами современного этапа развития данного вида помощи следует считать:

- отсутствие единых технологических требований, протоколов и стандартов оказания экстренной медицинской помощи, учитывающих этапы ее оказания и отражающие преемственность в их деятельности, объемы и виды помощи;

- неукомплектованность бригад скорой медицинской помощи соответствующими специалистами;

- ослабление научно-методического сопровождения скорой медицинской помощи;

- несовершенную нормативно-правовую базу, не отражающую современные организационные и технологические особенности оказания скорой медицинской помощи.

Особенно остро все вышеперечисленные проблемы отмечаются в сельской местности, т.к. основные принципы организации медицинской помощи сельскому населению формировались под влиянием целого комплекса особенностей географических и социально-экономических условий проживания в сельской местности. Прежде всего, необходимо отметить характер расселения сельских жителей, типичными для которого является сравнительно малая плотность населения, большое расстояние от места жительства до районных и областных центров, низкое качество дорог в сочетании с нерегулярным транспортным сообщением, слабые технические возможности обеспечения средствами связи (Аскалонов А.А., Гольдберг И.С., 1990; Ратанов С.М., 1996; Тарасов Ю.И., 1998; Sidoti C., 1999; Ваганов Н.Н., Степанова С.М., 2009).

Негативное влияние на организацию медицинской помощи сельскому населению оказывает и недостаточное обеспечение сельских регионов квалифицированными медицинскими кадрами, несоответствие материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений современным требованиям (Тарасов Ю.И., Пичужкина Т.К., 1998; Werner D. et al., 1992; Connor R.A. et al., 1995; Full J.M., 2001; Малаев А.А., Серга А.П. и др., 2009).

Для сельской службы скорой и неотложной медицинской помощи характерны те же проблемы, что и для всего первичного звена сельского здравоохранения. Главной трудностью является своевременное и оперативное оказание медицинской помощи жителям разбросанных на обширной территории мелких населенных пунктов (Комаров Н.В., 1997).

А. В. Федотов (1998), В. И. Стародубов и др. (2000) подчеркивали особую актуальность на современном этапе необходимости формирования научно обоснованной территориальной многоуровневой системы организации медицинской помощи сельским жителям, основной целью которой является поэтапная адаптация структуры и мощности сети лечебно-профилактических учреждений к реальному уровню потребления медицинской помощи населением области и финансовым возможностям той или иной территории.

Как отмечает Р. А. Хальфин и др. (2000), необходимо создание (в рамках целевых программ) современной системы оказания экстренной медицинской специализированной помощи населению на базе всей сети учреждений здравоохранения, включая общегородские, областные, региональные специализированные центры, а также центры медицины катастроф. Целесообразно также внедрение мониторинга экстренных ситуаций, совершенствование стандартов деятельности служб, внедрение высокоэффективных малозатратных медицинских информационных технологий, а также разработка комплексной системы показателей контроля качества и эффективности оказания помощи, что особенно необходимо для улучшения медицинского обслуживания детей.

Состояние экстренной (в т. ч. реанимационной) помощи детям определяется и зависит от многих факторов, включая уровень здоровья детей в целом, состояние всей системы здравоохранения, структуры и организации данной службы, которые имеют как общие (в масштабах РФ) характеристики и проблемы, так и региональные особенности. Их выявление и анализ во взаимосвязи со всеми указанными факторами позволяет выработать дифференцированные подходы к совершенствованию оказания данного вида помощи, являющегося одним из наиболее социально значимых в системе здравоохранения любой страны (Герасименко Н.Ф., 1997; Мирошниченко А.Г. и др., 2001; Савельева О.В., 2003; Tibbits S.A., 1998; Rickli R., 1999; Sefrin P., 1999).Анализ уровня соответствия медицинской помощи должному уровню качества предопределяет необходимость научного обоснования критериев, стандартов, нормативов или формализованной базы для оценки качества.

Таким образом, служба экстренной медицины (скорой медицинской помощи) на современном этапе требует определенной реорганизации и совершенствования с учетом отечественного и зарубежного опыта, региональных особенностей, существующей системы ее оказания в городской и сельской местности, специфики обращаемости различных групп населения. Все эти вопросы являются не до конца изученными и требуют своего научного обоснования с учетом региональных особенностей.

Цель исследования - научное обоснование и разработка организационно-методических основ повышения качества и эффективности оказания экстренной медицинской помощи детскому населению на региональном уровне, их внедрение и оценка эффективности (по материалам крупной агропромышленной области Поволжья).

Задачи исследования.

1. Анализ и оценка особенностей и динамики здоровья детского населения, проблем и путей развития сельского здравоохранения и службы экстренной медицинской помощи на современном этапе.

2. Анализ качества оказания экстренной медицинской помощи детям на этапах ее оказания (догоспитальном, госпитальном).

3. Изучение и современный статистический анализ по данным экспертных оценок, социологических опросов и хронометражных исследований качества скорой медицинской помощи и качества ведения больных детей, госпитализированных по экстренным показаниям.

4. Определение роли реанимационно-консультативного центра в системе мер по совершенствованию качества экстренной медицинской помощи детям.

5. Изучение и анализ, на основании карт оценки уровня, знаний медицинского персонала бригад скорой медицинской помощи.

