Современные технологии КВЧ-терапии в комплексном лечении больных хроническим некалькулезным холециститом в сочетании с описторхозом, с учетом околосуточного биологического ритма

Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание

ученой степени доктора медицинских наук

«Современные технологии КВЧ-терапии в комплексном лечении больных хроническим некалькулезным холециститом в сочетании с описторхозом, с учетом околосуточного биологического ритма»

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия; 14.01.04 - внутренние болезни

Поддубная Ольга Александровна

ТОМСК - 2009

Работа выполнена в ФГУ Томском научно-исследовательском институте курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель наук РФ Левицкий Евгений Федорович

Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель наук РФ Белобородова Эльвира Ивановна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Зарипова Татьяна Николаевна

Доктор медицинских наук, профессор, Клеменков Сергей Вениаминович, Заслуженный деятель наук РФ

Доктор медицинских наук, профессор Цуканов Владислав Владимирович

Ведущая организация: ФГУ Российский научный центр Восстановительной медицины и курортологии Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится "____" ______________ 2010 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.100.01 при ФГУ Томском научно-исследовательском институте курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства, по адресу: 634050, г. Томск, ул. Р. Люксембург, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ Томского НИИ курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства.

Автореферат разослан "_______" ________________ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Решетова Г.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Распространенность и неуклонный рост патологии печени и желчевыделительной системы, отмечаемый последние десятилетия, обусловливают высокую актуальность проблемы разработки и внедрения в практику здравоохранения современных и высокоэффективных методов лечения данной категории больных (Э.П. Яковенко, 2003; В.А. Максимов, Н.А. Пархоменко, Н.А. Власова и др., 2006; А.А. Ильченко, О.В. Делюкина, 2007; и т.д.). Ведущее место в структуре патологии гепатобилиарной системы в Западно-Сибирском регионе занимают заболевания, которые протекают на фоне хронического описторхоза, в частности хронические заболевания желчевыводящей системы (Г.Г. Онищенко, 2000; О.Ю. Старостина, 2001; Е.Н. Ильинских, 2001; В.Г. Бычков, А.Х. Сабиров, В.П. Сергиев и др., 2006; А.А. Шайн, 2007; и т.д.).

Особое значение эта проблема приобретает в связи с тем, что при хроническом описторхозе, в патологический процесс вовлекаются практически все органы и системы организма, приобретая системность поражения (А.М. Бронштейн, Н.А. Малышев, 2003; А.И. Пальцев, 2003; Э.И. Белобородова, А.Ю. Александрова, Е.В. Белобородова и др., 2006; и т.д.).

Несмотря на значительное число работ, посвященных различным аспектам диагностики и лечения хронического некалькулезного холецистита (ХНХ) на фоне хронического описторхоза, многие вопросы при лечении этих заболеваний остаются недостаточно учтенными (Д.П. Кудрявцев, Е.Н. Ильинских, Б.В. Шилов и др., 2001; А.М. Бронштейн, Н.А. Малышев, 2003; И.В. Бакштановская, Т.Ф. Степанова, 2005; Н. Николаева, Л. Николаева, Н. Гигилева, 2005; и т.д.).

Назначение дифференцированной комплексной реабилитации при данной патологии предусматривает предварительное изучение особенностей функциональных нарушений в желчевыделительной системе, включающее изучение ритма функциональной активности ЖВС, уровень изменений лабораторно-инструментальных показателей организма.

Кроме этого, современные лечебные факторы, включаемые в комплексное лечение больных ХНХ в сочетании с описторхозом, должны быть безопасны и высокоэффективны, что можно гарантировать, проводя экспериментальные исследования по изучению их свойств, в частности оценивая антигельминтную эффективность лечебного фактора, его влияние на морфо-функциональное состояние печени и показатели резистентности организма.

Одним из современных немедикаментозных лечебных факторов применяемых в клинической практике, в том числе при патологии печени и желчевыделительной системы, является КВЧ-терапия, эффективность и безопасность которой доказана на большом экспериментально-клиническом материале (М.В. Рудин, А.И. Рыжов, Е.В. Белоусов и др., 2000; Р.Н. Данилова, А.С. Мухортов, Н.Г. Тер-Акопов, 2005; И.Р. Коколадзе, 2006; И.А. Скорик, В.Ю. Гуляев, 2006; и т.д.).

Недостаточная изученность использования современных технологий в практике лечения заболеваний желчевыделительной системы в сочетании с описторхозом, послужили основанием для изучения влияния КВЧ-терапии, на жизнеспособность половозрелой мариты описторхиса и на морфо-функциональное состояние печени при экспериментальном описторхозе.

Перспективным представляется изучение влияния современных технологий КВЧ-терапии, не только в эксперименте (in vitro, in vivo, морфологических), но и в комплексной хронофизиотерапии больных хроническим холециститом в сочетание с хроническим описторхозом, с динамическим исследованием показателей функциональной активности гепатобилиарной системы и неспецифической резистентности организма.

Цель работы: Повышение эффективности лечения больных хроническим некалькулезным холециститом в сочетании с описторхозом, за счет включения в комплекс мероприятий современных технологий КВЧ-терапии, с учетом околосуточного ритма активности желчевыделительной системы.

Задачи исследования:

1. Изучить противоописторхозную активность КВЧ-терапии фоновым резонансным излучением в эксперименте in vitro и in vivo.

2. Изучить влияние КВЧ терапии фоновым резонансным излучением на динамику показателей некрозовоспалительного процесса в печени экспериментальных животных (экспериментальный описторхоз) по данным морфологических исследований.

3. Изучить влияние КВЧ терапии фоновым резонансным излучением на уровень неспецифической резистентности организма при экспериментальном описторхозе, по содержанию гликогена в печени экспериментальных животных.

4. Изучить хронобиологические параметры суточной активности печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и вегетативной нервной системы у больных хроническим некалькулезным холециститом в сочетании с описторхозом и определить время наиболее благоприятное для назначения лечебного воздействия этим пациентам.

5. Изучить влияние КВЧ терапии фоновым резонансным излучением в комплексном лечении больных ХНХ в сочетании с описторхозом, с учетом околосуточного ритма активности желчевыделительной системы, на показатели функционального состояния ЖВС и печени.

