Пути оптимизации открытой хирургии почечно-клеточного рака

27

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

Пути оптимизации открытой хирургии почечно-клеточного рака

14.01.23 - урология

доктора медицинских наук

Илюхин Юрий Анатольевич

Саратов - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Белгородский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант:

Чл.-корр. РАМН, профессор Глыбочко Петр Витальевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Борисов Владимир Викторович;

доктор медицинских наук,

профессор Кузьменко Владимир Васильевич;

доктор медицинских наук,

профессор Павлов Валентин Николаевич.

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение Московский научно-исследовательский институт им. П.А.Герцена Росздрава.

Защита состоится « » _____________2010 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан «_____ » _____________2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.

Общая характеристика работы

мультифокальность клеточный рак сателлитный

Актуальность проблемы. Лечение почечно-клеточного рака значительно изменилось в течение последнего десятилетия. Это связано с активным развитием органосохраняющей хирургии, разработкой методик оперативного лечения местно-распространенных и диссеминированных форм заболевания, внедрением в клиническую практику малоинвазивных методов хирургии, а также усовершенствованием знаний, касающихся биологических особенностей рака [Rini B.I., Campbell S.C., Escudier B.., 2009].

Почечно-клеточный рак составляет от 2% до 3% от всех злокачественных заболеваний у взрослых и находится на седьмом месте среди опухолей у мужчин и на девятом у женщин. В мире фиксируется в течение года около 209 000 новых случаев этой патологии и примерно 102 000 смертей, связанных с ней [Gupta K., Miller J.D.,Li J.Z. et al., 2008]. Несмотря на серьезный прогресс в лечении диссеминированных форм рака с помощью системной терапии против факторов ангионеогенеза опухоли, остаются открытыми множество вопросов, связанных с клинико-морфологическими особенностями ПКР и их прогностическим значением.

Фактически все параметры Т-стадии в настоящее время подвергаются дискуссии, при этом высказываются весьма противоположные мнения. Противоречия касаются как порогового значения диаметра опухолей при Т1, Т1а и Т2 стадии, так и необходимости разделения Т2 и Т3а стадии, а также внесения в стадию Т3а опухолей инвазирующих ипсилатеральный надпочечник [Hafez K.,Fergany A, Novick A., 1999; Frank I., Blute M., Leibovich B.,Lohse Ch. et al., 2005; Lam J.S., Klatte T., Patard J. et al., 2005]. Очень неоднозначным выглядит разделение новообразований с внутривенозным распространением на подгруппы Т3b и T3c [Blute M.L., Thibault G., Leibovich B. et al., 2004; Lam J.S., Shvarts O., Leppert J. et al., 2005; Rabbani F., Hakimian P., Reuter V. et al., 2004; Давыдов М.И., Матвеев В.Б., 2005].

Среди прогностических показателей почечно-клеточного рака стадия заболевания рассматривается, как один из основополагающих параметров. Но, правильно отражая прогностическую тенденцию в целом, значение стадии не может четко предсказать, будет ли у данного пациента в дальнейшем отмечаться прогрессия болезни, поэтому многие исследовательские группы в настоящее время заняты поисками других, нестандартных параметров прогнозирования интенсивности опухолевого процесса, среди которых микроскопическая венозная инвазия занимает одно из ведущих мест [Sevinc M., Kirkali Z., Yorukoglu K. et al., 2000; Gonsalves P.D., Srougi M., DaiiOglio M. et al., 2004; Lang H., Lindner V., Letourneux H. et al., 2004].

Мультифокальность опухоли представляет собой один из ее морфологических параметров и характеризуется одновременным присутствием в органе более одного очага непластического процесса той же гистологической структуры. Истинная частота данного морфологического феномена еще не ясна. Клинический интерес к мультифокальности рака почки обусловлен не только возможным прогностическим значением данной особенности опухолевого процесса, но и ее ролью в развитии локального рецидива после органосохраняющей хирургии [Crispen P.L., Lohse Ch.M., Blute M.L., 2008; DiMarco D.S., Lohse Ch.M.,Zincke H. et al., 2004; Wunderlich H., Schlichter A., Reichelt O. et al. 1998].