6. Выработка основных направлений и методов совершенствования экстренной медицинской помощи детскому населению на региональном
уровне.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые с позиций системного анализа представлена комплексная характеристика состояния региональной системы экстренной медицинской помощи детскому населению и показана ее роль в организации воспроизводства сельского и городского населения на основе снижения младенческой смертности.

Впервые сформулированы методологические подходы к построению региональной модели экстренной медицинской помощи как неотъемлемого элемента педиатрической службы в регионе в современных социально-экономических условиях и предложены медико-организационные механизмы оптимизации управления этой системы с целью повышения качества и эффективности всей системы охраны здоровья на региональном уровне.

Впервые сформированы основные принципы моделирования экстренной медицинской помощи детскому населению на основе применения математико-экономического анализа и предложен алгоритм диагностики типичных дефектов при оказании экстренной медицинской помощи детям.

На основании разработанной методики оценки работы проведен анализ статистических, экспертных и социологических данных оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах; научно обоснована и внедрена в практику работы региона деятельность реанимационно-консультативного центра; доказана необходимость обучения персонала родильных домов методам первичной реанимации новорожденных в родильном зале; на основании хронометража рабочего времени вскрыты основные временные затраты персонала СМП и приемного покоя стационара по оказанию экстренной медицинской помощи детям; впервые на основании метода линейного программирования предложена оптимальная модель минимизации сроков пребывания пациента в стационаре; на основании тестирования врачей и фельдшеров СМП выявлены недостатки в подготовке специалистов, на которые необходимо обратить особое внимание в курсах обучения и переобучения.

Обоснована стратегия развития системы организации экстренной медицинской помощи детскому населению на основе интеграции ее функций со всей системой регионального здравоохранения в интересах повышения социально-экономической результативности комплекса мер по оптимизации общественного здоровья.

Научно-практическая значимость. Обоснована целесообразность модернизации региональной системы экстренной медицинской помощи детскому населению на основе ориентации на ее сложность построения и функционирования в единстве со всей системой охраны здоровья населения. Выявлены специфические проблемные ситуации в ее подсистемах, которые необходимо учитывать на всех уровнях организации и управления системы охраны здоровья детей.

Сформирован механизм оптимизации управления региональной системы экстренной медицинской помощи детскому населению в условиях трансформирующейся системы охраны здоровья населения.

С учетом региональной структуры организации реанимационной помощи новорожденным Саратовской области разработаны оптимальные маршруты госпитализации детей, нуждающихся в данном виде помощи, усовершенствована работа диспетчеров, осуществляющих прием вызовов и направление бригад соответствующего профиля в максимально короткий срок, разработаны принципы научно-обоснованного планирования и прогнозирования потребности детского населения региона в экстренной медицинской помощи на основе методов математического анализа. На основании разработанной методики анализа дефектов организации скорой медицинской помощи детям разработан и внедрен в практику комплекс мероприятий по улучшению качества и повышению эффективности педиатрической службы региона.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные данные использованы при подготовке «Концепции демографической политики Саратовской области на период до 2025 года», плана по реализации данной концепции на 2008-2010 гг., областных целевых программ: «Дети Саратовской области на 2007-2010 годы», «Охрана репродуктивного здоровья населения Саратовской области на 2006-2008 годы», «Развитие экстренной медицинской помощи на территории Саратовской области на 2005-2007 годы», утвержденных Саратовской областной думой.

Материалы диссертации используются в практической работе лечебно профилактических учреждений Саратовской, Самарской, Нижегородской, Пензенской областей и Республики Татарстан. Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе кафедры детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского» Росздрава, кафедры менеджмента здравоохранения ИДПО ГОУ ВПО «Саратовский государственный социально-экономический университет» Рособразования и курса менеджмента и экономики здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова» Росздрава.

Материалы работы использованы при разработке методических рекомендаций «Меры по обеспечению качества экстренной медицинской помощи детскому населению», утв. Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (М, 2009 г.).

Апробация работы и публикации.

Основные положения и результаты работы докладывались и обсуждались на 13 научно-практических конференциях и конгрессах различного уровня, в том числе, I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002 г.); Х Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003 г.); III Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004 г.); Всероссийской научно-практической конференции в рамках совещания главных врачей детских областных (республиканских, краевых) больниц Российской Федерации (Ульяновск, 2004 г.); Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004 г.); Всероссийской научно-практической конференции в рамках совещания главных врачей детских областных (республиканских, краевых) больниц Российской Федерации «Оптимизация деятельности детских стационаров в условиях реформирования здравоохранения» (Ростов-на-Дону, 2005 г.); IV Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005 г.); V Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2006 г.); Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2006 г.); ежегодной научно-практической конференции стран СНГ «Перспективы и пути развития неотложной педиатрии» (2006 г.); Х конгрессе педиатров России (2006 г.); XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007 г.); VIII международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2007 г.); на коллегиях министерства здравоохранения и социального развития Саратовской области (2005-2010 гг.).

