Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность проблемы. Проблема хирургической коррекции трофических и функциональных нарушений при лечении больных с травмой верхней конечности является одной из ведущих в хирургии, травматологии, нейрохирургии, микрохирургии (Белоусов А.Е., 1998; Афанасьев Л.М., 1999; Алимов Х.М., 2002; Байтингер В.Ф., 2003; Моррисон В., 2003; Голубев И.О., 2004; Миронов С.П., 2005; Подгайский В.Н., 2006; Portincasa A., 2007). К сожалению, высокий процент повторных вмешательств и стойкие функциональные и трофические нарушения свидетельствуют о недостаточности современных алгоритмов при решении проблем данного раздела (Богов А.А., 2000; Борода Ю.И., 2000; Бабаханов Ф.К., 2002; Дейкало В.П., 2004; Дидидзе М. Н., 2005; Панов Д.Е., 2006; Fowl R.J., 2007). Актуальность и социальная значимость определяются высоким, более 60 %, уровнем инвалидности в группе пациентов молодого и трудоспособного возраста (Гайдар Б.В., 2002; Живолупов С.А., 2002). До 70 % травм опорно-двигательного аппарата занимают повреждения верхней конечности, и связано это напрямую с ускорением темпа жизни, развитием научно-технического прогресса, существенным ростом производства, особенно в последние годы, что повлекло за собой увеличение травм периферических нервов с 1,5 % до 6 % (Алимов Х.М., 2002; Bontioti E., 2005).

Отмечается также увеличение травм, которые влекут за собой стойкую утрату трудоспособности. Весьма существенным остается инвалидность (до 45,9 %) при сочетанных повреждениях нервов, сухожилий, сосудов и костей. Сочетанные повреждения нервов конечностей встречаются часто и составляют 30,6 - 57 % от всех травм конечностей, а сочетанное повреждение нервов и сухожилий - 13 - 29 % (Кокин Г.С., 2002; Лисовец Я.Н., 2002; Орлов А.Ю., 2002; Шведовченко И.В., 2002; Батюков Д.В., 2007; Берснев В.П., 2007). Высокий процент инвалидности связан в первую очередь с тактическими ошибками, несвоевременно оказанной специализированной медицинской помощью, отсутствием преемственности между стационарным и амбулаторным этапами (Бабаханов Ф.К., 2002; Гайдар Б.В., 2002). Это увеличивает длительность восстановительного лечения, необходимость проведения восстановительных операций в поздние сроки после травмы, что существенно снижает эффективность лечения в связи с развитием спаечного процесса, рубцов, трофическими и денервационными процессами (Байтингер В.Ф., 2002; Гильмутдинова Л.Т., 2007; Одинак М.М., 2008).

На современном этапе развития реконструктивно-восстановительного лечения травмы верхней конечности назрела необходимость не только дальнейшего совершенствования микрохирургических операций, но и использования в клинической практике данных о кровоснабжении нервных стволов, степени функциональных и трофических нарушений. Данная проблема за последнее время приобрела не только теоретический, но и практический интерес как хирургов, так и специалистов смежных специальностей (Петров С.В., 2002; Голубев В.Г., 2003; Ягджян Г.В., 2003; Matejcik V., 2001).

В современной литературе довольно скупо рассматривается вопрос коррекции трофических нарушений при повреждении периферических нервов, недостаточное внимание уделяется восстановлению кровообращения сегмента (как локальному, так и системному); восстановление периферических нервов не рассматривается с позиций кровоснабжения (Крупаткин А. И., 2002; Цан Лин Фан, 2002; McCallister W.V., 2004; Cottrell B.L., 2006; Robertson, A.G., 2006; Siemionow M., 2006).

При выполнении хирургических вмешательств не учитывается характер кровоснабжения нерва в зоне повреждения, не обоснованы теоретические и практические основы использования дополнительной реваскуляризации области выполнения вмешательства, вопросы прогнозирования и реабилитации больных, госпитализированных в поздние сроки после первичной травмы (Ягджян Г.В., 2005).

Направленная реваскуляризация рассматривается как оперативное пособие, показанное при выраженной локальной ишемии при последствиях травм верхней конечности (Борода Ю.И., 2000; Петров С.В., 2002; Thorne C.H., 2007).

Пренебрежение сосудистым фактором приводит к локальной ишемии, что при гистологическом исследовании характеризуется дегенеративно-дистрофическими изменениями нервных структур, развитию выраженного фиброза тканей, что в свою очередь еще более усугубляет регенерацию (Рачков Б.М., 2002; Серов А.М., 2004).

Недостаточно в литературе освящен вопрос анатомо-топографических основ проведения направленной реваскуляризации нервных стволов (Белоусов А.Е., 1998). Актуальными остаются вопросы предоперационной диагностики, выбора возможных вариантов аутотрансплантатов для направленной реваскуляризации и послеоперационного контроля неинвазивными методами, такими как дуплексное сканирование в режиме цветового допплеровского картирования, особенно при исследовании сосудов малого диаметра (Еськин Н.А., 2002; Каюмов Ю.Х., 2002; Коршунов В.Ф., 2003; Чуловская И.Г., 2005; Голубев В.Г., 2008; Lee C.H., 2005).

К сожалению, данная патология идет на стыке специальностей общей хирургии, травматологии, нейрохирургии, сосудистой, пластической и реконструктивной хирургии и не рассматривается в программе комплексного подхода, что послужило основанием для проведения данной работы.

Цель исследования: разработать комплексную хирургическую коррекцию трофических и функциональных нарушений при травме верхней конечности.

Задачи исследования:

Провести анализ особенностей клинико-функциональных и морфологических нарушений у больных с трофическими и функциональными нарушениями при повреждении верхней конечности.