Основной тенденцией развития современной органосохраняющей хирургии рака почки, наряду с адаптацией лапароскопических методик и малоинвазивных технологий, является изучение возможностей расширения показаний к данному виду лечения. В частности, исследуются результаты элективной ОСХ у пациентов с опухолями более 4,0 см в диаметре с новообразованиями, распространяющимися в паранефральную клетчатку, полостную систему почки или в просвет почечных вен. Отдельным вопросом является возможность сохранения почки при мультифокальных образованиях, а также при опухолях, сопровождающихся отдаленными метастазами [Pruthi R.S., Angell S.K., Brooks J.D. et al., 1999; Sengupta S., Lohse C., Leibovich B. et al., 2005; Jacobsohn K.M., Sanchez-Ortis R., Martin S.F. et al., 2006; Margulis V., Tamboli Ph., Jacobsohn K. et al., 2007]. Другим объектом научного анализа, касающегося органосохраняющей хирургии ПКР, является поиск объективных клинико-морфологических параметров, имеющих прогностическое значение в плане прогрессии опухоли [Hafez K., Fergany A., Novick A.C. et al., 1999; Ficarra V., Prayer-Galetti T., Novella G. et al., 2003; Steiner T. , Knels R., Schubert J.,2004].

Традиционно опухолевые тромбы «высоких» отделов НПВ (ретропеченочный, интраперикардиальный отделы, правое предсердие) удалялись с помощью методики кардиопульмонарного шунтирования или полной остановки системной циркуляции крови. Однако в последние годы получили развитие другие техники, позволяющие удаление таких опухолей без использования остановки циркуляции или системной гипотермии. Однако они выполняются лишь в отдельных клиниках мира, опыт их использования небольшой, а показания к применению еще не отработаны [Переверзев А.С., Щукин Д.В., Мегера В.В.и др., 1997; Давыдов М.И., Матвеев В.Б., 2005; Ciancio G., Hawke C., Soloway M. et al., 2000; Ciancio G., Vaidya A., Savoie M. et al., 2002]. Прогностическое значение макроскопического внутривенозного распространения ПКР также является дискутабельным вопросом, который требует детального изучения.

Локорегиональный рецидив рака остается одной из наиболее сложных проблем в курации пациентов с ПКР, что связано с малым клиническим опытом, отсутствием четких показаний к хирургическому лечению и высокой частотой серьезных интра- и послеоперационных осложнений [Сай Е.В., Матвеев В.Б., Волкова М.И., 2008; Master V.A., Gottschalk A., Kane C. et al., 2005; Boorjian S.A., Grispen P., Lohse Ch. et al., 2008] .

Частота ипсилатерального адренального метастазирования изучалась во многих исследованиях, но истинная распространенность данного явления до сих пор не ясна. Соответственно окончательно не выработаны показания к выполнению ипсилатеральной адреналэктомии при радикальной нефрэктомии. Прогностическое значение клинико-морфологических параметров опухоли в плане адренального метастазирования исследовали многие авторы, однако результаты этих исследований весьма противоречивы [Paul R., et al., Mordhorst J., Busch R.,2001; Kuczyk M., Munch T., Machtens S. et al., 2002; Kobayashi T., Nakamura E., Yamamoto Sh. et al., 2003].

Таким образом, можно заключить, что хирургия остается основным методом лечения почечно-клеточного рака, однако акценты оперативного лечения значительно изменились в сторону органосохраняющей хирургии, а также удаления местнорецидивирующего или метастатического рака. Расширение показаний к использованию данных лечебных подходов возможно лишь на основании выявления достоверных прогностических параметров, что является одной из важнейших задач современной онкоурологии.

Цель исследования

Разработка оптимальной хирургической тактики лечения пациентов с локализованным, местно-распространенным и рецидивным почечно-клеточным раком.