По теме диссертации опубликовано 46 научных работ, в т.ч., 2 монографии, методические рекомендации, учебно-методическое пособие, 13 статей в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора в исследование. Автором лично осуществлены планирование, организация и проведение исследований по всем разделам диссертации. Автором проанализированы отечественные и зарубежные литературные источники, произведена статистическая обработка и научное обоснование полученных результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации. Доля личного участия в накоплении информации и математическом моделировании составила до 80%, анализе материалов - до 100%.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В результате применения метода линейного программирования предложена оптимальная модель минимизации сроков пребывания на лечении в стационаре, предложен ряд стандартов по тактике скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. Внедрение вышеперечисленных аспектов позволило сформировать оптимальную территориальную модель оказания экстренной медицинской помощи детям, создать много сторонние механизмы ее функционирования, которые позволили обеспечить повышение уровня, доступности и улучшение ее качества в крупной агропромышленной области Поволжья.

2. Многие факторы, определяющие различие в социально экономических условиях жизни между городом и деревней, влияют на организационные формы и методы работы сельских медицинских учреждений. Одним из важнейших условий совершенствования педиатрической помощи на селе следует считать повышение доступности сельскому населению скорой и неотложной медицинской помощи.

3. Оптимальной формой экстренной медицинской помощи детскому населению региона является система организации этого вида помощи, интегрирующим звеном которой является реанимационно-консультативный центр областной детской клинической больницы, связывающий в единую организационно-функциональную структуру медицинские учреждения города и села, оказывающие скорую и неотложную помощь детям на основании четких показаний и единых алгоритмов.

4. Основной дефектурой оказания экстренной медицинской помощи детям региона являются нарушения принципов первичной реанимации новорожденным, поздняя постановка ребенка на учет по системе «Динар», невыполнение рекомендаций врачей РКЦ, несвоевременное проведении консилиумов и решение организационных вопросов, отсутствие сведений о динамике состояния ребенка.

5. В рамках региональной системы оказания экстренной медицинской помощи детям, учитывая структуру детской и младенческой смертности, особое внимание необходимо уделить оказанию данного вида помощи новорожденным.

6. С целью усиления профилактического направления охраны здоровья ребенка, необходима разработка и внедрение в практику методов профилактики и коррекций нарушений адаптации у новорожденных, обеспечение и пропаганда естественного вскармливания, внедрение скрининговых программ, мониторное наблюдение за развитием плода и новорожденного.

7. Проблема совершенствования и повышения качества экстренной медицинской помощи детскому населению должна рассматриваться в неразрывном взаимодействии всех медико-социальных служб.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций; включает библиографический указатель из 242 источников, в т.ч. 194 отечественных и 48 иностранных авторов, 17 приложений. Текст диссертации изложен на 312 страницах, иллюстрирован 39 рисунками и схемами, 47 таблицами.

медицинский помощь детский население

Содержание работы

Во введении обосновывается актуальность данного исследования, сформированы его цель и задачи, показана научная новизна и значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первый главе проведен аналитический обзор литературы, в котором дан подробный анализ текущего состояния здоровья детского населения, динамика частоты и структуры общей и первичной заболеваемости детей и подростков, а также заболеваемость детей и подростков социально значимыми болезнями и уровень заболеваемости детского населения по результатам профилактических осмотров. Отмечено, что в настоящее время здоровье детского населения в Российской Федерации представляет серьезную социальную проблему (Баранов А.А., 1994, 1998). Лишь 14% детей можно считать практически здоровыми, у остальных 86% детей имеются те или иные морфологические и функциональные отклонения или хронические заболевания. Такое положение характерно для всех регионов страны. В главе дана оценка особенностей организации и проблем функционирования сельского здравоохранения и отражены научно-методические подходы к изучению организации экстренной медицинской помощи детскому населению.

Представлены различные точки зрения авторов на вопросы, касающиеся перспектив развития медицинской помощи детскому населению регионов и значимость экстренной медицинской помощи в улучшении здоровья детей. Представленный анализ свидетельствует о недостаточной изученности проблем развития экстренной медицинской помощи детскому населению региона, негативной динамике здоровья детского населения России, что (среди прочего) требует совершенствования медицинской помощи детям на всех этапах ее оказания.

Во второй главе «База и методика исследования» дана общая характеристика Саратовской области как базы исследования. Отмечено, что область является типичным представителем агропромышленных регионов Поволжья. Территория области составляет 100,2 тыс. кв. м., население (на январь 2004 г.) - 2643,5 тыс. человек. Плотность населения - 26,4 человека на км2 (при общероссийском показателе - 8,5 чел./км2). Область граничит с 7 областями РФ и с Казахстаном. Из общего числа жителей 73% проживает в городах. Далее рассмотрена система здравоохранения Саратовской области, даны количественные и качественные характеристики деятельности стационаров (в т.ч. оказывающих экстренную медицинскую помощь детям). В области функционирует 5 станций скорой медицинской помощи, 40 отделений скорой медицинской помощи на базе центральных районных и участковых больниц. При нормативной потребности в 265 бригад их реальная численность составляет 182 (68% от потребности). Из числа указанных бригад 41,2% - врачебные (они есть в г. Саратове, Энгельсе, Балашове, Вольске, Марксе, Петровске) и 58,8% - фельдшерские, (8,8% врачебные специализированные бригады). Обеспеченность санитарным транспортом составляет 57% от потребности. Процент износа автотранспорта в среднем составляет 70% (по скорой медицинской помощи г. Саратова - 54%). Медицинское оборудование и аппаратура службы скорой медицинской помощи имеет износ 70%. Отмечено, что обеспеченность населения выездными бригадами составляет 0,7 на 10 тыс. жителей. Среднесуточная нагрузка на бригады в 2003 г. составила 13,4 вызова. Среднее время ожидания бригады имеет тенденцию к росту. Это может быть связано с увеличением длительности простоя бригад в ожидании санитарного автотранспорта. По причине простоя автотранспорта ежедневно на линии отсутствует 4,1 бригады СМП. Среднее время пребывания бригады у больного остается достаточно стабильным за последние годы и составляет 24,3 мин. Показатель своевременности выезда бригад имеют тенденцию к снижению. В системе экстренной медицинской помощи детям особое место принадлежит неонатологической службе. Ежегодно в области рождается около 1500 недоношенных детей, из них 30% имеют массу тела при рождении менее 1,5 кг. Наиболее частыми заболеваниями новорожденных являются гипоксия и асфиксия (145,2‰ в 2003 г.), задержка внутриутробного развития, гипотрофия (75,1‰), неонатальная желтуха (42,4‰), родовая травма (30,3‰), синдром дыхательных расстройств.

