Оптимизация управления качеством медицинского освидетельствования в интересах сохранения здоровья контингента, работающего на потенциально опасных объектах

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Оптимизация управления качеством медицинского освидетельствования в интересах сохранения здоровья контингента, работающего на потенциально опасных объектах

Гончарова Анна Георгиевна

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

14.02. 04 - медицина труда

Москва - 2010

Работа выполнена в Государственном научном центре Российской Федерации - Институте медико-биологических проблем РАН, АНО Центре медико-биологических и экологических проблем РАЕН, Москва

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, член корр. РАН Ушаков Игорь Борисович,

доктор медицинских наук, профессор Куликов Валерий Викторович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Дубынина Елена Ивановна,

доктор медицинских наук, профессор, член-корр. АМН Щепин Владимир Олегович,

доктор медицинских наук, профессор Прокопенко Людмила Викторовна.

Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения», Россия, Москва

Защита диссертации состоится на заседании диссертационного совета Д. 218.001.01 при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора по адресу 115438 г. Москва, Пакгаузное шоссе д.1 кор.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора по адресу 115438 г. Москва, Пакгаузное шоссе д.1 кор.1.

Автореферат разослан: 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Система организации и управления качеством медицинской помощи обеспечивает высокоэффективное функционирование медицинских учреждений в современных экономических условиях, направленное на постоянное повышение качества и доступности медицинской и социальной помощи (Линденбратен А.Л. и соав., 2005, Дьяченко В.Г., 2002. 2005, Щепин О.П. и соавт. 1997-2008, Стародубов В.И., 2003, 2006, Кучеренко В.З., 2003, 2007. Повышение эффективности управления здравоохранением на разных уровнях в рамках разграничения полномочий (Федеральные законы №122-ФЗ от 22.08.2004, №132- -ФЗ, №95-ФЗ) является основной задачей повышения качества оказания медико-социальной помощи, обеспечивающейся, в большей степени, клинико-экспертной деятельностью (Щепин О.П. и соавт, 2007, Вялков А.И., 2003, 2006, Кучеренко В.З., 2003, Стародубов В.И., 2003). Вопросы управления качеством медицинского освидетельствования как приоритетной составляющей медико-гигиенического обеспечения безопасности работ на потенциально опасных объектах (объекты хранения и уничтожения химического оружия) определяются как приоритетные Федеральным законом «Об уничтожении химического оружия» от 02.05.97 № 76- ФЗ; Федеральным законом о защите граждан, занятых на работах с химическим оружием, 2000 г. (ст.12); Постановлением Правительства №1627-р от 17.11.2000 о разграничении функций различных ведомств при уничтожении химического оружия. В настоящее время, в соответствие с Конвенцией по уничтожению химического оружия, осуществляется уничтожение боевых токсичных химикатов. Среди них такие отравляющие вещества как иприт, люизит, иприт-люизитные смеси, зарин, зоман, Ви-икс. Управление качеством медицинского освидетельствования спецконтингента включает анализ действующих стандартов клинико-функционального обследования, оценку диагностической чувствительности критериев донозологической и нозологической диагностики, динамику структуры заболеваемости и причин негодности к службе с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию (ХО), методов профилактики, лечения, реабилитации военнослужащих и гражданского персонала Вооруженных Сил РФ (ГП), проводивших службу (работавших) с боевыми отравляющими веществами (ОВ), а также гигиеническое нормирование и социально-правовое сопровождение (Холстов В.И., 2008, 2009, Рогожников В.А., 2009, Куликов В.В., Ядчук В.Н, 2002, 2006, Берзин И.А., 2009).

При изучении состояния здоровья лиц, работавших с ОВ, зафиксированы редкие случаи острых поражений ими, при этом не исключалась возможность хронического воздействия их низких уровней (Александров Ю.В., 1986, 1991, Цепкова Г.А., 2002, Мусийчук Ю.И., 2002, 2007, Чарова Т.А., 2006). Выявлены определенные трудности в объективной оценке связи заболевания с воздействием низких уровней ОВ в отдаленном периоде, поскольку клинически признаки их воздействия на организм человека спустя 10-15 лет после контакта с ОВ малоспецифичны, часто сочетаются с сенильной патологией. Поэтому актуальной является оценка динамики развития основных симптомов и синдромов заболеваний (Мусийчук Ю.И., 2001, Рембовский В.Н., Янно Л.А., 2003, 2005).

На потенциально опасных объектах одновременно работают и военнослужащие, и ГП, медицинское обеспечение которых осуществляется медицинскими учреждениями разных министерств (Министерство Обороны и Министерство Здравоохранения и социального развития Российской Федерации). Отбор персонала, лечебно-профилактические мероприятия, врачебная экспертиза состояния здоровья, диагностика профзаболеваний и отдельных последствий регламентируются в соответствии с законодательством Российской Федерации различным нормативными правовыми документам, которые, к моменту начала работы над диссертационным исследованием, не полностью коррелировали в части требований к состоянию здоровья лиц, проходящих службу (работающих) с ОВ. Федеральный закон «О социальной защите граждан, занятых на работах с химическим оружием» 2000 г. установил правовые основы социальной защиты, а заключительное положение, изложенное в ст. 12 “О приведении существующих нормативных актов в соответствии с настоящим законом”, определило одну из задач этой работы.

Таким образом, проведение работ в соответствии с Федеральной Целевой Программой «Уничтожение запасов химического оружия в Российской Федерации» требовало совершенствования организации и методологии объективной экспертной оценки состояния здоровья и степени работоспособности персонала потенциально опасных объектов. Вышеизложенное определило актуальность и цель исследования.

Цель исследования: Обоснование и разработка системы управления качеством медицинского освидетельствования военнослужащих и ГП, проходящих службу (работающих) с ОВ, в интересах сохранения здоровья и продления профессионального долголетия.

