Хирургическая коррекция трофических и функциональных нарушений при травме верхней конечности
Применение кровоснабжаемых аутотрансплантатов для восстановления локального кровоснабжения при купировании трофических нарушений при повреждениях верхней конечности. Критерии выбора лоскутов с осевым кровотоком для дополнительной реваскуляризации.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 29.12.2017 |
| Размер файла | 145,3 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Таблица 6. Количественные показатели кровотока в артериях поврежденной конечности у 34 пациентов группы сравнения
|
Показатели кровотока |
Показатели кровотока пальцевых артерий с лучевой стороны |
Показатели кровотока пальцевых артерий с локтевой стороны |
Показатели кровотока лучевой артерии |
Показатели кровотока локтевой артерии |
|
|
Vps, см/с |
0,23 ± 0,02 |
0,25 ± 0,02 |
0,54 ± 0,03# |
0,63 ± 0,03 |
|
|
Ved, см/с |
0,04 ± 0,01 * |
0,06 ± 0,01 * |
0,02 ± 0,02 *,# |
0,05 ± 0,02 |
|
|
TAMX, см/с |
0,09 ± 0,01* |
0,12 ± 0,01 * |
0,15 ± 0,02 *,# |
0,18 ± 0,02 |
|
|
PI, усл. ед. |
3,44 ± 0,48* |
2,57 ± 0,29 * |
5,23 ± 0,91 |
4,45 ± 0,67 |
|
|
RI, усл. ед. |
0,87 ± 0,03* |
0,83 ± 0,03 * |
1,05 ± 0,04 *,# |
0,92 ± 0,04 |
* показатели, достоверно отличающиеся от показателей контрлатеральной конечности (p < 0,05); # показатели, достоверно отличающиеся от показателей основной группы (p < 0,05).
При оценке показателей после проведения пробы со статической нагрузкой в группе сравнения были выявлены изменения как скоростных показателей, так и объемных и индексов резистентности (p < 0,05).
Анализ скоростных характеристик и индексов периферического сопротивления в основной группе достоверных различий не выявил. Наблюдалась тенденция к увеличению Vps по пальцевым артериям.
Критерии оценки отдаленных результатов лечения, которые мы использовали, стандартны для микрохирургических операций.
Исследование показало возможности современных высокотехнологичных вмешательств. Действительно, это сложно, технологически насыщенно (это микрохирургия, травматология, сосудистая хирургия, нейрохирургия, пластическая хирургия, эндовидеоскопическая хирургия), но, когда мы говорим о сроках стационарного лечения 3,4 ± 1,48 дней, мы подразумеваем наличие хорошего сочетания преемственности стационарного и амбулаторного этапа лечения пациентов. Одноэтапность позволила нам значительно сократить количество госпитализаций и соответственно оперативных пособий, выполняемых пациентам. Так в группе сравнения у 39 пациентов было 3 госпитализации, у 12 - 4 госпитализации и у 1 - 6 госпитализаций.
Анализ сроков нетрудоспособности в основной группе (56,80 ± 4,12 дней), в группе сравнения (78,6 ± 3,92 дней) и социальной реабилитации в основной группе (51,80 ± 5,16 дней) и в группе сравнения (88,05 ± 9,55 дней) показал достаточно высокий уровень адаптации пациентов в окружающих социально-экономических условиях (р < 0,05), что позволяет косвенно судить об экономическом эффекте. Анализ отдаленных результатов коррекции трофических и функциональных нарушений у больных с повреждениями верхней конечности показывает, что применение комплексной хирургической коррекции приводит к большему количеству отличных и хороших результатов лечения (ч2 = 26,54; p = 0,0001), составивший 86 % случаев, в сравнении с контрольной группой - 41,8 % наблюдений (табл. 7).
