Научное обоснование и пути повышения качества и эффективности экстренной медицинской помощи детскому населению области (региона)

При выезде РКБ в районы наряду с лечебно-диагностической работой проводится анализ качества оказания помощи. Среди выявленных дефектов можно отметить следующие: нарушение принципов первичной реанимации, отсутствие при родах педиатра или неонатолога, поздняя постановка ребенка на учет, несвоевременное проведение консилиумов и решение тактических вопросов, отсутствие докладов о динамике состояния ребенка, невыполнение рекомендаций врачей РКЦ.

На основании анализа оказанной помощи и выявленных дефектов была разработана тактика оказания помощи в стационарах 1 уровня: оказание неотложной помощи имеющимися силами и средствами; проведение консилиума с участием представителей администрации, лечащего врача и консультантов; организация непрерывного динамического наблюдения; при необходимости перевод в стационар 3-го уровня.

Далее рассмотрена обоснованность открытия на базе РКЦ учебно-методического центра реанимации новорожденных. Обучение программе оказания реанимационной помощи новорожденному в родильном зале проводится для персонала родильных домов, включая средний медицинский персонал. Проводимый курс обучения включает в себя набор навыков помощи новорожденным, являющихся общепринятыми во многих странах мира. Учебный план и материалы, используемые в центре, основаны на программах неонатальной реанимации Американской кардиологической ассоциации и Американской академии педиатрии, приказе МЗ РФ № 372 от 28.12.95 г. «О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале».

Таким образом, приведенные в главе данные свидетельствуют о том, что в Саратовской области создана стройная этапная система оказания экстренной медицинской помощи детскому населению, интегрирующим звеном которой является реанимационно-консультативный центр областной детской клинической больницы.

В седьмой главе «Характеристика контингента детей, обратившихся за разными видами экстренной медицинской помощи, и особенностей ее оказания по данным хронометражных исследований» изучались временные затраты сотрудников бригады скорой медицинской помощи (СМП) при проведении различных манипуляций (элементов работы) на основании специально составленной карты хронометража. Хронометраж рабочего времени врача (фельдшера) скорой медицинской помощи проводился на базе станции СМП одной (типичной) из центральных районных больниц Саратовской области, городской станции СМП, детской реанимационной бригады, бригады реанимационно-консультативного центра (реанимационно-консультативной бригады - РКБ). Он охватывал как врачей, так и фельдшеров. Проведенный анализ хронометража на догоспитальном этапе показал, что среднее время от получения вызова до прибытия бригады СМП на районной и городской станциях практически не отличалось, составляя соответственно 14,79±2,2 и 14,70±0,08 мин. Как и следовало ожидать, выше (23,68±3,49) оно было в случае выезда реанимационной бригады. При выезде же реанимационно-консультативной бригады оно составило 191,46±18,61 мин. В целом можно отметить, что длительность обслуживания вызовов колеблется от 24,36 мин. (районная СМП) до 441,01 мин. (РКБ), составляя для городской СМП - 108,42 мин., детской реанимационной бригады - 136,29 мин. Как известно, процесс оказания медицинской помощи складывается из ряда элементов (этапов), включая опрос, осмотр, проведение каких-либо манипуляций (процедур, лечебных действий), заполнение медицинской документации. В работе РКБ основное время занимает проведение каких-либо манипуляций (т.е. непосредственное оказание помощи), которое в 5-6 раз превышает остальные временные затраты, в работе других бригад - осмотр пациентов. Все перечисленные временные затраты у врачей были достоверно (р<0,05) выше, чем у фельдшеров, что, видимо, связано с более тяжелым контингентом детей.

Анализ временных затрат проводился нами не только с учетом их распределения по различным видам бригад (в течение рабочей смены), но также и применительно к каждому пациенту (в зависимости от возрастных особенностей детей и их диагноза). Было отмечено, что как в целом, так и по всем частным элементам работы наиболее высоки временные затраты при оказании помощи детям первого месяца жизни. На втором месте по длительности опроса и осмотра - дети старше 14 лет, а по времени выполнения манипуляций и заполнения документации - от месяца до года. Наиболее близки временные затраты при оказании помощи детям 1-7 и 8-14 лет (за исключением выполнения манипуляций, которые детям первой возрастной группы проводятся почти втрое дольше, чем второй). Отличались временные затраты и при оказании помощи детям с разными заболеваниями, будучи наиболее высокими при перинатальной, врожденной патологии, пневмонии. При перинатальной патологии наиболее высоки временные затраты по всем элементам работы. На втором - третьем месте по отдельным элементам работы такое заболевание, как пневмония. В случае транспортировки детей в стационар наиболее длительной (107,3 мин.) она была среди детей до месяца (которые в большинстве случаев транспортировались реанимационно-консультативной бригадой). Далее следуют дети от месяца до года, длительность транспортировки которых составляет около часа (55,5 мин.). Около получаса транспортируются дети 1-7 (36,8 мин.) и 8-14 лет (37,6 мин.) и 15 мин. - дети старше 14 лет. При разных заболеваниях время транспортировки также отличалось, будучи максимальным (119,8 мин.) при перинатальной патологии. Более часа составляло оно при врожденной патологии (61,3 мин.), кишечных инфекциях (65,7 мин.), пневмонии (65,3 мин.); менее получаса - при других инфекциях (25,2 мин.) и острых заболеваниях органов пищеварения (27,7 мин.).

