Стрессовые патологические десинхронозы. Разработка и патофизиологическое обоснование новых хрономедицинских восстановительных технологий

Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Стрессовые патологические десинхронозы. Разработка и патофизиологическое обоснование новых хрономедицинских восстановительных технологий

14.03.03 - патологическая физиология

Урумова Лариса Татаркановна

Владикавказ - 2009

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» и УРАН ИБМИ ВНЦ РАН и РСО-Алания

Научный консультант: Заслуженный работник Высшей школы Российской Федерации, Заслуженный деятель науки РСО-Алания, доктор медицинских наук, профессор, Хетагурова Лариса Георгиевна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Чибисов Сергей Михайлович; Заслуженный деятель науки Российской Федерации, Лауреат Премии Правительства Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Кожин Александр Алексеевич; Доктор медицинских наук, профессор Козырев Константин Мурадинович

Ведущая организация: ГОУ Высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад.И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развиию»

Защита состоится 30 марта 2010г. в на заседании диссертационного совета Д 208.095.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (362019, РСО-Алания, г.Владикавказ, ул.Пушкинская, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Северо-Осетинская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук И.Г.Джиоев

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Актуальным направлением для перспективного развития здравоохранения России в XXI веке является формирование государственной политики охраны и укрепления здоровья здоровых и практически здоровых лиц, т.е., приоритет профилактики болезней и внедрение нового профилактического направления в виде восстановительной медицины Агаджанян Н.А. и др., 1997; Хетагурова и соавт., 2000-2008; Разумов А.Н., 2001.

Проблема повышения уровня здоровья студенческой молодежи является актуальной для общества в современных условиях социальной и экономической неустойчивости.

Обучение в вузе сопряжено с постоянным умственным и психоэмоциональным напряжением, информационными перегрузками, гипокинезией и нарушениями режима труда, питания и отдыха. Постоянное напряжение гомеостатических систем создает серьезные предпосылки для развития различных заболеваний и манифестации скрытых патологических процессов, особенно в периоды зачетной и экзаменационной учебной деятельности.

В период экзаменов умственные и эмоциональные нагрузки у студентов возрастают до уровня психоэмоционального стресса, сопровождаются нарушением механизмов нейроэндокринной регуляции в биосистемах целостного организма Федоров Б.М., 1990; Данилова Н.Н., 1992; Агаджанян Н.А. и др., 1997, 1998; Мусалбекова Л.В., 2001; Шишкин С.Л. и др., 2001; Щербатых Ю.В., 2001, 2002; Умрихин Е.А. и др., 2004, 2005; Беляев С.Д., 2004; Валиев Р.Г. и др., 2005; Попов В.В. и др., 2006; Украинцева Ю.В. и др., 2006; Грачев Р.В., 2007; Spilberger Ch.D., 1966. Как следствие, у студентов дестабилизируются механизмы саморегуляции функций, возникает дизрегуляция с последующим развитием доклинических и клинических нарушений здоровья.

По данным разных исследователей, примерно у 40- 70% студентов диагностируются скрытые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, нервной системы, пищеварительного тракта, дыхания [Агаджанян Н.А. и др., 1997; Хетагурова Л.Г. и др., 2000-2008].

Патологические десинхронозы представляют патогенетическую основу доклинических нарушений здоровья и интеграцию сложных пато- и саногенетических изменений в биосистеме, связанных причинно-следственными связями между собой и внешней средой Комаров Ю.А. и др., 2002; Хетагурова Л.Г. и др., 2000 -2008; Khetagurova L.G. et al., 2001.

Этим обусловливается целесообразность комплексного подхода к изучению патогенеза патологических десинхронозов как при доклинических нарушениях здоровья, так и при различных патологических состояниях.

Для решения проблемы сохранения здоровья учащейся молодежи и профилактики развития заболеваний в качестве наиболее оптимальной методологии охраны здоровья здоровых в соответствии со стратегией ВОЗ рассматривается мониторинг функциональных резервов, донозологическая диагностика болезней и своевременная коррекция нарушений новыми технологиями восстановительной медицины Агаджанян Н.А. и др., 1997-1998; Хетагурова Л.Г. и др., 2000-2008; Разумов А.Н., 2001.

В ходе решения задачи сохранения и восстановления функциональных резервов, сниженных в процессе неблагоприятного воздействия факторов среды обитания, перспективными являются методы с многокомпонентным комплексным подходом, устраняющие дизрегуляционные нарушения в биосистемах организма, повышающие адаптивные возможности организма и способствующие сохранению здоровья здоровых людей - средства восстановительной медицины.

Хронотерапевтический подход, основанный на новых знаниях патофизиологических механизмов является одним из инновационных направлений поиска новых и совершенствования уже имеющихся подходов для оптимизации эффективности хронокоррекции стрессового патологического десинхроноза методами восстановительной хрономедицины.

Цель исследования. Изучить патофизиологические механизмы интегративных нарушений в биологических системах при стрессовых патологических десинхронозах (доклинических нарушениях здоровья) у студентов-медиков.

Разработать и патогенетически обосновать способы коррекции и профилактики комплексных нарушений в биоритмах физиологических систем при десинхронозах методами восстановительной хрономедицины.

Для достижения поставленной цели решили следующие задачи исследования:

1. Изучили суточные и сезонные биоритмы интегральных показателей физиологических и психофизиологических функций. Оценили хронотип у лиц умственного труда - студентов-медиков в разные периоды учебной деятельности. Выявили лиц с патологическими десинхронозами.

2. Изучили особенности пространственно-временной организации восприятия хронотопа у студентов с разными уровнями здоровья в периоды семестровой и экзаменационной учебной деятельности в разные сезоны года. Оценили их роль в патогенезе стрессового патологического десинхроноза.

3. Изучили особенности биоэлектрической активности головного мозга у студентов с разными уровнями здоровья в периоды семестровой и экзаменационной учебной деятельности в разные сезоны года и их роль в патогенезе стрессового патологического десинхроноза.

4. Изучили особенности функций мозга при виртуальном сканировании на компьютерной диагностической системе «Странник» и психофизиологического статуса у студентов с разными уровнями здоровья в периоды семестровой и экзаменационной учебной деятельности в разные сезоны года и их возможную роль в патогенезе стрессового патологического десинхроноза.