Таблица 7. Отдаленные результаты лечения больных с трофическими и функциональными нарушениями при травме верхней конечности
|
Оценка результата |
Группы больных |
||
|
Основная группа, абс. число (%) |
Группа сравнения, абс.число (%) |
||
|
Отлично, хорошо |
275 (86)* |
38 (41,8) |
|
|
Удовлетворительно |
38 (12)* |
48 (53,7) |
|
|
Неудовлетворительно |
7 (2) |
4 (4,5) |
|
|
Итого |
320 (100) |
90 (100) |
* достоверное отличие распределений отдаленных результатов лечения исследуемых групп (ч2= 26,54; p = 0,0001).
Данный показатель является логическим подтверждением преимуществ предложенной системы коррекции трофических и функциональных нарушений при повреждении верхней конечности.
Таким образом, комплексная хирургическая коррекция трофических и функциональных нарушений при травме верхней конечности связана со скрупулезным восстановлением ангиосомального строения сегментов, системной и локальной коррекцией кровообращения, применением микрохирургических и эндовидеоскопических методик, ранней (одномоментной) ортопедической пластикой и восполнением эстетических дефектов, позволяет купировать синдром нейротрофической «ампутации», создать максимально «комфортные» условия для регенерации и является высокоэффективным методом хирургического лечения данной категории пациентов.
Заключение
ВЫВОДЫ.
Анализ трофических и функциональных нарушений у больных с повреждениями верхней конечности свидетельствует о снижении максимальной скорости кровотока в систолу (Vps = 0,15 м/с ± 0,02 м/с), средней максимальной скорости кровотока (TAMX = 0,06 м/с ± 0,01 м/с) и объемной скорости кровотока (ОСК = 0,53 мл/мин ± 0,48 мл/мин) (p < 0,05), а также оптической плотности костных структур до 63,9 у. е. по отношению к здоровой конечности (p < 0,05). Снижение холодовой толерантности выявили у 88,8 % больных, время восстановления кожной температуры было удлинено на 35 - 40 % (p < 0,05).
Кровоснабжение нервных стволов характеризуется наличием I, II, III, IV типа кровообращения на уровне проксимальной, средней, дистальной трети отдельно взятого сегмента верхней конечности. Основными критериями выбора аутотрансплантатов с автономным кровотоком для проведения дополнительной реваскуляризации зоны повреждения являются следующие: сохранение доминирующего кровотока сегмента; забор лоскута должен быть как можно менее ущербным для донорской зоны; планирование лоскутов зависит от вариантов строения сосудистой системы; длина сосудистой ножки должна быть адаптирована к механизму скольжения нерва в зоне повреждения.
При коррекции трофических и функциональных нарушений у больных с повреждениями верхней конечности необходимо использование всего комплекса мер, направленных на улучшение локального и системного кровотока и кровообращения, так как повреждение меняет характер кровообращения нерва (до I, IV типа) и системную трофику сегмента, что характеризуется увеличением удельной площади соединительной ткани по отношению к пучкам аксонов до 60 %, явлениями склероза и фиброза окружающих тканей.
Для направленной реваскуляризации показано использование лоскутов с постоянными сосудистыми бассейнами: при II, III типе кровообращения и повреждении доминирующего сосуда показано восстановление комитантных вен магистральных артерий; при повреждениях периферических нервов, когда кровоток нарушается на значительном протяжении, показано использование артериализированных фасциальных венозных лоскутов в проточном варианте шунтирования; при повреждении пальцевых артерий обязательным условием полноценной коррекции трофических нарушений является восстановление двух артерий при повреждении нерва с недоминантной стороны и одной артерии при повреждении с доминантной стороны, а при III типе кровообращения нерва реваскуляризацию можно не проводить.
Применение трансторакальной симпатэктомии показано при системном улучшении кровообращения у больных с повреждениями на уровне плеча, а также размозжении верхней конечности. Выполнение эндовидеоскопической фасциотомии и декомпрессии показано при проведении манипуляций, опосредованно изменяющих кровоснабжение сегмента, осуществлении топической диагностики уровня и микрохирургических реконструкциях зоны повреждения на уровне плеча и предплечья при субкомпенсации кровотока сегмента. Проведение трансторакальной симпатэктомии позволяет снизить интенсивность боли в первые сутки с момента оперативного лечения до = 4-5 баллов по VAS (p < 0,05), а через 4 недели после операции полностью купировать болевой синдром у 95 % пациентов (оценка по VAS 0 баллов).