Проведенный анализ, таким образом, свидетельствует о том, что в среднем число обслуживаемых в течение дня бригадами СМП вызовов к детям сравнительно невелико (как и следовало ожидать, более всего вызовов обслуживают детские реанимационные бригады). Достаточно оптимальными являются сроки прибытия бригад к детям после поступления вызова. В структуре вызовов преобладают вызовы к детям 1-7 лет. Нельзя не отметить значительную долю в структуре вызовов острых заболеваний верхних дыхательных путей (особенно в структуре вызовов районных СМП), что, на наш взгляд, свидетельствует об определенных недостатках в организации медицинского наблюдения за детьми участковой педиатрической службой. Сравнительно небольшое место в работе бригад СМП (за исключением РКБ) занимает проведение собственно медицинских манипуляций и неоправданно большое, на наш взгляд, заполнения медицинской документации. Структура самих вызовов и временных затрат при их оказании значительно отличается для разных типов бригад, что должно учитываться при планировании их деятельности.

Хронометраж работы персонала приемного покоя (в случае поступления ребенка по экстренным показанием) проводился на базе детской городской больницы, ЦРБ и детской областной клинической больницы (ДОКБ). Отмечено, что средние временные затраты работников приемного покоя при приеме детей по экстренным показаниям составляют около пяти часов в день, при этом основное время тратится на выполнение мероприятий, прямо не связанных с обслуживанием детей. Наиболее велики затраты времени в ЦРБ, далее следуют ДОКБ и городская больница. На заполнение документации больше всего времени тратится в городской больнице. Важно отметить, что из общего времени дежурства персонала непосредственная работа с пациентами, поступающим по экстренным показаниям, занимает менее половины (в среднем - 44,7%). В целом из времени, затрачиваемого на прием экстренно госпитализированных, 9,4% составляет время опроса; 37,1% - проведения манипуляций; 14,7% - консультаций; 22,1% заполнения медицинской документации. Колебания указанных показателей по отдельным ЛПУ и дням недели носят несущественный характер. В структуре нозологических форм преобладающими явились острые заболевания верхних дыхательных путей с удельным весом 12,5% (их доля была наибольшей - 21,6% - в ЦРБ); острые заболевания органов пищеварения (13,7%); травмы, отравления (15,5%; данный показатель максимален - 20% - в ДОКБ); болезни нервной системы (13,7%); заболевания бронхов и легких (12,5%). В приемном покое каждому десятому ребенку (9,6%) проводилась консультация заведующего отделением (преимущественно в ЦРБ); 5,4% - консультация оториноларинголога (только в ЦРБ); почти каждому пятому (19,2%) - хирурга, (в ДОКБ каждому третьему - 33,8%); 4,2% - невролога (в ЦРБ). В среднем каждый ребенок находится в приемном покое чуть более 2,5 часов; наиболее длительное время - дети 1-7 лет, минимальное - дети до года. Характеризуя дифференциацию временных затрат среди больных с разной патологией, можно отметить, что она значительно выражена (разница между минимальным и максимальным временем приема более чем троекратная). Наиболее значительное время находятся в приемном покое дети с острыми респираторными заболеваниями, наименьшее - с болезнями нервной системы.

На основании проведенного анализа можно отметить, что дети, поступающие в приемный покой по экстренным показаниям, находятся там неоправданно долго, тем более, что не всем из них проводятся какие-либо консультации. Особенно это касается детей, госпитализированных в ЦРБ с острыми заболеваниями верхних дыхательных путей. Выраженная дифференциация временных затрат по дням недели может свидетельствовать и о неравномерности потока госпитализации, и об отсутствии четкой алгоритмизации действий персонала приемного покоя. Обращает на себя внимание и довольно значительная доля среди поступивших пациентов с острыми заболеваниями верхних дыхательных путей, причем, судя по объему оказанной им здесь помощи, состояние детей было достаточно тяжелым.

Отдельно был изучен контингент детей, направленных по экстренным показаниям в перинатальный центр. Хронометраж выполнения тех или иных процедур реально было невозможно осуществить, т.к. опрос в данном случае не проводился, осмотр ребенка (а по сути - мониторирование) проводится постоянно, а ряд процедур (в т.ч. инфузионная терапия, кислородотерапия, ИВЛ) носит длительный или даже практически постоянный характер; с высокой кратностью отмечается в медицинской документации и динамика состояния ребенка.

Поэтому по результатам настоящего фрагмента исследования можно заключить, что дети, госпитализированные в Перинатальный Центр в течение первой недели жизни, преимущественно имеют множественную патологию (при «лидирующей» роли РДС, пневмонии, церебральной ишемии), почти в половине случаев являются недоношенными и требуют постоянного наблюдения и практически постоянной комплексной терапии, включающей инфузию лекарственных препаратов (в т.ч. через катетер), кислородотерапию, искусственную вентиляцию легких и т.д. Кроме того, почти половина детей требует консультации специалистов. Указанное доказывает целесообразность создания специализированных структур для оказания помощи данному контингенту детей.

В восьмой главе «Характеристика квалификационного уровня медицинских работников, участвующих в оказании экстренной медицинской помощи детям на догоспитальном этапе» проведен анализ результатов тестирования врачей и фельдшеров СМП, участвующих в оказании экстренной медицинской помощи детям, на основании тестовых карт, разработанных нами с участием ведущих специалистов по вопросам клинической медицины, состоящих соответственно из 100 и 80 вопросов. Все вопросы были структурированы по блокам (10 и 5). Полученные ответы оценивались экспертами. В зависимости от количества (процента) правильных ответов ставилась оценка (по каждому блоку и интегральная): отличная - при наличии более 85% правильных ответов; хорошая - 71-85%; удовлетворительная - 60-70%; неудовлетворительная - менее 60%. Учитывалось также и время тестирования. В проведении тестирования участвовали 120 врачей.

По первому блоку, характеризующему знания врачами общих диагностических вопросов, средний балл составил 4,630,1. Лишь в 2,6% случаев имели место неудовлетворительные оценки (у мужчин); в 29% - хорошие; в 68,4% - отличные. По большинству вопросов минимальной была доля правильных ответов среди врачей, не имеющих квалификационной категории и достоверно не отличалась она (р>0,05) среди имеющих различные категории. Характеризуя знание врачами отдельных вопросов данного блока доля правильных ответов колебалась в достаточно широких пределах: от 71,1% до 97,4%.

