Примечание: ¹ - различия между группой 1 и группой 0 достоверны (р0,05), ² - различия между группой 1 и группой 2 достоверны (р0,05), ³ - различия между группой 2 и группой 3 достоверны (р0,05).

Сравнительный анализ некоторых биохимических показателей в зависимости от стажа работы с ФОВ показал, что уровень истинной и псевдохолинэстеразы, КФК и фракций, глюкозы, креатинина, у стажированных военнослужащих был выше, чем у лиц, имеющих контакт с ФОВ менее 5 лет, но не превышали нормы (таб. 3). Во второй группе такая закономерность проявилась только в отношении креатинина: с увеличением продолжительности контакта с ФОВ содержание метаболита повышалось.

Таблица 3 - Сравнение биохимических показателей крови в группе 1 (в зависимости от стажа работы с ФОВ)

Примечание: ¹ - различия между группой 1.1 и группой 1.2 достоверны (р0,05).

Определение эстеразного статуса значительно расширяет возможности экологического мониторинга состояния здоровья лиц, контактирующих с ФОС (Северин Е.С., Курочкин И.Н., Зыкова И.Е,2003. Сосюкин А.Е., Мусийчук Ю.И., 2004, 2006). Наблюдается статистически достоверная разница средних уровней активности АХЭ и КЭ у лиц, контактировавших ранее и не контактировавших с ФОВ (см таб.4), но средний уровень АХЭ и КЭ в обоих случаях находился в пределах физиологической нормы.

Таблица 4 -Активность эстераз крови обследованного персонала

Более устойчивый параметр - соотношение эстераз (Курочкин И.Н., 2002, 2003). Наблюдается достоверная разница между обследованными контингентами по АХЭ/БХЭ (1); АХЭ/КЭПЛ (2); АХЭ/КЭФ.ЭЛ. (3); БХЭ/КЭПЛ. (4); НТЭ/КЭПЛ (5) и КЭПЛ /КЭф.эл. (6) (см. таб.5).

Таблица 5. Соотношения активностей эстераз крови обследованного персонала

В связи с тем, что эстеразный статус» определяет индивидуальную чувствительность к токсичным ФОВ, он может использоваться для выделения групп риска из персонала, который принимают на работу с токсичными химикатами (ФОВ). Индивидуальный уровень эстераз информативен для лиц, которые ранее работали с ФОВ и принимаются на работу с ФОВ. «Эстеразный статус» важен для динамического наблюдения за состоянием здоровья работников объектов хранения и уничтожения химического оружия. Он позволяет дополнять группу риска; обосновывать стратегию применения профилактических мероприятий; является критерием эффективности профилактических и/или лечебных мероприятий. «Эстеразный статус» необходимо определять до и после работ в средствах индивидуальной защиты как критерий защиты от токсичных ФОС. Знание «эстеразного статуса» необходимо при выборе тактики лечения острых и хронических отравлений ФОС, прогнозирования развития последствий острых и хронических отравлений. С учетом длительности периода восстановления «эстеразного статуса» возможна ретроспективная оценка факта и степени воздействия ФОС на организм человека.

Следовательно, при выявлении воздействия ФОВ, при отсутствии специфической клинической картины отравления, целесообразно определять активность ацетилхолиноэстеразы эритроцитов и плазмы, бутирилхолиноэстеразы плазмы, церулоплазмина и арилэстеразы с применением в качестве субстратов индофенилацетата и фосфакола сыворотки крови, а также ацетилхолинового теста. Снижение активности ацетилхолиноэстеразы эритроцитов и плазмы, бутирилхолиноэстеразы плазмы, арилэстеразы на 20% и более к исходному значению, падение активности цекрулоплазмина до 150-200 Е/мл при одновременном уменьшении эффекта воздействия ацетилхолина на активность арилэстеразы in vitro, с высокой степенью вероятности свидетельствуют о воздействии ФОВ (Сосюкин А.Е., Жекалов А.Н., Козяков В.П., 2004).

Выявление вышеуказанных лабораторных изменений у обследуемых, проводящих работы с ХО без клинических проявлений, обуславливает выделение их в группу риска для углубленного динамического наблюдения/обследования и проведения профилактических/лечебных мероприятий.