Задачи исследования:

1) Провести оценку состояния управления качеством медицинского освидетельствования военнослужащих и ГП, проходящих службу (работающих) с ОВ.

2) Изучить структуру и особенностей течения заболеваний у лиц, проводивших работы с ОВ.

3) Разработать методологию и методические подходы к этапам медицинского освидетельствования военнослужащих и ГП, проходящих службу (работающих) с ОВ.

4) Обосновать выбор новых информативных критериев донозологической и нозологической диагностики влияния на организм ОВ и стандарты их применения.

5) Изучить эффективность внедрения разработанной системы управления качеством медицинского освидетельствования.

6) Оптимизировать информативно-правовую базу по установлению причинно-следственной связи заболевания с воздействием ОВ.

Научная новизна исследования

1. Разработаны концепция, стратегия и методические подходы к управлению качеством медицинского освидетельствования лиц, отбираемых для службы (работы) с ОВ, периодических медосмотров ГП и освидетельствования военнослужащих, проводивших службу (работавших) с ОВ, позволяющие устанавливать причинную связь их заболеваний с воздействием ОВ:

· впервые определены перечни основных заболеваний, дающих основание для рассмотрения вопроса о причинной связи заболевания с воздействием ОВ кожно-нарывного действия (КНД) и фосфорорганических веществ (ФОВ), относящихся к ХО;

· впервые сформулирована временная динамика развития основных нозологий у лиц, проводивших работы с ФОВ и ОВ КНД;

· разработана и апробирована система преемственности диагностических мероприятий на всех этапах организации медицинского освидетельствования данной категории лиц и создание единой информационной базы. Эта система позволяет сократить потери трудоспособности за счет снижения общей заболеваемости в среднем на 5%-7% за год, обеспечить профессиональное долголетие и социальную защиту военнослужащих.

2. Стандартизированы новые информативные критерии донозологической диагностики влияния на организм ОВ. Наиболее информативными лабораторными критериями донозологической диагностики для установления контакта с ОВ КНД являются: активность аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы и ее изоформ, щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтрансферазы, сукцинатдегидрогеназы в эритроцитах; фагоцитарная активность нейтрофилов; определение содержания в крови абсолютного и относительного количества Т- и В- лимфоцитов, субпопуляций (СД3, СД4, СД 8), выделение с мочой тиогликольсульфида (иприт), повышение содержания мышьяка в крови, волосах (люизит), повышение уровня LINE-фрагментов ДНК в плазме крови. Для установления контакта с ФОВ наиболее информативны: эстеразный статус, уровень трансаминаз, щелочной фосфатазы, цитогенетические исследования микроядер в соматических клетках. Наиболее информативными инструментальными методами являются: суточное мониторирование ЭКГ и АД, результаты осмотра неврологом, включая вегетотестирование, исследование вибрационной чувствительности, электромиография, исследование функции внешнего дыхания с бронхолитиками. Установлено, что применение комплекса избранных методов обследования информативно (82% совпадений диагнозов), позволяет сократить потери трудоспособности (в среднем на 4% за год).

3. Впервые представлена модель эффективной организации медицинского освидетельствования военнослужащих и медицинских осмотров ГП на всех этапах работы с отравляющими веществами кожно-нарывного действия и фосфорорганическими токсичными химикатами. На основании этой работы определен юридический статус Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, как Центра профпатологии с правом установления причинной связи заболевания с воздействием ОВ. Преемственность между ВВК и бюро МСЭ, осуществляемая на межведомственном уровне, при установлении степени утраты трудоспособности, группы и причины инвалидности у военнослужащих, граждан, проходивших военную службу, является одним из важнейших принципов их социального обеспечения.

4. Положено начало созданию и заполнению Единой электронной базы данных - Регистра военнослужащих, исполняющих обязанности военной службы с ОВ.

5. Дополнена информативно-правовая база по установлению причинно-следственной связи заболевания военнослужащих со службой с ОВ.

Практическая значимость работы.

1. В результате проведенного исследования разработана, апробирована и продолжает совершенствоваться система медицинского освидетельствования военнослужащих и обязательных медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с ОВ, с учетом требований Федерального закона «О социальной защите граждан, занятых на работах с химическим оружием». Преемственность и эффективность управления качеством медицинского освидетельствования, как системы, отражены в последовательной разработке, апробации, внедрении «Временной инструкции «О порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, граждан, проходивших военную службу с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, и установления причинной связи их заболеваний с воздействием токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию»«, 2002 г.; «Положения о военно-врачебной экспертизе», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации 2003 г. № 123, «Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах Российской Федерации», утвержденной приказом Министра обороны Российской Федерации, 2003 г. № 200, «Инструкции о порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию», и установлению причинной связи их заболеваний с воздействием токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию», 2006. Действующая система определяет порядок освидетельствования военнослужащих, проходящих службу с ОВ, а также порядок установления у них причинной связи заболеваний с исполнением обязанностей военной службы в формулировке: «Военная травма» Центральной военно-врачебной комиссией (Минобороны России) Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова в формулировке «Военная травма». Это дает им право на ряд льгот, предусмотренных Федеральными законами «О статусе военнослужащих», «О пенсионном обеспечении граждан, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, налоговой полиции и членов их семей».