Задачи:

1. Исследовать частоту мультифокальности спорадического ПКР и особенности его сателлитных очагов.

2. Изучить клинико-морфологические факторы, которые могут предсказать мультифокальность опухоли и проанализировать влияние мультифокальности на онкологические результаты.

3. Иследовать возможности органосохраняющей хирургии по элективным показаниям у пациентов с мультифокальностью ПКР.

4. Усовершенствовать методику удаления «высоких» опухолевых тромбов НПВ и правого предсердия без использования АИК и определить влияние протяженности тромба на выживаемость.

5. Изучить факторы прогноза у пациентов с опухолевыми венозными тромбами и разработать статистическую прогностическую модель для этих больных.

6. Изучить возможности расширения показаний к элективной органосохраняющей хирургии у пациентов со стадией опухоли более Т1а и исследовать факторы прогноза у пациентов после ОСХ.

7. Проанализировать прогностическое значение Т-стадии опухоли и ее модификаций на основе результатов радикальной нефрэктомии. Представить факторы прогноза в плане отдаленной выживаемости после этой операции.

8. Определить параметры, которые могут предсказать адренальное метастазирование и выделить показания к ипсилатеральной адреналэктомии при радикальной нефрэктомии.

9. Выявить факторы прогноза для пациентов с локорегиональным рецидивом ПКР и разработать алгоритм лечения этих больных.

Научная новизна. В результате проспективного исследования на большом клиническом материале представлена частота мультифокальности спорадического ПКР и на основании многофакторного анализа доказано отсутствие статистически значимых корреляций между мультифокальностью и различными клинико-морфологическими параметрами опухоли.

Доказано, что мультифокальность ПКР отрицательно не влияет на выживаемость пациентов и уровни прогрессии опухоли, включая больных, подвергшихся органосохраняющей хирургии.

Разработаны элективные показания к ОСХ при мультифокальности на основании изучения особенностей сателлитных очагов ПКР.

Усовершенствована хирургическая техника венакаватромбэктомии без искусственного кровообращения у пациентов с опухолевыми тромбами, достигающими ретропеченочного, интраперикардиального отдела НПВ или правого предсердия за счет алгоритма коррекции гипотонии и методики пластики супраренального отдела НПВ.

Доказаны достоверные различия выживаемости у пациентов с венозной инвазией НПВ или только почечной вены.

На основе мультивариантного анализа выделены основные факторы, влияющие на прогрессию рака у пациентов с внутривенозным распространением опухоли и с помощью дискриминантного статистического анализа разработана прогностическая модель для пациентов этой группы.

Выработаны показания к элективной органосохраняющей хирургии у пациентов со стадией опухоли более Т1a и выделены статистически значимые прогностические факторы у больных после ОСХ.

На основании мультивариантного анализа представлены значимые факторы, позволяющие предсказать наличие ипсилатеральных адренальных метастазов, и разработаны показания к ипсилатеральной адреналэктомии при радикальной нефрэктомии.

С помощью уни- и мультивариантного анализов выявлены факторы прогноза для пациентов с локорегиональным рецидивом ПКР и разработан алгоритм лечения этих больных.

Практическая значимость. Представлен алгоритм хирургического лечения без АИК пациентов с опухолевыми тромбами, достигающими ретропеченочного, интраперикардиального отделов НПВ или правого предсердия.

Разработана статистическая модель, позволяющая оценить прогноз после хирургического лечения у пациентов с внутривенозным распространением опухоли.

Разработана методика пластики супраренального отдела нижней полой вены, позволяющая заместить данный участок сосуда на большом протяжении.

Выработаны показания к элективной органосохраняющей хирургии мультифокального почечно-клеточного рака, а также при опухолях в стадии более Т1а.

Представлен алгоритм лечения пациентов с локорегиональным рецидивом ПКР, а также выработаны показания к ипсилатеральной адреналэктомии при радикальной нефрэктомии.