5.Исследовали особенности динамики показателей микроциркуляции и системы гемостаза и оценили их возможную роль в развитии напряжения механизмов регуляции в период экзаменов у студентов.

6. Исследовали вариабельность ритма сердца у студентов в периоды семестровой и экзаменационной учебной деятельности и оценили особенности напряжения механизмов регуляции в период экзаменов.

7. Изучили особенности количественной и качественной перестройки корреляционных взаимосвязей исследованных параметров у студентов в разные периоды процесса обучения.

8. Разработали, патофизиологически обосновали, апробировали и внедрили методы восстановительной медицины, использующие адаптогены (фитококтейль), мелаксен, биоуправляемую лазерокоррекцию и цветоритмокоррекцию для хронокоррекции и хронопрофилактики доклинических нарушений здоровья.

Научная новизна

· Впервые систематизированы и определены особенности временной организации физиологических функций у студентов со стрессовым патологическим десинхронозом - важным патогенетическим звеном доклинических нарушений здоровья.

· Расширены представления о межсистемном патологическом десинхронозе у студентов новыми знаниями о сопряженных изменениях пространственных и временных единиц восприятия хронотопа, электроэнцефалографических, психофизиологических показателей.

· Дополнены представления о межсистемном патологическом десинхронозе у студентов новыми знаниями о сопутствующих изменениях вариабельности сердечного ритма, изменений микроциркуляции и показателей системы гемостаза в период экзаменов для более глубокого понимания патогенеза развития доклинических нарушений здоровья.

· Усовершенствованы и разработаны на основе патофизиологического анализа новые подходы к коррекции стрессового патологического десинхроноза способами и средствами хронопатофизиологии с использованием хронофитокоррекции, биоуправляемой лазеромагнито- и цифровой цветоритмокоррекции как патогенетической терапии нарушений временной организации физиологических систем.

· Новым обоснованным подходом к коррекции стрессового патологического десинхроноза явилось использование в комплексной хронотерапии десихроноза мелаксена - универсального регулятора, синхронизатора и корректора биологических ритмов, обладающего антистрессовым эффектом, в периоды зачетной и экзаменационной сессии у студентов.

Теоретическая значимость. Комплексное изучение особенностей временной организации физиологических функций, электроэнцефалографических, психофизиологических показателей, параметров вариабельности сердечного ритма, микроциркуляции и системы гемостаза позволило на основе исследования их корреляционных взаимосвязей выявить сопряженные звенья патогенеза, т.е., расширить представления и получить новые знания о патогенезе стрессовых патологических десинхронозов.

Практическая значимость. Внедрение результатов работы способствовало улучшению качества активной хронокоррекции стрессового межсистемного патологического десинхроноза и хронопрофилактики его осложнений у студентов -медиков, повысило уровень и качество их здоровья.

Основные положения работы, выносимые на защиту:

1. Выявлено важное звено патогенеза экзаменационного стресса - стрессовый межсистемный патологический десинхроноз. Определены его характерные особенности, позволяющие оценивать динамику изменений в биосистемах с позиций хроноадаптации.

2. Изучение сопутствующих десинхронозу дизрегуляторных нарушений расширило существующее представление о патогенезе стрессового патологического десинхроноза у студентов и позволило патофизиологически обосновать новые звенья его патогенетической хронокоррекции.

3. Хронотерапевтическое применение фитококтейля «Биоритм - РС», биоуправляемой лазеромагнитокоррекции аппаратом «РИКТА-05» и цифровой цветоритмокоррекции на «Страннике», позволило индивидуализировать комплексную коррекцию и обеспечить профилактику доклинических нарушений здоровья на хронобиологической основе, что существенно улучшило результаты и качество жизни студентов и обеспечило перспективу использования данных методов в восстановительной профилактической хрономедицине.

4. Хронотерапевтическое применение мелаксена позволило улучшить результаты комплексной коррекции патологических десинхронозов - доклинических нарушений здоровья по следующим признакам улучшения спектра ритмов временной организации физиологических функций и ЭЭГ: за счет механизма снижения доли ультрадианных ритмов; нормализации исходно сниженной мощности альфа-ритма ЭЭГ в затылочных областях головного мозга.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследований доложены и обсуждались на: Международной конференции «Патофизиология и современная медицина» (Москва, 2004 г.); III росс. конгрессе по патофизиологии «Дизрегуляционная патология органов и систем» (Москва, 2004г.); IV Международной конференции «Устойчивое развитие горных территорий: проблемы регионального сотрудничества и региональной политики горных районов» (Владикавказ, 2001); Международной конференции «Устойчивое развитие горных территорий: проблемы и перспективы интеграции науки и образования» (Владикавказ, 2004); 2-й региональной научно-практической конференции «Новые технологии в рекреации здоровья населения» (Владикавказ, 2003, 2006); Региональной научной конференции с международным участием «Экстремальная медицина.

Проблемы экстремальных состояний» (Владикавказ, 2006); Юбилейной конференции ИБМИ ВНЦ РАН (Владикавказ, 2007); I Всероссийском съезде по хронобиологии и хрономедицине с международным участием (Владикавказ, 2008).

Личный вклад автора. Автор лично проводила подбор, хрономедицинское и психофизиологическое обследование студентов, хронокоррекцию и хронопрофилактику патологического десинхроноза. На базе отдела «Ноых медицинских технологий» УРАН ИБМИ ВНЦ РАН отдела выполнено электроэнцефалографическое исследование и изучение кардиоритма и лазеромагнитокоррекция десинхроноза у студентов с личным участием автора.

В лаборатории патологии гемостаза выполнены исследование микроциркуляции и системы гемостаза с личным участием автора. Самостоятельно выполнена статистическая обработка и анализ полученных данных.

Внедрение результатов работы. Основные положения диссертации внедрены в практику студенческой поликлиники ГОУ ВПО СОГМА, в работу отделов «Новых медицинских технологий»и «Телемедицины» УРАН ИБМИ ВНЦ и РСО-Алания.