6. Изучить влияние КВЧ терапии фоновым резонансным излучением в комплексном лечении больных ХНХ в сочетании с описторхозом, с учетом околосуточного ритма активности желчевыделительной системы, на показатели неспецифической резистентности организма.

7. Изучить влияние КВЧ терапии фоновым резонансным излучением в комплексном лечении больных ХНХ в сочетании с описторхозом, с учетом околосуточного ритма активности желчевыделительной системы, на показатели общей терапевтической эффективности.

8. Изучить сопряженность терапевтической эффективности с особенностями проведения комплексной немедикаментозной терапии.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования. Полученные результаты исследования приоритетны, так как:

1. Впервые доказано противоописторхозное действие КВЧ-терапии фоновым резонансным излучением, при лечении экспериментального описторхоза.

2. Впервые доказано благоприятное влияние КВЧ-терапии фоновым резонансным излучением на морфологические показатели некрозо-воспалительного процесса в печени экспериментальных животных (экспериментальный описторхоз).

3. Впервые доказано благоприятное влияние КВЧ-терапии фоновым резонансным излучением на неспецифическую резистентность организма, по уровню гликогена в печени экспериментальных животных (экспериментальный описторхоз).

4. Впервые определены показатели суточной активности функции печени, желчевыделительной системы, поджелудочной железы и вегетативной нервной системы у больных ХНХ в сочетании с хроническим описторхозом и доказано, что при данной патологии, акрофазы ритмов активности этих органов сдвинуты во времени. Доказано снижение роли автономной регуляции деятельности печени и желчевыводящих путей у этих больных, что требует подключения более высокого звена регуляции, в частности ВНС.

5. Впервые определен временной промежуток, наиболее благоприятный для лечебного воздействия при лечении больных ХНХ в сочетании с хроническим описторхозом.

6. Впервые выявлено благоприятное влияние КВЧ-терапии фоновым резонансным излучением на показатели функциональной активности желчевыделительной системы и печени в комплексном лечении больных ХНХ в сочетании с описторхозом, с учетом околосуточного ритма активности желчевыделительной системы.

7. Впервые выявлено благоприятное влияние КВЧ-терапии фоновым резонансным излучением на показатели неспецифической резистентности организма, в комплексном лечении больных ХНХ в сочетании с описторхозом, с учетом околосуточного ритма активности желчевыделительной системы.

8. Впервые выявлена высокая терапевтическая эффективность КВЧ терапии фоновым резонансным излучением в комплексном лечении больных ХНХ в сочетании с описторхозом, с учетом околосуточного ритма активности желчевыделительной системы.

9. Впервые выявлена сопряженность терапевтической эффективности лечения больных ХНХ в сочетании с описторхозом, с особенностями назначения комплексной немедикаментозной терапии.

Практическая значимость работы. Практическая значимость результатов работы состоит в том, что разработан новый подход к применению современных технологий КВЧ-терапии, в комплексном немедикаментозном лечении, больных ХНХ в сочетании с хроническим описторхозом, с использованием хронобиолоического подхода, способствующий повышению терапевтической эффективности проводимых мероприятий.

По материалам работы получены патенты РФ:

«Средство для дегельминтизации и способ ее проведения» Патент РФ № 2264832 от 27.11.2005; «Способ оценки состояния печени при лечении описторхоза» Патент РФ № 2283493 от 10.09.2006; «Способ оценки реактивности организма при лечении патологии гепатобилиарной системы» Патент РФ № 2279084 от 27.06.2006; «Способ лечения больных с хроническим описторхозом» Патент РФ №2307685 от 10.10.2007;

Медицинская технология «КВЧ-терапия в комплексной реабилитации больных хроническим холециститом в сочетании с хроническим описторхозом» (на утверждении в РосЗдравНадзоре).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. КВЧ-терапия фоновым резонансным излучением оказывает достаточный противоописторхозный эффект, значительно уменьшает явления некрозо-воспалительного процесса в печени и благоприятно влияет на показатели неспецифической резистентности организма, при лечении экспериментального описторхоза.

2. Акрофаза околосуточного ритма активности желчевыделительной системы больных ХНХ в сочетании с описторхозом, приходится на 12.03, что является основанием для групповой хронофизиотерапии: в восходящую (10.00 - 11.00) или нисходящую (13.00 - 14.00) фазы этого ритма.

3. Современные технологии КВЧ-терапии, в комплексном лечении больных ХНХ в сочетании с описторхозом, с учетом околосуточного ритма активности желчевыделительной системы, оказывают благоприятное влияние на показатели функциональной активности желчевыделительной системы, печени и уровень неспецифической резистентности организма.

4. Терапевтическая эффективность комплексного лечения больных ХНХ в сочетании с описторхозом сопряжена с особенностями используемых лечебных комплексов и подходами при их назначении.

Практическое внедрение полученных результатов. Результаты работы внедрены в лечебную практику терапевтического отделения НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА России, ООО санаторий «Здравница Кузбасса», МУЗ Асиновской ЦРБ, МУЗ Чаинской ЦРБ, физиотерапевтическое отделение Томской гор. Больницы №3, санаторий-профилакторий «Строитель», физиотерапевтическое отделение Областной клинической больницы.

Основные положения работы используются в учебном процессе, при чтении лекций и проведении практических занятий, на кафедре терапии ГОУ ВПО СибГМУ, кафедре госпитальной терапии с курсом спортивной медицины и физической реабилитации ГОУ ВПО СибГМУ и кафедре Восстановительной медицины, физиотерапии и курортологии ФПК и ППС ГОУ ВПО СибГМУ.