2. Проведенные исследования позволяют значительно повысить эффективность медицинского освидетельствования военнослужащих и обязательных медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с ОВ за счет оптимизации процедуры их отбора и динамического наблюдения. Так общая заболеваемость в группе военнослужащих с максимальным профессиональным риском на 20% ниже, чем в группе с минимальным риском, и на 64% ниже, чем в группе контроля, что связано с высоким качеством медицинского освидетельствования при отборе на годность к службе с ОВ. Общая заболеваемость в группе военнослужащих с максимальным профессиональным риском через год стала на 3% ниже, чем при первом освидетельствовании, что свидетельствует о своевременном выделении групп риска развития заболеваний и эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

3. Оценка отдаленных результатов воздействия ОВ на организм позволила разработать алгоритм применения диагностических методов на этапах медицинского освидетельствования. Представленные в работе методы диагностики обеспечивают системный дифференцированный подход с учетом особенностей течения заболеваний (временной динамике развития симптомов и синдромов) и преемственность при наблюдении этой группы обследуемых. Диагностические критерии, с учетом профмаршрута, позволяют определять показания для госпитального этапа медицинского освидетельствования и последующей экспертизы годности к службе с ОВ, категории годности к военной службе, а в последующем - группы и причины инвалидности у военнослужащих и граждан, проходивших военную службу с ОВ. Определены наиболее рациональные схемы диагностических мероприятий при установлении причинной связи заболеваний с воздействием ОВ, позволяющее значительно повысить достоверность установления причинной связи с воздействием ОВ, что имеет важное социальное значение. Высокую информативность выбранных критериев донозологической и нозологической диагностики подтвердило более 82% совпадений диагнозов при углубленном обследовании на госпитальном этапе в Военно-Медицинской академии им. С.М.Кирова и Центрах профпатологии.

4. Создание Единого Регистра данных военнослужащих, проходящих военную службу с ОВ унифицирует информацию о профмаршруте, основных результатах клинико-инструментальных и лабораторных исследований, позволяя проследить временную динамику состояния здоровья обследуемого, независимо от времени и места прохождения службы, тем самым повышая качество экспертизы на всех этапах медицинского освидетельствования.

5. Сформирована основа нормативно-правовой базы, которая определяет системный дифференцированный подход и преемственность при медицинском освидетельствовании военнослужащих для установления причинной связи заболевания с воздействием ОВ в формулировке: «Военная травма».

Внедрение результатов в практику.

Разработанные экспертные подходы к оценке состояния здоровья и установлению причинных связей заболеваний с фактом работы с боевыми отравляющими веществами положены в основу «Временной инструкции «О порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, граждан, проходивших военную службу с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, и установления причинной связи их заболеваний с воздействием токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию»«, утвержденной 15 ноября 2002 г. начальником Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации, согласованной Генеральным директором Российского агентства по боеприпасам и начальником Федерального управления «Медбиоэкстрем» при Министерстве здравоохранения Российской Федерации; направленной в военные округа за № 133 от 24.04.2003 г.; «Положения о военно-врачебной экспертизе», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации 2003 г. № 123, «Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах Российской Федерации», утвержденной приказом Министра обороны Российской Федерации, 2003 г. № 200, «Инструкции о порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию», и установлению причинной связи их заболеваний с воздействием токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию», 2006. Результаты диссертационной работы Гончаровой Анны Георгиевны внедрены в практику работы штатных и нештатных военно-врачебных комиссий с 2002 г.

Положения, выносимые на защиту

1. В 2000-2001 гг. медицинское освидетельствование спецконтингента проводилось согласно различным регламентационным документам, что влияло на качество медицинского освидетельствования. Совершенствование нормативно-правовой базы 2002-2006 гг. привело к полной корреляции в части требований к состоянию здоровья лиц, проходящих службу (работающих) с ОВ.

2. Структуру заболеваемости в отдаленном периоде определяет генетический полиморфизм, тип ОВ, стаж работ с ХО и время, прошедшее от последнего контакта.

3. Сопоставление профмаршрута, перечня нозологических форм, дающих основание для рассмотрения вопроса о возможном наличия последствий воздействия ОВ на организм, клинико-лабораторных признаков в сочетании с временной динамикой развития основных симптомов и синдромов является основанием для определения годности к службе с ОВ, категории годности к военной службе и установления причинной связи заболеваний военнослужащих с воздействием ОВ.

4. Информативными критериями с высокой диагностической чувствительностью для ОВ КНД являются: активность аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы и ее изоформ щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтрансферазы, сукцинатдегидрогеназы в эритроцитах; фагоцитарная активность нейтрофилов; определение содержания в крови абсолютного и относительного количества Т- и В- лимфоцитов, субпопуляций, выделение с мочой тиогликольсульфида (иприт), повышение содержания мышьяка в крови, волосах (люизит), повышение уровня LINE-фрагментов ДНК в плазме крови, исследование ФВД с бронхолитиками, суточный мониторинг ЭКГ и АД, осмотр невролога с вегетативным тестированием.

5. Наиболее информативными критериями диагностики для ФОВ является эстеразный статус, уровень трансаминаз, щелочной фосфатазы, цитогенетические исследования микроядер в соматических клетках, осмотр невролога с определением вибрационной чувствительности, электронейромиография, суточный мониторинг ЭКГ и АД.

6. Повышение эффективности применения системы управления качеством медицинского освидетельствования обеспечивается этапностью, периодичностью медицинского освидетельствования, преемственностью проводимых мероприятий, системным подходом к оценке эффективности медицинского освидетельствования, эффективным межведомственным взаимодействием представителей различных ведомств, использованием единой информационной базы и современных информационных технологий, научной разработкой и внедрением единых клинико-диагностических критериев оценки состояния здоровья военнослужащих и ГП, проходящих службу (работающих) с ОВ.

7. Современная нормативно-правовая база, регламентирует преемственность между ВВК и МСЭ при установлении степени утраты трудоспособности, группы и причины инвалидности, обеспечивая социальную защиту военнослужащим и ГП, проходившим службу (работавшим) с ОВ.