Второй блок вопросов был посвящен характеристике свойств отдельных препаратов. Средняя оценка по данному блоку составила 4,570,12. В 2% случаев имели место неудовлетворительные оценки; в 8,1% - удовлетворительные; в 18,9% - хорошие и в 70,3% - отличные.

Третий блок вопросов касался диагностики и лечения заболеваний системы кровообращения. Средний балл по данному блоку оказался очень высоким (4, 920,08). Преимущественно встречались отличные оценки и в единичных случаях - неудовлетворительные и удовлетворительные.

Четвертый блок вопросов посвящен проблемам диагностики и лечения заболеваний крови. Средний балл по данному блоку также оказался очень высоким (4,920,08). Однако внутри блока оценки были неравномерными.

Вопросы пятого блока характеризуют знания врачами острых состояний, связанных с механическими повреждениями и острой патологией органов пищеварения. По данному блоку средний балл составил 4,710,11. Как видно из рис.2, диапазон колебаний процента правильных ответов на отдельные вопросы данного блока достаточно велик: от 76,3% до 100%.

Рис. 2. Доля правильных ответов на отдельные вопросы блока №5, %

Шестой блок посвящен оценке знаний врачей в области диагностики и лечения сахарного диабета и других эндокринных нарушений. Средний балл по данному блоку оказался ниже, чем по предыдущим (4,66+0,11). Доля правильных ответов на отдельные вопросы блока колебалась от 83,7% до 97,4%.

В седьмом блоке представлены вопросы, характеризующие знания врачей в области патологии органов дыхания. Средний балл по данному блоку составил 4,680,12. Процент правильных ответов на отдельные вопросы данного блока колебался от 81,6% до 94,7%.

Восьмой блок включал вопросы оказания экстренной помощи при отравлениях. Средний балл по этому блоку составляет 4,39+0,15.

Патологии почек и надпочечников посвящены вопросы девятого блока. Средний балл по блоку составил 4,50,15.

Последний (десятый) блок, состоящий из пяти вопросов, связан с диагностикой и лечением болезней нервной системы. По данному блоку средний балл составил 4,710,12.

В целом по доле правильных ответов респондентов распределились следующим образом: до 70% - 2,6% протестированных; от 70 до 80% - 7,9%; от 80 до 90% - 18,4%; более 90% - 71,1%. Хуже оказались результаты тестирования среди врачей моложе 30 и старше 50 лет, где минимальным был процент ответивших правильно на более чем 90% вопросов (а среди последних - и наиболее высок процент ответивших на менее 80% вопросов правильно). Наиболее оптимальными оказались результаты тестирования среди врачей 40-49 лет. Среди врачей разных стажевых групп наихудшими оказались результаты тестирования в группе 5-10 лет.

При оценке результатов тестирования наряду с процентом правильных ответов имеет значение время, затраченное на выполнение теста. 13,2% тестированных завершили тест в течение получаса; 44,7% - от 30 до 45 минут; 39,5% - от 45 до 60 мин; а 2,6% - в течение более длительного времени. Среднее время составило 44,52,1 мин.

Таким образом, проведенный анализ позволил выявить достаточно высокий уровень подготовки врачей, участвующих в оказании экстренной медицинской помощи детям, большинство из которых более чем в 90% случаев дало правильные ответы на вопросы теста. Однако, следует обратить внимание на стажевую группу 5-10 лет, показавшую наихудшие результаты тестирования. Минимальные оценки у лиц с высшей категорией в сочетании с минимальным временем тестирования свидетельствуют о том, что, обладая, несомненно, большим запасом знаний, данные врачи недостаточно внимательно отнеслись в ряду вопросов теста и допустили случайные ошибки. Анализ ответов на конкретные вопросы позволяет выявить «узкие» места в подготовке специалистов, обратить на них особое внимание в курсах обучения и переобучения, а также скорректировать сами вопросы, чтобы они были совершенно однозначными в понимании и трактовке.

Тест для оценки знаний фельдшеров включал 5 блоков из 80 вопросов. В тестировании участвовали 90 фельдшеров.

Первый блок вопросов посвящен оценке общих знаний фельдшеров и их навыков в области проведения реанимационных мероприятий и тактики при возникновении экстренных состояний у пациента. Средняя оценка по данному блоку составила 4,720,08.

Второй блок посвящен оценке знаний при оказании помощи больным с заболеваниями органов дыхания. Средний балл по данному блоку очень высок - 4,850,07 (4,930,06 среди мужчин и 4,730,1 среди женщин).

Третий блок из восьми вопросов посвящен характеристике действия отдельных фармакологических препаратов. По данному блоку (как и по предыдущему) средний балл составил 4,850,06 (4,870,09 среди мужчин и 4,830,08 среди женщин).

Четвертый блок вопросов (№ 51-70) позволяет оценить знания в области острых заболеваний органов брюшной полости и травматических повреждений. Средний балл по блоку составил 4,720,1 (4,670,15 среди мужчин и 4,750,12 среди женщин).

По пятому блоку, посвященному вопросам оказания помощи при отравлениях, средний балл составил 4,870,06 (4,80,14 среди мужчин и 4,920,06 среди женщин).