Дуплексное сканирование является обязательным условием планирования вида лоскутной пластики и исследования вариабельности ангиоархитектоники зоны повреждения при направленной реваскуляризации повреждения нерва в зоне шва.
Разработанные новые методы направленной реваскуляризации области повреждения, невротизации периферических нервов, коррекции трофических и функциональных нарушений расширяют диапазон хирургических вмешательств в реконструктивной микрохирургии при повреждениях периферических нервов и позволяют снизить сроки стационарного лечения до 10,2 ± 0,27 дней.
В сроки от 3-х месяцев при застарелых повреждениях нервов на уровне плеча показано одновременное проведение нейроортопедической коррекции. Критериями раннего проведения нейроортопедической коррекции у пациентов с повреждениями нервов являются натяжение нерва при шве «сильное»; значительная степень мобилизации нерва - до 10 диаметров нерва; I тип кровообращения; кровообращение конечности ? 40 % от контрлатеральной конечности; показатели кровотока Vps ? 0,15 м/с ± 0,02 м/с, TAMX ? 0,06 м/с ± 0,01 м/с, ОСК ? 0,53 мл/мин ± 0,48мл/мин; оптическая плотность ? 63,9 у. е.
Методика инъекционной аутожировой коррекции показана для коррекции дефектов тыла кисти, области гипотенара объемом до 2 см3. Методика аутожировой трансплантации показана для коррекции дефектов тенара, гипотенара, I межпальцевого промежутка, объемом 2-4 см3. Для коррекции дефектов более 4 см3 показано использование аутожирового дермального лоскута.
Комплексная хирургическая коррекция при повреждениях верхней конечности позволяет снизить сроки нетрудоспособности до 56,80 ± 4,12 дней, социальной реабилитации до 51,80 ± 5,16 дней (р < 0,05), приводит к достоверному увеличению количества отличных и хороших результатов лечения (ч2 = 26,54; p = 0,0001), составивших 86 % случаев (в группе сравнения - 41,8 % наблюдений).
Анализ отдаленных результатов комплексной хирургической коррекции показал увеличение скорости проведения возбуждения до 50,76 мс ± 0,4 мс (p < 0,05), амплитуды максимального М-ответа 2,1 мв ± 0,76 мв (p < 0,05), динамики движений в суставах 43,0° ± 10,38° в основной группе и 39,05° ± 7,97° в группе сравнения (p < 0,05), нормализацию процессов минерализации костной ткани (ОП 242 ± 1,4 у. е.). Разница температур после проведения холодовой пробы в сравнении с контрлатеральным сегментом составила 2,8 °C, что в 2,2 раза меньше, чем в группе сравнения (p < 0,05).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
Лечение пациентов с трофическими и функциональными нарушениями при повреждении верхней конечности необходимо проводить в специализированных стационарах с использованием всего спектра пластических, реконструктивных и эндовидеоскопических технологий, направленных на коррекцию нарушений системного и локального кровообращения.
Показанием для проведения восстановительных операций по экстренным показаниям является декомпенсация кровообращения сегмента.
Картирование возможных для применения лоскутов необходимо проводить с применением неинвазивных методов исследования (дуплексное сканирование в режиме цветового допплеровского картирования).
В сроки от 3-х месяцев при застарелых повреждениях нервов на уровне плеча показано одновременное проведение нейроортопедической коррекции. Для проведения коррекции дефицита мышечной функции необходимо использовать мышцы синергисты, или мышечные ангиосомы-антагонисты, в полной мере сохранившие кровоснабжение и полноценно иннервируемые, а при отсутствии сохранных мышечных ангиосом выполнять микрохирургические пересадки мышечных массивов.