Личный вклад диссертанта в исследования: Самостоятельно диссертантом выполнены хронобиологические исследования, с использованием методики Фолля, с построением временных рядов и последующим хроноанализом. Проводился отбор пациентов на этапе клинических исследований, их обследование и лечение. Самостоятельно проводились процедуры КВЧ-терапии. Весь статистический материал был обработан и проанализирован так же лично автором.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на конференциях, симпозиумах и пленумах: ежегодно - на научно-практических конференциях: «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2001-2009); Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные аспекты природноочаговых болезней», посвященной 80-летию Омского НИИПИ (Омск, 2001); Научно-практическая конференция «Информационно-волновые технологии в комплексной реабилитации пациентов в лечебных и санаторно-курортных учреждениях» (Томск, 2004); Всероссийская школа-семинар с международным участием «Концептуальные и практические аспекты научных исследований и образования в области зоологии беспозвоночных» (Томск, 2005); Всероссийская конференция «Механизмы индивидуальной адаптации» (Томск, 2006); VI Всероссийский съезд физиотерапевтов (Санкт-Петербург, 2006); XI Международный симпозиум «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Греция, г. Салоники, 2006); 6-ая научно-практическая конференция «Региональное кровообращение и микроциркуляция» (Санкт-Петербург, 2007); 7-ая Восточно-Сибирская гастроэнтерологическая конференция с Международным участием (Красноярск, 2007); XVII научно-практическая конференция «Актуальные вопросы гомеопатии. Место и возможности гомеопатического метода в практическом здравоохранении» (Санкт-Петербург, 2007);

Публикации. По теме диссертации опубликовано 55 работ, в том числе - в центральной печати - 26, из них в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК - 12; получены 4 патента РФ и опубликована 1 монография.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 418 с. компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 989 источников, в том числе 750 отечественных и 239 иностранных. Работа иллюстрирована 78 таблицами и 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Экспериментальные исследования проводились на кафедре зоологии беспозвоночных Биологического института ТГУ (in vitro, in vivo) и на кафедре патологической анатомии СибГМУ (морфологические исследования). В экспериментальных исследованиях было использовано 67 золотистых хомяков и 1526 экземпляров половозрелых марит Opisthorchis felineus. Гельминтоцидный эффект в эксперименте in vitro оценивался по факту гибели марит. В эксперименте in vivo, антигельминтный эффект определяли по формуле: ИЭ=(КО)К100% (Бычкова Н.К., 1999). Где: К количество описторхисов у животных контрольной группы; О количество описторхисов у опытных животных (пролеченных).

Для проведения морфологических исследований использовались фрагменты печени золотистых хомяков (по 20 фрагментов из каждой группы); Использовались:

а) окраска эозин-гематоксилином, пикофуксином по Ван Гизону, с последующей оценкой некрозовоспалительных изменений и характера фиброза;

б) окраска ШИК-реакцией по Мак Манусу, с последующей оценкой содержания гликогена в печеночных клетках. Морфологическую оценку осуществляли на установке, включающей световой микроскоп «Zeiss Jena», цифровую фотокамеру Epson-200 с использованием программы PhotoShop 6.0.

При микроскопическом исследовании оценивали некрозовоспалительные изменения, характер фиброза и содержание гликогена в печеночных клетках. Производили качественный (эозинофилы, нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, фибробласты) и количественный подсчет состава клеточного инфильтрата портальных трактов (плотность инфильтрата на 1 ммІ). Оценивалось количественное содержание гликогена в гепатоцитах первой и второй - третьей зон.

Хронобиологические и клинические исследования проводились на клинической базе Томского НИИ Курортологии и Физиотерапии. Статистический анализ хронобиологического материала проводился на кафедре физиологии с курсом хронофизиологии Биологического института ТГУ.

Хронобиологические исследования проводились на группе здоровых лиц (n=32), без признаков патологических изменений со стороны гепатобилиарной системы и группе больных ХНХ на фоне хронического описторхоза (n=54). В качестве показателя функциональной активности печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, использовались результаты электро-пунктурной диагностики по методу Фолля (ЭПДФ), с помощью которой оценивалась электропроводность (ЭП) репрезентативных точек: (печени - F(X1)1a справа и слева, желчевыводящей системы - VB(X1)43b справа и слева, поджелудочной железы - RP(1V)1 справа) и исследование проводимости по I отведению (рука-рука). Исследование проводилось в течение трех последовательных суток, с интервалом 3 часа (9.00, 12.00, 15.00, 18.00, 21.00, 00.00, 03.00, 06.00). Статистическая обработка полученных результатов (временных рядов) проводилась с использованием спектрального и косинор - анализа, предложенного Ф.Халбергом (1969) и модифицированного В. М. Ерошенко и А.А.Сорокиным (1981).

Клинические исследования, включающие комплексное обследование и лечение, были проведены на пациентах (n=301), средний возраст которых составил 38,90,7 лет, из них женщин было 198 (65,8 %), мужчин - 103 (34,2 %). Диагноз выставлялся согласно Классификатору МКБ -10 (К 81.1 - хронический холецистит; В66.0 - хронический описторхоз; K82.3 - дискинезия желчного пузыря).

У всех пациентов, включенных в исследование, был диагностирован: Хронический некалькулезный холецистит, легкой степени тяжести, стадия ремиссии, не осложненный, рецидивирующее течение; Хронический описторхоз; Дискинезия желчного пузыря (ДЖП), преимущественно гипокинетическая форма.

Клиническое состояние больных оценивалось по основным симптомам (тошнота, изжога, горечь во рту, тяжесть в области правого подреберья, запоры, головные боли, недомогания) и физикальным данным (болезненность, вздутие, пузырные симптомы). Оценка жалоб и симптомов в баллах, предусматривала следующие характеристики: 0 баллов - симптомокомплекс отсутствует; 1 балл - симптом выражен незначительно; 2 балла - симптом выражен умеренно; 3 балла - симптом выражен резко (Зарипова Т.Н., 1990).

Всем обследованным и пролеченным пациентам проводилось анкетирование, что позволяло проанализировать субъективную оценку состояния в баллах (СОС) и изучить такие показатели как, длительность ремиссии (в мес.) и число рецидивов заболевания в год (анамнез и катамнез). Субъективная оценка состояния в каждый конкретный момент времени (этап обследования), в некоторой степени, отражала качество жизни пациента и расценивалась нами как эквивалент его самочувствия в целом. При этом интерпретация показателя СОС проводилась аналогично предложенной оценке показателя здоровья (Соколов А.В. 2003).

