Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Комплексное лечение неязвенных гастродуоденальных кровотечений с использованием внутрипросветной эндоскопии (экспериментально-клиническое исследование)

БАТКАЕВ АЛЬБЕРТ РЯСТЯМОВИЧ

14.00.27 - хирургия

ВОРОНЕЖ-2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н. Бурденко

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Чередников Евгений Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН,

заслуженный деятель науки РФ Луцевич Эммануил Викентьевич,

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Затолокин Василий Данилович

доктор медицинских наук, профессор Шептунов Юрий Михайлович

Ведущая организация:

Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита диссертации состоится «_25_» __февраля__ 2010 года в _10.00_ часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

Автореферат разослан «____» __________________2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета А.А. Глухов.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Одной из наиболее сложных и во многом не решенных проблем неотложной хирургии является лечение острых гастродуоденальных кровотечений, в частности, неязвенного генеза, которые встречаются в 25-41,0% случаев (Э.В. Луцевич, 1971; С.А. Афендулов и соавт., 2001; Ю.М. Панцырев и соавт., 2003; В.Н. Репин, А.О. Возгомент, 2003; Л.П. Спрусский и соавт., 2003; В.Ю. Кривощеков и соавт., 2003; Ю.Р. Маликов и соавт., 2006; S.S. Hans, 1982; W.E. Dewhirst et al., 1990).

Еще несколько лет назад многие врачи считали, что по своей тяжести непосредственную угрозу жизни представляют исключительно язвенные кровотечения. В настоящее время каждый хирург, оказывающий ургентную помощь больным, встречается со случаями летальных исходов при острых геморрагиях, возникающих в связи с разрывно-геморрагическим синдромом, геморрагическим эрозивным гастритом и дуоденитом, раком желудка, кровотечениями из аррозированных сосудов желудка или двенадцатиперстной кишки как следствие медикаментозной терапии и другими причинами (Б.И. Мирошников, А.К. Рассказов, 1994; А.М. Ботвинов, 1998; В.Р. Корита и соавт. 2003; Ю.М. Шептунов и соавт., 2003; Д.Г. Сордия и соавт., 2005; О.С. Матушкова и соавт., 2008; L. Michel et al., 1980; M. Kuhl et al., 1986.).

Если больным с кровотечениями на почве язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, по мнению большинства хирургов, показания к срочному хирургическому вмешательству должны быть расширены, то при неязвенных гастродуоденальнх кровотечениях многими авторами

(Ю.А. Пархисенко, 1997; А.С. Ермолов, Г.В. Пахомова и соавт., 2002; А.Ф. Тверитнева, Н.С. Утешев, Г.В. Пахомова, 2003; В.Г. Гостищев и соавт., 2003; Ю.Г. Шапкин, С.Е. Урядов, 2003; Б.В. Крапивин и соавт., 2004; В.В. Волженин, А.П. Торгунаков, 2005; В.В. Ключевский, В.П. Введенский, 2008; V. Nociti, 1985 и др.) большое значение придается малоинвазивным методам достижения гемостаза.

Развитие эндохирургического метода значительно изменило представление о лечении острых желудочно-кишечных кровотечений (Э.В. Луцевич и соавт., 1991, 1996; А.А. Коробченко, 1996; И.В. Агафонов и соавт., 2003; Б.Р. Исхаков и соавт., 2004; О.Л. Дегтярев и соавт., 2008; J.H. Johonson, 1988; K. Nakagawa et al., 1989). Несмотря на значительные достижения в эндоскопическом лечении этого грозного осложнения, сопровождающего ряд патологических процессов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, идеальных способов эндоскопического гемостаза не существует. Об этом свидетельствует большое количество рецидивов геморрагий у пациентов с состоявшимся кровотечением (12-20%), неснижающийся рост числа неотложных операций на высоте кровотечений и высокая послеоперационная летальность (Ю.М. Панцырев и соавт., 2003; В.К. Гостищев и соавт., 2003; В.А. Баунов и соавт., 2003; А.Н. Хореев и соавт., 2003; Ю.Р. Маликов, 2004; Е.А. Смольянинов и соавт., 2006; Machicodo et al., 1981). Решающим в исходе заболевания является то, насколько удается предотвратить вероятность рецидива кровотечения, достигнув максимально стойкого гемостаза (А.С. Ермолов, Г.В. Пахомова и соавт., 2002; В.К. Гостищев и соавт., 2003; Л.Ф. Тверитнева, Н.С. Утешев, Г.В. Пахомова, 2003; Ю.А. Антонов и соавт., 2003; А.Ф. Афанасьева и соавт., 2008; С.В. Капралов и соавт., 2008). В этой связи поиск новых средств и совершенствование патогенетически обоснованных и более эффективных методов лечения гастродуоденальных кровотечений является актуальной проблемой.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных, страдающих гастродуоденальными кровотечениями неязвенного генеза из верхних отделов пищеварительного тракта. Определить закономерность развития разрывно-геморрагического синдрома (Меллори-Вейсса) как одной из наиболее часто встречающихся в настоящее время причин кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта и обосновать меры прогнозирования и повышения эффективности гемостаза с использованием новых технологий.

Задачи исследования

1. Провести анализ результатов традиционных методов лечения неязвенных гастродуоденальных кровотечений в региональном центре лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями.

2. Изучить синтопию и вариантную анатомию абдоминального отдела пищевода и желудка (на биологическом материале) как предрасполагающих анатомических факторов возникновения разрывно-геморрагического синдрома. Определить зависимость формирования разрывно-геморрагического синдрома от топографо-анатомических особенностей абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка, особенностей морфологической структуры и межфутлярных взаимоотношений в стенках разных секторов эзофагокардиального отдела пищеварительного тракта.