Оценка неспецифической резистентности организма показала, что в обеих сравниваемых группах отмечается достоверное увеличение базального уровня НСТ-теста, достигающее максимальной величины у лиц, отнесенных в 1-ю группу. При этом ответ нейтрофилов на стимулирующий сигнал, практически не изменялся. В результате существенно снижался показатель резервной метаболической емкости нейтрофилов. Эти данные могут свидетельствать об угнетении кислородзависимых процессов в нейтрофилах и высокой вероятности развития клеточных и тканевых гипоксических явлений у лиц, контактирующих с ФОВ (Сосюкин А.Е, 2004).

Цитогенетические исследования проводились в динамике. Например, в 2005 году, по сравнению с 2001 г. за пределы величины «х ±2у» контрольной группы цитогенетические показатели в I основной группе вышли 29,41%, Р<0,05, во 2 группе лиц, работающих в отделах хранения -14,29%, Р>0,05, на фоне отсутствия таких лиц в контрольных группах.

Таким образом, анализ результатов комплексного клинико-инструментального обследования при динамическом ежегодном медицинском освидетельствовании военнослужащих, работающих с ХО позволил выделить наиболее информативные клинико-диагностические критерии состояния здоровья, применительно к особенностям военной службы с ХО (значение диагностической чувствительности более 50%).

Таблица 6 - Критерии донозологической и нозологической диагностики профпатологии военнослужащих объектов хранения и уничтожения ХО

Рисунок 10 - Управление качеством медицинского освидетельствования спецконтингента

Анализ и работа с нормативными документами, оценка организации медицинского освидетельствования военнослужащих на различных этапах показал, что медицинское освидетельствование военнослужащих, отбираемых для службы (проходящих службу) с ОВ, должно проводиться в соответствии с требованиями действующих Положения о военно-врачебной экспертизе, утверждаемого Правительством Российской Федерации, вышеупомянутой Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах Российской Федерации, а также Инструкции «О порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к ХО, граждан, проходивших военную службу с ОВ, и установления причинной связи их заболеваний с воздействием ОВ.

Освидетельствование военнослужащих, отбираемых для службы с химическим оружием, должно производиться нештатными постоянно действующими гарнизонными и госпитальными военно-врачебными комиссиями по месту дислокации воинских частей, учреждений. Перечень госпиталей и амбулаторно-поликлинических учреждений Министерства обороны Российской Федерации, в которых производится обследование, освидетельствование военнослужащих, медицинские осмотры гражданского персонала, отбираемые для службы (работы), проходящих службу (работающих) с химическим оружием, определяется начальником Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации.

Освидетельствование военнослужащих, отбираемых для службы с химическим оружием, проводится перед назначением на службу с химическим оружием, а проходящих службу с химическим оружием 1 раз в 12 месяцев, по медицинским показаниям, а также при увольнении с военной службы.

До начала освидетельствования военнослужащего в гарнизонную или госпитальную ВВК должно представляться направление, подписанное командиром воинской части, в котором указываются воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения, месяц и год призыва (поступления по контракту) на военную службу, цель медицинского освидетельствования (годность к службе с химическим оружием, годность к военной службе и др.), причина направления на освидетельствование (в связи с предстоящим увольнением с военной службы, заключением нового контракта для прохождения военной службы и др.). К направлению прилагаются: медицинская книжка; служебная характеристика с мнением командования воинской части о способности военнослужащего исполнять обязанности военной службы, службы по военно-учетной специальности; медицинская характеристика; справка о травме (вышеупомянутоя Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах Российской Федерации) на лиц, получивших в период военной службы (в том числе вследствие воздействия химического оружия) увечье (ранение, травму, контузию) и (или) заверенная копия акта расследования обстоятельств увечья (ранения, травмы, контузии). Кроме того, при направлении военнослужащего на освидетельствование для определения причинной связи заболевания с воздействием химического оружия и при увольнении с военной службы в представляемой в ВВК служебной характеристике (справке) должны указываться сведения о наименовании токсичного химиката, относящегося к химическому оружию, или к какой группе токсичных химикатов он относится, дате начала и окончания службы с химическим оружием, условиях службы военнослужащего (группа работ с химическим оружием (с указанием пункта) в соответствии со статьей 1 Федерального закона «О социальной защите граждан, занятых на работах с химическим оружием», вид работ и производственных помещений) за время его службы с химическим оружием.