Изучить топографо-анатомические особенности кровоснабжения нервных стволов верхней конечности и критерии выбора лоскутов с осевым кровотоком для проведения дополнительной реваскуляризации.

Обосновать необходимость проведения реваскуляризации, операций, направленных на улучшение локального, сегментарного кровотока и кровообращения при купировании трофических и функциональных нарушений у больных с повреждениями верхней конечности.

Определить показания к применению кровоснабжаемых аутотрансплантатов для восстановления локального, сегментарного кровотока и кровообращения при купировании трофических и функциональных нарушений у больных с повреждениями верхней конечности в зависимости от локализации повреждения, характера повреждения сосудов, особенностей сосудистой архитектоники нервных стволов.

Определить показания к применению торакоскопической верхнегрудной симпатэктомии, эндовидеоскопической фасциотомии и декомпрессии у больных с повреждениями верхней конечности в зависимости от локализации, степени функциональных и трофических расстройств.

Определить выбор возможных вариантов пластики лоскутами с автономным кровотоком дуплексным картированием при исследовании структуры ангиосомальной архитектоники зоны повреждения.

Разработать новые методы хирургического лечения больных с повреждением верхней конечности, направленные на комплексную коррекцию трофических и функциональных нарушений.

Определить оптимальные сроки и критерии для проведения хирургической коррекции неврогенных деформаций и нейротрофических нарушений у больных с повреждением верхней конечности в зависимости от характера повреждения, состояния магистрального и регионарного кровотока.

Научная новизна исследования подтверждена шестью патентами РФ.

Впервые показана высокая эффективность дифференцированного подхода к коррекции трофических и функциональных нарушений при травме верхней конечности в зависимости от типа кровоснабжения нервов в зоне повреждения и локального кровотока сегмента. В работе рассмотрены вопросы дополнительной реваскуляризации зоны повреждения нерва в зависимости от уровня повреждения, особенностей сосудистой ангиоархитектоники.

Впервые проведены топографо-анатомические исследования верхней конечности применительно к возможностям формирования кровоснабжаемых комплексов тканей для проведения дополнительной реваскуляризации нервных стволов, проведено моделирование на анатомическом материале различных вариантов формирования лоскутов с учетом ангиосомального строения сегментов.

Впервые показана эффективность торакоскопической верхнегрудной симпатэктомии, эндовидеоскопической фасциотомии и декомпрессии при проведении топической диагностики уровня повреждения, выполнении манипуляций, опосредованно изменяющих кровоснабжение сегмента, системном улучшением кровообращения сегмента и микрохирургических реконструкциях зоны повреждения.

Впервые разработан способ реваскуляризации кисти при коррекции трофических и функциональных нарушений в позднем периоде после травмы у больных со значительным (более 10 - 15 см) дефектом локтевой и лучевой артерий предплечья.

Впервые в предложенном способе реплантации пальца при отрыве на уровне сустава доказана возможность выполнения первичного шва нерва с сосудистой коррекцией зоны повреждения при отчленении сегмента конечности на уровне суставной щели с дефектом сосудисто-нервного пучка.

Впервые использован способ коррекции трофических нарушений дистального сегмента пальца кисти за счет кровоснабжаемой аутотопластики сосудисто-нервного пучка с недоминантной стороны при двухстороннем дефекте.

Впервые в предложенном способе пластического замещения дефектов срединного или локтевого нервов аутонервами с культи контрлатеральной конечности использованы принципы коррекции трофических нарушений путем восстановления осевых сосудов нервов.

Впервые для коррекции трофических нарушений и восстановления чувствительности пальца кисти использована техника кровоснабжаемой невротизации при перемещении тыльной ветки пальцевого нерва.

Впервые при выполнении микрососудистых вмешательств использован способ герметизации шва сосуда с использованием гемостатической губки, что позволило снизить количество несостоятельности анастомозов.

Практическая значимость. Проведенные топографо-анатомические исследования верхней конечности с позиций ангиосомального строения сегментов позволили доказать техническую возможность формирования кровоснабжаемых комплексов тканей для проведения дополнительной реваскуляризации нервных стволов. Теоретически обоснованы и практически внедрены методики формирования кровоснабжаемых комплексов для проведения дополнительной реваскуляризации при коррекции трофических и функциональных нарушений у больных с травмой верхней конечности.

Определены показания, противопоказания и условия проведения дифференцированной реваскуляризации у больных с травмой верхней конечности в зависимости от уровня повреждения, типа кровообращения нерва, особенностей сосудистой архитектоники, характера магистрального кровотока. На основании анализа отдаленных функциональных результатов обоснована целесообразность использования кровоснабжаемых лоскутов с осевым кровоснабжением для дополнительной реваскуляризации зоны повреждения нерва, локального восстановления кровотока и магистрального кровообращения.

Разработаны и внедрены в клиническую практику шесть новых методов восстановления поврежденных нервов, а также различных видов кровоснабжаемых аутотрансплантатов, применяемых для направленной реваскуляризации зоны повреждения, приоритет которых подтвержден патентами РФ. Материалы диссертации могут иметь значение как руководства для выполнения тех или иных операций, описанных в ней.

Положения, выносимые на защиту:

Хирургическая коррекция трофических и функциональных нарушений при травме верхней конечности с учетом кровообращения сегмента, кровообращения нерва, состояния магистрального кровотока, использованием различных вариантов ангиосомальной реконструкции зоны повреждения, а также применением микрохирургических и эндовидеоскопических технологий, ранних нейроортопедических операций позволяет снизить сроки реабилитации, улучшить функциональные результаты.

Условием эффективного планирования способа ангиосомальной реконструкции зоны повреждения периферических нервов верхней конечности является исследование вариабельности ангиоархитектоники зоны повреждения и состояния кровотока поврежденного сегмента.