Основные положения диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов, ординаторов, интернов, аспирантов кафедр патофизиологии, поликлинической терапии ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Росздрава и базовой кафедры ИБМИ ВНЦ РАН.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 43 печатных работы, включая 3 главы в монографиях, 20 статей, из них 8 в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК Минобразования и науки РФ и 1 научно-методическое пособие.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 263 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, шести глав собственных данных с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 478 источников литературы (365 отечественных и 114 иностранных). Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 53 рисунками и 2 схемами.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. В разные сезоны 2000-2008 гг. в периоды семестровой и экзаменационной учебной деятельности мы обследовали 550 студентов-волонтеров 2-6 курсов СОГМА в возрасте от 19 до 24 лет (средний возраст 21,2± 0,12 лет). Среди обследованных студентов большинство составили девушки - 500 человек, доля юношей -50 человек. В периоды экзаменационных сессий студентов обследовали за 20-40 минут до начала экзамена и через 20-40 минут после сдачи экзамена. Хрономедицинские методы исследования включали ауторитмометрию, косинор-анализ ритмов с неизвестным периодом при неравноотстоящих наблюдениях (компьютерная программа «Rhythm») и оценку хронотипа по анкете Эстберга [Степанова С.И., 1986; Horn J., Ostberg A., 1977]. Методом ауторитмометрии путем многократных самоизмерений на протяжении 3-х суток изучали биологические ритмы интегральных показателей сердечно-сосудистой системы (систолического, диастолического, среднего и пульсового артериального давления, пульса), аксиллярной температуры; чувства времени по «индивидуальной минуте».

Часть студентов обследована с помощью индивидуального монитора АКД «МДП-НС-01» (АКД, ЧСС). Для последующего анализа выбирали достоверные ритмы.

Для изучения восприятия времени и пространства мы пользовались серией тестов: определение длительности «индивидуальной минуты» (ИМ) отмеривание заданного интервала пространства - единицей отмеривания пространства - «индивидуальный дециметр» - ИД, определение пространственно-временной организации восприятия хронотопа - воспроизведение ИД в течение ИМ (ИД хронотопа (ИДХ) и ИМ хронотопа (ИМХ). Исследование проводили при открытых глазах (ОГ) и при закрывании глаз (ЗГ) [Моисеева Н.И..1973; Романов Ю.А., 2004, 2005; Гусев Е.И., 2006; Halberg F., 1965].

Одновременно, студенты были тестированы с помощью компьютерной программы «Исследователь временных и пространственных свойств человека» [Корягина Ю.В., 2006]. Биоэлектрическую активность головного мозга исследовали методом электроэнцефалографии (ЭЭГ) на совмещенном с компьютером 8-канальном электроэнцефалографе «Нейрон-Спектр-1» фирмы «Нейрософт» от 8 отведений конвекситальной поверхности по международной системе «10-20» монополярно, в условиях покоя и на фоне функциональных нагрузок (проба с открыванием и закрыванием глаз, фотостимуляция, дозированная гипервентиляция в течение 3 мин).

Анализировали фоновую электрическую активность мозга и данные частотного, спектрального и когерентного анализа ЭЭГ.

Психофизиологическое исследование проводили по тестам самооценки и выявления субъективного уровня личностной и ситуативной тревожности Спилбергера -Ханина, цветовому тесту Люшера (компьютерная версия) в модификации Л.Н.Собчик [2006], тесту «САН» - самочувствие, активность, настроение по методике В.А.Доскина, Н.А.Лаврентьевой [1975], тесту «Качество жизни» по опроснику SF-36 (русскоязычные версии общего вопросника SF-36 [Ware J.E., Sherbourne C., 1992].

Исследовали функции мозга с помощью компьютерной лечебно- диагностической системы «Странник» (программа оценивает и воспроизводит состояние функций мозга исследуемого построением графиков: восприятие, воображение, память и принятие решений).

После обследования и анализа индивидуальных частотно-энергетических характеристик обследуемого компьютерная программа производит расчет параметров для индивидуальной цветоритмотерапии: характеристики цветового воздействия, подбор фонового рисунка и частоту ритма, количество процедур и их продолжительность. Микроциркуляцию регистрировали ультразвуковым портативным допплерографом ММ-Д-Ф фирмы «МИНИМАКС» (СПб), датчик с частотой 10 МГц, работающий по принципу «слепого» допплера.

Систему гемостаза методами электрокоагулографии и агрегатометрии тромбоцитов (агрегометр класса Solar (Белоруссия). Изучение вариабельности кардиоритма у студентов проводилось на аппаратно-программном комплексе «Варикард 2.51».

На основании анализа временной организации физиологических функций (ВОФФ) студенты были распределены на 3 группы здоровья: 1 уровень здоровья - успешно адаптированные студенты; 2 уровень здоровья - студенты с физиологическим десинхронозом; 3 уровень здоровья - студенты с патологическим десинхронозом, т.е., доклиническими нарушениями здоровья. За месяц до начала экзаменов студентам с десинхронозами проводили превентивную хронопрофилактику или хронокоррекцию патологического десинхроноза (2000-2008г.г.). Студенты были подразделены на 2 группы (1, 2) каждая из которых разделена на 2 подгруппы (А, Б). Обследование студентов проводили до и после курса хронокоррекции. Время проведения процедур и приема адаптогенов ориентировали на хронотип студентов.

В первую группу вошли студенты с патологическим десинхронозом (40 человек), во вторую - студенты с физиологическим десинхронозом (32 человека). 1А подгруппа студентов (28 человек) с патологическим десинхронозом получала хронокоррекцию фитококтейлем «Биоритм-РС» per os в течение 14 дней. 1Б подгруппе студентов (12 человек) с патологическим десинхронозом хронотерапию донозологических нарушений здоровья проводили назначением мелаксена (препарат мелатонина) в малых дозах (0,75 мг в течение10 дней за 1 час до сна) в качестве адаптогена. 2А подгруппе студентов (15 человек) с физиологическим десинхронозом назначили хронокоррекцию биоуправляемой лазеромагнитной коррекцией аппаратом «рикта 05» (8-10 сеансов) для хронопрофилактики патологического десинхроноза. 2Б подгруппа студентов (17 человек) с физиологическим десинхронозом получала цветоритмокоррекцию методом виртуального сканирования (компьютерная программа «Странник») - 10 сеансов для хронопрофилактики патологического десинхроноза.

Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с помощью электронных таблиц Excel 2000 и пакета программ Statistica 6.0 с использованием методов описательной (вычислением средней арифметической (М), среднего квадратичного отклонения (у), ошибки средней (m)) статистики, параметрических (t-критерия Стъюдента) и непараметрических (U-критерия Манна-Уитни) критериев, проведением однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA). Корреляционный анализ данных проводили с использованием коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена. Достоверными считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Особенности временной организации физиологических функций и пространственно-временного восприятия хронотопа у студентов

При анализе спектра биоритмов физиологических функций в период экзаменов (табл. 1) установлено, что доля достоверных частот суточных ритмов физиологических функций уменьшилась сравнительно с периодом семестра в 1,5 раза и составляет 42,8 % против 65,7%. Доля достоверных циркадианных частот снижена в 1,6 раза до 45,8% относительно 72,4% в период семестра.

Таблица 1

Спектр биоритмов показателей физиологических функций у студентов в периоды семестровой учебной деятельности и экзаменов (2000 -2008гг.)

Синусоиды ритмов: САД, ДАД, ПАД, Ср.АД, справа и слева, ЧСС, tO аксиллярная справа, слева, ИМ»	Достоверные ритмы %	Недостоверные ритмы %
	Всего	ультрадианные	циркадианные	инфрадианные
Период семестра n= 1335	65,7	13,6	72,4	14,0	34,3
Период экзаменов n =325	42,8	36,1	45,8	18,1	57,2

Примечание: 1. ритм считается достоверным при р=0,9-1,00; 2. n - количество анализируемых синусоид;

В общем спектре частот временной организации физиологических функций значительно, в 2,7 раза увеличена доля ультрадианных до 36,1%, что свидетельствует о напряжении в системе временной организации физиологических функций у студентов в периоды экзаменационных сессий и ограничивает эффективность механизмов адаптации.

Снижение емкости адаптивных возможностей подтверждено укорочением мезора индивидуальной минуты до 50 сек, против периода семестра (59 сек). При анализе параметров ритмов физиологических функций в период экзаменов сравнительно с периодом семестра выявлена тенденция к уменьшению амплитуд показателей САД, ЧСС, ИМ, тенденция к увеличению мезора ДАД, ЧСС и к снижению мезора ИМ. В период экзаменов выявилась асинфазность ритмов сопряженных систем: ЧСС и аксиллярной t^O, ЧСС и САД.

Увеличена зона блуждания акрофаз этих ритмов по оси времени (от 3 до 6 часов) и несоответствие их положения хронотипу. У студентов установлено преобладание лиц с индифферентным, и меньше доля лиц со слабо выраженным утренним хронотипом.

В пред- и постэкзаменационном периоде у студентов выявлено достоверное (р=0,01) возрастание вегетативного индекса Кердо (ВИК) до 17,71±2,16 и 16,6±1,91 соответственно, сравнительно с периодом семестра (7,71±1,8), что отражает повышение активности симпатической нервной системы.

При описательном и энтропийном анализе мезоров ритмов показателей физиологических функций (табл.2) выявлено, что средние значения всех анализируемых показателей достоверно не различаются в период экзаменов относительно семестра, т.е., держатся в довольно узком интервале, свидетельствующем, что они являются объектами гомеостатического регулирования.

Таблица 2

Динамика мезоров физиологических функций в периодысеместровой и экзаменационной учебной деятельности

		САД	ДАД	ЧСС	Темп. акс.	ИМ
Средние значения	семестр	107,99	69,49	78,00	36,44	56,63
	экзамены	110,52	74,44	83,245	36,49	50,52
Коэффициент вариации	семестр	0,082	0,090	0,112	0,006	0,115
	экзамены	0,092	0,164	0,092	0,0089	0,188
Эксцесс	семестр	0,593	-0,863	2,697	-0,709	2,824
	экзамены	0,476	0,423	-0,356	-1,058	0,935
Асиммет-ричность	семестр	0,405	-0,074	0,933	-0,274	-0,018
	экзамены	-0,567	-0,196	-0,347	-0,078	-0,167
Коэффициент управления	семестр	0,119	0,103	0,158	0,067	0,117
	экзамены	0,135	0,759	0,243	0,0861	0,821

Интервалы изменений коэффициентов вариации для показателей в период экзаменов относительно семестра довольно узкие.

Выявлено усиление вариабельности коэффициентов асимметрии и эксцесса в период экзаменов относительно семестра вплоть до изменений на отрицательный характер значений, что указывает на адаптационно-приспособительный характер этой динамики при эмоциональном напряжении.

В период экзаменов установлено изменение режима управления отдельных показателей (ДАД и ИМ) на детерминированный, что может быть расценено как проявление усиления напряжения механизмов регуляции.

В этот период у студентов отмечено снижение средних значений баллов теста САН до 3,5-4,0 баллов.

Исходя из выше описанных результатов исследования, в период экзаменов у студентов выявлено нарушение архитектоники циркадианной системы с возрастанием доли ультра-и инфрадианной ритмики и изменением режима управления отдельных показателей на детерминированный, т.е., признаки понижения устойчивости и гармоничности временной организации биосистемы и усиления напряжения механизмов регуляции в период эмоционального напряжения.

Однако, в то же время, усиление вариабельности коэффициентов асимметрии и эксцесса указывает на адаптационно-приспособительный характер динамики ритмов.

При сезонном анализе (табл.3) динамики временной организации физиологических функций (ВОФФ) у студентов по результатам группового хроноанализа наиболее устойчива система ВОФФ в осенний сезон года, когда выявилось наименьшее количество недостоверных ритмов (25,1%) и наиболее гармоничные соотношения в спектре периодичностей достоверных ритмов: доля достоверных ритмов максимальна (74,9%) и представлена, в основном, циркадианными частотами (73,4%), доля ультрадианных ритмов (9,2%) минимальна сравнительно с другими сезонами года.

Таблица 3

Сезонный спектр биоритмов показателей физиологическихфункций у студентов (2000 - 2008 гг.)