3. Теоретически обосновать, разработать и апробировать в эксперименте и клинике концепцию механизма возникновения разрывно-геморрагического синдрома.

4. Оценить гемостатическую и репаративную эффективность дренирующих сорбентов при кровотечениях из области кардиального отдела желудка в эксперименте.

5. Определить группы риска рецидива кровотечения у больных с продолжающимся и остановившимся кровотечением в зависимости от локализации и степени выраженности разрывов пищеводно-желудочного перехода при развывно-геморрагическом синдроме.

6. Разработать эффективный метод комплексного эндоскопического гемостаза при разрывно-геморрагическом синдроме и других видах острых гастродуоденальных кровотечений неязвенного генеза из верхних отделов пищеварительного тракта.

7. Оценить возможности диагностической и лечебной внутрипросветной эндоскопии и эндоскопического гемостаза в выборе тактики лечения неязвенных гастродуоденальных кровотечений.

8. Внедрить разработанные методы в клиническую практику комплексного лечения больных, страдающих неязвенными гастроинтестинальными кровотечениями.

Научная новизна. Выполненное интегрированное медико-биологическое, физико-химическое, анатомическое, экспериментальное и клиническое исследование позволило установить ранее неизвестную закономерную зависимость возникновения разрывно-геморрагического синдрома от топографических и структурных особенностей эзофагокардиального отдела пищеварительного тракта, особенностей кровоснабжения зоны (диплом РАЕН на открытие № 324 от 25.01.2007 г.).

На основе топографо-анатомических, морфологических, экспериментальных, клинических и биофизических доказательств раскрыт механизм вертикальной направленности разрывов в зоне перехода пищевода в желудок и преимущественной их сегментарной локализации при разрывно-геморрагическом синдроме.

На основе выявленных морфологических и биомеханических особенностей массива и структуры различных уровней эзофагокардиального отдела предложена физико-математическая модель формирования разрывно-геморрагического синдрома.

Впервые экспериментально и клинически исследована и доказана возможность эффективного использования биологически активных дренирующих сорбентов для достижения эндоскопического гемостаза при кровотечениях на почве разрывно-геморрагического синдрома и других гастродуоденальных кровотечениях неязвенного генеза и возможность стимуляции репаративной регенерации (патент РФ на изобретение №2256452 РФ от 20.07.2005г.) у таких больных.

Разработано, обосновано и успешно применено в клинической практике устройство для эндоскопического введения лекарственных веществ (патент РФ на изобретение № 2260448 от 20.09.2005 г.).

Разработан, обоснован и успешно применяется в клинической практике метод жидкостной диатермокоагуляции в комплексном лечении гастродуоденальных кровотечений неязвенного генеза.

Разработаны, обоснованы и успешно используются в повседневной деятельности практические рекомендации по применению эндоскопической внутрипросветной сорбционной терапии для лечения гастродуоденальных кровотечений неязвенного генеза.

Практическая значимость работы

Установлены структурные морфологические предпосылки для возникновения разрывно-геморрагического синдрома.

Разработана биомеханическая модель появления разрывно-геморрагического синдрома, основанная на законах физики с учетом причинно-следственных связей, выраженных «языком физических формул», процессов, приводящих к разрывам анатомических структур в эзофагокардиальном отделе пищеварительного тракта и возникновению тяжелых кровотечений в пищеварительный тракт.

Получены новые данные о механизме разрывно-геморрагического синдрома. Показано, что при внезапном повышении внутрижелудочного давления растягивающая сила в направлении правого и заднего секторов не расходуется на сжатие газов и остается неизменно большей, чем в направлении переднего и левого, а способность тканей растягиваться в право-заднем направлении ослаблена из-за наличия связочного аппарата (критическое значение квазиупругой силы здесь меньше). Это способствует разрыву тканей в первую очередь в правом и заднем секторах эзофагокардиальной области.

Выявленные закономерности имеют важное значение для хирургов, специалистов в области эндосопии и гастроэнтерологии, обеспечивающих диагностику и лечение больных с разрывно-геморрагическим синдромом, в прогнозировании тяжести течения заболевания, предотвращении диагностических и лечебных ошибок и осложнений.

Применение дренирующих сорбентов в комплексной терапии позволило улучшить результаты лечения больных с неязвенными гастродуоденальными кровотечениями. Метод эндоскопического гемостаза с использованием биологически активных гранулированных сорбентов и жидкостной диатермокоагуляции, препятствует развитию рецидивов кровотечений, что дает возможность избежать операций у больных с гастродуоденальными геморрагиями. В отличие от общеизвестных, разработанный метод высоко эффективен, прост в практическом исполнении и доступен для использования в любом лечебном учреждении.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В структуре кровотечений из верхнего отдела пищеварительного тракта кровотечения неязвенного генеза составляют 44,1%. В течение последних 13 лет число больных с гастродуоденальными кровотечениями неязвенной природы увеличилось 1,5 раза с общей летальностью 12,3%, превышающей летальность, в частности, при кровотечениях на почве язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки более чем в 3 раза и не имеющей тенденции к снижению.

Наиболее частой причиной, обусловливающей возникновение гастродуоденального кровотечения, является разрывно-геморрагический синдром.

2. Выявленная взаимосвязь между особенностями пространственной топографической анатомии абдоминального отдела пищевода и желудка, массивом и структурой футляров эзофагокардиального отдела пищеварительного тракта, межфутлярными структурными связями и характером возникающих разрывов области пищеводно-желудочного перехода у больных разного пола и возраста позволяет объяснить механизм образования разрывно-геморрагического синдрома.