В целом по результатам тестирования фельдшеров в 15,4% случаев процент правильных ответов колебался от 80 до 90%, в большинстве же случаев (84,6%; 80% среди мужчин и 87,5% среди женщин) превышал 90%. Средний балл результатов тестирования составил 4,850,06 (4,80,1 среди мужчин и 4,90,07 среди женщин). Во всех случаях (или практически во всех) случаях правильно отвечали на вопросы фельдшера в возрасте 40 лет и старше; высок (94,4%) показатель также в возрастной группе до 30 лет и составляет только 68,8% (доля ответивших правильно на более 90% вопросов) в возрастной группе 30-39 лет. В целом в различных стажевых группах процент правильных ответов и средний балл практически не отличались (последний, в частности, составил 4,830,11 при стаже работы менее 5 лет; 4,860,09 - при стаже 5-10 лет и 4,850,1 - при стаже свыше 10 лет). При отсутствии квалификационной категории средний балл составил 4,90,06; при наличии 1-ой категории - 4,850,1; второй - 4,70,13 (указанные различия статистически недостоверны, р>0,05). Среднее время тестирования составило 46,31,92 мин (45,81,6 мин. среди мужчин и 46,71,8 мин. среди женщин). Интересно отметить, что по всем блокам в случае более высоких оценок время тестирования было существенно ниже, чем при более низких.

Таким образом, результаты тестирования свидетельствуют о высоком квалификационном уровне фельдшеров, участвующих в оказании экстренной медицинской помощи детям. Причем среди разных категорий работающих уровень знаний отличается незначительно (хотя фельдшерам более молодого возраста с меньшим опытом работы, естественно, требуется больше времени для обдумывания своих решений по тем или иным вопросам). Выделенные в ходе тестирования вопросы, на которые было получено минимальное количество правильных ответов, требуют дополнительной проработки в ходе реализации системы последипломной подготовки медицинского персонала.

В девятой главе «Основные направления совершенствования экстренной медицинской помощи детскому населению на региональном уровне» отмечено, что с позиций методологии системного подхода проблема совершенствования экстренной медицинской помощи детскому населению должна решаться в общем контексте проблем улучшения системы здравоохранения в целом, с одной стороны, а с другой, являться частью проблемы обеспечения безопасного материнства и детства.

В настоящее время создание эффективных моделей оказания медицинской помощи как взрослому, так и детскому населению невозможно без применения математических подходов и компьютерных технологий. Одним из перспективных в этом плане направлений может быть применение линейного программирования как одного из методов исследования операций. В качестве примера использования метода исследования операций применительно к решению организационных задач приводим построение оптимальной модели оказания экстренной медицинской помощи. В общем виде математическая модель оказания экстренной медицинской помощи детям в условиях стационара может быть представлена в виде:

найти оптимум Z = f(x1, …, xn) (целевая функция),

(ограничение)

Под оптимальными значениями функции Z в данной задаче предполагается минимизация длительности пребывания ребенка в стационаре на фоне выполнения определенного количества лечебных и диагностических мероприятий х1 … хn.

Первая управляемая переменная х1 - это количество необходимых инструментальных обследований. Учитывая, что в 90% случаев количество исследований не превысило пяти, можно записать х1 5.

По количеству выполненных лабораторных исследований больные распределялись следующим образом: одно - 25,7%, два - 31,4%, три - 18,7%, четыре - 21,4%, пять и более - 14,4%. С учетом представленных выше данных можно записать х2  4,5.

Сроки пребывания больного в стационаре зависят и от консультаций смежных специалистов (х3). По результатам статистического анализа при полном выздоровлении детей на фоне проводимой терапии у 40,5% консультации проводились однократно, в 18,4% случаев - двукратно, три консультации потребовались 16,7% больных, четыре и более - 24,4%. Таким образом, можно записать х3  3,2.

Медикаментозная терапия является необходимым условием успешного лечения детей в стационарах третьего уровня (х4). В случае полного выздоровления ребенка количество препаратов не превышало трех в 61,7% случаев, четырех - в 21,6%, пяти - в 11,3%, более пяти - в 7,4%. Таким образом, с условием достоверности (р<0,05) х4  4,2. С учетом, что курс лечения варьировал в пределах 7-14 дней можно записать следующее ограничение, то есть курс лечения х4 не должен быть меньше длительности плана обследования 3,5х1+2,1х2  14.

Представленные выше данные позволяют описать математическую модель оптимизации лечения детей в терапевтических стационарах в следующем виде:

min Z = 3,5x1 +3,6x2 + 2,8x3 + 10,1x4,

х1  5, х2  4,6, х3  3,2, х4  4,2, 3,5х1+2,8х2  14, х1,2,3,4>0

После решения поставленной выше задачи линейного программирования были найдены оптимальные значения анализируемых показателей. Они составили для х1 - 3,2, х2 - 4,1, х3 - 2,7, х4 - 3,9. С учетом, что величины х1 - х4 не могут быть дробными, в окончательном виде можно записать:

х1 = 3, х2 = 4, х3 = 3, х4 = 4.

Таким образом, для полного выздоровления ребенка, находящегося на стационарном лечении, в данном медицинском учреждении (с учетом его технического оснащения, кадрового потенциала, медикаментозного обеспечения и т.д.) оптимальным в плане минимизации сроков пребывания является проведение трех инструментальных и четырех лабораторных исследований, трех консультаций и назначения четырех препаратов.

По результатам расчетов, увеличение границы изменений х2 с х2  4,6 до х2  5,6, не увеличивает величину Z (т.е. длительность пребывания в стационаре), в то время как увеличение границы х4 с х4  4,2 до х4  5,2 увеличивает Z на 4,3. По отношению к данной задаче полученные данные можно интерпретировать следующим образом. Увеличение объема лабораторных обследований существенно не влияет на длительность пребывания ребенка в стационаре, т.е. до определенных пределов не является дефицитным ресурсом, в то же время даже незначительные изменения в плане лечения больного могут значительно увеличивать длительность его нахождения на стационарном лечении. Таким образом, оценка модели на чувствительность еще до принятия управленческого решения позволяет оценить его последствия и тем самым избежать необоснованных затрат экономических и трудовых ресурсов. Особо следует отметить, что указанная модель построена на средних статистических данных по всем отделениям больницы и в профильных отделениях значения управляемых параметров требуют уточнения. Однако описанный метод может быть использован в решении конкретных задач моделирования организации управления здравоохранения на уровне отделения, больницы, района и области.