Об активности хронического процесса в желчевыделительной системе и печени судили по результатам клинических и биохимических показателей крови: общий анализ крови (гемоглобин, СОЭ, количество эритроцитов и лейкограмма), определение биохимических показателей в сыворотке крови (содержание билирубина методом Iendrassik et al., активности аланинаминотрансферазы (АлТ) и аспартатаминотрансферазы (АсТ) определяемых методом Reitman и Franckel, тимоловой пробы - методом Мак-Лагана, уровня амилазы - методом Смита-Роэ, в модификации Каравеля.

Функциональное состояние желчевыделительной системы оценивали по результатам проведения ФХМДЗ (фракционного хроматического минутированного дуоденального зондирования), УЗИ печени и желчного пузыря, ЦДКП (цветного доплеровского картирования печени) и РГГ (реогепатографии).

При проведение ФХМДЗ за норму принимали показатели желчевыделения, полученные В. А. Галкиным и В. А. Максимовым при обследовании здоровых лиц (1980 г.). Учитывали объемные характеристики и показатели дебита отдельных порций желчи, на основании которых судили о функциональном состоянии ЖВС. При микроскопическом исследовании желчи обращали внимание на наличие в желчи яиц паразитов (в норме яиц паразитов нет), кристаллических структур холестерина, аморфных образований билирубина кальция, косвенно свидетельствующих о потере желчью коллоидной стабильности. При биохимическом исследовании желчи изучали уровень билиарных липидов: концентрацию холестерина и желчных кислот в желчи определяли спекторометрическим методом с хлорным железом (Мирошниченко В.П.,1978; Антипенко П.В., Понамаренко Г.Н.,1997); содержание билирубина определяли методом Iendrassik et al.(Колб В.Г.,Камышников В.С.,1982); исследование фосфолипидов в желчи проводили с помощью набора реактивов «BIOTEST», Чехия (Гарник Т.П.,Федишин П.С.,1980). По соотношению желчных кислот (холатов) и холестерина в желчи порции «В», рассчитывали холато-холестериновый коэффицент (ХХК), а по соотношению холестерина и фосфолипидов рассчитывали Индекс Рубенса (Рубенс Ю.П.,1992). По соотношению уровня билирубина в желчи порции «В» к уровню билирубина в желчи порции «С», рассчитывался индекс концентрации билирубина, отражающий концентрационную функцию желчного пузыря - ПКФ ЖП (Пайков В.Л. и др.,1998).

По результатам УЗИ печени и желчного пузыря, проводимого по методике А.Г.Зубовского (1986), оценивалось состояние печени, желчных путей, поджелудочной железы. По размерам желчного пузыря, полученным при эхоскопическом исследование, рассчитывался его объем (ОЖП) по формуле: V=(1/2 d)І ·3,14·L, где: d-поперечник тени желчного пузыря; L-длина тени желчного пузыря; В норме объем желчного пузыря, в среднем равен 3,5 до 6,5 смі (35 - 65 ммі).

Для оценки моторной функции, рассчитывали показатель сократительной функции желчного пузыря (ПСФ ЖП), который определялся как количественный показатель уменьшения объема ЖП (в %), по сравнению с исходным значением: ПСФ ЖП = 100 - (ОЖП₂ ·100/ОЖП₁), где ОЖП₁ - исходное значение объема желчного пузыря; ОЖП₂ - объем желчного пузыря, через 30-40 минут после приема интрадуоденального холецистокинетического средства (50 мл 10% сорбита); В норме ПСФ ЖП равен 40% - 65%.

Для изучения кровотока печени использовалась реогепатография (РГГ) и цветное допплеровское картирование печени (ЦДКП). РГГ проводилась на реоанализаторе «Реан-131». Полученные реограммы анализировали на основании вычисления реографического индекса (РИ) - отношение величины амплитуды реоволны к величине стандартного калибровочного сигнала, которое выражается в Омах и отражает величину пульсового кровенаполнения в исследуемой области (Силантьева Е.С., 2000).

ЦДКП проводилось на ультразвуковом аппарате «Аloka - 2000» , с построением допплерограмм и расчетом показателей, отражающих уровень печеночного кровотока, в воротной вене и печеночных венах. Показатель пульсации (ПП), рассчитывался как соотношение минимальной скорости кровотока в воротной вене к максимальной, значение которого в норме превышает 0,55 (Берестень Н.Ф., Нельга О.Н., 2001). Уровень кровотока в печеночных венах оценивали по отношению волны «А» к волне «D», полученных допплерограмм, с расчетом индекса A/D, значение которого менее 1,0 является признаком нарушения печеночной гемодинамики (норма: >1,0) (Берестень Н.Ф. и др., 2003).

Для повышения диагностической значимости показателей печеночного кровотока и увеличения числа исследований, что статистически оправдано, все данные были дополнительно проанализированы по динамике показателя прироста печеночного кровотока (ППК) в процентах, относительно исходных значений.

Оценка адаптационного потенциала у обследованных больных проводилась по методике Л.Х. Гаркави (1998), с определением типа адаптационных реакций по процентному содержанию лимфоцитов в периферической крови, которые отражают уровень неспецифической резистентности и приспособительного потенциала организма человека.

Эффективность проводимых лечебных мероприятий оценивалась по динамике клинических симптомов и данных лабораторно-инструментальных исследований, которую оценивали по показателю прироста (ПП) в процентном отношении к исходным значениям, что сегодня широко используется в клинической практике (Антонюк М.В. и соав., 2003, Мышенко О. А., 2006, Г.Н. Романов, 2008), а полученные результаты, аналогично клиническим проявлениям заболевания, переводились в баллы, согласно системе оценки изменений всех показателей: показатель нормализовался - 4,0 балла; показатель улучшился более чем на 75,0% - 3,0 балла; показатель улучшился более чем на 25,0 - 75,0% - 2,0 балла; показатель улучшился более чем на 10,0 -25,0% - 1,0 балл; показатель не изменился (колебания от исходного ±10,0%) - 0 баллов; показатель ухудшился (более чем на 10,0% от исходного) - минус 1,0 балл; Балльная система позволяет проследить динамику показателей и дать качественную оценку эффективности реабилитационных мероприятий. Подсчет баллов производился путем деления суммы всех баллов (СБ) на число оцениваемых показателей.