При субкомпенсированном и компенсированном кровоснабжении реконструктивно-восстановительные операции у больных с трофическими и функциональными нарушениями целесообразно проводить в плановом порядке (как первично отсроченную хирургическую обработку) вследствие высокой технической сложности операций и необходимости детального обследования пациента с целью выявления особенностей ангиоархитектоники сегмента.
Заключительным этапом реабилитации пациентов с трофическими и функциональными нарушениями при повреждении верхней конечности необходимо выполнять коррекцию эстетического компонента визуальной оценки травмированного сегмента путем инъекционной жировой коррекции, трансплантации аутожировой ткани.
Литература
Афанасьев Л.М., Козлов А.В., Якушин О.А. Сравнительная оценка различных методов лечения переломов трубчатых костей кисти // Травматология и ортопедия России. - 1998. - № 2. - С. 13-15 (перечень ВАК), автора - 0,13 п.л.
Афанасьев Л.М., Козлов А.В., Якушин О.А. Некоторые спорные вопросы тактики лечения больных с повреждением периферической нервной системы // Травматология и ортопедия России. - 1998. - № 2. - С. 24-27 (перечень ВАК), автора - 0,29 п.л.
Козлов А.В., Анищенко В.В. Эндовидеоскопические технологии в комплексном лечении больных с трофическими и функциональными нарушениями при повреждении нервов верхней конечности // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - № 4. - С. 28-32 (перечень ВАК), автора - 0,2 п.л.
Кочеткова Е.А., Смагин А.А., Козлов А.В. Лимфотропная терапия в комплексном лечении пациентов с туннельными синдромами // Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. - 2008. - Т. 6, вып. 3, ч. 2. - C. 124-126 (перечень ВАК), автора - 0,13 п.л.
Анищенко В.В., Козлов А.В., Сотниченко Р.В. Торакоскопическая верхнегрудная симпатэктомия в лечении больных с компрессионными и механическими повреждениями периферических нервов верхней конечности // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 1. - С. 109-110 (перечень ВАК), автора - 0,08 п.л.
Молочков Е.В., Афанасьев Л.М., Козлов А.В., Якушин О.А. Первичная артропластика и эндопротезирование в лечении больных с дефектами суставов пальцев кисти // Гений ортопедии. - 2001. - № 2. - С. 134-135 (перечень ВАК), автора - 0, 06 п.л.
Козлов А.В., Афанасьев Л.М., Якушин О.А., Молочков Е.В. Ангиосомальная реконструкция и микрохирургическая коррекция повреждений периферических нервов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2002. - № 4. - С. 62-63 (перечень ВАК), автора -0,06 п.л.
Молочков Е.В., Афанасьев Л.М., Козлов А.В., Якушин О.А. Хирургическая тактика лечения больных с дефектами суставов пальцев кисти // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2005. - № 3. - С. 90-92 (перечень ВАК), автора - 0,06 п.л.
Васильев С.Л., Анищенко В.В., Козлов А.В., Мелиди Е.Г., Ненарочнов С.В. Береговой Е.А., Худашов В.Г. Результаты лечения больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности // Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. - 2009. - Т. 7, вып. 2. - С. 144-148 (перечень ВАК), автора - 0,08 п.л.
Козлов А.В. Обоснование и внедрение современной концепции лечения больных с повреждениями периферических нервов / Медицина в Кузбассе. - 2003. - Прил. № 1. - С. 98-99, автора - 0,25 п.л.
Васильев С.Л., Мосунов А.И., Козлов А.В., Майер Е.О., Мелиди Е.Г., Ненарочнов С.В. Коррекция сосудистых нарушений в хирургическом лечении больных с хроническим остеомиелитом // Сибирский консилиум: медико-фармацевтический журнал. - 2005. - № 5 (52). - С. 40-42, автора - 0,06 п.л.
Кочеткова Е.А., Смагин А.А., Козлов А. В. Комплексная терапия пациентов с посттравматическими нейропатиями верхних конечностей // Успехи современного естествознания. - 2008. - № 4. - С. 143-145, автора - 0,13 п.л.