При возникновении экстренных ситуаций приоритетным является оказание своевременной адекватной высококвалифицированной помощи. Учитывая внештатность этих ситуаций, неподготовленность персонала других служб (не связанных непосредственно с оказанием данного вида помощи), а также необходимость быстрого принятия медицинских и тактических решений, именно при оказании этой помощи весьма важным является ее максимальная стандартизация.

Говоря о тактике оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе, можно выделить несколько ее аспектов: тактика общения с пациентом и его окружением, тактика врача при обследовании пациента, тактические подходы к назначению лекарственных средств, принятие решения о госпитализации пациента, определение показаний к вызову специализированной бригады, тактика выездной бригады СМП при перевозке пациентов из лечебно-профилактических учреждений, тактика при катастрофах и массовых несчастных случаях с большим числом пострадавших, тактика при микросоциальных конфликтах, тактика в случае развития летального исхода (решение вопроса о характере смерти и необходимости реанимационных мероприятий).

На основании проведенных исследований нами предложен ряд алгоритмов мероприятий ЭМП при разных заболеваниях, разработанные совместно со специалистами РКЦ СОДКБ согласно вышеперечисленным тактическим подходам.

Таким образом, проблема совершенствования обеспечения качества экстренной медицинской помощи детскому населению сложна и многообразна, и она должна рассматриваться в неразрывной взаимосвязи с вопросами профилактики возникновения экстренных состояний, обеспечения взаимодействия и преемственности всех служб (как медицинских, так и социальных), оказывающих помощь детскому населению. Именно такой подход является залогом снижения детской и младенческой смертности, уровень которых и является основным критерием эффективности функционирования как экстренной медицинской помощи, так и всей системы здравоохранения в целом.

ВЫВОДЫ

1. Немаловажным условием снижения смертности детского населения в условиях крупного региона является повышение эффективности и качества экстренной медицинской помощи, являющейся одним из наиболее социально-значимых факторов в системе общественного здоровья. Результаты исследования свидетельствуют о том, что в Саратовской области создана стройная этапная система оказания экстренной медицинской помощи детскому населению, интегрирующим звеном которой является реанимационно-консультативный центр областной детской клинической больницы. Указанная система предполагает наличие четких показания для оказания различных видов экстренной помощи детям на разных этапах, обеспечение преемственности в ее оказании, наличие определенных единых алгоритмов, адекватную подготовку медицинского персонала, соответствующую материально-техническую оснащенность медицинских учреждений, возможность унифицированного контроля и анализа. Создание указанной системы явилось важным условием для снижения уровня младенческой смертности.

2. В условиях разделения скорой и неотложной медицинской помощи, неравных условий оказания медицинской помощи для организаций различных форм собственности и ведомственного подчинения, сокращения муниципального здравоохранения и развития крупных медицинских организаций федерального и ведомственного подчинения, неадекватной финансовой политики в области регионального здравоохранения для обеспечения детского населения экстренной помощью надлежащего объема и качества, необходимо усиление контроля за соблюдением современных клинико-организационных технологий на основе единых медико-экономических стандартов оказания различных видов экстренной медицинской помощи и обеспечения эффективной преемственности в наблюдении за детьми на различных ее этапах.

3. Реализация комплексной целевой программы развития скорой медицинской помощи в Саратовской области подтверждает преимущества программно-целевого подхода в управлении и планировании экстренной медицинской помощи. В целях повышения качества и эффективности экстренной медицинской помощи детскому населению в ее структуру должны быть включены вопросы профилактики возникновения экстренных состояний, обеспечения взаимодействия и преемственности всех сопричастных медицинских и социальных служб, связанных с охраной материнства и детства.

4. Важным условием обеспечения качества оказания скорой медицинской помощи детскому населению региона является выявление и анализ дефектов в организации и проведении неотложных лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятий, экспертная оценка СМП детскому населению, проживающему на территории крупного региона позволила выявить, что наибольший процент недостаточно обоснованных и необоснованных вызовов СМП были среди детей от 10 до 14 лет (13,5%), наименьший - у подростков от 15 до 17 лет (0,5%). Больше всего полностью или частично необоснованных диагнозов выявилось при оказании СМП больным с заболеваниями органов пищеварения (20,5%), дыхания (6,7%); в условиях районного (10,5%) и областного (8,8%) центров. Качество проведенных диагностических мероприятий было оценено в среднем на 4,4 балла по пятибалльной шкале, адекватность тактики ведения пациентов на этапе СМП оценено экспертами в среднем на 4,5 балла при отсутствии значимых территориальных различий. Проведение экспертной оценки позволяет получить дополнительную объективную информацию о качестве оказания скорой медицинской помощи в регионе, что должно быть использовано в оптимизации работы линейных бригад.

5. Исследование показало, что эффективность организации службы скорой медицинской помощи определяется следующими факторами: оптимальным развитием и рациональным размещением сети станций и отделений СМП, четкой работой диспетчеров, осуществляющих прием вызовов и направления в ЛПУ соответствующего профиля в максимально короткие сроки, отработанной системой госпитализации больных, научно-обоснованным планированием и прогнозированием потребности различных групп детского населения в СМП, ресурсным обеспечением службы. Организация СМП в современных условиях должны строиться с учетом региональных особенностей, специфики обращаемости различных возрастных групп детского населения и особенностей заболеваемости. Необходимым условием совершенствования службы является повышение квалификации медицинского персонала, переоснащение парка машин, улучшение оснащенности бригад современным медицинским оборудованием.