Полученный от деления коэффицент эффективности (КЭ) ложится в основу оценки результата лечения: если его значение <1,0 - «ухудшение состояния»; 1,0-1,2 - «без перемен»; 1,3-2,0- «незначительное улучшение»; 2,1-3,0- «улучшение»; >3,0 - «значительное улучшение» (Зарипова Т.Н., 1990). Кроме этого оценивались результаты анкетирования, в том числе длительность ремиссии и частота рецидивов заболевания.

Методы статистического анализа полученных результатов

Статистический анализ данных выполнен в Центре БИОСТАТИСТИКА (E-mail: point@stn.tomsk.ru), под руководством доцента факультета информатики Томского государственного университета, к.т.н., В.П. Леонова.

Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов SAS 9, STATISTICA 8 и SPSS-16. Критическое значение уровня статистической значимости, при проверке нулевых гипотез, принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости статистического критерия этой величины, принималась нулевая гипотеза.

Проверка нормальности распределения вероятности количественных признаков с помощью критерия Колмогорова и критерия Шапиро-Уилки, показала, что более 80% всех количественных признаков в группах сравнения не имели нормального распределения. Поэтому для сравнения центральных параметров групп использовались непараметрические методы: дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса с ранговыми метками Вилкоксона и критерий Ван дер Вардена.

Для всех количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка средних арифметических и среднеквадратических (стандартных) ошибок среднего. Эти дескриптивные статистики в тексте представлены как M±m, где М - среднее, а m - ошибка среднего.

Исследование взаимосвязи межу парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа парных таблиц сопряжённости. Помимо оценок критерия Пирсона Хи-квадрат и достигнутого уровня статистической значимости этого критерия, вычислялись и оценки интенсивности связи анализируемых признаков, такие как коэффициент Фи, коэффициент контингенции и V-коэффициент Крамера (r=0-1). печень холецистит описторхоз излучение

Для анализа взаимосвязи между одним качественным признаком, выступающим в роли зависимого, результирующего показателя, и подмножеством количественных и качественных признаков, использовалась модель логистической регрессии, с пошаговым алгоритмом включения и исключения предикторов.

Результаты оценки уравнений логистической регрессии представлены набором коэффициентов регрессии, достигнутыми уровнями значимости для каждого коэффициента, а также оценкой показателя согласия (Percent Concordant) фактической и теоретической принадлежности, полученной по уравнению логит-регрессии.

Клиническая характеристика больных

Клиническое обследование пациентов позволило выявить преобладающую симптоматику поражения желчевыделительной системы. Жалобы на тяжесть и болезненные ощущения в области правого подреберье (давящего, распирающего характера) различной интенсивности предъявляли все пациенты. Жалобы на вздутие кишечника и горечь во рту предъявляли в среднем 84,7% и 72,6%, на тошноту - 63,2%, а на изжогу - 67,8%, на запоры - 53,4 % обследованных. Также были выявлены неспецифические жалобы вегетативного характера: головные боли и недомогание (47,6% и 61,3%, соответственно).

При физикальном обследовании патологической зоны, у большинства обследованных пациентов (от 92,0% до 100,0%), определялась разной интенсивности болезненность в области правого подреберья и выявлялись пузырные симптомы (Кера, Мерфи, Лепена, Захарьина, Василенко).

У всех обследованных пациентов диагноз хронического описторхоза был подтвержденным, при этом большинство из них (от 56,0 % до 66,6%) указали на срок инвазии от 5 до 10 лет.

Анализ показателей общего анализа крови показал, что у части обследованных (от 38,7% до 53,1%) уровень лимфоцитов был ниже 27,5% , т.е. у этих пациентов определялась адаптационная реакция в виде реакции тренировки (РТ). У остальных пациентов определялась адаптационная реакция в виде реакции активации (РА). Патологических адаптационных реакций, в виде реакции стресса (РС), не было выявлено. Анализ биохимического состава крови выявил следующее. Средние значения уровня АсТ и АлТ определялись в пределах нормы или ближе к максимальной границе нормы (0,64±0,08 мМоль/л - 0,71±0,04 мМоль/л).

Изучение показателей моторно-эвакуаторной функции желчевыделительной системы, по данным ФХМДЗ и УЗИ, свидетельствовало о преобладании гипомоторных нарушений в ЖВС у обследованных пациентов (60,7% - 81,8%), что проявлялось увеличением количества пузырной желчи (>60,0 мл) и снижением показателя сократительной функции желчного пузыря (<40,0%).

Результаты изучения биохимического состава желчи свидетельствовали о нарушении ее коллоидной стабильности у обследованных больных.

Данные реографии печени и ЦДКП свидетельствовали о незначительном, вероятнее всего функциональном, снижении кровотока печени у обследованных пациентов.

По результатам ЭГДС - обследования (по показаниям) у пациентов были исключены признаки обострения хронического воспалительного процесса и наличие эрозивно-язвенного процесса в слизистой оболочке желудка и ДПК.

Выявление отрицательной «-» или сомнительной «±» реакции желчи на СРБ - верифицировало наличие у обследованных пациентов хронического воспалительного процесса в желчном пузыре, в стадии ремиссии (полной или не полной).

Анализ результатов клинических и лабораторно-инструментальных исследований, проведенных всем пациентам, не выявил достоверных различий по группам, что свидетельствовало об однородности обследованных больных и подтверждало наличие признаков поражения желчевыделительной системы, с преобладанием гипомоторных нарушений в желчном пузыре, умеренными нарушениями внутрипеченочной гемодинамики и признаками дестабилизации желчи, на фоне снижения неспецифической резистентности организма.