Апробация диссертации состоялась на межведомственной конференции кафедр военно-врачебных экспертиз Государственного Института усовершенствования врачей МО РФ, ГНЦ РФ ИМБП РАН и АНО ЦМЭП РАЕН 23 декабря 2009 г.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на: 3-м Международном научно-практическом конгрессе «Человек в экстремальных условиях. Проблемы здоровья, адаптации и работоспособности»; Москва, октябрь 2003 г.; Международном экологическом форуме «Окружающая среда и здоровье человека». - Санкт-Петербург, 29 июня - 2 июля 2003 г; Втором симпозиуме «Проблема боевого стресса», Москва, 4 ноября 2003 г.; II Всемирном Конгрессе по иммунологии и аллергии, Москва, 14 -17 мая 2004 г.; III Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье», Москва, 12-14 октября 2004 г.; IV Международном научно-практическом конгрессе «Медико-экологические проблемы лиц экстремальных профессий: работоспособность, здоровье, реабилитация и экспертиза профессиональной пригодности, Москва, 18-22 октября 2004 г.; Конференции РГУФК «Безопасность в экстремальных ситуациях - медико-биологические аспекты», Москва, 2 декабря 2004 г.; Научно-практической Конференции «Типологические аспекты здоровья и успешности профессиональной деятельности» Звездный городок, 2006, РГНИИ ЦПК им. Гагарина; XIII конференции «Космическая биология и авиакосмическая медицина» Москва, 13-16 июня 2006 г.; V международном научно-практическом Конгресса «Человек в экстремальных условиях: здоровье, надежность, реабилитация», Москва, 16-20 октября 2006 г.; 9-м Конгрессе Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии и 2-го всероссийского Конгресса «Клиническая электрокардиология», г. Суздаль, 14 -15 мая 2008 г.; 6-м Международном научно-практическом конгрессе «Человек в экстремальных условиях: человеческий фактор и профессиональное здоровье», Москва, 13-17 октября 2008 г; 10-м юбилейном Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, 3-м Всероссийском Конгрессе «Клиническая электрокардиология» Санкт-Петербург, 28-29 апреля 2009 г.; XLIVI научных чтениях памяти К.Э.Циолковского, 15-17 сентября, Калуга, 2009; Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье», Москва, декабрь 2009 г, 5-й юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Медицина и качество 2009», Москва, 10 декабря 2009 г..

Личный вклад автора.

Материалы, использованные в диссертации получены в результате научно-исследовательской работы «Эксперт»: «Разработка регламентированной системы экспертизы для установления причинно-следственных связей при заболеваниях граждан из числа военнослужащих, проводивших работы с химическим оружием» и «Эксперт 2»: «Практическая отработка и совершенствование системы экспертизы для установления причинно-следственных связей при заболеваниях граждан из числа военнослужащих и лиц гражданского персонала, проводящих работы с химическим оружием», в которых автор являлся ответственным исполнителем. Автор лично участвовал в сборе первичного материала (80%), формировании исходных баз данных (100%), выборе научно-методических подходов, анализе полученных результатов (85%), обоснованию, формулировке исходных гипотез и их апробации в процессе исследований, обобщении результатов, формулировке выводов (100%).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и приложений. Список литературы содержит 495 источников, из них 200 отечественных и 195 иностранных авторов, а также 58 ссылок на российские и международные нормативные и методические документы. Текст диссертации изложен на 350 листах машинописи, содержит 69 таблиц и 30 рисунков.

отравляющий вещество нозологический заболевание

Материалы и методы исследования

Исследования проводились на базе АНО Центра медико-биологических и экологических проблем РАЕН, медицинских пунктов военных частей во время командировок в период с 2000-2006 гг. Объект исследования: 1) военнослужащие и гражданский персонал МО РФ, исполняющие обязанности военной службы (работающие) на потенциально опасных объектах - 670 единиц наблюдения. Из них работающие с ОВ КНД 485 человек (342 мужчины, 114 женщин), работающие с ОВ ФОВ 286 человек (180 мужчин, 106 женщин), Контрольную группу составили 170 единиц наблюдения. 2) лица с установленным профессиональным заболеванием, полученным в результате контакта ОВ - 212 единиц наблюдения (мужчин 119, женщин 93), 3) лица, работавшие с ХО до 1993 г - 2365 единиц наблюдения (мужчин 972, женщин 1393)

Обследуемый контингент разделен на группы по категориям профессионального риска:

1 группа - категория наибольшего риска - многолетняя работа с ОВ различных классов и др. токсикантами (растворители, кислоты, щелочи и другие органические и неорганические соединения, не относящиеся к ОВ и ХО) в лабораторных условиях или (и) в полевых условиях при выполнении работ с «открытым продуктом» (ОВ КНД, ФОВ). У лиц этой группы имеется наибольшая вероятность развития профессиональной патологии. При наличии совокупности клинических синдромов и соответствующей динамики их развития, заболевания могут быть признаны профессионально-обусловленными.

2 группа - лица, выполнявших лишь кратковременные и непродолжительные работы с ОВ (при отсутствии аварий и острых поражений).

3 группа - контрольная - лица, не участвующие в работах с ОВ.

С учетом поставленных целей и задач анализировалась медицинская документация, оценивалось состояние здоровья военнослужащих и лиц ГП, проходящих (проходивших) службу, работающих (работавших) с ОВ. При изучении условий труда и ретроспективной заболеваемости использовались результаты многолетних производственно-гигиенических исследований, данные санитарно-гигиенических характеристик, отчеты, составленные ведомственными медпунктами объектов, ФГУП НИИ ГТП ФМБА, Волгоград и НИИ ГПЭЧ ФМБА, Санкт-Петербург. Клинические исследования проводились совместно со специалистами НИИ ГТП, НИИ ГПЭЧ, Военно-медицинской академии им. С.П. Кирова. Лабораторные и инструментальные исследования проводились совместно со специалистами НИИ Гигиены и экологии человека им. Сысина, НИИ ГТП, НИИ ГПЭЧ, Военно-медицинской академии им. С.П. Кирова, НПО «Тайфун». Использовались методы оценки сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной, нервной, эндокринной, иммунной системы, проводился онкопоиск, клинический и биохимический анализ крови, исследование гемостаза, эстеразного профиля, перспективных в токсикологии показателей генетического статуса, микроэлементного состава волос и мочи.