6. Основой оптимального функционирования современной региональной системы экстренной медицинской помощи детям является педиатрический реанимационно-консультативный центр, деятельность которого способствует значительному повышению качества реанимационной помощи детям с первых минут жизни, своевременно транспортировать детей в профильные стационары, оснащенные современным реанимационным оборудованием, осуществлять заочные консультации и выезды в районы области врачей-реаниматологов РКЦ и привлекать специалистов разного профиля. Работа специалистов на выезде должна включать не только лечебные мероприятия, подготовку к транспортировке и перевод пациентов, но и решение организационных вопросов при нетранспортабельных состояниях, выявление дефектуры качества оказания помощи в районе с последующим разбором на экспертных советах органов здравоохранения области. Внедрение эффективной системы дистанционного наблюдения за реанимационными больными оказало благоприятное влияние на динамику младенческой смертности (МС) в области, который за 10 лет снизился с 23,6‰ в 1996 г. до 6,8‰ в 2009 г.

7. Анализ оказания экстренной медицинской помощи на стационарном этапе показывает, что более половины (51,2%) госпитализированных детей составляют дети до 5 лет, а треть (33,6%) - дети, проживающие в сельской местности. Из-за низкого качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе более 90% детей госпитализируется в состоянии разной степени тяжести, а более 80% госпитализируется через сутки и позже от начала заболевания. Полное или частичное несовпадение диагнозов направления и при поступлении отмечается более чем у трети госпитализированных (37,2%). Среди лечившихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии преобладали дети с острыми респираторными вирусными инфекциями, осложнившимися нейротоксикозом, стенозом гортани, бронхопневмониями, кишечными инфекциями, отравлениями, травмами, а среди новорожденных детей - с перинатальной патологией и врожденными аномалиями.

8. Исследование показало, что число обслуживаемых в течение дня бригадами СМП вызовов к детям сравнительно невелико, более всего вызовов обслуживают детские реанимационные бригады). В структуре вызовов преобладают вызовы к детям 1-7 лет. Значительную долю в структуре вызовов занимают острые заболевания верхних дыхательных путей (особенно в структуре вызовов районных СМП), что свидетельствует об определенных недостатках в организации медицинского наблюдения за детьми участковой педиатрической службой.

9. Дети, поступающие в приемный покой по экстренным показаниям, находятся там неоправданно долго, тем более, что не всем из них проводятся какие-либо консультации. Особенно это касается детей, госпитализированных в ЦРБ с острыми заболеваниями верхних дыхательных путей. Выявленная дифференциация временных затрат по дням недели свидетельствует и о неравномерности потока госпитализации, и об отсутствии четкой алгоритмизации действий персонала приемного покоя. Дети, госпитализированные в Перинатальный Центр в течение первой недели жизни, преимущественно имеют множественную патологию (при «лидирующей» роли РДС, пневмонии, церебральной ишемии), почти в половине случаев являются недоношенными и требуют постоянного наблюдения и практически постоянной комплексной терапии, включающей инфузию лекарственных препаратов (в т.ч. через катетер), кислородотерапию, искусственную вентиляцию легких и т.д. Кроме того, почти половина детей требует консультации специалистов. Указанное доказывает целесообразность создания специализированных структур для оказания помощи данному контингенту детей.

10. Исследование показало, что врачи, участвующие в оказании экстренной медицинской помощи детям, имеют достаточно высокий уровень подготовки. Однако следует отметить, что уровень подготовки сильно колеблется среди медицинских работников с разным стажем работы. Анализ ответов на конкретные вопросы позволяет выявить «узкие» места в подготовке специалистов, обратить на них особое внимание в курсах обучения и переобучения. Результаты тестирования свидетельствуют о высоком квалификационном уровне фельдшеров, участвующих в оказании экстренной медицинской помощи детям. Причем, среди разных категорий работающих уровень знаний отличается незначительно (хотя фельдшерам более молодого возраста с меньшим опытом работы, естественно, требуется больше времени для обдумывания своих решений по тем или иным вопросам). Выделенные в ходе тестирования вопросы, на которые было получено минимальное количество правильных ответов, требуют дополнительной проработки в ходе реализации системы последипломной подготовки медицинского персонала.

11. Для полного выздоровления ребенка, находящегося на стационарном лечении, в данном медицинском учреждении (с учетом его технического оснащения, кадрового потенциала, медикаментозного обеспечения и т.д.) оптимальным в плане минимизации сроков пребывания является проведение трех инструментальных и четырех лабораторных исследований, трех консультаций и назначения четырех препаратов. Увеличение объема лабораторных обследований существенно не влияет на длительность пребывания ребенка в стационаре, т.е. до определенных пределов не является дефицитным ресурсом, в то же время даже незначительные изменения в плане лечения больного могут значительно увеличивать длительность его нахождения на стационарном лечении. Метод линейного программирования может быть использован в решении конкретных задач моделирования организации управления здравоохранения на уровне отделения, больницы, района и области.

При возникновении экстренных ситуаций приоритетным является оказание своевременной адекватной высококвалифицированной помощи. Учитывая внештатность этих ситуаций, неподготовленность персонала других служб (не связанных непосредственно с оказанием данного вида помощи), а также необходимость быстрого принятия медицинских и тактических решений, именно при оказании этой помощи весьма важным является ее максимальная стандартизация.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Государственный уровень:

1. В целях формирования единых подходов к построению модели высококачественной и эффективной региональной системы экстренной медицинской помощи детскому населению необходимо принятие методических рекомендаций по использованию концептуальной модели экстренной медицинской помощи детскому населению Саратовской области, как единой функционально-структурной организации.

2. Необходима разработка нормативных документов четко регламентирующих организацию и функционирование регионального реанимационно-консультативного центра как ведущего звена оказания экстренной медицинской помощи детскому населению и на их основе обеспечить подготовку акушеров-гинекологов и педиатров, работающих в родильном зале, по вопросам оказания экстренной помощи новорожденным.