Сезоны года	Достоверные ритмы %	Недостоверные ритмы %
	Всего	ультрадианные	циркадианные	инфрадианные
Весна n=438	63,5	11,3	77,4	11,3	36,5
Лето n=163	67,3	9,0	78,9	12,1	32,7
Осень n=420	74,9	9,2	73,4	17,4	25,1
Зима n=314	57,3	24,8	60,2	15,0	42,7

Примечание: n - количество синусоид ритмов физиологических функций

Поиск адаптации идет за счет инфрадианных ритмов (17,4%). Наименее устойчива система ВОФФ - в зимний сезон года, когда относительно снижена доля достоверных ритмов (57,3%), прежде всего, за счет циркадианных (60,2%).

В весенний сезон года достоверные ритмы составили 63,5 %, недостоверные - 36,5%. В спектре достоверных ритмов циркадианные частоты преобладают в сравнении с осенним и летним сезонами и составляют 77,4%.

Выявилось снижение амплитуды ДАД и амплитуды и мезора ИМ сравнительно с другими сезонами. Можно считать, что весной (в переходный сезон года) хроноадаптация у студентов обеспечивается за счет увеличения доли циркадианных ритмов.

В летний сезон года число достоверных ритмов составляет 67,3 %, среди которых преобладает % циркадианных в сравнении с другими сезонами (78,9%) - отличие временной организации летнего сезона от других.

В летний сезон года ритмы систолического и пульсового АД имеют меньшие значения амплитуд, одновременно, имеется тенденция повышения амплитуды ДАД и увеличения мезора ЧСС в сравнении с другими сезонами.

Достоверно увеличена амплитуда ИМ сравнительно с весенним и зимним сезонами (р =0,02, р =0,05) и выявлена тенденция увеличения мезора ИМ в сравнении с весенним и осенним сезонами. Достижению состояния равновесия в сердечно -сосудистой системе в этот сезон, как и в весенний, способствует высокий % циркадианных ритмов.

При проведении дескриптивного и энтропийного сезонного анализа временной организации физиологических функций у студентов выявлено, что средние величины показателей ВОФФ для всех сезонов сохраняются в довольно узком интервале, сезонные индексы варьируют в пределах от 95% до 106%, что свидетельствуют о том, что данные показатели являются объектами гомеостатического регулирования [Фролов В.А. и др., 2008].

Интервалы изменений коэффициентов вариации показателей по сезонам узкие: для ЧСС 0,07-0,16; для САД - 0,05-0,08; для ДАД-0,08-0,06; для аксиллярной t°-0,003-0,007; для ИМ - 0,09-0,11, что свидетельствует не только о существовании контура управления функциональных систем для удержания постоянства значений их показателей, но и об одинаковых для всех сезонов адаптационных возможностей показателей ССС, температуры тела и чувства времени, реализованных в вариабельности их показателей.

Коэффициенты асимметрии и эксцесса, демонстрирующие характер вероятностных распределений, для показателей АД, ЧСС и аксиллярной t° имеют выраженную вариабельность, что указывает на их адаптационно-приспособительный характер.

По результатам индивидуального и группового хроноанализа временной организации физиологических и психофизиологических функций студентов распределили на 3 группы в зависимости от качества здоровья:

В 1-ю группу вошли 25% студентов с гармоничной временной организацией физиологических функций, у которых большинство ритмов (72-75%) достоверные, среди которых преобладают циркадианные частоты (65-70%); ритмы сопряженных систем синфазны, мезоры, амплитуды и характеристики акрофаз в пределах нормальных колебаний, положение акрофаз соответствует хронотипу.

Результаты анализа в этой группе свидетельствуют об успешной адаптации к учебному процессу в периоды семестра и экзаменов.

Во 2-ю группу вошли 42% студентов, у которых отмечалось снижение доли достоверных ритмов ниже 65-60% и снижение доли циркадианных ритмов менее 60%, нарушение синфазности ритмов сопряженных систем организма, увеличение или снижение амплитуд ритмов, увеличение зоны блуждания акрофаз - от трех до 6 часов.

Результаты обследования в этой группе соответствуют уровню физиологического десинхроноза (ФД).

Качественная адаптация у этой группы студентов достигается большими временными и энергетическими затратами, т.е. за счет возрастания напряжения адаптационных механизмов.

В 3-ю группу вошли 33% студентов, с выраженными спектральными и параметрическими нарушениями в хроноструктуре циркадианной системы: преобладают недостоверные ритмы (более 50%), в рамках достоверных ритмов снижена доля циркадианных до 50%, увеличена доля ультрадианных до 25-35 %, мезоры ритмов существенно изменены, ритмы асинхронны вплоть до противофазности, акрофазы не соответствуют хронотипу обследуемых и увеличена зона их блуждания - более 6 часов, снижены показатели теста САН до 2,5 -3,5 баллов.

Студенты предъявляют жалобы на снижение работоспособности, памяти, сна, повышенную утомляемость, головные боли.

Указанные признаки свидетельствуют о неудовлетворительной адаптации, перенапряжении адаптационных механизмов, нами расценены как состояние патологического десинхроноза (ПД). По мнению хронобиологов [Хетагурова Л.Г., Салбиев К.Д. и др., 2000; Комаров Ф.И. и др., 2002], патологический десинхроноз у практически здоровых лиц является проявлением и патогенетической основой доклинических нарушений здоровья.

В период экзаменов, связанных с эмоциональным напряжением снизилось качество здоровья студентов сравнительно с периодом семестра: с успешной адаптацией -18%, с физиологическим десинхронозом- 37% и с патологическим десинхронозом -45% студентов.

Исходя из этого, в период экзаменов в 1,4 и 1,2 раза соответственно снижена доля лиц с успешной адаптацией и физиологическим десинхронозом и в 1,4 раза выше доля лиц с патологическим десинхронозом, т.е., возросла доля лиц с нарушениями адаптации, препятствующими реализации компенсаторно-приспособительных механизмов.