В итоге главы дана характеристика плана и программы исследования. Поскольку вышеприведенные данные свидетельствуют о различиях в оказании помощи городскому (в т.ч. г. Саратова и районных центров) и сельскому населению, эти различия потребовали изучения и сопоставления. Поэтому выборки включали население, проживающее в трех типах поселений (г. Саратов, райцентр, сельская местность). Дан анализ деятельности трех типов стационаров: областной детской клинической больницы, детской городской больницы г. Балашова, типичной для области Новоузенской центральной районной больницы на базе которых проводились исследования.

Далее дан анализ и обоснованность каждого из 8 этапов исследования: (Рис.1).

Таким образом, использование комплекса перечисленных методов (статистический, экспертный, социологический, аналитический) и методик позволило реализовать цель и задачи исследования.

В главе 3 «Анализ оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе» представлена структура оказания экстренной медицинской помощи детям и даны основные показатели ее работы. Почти половина (46,9%) вызовов закончились госпитализацией детей: почти все (98,4%) вызовы, связанные с перевозкой, большинство (81,4% - при несчастных случаях и менее трети (27,9%) - при внезапных заболеваниях.

Рис.1. Схема проведения исследований

В структуре причин вызовов преобладали острые респираторные вирусные инфекции (64,6%) и кишечные инфекции (12,8%). Среднесуточная нагрузка детской реанимационной консультативной бригады составляет 5,6 вызовов, неонатологической - 5,2. В структуре вызовов детской бригады преобладают (составляя 38,9%) острые респираторные вирусные инфекции, кишечные инфекции (11,5%), травмы (10%); в структуре вызовов неонатологической бригады - перинатальные поражения центральной нервной системы (29%), острые респираторные вирусные инфекции, осложнившиеся пневмонией (13,6%), внутриутробная пневмония (7,8%), кишечные инфекции (6,8%), гнойно-септические заболевания (6%). Отмечено, что экстренная медицинская помощь детям г. Саратова преимущественно, Саратовской области - практически во всех случаях оказывается общепрофильными бригадами. Специализированные педиатрические бригады (которые используются по профилю лишь в половине случаев) имеются в г. Саратове и только в одном райцентре. Ими осуществляется менее трети вызовов к детям. Далее дана характеристика структуры обращаемости за скорой медицинской помощью и состояния ее организации. Проведен анализ обращаемости за СМП: в зависимости от характера причин обращения; возраста ребенка и времени поступления вызова; тяжести состояния пациента; распределения проживающих в разных типах поселений по характеру бригад СМП; распределения вызовов, поступивших в разное время суток, по характеру обслуживающих их бригад. Основным поводом вызова являлось повышение температуры, что имело место в 56,7% случаев; еще в 15,4% повышение температуры сопровождалось жалобами «желудочно-кишечного» характера (тошнота, рвота, понос). В 8,4% поводом вызова являлась боль в животе; в 4,6% - нарушения дыхания; в 15,1% - прочие причины. Основная часть вызовов (48,7%) поступила в вечернее (с 16 до 24 часов) и дневное (с 8 до 16 часов) время (41,4%), а почти каждый десятый вызов (9,9%) был сделан ночью (с 0 до 8 часов). Максимальной была доля вызовов, поступивших ночью, среди детей 1-4 и 15-18 лет. Консультативные бригады выезжали преимущественно к жителям сельской местности; фельдшерские - к проживающим в райцентрах (причем только в данном случае вызывались специализированные бригады). Более чем в половине случаев (61,5%) дети находились в состоянии средней тяжести, в 37,1% - в удовлетворительном, в 1,9% - в тяжелом. Время обслуживания вызова практически не отличалось в разное время суток. В частности, удельный вес случаев, когда оно превышало полчаса, составлял: 17,3% - в ночное, 15,1% - в вечернее и 14,1% - в дневное время. Большинству пациентов (75,7%) проводились на месте различные лечебно-диагностические мероприятия: преимущественно (в 62,9%) инъекции лекарственных препаратов (в остальных случаях - промывание желудка, перевязка и др.). Были госпитализированы почти все (95,6%) дети из сельской местности, более половины (51,2%) проживающих в Саратове и 38,7% жителей райцентров. В случае удовлетворительного состояния было госпитализировано 30,3% детей; при состоянии средней тяжести - 48%; при тяжелом - 90%.