3. Выполненные интегрированные топографо-анатомические, морфологические, физико-химические, биомеханические, экспериментальные и клинические исследования позволили установить ранее неизвестную закономерность развития разрывов зоны перехода пищевода в желудок, обусловливающих разной степени тяжести кровотечение в пищеварительный тракт.

4. Доказано, что локализация разрывов преимущественно в правой и задней стенках эзофагокардиального перехода и их вертикальная направленность определяются особенностями морфологической структуры и разной выраженностью массивов тканей, обладающих разной степенью упругости и биологической прочности.

5. Проведенные исследования показали, что основным разрешающим фактором в механизме разрывов является акт рвоты с внезапной мощной антиперистальтической волной в желудке, повышением внутрижелудочного давления, расслаблением эзофагокардиального перехода.

6. Результаты функциональной интервенции на область эзофагокардиального перехода, тяжесть механической деструкции анатомических образований и выраженности кровотечения при разрывно-геморрагическом синдроме усугубляются многочисленными факторами : повторность акта рвоты, наличие сопутствующих, в том числе и системных заболеваний, местных патологических изменений, наличием мощной регионарной системы артериального кровоснабжения (а. gastrica sinistra).

7. Дренирующие сорбенты обладают выраженными неспецифическими гемостатическими свойствами. При их инсуффляции в области геморрагического дефекта образуется крупнозернистый гель, который поддерживает влажность среды, сохраняет слизисто-бикарбонатный барьер, устраняет риск лизиса тромба под действием соляной кислоты и пепсина желудочного сока, создает благоприятные условия для течения репаративных процессов. Антимикробная композиция сорбента обеспечивает подавление в области очага геморрагии как патогенной микробной флоры, так и инфекции H. pylori.

8. Разработанная комплексная программа позволяет улучшить результаты лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями неязвенного генеза. Использование внутрипросветной эндоскопической технологии в комплексной терапии способствует достижению стабильного гемостаза, сокращению числа рецидивов кровотечения и числа экстренных операций на высоте кровотечения, снижению летальности.

Внедрение основных положений работы в практику

Результаты проведенных исследований по диагностике и лечению неязвенных гастродуоденальных кровотечений внедрены в клиническую практику Воронежского городского Центра по лечению больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями.

Выявленная и исследованная закономерность развития разрывно-геморрагического синдрома используется в эндоскопическом и хирургических отделениях МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП №1 для предотвращения ошибок при диагностике, лечении и прогнозировании тяжести течения разрывно-геморрагического синдрома.

Разработанный способ эндоскопического лечения разрывно-геморрагического синдрома (патент РФ на изобретение № 2256452 от 20.07.2005 г.) внедрен в практику эндоскопического и хирургических отделений МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП №1, эндоскопического отделения Семилукской ЦРБ Воронежской области.

Методика комплексных исследований по изучению вариантной анатомии абдоминального отдела пищевода, кардиального отдела и дна желудка как факторов риска развития разрывно-геморрагического синдрома внедрены в учебный процесс на кафедрах факультетской хирургии и оперативной хирургии с топографической анатомией ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Предложенное устройство для введения лекарственных веществ (патент РФ на изобретение № 2260448 от 20.09.2005 г.) применяется в эндоскопическом отделении МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП №1 при лечении больных с гастродуоденальными кровотечениями неязвенного гинеза.

На основании полученных данных разработаны и изданы методические рекомендации по диагностике и лечению гастродуоденальных кровотечений. Материалы диссертации, видеоматериалы по применению внутрипросветной эндоскопии используются на лекциях и практических занятиях кафедры факультетской хирургии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Апробация основных положений работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: XI съезде хирургов Липецкой области совместно с Российской ассоциацией эндоскопической хирургии (Липецк, 2002); межрегиональной конференции, посвященной 70-летию профессора В.И. Булынина «Современные подходы науки и практики в хирургии» (Воронеж, 2002); 68-й итоговой конференции КГМУ и отделения медицинских биологических наук Центра РАМН (Курск, 2002); 7, 8, 9 Международных конгрессах по эндоскопической хирургии (Москва, 2003, 2004, 2005); Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (Саратов, 2003); Международном хирургическом конгрессе (Москва, 2003); IV съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2004); Всероссийской конференции «Физиология и патология пищеварения» (Краснодар, 2004); заседании областного научного хирургического общества (Воронеж, 2004); Региональной научно-практической конференции «Стимуляция регенерации в хирургии» (Воронеж, 2005); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции (Курск, 2005); научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы» (Воронеж, 2006); Всероссийской научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.Н. Максименкова (Санкт-Петербург, 2006); Межрегиональной конференции «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии» (Воронеж, 2006); научной конференции «II Должановские морфологические чтения» (Воронеж, 2006); IV Всероссийской конференции «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии» (Санкт-Петербург, 2007), II Всероссийской конференции (Волгоград, 2007); I съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007); заседании областного научно-практического Общества хирургов (Воронеж, 2009).

По результатам выполненных исследований опубликованы: 1 монография и 39 научных статей в центральных журналах и изданиях, в сборниках трудов международных, всероссийских и межрегиональных конференций, конгрессов и симпозиумов, из них 8 - в журналах перечня ВАК. Изданы методические рекомендации для врачей-эндоскопистов, хирургов и гастроэнтерологов. Получены: диплом на открытие «Закономерность развития разрывно-геморрагического синдрома у человека (синдрома Меллори-Вейсса)», патент РФ на изобретение № 2256452 от 20.07.2005г. «Способ лечения синдрома Меллори-Вейсса», патент РФ на изобретение №2260448 от 20.09.2005г. «Устройство для введения лекарственных веществ».

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 рисунками и 24 таблицами. Список литературы включает 332 отечественных и 154 иностранных источника.