Кочеткова Е.А., Смагин А.А., Козлов А.В. Опыт применения лимфотропной терапии в комплексном лечении пациентов с туннельно-компрессионными синдромами // Фундаментальные исследования. - 2008. - № 3. - С. 89, автора - 0,04 п.л.
Козлов А.В., Афанасьев Л.М. Исследование показателей оптической плотности, магистрального кровотока и холодовой толерантности при повреждении периферических нервов // Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза: сб. науч. тр. - Новокузнецк: Изд-во ВНПЦ ИПФ, 2002. - Ч. 4. - С. 157, автора - 0,06 п.л.
Козлов А.В., Афанасьев Л.М., Якушин О.А., Молочков Е.В. Ангиосомальная реконструкция в лечении больных с повреждениями нервов верхней конечности // VII съезд травматологов-ортопедов России: тез. доклада. - Новосибирск, 2002. - Т. 1. - С. 68, автора - 0,03 п.л.
Козлов А.В., Афанасьев Л.М., Якушин О.А., Молочков Е.В. Хирургическая тактика лечения больных с повреждениями нервов // III съезд нейрохирургов России: материалы съезда. - СПб., 2002. - С. 526-527, автора - 0,06 п.л.
Козлов А.В., Афанасьев Л.М., Якушин О.А., Молочков Е.В. Современные возможности реконструктивно-восстановительной микрохирургии в лечении больных с повреждениями периферических нервов // Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии: материалы ежегодной науч.-практ. конф. - Омск, 2002. - С. 29-35, автора - 0,22 п.л.
Белошапкин А.Ю., Козлов А.В. Использование современных средств протезирования в лечении больных с повреждениями нервов верхней конечности // Человек и его здоровье: материалы VII Российского национального конгресса. - СПб., 2002. - С. 262-263, автора - 0,13 п.л.
Козлов А.В., Афанасьев Л.М., Молочков Е.В., Якушин О.А. Эстетическая коррекция нейротрофических нарушений при повреждении периферических нервов // Настоящее и будущее технологичной медицины: материалы всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2002. - С. 106-107, автора - 0,06 п.л.
Козлов А.В., Афанасьев Л.М., Власова И.В., Левченко Т.В. Использование современных технологий при диагностике повреждений нервов верхней конечности // Травматология и ортопедия: современность и будущее: материалы Международного конгресса. - М.: Изд-во РУДН, 2003. - С. 365-366, автора - 0,06 п.л.
Козлов А.В., Кривошапкин А.Л., Береговой Е.А. Опыт хирургического лечения больных с повреждениями нервов нижней конечности // Поленовские чтения: материалы Всерос. науч.-практ. конф., 11-13 апреля 2005 г . - СПб., 2005. - С. 127-128, автора - 0,25 п.л.
Козлов А.В., Афанасьев Л.М., Кочеткова Е.А. К вопросу классификации и обоснованию необходимости восстановления кровотока при повреждении периферических нервов // Инновационные технологии в эстетической медицине и пластической хирургии: материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2007. - С. 34-36, автора - 0,13 п.л.
Кочеткова Е.А., Смагин А.А., Козлов А.В. Лимфотропная терапия как компонент комплексного лечения пациентов с туннельно-компрессионными синдромами // Инновационные технологии в эстетической медицине и пластической хирургии: материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2007. - С. 50-52, автора - 0,13 п.л.
Козлов А.В., Афанасьев Л.М., Анищенко В.В., Якушин О.А., Молочков Е.В. Комплексное хирургическое лечение больных с повреждениями нервов верхней конечности // Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: материалы II Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2007. - С. 155-157, автора - 0,08 п.л.
Козлов А.В., Штофин А.С., Аршакян В.М. К вопросу тактики проведения высокотехнологичных операций // Поленовские чтения: тез. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 145, автора - 0,04 п.л.
Аршакян В.М, Козлов А.В., Штофин А.С. Хирургическая тактика ведения больных с повреждениями нервов и сосудов в условиях гнойно-воспалительного процесса // Поленовские чтения: тез. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 108-109, автора - 0,08 п.л.