При наличии также представляется санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления) (Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 мая 2001 № 176). В случае если в служебной характеристике (справках, других документах) содержатся сведения закрытого характера, командир воинской части направляет их установленным порядком непосредственно в 1 Центральную военно-врачебную комиссию Министерства обороны Российской Федерации (далее - ЦВВК) и одновременно в учреждение, куда военнослужащий направлен на освидетельствование.

Военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, занятые на работах с химическим оружием, 1 раз в 3 года должны направляться на стационарное обследование, освидетельствование для определения годности к службе с химическим оружием в госпитальную ВВК по месту дислокации воинской части, а при выявлении симптомов интоксикации, изменений в состоянии здоровья, требующих дифференциального диагноза с использованием высокотехнологических лабораторных и инструментальных методов диагностики и привлечения главного клинического токсиколога-радиолога МО РФ - в клинику военно-полевой терапии Военно-медицинской академии. Срок обследования при этом не должен превышать 21 дня. (Этот срок определен приказом Минобороны России 2003 г. № 200).

Военнослужащие перед увольнением с военной службы должны направляться на освидетельствование в гарнизонную или госпитальную ВВК по месту дислокации воинской части (учреждения) для определения их категории годности к военной службе, к службе с химическим оружием. По направлению ЦВВК в отдельных случаях военнослужащие могут быть направлены в клинику военно-полевой терапии Военно-медицинской академии. Освидетельствование (медицинский осмотр) производится врачами - специалистами: хирургом, терапевтом, невропатологом, психиатром, окулистом, отоларингологом, стоматологом, женщин - акушером-гинекологом, и, при необходимости, врачами других специальностей. Лица, направленные на освидетельствование для определения годности к службе с химическим оружием кожно-нарывного освидетельствуются также дерматологом. В качестве наиболее информативных исследований мы рекомендуем лицам, отбираемым для службы (работы), проходящим службу (работающим) с химическим оружием до начала освидетельствования проводить:

· флюорографическое (рентгенологическое) исследование органов грудной клетки (если оно не проводилось или в медицинских документах отсутствуют сведения о нем более 6 месяцев);

· анализ крови, включающий подсчет эритроцитов, лейкоцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, определение лейкоцитарной формулы, количества гемоглобина и СОЭ;

· общий анализ мочи;

· биохимический анализ крови (показатели содержания общего белка и альбуминов, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, креатинин, КФК, билирубин, протромбиновый индекс - всем обследуемым; холестерин, триглицериды, глюкоза - лицам старше 40 лет);

· активность холинэстеразы цельной крови или эритроцитов (для лиц, отбираемых для службы (работы), походящих службу (работающих) с фосфорорганическими токсичными химикатами);

· ЭКГ в покое;

· ЭКГ при физической нагрузке (велоэргометрия);

· исследование внутриглазного давления (лицам старше 40 лет);

· исследование функции внешнего дыхания;

· постановка РТМЛ с КонА и антигенами периферических нервных волокон, миелином или белком миелиновой оболочки Р-80 (в клинике Военно-медицинской академии);

· постановка РТМЛ с фосфорорганическими инсектицидными препаратами (для лиц, отбираемых для службы (работы), походящих службу (работающих) с фосфорорганическими токсичными химикатами)- по показаниям;

· иммунный статус - по показаниям.

По показаниям лицам, отбираемым на работу (работавшим ранее) с люизитом и смесями, его содержащими, - исследование мочи и волос на содержание мышьяка.

По медицинским показаниям могут проводиться и другие исследования.

Результаты освидетельствования заносятся в компьютерную базу данных - Медицинский Регистр. Данная компьютерная методика структуризации результатов обследования позволяет количественно оценить показатели риска для каждой из трех групп обследуемых, обеспечить доступность и преемственность информации. Углубленное обследование на госпитальном этапе подтвердило результаты догоспитального обследования в 82% случаев, что доказало высокую информативность выбранных методических подходов.

Рисунок 11 Структура потоков данных медицинского освидетельствования военнослужащих

По результатам проведенного обследования и освидетельствования военнослужащих госпитальными и гарнизонными ВВК выносится заключение о годности (не годности) к работе с химическим оружием.