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии (заведующий - доктор медицинских наук, профессор Е.Ф. Чередников), базирующейся в МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП № 1 (главный врач - заслуженный врач РФ Г.И. Зимарин), на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии (заведующий - доктор медицинских наук, профессор А.В. Черных), на кафедре патологической анатомии (заведующий - доктор медицинских наук, профессор В.И. Даниленко) Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (ректор - доктор медицинских наук, профессор И.Э. Есауленко) и в Воронежском бюро судебной медицины (заведующий - доктор медицинских наук, профессор В.Г. Донцов).

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В Воронежском городском специализированном центре по лечению больных с гастродуоденальными кровотечениями кафедры факультетской хирургии ВГМА им. Н.Н. Бурденко на базе общехирургических и эндоскопического отделений МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП №1 в период с 1992 по 2005 г.г. под нашим наблюдением находилось 1625 больных с неязвенными гастродуоденальными кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта. Анализ результатов лечения этих больных показал, что кровотечения из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки составляют более 90% от всех кровотечений пищеварительного тракта. Результаты традиционных методов лечения, применяемых у этих пациентов, не позволяют оценить их достаточно эффективными.

За 13-летний период ежегодное число больных, госпитализированных по поводу острых гастродуоденальных кровотечений, увеличилось более чем в 2,5 раза. Доля неязвенных желудочно-кишечных кровотечений возросла

в 1,4 раза: если в 1992 году частота геморрагий неязвенной этиологии составляла 27,4% от всех гастродуоденальных кровотечений, то в 2005 году их доля увеличилась до 39,1%. Отмечен достоверный рост частоты кровотечений в первую очередь при разрывно-геморрагическом синдроме (Меллори-Вейсса), а также злокачественных опухолях желудка, синдроме портальной гипертензии.

Возникновение рецидива кровотечения у больных после спонтанной или обусловленной медикаментозными или эндоскопиченскими мероприятиями остановки кровотечения представляет собой один из проблемных моментов в лечении больных с неязвенными гастродуоденальными кровотечениями. Проведенные исследования показали, что традиционные методы эндоскопического гемостаза не решили проблему профилактики рецидивов кровотечения: у 40,2% больных после эндоскопического гемостаза был отмечен рецидив геморрагии. Этим пациентам предпринимались хирургические вмешательства на высоте кровотечения и, как правило, паллиативные. Так, в 2005 году из 66 пациентов, оперированных на высоте кровотечения, 21 (31,8%) была произведена паллиативная операция - прошивание кровоточащего сосуда.

Летальность при неязвенных желудочно-кишечных кровотечениях остается высокой. Так, в 2005 году общая летальность среди этой категории больных составила 12,3%. Более половины всех летальных исходов было обусловлено именно повторным кровотечением. Другими причинами высокой летальности явились поздняя госпитализация, неправильная тактика лечения, не использование современных возможностей эндоскопической остановки кровотечения. Не менее важными причинами являются ошибки, допущенные при диагностике источника кровотечения, различные толкования эндоскопических признаков устойчивости гемостаза, что нередко приводило к неоправданной выжидательной тактике. Увеличение числа больных пожилого и старческого возраста (до 38,1% в 2005г.) также способствует возникновению трудностей в диагностике. Тяжелые сопутствующие заболевания у этих пациентов обусловливают низкие резервные и компенсаторные возможности, высокую степень операционного и анестезиологического риска и, конечно, высокую летальность.

Проведенное ретроспективное исследование убедительно свидетельствует о важности проблемы неязвенных гастродуоденальных кровотечений и необходимости ее всестороннего изучения. Этому посвящено наше исследование.

Диссертационная работа, основанная на экспериментальных и клинических исследованиях, велась по двум направлениям.

Первое направление посвящено разрывно-геморрагическому синдрому как наиболее часто встречающейся причине неязвенных гастродуоденальных кровотечений и не до конца изученному заболеванию. Задача исследования: найти закономерность между топографо-анатомическими особенностями абдоминального отдела пищевода и желудка, структурным строением и масивом тканевых футляров стенки различных секторов эзофагокардиального отдела пищеварительного тракта, межфутлярными структурными связями и возникновением разрывно-геморрагического синдрома, и установить роль топографических и анатомо-физиологических особенностей в патогенезе синдрома.

Второе направление было посвящено изучению целесообразности использования гидрофильных гранулированных сорбентов нового поколения для повышения надежности гемостаза и создания простого и эффективного метода местного эндоскопического лечения больных как с разрывно-геморрагическим синдромом, так и большой группы больных, страдающих неязвенными желудочно-кишечными кровотечениями из верхнего отдела пищеварительного тракта иного генеза.

Экспериментальная часть первого направления работы выполнена в двух сериях.

В I серии опытов изучались особенности вариантной анатомии абдоминального отдела пищевода, входной части и дна желудка и посекторальные изменения массивов и структуры футляров стенок пищеварительного тракта в эзофагокардиальном отделе как факторов риска развития разрывно-геморрагического синдрома, а также особенности кровоснабжения этой области.

Топографо-анатомические исследования выполнены в Воронежском бюро судебной медицины (заведующий - доктор медицинских наук, профессор В.Г.Донцов) на 34 нефиксированных трупах людей, умерших скоропостижно от заболеваний, не связанных с заболеванием органов пищеварительного тракта. Среди них трупов мужчин было 24, трупов женщин - 10. Возраст мужчин варьировал от 23 до 65 лет (в среднем - 44 ± 3 года), женщин - от 21 до 83 лет (в среднем - 49 ± 7 лет).

Непосредственно на трупе проводилось определение 12 показателей абдоминальной части пищевода: угла Гиса, правого желудочно-пищеводного угла; длины окружности, поперечных размеров, передне-задних размеров во фронтальной и горизонтальной плоскостях (в верхнем и нижнем отделах); длины брюшного отдела пищевода вдоль передней, правой, задней и левой его поверхностей.