Региональный (муниципальный) уровень:

1. При формировании концепции развития сбалансированной региональной системы здравоохранения необходимо регламентировать взаимодействия всех отраслей здравоохранения и социальных служб по оказанию экстренной медицинской помощи детскому населению. В рамках структурно-функциональной модели стратегического развития системы экстренной медицинской помощи использовать принцип дифференциации и интеграции различных видов экстренной помощи в рамках различных видов медицинских учреждений не только обеспечивающих охрану материнства и детства, но и медицинских учреждений для взрослого населения. Необходимо создать коммуникативные каналы информации и персонифицированные базы данных детей, получивших экстренную медицинскую помощь на любом из этапов медицинского обслуживания.

2. Создание эффективных моделей организации оказания экстренной медицинской помощи детскому населению невозможно без применения математических и компьютерных технологий. В качестве методологии планирования экстренной медицинской помощи детям в масштабах региона необходимо использовать линейное программирование - как один из методов исследовании операций, что позволяет оптимизировать не только региональную, но и муниципальную систему здравоохранения по вопросам организации экстренной медицинской помощи детям.

3. В рамках концепции развития регионального здравоохранения необходимо предусмотреть меры по повышению качества санитарно-просветительской работы среди населения по вопросам профилактики критических состояний среди у детей разного возраста и необходимости своевременного обращения за медицинской помощью к врачам педиатрам и другим специалистам, а также развернуть систему обучения родителей вопросам оказания первой медицинской помощи, в том числе используя в том числе и Интернет ресурсы.

4. Необходимо внедрить в регионах систему обучения медицинского персонала родовспомогательных учреждений вопросам первичной реанимации новорожденных в родильном зале.

5. Активизация работы по оказанию первичной реанимационной помощи новорожденным должна включать систему мер по улучшению качества оказания неонаталогической помощи в районе, своевременной стабилизации состояния ребенка и возможности продолжения лечения в ЦРБ, а также с ранней постановкой на учет по системе дистанционного наблюдения «Динар» и своевременной транспортировкой силами ЦРБ в стационары областного уровня до развития осложнений основного заболевания.

Уровень лечебно-профилактических учреждений:

Основными направления работы по организации и повышению качества медицинской помощи новорожденным и снижению в результате этого неонатальной и младенческой смертности следует считать следующее:

- четкая ориентация работы специалистов всех профилей на профилактическое направление деятельности, дальнейшее управление работы АТП-комплексов;

- совершенствование помощи беременным с угрозой невынашивания, при преждевременных родах, выполнение всех мероприятий по профилактике респираторного дистресс-синдрома новорожденного, щадящего ведения родов;

- неукоснительное соблюдение принципа формирования потоков беременных в зависимости от акушерского и перинатального риска и возможности стационара;

- адекватная защита плода от гипоксии (ведущего патогенетического фактора в развитии кровоизлияний в желудочки мозга) в разные периоды родов, своевременное и правильное проведение первичной реанимации новорожденных с целью обеспечения адекватной вентиляции в постнатальном периоде;

- обучение педиатрических кадров и медицинских сестер родильных домов оказанию первичной реанимационной помощи новорожденным на курсах усовершенствования и в учебно-методическом центре по реанимации новорожденных;

- обеспечение врачебного наблюдения за новорожденными, включая выходные и праздничные дни, а также участия реаниматолога ЦРБ в оказании неотложной помощи новорожденному. Четкая двусторонняя связь акушер-гинекологических и педиатрических подразделений ЦРБ с областным центром по системе «Динар»;

- дооснащение родильных отделений и палат новорожденных ЦРБ аппаратурой, необходимой для обеспечения первичной реанимационной помощи новорожденным (мешки АМБУ, ларингоскоп, лучистое тепло);

- оснащение отделений реанимации новорожденных стационаров 3 уровня мониторами витальных функций, анализаторами биохимического состава крови, газов крови и КОС;

- мероприятия, направленные на предупреждения генерализации инфекционного процесса, внедрение системы инфекционного контроля, предупреждение инфекционного генерирования, рациональная антибактериальная терапия с учетом чувствительности агента к антибиотикам и микробиологического климата отделений;

- развитие медико-генетической службы;

- приведение в соответствие с существующими требованиями процесса наблюдения за детьми первого года жизни, нормализации их питания в частности, поощрение грудного вскармливания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цымбал Д.Е. Оказание реанимационной помощи новорожденным в Саратовской области. / Д.Е. Цымбал, М.Ю. Свинарев, И.В. Киричок // Система здравоохранения Саратовской области: сборник научных трудов. - М. : изд-во «Центр медицинских исследований», 2002. - С. 50-56.

2. Цымбал. Д.Е. Организация, менеджмент и экономика лабораторной службы областной детской больницы / Д.Е. Цымбал, Н.В. Архипова, Г.В. Коршунов // Клиническая лабораторная диагностика. - 2003.- №9 - C.11

3. Цымбал. Д.Е. Роль профильных подразделений областной детской больницы в организации специализированной медицинской помощи в районах области /Д.Е. Цымбал, М.Ю. Свинарев // Материалы Всероссийской научно-практической конференции в рамках совещания главных врачей детских областных (республиканских, краевых) больниц Российской Федерации. - Ульяновск, 2004. - С. 46-49.

4. Новиков А.В. Состояние здоровья населения области и эффективность использования ресурсов здравоохранения по итогам 2004 года (информационно-аналитический материал) / А.В. Новиков, Н.М. Сырыщева, О.С. Волкова, Е.Б. Куренкова, В.А. Савинов, Д.Е. Цымбал и др. - Саратов : Министерство здравоохранения и социального развития Саратовской области, 2004. - 56 с.