Положения, выносимые на защиту

Мультифокальность почечно-клеточного рака не имеет негативного прогностического значения и не коррелирует с морфологическими параметрами опухоли.

Пациенты с мультифокальными опухолями при наличии одного сателлитного очага могут подвергаться органосохраняющей хирургии по элективным показаниям.

Органосохраняющая хирургия по элективным показаниям возможна при опухолях в стадии Т1b. Главными факторами прогноза после ОСХ являются императивные показания к хирургии и наличие микроскопической венозной инвазии.

Удаление «высоких» опухолевых тромбов НПВ без искусственного кровообращения с помощью мобилизации печени, диафрагмотомии и наружного пальцевого смещения интралюминальных масс ниже уровня устьев главных печеночных вен является безопасным и высокоэффективным подходом у пациентов с хорошей кардиальной функцией.

Микроскопическая венозная инвазия является главным прогностическим параметром у пациентов после радикальной нефрэктомии.

Пациенты с локорегиональным рецидивом после нефрэктомии подлежат активному хирургическому лечению при размерах рецидива менее 5 см, сроках его формирования более 12 месяцев и скорости роста менее 2 мм в месяц.

Ипсилатеральная адреналэктомия не улучшает результатов радикальной нефрэктомии и является показанной лишь при внутривенозной инвазии опухоли и наличии метастазов.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования и основные разработки внедрены в практику обследования и лечения больных опухолями почки в урологических отделениях Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа; в городских больницах №1 и №2 г. Белгорода, в онкоурологическом отделении Белгородского областного онкологического диспансера и в урологической клинике Харьковской медицинской академии последипломного образования.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертационного исследования излагались и обсуждались на международной конференции «Магнитный резонанс в медицине» (Казань, 1997); V Международном конгрессе урологов (Харьков, 1998); 50-м Конгрессе урологов Германии (Гамбург, 1998); заседании научного общества хирургов (Белгород, 1998); заседании Харьковского научного общества урологов (1999); 3-й Всероссийской научной конференции стран СНГ (Москва, 1999); 2-й Международной конференции по раку почки (Нижний Новгород, 2002); 10-м Конгрессе урологов с международным участием (Харьков, 2002); 11-й научно-практической межрегиональной конференции урологов с международным участием (Харьков, 2003); 12-й конференции урологов (Харьков, 2004); 5-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Обнинск, 2003); конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва, 2003); 3-м съезде онкологов стран СНГ (Минск, 2004); конференции «Онкологическая урология» (Москва, 2004); XI съезде онкологов Украины (Киев, 2006); научно-практической конференции «Симптомы нижних мочевых путей» (Харьков, 2007); Иссык-Кульском форуме урологов и Семинаре Европейской Школы Урологов (г. Бостери, Кыргызстан, 2007); ІІ и ІІІ конгрессах Российского общества онкоурологов (Москва, 2007-2008); IV конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 54 научные работы в отечественной и зарубежной печати, из которых 3 монографии, выдан патент на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 336 страницах машинописного текста, иллюстрирована 76 рисунками, 85 таблицами, 23 графиками и 5 схемами. Состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и списка литературы, охватывающего 287 названий работ отечественных и зарубежных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Основой настоящего исследования явились клинические наблюдения 1270 больных почечно-клеточным раком, стационарно лечившихся в урологической клинике Харьковской медицинской академии последипломного образования и в урологическом отделении Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа за период с 1992 по 2008 год. Отдельную группу составили 4 пациента с болезнью von Hippel-Lindau, 26 больных с локорегиональным рецидивом рака в ложе удаленной почки и 6 пациентов с опухолевыми тромбами НПВ, которые исходили из новообразований другого гистологического типа.