На основании анализа качества СМП по данным экспертных оценок отмечено, что подавляющее большинство (94%) вызовов были обоснованными; 5,2% - частично обоснованными; 0,8% - необоснованными. Диагноз, установленный врачами СМП, в 86,8% случаев был полностью обоснованным; в 13,2% - частично обоснованным; в 0,4% - необоснованным. Средняя оценка проведенных диагностических мероприятий составила 4,4 балла. Практически не отличалась она среди жителей райцентра и г. Саратова и была ниже (4,0) среди жителей сельской местности. Несколько выше (4,5) была оценка тактики ведения больных (минимальным по данному критерию был средний балл среди жителей райцентра, составивший 4,4). Наиболее высокие оценки по диагностике и тактике имеют место при травмах, наиболее низкие - при заболеваниях органов пищеварения. Сравнительно низкой является оценка тактики при патологии костно-мышечной системы.

На основании данных социологических опросов родителей нами изучалось качество оказания СМП. На вопрос о том, как долго пришлось респондентам дозваниваться до СМП, 62,5% из них ответили, что сразу; 25% - до 10 минут, однако, у 10,1% опрошенных это потребовало от 10 минут до получаса, а у 1,7% - более часа. Большинство респондентов (84,1%) отметило, что диспетчер был к ним внимателен и доброжелателен. В 61,5% случаев СМП пребывала в течение 30 минут после вызова; в 24,2% - от получаса до часа; в 13,3% - через час и позже. Оценивая качество оказанной помощи, 80% респондентов отметили профессионализм и внимательность (доброжелательность) персонала; 11,6% считали, что персонал работал профессионально, но проявил при этом недостаточную внимательность; 4,2% респондентов были не удовлетворены ни профессиональными, ни личностными характеристиками работников СМП. На вопрос о наличии проблем в оказании СМП респонденты ответили следующим образом. Треть из них - 34,2% считала, что таковые отсутствуют. На длительность ожидания обратили внимание 12,5% опрошенных; на нехватку лекарств - 10,8%; на неукомплектованность штатов врачей - 18,3%. Кроме того, 1,7% респондентов считали недостаточной квалификацию врачей.

Проведенный анализ показал, что более половины вызовов СМП к детскому населению приходится на детей до четырех лет, а основным поводом к вызову является гипертермия. Большая часть вызовов делается в дневное и вечернее время, когда работает участковая педиатрическая служба. Практически всегда бригада выезжает в течение получаса от поступления вызова и в течение такого же периода времени в большинстве случаев пребывает к пациентам (более длительным является этот период в случае поступления вызова из сельской местности). В структуре вызовов довольно значительную часть, с одной стороны, составляют вызовы, обслуженные фельдшерскими бригадами, а с другой, - специализированными и консультативными. Контингент пациентов, к которым выезжает СМП, является достаточно «тяжелым», о чем свидетельствует значительная доля детей в состоянии средней тяжести и тяжелом, а также достаточно высокий процент госпитализированных. Несмотря на наличие госпитализации, значительной части детей проводились лечебно-диагностические мероприятия (преимущественно - инъекции лекарственных веществ). Хотя в целом согласно данным экспертной оценки качество оказания СМП является достаточно высоким, требует совершенствования уровень диагностики. О высоком качестве СМП свидетельствуют в целом достаточно положительные оценки, данные родителями детей, обслуженных СМП. Вместе с тем, в ряде случаев имело место недостаточно чуткое и внимательное отношение со стороны как диспетчеров, так и непосредственно сотрудников бригад СМП. О корреляции экспертных оценок и результатов социологического опроса свидетельствует тот факт, что, как отмечалось выше, минимальные оценки имели место при патологии органов пищеварения, и одним из сравнительно высоких был процент отмечавших непрофессионализм и недостаточную внимательность сотрудников именно в случаях обращений по поводу болей в животе. Среди основных проблем, волнующих пациентов и связанных с оказанием СМП, следует выделить недостаточную оперативность, недостаточную обеспеченность лекарственными препаратами и врачебными кадрами.