5. Цымбал Д.Е. Учебно-методический центр реанимации новорожденных - важное звено постдипломного обучения в неонатологии / Д.Е. Цымбал, Е.И. Ермолаева, М.Ю. Свинарев, И.В. Поляков, И.М. Водяненко // Человек и здоровье: материалы Всероссийского конгресса. - Иркутск, 2004.- С.222-223

6. Цымбал Д.Е. Организация неонатологической службы Саратовской области / Д.Е. Цымбал, М.Ю. Свинарев, И.В. Киричок // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы III Российского конгресса. - М., 2004. - С. 19-20.

7. Цымбал Д.Е. Оказание специализированной медицинской помощи детскому населению Саратовской области: проблемы и пути решения : монография / Д.Е. Цымбал. - Саратов : изд-во ООО ЦДУ «Ризоп», 2005. - 144 с.

8. Цымбал Д.Е. Совершенствование организации экстренной медицинской помощи детям, проживающим в сельской местности, - как необходимое условие улучшения здоровья: монография / Д.Е. Цымбал. - СПб. : изд-во ООО «Ладога», 2005. - 100 с.

9. Новиков А.В. Состояние здоровья сельского населения и эффективность использования ресурсов сельского здравоохранения в целях профилактики социально-значимых заболеваний в Саратовской области / А.В. Новиков, Н.М. Сырыщева, О.С. Волкова, Е.Б. Куренкова, Д.Е. Цымбал и др. - Саратов: Министерство здравоохранения и социального развития Саратовской области, 2005. - 120 с.

10. Цымбал Д.Е. Педиатрический реанимационно-консультативный центр - одно из звеньев повышения качества экстренной медицинской помощи детям / Д.Е. Цымбал, И.М. Водяненко, И.П. Поляков, М.Ю. Свинарев // Вопросы современной педиатрии. - 2005. - Т. 4. - Прил. № 1. - С. 580.

11. Цымбал Д.Е. Пути повышения качества оказания экстренной медицинской помощи детям в стационарах 1-го уровня / Д.Е. Цымбал, Е.И. Ермолаева, И.В. Киричок // Вопросы современной педиатрии. - 2005. - Т. 4. - Прил. № 1. - С. 580.

12. Цымбал. Д.Е. Проблемы оказания педиатрической помощи сельскому населению области (региона) / Д.Е. Цымбал, М.Ю. Свинарев, И.В. Поляков, И.М. Водяненко // Оптимизация деятельности детских стационаров в условиях реформирования здравоохранения : материалы Всероссийской научно-практической конференции в рамках совещания главных врачей детских областных (республиканских, краевых) больниц Российской Федерации. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 56-57.

13. Цымбал Д.Е. Пути повышения качества экстренной медицинской помощи новорожденным на территории области (региона) / Д.Е. Цымбал, И.В. Поляков, И.М. Водяненко // Оптимизация деятельности детских стационаров в условиях реформирования здравоохранения : материалы Всероссийской научно-практической конференции в рамках совещания главных врачей детских областных (республиканских, краевых) больниц Российской Федерации. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 102.

14. Цымбал. Д.Е. Опыт работы учебно-методического центра реанимации новорожденных на территории Саратовской области / Д.Е. Цымбал // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы IV Российского конгресса. - М., 2005. - С. 309.

15. Цымбал. Д.Е. Система оказания экстренной медицинской помощи детям на уровне ЦРБ / Д.Е. Цымбал, И.В. Поляков, И.М. Водяненко // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы IV Российского конгресса. - М., 2005. - С. 309-310.

16. Цымбал. Д.Е. Система оказания экстренной медицинской помощи новорожденным на территории Саратовской области / Д.Е. Цымбал, М.Ю. Свинарев // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы IV Российского конгресса. - М., 2005. - С. 310.

17. Цымбал Д.Е. Опыт оказания педиатрической помощи сельскому населению /Д.Е.Цымбал// Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2005. - № 2 (6). - С. 22-26.

18. Поляков И.В. Корпоративная культура организации / И.В. Поляков, Е.А. Книга, А.В. Максимов, Д.Е. Цымбал // СПб. - Саратов : изд-во ООО «Ладога», 2006. - 176 с.

19. Цымбал Д.Е. Пути совершенствования экстренной помощи детям / Д.Е. Цымбал, М.Ю. Свинарев // Российский педиатрический журнал. - 2006. - № 5. - С. 57-60.

20. Цымбал Д.Е. Анализ деятельности служб центральной районной больницы (ЦРБ) в условиях обязательного медицинского страхования (методические материалы) / Д.Е. Цымбал, Л.В. Твердохлеб, С.Ю. Кочетов, В.А. Савинов и др. - Саратов : Министерство здравоохранения и социального развития Саратовской области, 2006. - 70 с.

21. Цымбал Д.Е. О качестве оказания скорой медицинской помощи детскому населению Саратовской области / Д.Е. Цымбал, М.Ю. Свинарев // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2006. - № 1 (7). - С. 29-32.

22. Цымбал Д.Е. Роль скорой медицинской помощи в улучшении здоровья детей, проживающих в сельской местности / Д.Е. Цымбал, И.В. Поляков // Бюллетень ННИИ СГ, Э и УЗ им. Н.А. Семашко РАМН. - 2006. - Вып. 2. - С. 159-161.

23. Цымбал Д.Е. Пути совершенствования и критерии эффективности оказания экстренной медицинской помощи новорожденным Саратовской области / Д.Е. Цымбал, И.В. Киричок // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2006. - № 3. - С. 43-46.

24. Цымбал Д.Е. Проблемы модернизации скорой медицинской помощи детскому населению сельской местности // Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России // Сб. научных трудов ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава. - М.: РИО ЦНИИОИЗ.- 2006. - С.353-357.

25. Цымбал Д.Е. Деятельность приемного отделения как важное звено качества стационарной медицинской помощи / Д.Е. Цымбал // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы V Российского конгресса. - М., 2006. - С. 22-23.