В период экзаменационного стресса у студентов с патологическим десинхронозом - доклиническими нарушениями здоровья, сравнительно с периодом семестра, отмечено более выраженное ухудшение спектральных и параметрических характеристик временной организации физиологических функций: более значительное снижение доли достоверных циркадианных ритмов до 45% и увеличение доли ультрадианных ритмов до 37% против 26% в период семестра, снижение ИМ до 45 сек.

Таким образом, в период экзаменов нарушения гармоничности и устойчивости во временной организации биосистем студентов выражены ярче. Исходя из результатов анализа можно считать, что у студентов с патологическим десинхронозом выявились более выраженные нарушения оптимальной циркадианной упорядоченности пространственно-временной организации биосистемы сопряженные с ростом энтропии в системе, что, по мнению Г.Д.Губина и др. [2004, 2008], является «маркером» снижения количества здоровья.

При анализе величин пространственно-временной организации восприятия выраженность отклонений отмеривания временных и пространственных единиц хронотопа преобладала у студентов с патологическим десинхронозом, что проявилось более существенным недоотмериванием ИМ и ИД (53,5 сек и 7,6 см соответственно) относительно студентов с физиологическим десинхронозом (57 сек и 9,7 см) и успешной адаптацией (61,8 сек и 9,9 см).

Причем, различия показателей отмеривания пространственных единиц ИД при открытых и закрытых глазах у лиц с патологическим десинхронозом достоверны сравнительно с первой группой здоровья.

Преобладание отклонений отмеривания временных и пространственных единиц хронотопа, т.е., неустойчивости пространственно-временного восприятия хронотопа у студентов с патологическим десинхронозом - доклиническими нарушениями здоровья, свидетельствует о преобладании напряжения механизмов регуляции у этой группы лиц.

При тестировании студентов с помощью компьютерной программы «Исследователь временных и пространственных свойств человека» [Корягина Ю.В., 2006] ошибка при воспроизведении временного интервала со световым и звуковым сигналами составила у студентов с патологическим десинхронозом 45% и 34%, что в 4,2 и 2,3 раза выше, чем у студентов с успешной адаптацией.

Одновременно, у студентов с патологическим десинхронозом ошибка при оценке и отмеривании отрезков составила 58% и 23%, что также выше в 3,2 и 2,3 раза относительно студентов с успешной адаптацией соответственно.

Преобладание неустойчивости пространственно-временного восприятия хронотопа у студентов с патологическим десинхронозом также свидетельствует о более выраженном напряжении или даже перенапряжении механизмов регуляции у этой группы лиц.

Перед экзаменом в период эмоционального и умственного напряжения также выявилось ухудшение пространственно- временного восприятия хронотопа в сравнении с семестровой учебной деятельностью: в среднем по группе установлено уменьшение величины ИМ в 1,2 раза, ИМХ и ИД в 1,1 раза (рис.1, 2). По окончании экзамена «чувство времени» у студентов по обоим тестам не восстановлено.

В период экзаменов доля студентов с недоотмериванием временных и пространственных единиц увеличилась в 1,3 раза, из чего следует, что в условиях эмоционального и умственного напряжения ухудшилась пространственно-временная организация восприятия хронотопа.

Как показывает анализ результатов исследования, у студентов преобладает вариабельность временных единиц отмеривания хронотопа, т.е. заметнее меняется чувство времени, что согласуется с данными литературы об адаптивной роли временной организации в ее единой пространственно-временной организации [Гусев, Е.И. и др., 2006; Романов, Ю.А. и др., 2005].

После экзамена разница между ИМ и ИМХ в тесте с закрытыми глазами уменьшается до уровня семестровой учебной деятельности, динамика показателей пространственных единиц восприятия хронотопа после экзамена проявилась тенденцией к их восстановлению при открытых глазах.

Рис. 1. Динамика ИМ и ИМХ у студентов в период семестровой учебной деятельности (1) и период экзаменационной сессии до (2) и после экзамена (3) с открытыми и закрытыми глазами (ОГ, ЗГ)



Рис. 2. Динамика ИД и ИДХ у студентов в период семестровой учебной деятельности (1) и период экзаменационной сессии до (2) и после экзамена (3) с открытыми и закрытыми глазами (ОГ, ЗГ)

Корреляционный анализ выявил, что показатели временных единиц ИМ и ИМХ и пространственных единиц хронотопа ИД и ИДХ положительно коррелируют между собой в период семестровой учебной деятельности (r+0,332, r+0,554 соответственно). Перед экзаменом в состоянии эмоционального напряжения установлено ослабление корреляционной взаимосвязи между этими показателями, особенно пространственными (r+0,325, r+0,374 соответственно), в сравнении с периодом семестровой учебной деятельности.

После экзамена, напротив, выявилось увеличение коэффициента корреляции между указанными показателями более чем в 2 раза (r+0,751, r+0,915 соответственно), что свидетельствует об усилении внутрисистемных связей временных и пространственных единиц хронотопа после экзамена в условиях снижения эмоционального напряжения. В то же время, между показателями единиц отмеривания времени и пространства в составе единого пространственно-временного восприятия хронотопа (ИМ и ИД, ИМХ и ИДХ) в период семестровой учебной деятельности корреляционная связь весьма слабая (r+0,199, r+0,082 соответственно).

Перед экзаменом корреляционные взаимосвязи между этими показателями еще больше уменьшились, вплоть до отрицательных значений (r -0,371, r +0,160 соответственно) без положительной динамики после сдачи экзамена (r -0,082, r -0,839 соответственно).

При сезонном анализе (рис. 3) минимальные значения длительности ИМ при открытых глазах выявлены в летний сезон, статистически достоверно отличающиеся сравнительно с весенним сезоном (p<0,01), а при закрытых глазах - в зимний сезон года. Наиболее гармоничные соотношения показателей пространственно-временной организации восприятия хронотопа у студентов выявлены в весенний сезон года. В зимний и осенний периоды года у студентов установлено снижение показателя ИМХ (достоверное при открытых глазах и тенденция при закрытых глазах), сравнительно с летним и весенним сезонами (p<0,05). Отклонения отмеривания пространственных единиц хронотопа более выражены при открытых глазах в летний и при закрытых - в осенний сезоны года.