При обследовании каждого пациента оценивались 796 клинико-инструментальных параметров. Проанализировано 2898229 результатов клинико-инструментальных исследований.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ Microsoft Excel 2003, Statistica v.5.77. Нормальность распределения оценивалась по критериям Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка и Д?Агостино. Достоверность различий определялась параметрическими (t-критерий Стьюдента, Т-критерий Крамера-Уэлча) и непараметрическими (W-критерий Вилкоксона) критериями. При многофакторном анализе учитывалось влияние факторов: тип токсичного химиката, длительность контакта, доза, время от последнего контакта до момента обследования. Для оценки связи между изучаемыми показателями использовались методы корреляционного (Пирсона и Спирмена) и регрессионного анализов.

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

1. Структура и особенности течения заболеваний у лиц, проводивших работы с ОВ.

Оценивалось состояние здоровья 2365 лиц, работавших в производстве зарина, зомана с начала его функционирования по 1993 г., и не имевших случаев зафиксированных острых интоксикаций этими соединениями. Из них мужчин - 972 (41,1%), женщин - 1393 (58,9%). Из общего контингента выделены 3 группы в зависимости от степени возможного риска воздействия высокотоксичных ФОВ. В I и II группах количество работавших составляет 1016 (43,0%) и 1024 (43,3%) соответственно, в III - 325 (13,7%) человек. Для анализа распространенности хронических заболеваний в зависимости от возраста весь контингент наблюдавшихся был разделен по возрасту на градации с интервалом в 10 лет.

Результаты проведенного анализа данных распространенности хронических заболеваний (по обращаемости и медосмотрам) в группах риска в зависимости от возраста и стажа работы в производстве указывают на то, что лица I группы отличаются от других групп по распространенности и возрастной динамике хронических болезней. Нарастание случаев заболеваний с возрастом в I группе значительно выше, чем в контроле. У мужчин различия выявляются более отчетливо при стаже работы с ФОВ 10 и более лет, у женщин - уже при стаже работы 5-9 лет. Так, в группе стажированных мужчин показатель заболеваемости уже в возрасте до 40 лет выше, чем в других группах (в том числе и в сравнении с мужчинами со стажем работы 5-9 лет) почти в 2 раза. У женщин после 50 лет (стаж работы от 5 до 9 лет) он превышает величины в других группах примерно в 1,5 раза. То есть, можно констатировать, что в I группе, как у мужчин, так и женщин, развитие заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе артериальной гипертонии, фиксируется раньше, чем у лиц II группы, примерно на 10 лет. Заболевания нервной системы и органов чувств, включающие в себя в основном функциональные и органические заболевания нервной системы, как у мужчин, так и женщин, в основной группе встречаются уже в молодом возрасте чаще, чем во II и III группах в 2-5 раз. Различия еще более возрастают к 60 годам. При этом частота заболеваний функционального уровня (вегетативные расстройства) с возрастом убывает. Обращает внимание, что болезни вегетативной нервной системы у женщин развиваются быстрее, чем у мужчин. Следовательно, формирование заболеваний нервной системы в I группе происходит раньше. Это явление особенно заметно среди лиц, проработавших с ФОВ более 10 лет. Следует отметить, что в I группе выявлены более высокие показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями, которые у женщин выявляются раньше (после 40 лет), чем у мужчин (после 50 лет). Заметно влияние стажа работы - показатели выше у лиц со стажем 10 лет и более.

Проведен анализ заболеваемости 138 работников производства, которые в с 1950 по 1989 гг. перенесли острые интоксикации высокотоксичными ФОВ и к моменту обследования у них развились различные клинические проявления отдаленных последствий острой интоксикации. Заболеваемость оценивалась по данным общей заболеваемости по обращаемости и важнейшим неинфекционным заболеваниям (болезни сердечно-сосудистой системы, новообразования)

Общая заболеваемость у обследуемых, перенесших острую интоксикацию ФОВ в период с 1950 г. постепенно увеличивалась. Так, среднегодовой показатель в 1950-59 гг. составил 17,9 + 3,9 случаев на 100 работающих, а в 1960-79 гг. он увеличился в 2,5-6,9 раз и в 1980-89 гг достиг 102,8 + 7,5 случая. В структуре общей заболеваемости первое место занимали болезни нервной системы. Удельный вес их в разные годы колебался в среднем от 20,3 + 4,6 % до 36,0 + 1,2 %. Причем, если в 60-х годах преобладали функциональные изменения центральной нервной системы, то с 1970 г. их удельный вес упал и к моменту обследования составил 17,8%. Наряду с этим, увеличился удельный вес органических заболеваний с 16,5% до 77,8%. Частота обращений по поводу заболеваний нервной системы возрасла с 1950-59 гг к 1980-89 гг более чем в девять раз, составляя, в среднем, ежегодно 36,5 + 2,2 случаев на 100 работавших.

Второе место в структуре общей заболеваемости у обследованных больных занимали болезни органов пищеварения. Обращало внимание постепенное увеличение удельного веса данной патологии. Так, в 1950-59 гг. болезни органов пищеварения занимали четвертое место и составляли 6,3 + 2,4 % . Обращаемость по ним была наиболее высокой в 1970-79 и 1980-89 гг., составляя соответственно 19,1 + 1,2 и 20,8 + 2,3 случая на 100 работающих. Больные чаще обращались по поводу язвенной болезни, хронического гастрита, гепатита, холецистита, дискинезии желчевыводящих путей. Указанные заболевания развивались у обследованных пациентов спустя 11-19 лет после острой интоксикации.