Предложенные методы восстановления поврежденных нервных стволов и направленной реваскуляризации зоны повреждения расширяют арсенал хирургических вмешательств в пластической и реконструктивной микрохирургии.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую и научную деятельность Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Новосибирск-Главный» ОАО «РЖД», Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (г. Ленинск-Кузнецкий), в учебный процесс кафедры хирургии ФПК и ППВ и кафедры общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», отделения микрохирургии Центральной клинической больницы РАН (г. Москва).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: III Европейском конгрессе по травме и неотложной хирургии (г. Лион, Франция, 15-17 сентября 1999 г.,); IV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза» (г. Новокузнецк, 26-27 октября 2001 г.); XIII научно-практической конференции SICOT (г. Санкт-Петербург, 23-25 мая 2002 г.); VII съезде травматологов-оротопедов России (г. Новосибирск, 18-20 сентября 2002 г.); III съезде нейрохирургов России (г. Санкт-Петербург, 4-8 июня 2002 г.); IV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием (г. Ярославль, 8-11 июня 2003 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (г. Ленинск-Кузнецкий, 4-5 сентября 2003 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в эстетической медицине и пластической хирургии» (г. Новосибирск, 25-27 октября 2005 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в эстетической медицине и пластической хирургии 2007» (г. Новосибирск, 25-27 октября 2007 г.); научно-практической конференции «Актуальные проблемы лечения и реабилитации работников железнодорожного транспорта с неврологической и нейрохирургической патологией» (г. Новосибирск, 17-18 декабря 2008 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (г. Санкт-Петербург, 22-24 апреля 2009 г.).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, из них 9 - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов докторских диссертаций. Получено шесть патентов РФ: «Способ восстановления чувствительности пальца кисти», «Способ нейрососудистой пластики», «Способ реплантации пальца кисти при отрывах на уровне сустава», «Способ пластики дефекта нерва предплечья», «Способ реваскуляризации кисти», «Способ герметизации шва сосуда».

1. Материал и методы исследования

реваскуляризация кровоснабжаемый трофический аутотрансплантат

Проведен анализ лечения 410 больных с повреждениями верхней конечности. Набор клинического материала и его обработка проведена на базе отделения пластической и реконструктивной микрохирургии Научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров, г. Ленинск-Кузнецкий, в период с 1994 по 2003 год, отделения травматологии и центра общей врачебной (семейной) практики «Медклуб» Дорожной клинической больницы на станции Новосибирск-Главный ОАО «РЖД» с 2004 по 2009 год.

Проведение исследования санкционировано решением локальных этических комитетов ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (протокол № 97 от 19.01.2005) и НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Новосибирск-Главный» ОАО «РЖД» (протокол № 2/2006 от 27.10.2006).

Основную группу составили 320 пациентов с повреждениями на уровне плеча (n = 40), предплечья (n = 160), кисти (n = 120), которым была проведена первичная или поздняя одномоментная реконструкция поврежденных анатомических образований с восстановлением магистрального кровотока, системным улучшением локального и периферического кровообращения, направленной реваскуляризацией места повреждения нервного ствола с учетом ангиосомальной картины зоны повреждения. Применяли лоскуты с осевым кровотоком с учетом особенностей сосудистой ангиоархитектоники, эндовидеоскопические методики, операции дополняли хирургической коррекцией неврогенных деформаций и нейротрофических нарушений.

В группу сравнения вошли 90 пациентов с повреждениями на уровне плеча (n = 20), предплечья (n = 40), кисти (n = 30), которым также традиционно была проведена первичная или поздняя реконструкция. При выполнении вмешательств не учитывали состояние магистрального кровотока, применяли лоскуты на питающей ножке, нейроортопедическую коррекцию проводили только в отдаленные сроки после вмешательства - этапно.

В работе были использованы клинический, рентгенологический, статистический методы исследования. Проводили ультразвуковую допплерографию, ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов, метротермометрию с проведением холодовой пробы, денситометрию, ангиографию, электромиографию, гистологическое и анатомо-топографическое исследования.

Исследование состояния регионарного кровообращения, степени выраженности трофических и функциональных нарушений, сосудистой архитектоники пальцев и кисти проводили на ультразвуковой системе «ACUSON 128 XP\10С (США)» линейным датчиком 7 мГц.

Повреждение магистральных артерий выявили у 309 (96,6 %) пациентов основной и у 81 (89,8 %) пациентов группы сравнения. Магистральные, в том числе и доминантные артерии пальцев кисти, были повреждены у 174 (42,4 %) пациентов основной и группы сравнения, что привело к субкомпенсации и декомпенсации дистально расположенных отделов у 150 (36,6 %) пациентов обеих групп.

В основной группе все длительные микрохирургические операции - 119 (37,3 %), не требующие экстренного включения сегмента в кровоток, выполняли в порядке отсроченной срочности. В группе сравнения преобладали первичные реконструкции - 29 (32,2 %).

При выборе метода лечения учитывали тип кровоснабжения нервов. В исследовании преобладали наиболее неблагоприятный I и IV тип кровоснабжения нервов у 284 пациентов (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика кровообращения нервов в зоне повреждения

* показатели, достоверно отличающиеся от показателей группы сравнения (p < 0,05).

Учитывая сочетанный характер повреждений, в тактику лечения был положен принцип одномоментности первичных восстановительных и поздних реконструктивных операций. Всего выполнялось 249 различных видов реконструктивно-восстановительных операций на сухожилиях, костных структурах, суставах. Необходимым условием всех реконструктивно-восстановительных операций являлось восстановление магистрального кровотока (n = 259), при первичных операциях преобладал шов артерии, а при поздних реконструктивных операциях - пластика артерий за счет аутовенозных, а в ряде случаев артериальных аутотрансплантатов. Шов артерии преобладал при первичных реконструкциях - 108 (41,8 %), при поздних пластика - 64 (27,7 %), соответственно. Именно восстановление магистрального кровотока способствует коррекции метаболического и гормонального аспектов регуляции трофики тканей.