Методики лечения больных ХНХ в сочетании с описторхозом

Все обследованные пациенты (n=301) на фоне лечебного питания, рекомендованного институтом питания РАМН (соответствует диете №5 по Певзнеру), получали комплексное лечение, включающее:

1. Общие оздоровительные процедуры: УГГ (утренняя гигиеническая гимнастика) - с 08.30 до 09.00; Общие хвойные ванны (t=36,0 - 37,0°C, по 12-15 мин, через день, №10-12) - с 14.30 до 15.30;

2. Процедуры, направленные на улучшение и восстановление функционального состояния желчевыделительной системы и печени: внутренний прием растительного средства гепатосол, обладающего гепатотропным и желчегонным действием (в разовой дозе 1ч.л., средства, разведенного в 50,0 мл воды), с последующим (сразу после приема гепатосола) проведением поперечной гальванизации области эпигастрия (электроды площадью S=200,0смІ: «анод» - на область эпигастрия, «катод» - поперечно, со стороны спины, сила тока до 15 мА, длительность процедуры - 20 мин., ежедневно, №10-12);

Эта процедура проводилась с учетом фазы ритма функциональной активности ЖВС, с использованием группового хронобиологического подхода (в подгруппах «А» - в восходящую фазу цикла: 10.00 - 11.00, в подгруппах «В» - в нисходящую фазу цикла: 13.00 - 14.00); с индивидуальным учетом фазы ритма активности ЖВС - подгруппа «С» (во временной промежуток, соответствующий восходящей фазе цикла функциональной активности ЖВС, по результатам индивидуальной ЭПДФ); без учета фазы цикла функциональной активности ЖВС (подгруппа «Д»), в режиме свободного посещения ФТО.

Кроме этого, пациентам разных групп, назначалось:

В 1 группе (n=50: «А»=25; «В»=25) пациентов в комплексе лечения назначалось растительное антигельминтное средство экорсол (по общепринятой схеме: по 3ч.л., после еды, 3р/день, курс - 7 дней).

Во 2 группе (n=64: «А»=31; «В»=33) пациентов в комплексе лечения назначалась КВЧ - терапия (52-78 ГГц, при W до 1-2 мВт) от аппарата КВЧ-ИК-терапии «СЕМ ТЕСН» на проекцию грудины и область проекции печени (правое подреберье), по 15 минут на каждую локализацию, ежедневно, на курс 10 - 12 процедур.

В 3 группе (n=64: «А»=33; «В»=31) пациентов в комплексе лечения назначалось растительное антигельминтное средство экорсол (по общепринятой схеме: по 3ч.л., после еды, 3р/день, курс - 7 дней) и КВЧ - терапия (52-78 ГГц, при W до 1-2 мВт) от аппарата КВЧ-ИК-терапии «СЕМ ТЕСН» на проекцию грудины и область проекции печени (правое подреберье), по 15 минут на каждую локализацию, ежедневно, на курс 10 - 12 процедур.

В 4 группе (n=123: «А»=32; «В»=32; «С»=33; «Д»=26;) пациентов в комплексе лечения назначалась КВЧ-терапия фоновым резонансным излучением, (КВЧ-фри-терапия), которую проводили с использованием фонового резонансного излучателя, на который были перенесены информационные характеристики живого описторхиса. Подготовка фонового резонансного излучателя проводилась предприятием-производителем аппаратов КВЧ-ИК-терапии «СЕМ ТЕСН» (ООО «Спинор»). Перенос исходных информационных характеристик с живого описторхиса на полупроводниковые приборы (диоды Ганна), с формированием фонового резонансного излучателя, репродуцирующего частотный спектр исходного лечебного средства (живого описторхиса), проводился следующим образом: Диод Ганна (КВЧ-излучатель) присоединялся к блоку питания аппарата «СЕМ ТЕСН» и с помощью адаптера приводился в контакт с лечебным средством (живым описторхисом), которое располагается на тестовой пластинке. Оператор включал блок питания аппарата в режиме фонового резонансного излучения (на 50 сек.) при контакте диода с описторхисом. При включении питания, формировался генераторный контур с включением биологического объекта (описторхис), вблизи которого находится диод. Сформированное устойчивое состояние полупроводника, фиксирующего электромагнитное излучение внешнего объекта (описторхиса), которое затем репродуцировалось при отключении питания от диода. В этом случае частотный спектр переотраженного излучения содержал частоты биологического объекта (описторхиса). После этих изменений в состоянии полупроводниковой структуры характеристики ее собственного излучения определялись и спектром собственных частот патогенного фактора (описторхиса). Интенсивность этого излучения мала: она составляет не более10^-20 Вт/см².

КВЧ-терапия фоновым резонансным излучением, для проведения которой использовался фоновый резонансный излучатель, репродуцирующий электромагнитное излучение описторхиса, размещали на теле пациента (фиксировали с помощью медицинского пластыря) в проекции печени (область правого подреберья), по среднеключичной линии, ниже правой реберной дуги на 1 - 1,5 см (снимали излучатель на время приема общих водных процедур, на время проведения гальванизации, на время сна). Курс лечения составлял 10 дней.

Результаты комплексных исследований и их анализ

Анализ результатов экспериментальных исследований (in vitro и in vivo), показал, что современное немедикаментозное средство КВЧ-фри-терапия, с генерацией информации, перенесенной на излучатель с живого описторхиса, обладает достаточным противоописторхозным эффектом (76,7%), который не уступает эффективности широко используемого растительного антигельминтного средства экорсол (73,8%).

Результаты сравнительных морфологических исследований фрагментов ткани печени экспериментальных животных свидетельствовал о благоприятном влиянии растительного средства экорсол и КВЧ - терапии фоновым резонансным излучением, на морфо-функциональное состояние печени.

Это проявлялось уменьшением плотности воспалительного инфильтрата (число клеток воспалительного инфильтрата на 1 ммІ портального тракта), по сравнению с исходными значениями (14500±1800), в 2 раза: до 6140±810 - у пролеченных экорсолом, до 8200±980 - с использованием КВЧ-фри-терапии (p<0,01). Удельный вес эозинофильных лейкоцитов, исходно равный 48%±6,1%, в группах пролеченных животных снижался: до 12,3±2,8% (экорсол), до 13,0±2,1% (КВЧ-фри-терапия), при p<0,05, что свидетельствует об уменьшении воспалительной эозинофильной инфильтрации ткани печени. Уровень лимфоцитов, напротив, повышался с 20,2±3,2% до 34,0±4,2% (экорсол) и до 42,3±6,3% (КВЧ-фри-терапия), что свидетельствовало о благоприятном влиянии используемых лечебных средств на резистентность организма (p<0,05).