Болезни органов кровообращения в структуре общей заболеваемости занимали третье место. Так, в 1950-59 гг. они составляли ежегодно 3,2 + 1,4%, в 1960-69 гг распространенность увеличилась более чем в три раза, а в 1970-89 гг стала выше 19%. Нами отмечен постепенный рост обращений по заболеваниям сердечно-сосудистой системы с 1960 г, который в 1970-79 гг. и в 1980-89 гг. достиг максимума, составляя ежегодно 23,9 + 1,2 и 20,5 + 2,5 случаев на 100 работающих. Структуру этой патологии в основном составляли ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония и вегето-сосудистая дистония (ВСД). Со временем обращаемость и удельный вес ВСД снижались. Наряду с этим, рос удельный вес и частота обращений по ИБС. Так, в 1960-89 гг. они составляли ежегодно 33,3 + 5,4% и 1,8 + 0,3 обращений, а в 1980-89 гг. соответственно 64,8 +3,9% и 13,3 + 1,9 случаев на 100 работающих.

Удельный вес заболеваний органов дыхания в общей структуре заболеваний у обследуемых больных за указанный период наблюдения постепенно снижался. Так, в 1950-59 гг. он равнялся 37,8 + 1,9%, а в 1980-89 гг. - 6,9 +0,4 %. Углубленное изучение патологии органов дыхания показало, что в годы активной трудовой деятельности причиной обращений по поводу болезней органов дыхания были в основном острые заболевания (100%), инфекционно-воспалительный характер которых не вызывал сомнения. Постепенно их доля с 1960-69 гг. снижалась и к 1980-89 гг. достигла в среднем 34,8%. Вместе с тем, к этому времени доля хронических заболеваний составила 65,2%. Доминировали: эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, развитие которых связывается, в большей степени, с возрастными изменениями.

Удельный вес злокачественных новообразований в структуре заболеваемости у обследованных больных был относительно невысок и колебался в пределах 0,9 - 3,3 %, составляя ежегодно с 1960 г в каждом десятилетии в среднем 2,0 + 0,6, 0,9 + 0,3 и 3,3 + 0,4%. Обращало внимание отсутствие обращений по онкопатологии у больных в 1950-59 гг и медленное, но заметное увеличение их числа в последующие годы. Так, в 1960-69 гг. обращаемость ежегодно составляла 0,8 + 0,2 случаев на 100 работающих, в 1970-79 гг. - 1,1 +0,3, а в 1980-89 гг возросла до 3,6 + 0,5 случаев.

Анализ состояния здоровья военнослужащих объекта «Г-ый» проведен в динамике: при приеме на работу и при ежегодных освидетельствованиях состояния здоровья. Анамнез показал, что у контингента 1 группы большинство выявленных нозологических форм имелось и при приеме на работу на потенциально опасный объект, что, с одной стороны, обусловило выделение групп риска развития заболеваний, с другой стороны - подчеркнуло значимость знания предыдущего профмаршрута.

Предварительное медицинское освидетельствование в предпусковой период выявило индивидов с аномальными полиморфными аллелями генов, отвечающих за детоксикацию ксенобиотиков. Так, среди обследованных из первой группы у 9% выявлено генетически детерминированное нарушение первой фазы детоксикации, у 56% - нарушения второй фазы, у 6% - нарушения и первой, и второй фазы детоксикации. При предварительном медицинском освидетельствовании лиц до начала работ с ОВ КНД не выявлено связи между основными клинико-биохимическими показателями и генетическими маркерами системы детоксикации, что и было вполне ожидаемо, так как контингент был практически здоров и ранее не контактировал с токсичными химикатами на производстве и в быту.

Распределение частот генетических полиморфизмов CYP1A1, PON1, GSTM1, GSTT1 соответствовало показателям европеоидной популяции и результатам других авторов (Brewer J.C, 1971, Nicolaides N.C., 1997, Nebert DW., 1997 et al.). На основании результатов клинико-генетического обследования выделены группы для многолетнего динамического наблюдения за состоянием здоровья, т.к. генетический полиморфизм как диагностический критерий в комплексе с клиническими данными может использоваться для прогнозирования риска развития заболеваний лиц, проводящих работы с ТХ с целью совершенствования методов динамического наблюдения данного контингента, выбора для них оптимальных мест работы и режимов труда, проведения профилактических мероприятий.

Рисунки 2, 3 - Общая заболеваемость (объект Г-ый, объект Щ-е)

Анализ качества медицинского освидетельствования показал:

1. общая заболеваемость в группе военнослужащих с максимальным профессиональным риском составила 20%, в группе с минимальным риском - 45%, в контрольной группе 74%, что связано с высоким качеством предварительного медицинского освидетельствования (см. рис. 2,3)

2. лица, имевшие отягощенный анамнез до начала работ с ХО, должны выделяться в группы риска для многолетнего динамического наблюдения по месту службы (работы),

3. проведения профилактических, а в ряде случаев, лечебных мероприятий (см. рис.4-9).

4. наличие особенностей состояния здоровья до начала работ с ХО должно фиксироваться в медицинской документации, учитываться при установлении причинных связей заболеваний с условиями работы на потенциально опасных объектах, возможным контактом с ХО.

Рисунки 4-9 Показатели распространенности некоторых нозологий

Анализ состояния здоровья по объекту «Щ-е» также проведен в динамике при ежегодных медицинских освидетельствованиях состояния здоровья. (см. Рис. 7-9). Например, в 2004 г 66% обследованных 1 группы признаны практически здоровыми Структура заболеваемости стажированных лиц представлена заболеваниями сердечно-сосудистой системы у 32%, нервной системы - у 6%, эндокринной (ожирение 1-2 ст.) - у 6% обследуемых. В 2005 г. среди тех же обследованных первой группы заболевания сердечно-сосудистой системы составили 34%, нервной системы - у 9%, эндокринной (ожирение 1-2 ст.) - у 8%, другие нозологические формы составили 7%. Среди обследованных 2 группы при первичном обследовании практически здоровыми были 52%. Удельный вес заболеваний сердечно-сосудистой системы - 34%, нервной системы - 7%. Распространенность ожирения - 5 %. Через год число практически здоровых сократилось до 41%, удельный вес заболеваний сердечно-сосудистой системы увеличился до 36%.