При выполнении реконструкции нервов учитывали тип кровоснабжения, возможность проведения невротизации для восстановления мелких мышц кисти и адаптивной чувствительности. Всего в исследовании было выполнено 419 различных варианта восстановления нервов, а также использовали 320 лоскутов с автономным кровотоком.

Во всех случаях после проведения реконструктивно-восстановительных вмешательств проводили дополнительную ревакуляризацию зоны повреждения различными лоскутами с автономным кровотоком (табл. 2).

Таблица 2. Категории аутотрансплантатов с автономным кровотоком, использованных для дополнительной реваскуляризации области повреждения

При выполнении пластики фасциальными лоскутами проводили обертывание с формированием «муфты». Особенно обращали внимание на длину сосудистой ножки, которая способствует сохранению возвратно поступающих движений нерва, не ухудшая кровоток по артерии и комитантным венам. Кровоснабжаемая «прослойка» позволила компенсировать трофический компонент, улучшила питание зоны повреждения, по мере прорастания сосудов восстановила кровоснабжение самого нерва и окружающих тканей. На наш взгляд, нельзя обойти вниманием и нормализацию венозного и лимфатического оттока, так как по мере прорастания сосудов в реципиентное ложе формируется сброс, который в свою очередь еще в большей степени компенсирует трофический дисбаланс зоны повреждения.

При коррекции трофических и функциональных нарушений при повреждении верхней конечности мы осуществляли комплекс лечебно-диагностических мероприятий, включающий с себя оценки кровообращения сегмента и типа кровообращения нерва в зоне повреждения; определение величины перемещения нерва вследствие скользящего механизма (измерение и оценка путем математического моделирования); определение вариантов фасциальных, кожно-фасциальных, кожно-мышечных лоскутов; выполнение микрохирургического этапа реконструкции нерва; проведение дополнительной ревакуляризации; коррекцию кровоснабжения сегмента (трансторакальная симпатэктомия, эндоскопическая фасциотомия или декомпрессия сосудисто-нервных пучков); выполнение ранней ортопедической коррекции; проведение коррекции атрофий путем липофилинга.

Применение данного подхода было стандартным независимо от уровня повреждения.

Статистическая обработка материала проведена с использованием показателей вариационной статистики. Все значения представлены в виде М m (М - среднее значение данных в исследуемой группе; m - ошибка средней). Для оценки достоверности различий средних показателей использовали t-тест Стьюдента для попарно связанных вариант с помощью таблиц сопряженности 2 х 2. При p < 0,05 различия между группами рассматривали как статистически достоверные.

2. Результаты исследования и их обсуждение

Исследование состояния регионарного кровообращения, степени выраженности трофических и функциональных нарушений, сосудистой архитектоники пальцев и кисти у 140 больных (основная группа n = 102 и сравнения n = 38) свидетельствует о снижении показателей магистрального кровотока: максимальной скорости кровотока в систолу (Vps = 0,15 м/с ± 0,02 м/с), средней максимальной скорости кровотока (TAMX = 0,06 м/с ± 0,01 м/с) и объемной скорости кровотока (ОСК = 0,53 мл/мин ± 0,48 мл/мин), p < 0,05 (рис. 1).

Данные показатели характеризуют нарушение структурно-функционального взаимодействия между сосудистой стенкой и окружающими тканями, что ухудшает тканевой и внутриклеточный метаболизм, способствует быстрому развитию дистрофических процессов, вызывающих дегенеративные изменения сосудов, что в конечном итоге неблагоприятно влияет на регенерацию поврежденных анатомических образований.

Рис. 1. Показатели кровотока пальцевых артерий у больных с травмой верхней конечности

Косвенное подтверждение взаимосвязи сосудистого и трофического компонентов мы получили при проведении исследования оптической плотности и холодовой толерантности сегментов. Мы выявили достоверное снижение оптической плотности костных структур (до 63,9 у. е.) по отношению к здоровой конечности (рис. 2), а также удлинение времени восстановления исходной температуры кожных покровов на 35 - 40 % (p < 0,05), что косвенно характеризует значительное снижение компенсаторных возможностей, а, как следствие, и состояние регенераторных способностей сегмента в целом.

Рис. 2. Оценка оптической плотности костных структур у больных с травмой верхней конечности

Наибольшую реакцию трофического компонента мы получили при исследовании состояния кровообращения у пациентов с повреждениями на уровне плеча и предплечья. До 88,8 % пациентов имели выраженные ангиодистонические нарушения («побеление» кожных покровов, удлинение времени восстановления температуры кожных покровов) при погружении сегмента в холодную воду.

При гистологическом исследовании срезов нерва нарушение трофики тканей и самого нервного волокна характеризовалось истончением волокон с изменением их толщины на протяжении, гиперпигментацией осевых цилиндров, фрагментацией миелиновой оболочки, появлением веретенообразных утолщений, значительным увеличением удельной площади соединительной ткани по отношению к пучкам аксонов до 60 %. Мы наблюдали разрастания грубоволокнистой соединительной ткани в виде тяжей, явления фиброза и склероза, что приводит к ухудшению кровоснабжения нервного волокна на 30 - 50 % и ведет к утрате его транспортной функции, ведь аксон нервной клетки весьма чувствителен к компрессионным воздействиям извне. И даже после проведения резекции нерва для последующего шва (проводя визуальную оценку в микроскоп) мы не получили истинной, полноценной подготовки, что свидетельствует о несостоятельности визуальной оценки гистологической картины, а полная резекция приводит к формированию дефекта. Во время исследования мы наблюдали не только дегенеративно-дистрофические изменения нерва, но и окружающих тканей.