Затем извлекался органокомплекс, включающий наддиафрагмальную часть пищевода и желудок. Топографо-анатомическое препарирование органокомплекса проводилось по общепринятой методике. При этом обращалось особое внимание на взаимоотношение абдоминального отдела пищевода с входной частью и дном желудка, а также варианты кровоснабжения пищевода, пищеводно-желудочного перехода и желудка.

Анатомические особенности массива и структуры слизисто-подслизистого футляра и в целом стенок эзофагокардиального отдела пищеварительного тракта изучались в пределах четырех секторов отдела (переднего, правого, заднего, левого) с учетом 18 измерений путем макропрепаровки и были подтверждены проведенным гистоморфометрическим исследованием, которое выполнено на кафедре патологической анатомии ВГМА им. Н.Н. Бурденко (заведующий - доктор медицинских наук, профессор В.И. Даниленко).

Сектором стенки пищеводно-желудочной зоны мы считаем фрагмент на расстоянии 1,5 см кверху и книзу от кардиального отверстия пищевода, находящийся между двумя взаимно перпендикулярными плоскостями, проходящими через ось цилиндра пищеварительной трубки под углом 45є к сагиттальной и фронтальной плоскостям в условиях аппроксимации места перехода пищевода в желудок к цилиндру, а его наружной поверхности на поперечном сечении - к кругу. При этом длина окружности каждого сектора соответствует углу 90є (рис. 1).

Определялся массив (толщина) слизисто-подслизистого (внутреннего футляра) и массив (толщина) стенки пищевода и кардиального отдела желудка в середине переднего сектора (условно названной первой точкой измерений), правого сектора (условно названной второй точкой), заднего сектора (условно названной третей точкой), левого сектора (условно названной четвертой точкой) и в дне желудка.

Рис.1. Изучаемые секторы пищеварительного тракта

Топографо-анатомические исследования внеорганных сосудов завершились изготовлением 7 коррозионных препаратов по следующей методике. На органокомплексах, извлеченных по Шору, проводилось канюлирование аорты ниже диафрагмы на 5 см. При этом производилась перевязка аорты выше места стояния канюли на 2 см, общей печеночной артерии у места начала и брюшной части аорты - на 1 см ниже места отхождения от нее чревного ствола, но выше места отхождения нижней брыжеечной артерии. Желудок заполнялся воздухом до приобретения естественного физиологического положения. С использованием роликового насоса проводилась предварительная перфузионная фиксация органа 1,5% раствором формальдегида. Затем на 5 органокомплексах с использованием роликового насоса проводилось нагнетание композиции акриловой группы холодного отверждения типа порошок-жидкость протакрил-М в кровеносное русло. На остальных 2 органокомплексах с помощью шприца Жане проводилось заполнение кровеносного русла латексной композицией марки ЛС-30. Последующая фиксация всех исследуемых органокомплексов проводилась в 10-% нейтральном формалине в течение 1-2 дней, после чего органокомплекс помещался в концентрированный (40%) раствор серной кислоты. После удаления биологической ткани получали коррозионный препарат-слепок артериального русла изучаемого бассейна.

При оценке статистической достоверности различий выборочных средних значений полученных показателей применяли критерий Стьюдента (для парных сравнений) и метод Шеффе (для множественных сравнений). Для выявления латентных взаимосвязей между показателями, характеризующими внешнее строение абдоминального отдела пищевода, толщину стенки и слизисто-подслизистого футляра пищеводно-желудочного перехода применялся метод многомерной статистики - факторный анализ.

II серия опытов была выполнена на 26 нефиксированных трупах людей обоего пола, умерших скоропостижно от заболеваний, не связанных с заболеваниями органов пищеварения. Опыты проводились не позднее первых 24 часов от момента наступления биологической смерти. У каждого исследуемого трупа проводилось измерение желудка по 6 показателям: длина, максимальная и минимальная ширина (в самом узком и в самом широком месте), длина дна желудка, длина малой и большой кривизны.

В этой серии экспериментов моделировали механизм образования разрывов стенки кардиопищеводной области. Для этого на трупах людей перевязывался пищевод на уровне бифуркации трахеи на фиброгастроскопе и выходной отдел желудка непосредственно дистальнее привратника. Через инструментальный канал эндоскопа в герметичный желудок исследуемого трупа подавался сжатый воздух из баллона. С помощью монометра контролировалось давление воздуха в баллоне и на выходе из редуктора. Получаемое в желудке давление контролировалось также монометром, введенным в просвет желудка через двенадцатиперстную кишку. В ходе эксперимента фиксировали как внутрижелудочное давление, при котором начинают появляться трещины слизистой оболочки в кардиоэзофагальной зоне, так и расположение дефектов с их посекторальной локализацией. Фиброгастроскоп, введенный в полость желудка, позволял объективно оценивать состояние слоев его стенки.

В эксперименте второго направления оценивалось гемостатическое и репаративное действие биологически активных гранулированных сорбентов при кровоточении из разрывов желудка. Из сорбентов изучался новый препарат диовин и известный препарат гелевин, ранее не применявшийся для остановки кровотечения из неязвенных дефектов желудка.