В четвертой главе «Характеристика госпитального этапа оказания экстренной медицинской помощи» дан анализ состава детей, госпитализированных по экстренным показаниям. По возрасту госпитализированные дети распределились следующим образом: 21,6% пришлось на долю детей до одного года, 30% - 1-5 лет; 48,4% - старше 5 лет. Более половины (54,8%) детей проживали в райцентрах: 11,6% - в г. Саратове; 33,6% - в сельской местности. Местом госпитализации в 38% случаев являлись городские больницы; в 40,4% - детская областная больница (ДОБ); в 21,6% - центральные районные больницы (ЦРБ). . Почти каждый шестой ребенок (14,8%) был направлен скорой помощью (данный показатель существенно не отличался, р>0,05, среди лечившихся в разных стационарах, колеблясь от 13,9% до 15,8%). Почти каждый десятый ребенок (9,2%) был направлен с первого этапа оказания медицинской помощи - фельдшерско-акушерского пункта (8%) и сельской участковой больницы (1,2%).5,6% детей поступили в больницу в удовлетворительном состоянии. В 56,4% случаев их состояние оценивалось как средней тяжести, в 34,4% - как тяжелое и в 3,6% - как крайне тяжелое. В крайне тяжелом состоянии дети поступили только в областную больницу (8,9%). Лишь в 14,4% проанализированных случаев с момента начала заболевания до госпитализации прошло менее суток. В 38,8% указанный период составил 1-3 суток; а в 38,4% он был более длительным (в 8,4% длительность не была указанна). Основными диагнозами, послужившими причиной госпитализации, являлись болезни системы кровообращения - 30,4% (особенно значительна - 35,5% - их доля среди проживающих в райцентре); болезни органов дыхания - 18% (их удельный вес максимален - 18% - среди жителей сельской местности), инфекционные заболевания - 13,2% (они являлись причиной госпитализации 15,3% детей, проживающих в райцентре и 13,3% - в сельской местности); травмы и отравления - 12,8% (доля которых максимальна - 37,9% - среди жителей Саратова). Анализ точности диагностики на догоспитальном этапе показал, что полностью совпали диагнозы направления и при поступлении в 62,8% случаев, частично - в 33,2%, не совпали в - 4%.

Изучение характера и объема лечебно-диагностических мероприятий в приемном покое показало, что обследованы здесь были 24,8% пациентов, не обследованы - 46% (29,2% поступили, минуя приемный покой). Доля обследованных составляла 30,5% в городской, 29,7% - в областной больнице и только 5% - в ЦРБ. Консультации специалистов в приемном покое были проведены 20% поступивших детей (из их числа 98% составили лечившиеся в ЦРБ). Лечебные мероприятия в приемном покое проводились 15,6% детей. Среди находившихся в приемном покое 12,6% находились там более, а 87,4% - менее одного часа. Среди находившихся в приемном покое более часа 86,4% составили пациенты в состоянии средней тяжести, 9,1% - в тяжелом и 4,5% - в удовлетворительном.

В структуре клинических диагнозов преобладающими явились инфекционные заболевания (18,8%), болезни органов дыхания (14,4%), травмы (14%), болезни нервной системы (13,2%), болезни органов пищеварения (4,4%). Среди детей до года ведущей причиной госпитализации явились болезни нервной системы (у 31,5% из них), далее следовали инфекционные заболевания (22,2%) и болезни органов дыхания (11,1%). В возрастной группе 1-5 лет первое место занимают инфекционные болезни (32%), далее следуют болезни органов дыхания (24%) и нервной системы (10,7%). Среди детей старше 5 лет «лидирующими» являются травмы и отравления, далее с равным удельным весом (21% случаев) следуют болезни органов дыхания и инфекционные заболевания, на четвертом месте - болезни органов пищеварения (7,4%), а на долю болезней нервной системы приходится 5%. Среди пациентов, лечившихся в областной больнице, основную долю составили больные с травмами (32,7%) и заболеваниями нервной системы (24,8%). У 38,4% детей (35,8% девочек и 40,4% мальчиков) имели место различные осложнения. Сопутствующая патология имелась у 54% больных (49,5% девочек и 57,4% мальчиков). Анализ точности диагностики в приемном покое показал, что полностью совпали диагнозы (основного заболевания), установленные в приемном покое и в отделении, в 78,8% случаев; частично - в 18,8%, не совпали - в 2,4%.

Изучение характера обследования больных показало, что лабораторные исследования были проведены всем пациентам, в т.ч. почти трети из них (27,6%) - одно; в каждом шестом случае (14,4%) - 2-3; каждому пятому - четыре и значительной части (38%) - пять и более. Инструментальные исследования были проведены почти 2/3 пациентов (65,2%): в т.ч. 34% - одно; 10% - два; 5,6% - три; 6,8% - четыре; 8,8% - пять и более. Если в детском отделении в 42,3% случаев было проведено только одно лабораторное исследование (и лишь в 10,8% - пять и более), то в отделении реанимации и интенсивной терапии соответствующие показатели составили 5,5% и 78,2%. Консультации врачей других специальностей были проведены 82,8% пациентов: в т.ч. одна - 45,2%; две - 22,8%; три - 10%; 4-6 - 4,8%. Доля проконсультированных мало отличалась в различных ЛПУ, а процент проконсультированных однократно отличался значимо (р<0,05) и составлял: 72,6% в городских больницах; 50% в ЦРБ и только 16,8% в областной больнице. Более чем половине больных (54,8%) медикаментозная терапия назначалась перорально и внутривенно; 12,8% - перорально и внутримышечно; в 28% случаев использовались все три типа введения препаратов (в 4,4% - другие варианты). Количество препаратов в 96% случаев не превышало трех, в 16% составляло четыре; в 18% - пять; в 18,4% - шесть; 11,6% - семь, в 26% - более 7 (максимальное их число составляло 17). Каждому десятому ребенку (10,4%) было проведено оперативное вмешательство (92,3% указанных случаев пришлось на областную больницу). Среди изученного контингента детей 32,8% находилось в стационаре не более пяти суток (в т.ч. 12% - до двух суток, 20,8% - 3-5 суток, 42% - 6-12 суток, 25,2% - более 12 суток). В 50,8% проанализированных случаев исходом госпитализации являлось выздоровление, в 41,2% - улучшение; в 8% отмечались другие исходы (без перемен, ухудшение, летальный исход).