Рис.3. Сезонная динамика временных единиц восприятия хронотопа у студентов-медиков. Примечание: *-p< 0,05; **-p< 0,01

Рис.4. Сезонная динамика пространственных единиц восприятия хронотопа у студентов-медиков. Примечание: *-p< 0,05; . **-p< 0,01

Минимальные значения ИД и ИДХ установлены при открытых глазах в летний сезон года (8,63 и 8,73 см), при закрытых глазах - в осенний сезон года (7,3 и 8,21см соответственно).

Различия статистически достоверны в сравнении с весенним и зимним сезонами (p<0,05). В зимний сезон года пространственные единицы восприятия хронотопа (ИД и ИДХ ОГ), в отличие от временных единиц, имеют максимальные значения (11,17 и 11,02 см) (рис.4), различия с осенним и летним сезонами достоверны (p< 0,05; p<0,01). В осенний сезон выявлены умеренные связи между временными ИМ и ИМХ (ОГ) (r=0,51) и пространственными единицами ИД и ИДХ (ОГ) (r=0,54), и ИМХ и ИДХ (ЗГ) (r=0,53). Корреляционный анализ между временными и пространственными единицами у студентов показал преобладание взаимосвязей по количеству и степени в зимний сезон года, т.е., мобилизацию компенсаторных механизмов адаптации для восстановления равновесия и гармоничности в биосистемах организма.

Результаты исследования пространственно-временного восприятия хронотопа дополняют и расширяют представления о межсистемном патологическом десинхронозе и закономерностях развития доклинических нарушений здоровья.

динамика пространственно-временной организации биоэлектрической активности головного мозга и психофизиологических функций

В период экзаменов сравнительно с периодом семестра выявилось увеличение индекса и мощности бета-1 и бета-2 ритма и мощности тета-ритма на фоне достоверного снижения частоты и мощности альфа-ритма в затылочных отведениях ЭЭГ. Одновременно, установлено достоверное снижение межполушарной когерентности в спектре исследованных ритмов (табл.4). У студентов с патологическим десинхронозом в сравнении с успешно адаптированными студентами и с физиологическим десинхронозом установлена тенденция к снижению мощности альфа-ритма и увеличению мощности бета-1 и бета-2 ритмов в затылочных отведениях и увеличению мощности тета-ритма в центральных и затылочных отведениях.

Одновременно, выявлено достоверное снижение средней когерентности в спектре альфа- и бета-ритмов по всем областям головного мозга.

Таблица 4

Сравнительный анализ средней когерентности ритмов ЭЭГ в периодысеместровой и экзаменационной учебной деятельности (M±m)

Отведения	тета	альфа	бета-1	бета-2
	семестр	Экз	семестр	Экз	семестр	Экз	семестр	Экз
Fp1Fp2	0,73 ±0,035	0,67 ±0,019	0,74 ±0,035	0,72 ±0,013	0,66 ±0,045	0,50 ±0,02***	0,68 ±0,041	0,37 ±0,02****
C3C4	0,78 ±0,032	0,75± 0,018	0,81 ±0,027	0,75 ±0,014*	0,67 ±0,041	0,59 ±0,018	0,67 ±0,042	0,42 ±0,02****
T3T4	0,69 ±0,035	0,62± 0,019	0,79 ±0,035	0,62 ±0,01****	0,62 ±0,042	0,46 ±0,02***	0,68 ±0,042	0,33 ±0,02****
O1O2	0,72 ±0,032	0,58 ±0,02****	0,75 ±0,041	0,61 ±0,01***	0,61 ±0,047	0,48 ±0,01***	0,62 ±0,047	0,41 ±0,02****

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,02; *** - р<0,01; **** - р<0,001; отведения ЭЭГ: Fp1Fp2 -лобные, C3C4 - центральные, T3T4-височные, O1O2- затылочные.

Изменения биоэлектрической активности головного мозга у лиц с патологическим десинхронозом мы склонны расценивать как признаки повышения кортикального тонуса и более выраженного напряжения регуляторной функции ЦНС. Указанные изменения являются важными звеньями патогенеза стрессового патологического десинхроноза и основой для проведения коррекции, способствующей повышению психической адаптации, умственной работоспособности.

При сезонном анализе ЭЭГ по данным однофакторного дисперсионного анализа в зимний сезон выявлено достоверное увеличение мощности бета-2 ритма (р=0,009) в лобных областях и достоверное (p=0,047) снижение мощности альфа-ритма в затылочных областях в зимний сезон в сравнении с летним.

Отличием ЭЭГ у студентов в летний сезон года явились максимальная мощность и амплитуда альфа-ритма при одновременной минимальной его частоте в пределах общепринятых нормативов. Особенностью осеннего сезона является достоверное увеличение мощности (р=0,045) в лобных областях и индекса бета-1 (р=0,04) ритма по всем зонам мозга в сочетании с достоверным повышением когерентности в спектре тета- и бета-2 ритмов ЭЭГ. Между показателями медленных и быстрых ритмов, составляющих ЭЭГ, максимальное количество связей отмечено в зимний сезон года, вероятно, как проявление мобилизации компенсаторных механизмов - форма и способ сезонной адаптации.

Наиболее выраженные отклонения биоэлектрической активности головного мозга выявлены в зимний сезон года. Корреляционный анализ выявил, что во все сезоны года доминируют обратные умеренные связи между временными единицами отмеривания хронотопа с параметрами ритмов ЭЭГ и слабо выражены взаимосвязи с пространственными единицами отмеривания хронотопа.

В период экзаменов выявлено уменьшение числа достоверных корреляционных взаимосвязей показателей пространственно-временного восприятия хронотопа с мощностью ритмов ЭЭГ сравнительно с периодом семестровой учебной деятельности и, одновременно, возрастание доли связей с высокими коэффициентами корреляции что можно расценивать как мобилизацию компенсаторных механизмов в период экзаменов.

Перед экзаменами выявлено возрастание доли достоверных корреляционных связей пространственных единиц отмеривания хронотопа при ЗГ с мощностью ритмов ЭЭГ в центральных областях, в отличие от периода семестра, когда установлено доминирование корреляционных связей временных единиц отмеривания хронотопа при ОГ с ритмами ЭЭГ в лобных участках коры мозга.