Штофин А.С., Козлов А.В., Аршакян В.М. Хирургическая тактика коррекции функциональных и трофических нарушений у больных с повреждениями нервов // Поленовские чтения: тез. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 186-187, автора - 0,08 п.л.
Козлов А.В., Якушин О.А., Молочков Е.В. Хирургическая тактика при пластике дефектов мягких тканей кисти кровоснабжаемыми комплексами тканей // Молодые ученые Кузбассу. Взгляд в XXI век: сб. тр. областной науч. конф. - Кемерово, 2001. - С. 93-99, автора - 0,29 п.л.
Козлов А.В., Афанасьев Л.М., Якушин О.А., Молочков Е.В. Организационные аспекты оказания догоспитальной и госпитальной помощи больным с повреждениями периферических нервов // Современные проблемы интенсивной терапии при травматических повреждениях и заболеваниях у шахтеров: материалы конф. - Новокузнецк, 2002. - С. 43-47, автора - 0,16 п.л.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Роль нарушений микроциркуляции в развитии трофических нарушений. Диагностика дуоденальных язв. Роль Н. руlori в развитии трофических нарушений. Механизм ульцерогенного действия Н. руlori. Современные методы лечения осложненной язвенной болезни.
реферат [21,8 K], добавлен 10.08.2010Специфика развития рентгеноанатомии как медицинской науки. Изучение скелета верхней конечности на основе обзорных рентгенограмм пациентов рентгенологического кабинета. Подробное описание некоторых признаков и способов диагностики состояния костной ткани.
курсовая работа [1,4 M], добавлен 06.08.2013Строение костей верхней конечности и их функциональные особенности при движении у спортсменов различных видов спорта. Процесс развития и роста костей. Морфологические особенности плечевого сустава. Характеристика локтевого, лучевого и кистевого суставов.
реферат [2,9 M], добавлен 07.09.2011Диагностика и хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на современном этапе. Причины развития неудовлетворительных результатов хирургического лечения осложненной язвенной болезни. Роль ДГР в развитии трофических нарушений.
реферат [24,8 K], добавлен 10.08.2010Характеристика повреждений верхних конечностей. Переломы хирургической шейки плечевой кости. Понятие о медицинской реабилитации. Разработка комплекса упражнений после вправления травматического вывиха плеча. Особенности проведения лечебной физкультуры.
реферат [2,1 M], добавлен 04.04.2019Изучение структуры и процедуры методического анализа, его сущность и содержание. Анализ учебно-программной документации. Спецификация учебных элементов. Методы построения скелета верхних и нижних конечностей. Пластика и механизмы движения конечностей.
курсовая работа [112,1 K], добавлен 09.03.2011Применение анестезии при остеосинтезе бедра, шейки бедра, операциях на тазобедренном суставе, в области голени и стопы, на верхней конечности и позвоночнике. Виды регионарной и местной анестезии, их сочетание с введением специальных препаратов.
реферат [26,0 K], добавлен 01.03.2010Боли в левой конечности, потеря чувствительности, чувство онемения, похолодание и побледнение конечности, боли в конечности при прохождении расстояния более 25 метров. Недостаточное поступление кислорода к мышцам ног вследствие поражения сосудов.
история болезни [30,0 K], добавлен 20.04.2013Анамнез жизни больного. Исследование внутренних органов, двигательной активности, рефлекторной сферы, состояния мышечного тонуса. Оценка неврологического статуса пациента. Виды вегетативно-трофических нарушений. Обоснование диагноза и его формулировка.
история болезни [22,8 K], добавлен 25.04.2016Антиаритмические препараты, их использование при интенсивной терапии, купировании нарушений ритма, лечении желудочковых нарушений, наджелудочковых тахикардиях. Использование анальгетиков и местных анестетиков для ослабления или устранения чувства боли.
реферат [20,8 K], добавлен 02.10.2009