Оценка качества проведенных лечебно-диагностических мероприятий в приемном покое была низкой. При максимально возможном балле, равном 5. она составила: по качеству диагностики - 3,1 балла, по качеству лечения - 2,5 балла. Сравнительно высоко было оценено также качество ведения медицинской документации. При максимально возможной сумме баллов, равной 20, оно составило 17. Несколько ниже была оценка описания жалоб и консультаций специалистов. Оценивая обоснованность проведения консультаций специалистов, эксперты пришли к выводу о том, что в 0,04% случаев они были излишними, однако в 16% не были проведены показанные пациентам консультации. Средний интегральный балл оценки ведения больных с разной (ведущей) патологией показал, что наибольшие замечания экспертов вызвало качество ведения пациентов с болезнями органов пищеварения, дыхания, инфекционной патологией.

Таким образом, анализ оказания экстренной медицинской помощи на стационарном этапе показал, что более половины (51,2%) госпитализированных детей составляют дети до 5 лет, а треть (33,6%) - дети, проживающие в сельской местности. Основными каналами госпитализации являются поликлиника и скорая медицинская помощь. На наш взгляд, доказательством наличия дефектов в оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе является тот факт, что более 90% детей госпитализируется в состоянии разной степени тяжести, а более 80% госпитализируется через сутки и позже от начала заболевания. Это же доказывается и высокой долей случаев полного или частичного несовпадения диагнозов направления и при поступлении, что отмечается более чем у трети госпитализированных (37,2%).

В силу специфики структуры патологии и особенностей оказания медицинской помощи нами отдельно был изучен контингент новорожденных детей, которым была оказана экстренная медицинская помощь. Исследование проводилось на базе областного родильного дома (31,1% изученных случаев), Саратовской областной детской клинической больницы (34,1%), Энгельского перинатального центра (34,8%). В структуре патологии преобладали болезни перинатального периода (42,7%), нервной системы (17,4%), органов дыхания (24,8%). Большинству детей (86%) были проведены реанимационные мероприятия (в т.ч. 28,7% - комплексная реанимация; 51,9% - легочная; 0,3% - сердечная; 5,1% - прочие мероприятия). Длительность пребывания детей в отделении реанимации и интенсивной терапии составила: в 3,8% случаев - до суток; в 25,9% - 25 суток; в 55,6% - 6-12 суток; в 14% - более 12 суток. После пребывания в отделении 61,8% детей были переведены; в 23,6% выписаны с выздоровлением: в 10% - с улучшением; в 4,8% наступил летальный исход.

Учитывая, что наиболее тяжелый контингент детей, потребовавший оказания экстренной медицинской помощи, лечился в отделении реанимации и интенсивной терапии, нами по отчетным данным была проанализирована деятельность типовых ЛПУ в Саратовской области. Проведенный анализ показал, что среди лечившихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии преобладали дети с острыми респираторными вирусными инфекциями, осложнившимися нейротоксикозом, стенозом гортани, бронхопневмониями, кишечными инфекциями, отравлениями, травмами, а среди новорожденных детей - с перинатальной патологией и врожденными аномалиями. Показатели летальности сравнительно невысоки, а летальные исходы определяются в основном тяжестью состояния ребенка при поступлении. Основными манипуляциями, проводимыми в отделениях, являются наркоз, катетеризация сосудов, интубация, искусственная вентиляция легких.

В пятой главе «Характеристика летальных исходов среди детей, которым была оказана экстренная медицинская помощь, и проблем в ее организации (по результатам опроса врачей)» проведен анализ структуры умерших в зависимости от характера оказанной им экстренной медицинской помощи. Полученные данные показали, что не во всех случаях имел место вызов скорой помощи или педиатра; значительная часть среди умерших детей в возрасте до одного месяца (т.е. новорожденных) обуславливает в числе прочего большой удельный вес умерших в стационаре. Обращает на себя внимание в ряде случаев наличие вызова скорой помощи через сутки и позже от начала заболевания (что имеет место только в областном центре). О тяжести состояния детей, к которым была вызвана скорая помощь или осуществлен вызов педиатра, свидетельствует высокий удельный вес среди них госпитализированных, а также распределение госпитализированных по тяжести при поступлении в стационар и высокий удельный вес умерших в течение первых двух суток после госпитализации. Видимо, с тяжестью детей связан сравнительно высокий процент несовпадений диагнозов при поступлении и клинического. Экспертный анализ свидетельствует о том, что наибольшее число дефектов ведения детей возникает в случае вызова участкового педиатра; среди разных видов патологии наибольшие проблемы вызывают болезни органов дыхания.