Кратно уменьшался удельный вес нейтрофилов: в 3 раза (экорсол) и в 2 раза (КВЧ-фри-терапия), что свидетельствовало о значительном уменьшении воспалительной (нейтрофильной) инфильтрации. При этом было выявлено увеличение числа моноцитов до 48,3±7,1% (экорсол) и до 33,1±4,2% (КВЧ-фри-терапия), что было выше в 1,6 - 2,2 раза, чем у контрольных животных (p<0,05).

Анализ динамики числа некрозов и фиброзов у пролеченных животных, выявил снижение их числа, по сравнению с исходными значениями (p<0,05). Это свидетельствовало об уменьшении патологических изменений в печени, под влиянием проводимого лечения.

Анализ динамики уровня гликогена в гепатоцитах различных печеночных зон, выявил его повышение во всех группах пролеченных животных. У опытных животных, пролеченных экорсолом, уровень гликогена повысился, в гепатоцитах 1-й зоны печени до 77,0 ± 8,5%, а в гепатоцитах 2-3-й зон - до 58,0 ± 6,0% (p<0,01), при этом показатель соотношения гликогена (ПСГ) повысился до контрольных значений (0,75±0,03).

У животных, получавших в качестве лечения КВЧ-фри-терапию, показатели уровня гликогена повышались, в гепатоцитах 1-й зоны печени до 75,0 ± 8,1%, а в гепатоцитах 2-3-й зон - до 55,0 ± 5,9%, соответственно ПСГ повышался до контрольных значений (0,73), при p<0,01. Выявленное до лечения уменьшение содержания гликогена в печени экспериментальных животных, свидетельствовало о снижении их адаптационных возможностей, что совпадает с литературными данными, где утверждается, что снижение уровня гликогена является признаком снижения адаптационных возможностей и проявляется дисрегуляцией реактивных приспособительных реакций организма (А.С. Логинов, 1985; Л.Х.Гаркави, 1998, 2002, 2003, 2006).

Таким образом, полученные результаты могут быть использованы в качестве критериев оценки эффективности дегельминтизации, при экспериментальном описторхозе: достоверное снижение числа клеток воспалительного инфильтрата портального тракта на единицу площади (1ммІ), уменьшение числа нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов, повышение числа моноцитов и лимфоцитов - являются морфологическими маркерами не только успешной дегельминтизации, но и улучшения состояния печени, что может использоваться в качестве абсолютного критерия успешной терапии. Результаты такого исследования позволяют судить не только о положительном влиянии на состояние печени (гепатопротекторное влияние), но дают возможность судить об отсутствии гепатотоксического влияния используемых средств (ни один из изучаемых показателей морфологической картины печени после проведенного лечения не ухудшался).

Результаты анализа динамики уровня гликогена в печени, позволяют сделать вывод о том, что противопаразитарное (противоописторхозное) лечение, в том числе с использованием современных немедикаментозных методов (КВЧ-фри-терапия), оказывает благоприятное влияние на показатели неспецифической резистентности организма окончательного хозяина, что способствует сохранению полноценного морфофункционального состояния печени и предупреждает перенапряжение резервных возможностей печени и всего организма.

По результатам хронобиологических исследований выявлено, что имеется несколько статистически значимых ритмов активности печени, ЖВС и ПдЖ, но доминирующими, в группах здоровых лиц и больных ХНХ в сочетании с описторхозом, были суточные (24ч) ритмы, анализу которых уделялось основное внимание.

По результатам хроноанализа, акрофаза суточного ритма активности печени у здоровых лиц приходилась на 08.59., а больных ХНХ в сочетании с описторхозом на 10.46. Это свидетельствовало о незначительном смещении акрофазы ритма активности печени (на 1ч. 47мин), при совпадении их доверительных интервалов, что свидетельствовало об отсутствии различий (p>0,05). Акрофаза ритма активности ЖВС у здоровых лиц приходилась на 01.43., у больных ХНХ в сочетании с хроническим описторхозом - на 12.03. (смещение на 10ч. 20мин), при этом доверительные интервалы этих ритмов различались (p<0,05).

Сравнительный анализ выявил, что акрофазы суточного ритма печени (08.59) и ЖВС (01.43.), у здоровых лиц различаются, что могло свидетельствовать о существовании автономного режима регуляции функциональной активности данных систем. Это не противоречит утверждению, что любая функциональная система, различного уровня организации, строится по принципу саморегуляции, а результаты корреляционного анализа активности изучаемых систем (печень и ЖВС) у здоровых лиц (r=0,446; p=0,00001) доказали взаимозависимость уровней их физиологической активности. Вероятно, эти результаты свидетельствуют об относительной согласованности ритмов функциональной активности печени и ЖВС у здоровых лиц, что не расходится с утверждением, что в здоровом организме поддерживается относительная согласованность различных колебательных процессов - составляющих гомеостаза (Ю.Ашофф,1984).

Акрофазы суточных ритмов активности печени (10.46) и ЖВС (12.03), у больных ХНХ в сочетании с описторхозом, близки, что позволило предположить наличие тесной связи между этими ритмами: повышение функциональной активности печени (вероятно повышение холереза) - стимулирует повышение активности ЖВС (холекинеза), что является физиологически закономерным (А.С. Саратиков, 1991). Выявлена корреляционная связь ритмов функциональной активности этих систем (r=0,534; p=0,000001), что доказывало отсутствие различий между ними и свидетельствовало о выраженной их синхронизации при ХНХ в сочетании с хроническим описторхозом, что уменьшает способность системы к автономной регуляции и адаптации, по сравнению со здоровыми лицами.

Эти выводы совпадают с мнением ряда авторов, которые утверждают, что при различных патологических процессах наблюдается, та или иная степень, избыточной (повышенной) синхронизации, что не является нормой и расценивается как «переактивация» - когда связи между подсистемами становятся излишне жесткими, что чревато неожиданным срывом адаптации (Л.Х. Гаркави и др.,1998) или развитием десинхроноза (Ю. Ашофф, 1984). Усиление внутренних связей в гепатобилиарной системе (между ритмом активности печени и ЖВС), вероятнее всего, обусловлено наличием функциональных нарушений в ЖВС у больных ХНХ в сочетании с хроническим описторхозом, что усиливает напряжение системы адаптации.