В ходе динамического обследования установлено, что как в первой, так и во второй группе, в отличие от контроля, увеличилась доля сердечно-сосудистой патологии, а в 1-ой группе вырос удельный вес заболеваний нервной системы преимущественно за счет вегето-сенсорной полинейропатии.

В результате проведенных исследований установлено, что при воздействии на организм работающих комплекса профессиональных факторов, в том числе химического фактора малой интенсивности (ниже пороговых уровней) развитие клинически значимых симптомов происходит в течение достаточно длительного периода и имеет общие закономерности формирования. Клиническая картина у индивидуума в ранние сроки носит черты общих (не профессиональных) заболеваний и на популяционном уровне проявляется учащением неспецифической заболеваемости, увеличением временной нетрудоспособности, удлинением периода реконвалесценции и сокращением периода между обострениями хронических заболеваний.

Общие закономерности (временная динамика) формирования структуры доклинических (в том числе лабораторных, инструментальных признаков) и клинических симптомокомплексов, результирующихся в приведенных ниже заболеваниях; устойчивое проявление одного и того же симптома у индивидуума в течение длительного времени; обнаружение однонаправленных изменений лабораторных тестов у лиц со сходной профессиональной деятельностью - являются важными критериями установления причинной связи заболевания с воздействием ОВ.

Временная динамика нозологий, формирующихся в профессиональное заболевание в отдаленном периоде для ФОВ проявляется в следующем:

Время от начала контакта 1-5 года (ранние сроки): Основные:

1. Органы дыхания: Изменения отсутствуют или признаки гипертрофических заболеваний верхних дыхательных путей (фарингит, ларингит).

2. Желудочно-кишечный тракт: дискинезии желчевыводящих путей, поверхностный гастрит.

3. Нервная система: функциональные изменения.

4. Сердечно-сосудистая система: тахикардия, сменяющаяся брадиаритмией. Преобладание парасимпатического тонуса, при оценке вариабельности сердечного ритма и давления. Преходящие нарушения ритма и проводимости.

5. Косвенные клинические признаки иммунного дисбаланса: частые ОРВИ, обострение хронических инфекций.

Время от начала контакта: 5-10 лет Основные:

1. Органы дыхания: то же.

2. Желудочно-кишечный тракт: эрозивно-язвенные поражения желудка или 12-перстной кишки, безболевые, атипические формы, дисбактериоз.

3. Нервная система: полинейропатии, снижение болевой, тактильной, вибрационной, температурной чувствительности, мышечно-суставного чувства. ЦНС - нарушение координации тонких движений, начальные проявления психоорганического синдрома.

4. Сопутствующие: Сердечно-сосудистые заболевания: вегето-сосудистая дистония, часто с асимметрией периферического сосудистого тонуса, ангиоспазмы.

Время от начала контакта 10 и более лет

1. Органы дыхания: распространенные атрофические изменения верхних дыхательных путей.

2. Желудочно-кишечный тракт: токсические гепатиты, некалькулезный холецистит непрерывно-рецидивирующее течение.

3. Нервная система: стойкая полинейропатия (центральная, вегетативная, периферическая), психоорганический синдром.

4. Сопутствующие: Сердечно-сосудистые заболевания: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты и венечных сосудов сердца, сосудов головного мозга. Артериальная гипертензия. Нарушения ритма сердца. Миокардиопатии.

5. Сопутствующие: Болезни обмена веществ: хронический тиреоидит с исходом в гипотиреоз, сахарный диабет, преимущественно 2 тип.

Временная динамика нозологий, формирующихся в профессиональное заболевание в отдаленном периоде для ОВ КНД проявляется в следующем:

Время от начала контакта 1-5 года (ранние сроки): Основные:

1. Органы дыхания: Изменения отсутствуют или признаки субатрофических заболеваний верхних дыхательных путей (фарингит, ларингит).

2. Хронические конъюнктивиты, кератоконъюнктивиты

3. Желудочно-кишечный тракт: поверхностный атрофический гастрит.

4. Нервная система: функциональные изменения.

5. Сопутствующие: Сердечно-сосудистая система: тахикардия.

6. Сопутствующие: Косвенные клинические признаки иммунного дисбаланса: частые ОРВИ, обострение хронических заболеваний, появившихся до начала работ с ХО.

Время от начала контакта: 5-10 лет Основные:

1. Органы дыхания: то же.

2. Желудочно-кишечный тракт: безболевые, атипические формы поражения желудка и 12-перстной кишки, дисбактериоз.

3. Нервная система: токсическая энцефалопатия, психоорганический синдром, медленно прогрессирующий.

4. Сопутствующие: Сердечно-сосудистые заболевания: вегето-сосудистая дистония, миокардиодистрофия

Время от начала контакта 10 и более лет Основные:

1. Органы дыхания: распространенные атрофические изменения верхних дыхательных путей.

2. Канцерогенные заболевания органов дыхания и кожи, коллагенозы (амилоидоз).

3. Гипопластические состояния: гемобластозы (острые лейкозы, хронический миелолейкоз, миеломная болезнь, лимфосаркомы и др. лимфомы).

4. Вторичное бесплодие, генетические нарушения.

5. Дистрофические изменения слизистых глаз.

6. Сопутствующие: Токсическая энцефалопатия. Психоорганический синдром

7. Сопутствующие: Сердечно-сосудистые заболевания: ИБС, кардиосклероз смешанного (токсического и атеросклеротического генеза), атеросклероз аорты и венечных артерий сердца, сосудов головного мозга. Артериальная гипертензия. Нарушения ритма сердца. Миокардиопатии.

8. Сопутствующие: Эндокринные болезни: хронический тиреоидит с исходом в гипотиреоз, сахарный диабет, преимущественно 2 тип.