Информация, полученная в результате социологических опросов врачей СМП, значительно дополняет и расширяет сведения, полученные на основании анализа статистических показателей и экспертных оценок. 48,2% опрошенных работали на городской станции СМП; 37,8% - на станциях скорой помощи в составе центральных районных больниц; 14% - участковых больниц. Большинство (77,9%) врачей составили женщины. Стаж работы на скорой помощи у 10,7% респондентов не превышал пяти лет: у 9,5% - составил от 5 до 9 лет; у 12,1% - 10-14 лет; у 19,4% - 15-20 лет и у почти половины (47,8%) превышал 20 лет. Квалификационная категория имелась у 62,2% врачей (у 79,5% женщин и 43,2% мужчин). Обращает на себя внимание, что возраст 48,5% респондентов составил 50 лет и более. Лишь треть (31,1%) опрошенных были удовлетворены полностью своей работой (35,1% мужчины и 30,6% женщины). 57,7% были удовлетворены частично (60,1% мужчин и 40,5% женщин). Почти каждый десятый (9,9%) был своей работой недоволен, причем среди мужчин данный показатель был более чем втрое выше по сравнению с женщинами (24,3% и 7,5%). Несмотря на сравнительно низкий уровень удовлетворенности работой, лишь 2,7% респондентов высказывали четкое намерение сменить ее в течение года (только женщины).Конфликты с родителями детей возникали у 28,9% врачей (в т.ч. у 1,4% - часто). На их наличие указали 24,4% женщин и 40,5% мужчин (в т.ч. 8,1% - на частые конфликты). Подавляющее большинство (93,2%) опрошенных считало, что скорую медицинскую помощь детям должен оказывать специальный персонал. Считали себя достаточно подготовленными для оказания помощи детям 59,9% респондентов (43,2% мужчин и 62,4% женщин). Специальную литературу по вопросам оказания скорой медицинской помощи читали почти все (98,6%) респонденты; однако, 41,4% из них - изредка. Оценивая по пятибалльной системе уровень материально-технической базы СМП, респонденты в 9,9% случаев поставили оценку «хорошо»; в 46,4% - «удовлетворительно»; в 43,7% - «неудовлетворительно». Проведенный анализ показал, что на станциях СМП преимущественно работают достаточно опытные врачи с большим стажем работы. Почти у половины из них возраст составляет 50 лет и старше (более высокий возрастной ценз был среди работающих на городской СМП, с чем может быть связана и меньшая доля имеющих сертификат среди них). Менее половины врачей работают на скорой помощи по призванию, а почти каждый пятый - по распределению (что имеет место среди врачей более старшего возраста). Видимо, с указанным отчасти связан сравнительно невысокий уровень удовлетворенности своей работой (особенно среди работающих в г. Саратове), что, однако, в большинстве случаев не ведет к намерению ее сменить. Указанное чувство недовольства не может не беспокоить хотя бы в плане того, что именно данная группа врачей потенциально более склонна к различного рода конфликтам.

В шестой главе «Реанимационно-консультативный центр как ведущее звено оказания экстренной медицинской помощи детскому населению» рассмотрена 3-уровневая система оказания медицинской помощи детям, находящимся в критических ситуациях: на базе фельдшерско-акушерских пунктов, участковых больниц и амбулаторно-поликлинических учреждений; на базе центральных районных больниц; на базе межрайонных центров, областных и федеральных ЛПУ. Отмечено, что интегрирующим и координирующим звеном в системе оказания экстренной реанимационно-консультативной помощи детям является областной педиатрический реанимационно-консультативный центр. Характеризуя основные виды деятельности РКЦ, можно выделить следующие: система дистанционного интенсивного наблюдения (передача информации о пациенте с витальными нарушениями или высоким риском их развития из ЛПУ Саратовской области в РКЦ, а также передача в эти лечебные учреждения консультативной информации с четко определенной периодичностью по вопросам оценки состояния больного и проведения мероприятий интенсивной терапии); лечебная деятельность (проведение анестезиологических пособий, оказание первичной реанимационной помощи новорожденному в родильном зале, перегоспитализация больных с витальными нарушениями или высоким риском их развития, находящихся под наблюдением РКЦ, в профильные отделения реанимации и интенсивной терапии, осуществление контроля качества лечения и обеспечение безопасности транспортировки больного, обеспечение оказания неотложной помощи детям во время проведения массовых мероприятий); организационно-методическая работа (формирование потоков пациентов, ежедневный мониторинг движения больных детей в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских учреждений области и г. Саратова, ежедневная передача оперативной информации о работе РКЦ в Министерство здравоохранения области, еженедельный анализ информации о результатах лечения и исходах заболеваний у детей, находящихся под дистанционным наблюдением, проведение паспортизации неонатологических отделений, участие в разработке программ по обеспечению районных стационаров оборудованием, проведение семинаров по наиболее актуальным проблемам анестезиологии - реанимации и интенсивной терапии у детей). Далее рассмотрена структура РКЦ, технология дистанционного интенсивного наблюдения в зависимости от тяжести состояния и варианты тактических решений персонала РКЦ. Отмечено, что число детей, находящихся под динамическим наблюдением РКЦ, ежегодно составляет около 1100 чел., из них более трети (38,7% в 2004 г.) - новорожденные. Среди детей старше одного месяца 16,5% составляют дети 1-5 месяцев; 20,5% - 3-6 месяцев; 14,7% - 6-12 месяцев; 48,3% - старше одного года. Более трети (38,2% в 2004 г.) случаев динамического наблюдения сопровождаются выездами в районы области РКБ. Среди наблюдавшихся новорожденных более половины (52,7%) случаев сопровождается выездами бригад РКБ (в 2004 г. показатель ниже по сравнению с 2002 и 2003 гг.). Можно отметить также, что из общего числа выездов РКБ более половины (53,3% в 2004 г.) приходится на новорожденных.