Эксперименты проведены на 20 беспородных собаках, массой

16,8 ± 07 кг в соответствии с Приказом МЗ РФ от 12.08.1977г. (Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных) и Европейской конвенцией по защите экспериментальных животных, принятой в 1986г. Режим содержания и кормления всех животных был одинаков во все сроки исследования. Животные были разделены на две группы - опытную и контрольную (по 10 животных в каждой). Собакам под общим обезболиванием при проведении эндоскопии с помощью устройства воспроизводили по 2 продольных разрыва слизистого слоя стенки кардиального отдела желудка длиной 1,0 см, глубиной 0,2 см на расстоянии 5-6 см друг от друга (рац. предложение № 2526). Таким образом, исследования были проведены на 40 продольных разрывах. Одновременно с воспроизведением модели внутривенно вводили раствор гепарина из расчета 100 ЕД/кг массы животного для усиления кровотечения. Инъекции гепарина в указанной дозировке производили в последующие трое суток.

Эндоскопический гемостаз при кровотечении из опытных дефектов осуществлялся путем нанесения гранулированного диовина (n = 10) и гелевина (n = 10) с помощью инсуффлятора на кровоточащую поверхность в дозе 0,2 г с расстояния 1,5 см от дефекта (рац. предложения № 5015, 5016, 5017, 5018). Повторную лечебную эндоскопию производили через 2-3 дня. В контрольной группе гемостаз осуществляли диатермокоагуляцией и фиксировали динамику самопроизвольного заживления дефектов. Эндоскопические наблюдения за изменениями в контрольных и опытных дефектах производили через сутки.

В этой части работы экспериментального раздела использовали следующие исследования: наблюдение за общим состоянием животных, определение времени остановки кровотечения, эндоскопическое динамическое наблюдение за течением репаративных процессов в продольных разрывах желудка, за длительностью фиксации гидрогеля на них, за сроками заживления дефектов (с учетом данных гистологического, гистохимического исследований, световой микроскопии).

Материалом для морфологических исследований были биоптаты, полученные во время динамической эндоскопии из краев и дна дефектов желудка. Фрагменты слизистой оболочки кардиального отдела желудка фиксировали в 10% нейтральном формалине, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации, проводили через хлороформ и заливали в парафин по общепринятой гистологической методике. Срезы после депарафинации окрашивали гематоксилином и эозином, для выявления коллагена - пикрофуксином по методу Ван-Гизона. Гликоген и нейтральные гликопротеиды выявляли с помощью PAS-реакции. Для определения кислых гликопротеидов использовали окраску альциановым синим по Ситидмену. Гистологические препараты просматривали в световом микроскопе и отбирали для фотографирования. Фотосъемку производили цифровым фотоаппаратом Olimpus SW 30A. Полученные электронные изображения обрабатывали на PC Intel Pentium II MMX с помощью программы Photoshop 6.0 в операционной системе MS Windows 98. Гистологические препараты консультированы профессором В.И. Даниленко.

Клиническая часть диссертационного исследования основана на анализе результатов клинических наблюдений, обследования и лечения 539 больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями неязвенного генеза, находившихся на лечении в общехирургических отделениях. Данный клинический раздел состоит из двух частей: одна часть завершает первое направление работы, приводя клинические доказательства механизма образования кровоточащих дефектов при разрывно-геморрагическом синдроме, в другой его части раскрывается практическая значимость второго направления настоящего исследования по внедрению в клиническую практику технологии внутрипросветной эндоскопии с использованием биологически активных сорбентов в комплексном лечении неязвенных гастродуоденальных кровотечений.

Клиническая часть первого направления работы основана на анализе результатов обследований 237 больных с разрывно-геморрагическим синдромом. У этих пациентов в процессе проводившегося комплексного лечения изучались такие показатели как количество разрывов, их локализация в различных отделах пищевода и желудка (абдоминальная часть пищевода, кардиальное отверстие пищевода, прилегающая к нему кардиальная часть желудка), расположение дефектов по секторам стенки пищеварительной трубки (переднему, правому, заднему и левому), распространенность разрывов в пределах футлярных слоев желудочно-кишечного тракта (слизисто-подслизистого, мышечно-серозного), пол, возраст, характер труда и социальный статус пациентов.

Клиническая часть второго направления исследования основана на анализе результатов обследования и лечения 302 больных с неязвенными гастродуоденальными кровотечениями, которые в зависимости от применяемого комплекса лечебных мероприятий случайной выборкой были разделены на две равнозначные группы: основную и группу сравнения (контрольную). В основную группу вошли 155 больных, из них 131 пациент с неязвенными кровотечениями разного генеза (рак желудка, полипоз желудка, разрывно-геморрагический синдром и др.) (за исключением 24 больных с синдромом портальной гипертензии) подвергались внутрипросветной лечебной эндоскопии с использованием биологически активных гранулированных сорбентов в сочетании с впервые примененной нами для лечения неязвенных гастродуоденальных кровотечений жидкостной диатермокоагуляцией. Для комплексного лечения больных основной группы использовали внутривенное введение препаратов ласек или квамател по 40 мг 2 раза в день в течение 3 суток. В последнее время нами активно применяется также и парентеральная форма введения ингибиторов «протонной помпы», а с 4 дня назначали омепрозол или квамател по 20 мг 2 раза в день в таблетированной форме. Кроме этого, больные получали гевискон, альмагель или маалокс. Программа инфузионной терапии в основной группе изменена с акцентом на современные растворы с преобладанием крахмала и желатины. При наличии у больных основной группы НР-инфекции на фоне комплексного лечения применяли «тройную» антигеликобактерную терапию. Лечебную внутрипросветную эндоскопию в этой группе осуществляли путем нанесения порошкообразного сорбента с помощью инсуффлятора на источник кровотечения. У больных с продолжающимся кровотечением применяли комбинированный метод эндоскопического гемостаза: производили жидкостную диатермокоагуляцию источника кровотечения или инъекционную инфильтрацию тканей вокруг него раствором аминокапроновой кислоты до создания плотного инфильтрата, а затем на область дефекта инсуффлировали гранулированный сорбент. У всех больных с продолжающимся кровотечением после первичного гемостаза, а также при угрозе рецидива кровотечения производили динамическую эзофагогастродуоденоскопию, во время которой у больных с разрывно-геморрагическим синдромом при локализации дефектов в правом секторе пищеводно-желудочного перехода на 2 и 4 сутки (сроки угрозы рецидива) повторяли эндоскопические инсуффляции гидрогеля. У остальных больных основной группы с состоявшимся кровотечением и невысоким риском рецидива кровотечения сеансы местного лечения гидрогелем проводили с интервалом один раз в 2-3 дня. Использовали два сорбента: у 68 (51,9%) больных новый препарат диовин с антимикробным действием, у 63 (48,1%) больных известный сорбент гелевин, который ранее не применялся для гемостаза при неязвенных гастродуоденальных кровотечениях.