В отношении военнослужащих, проходящих службу с химическим оружием и признанных негодными к службе с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, ВВК одновременно решает вопрос о категории их годности к военной службе. При освидетельствовании военнослужащего, проходящего службу с химическим оружием, в случае, когда, если ему установлен диагноз какого-либо заболевания, госпитальная или гарнизонная ВВК одновременно выносит заключение о причинной связи заболевания в формулировке: «Заболевание получено в период военной службы». Заключение ВВК оформляется свидетельством о болезни (приложение к Инструкции о порядке проведения Военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации) или справкой (приложение к указанной Инструкции).

Начальник военно-медицинского учреждения, в котором проводилось освидетельствование военнослужащего, признанного гарнизонной или госпитальной ВВК не годным к службе с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, годным к военной службе с незначительными ограничениями, ограниченно годным к военной службе или не годным к военной службе, по окончании освидетельствования направляет его свидетельство о болезни, историю (истории) болезни, медицинскую книжку (книжки) и все другие имеющиеся документы в ЦВВК.

По результатам проведенного обследования и освидетельствования военнослужащего гарнизонной или госпитальной ВВК ЦВВК Министерства обороны Российской Федерации утверждает (не утверждает) заключение ВВК о категории годности к военной службе, негодности к службе с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию и о причинной связи заболевания с военной службой.

В случае если по решению ЦВВК, у военнослужащего необходимо уточнить диагноз заболевания и его связь с воздействием химического оружия он направляется на обследование и освидетельствование в клинику военно-полевой терапии Военно-медицинской академии, о чем письменно сообщается командиру его воинской части и начальнику Военно-медицинской академии.

По окончании обследования в истории болезни освидетельствуемого обязательно оформляется заключение главного клинического токсиколога-радиолога Министерства обороны Российской Федерации о наличии (или отсутствии) последствий острого или хронического воздействия токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию и причиной связи имеющихся увечий или заболеваний. После освидетельствования военнослужащего ВВК Военно-медицинской академии все его медицинские и экспертные документы направляются в ЦВВК для вынесения окончательного заключения о его категории годности к военной службе и причинной связи заболевания с военной службой.

Если гражданин, проходил военную службу с химическим оружием, и после увольнения с военной службы ставит вопрос об определении категории годности к военной службе или пересмотре заключения ВВК о категории годности к военной службе или пересмотре заключения ВВК о категории годности к военной службе, годности к службе с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, на момент увольнения с военной службы (не зависимо от причины и времени увольнения) и (или) причинной связи увечья или заболевания с военной службой, в том числе с воздействием химического оружия, военный комиссар по месту его жительства запрашивает необходимые документы в воинской части, где гражданин проходил военную службу с химическим оружием, или в архивах и направляет их установленным порядком в ЦВВК с письменным заявлением гражданина, к которому прилагаются:

· личное (пенсионное) дело гражданина;

· медицинская книжка и другие имеющиеся медицинские документы;

· справка о травме (приложение к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации) на лиц, получивших в период военной службы (в том числе вследствие воздействия химического оружия) увечье (ранение, травму, контузию) и (или) заверенная копия акта расследования обстоятельств увечья (ранения, травмы, контузии), выписка из приказа по воинской части по случаю воздействия на военнослужащего химического оружия, заверенная справка командира воинской части (архива) со сведениями о наименовании токсичного химиката, относящегося к химическому оружию, или к какой группе токсичных химикатов он относится, дате начала и окончания службы с химическим оружием, условиях службы военнослужащего (группа работ с химическим оружием (с указанием пункта) в соответствии со статьей 1 Федерального закона «О социальной защите граждан, занятых на работах с химическим оружием», вид работ и производственных помещений) за время его службы с химическим оружием. При наличии также представляется санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления)(Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 мая 2001 № 176). В случае если указанные выше документы содержат закрытые сведения командир воинской части (архив) установленным порядком направляет их непосредственно в ЦВВК Министерства обороны Российской Федерации и в лечебное учреждение, где проводится освидетельствование, о чем извещает гражданина и военного комиссара.

Если в результате изучения представленных документов будет установлено, что имеются основания для пересмотра диагноза заболевания, категории годности к военной службе, годности к службе токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию на момент увольнения с военной службы, уточнения диагноза заболевания и его возможной причинной связи с воздействием химического оружия ЦВВК с согласия гражданина, направляет его на освидетельствование в клинику военно-полевой терапии Военно-медицинской академии для определения категории годности к военной службе в настоящее время в учетных целях (для лиц, имеющих в соответствии с законодательством право на бесплатное медицинское обеспечение в военно-медицинских учреждениях).