Хроноанализ параметров суточного ритма функциональной активности ПдЖ у здоровых лиц выявил, что акрофаза этого ритма приходилась на 12.20, и значительно отличалась от положения акрофаз активности печени (08.59) и ЖВС (01.43), но их доверительные интервалы частично или полностью пересекались, и свидетельствовали об отсутствии значимых различий. Выявлена корреляционная связь между уровнем функциональной активности печени и ПдЖ (r=0.458; p=0.000006), между ЖВС и ПдЖ (r=0.249; p=0.018).

У больных ХНХ в сочетании с хроническим описторхозом, акрофаза суточного ритма активности ПдЖ определялась в 10.25 и была близка к значениям акрофаз суточных ритмов активности печени (10.46) и ЖВС (12.03), а их доверительные интервалы полностью пересекали друг друга, что свидетельствовало о значительном повышении синхронизации между ритмами активности этих органов и систем, а также подчеркивало достаточно жесткое усиление физиологических связей между ними. Корреляционный анализ выявлял усиление внутренних связей, у больных ХНХ в сочетании с описторхозом, как между функциональной активностью печени и ПдЖ (при r=0.624 и p=0.000001), так и между активностью ПдЖ и ЖВС (r=0.322 и p=0.019), что свидетельствовало о напряжении внутренних компенсаторно-приспособительных процессов.

Хроноанализ параметров ритма активности ВНС выявил, что акрофаза этого ритма у здоровых лиц регистрировалась в 13.55, а у больных ХНХ в сочетании с описторхозом - в 13.49, но их амплитудные доверительные интервалы не пересекались, что свидетельствовало о том, что эти ритмы различались между собой.

Выявлена корреляционная связь (r=0.247; p=0.019) между ритмами активности ВНС и печени, а связи ритма активности ВНС с ритмами активности ЖВС и ПдЖ не выявлено (r=0.053; p=0.616). Это свидетельствовало о несомненном влиянии ВНС на активность печени, которая, в свою очередь, самостоятельно (за счет автономного режима саморегуляции на уровне подсистем) оказывала влияние на функциональную активность ЖВС и ПдЖ.

У больных ХНХ в сочетании с описторхозом, акрофаза ритма активности ВНС приходилась на 13.49, а его доверительные интервалы пересекались с доверительными интервалами ритма активности ЖВС, что свидетельствовало об отсутствии различий между этими ритмами.

В отличие от здоровых лиц, у этих пациентов выявлена корреляция между ритмами активности ВНС и ритмами активности ЖВС (r=0.279; p=0.0075), что косвенно свидетельствовало о недостаточном регулирующем влиянии печени на функцию ЖВС, вероятно, обусловленных патологическими изменениями в печени и желчевыделительной системе, что, в свою очередь, требует подключения более высокого звена регуляции, в частности - ВНС.

Регулирующая роль печени (саморегуляция в автономном режиме) в условиях перенапряжения адаптационных возможностей снижается, что приводит к нарушению естественной иерархии. В данном случае, вероятно, можно говорить о рассогласовании регуляторной деятельности ВНС и печени или о нарушении нормальной синхронизации их регулирующего влияния (десинхроноз) на функциональную активность печени и желчевыделительной системы в целом и активность отдельных ее подсистем. На фоне достаточно жесткого усиления внутренней синхронизации функциональной активности органов гепатобилиарной системы, выявленной у больных ХНХ в сочетании с описторхозом, корреляционный анализ между ритмами активности печени и ВНС, не выявил этой связи между ними (r=0.127 и p=0.232), по сравнению со здоровыми лицами.

Статистически значимые ритмы функциональной активности изучаемых систем (печень, ЖВС, ПдЖ, ВНС), с определенными параметрами (восходящая фаза, нисходящая фаза, акрофаза и т.д.), которые имели точные временные характеристики, были использованы при назначении ХФТ больным ХНХ в сочетании с описторхозом.

При ХНХ в сочетании с описторхозом, лечебное воздействие должно быть направлено на улучшение функционального состояния печени и восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖВС. С учетом того, что у большинства пациентов (65,0 - 70,0%), включаемых в клинические исследования преобладали дискинетические нарушения в ЖВП, оптимальным выбором ритма, параметры которого были использованы при назначении ХФТ этих больных, был ритм функциональной активности ЖВС. Акрофаза, циркадного (24ч) ритма активности ЖВС, приходилась на 11.28-12.03-12.22. Лечебное воздействие, при ХФТ, рекомендуется назначать, с интервалом около 30 мин, от крайних значений временного промежутка фазы ритма (восходящей или нисходящей). Таким образом, время, наиболее благоприятное для назначения лечебного воздействия, приходилось на 10.00 -11.00 (восходящая фаза ритма) или на 13.00 - 14.00 (нисходящая фаза ритма) часов.

Результаты проведенных экспериментальных исследований обосновали возможность использования КВЧ-терапии фоновым резонансным излучением (КВЧ-фри-терапия), в комплексном лечении больных хроническим холециститом в сочетании с описторхозом, а результаты хроноанализа позволили назначать лечение, с учетом фазы ритма активности ЖВС этих пациентов.

Результаты клинических исследований и их анализ

Оценка эффективности лечения осуществлялась дифференцированно. Сравнительный анализ проводился внутри каждой группы, где пациенты получали идентичный лечебный комплекс (1гр., 2гр., 3гр., 4гр.), но различные виды ХФТ («А», «В», «С», «Д»). Межгрупповой сравнительный анализ эффективности проводимых лечебных мероприятий, проводился между группами (1гр., 2гр., 3гр., 4гр.), пациенты которых получали различные лечебные комплексы, но идентичные виды ХФТ («А», «В», «С», «Д»).

Все пациенты переносили комплексное лечение удовлетворительно. Патологических физиобальнеореакций, требующих отмены процедур или назначения медикаментозной коррекции, выявлено не было.