У 24 больных основной группы с пищеводно-желудочными кровотечениями портального генеза был применен разработанный нами диагностически-лечебный алгоритм, предусматривающий определенную последовательность действий хирурга при оказании экстренной помощи. Всем этим 24 больным выполняли экстренную эндоскопию не только пищевода, но и всего верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Каждое эндоскопическое исследование, осуществляемое по экстренным и срочным показаниям в диагностических целях, заканчивалось лечебным воздействием. При продолжающемся кровотечении применяли жидкостную диатермокоагуляцию с использованием точечного «жидкостного» электрода [А.А. Бондаренко, 2003] и эндоскопическую инъекционную склеротерапию 3% -раствором этоксисклеролом. Внутрипросветная эндоскопия дополнялась пневмоинсуффляцией гранулированного сорбента.

При неэффективном или нестабильном гемостазе у 12 больных мы использовали пищеводный зонд - баллон собственной модификации, на наружную поверхность которого наносился гидрогель в виде пасты, состоящей из сорбента и 33% раствора полиглюкина [А.А. Михайлов, 1992]. Предлагаемый способ применения пищеводного зонда с пневмобаллонами (заявка на изобретение) имеет ряд существенных достоинств и преимуществ. Покрытие наружной поверхности зонда - баллона гидрогелем позволяет проводить его по пищеводу менее травматично, не повреждая при этом легко травмируемые варикозно-расширенные вены пищевода. Между стенками кровоточащих вен и пневмобаллоном создается гидрогелевая прослойка, повышающая гемостатический эффект. Кроме того, гидрогелевая паста механически защищает слизистую оболочку и измененные вены от агрессивного пептического воздействия желудочного сока, способствуя таким образом более быстрому заживлению дефектов слизистой оболочки и более глубоких слоев стенки пищевода и кардии, предупреждая тем самым рецидив кровотечения из них, позволяет, как показал наш опыт, продлить время нахождения зонда в пищеводе с 2 до 6 суток и более, облегчает выполнение всех манипуляций зондом в условиях наличия расширенных вен пищевода и кровотечения.

У больных с состоявшимся кровотечением из варикозно-расширеных вен пищевода с профилактической целью рецидива кровотечения на расширенные вены пищевода и желудка инсуффлировали гранулированный сорбент.

Программа комплексного лечения основной группы больных с синдромом портальной гипертензии базировалась на принципах коррекции волемических нарушений анемии и гипоксии (инфузии эритроцитарной массы), нарушений водно-электролитного баланса и гипотензии (инфузии растворов кристаллоидов), гипогликемии (инфузии 10% раствора глюкозы), коагулопатии (инфузии свежезамороженной плазмы), печеночной недостаточности (инфузии гепасола А по 500 мл), применении блокаторов протонной помпы. С целью снижения портального давления использовали питуитрин в дозе 20ЕД и в последнее время октреатид в виде постоянной инфузии в дозе 25 мкг в час [В.С. Савельев, 2006; М.Ф. Черкасов и соавт., 2008].

Больные основной группы и группы сравнения были сопоставимы по полу, возрасту, размерам обусловливающих кровотечение дефектов, сопутствующим заболеваниям, продолжительности наблюдения. Из общего числа 147 больных группы сравнения (за исключением 22 больных с кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода) 125 проводились традиционные методы эндоскопического гемостаза (электрокоагуляция, обкалывание аминокапроновой кислотой и др.) без использования гранулированных сорбентов и жидкостной диатермокоагуляции. Больным этой группы не применялись антагонисты H2 - гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы, антациды. 22 больным с кровотечением из варикозных вен пищевода из группы сравнения проводилась согласно стандарту традиционная консервативная терапия (гемостатическая, гемотрансфузионная терапия и др.) с применением в том числе зонда - обтуратора. Все больные получали в комплексном лечении инфузионно - трансфузионную, общую гемостатическую и симптоматическую терапию. Для проведения инфузионной терапии использовались кристаллоиды (0,9% раствор натрия хлорида, растворы Рингера и Рингера-Локка и др.) и коллоиды (полиглюкин, реополиглюкин). При кровопотере, достигающей 30-40% объема циркулирующей крови и выше, наряду с внутривенным инфузиями кровезаменителей использовали эритроцитарную массу, эритроцитарную взвесь, размороженные эритроциты, свежезамороженную плазму. Больным обеих групп с тяжелой кровопотерей, с высоким операционным риском независимо от тяжести кровопотери применяли инфузионные антигипоксанты (полиоксифумарин, реамберин) по общепринятым схемам.

Мужчин среди всех больных с неязвенными кровотечениями было 183 (60,6%), женщин - 119 (39,4%). Это свидетельствует о том, что лица мужского пола страдают кровотечениями неязвенного генеза в 1,5 раза чаще, чем лица женского пола. Возраст больных варьировал от 17 до 86 лет (в среднем - 46,4 ± 3,2 года). Общая частота заболевания у лиц обоего пола в период от 20 до 50 лет составила 58,3%, при этом мужчин в этой возрастной группе было 80,2%, а женщин - 11,8%. Больные пожилого и старческого возраста составили 34,3%. С увеличением возраста соотношение между женщинами и мужчинами изменяется: в пожилом возрасте оно составляет 1:1,2.