Размеры новообразований варьировали от 10 мм до 320 мм, составляя в среднем 74,5±1,6 мм. При этом преобладали опухоли размером более 7 см (54,5%). Вместе с тем доля новообразований до 4 см в диаметре достигала 13,4% (табл. 1). Локализованные формы рака превалировали над местнораспространенной формой заболевания (55,9% против 44,1%; р<0,0001). Внутривенозное распространение было зафиксировано в 213 наблюдениях (16,8%). Региональные и/или отдаленные метастазы были выявлены до операции или в результате послеоперационного гистологического исследования у 154 пациентов (12,1%). Гистологическая структура опухолей была представлена преимущественно светлоклеточным раком в 92% наблюдений.

Таблица 1. Соотношение размеров и стадии опухолей

Размеры Стадия	До 2 см	От 2 до 4 см	От 4 до 7 см	Более 7 см	Всего
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Т1а	12	100	153	96,1	-	-	-	-	165	13,0
Т1b	-	-	-	-	357	89,0	-	-	357	28,1
Т2	-	-	-	-	-	-	188	26,9	188	14,8
Т3а	-	-	6	3,9	34	8,5	259	37,1	299	23,5
Т3b	-	-	-	-	6	1,5	198	28,4	204	16,1
Т3с	-	-	-	-	1	0,2	8	1,2	9	0,7
Т4	-	-	-	-	3	0,8	45	6,4	48	3,8
Всего	12	100	159	100	401	100	698	100	1270	100

Учитывая стадию и характер неопластического процесса, пациентам проводились различные виды хирургического лечения. 1270 пациентам выполнено 1295 операций, включая вмешательства по поводу двустороннего рака и реоперации в связи с кровотечением соответственно в 32 и 9 наблюдениях (табл. 2).

Таблица 2. Сведения о лечебной тактике больных раком почки

Виды оперативных вмешательств	Кол-во операций	%
Радикальная нефрэктомия	799	61,0
Радикальная нефрэктомия с тромбэктомией	213	15,9
Удаление локального рецидива рака почки после нефрэктомии	26	1,9
Органосохраняющие операции	274	20,5
Реоперации	9	0,7
Всего	1321	100

Преобладающим видом хирургии была радикальная нефрэктомия (799 пациентов). Органосохраняющие хирургические вмешательства составляли примерно пятую часть от всех операций (274 пациента). Ипсилатеральная адреналэктомия явилась частью радикального вмешательства в 683 случаях (67,6%). Во время органосохраняющих вмешательств адреналэктомия осуществлялась только в 5 наблюдениях из 274 (1,8%). Радикальная лимфаденэктомия, включавшая, удаление пре-, пара-, ретрокавальных или -аортальных, а также интераортокавальных лимфоузлов от диафрагмы до бифуркации НПВ или аорты, выполнялась в 180 (17,8%) среди 1012 наблюдений радикальной нефрэктомии (включая 213 пациентов с тромбэктомией).

Статистическая обработка результатов

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием дисперсионного, дискриминантного, корреляционного анализов с помощью программ «Statistica 5.5, 6.0», Excel 97, 2000 в среде Windows. При этом вычислялись средние значения каждого из показателей, среднее квадратичное отклонение, средняя ошибка средней арифметической, а также доверительные интервалы. Все выборки оценивались в отношении соответствия нормальности распределения вариант по критериям Kolmogorov-Smirnov и Shapiro-Wilk's, и в случае наличия этого соответствия в сравниваемых группах использовались методы параметрической статистики (t-критерий Стьюдента для зависимых или независимых групп, корреляционный метод Пирсона). При несоответствии хотя бы одной из групп критериям нормальности распределения вариант использовались методы непараметрической статистики (критерии Манна-Уитни, Вальда-Вольфовица, Вилкоксона, корреляционный анализ по Спирмену, Кендаллу, логистический регрессионный анализ).

Результаты исследования

Мультифокальность ПКР. Исследование мультифокальности ПКР состояло из трех частей, включающих:

· проспективное изучение мультифокальности (выявление сателлитных очагов с помощью методики тонких срезов макропрепарата после нефрэктомии, анализ клинико-морфологических параметров опухолей и выживаемости пациентов) - 218 пациентов;

· ретроспективный анализ результатов радикальной нефрэктомии и органосохраняющей хирургии при мультифокальности ПКР - 1052 пациента;

· совместный анализ данных, полученных при проспективном и ретроспективном исследованиях, - 1270 пациентов.