Одновременно, перед экзаменом уменьшилось количество достоверных взаимосвязей между коэффициентом асимметрии (КА) ритмов ЭЭГ с временными и пространственными единицами восприятия хронотопа в условиях ОГ и, напротив, увеличилось количество достоверных взаимосвязей между этими показателями в условиях ЗГ.

В период экзаменов при ОГ выявлена достоверная обратная связь между ИМХ и КА бета-2 ритма в лобных областях (r -0,63), ИД и КА дельта ритма в височных областях (r -0,63), прямая связь между ИДХ и КА бета-1 ритма в центральных областях (r +0,72). В условиях ЗГ достоверная прямая взаимосвязь выявлена между ИМ (ЗГ) и КА дельта- (r +0,65) и альфа- ритмов в центральных областях (r +0,54); ИМХ (ЗГ) и КА альфа- ритма (r +0,54), между ИДХ и КА бета-1 ритма (r +0,79) в центральных отведениях ЭЭГ; обратная взаимосвязь между ИД и КА бета-1 ритма в затылочных отведениях ЭЭГ (r -0,57) и КА дельта- ритма в височных отведениях ЭЭГ(r -0,55). пространственно-временного восприятия хронотопа с мощностью ритмов ЭЭГ сравнительно с периодом семестровой учебной деятельности.

Результаты анализа показали, что в механизмах хроноадаптации студентов к разным периодам учебной деятельности, важную роль играют межсистемные корреляционные взаимосвязи между показателями, их характер и сила в меняющейся динамике учебного процесса в разные сезоны года. Полученные результаты дополняют и расширяют существующие представления о патогенезе межсистемного патологического десинхроноза новыми знаниями об особенностях биоэлектрической активности головного мозга и взаимосвязей ритмов ЭЭГ с показателями пространственно-временного восприятия хронотопа у студентов с патологическим десинхронозом.

В период экзаменационной учебной деятельности у студентов при тестировании по методике Спилбергера-Ханина отмечено возрастание на 27% и 22% средних значений ситуационной и личностной тревожности (59,5 2,27 и 55,2 2,07 соответственно), что соответствует высокому уровню тревожности в сравнении с периодом семестровой учебной деятельности (43,56 2,52 и 43,0 3,78), что соответствует умеренной тревожности (рис.5). Средние значения ситуационной и личностной тревожности в период семестра составили у успешно адаптированных студентов - 41,9 и 43,1 баллов, с физиологическим десинхронозом - 42,3 и 44,08 балла и патологическим десинхронозом 50,3 и 51,3 баллов соответственно.

Рис.5. Показатели ситуационной и личностной тревожности у студентов в период семестровой (1) и экзаменационной (2) учебной деятельности (в баллах)

Различия по уровню ситуационной и личностной тревожности в группе студентов с патологическим десинхронозом сравнительно с успешно адаптированными студентами и с физиологическим десинхронозом были статистически значимыми (р<0,01). В период экзаменов показатели ситуационной и личностной тревожности у студентов с патологическим десинхронозом еще больше увеличились и составили 60,1 и 55,2 баллов соответственно, т.е., существенно возросли, что отражает усиление психоэмоционального напряжения. При сезонном анализе выявлено преобладание доли студентов с высоким уровнем тревожности в зимний период года сравнительно с другими сезонами.

У студентов с высокой тревожностью установлена сильная (-) корреляционная связь показателей тревожности со значениями ИМ, ИД в период экзаменационной сессии и умеренная (-) взаимосвязь этих величин в период семестровой учебной деятельности.

В группе студентов с умеренной тревожностью в период семестровой учебной деятельности выявлена слабая (+) корреляционная связь величин тревожности со значениями ИМ, ИД и ИДХ. При анализе взаимосвязи параметров ЭЭГ с уровнем тревожности установлена умеренная (-) связь мощности альфа - ритма и умеренная (+) связь мощности бета - ритма с уровнем тревожности и умеренная (-) корреляционная связь между когерентностью альфа- и бета- ритмов ЭЭГ и показателями ситуационной и личностной тревожности.

При изучении функций мозга студентов с помощью компьютерной лечебно-диагностической системы «Странник» у студентов с патологическим десинхронозом (табл.5) отмечена тенденция к снижению средних значений показателей восприятия, воображения и памяти, в сравнении со студентами с успешной адаптацией и физиологическим десинхронозом и асинхронность и зазубренность графиков, что расценивается как признак психоэмоционального напряжения.

Таблица 5

Функции мозга у студентов с разными уровнями здоровья по результатам виртуального сканирования (M ± m)

Функции мозга Уровни здоровья	Восприятие	Воображение	Память	Функция принятия решений
Успешная адаптация	24,5±2,99	23,8±1,21	26,4±2,01	219,8±1,93
Физиологический десинхроноз	27,3±1,79	26,6±1,69	31,4±1,87	235,8±2,75
Патологический десинхроноз	43,2±2,48	42,0±2,06	43,3±2,81	242,25±2,61

Примечание: норма показателей восприятия, воображения памяти - 0-50 условных единиц; функции принятия решения - 0-100 условных единиц. Чем больше величина отклонения показателя от 0 значения, тем более искажен информационный сигнал

При анализе корреляционных взаимосвязей показателей функций мозга у студентов с патологическим десинхронозом выявлены более слабые взаимосвязи между показателями функций мозга в сравнении со студентами с успешной адаптацией и с физиологическим десинхронозом.

Особенности микроциркуляции и системы гемостаза у студентов-медиков в период экзаменационного стресса

В период экзаменов у студентов выявлено снижение внутрисосудистого сопротивления в области ногтевого ложа, снижение систолической и средней скорости кровотока и увеличение венозного давления в сосудах микроциркуляторного русла, затяжной характер сосудистых реакций (табл.6). Микроциркуляторным реакциям сопутствовали изменения в системе гемостаза. В предэкзаменационном периоде продолжительность свертывания укорачивается в 1,7 раз, время начала и окончания процесса коагуляции отсрочены в 1,4 и 1,2 раза, общая скорость свертывания повышена в 1,5 раза, существенно снижена минимальная амплитуда, отражающая повышение активности тромбоцитов.