В истории болезни освидетельствуемого обязательно оформляется заключение главного клинического токсиколога-радиолога Министерства обороны Российской Федерации о наличии (или отсутствии) последствий острого или хронического воздействия токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию и причиной связи имеющихся увечий или заболеваний. Результаты медицинского освидетельствования оформляются свидетельством о болезни (приложение к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации). Первый и второй экземпляры свидетельства о болезни, а также все медицинские и экспертные документы направляются в ЦВВК.

ЦВВК на своем заседании рассматривает свидетельство о болезни, другие необходимые документы и утверждает (не утверждает) заключение ВВК о категории годности к военной службе в учетных целях и выносит заключение о категории годности к военной службе на момент увольнения с военной службы, при необходимости она также выносит заключение о годности к службе с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, а также выносит заключение о причинной связи заболевания с военной службой, в том числе, при наличии оснований, с воздействием химического оружия, в формулировке: «Военная травма».

Граждане, проходившие военную службу с химическим оружием, для решения вопроса о возможной причинной связи профессионального заболевания с воздействием химического оружия могут направляться на обследование в специализированные лечебные учреждения, определенные приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации. Заключение специализированного лечебного учреждения и причинной связи профессионального заболевания с воздействием химического оружия гражданин может представить в ЦВВК с заявлением об установлении (пересмотре) у него причинной связи заболевания с военной службой в формулировке: «Военная травма».

При наличии оснований для установления (пересмотра) у этих граждан заключения ВВК о категории годности к военной службе на момент увольнения из Вооруженных Сил Российской Федерации, они с результатами их обследования в специализированных лечебных учреждениях могут быть направлены на медицинское освидетельствование в учетных целях в ВВК военно-медицинского лечебно-профилактического учреждения или ВВК военного комиссариата по месту жительства.

В случае если необходимости в определении диагноза заболевания и категории годности граждан к военной службе, годности к службе с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, на момент увольнения с военной службы не имеется, а последствия острого или хронического воздействия химического оружия у него были диагностированы в период военной службы, ЦВВК может вынести заключение о его причинной связи с военной службой, в том числе, при наличии оснований, с воздействием химического оружия в формулировке: «Военная травма».

Основой предупреждения ошибок при освидетельствовании военнослужащих является:

· взаимодействие врачей-специалистов, привлекаемых к ВВВЭ внутри лечебно-профилактического учреждения, а также с командованием и медицинским составом обслуживаемых воинских частей;

· систематический и целенаправленный анализ основных показателей врачебно-экспертной работы;

· широкое использование различных форм подготовки и обучения врачей, постоянное изучение требований руководящих документов по ВВЭ, конкретная связь обучения с анализом недостатков в лечебно-диагностической и экспертной работе;

· повышение правовой культуры врачей, освоение ими правовых и деонтологических аспектов ВВЭ, высокий уровень их профессиональной подготовки;

· должная требовательность к врачам-специалистам, допускающим ошибки в диагностике, лечении и освидетельствовании военнослужащих.

В совокупности с Приказом МЗРФ от 28.05.01 г. № 176 «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации»; Приказом МЗРФ от 24.04.03 № 161 «Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно - медицинской экспертизы»; Приказом МЗСР РФ от 24.02.05 г. № 160 «Об определении степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве»; Приказом МЗСР РФ от 22.08.05 г. № 535 «Об утверждении классификации и критериев, используемых при осуществлении медико-санитарной экспертизы…» и Руководством по гигиенической оценке условий труда «Инструкция» составила основу законодательной базы. Таким образом, система медицинского освидетельствования личного состава объектов по хранению и уничтожению химического оружия обеспечивает данный контингент Законодательной базой, нормативными правовыми актами: от признания заболевания профессиональным вследствие воздействия химического оружия до признания его страховым случаем (Фонд социального страхования РФ. Письмо от 29 апреля 2005 года № 02-18/06-3810 «О направлении обзора по вопросам экспертизы страховых случаев в связи с профессиональными заболеваниями»).

Эффективность обоснованной и разработанной в данном исследовании системы управления качеством медицинского освидетельствования военнослужащих и ГП, проходящих военную службу (работающих) с ОВ, профессионального долголетия и обеспечению социальной защиты граждан, проходивших военную службу (работающих) с ОВ.

Рисунок 12 - Управление эффективностью качества медицинского освидетельствования