С учетом вышеизложенных данных создан перечень заболеваний, наличие которых у военнослужащих позволяет с учетом совокупности отдельных симптомов и синдромов рассматривать вопрос об установлении причинной связи заболевания с воздействием с ОВ.

Устанавливать причинную связь заболеваний с воздействием ОВ следует строго индивидуально и только в тех случаях, когда их возникновение (развитие) произошло во время службы (участия в работах) с ОВ или в первые 10 лет после окончания службы (работы), а онкологических заболеваний - независимо от срока, что должно подтверждаться медицинскими документами и (или) достоверными данными медицинских исследований, а также в случаях, если регистрировались частные обострения и прогрессирующее течение хронических заболеваний в период и после службы (участия в работах) с химическим оружием.

У лиц, перенесших острое или хроническое воздействие ОВ (документально подтвержденное), вопрос о возможной причинной связи заболеваний с воздействием химического оружия может рассматриваться независимо от срока их возникновения.

2. Поиск и стандартизации информативных критериев донозологической и нозологической диагностики воздействия на организм химического оружия.

Важным аспектом экспертизы состояния здоровья, повышающим качество медицинского освидетельствования, является специфичность используемых лабораторных тестов. Однако большинство определяемых параметров не являются специфическими, в связи с тем, что в основе однотипных изменений параметров лежат разные процессы, сходные по патофизиологическим механизмам развития (Голиков С.Н., 1986, Рембовский В.Р., 1989, 2008). Необходимо отметить, что при действии пороговых концентраций ОВ, первично изменение неспецифических биохимических показателей (Трошкин Н.М., 1998, Сосюкин А.Е. и соавт., 2004, 2007).

Для оценки специфичности и диагностической чувствительности клинико-лабораторных и инструментальных методов проведено динамическое исследование наиболее перспективных, по литературным данным, показателей у вышеуказанного контингента. Обследуемые, выделенные в группу риска прошли углубленное обследование на госпитальном этапе в клинике Военно-медицинской Академии, НИИ ГТП и НИИ ГПЭЧ.

Анализ некоторых показателей белкового обмена у обследованных лиц, работающих с ОВ КНД в динамике не выявил отклонений от физиологической нормы. Отмечено относительное снижение уровня общего белка и альбумина у лиц 1 группы, по сравнению со второй. Уровень мочевины и креатинина также был в пределах нормы, с относительным снижением у лиц 1 группы, по сравнению со второй.

Уровень холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности. триглицеридов в обследуемых группах достоверных различий между собой и по сравнению с контролем не имел. Наблюдалась лишь тенденция к снижению всех изучаемых показателей в 1-й и 2-й группах, независимо от индекса массы тела. Полученные данные могут косвенно свидетельствовать о некотором снижении белково- и липид - синтетической функции печени, без клинических проявлений.

При сравнении средних величин исследованных показателей, обнаружено, что повышение активности лактатдегидрогеназы у лиц первой группы сохранялось при динамическом ежегодном контрольном освидетельствовании здоровья. Например, в 2003 году в группе военнослужащих, имевших контакт с ОВ КНД, повышение активности лактатдегидрогеназы встречалось в 70% случаев, в 2005 году - в 71,4% случаев. У лиц второй группы повышение активности лактатдегидрогеназы встречалось значительно реже - в 42,4% случаев. Активность аминотрансфераз в первой группе коррелировала с активностью гамма-глутамилтрансферазы (АлАТ- r =0,56; АсАТ- r =0,47), содержанием прямого билирубина (АлАТ- r =0,33; АсАТ- r =0,43) и триглицеридов (АлАТ- r =0,58; АсАТ- r =0,45). Активность гамма-глутамилтрансферазы коррелировала с содержанием триглицеридов (r =0,47), мочевой кислоты (r =0,48), активностью щелочной фосфатазы (r =0,55) и активностью аминотрансфераз (АлАТ- r =0,56; АсАТ- r =0,47). Отмечена корреляция показателей холестерина общего с АлАТ (r =0,36), гамма-глутамилтрансферазой (r =0,38), показателями триглицеридов (r =0,62), билирубина прямого (r =0,42), а также с возрастом обследуемых лиц (r =0,38), ИМТ (r =0,9).

Достоверных отличий средних уровней КФК и ее фракций в 1, 2 и контрольной группах выявлено не было. Однако, во 2--й группе отмечалось умеренное повышение как общей КФК, так и ее ММ- фракции у 19,5 %, а в 1-й группе - у 11,8%. В обеих группах, по сравнению с контролем умерено снижено содержание кальция, магния, хлоридов.

Исследование иммунной системы военнослужащих, работающих с ОВ КНД, выявило ряд однонаправленных отклонений. У лиц 1-й группы изменения отмечено достоверное увеличение экспрессии CD19- и CD56-рецепторов и показателя РТМЛ, при одновременном снижении экспрессии CD3- и CD4-рецепторов, относительно 2-й группы. При анализе клеточного звена иммунитета у лиц 2-й группы достоверных изменений количественных и функциональных показателей иммунитета не выявлено. Отмечена только недостоверная тенденция к увеличению экспрессии CD56-рецепторов. В 1, и в 2 группах среднестатистические значения иммунологических параметров не отличались от нормы, за исключением сниженного индекса фагоцитоза. Отмечено повышение распространенности этих изменений в последующие годы. Результаты оценки состояния неспецифической защиты продемонстрировали определенные межгрупповые различия. У обследованных 2-й группы, состояние системы неспецифической резистентности сохранялось на уровне контроля и квалифицировалось как полностью компенсированное. В 1-й группе наблюдались изменения биохимической активности нейтрофилов, проявлявшиеся практически двукратным увеличением базального значения НСТ-теста, в то время как значения стимулированного теста возросли только в 1,3 раза. Подобный дисбаланс приводил к снижению резервной метаболической емкости до 42% от контроля.