Проведенное сравнительное исследование между различными видами и шириной фиброза, типом кровотока нерва в зоне повреждения позволило выявить следующее (табл. 3):

Таблица 3. Степень нарушения кровотока в зоне повреждения нерва (n = 45)

Примечания:

1) Тип фиброза: дисперсионный ++++, периневральный +++, эндоневральный ++, эпиневральный +.

2) Ширина фиброза: 1 - 2 см +, 3 - 4 см ++, 4 - 5 см +++, более 5 см ++++.

Мы наблюдали прямую зависимость степени выраженности фиброзных изменений от типа кровотока нервного ствола, что приводит не только к ухудшению трофики тканей вокруг нерва, но и к развитию фиброзного процесса, который в свою очередь меняет скользящий механизм, определяющий возвратно-поступающие движения нерва при изменении положения в суставах конечности. Отсутствие скольжения приводит к травматизации нерва при разработке, поэтому логическим выводом мы посчитали улучшение кровообращения нерва в области шва различными вариантами лоскутов с автономным кровотоком и его «изоляцию» от окружающих тканей полноценными тканями для сохранения скольжения.

При проведенном топографо-анатомическом исследовании (работа выполнена на 60 препаратах верхней конечности) мы выявили, что в зонах с «суставным» типом сближения концов поврежденного нерва имеются следующие особенности кровотока: наличие выраженной брыжейки нервных стволов; длина сосудистой ножки кровоснабжающих нерв сосудов позволяет выполнять полный объем поступательных движений нерва; кровообращение нерва в «суставных» зонах из-за наличия значительной степени подвижности имеет II-III тип.

Это свидетельствует о том, что при выполнении направленной реваскуляризации мы должны учитывать степень подвижности, различия в биомеханике нерва для сохранения механизмов его скольжения, так как длина сосудистой ножки лоскутов должна позволять выполнять поступательные движения нерва без нарушения кровотока по последней. Данный технический аспект крайне важен. Наши исследования показали, что максимальное скольжение лучевого нерва происходит в области средней трети плеча и составляет 2,7 см ± 0,12 см, локтевого и срединного в области максимально приближенной к локтевому суставу - локтевого 2,56 см ± 0,22 см и срединного 2,66 см ± 0,2 см, соответственно. Данные аспекты явились основополагающими в выборе возможных вариантов пластики на различных уровнях (табл. 4).

Таблица 4. Степень подвижности периферических нервов

* зоны с минимальной степенью подвижности.

Исследование сосудистой ангиоархитектоники верхней конечности с позиций возможной реваскуляризации позволило выявить значительную степень вариабельности, особенно для перфорант с «0» типом аксиальности, что ставит необходимым условием планирования оперативного вмешательства проведение ультразвукового исследования или ангиографии.

Данные нашего исследования позволили детально уточнить особенности ангиоархитектоники нервов верхней конечности не только на уровне сегмента в целом, а детально для кисти, предплечья и плеча на уровне проксимальной, средней и дистальной трети (табл. 5).

Таблица 5. Особенности ангиоархитектоники нервов верхней конечности

Примечание. В скобках указаны данные нашего исследования, перед скобками литературные данные (I, II, III, IV - тип кровообращения нервов)

Таким образом, концепция проведения реваскуляризации основана на ангиосомальном строении сегмента. Повреждение приводит к изменению локального и системного кровотока, и задача хирурга, перегруппировав сосудистые зоны, восстановить, а еще лучше, создать «гиперреваскуляризацию» в зоне повреждения для улучшения течения трофических процессов, а как следствие регенерации поврежденных структур.

Анатомо-топографические исследования показали возможность проведения направленной реваскуляризации различными вариантами аутотрансплантатов с автономным кровотоком на всех уровнях. Правомочным считаем использование для коррекции трофических нарушений в зоне повреждения на уровне плеча лоскутов бассейна a. collateralis radialis posterior, a. collateralis ulnaris superior, a. collateralis ulnaris inferior, a. cutaneous brachialis posterior; на уровне локтевого сустава и предплечья - a. recurrens ulnaris (r. anterior et posterior), a. recurrens interossea, rete articulare cubiti, r. carpeus a. ulnaris, r. carpeus dorsalis a. ulnaris, r. carpeus palmaris a. radialis, лоскутов «0» типа аксиальности; на уровне кисти - a. digitales palmares propriae, a. metacarpeae dorsales, лоскуты из червеобразной мышцы. При тяжелой сочетанной травме использование лоскутов на основе a. thoracica lateralis, a. thoracodorsalis.

Для того, чтобы в чем-то упростить этап операции реваскуляризации, мы отдавали приоритет артериальным бассейнам с постоянной сосудистой анатомией, лоскутам на сосудистой ножке. Данный подход позволил не только надежно оперировать пациентов в экстренном и отсроченном порядке, но и сохранить аспект «надежности» проведенной операции, свести к минимуму микрососудистые тромбозы, а также не проводить неинвазивные исследования в условиях, когда необходимо немедленное выполнение вмешательства. Выполнение реваскуляризации фасциальными лоскутами не представляло трудности, так как лоскут «укладывался» легко и сохранял высокую степень мобильности. При проведении дополнительной реваскуляризации кожно-мышечными лоскутами по всей длине зоны повреждения мы иссекали фасцию, что позволяло «погрузить» нерв в мышечную ткань или подкожную клетчатку для полноценной изоляции нерва и его реваскуляризации. На наш взгляд, именно данный прием позволяет достигнуть полноценного контакта донорской ткани и зоны повреждения.