В зависимости от характера источника кровотечения и метода лечения больные распределились следующим образом:

- разрывно-геморрагический синдром - 82 (27,2%)больных (из них 42 больных основной группы, 40 - группы сравнения);

- аррозия сосуда - 41 (13,6%) больной (из них 20 больных основной группы, 21 -группы сравнения);

- разрыв варикозно-расширенных вен (при портальной гипертенции) - 46 (15,2%) больных (из них 24 больных основной группы, 22 - группы сравнения);

- рак желудка - 48 (15,9%) больных (из них 27 больных основной группы, 21 - группы сравнения);

- полипоз желудка, кровотечение после полипэктомии - 25 (8,3%) больных (из них 13 больных основной группы, 12 - группы сравнения);

- лейомиома желудка - 16 (5,3%) больных (из них 9 больных основной группы, 7 - группы сравнения);

- эрозивный гастрит, эрозивный бульбит - 44 (14,5%) больных (из них 20 больных основной группы, 24 - группы сравнения).

Согласно эндоскопической классификации кровотечений (J.Forrest, 1987) больные разделились так: F-I-а- 24 (7,9%) больных, F-I-в- 35 (11,6%) больных (из них 31 больной основной группы, 28-группы сравнения); F-II-а- 43 (14,2%) больных, F-II-в- 98 (32,5%) больных (из них 72 больных основной группы, 69 - группы сравнения); F-II-с - 102 (33,8%) больных (из них 52 больных основной группы, 50 - группы сравнения).

По классификации А.И. Горбашко (1985), тяжелая степень тяжести кровотечения наблюдалась у 64(21,2%) больных, средней тяжести - у 80(26,5%) больных и легкая степень кровопотери - у 158(52,3%) больных.

Эффективность лечения больных с неязвенными гастродуоденальными кровотечениями оценивали по основным клиническим и эндоскопическим параметрам: критериям надежности гемостаза (отсутствие крови и ее следов в области дефекта и в просвете желудка), частоте возникновения рецидива кровотечения, выявляемого при повторных эзофагогастродуоденоскопиях, оценке динамики репаративных процессов в области дефектов (уменьшение выраженности признаков воспаления, появление признаков заживления); качеству заживления дефектов (эпителизация, рубцевание); частоты возникновения рецидивов кровотечения на фоне проводимого лечения с использованием эндоскопических методик; предотвращение необходимости экстренной операции и показатели летальности.

Все расчеты полученных данных при проведении исследования производились с помощью универсального пакета статистических программ «Statistica 5.1» (Statsoft Inc., USA).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Экспериментальный раздел. Проведенные исследования на 34 нефиксированных трупах людей синтопии и вариантной анатомии абдоминального отдела пищевода и желудка, особенностей структурного строения и морфологического массива слизисто-подслизистого (внутреннего) и серозно-мышечного (наружного) футляров эзофагокардиального отдела пищеварительного тракта как важных анатомо-морфологических факторов, составляющих основу возникновения разрывно-геморрагического синдрома позволили выявить следующие закономерности.

Показатели поперечного размера и длины окружности абдоминального отдела пищевода взаимозависимы и имеют большую величину в его нижней части, чем соответствующие показатели в верхней.

Наибольшая длина абдоминальной части пищевода отмечена со стороны её передней и правой поверхностей, а наименьшая - вдоль левой поверхности.

Размер поперечного сечения слизисто-подслизистого футляра желудка в области его дна равен Ѕ поперечного сечения всей толщи стенки желудка на этом же уровне.

Размер поперечного сечения внутреннего футляра и всей стенки пищевода и кардиального отдела желудка наибольшая в переднем секторе, а наименьшая - в левом, причём уменьшение вырженности массива (толщины) футляров пищеварительной трубки происходит строго по часовой стрелке.

Наиболее прочный, характеризующийся еще и наиболее выраженным массивом тканей, передний сектор эзофагокардиальной зоны соседствует с наиболее слабым, характеризующимся минимально выраженным массивом тканей, сектором.

Постоянство выраженности массива слизисто-подслизистого (внутреннего) футляра и массива стенки пищевода и кардиального отдела желудка в целом отмечено во фронтальной плоскости (сверху вниз).

В левом секторе, по сравнению с другими секторами зоны, отмечена наиболее плотная структурная связь внутреннего (слизисто-подслизистого) футляра с наружным (мышечно-серозным) как в абдоминальном отделе пищевода, так и в кардиальном отделе желудка.

Приведенные данные топографо-анатомического исследования подтверждаются гистоморфометрическими исследованиями особенностей структуры и межфутлярных взаимоотношений в стенке различных секторов эзофагокардиального отдела: уменьшение массива слизистого слоя, слизисто-подслизистого футляра, мышечных слоев, адвентициальной оболочки и общего массива стенки желудочно-кишечного тракта в горизонтальной плоскости в направлении по часовой стрелке от переднего сектора до левого и постоянством массива слизистой оболочки, продольного мышечного слоя и адвентициальной оболочки во фронтальной и сагиттальной плоскостях в каждом из секторов эзофагокардиального отдела пищеварительного тракта.

Исследования регионарной системы кровообращения показали, что самым крупным сосудом, кровоснабжающим область пищеводно-желудочного перехода, является левая желудочная артерия. Она подходит к пищеводно-желудочному переходу и кардиальному отделу желудка справа, т.е. со стороны правого сектора эзофагокардиального отдела пищеварительного тракта.