У 24 (7,6 %) пациентов была проведена реконструкция с использованием лоскутов с атипичным кровотоком. Данные виды аутотрансплантатов мы рассматриваем как «резервные» в связи с большой проблемой констатации жизнеспособности из-за элементов эпидермолизиза, что является характерным для течения реваскуляризации у данного вида лоскутов.

Наш интерес к применению эндовидеоскопических методик при коррекции трофических и функциональных нарушений при повреждении верхней конечности неслучаен и связан с возможностью проведения коррекции с минимальным травматическим аспектом, сохранением кровоснабжения зоны вмешательства (любой разрез ухудшает регионарный кровоток), сокращением времени вмешательства и его травматизма. Мы систематизировали возможности эндовидеоскопических технологий применительно к коррекции нарушений как локального, так и системного кровотока и кровообращения, что позволило выделить ряд категорий операций. Это улучшающие кровоснабжение сегмента - системные (торакоскопическая верхнегрудная симпатэктомия); операции, максимально сохраняющие и улучшающие кровоснабжение зоны повреждения (микрохирургическая реконструкция зоны повреждения с применением эндовидеоскопических методик); манипуляции, опосредованно изменяющие кровоснабжение сегмента (эндовидеоскопическое проведение декомпрессий и фасциотомий сегментов); эндовидеоскопические операции по определению уровня повреждения - топическая диагностика.

Проведенный анализ лечения 77 больных с повреждениями верхней конечности позволяет сделать выводы о целесообразности применения торакоскопической верхнегрудной симпатэктомия (удаление 2 - 3-го ганглия) и эндовидеоскопических декомпрессий и фасциотомий сегментов у пациентов с тяжелыми повреждениями верхней конечности, травмой на уровне плеча, при размозжении тканей. Снижение эфферентной иннервации приводит к изменению тонуса сосудов, что, в свою очередь, благоприятно сказывается на кровоснабжении и купировании болевого синдрома. При проведении декомпрессии (фасциотомий, вмешательств на уровне каналов - карпального, локтевого и др.) эндовидеоскопическим методом, учитывая незначительный разрез, мы сохраняли кровоснабжение тканей и избегали образования рубца, которое могло привести к изменению кровоснабжения зоны повреждения. В исследовании выявили именно локальное изменение фасциальных футляров в зоне иннервации поврежденного нерва. Это является, на наш взгляд, проявлением дегенеративно-дистрофических изменений на уровне ангиосомы, иннервируемой поврежденным нервом. А после декомпрессии последней и реконструктивных реваскуляризирующих операций улучшенный кровоток и кровообращение позволяют полноценно (без компрессии, эффекта замкнутого пространства) улучшить трофику тканей.

В исследовании мы провели анализ лечения 33 (10,2 %) пациентов основной группы с сочетанными повреждениями верхней конечности и наличием гнойно-воспалительного процесса. В данном случае компенсация сосудистого, трофического компонентов позволяет изолировать наиболее важные структуры от воздействия воспалительного процесса и купировать последний вследствие создания максимальной концентрации антибиотиков в зоне повреждения. Логичным является сокращение сроков временной нетрудоспособности в 2,4 раза по отношению к группе сравнения (р < 0,05).

Концепция комплексной коррекции трофических и функциональных нарушений при повреждении верхней конечности нашла свое непосредственное отражение в новых предложенных методах лечения больных. Мы преследовали цель как можно более существенно упростить, сделать надежнее и эффективнее технологию восстановления трофики сегментов. Так, при нейрососудистой пластике («Способ нейрососудистой пластики», патент РФ № 2141792) мы забирали комплексный кровоснабжаемый аутотрансплантат, включающий в себя фасцию, артерию, нерв, то есть в приоритете патента освящены все элементы реваскуляризации как зоны повреждения, так и окружающих тканей. А восстановление повреждения с доминантной стороны пальца, несущей наибольшее трофическое влияние вследствие большего диаметра нерва и количества трофических волокон, компенсирует регенераторные возможности сегмента для восстановления поврежденного нерва.

С другой стороны нивелирование дефекта нерва возможно за счет применения простого способа («Способ реплантации пальца кисти при отрывах на уровне сустава», патент РФ № 2138997), основанного на укорочении длины костной части для полноценной адаптации нейрососудистых структур, ведь именно шов позволяет достигнуть максимального результата при коррекции трофических нарушений. Применение данного способа возможно не только на уровне кисти, но и конечности в целом.

Вопросы кровоснабжаемой невротизации («Способ восстановления чувствительности пальца кисти», патент РФ № 2142256) впервые рассмотрены и применены при перемещении тыльной ветки пальцевого нерва для восстановления чувствительности пальца. Мы не ограничились сегментом кисти при применении данного способа, данный принцип сохранен при проведении невротизации локтевого нерва за счет ветки переднего межкостного нерва, а также срединного нерва (поверхностной веткой лучевого нерва) при высоких повреждениях и сроках после травмы более 12 месяцев. Именно применение данного способа позволило достигнуть результата в отдаленном периоде за счет существенной коррекции расстояния роста аксонов по длине нерва.

В своей работе мы уделяли внимание не только артериальному, но и венозному компоненту при восстановлении трофических и функциональных нарушений верхней конечности. Проведенные нами исследования показали, что это имеет существенное значение при II, III типе кровообращения нерва и повреждении доминирующего сосуда из-за развития восходящего и нисходящего тромбоза, венозной недостаточности в зоне шва нерва вследствие нарушения сброса крови в комитантных венах. Данные аспекты восстановления локального процесса регенерации, адаптации кровообращения в зоне повреждения освящены в предложенных нами новых способах коррекции трофических и функциональных нарушений («Способ пластики дефекта нерва предплечья», патент РФ № 2143232; «Способ реваскуляризации кисти», патент РФ № 2142751).

При выполнении микрососудистых вмешательств мы широко использовали гемостатическую губку, которая муфтой отграничивала зону шва сосуда, что позволило снизить количество несостоятельности анастомоза («Способ герметизации шва сосуда», патент РФ № 2135105).

Мы провели нейроортопедическую коррекцию трофических и функциональных нарушений у 54 (16,9 %) пациентов с повреждениями периферических нервов. Как отмечалось выше, одним из приоритетных направлений нашего исследования являлась «ранняя» (в сроки 3-6 месяцев) нейроортопедическая коррекция трофических и функциональных нарушений. Концепция ранней реабилитации созвучна с термином одномоментного восстановления всех поврежденных структур и регенерацией нерва вследствие компенсации местного миогенного механизма улучшения трофики тканей. В исследовании показано, что именно восстановление движений сегмента уже на этапах окончания иммобилизации способствует улучшению кровоснабжения, микроциркуляции тканей вследствие усиления трансмурального давления при двигательной активности. Поэтому неслучайно, что для проведения коррекции дефицита мышечной функции использовали мышцы синергисты, или мышечные ангиосомы-антагонисты в полной мере сохранивших кровоснабжение и полноценно иннервируемых, а при отсутствии сохранных мышечных ангиосом - выполнение микрохирургических пересадок мышечных массивов (приоритетным считали использование мышечных массивов на сосудистой ножке). А при повреждении двух и более нервов на уровне плеча, когда использование мышечных ангиосом резко ограничено, выполняли артродезирующие операции уже на этапе первичной реконструкции.

Именно применение сохранных ангиосом позволяет выполнять реконструкции на нервах с одновременной нейроортопедической коррекцией, т. е. пациент на ранних этапах реабилитации получает двигательное восстановление, а в последующем, по мере регенерации нерва, дополнительное улучшение функции.

В нашем исследовании мы дополнили данное положение объективными критериями состояния кровотока (40 % от контрлатеральной конечности, Vps ? 0,15 м/с ± 0,02 м/с, TAMX ? 0,06 м/с ± 0,01 м/с, ОСК ? 0,53 мл/мин ± 0,48 мл/мин), степенью выраженности трофических нарушений (оптическая плотность ? 63,9 у. е.), характером кровообращения нерва (тип I), степенью мобилизации (значительная - до 10 диаметров нерва) и силой натяжения нерва (натяжение «сильное») при его шве.

Оценка результатов хирургической коррекции трофических и функциональных нарушений при повреждении нервов показала, что данные критерии в ранние сроки (3 - 6 месяцев) являются объективной оценкой степени выраженности трофических нарушений и регенераторных способностей «сосудистой матрицы» сегмента. Поэтому термин нейроортопедическая коррекция можно рассматривать как одновременное проведение реконструкций на нервах и транспозиции мышечных ангиосом для восстановления функции по показаниям, перечисленным ранее.

Следующим аспектом коррекции повреждений нервов мы считаем необходимость проведения нейроортопедических коррекций многокомпонентно, т. е. проводить у пациента несколько операций, направленных на восстановление одной функции одновременно. Например, при дефиците сгибания в локтевом суставе вследствие повреждения мышечного кожного нерва или дефекта бицепса выполнять невротизацию за счет добавочного нерва мышечно-кожного нерва, операцию Стендлера, транспозицию мышечной головки трицепса или торакодорзальной мышцы. И это не является характеристикой недооценки функциональных возможностей каждого способа в отдельности, а есть показатель комплексности подхода, цель которого - избавить пациента от повторных операций при восстановлении утраченной функции.

Следующим немаловажным аспектом хирургической коррекции трофических и функциональных нарушений является уровень необходимого функционального восстановления, определяемого профессией пациента. В связи с этим мы считаем правомочным при необходимости восстановления силы схвата сохранение, а, в ряде случаев, усиление волярной флексии кисти; при необходимости в более полной мере восстановить функции мышц (особенно раздельную) 2 - 5 пальцев при нейтральном положении кисти или флексии кисти в лучезапястном суставе использование длинной ладонной мышцы при тендомиопластике разгибателя 2 пальца. Последнее определено профессиональной необходимостью пациента выполнять тонкие дискриминационные движения для захвата и удерживания тонких предметов.

В заключительном этапе реабилитации пациентов с трофическими и функциональными нарушениями при повреждении верхней конечности выполняли коррекцию эстетического компонента визуальной оценки травмированного сегмента. В своей работе мы детализировали показания для инъекционной аутожировой коррекции. Она показана для коррекции незначительных дефектов тыла кисти, области гипотенара объемом до 2 мл. Методика аутожировой трансплантации (как клеточной, так и жировых лоскутов) показана для коррекции выраженных дефектов тенара, гипотенара, I межпальцевого промежутка объемом 2 - 4 см3. Данный объем определен депрессией тканей вследствие неполного приживления пересаженных клеток. Это определяет и использование при дефектах более 4 см3 аутожирового дермального лоскута. Конечно, мы частично теряем полученный на операции эффект коррекции трофического компонента, но, на наш взгляд, данная операция является неотъемлемой частью комплексного хирургического лечения больных с повреждениями верхней конечности, позволяющей достигнуть полной социальной и психологической адаптации пациентов.

При оценке отдаленных результатов лечения мы исходили из положения, что именно динамический контроль адекватности проводимой терапии позволяет в полной мере решать экспертные вопросы, оценивать эффективность реабилитации, разрабатывать стандарты качества лечения в условиях страховой медицины.

На наш взгляд, является логичным, что концепция коррекции трофических и функциональных нарушений, основанная на комплексном подходе к восстановлению как дистанционных - нейрогенных, так и местных - миогенных, метаболических факторов за счет сосудистого, ангиосомального компонента, получила свое подтверждение в положительном исходе при оценке динамики реабилитационного процесса. Полученные результаты свидетельствуют о том, что уже в сроки от трех месяцев динамика социальной реабилитации в баллах у больных с трофическими и функциональными нарушениями при повреждении верхней конечности имеет положительную тенденцию к росту. В течение года цифровое отражение данного процесса увеличилось в 2 раза в основной, а в группе сравнения в 2,5 раза. Однако, объемные показатели свидетельствуют о том, что уровень социальной адаптации значительно выше уже в ранние сроки (p < 0,05), то есть в течение года происходит коррекция возникающих социальных адаптационных проблем. Анализ динамики восстановления показал увеличение количества баллов во все исследуемые сроки у пациентов основной группы за счет большего объема активных и пассивных движений, увеличения мышечной силы, меньшего отека и регресса атрофии в отдаленные сроки после операции: 53,9 ± 2,7 в основной и 43,5 ± 1,9 в группе сравнения (p < 0,05). Ранняя разработка движений на фоне фибрознонеизмененных мягких тканей в первый месяц после реконструктивно-восстановительной операции и меньшая степень выраженности трофических нарушений позволила пациентам основной группы уже через 12 месяцев после операции иметь значимую положительную динамику движений в суставах 43,0° ± 10,38°, относительно 39,05° ± 7,97° в группе сравнения, соответственно (p < 0,05).

Коррекция трофических и функциональных нарушений получила свое подтверждение в хорошей устойчивости сегмента к механическим, температурным и химическим воздействиям, в низком уровне дегенеративно-дистрофических изменений в тканях. Действительно, пациенты не предъявляли характерных жалоб, а показатели денситометрии косвенно свидетельствовали о компенсации кровообращения и достаточном уровне процессов минерализации костной ткани (ОП 242 ± 1,4 у. е.). В группе сравнения снижение показателей оптической плотности и наличие в различной степени выраженности явлений остеопороза в отдаленные сроки после вмешательства свидетельствует о выраженности трофических нарушений, обусловленных гемодинамическими нарушениями, дисбалансом артериального притока и венозного оттока (p < 0,05).

Время восстановления исходной температуры после проведения холодовой пробы в основной группе было приближено к показателям здоровой конечности (22,8 мин ± 0,75 мин), тогда как в группе сравнения оно составило 26,3 мин ± 0,42 мин . Разница температур после проведения холодовой пробы в сравнении с контрлатеральным сегментом составила 2,8є С, что в 2,2 раза меньше, чем в группе сравнения (p < 0,05). Данный показатель свидетельствует о компенсации кровообращения и более значимой холодовой толерантности у пациентов основной группы, что является следствием низкого уровня дегенеративно-дистрофических проявлений, фиброзных изменений мягких тканей, а также характеризует более высокий потенциал восстановления трофики тканей и функционального восстановления анатомических образований.

Изменение симпатической иннервации при системной коррекции кровоснабжения сегмента, особенно после проведения трансторакальной симпатэктомии, позволило значительно снизить интенсивность боли в основной группе в первые сутки с момента оперативного лечения до 4-5 баллов по VAS (p < 0,05).

На 14-е сутки с момента оперативного лечения боли беспокоили в основной группе 12,5 % пациентов, в группе сравнения 35 % пациентов. Интенсивность болевого синдрома по VAS в основной группе оценивалась в 3-4 балла, в группе сравнения 3 - 6 баллов (p < 0,05). Оценка отдаленных результатов проводилась через 4 недели с момента оперативного пособия. В основной группе болевой синдром не был выражен у 95 % пациентов (оценка по VAS 0 баллов), у 5 % пациентов оценка по VAS составила 1-2 балла. В группе сравнения у 86 % пациентов оценка боли по VAS составляла 0 баллов, у 11 % - 1-2 балла, 3 % (1 пациент) отмечали интенсивность боли до 3 баллов по VAS. Мы очень внимательно относились к данному аспекту течения регенеративных процессов, так как наличие болевого синдрома приводит к ограничению двигательной активности, спазму периферических сосудов, что, в свою очередь, снижает метаболизм тканей.

При проведении электромиографического исследования было выявлено увеличение скорости проведения возбуждения (СПВ) до 50,76 мс ± 0,4 мс в основной группе, в группе сравнения СПВ составила 50,1 мс ± 0,6 мс (p < 0,05). Амплитуда максимального М-ответа составила 2,1 мв ± 0,76 мв в основной и 1,56 мв ± 0,35 мв группе сравнения (p < 0,05). В процентном отношении количество двигательных единиц в основной группе составило 86 %, а в группе сравнения 73 %. Данные показатели свидетельствуют об адаптации регенераторных возможностей тканей сегмента, матрицы для восстановления поврежденного нерва, отсутствии компрессии нервов на протяжении, а также восстановлении функции, сопоставимом с контрлатеральным сегментом.

Наибольшее подтверждение правильности гипотезы и тактики коррекции трофических и функциональных нарушений у больных с повреждениями верхней конечности мы получили при исследовании кровотока как парных артерий предплечья (локтевой и лучевой), так и мелких сосудов кисти. Действительно, в группе сравнения при триплексном сканировании собственных пальцевых артерий и артерий предплечий были выявлены достоверные различия скоростных показателей и индексов периферического сопротивления по сравнению с контрлатеральным сегментом: Ved, TAMX, PI, RI. Это свидетельствует о выраженных ангиодистонических проявлениях, неспособности сосудистых бассейнов компенсировать как нагрузочный, так и метаболический компонент трофики тканей у пациентов с повреждением верхней конечности (табл. 6).