При проспективном исследовании частота мультифокальности была меньше, чем по данным мировой статистики, и составляла 3,7%. При совместном анализе проспективных и ретроспективных данных этот показатель был еще ниже (2,2%). Данные отличия, по-видимому, связаны с разными методологиями исследований (ширина шага между срезами, различные гистологические критерии аденомы почки).

Обнаружение сателлитных очагов рака было возможным на дооперационном этапе только в 28% случаев, что объясняется небольшим размером этих опухолей. В 60,7% наблюдений мультифокальности присутствовал только один сателлитный очаг. Совпадение гистологической картины основной и сателлитной опухолей отмечено в 87,5% и 70% случаев соответственно в проспективной и в ретроспективной работах. Средний размер основной опухоли составлял 73,3 мм (в 2 случаях он был менее 30 мм), средний размер сателлитных очагов не превышал 16 мм, а расстояние от основной опухоли до сателлитной более чем в 80% наблюдений было более 10 мм (только у 14,3% пациентов это расстояние было 1-2 мм). Интрапаренхимная локализация дополнительных опухолей отмечалась в 3 из 28 наблюдений (10,7%).

В отношении предсказания мультифокальности ПКР проспективная работа продемонстрировала значение таких факторов, как высокая стадия, большие размеры опухоли, наличие метастазов и васкулярной инвазии на макро- и/или микроскопическом уровнях. Однако мультивариантный анализ, проведенный на основе данных проспективного и ретроспективного исследований, не выявил прогностически значимых параметров среди всех изученных признаков (табл. 3) Мы также не обнаружили преобладания среди мультифокальных опухолей билатерального поражения, что, возможно, обусловлено небольшими сроками наблюдения за пациентами.

Анализ выживаемости всех 28 пациентов с мультифокальностью ПКР продемонстрировал, что она статистически не отличалась от таковой в группе сравнения (рис. 1).

Таблица 3. Прогностическое значение некоторых параметров пациентов и опухолей в плане наличия мультифокальности на основании мультивариантного статистического анализа

Параметры	Р (логическая регрессионная модель)
Возраст	>0,6112
Пол	>0,5724
Абсолютный размер опухоли	>0,3018
Стадия опухоли (Т1-2 по отношению к Т3-4)	>0,5341
Микроскопическая венозная инвазия	>0,1429
Гистологическая градация опухоли	>0,4118
Присутствие региональных или отдаленных метастазов.	>0,4416
Билатеральность опухолевого процесса	>0,2519

Средний интервал между операцией и последним контрольным посещением или смертью насчитывал 37,3 мес. Канцерспецифическая однолетняя выживаемость во всей серии составила 85,7%, а трехлетняя - 72,2%. При исключении из анализа пациентов с известными до операции метастазами показатели 1- и 3-летней выживаемости достигали 100% и 94,4%, соответственно. Свободная от болезни выживаемость в этой подгруппе на протяжении 1 года и 3 лет составила соответственно 95,8% и 88,8%.



Рис.1. Cox's F-Test; T1 = 8,520135; T2 = 380,4799; F (14, 762) = 1,218826; p>0,25577

Наиболее благоприятные результаты получены в группе органосохраняющей хирургии мультифокальных опухолей (1- и 3-летняя канцерспецифическая выживаемость 100%). Эти данные подтверждают мнение об отсутствии влияния мультифокальности ПКР на канцерспецифическую выживаемость пациентов.

Рассматривая вопрос о показаниях к элективной органосохраняющей хирургии при мультифокальности опухоли, мы считаем, что этот вид лечения безопасен при наличии одного сателлитного очага. Такой подход оправдывается следующими аргументами: в большинстве случаев мультифокальности имеется только один сателлитный очаг рака (61%); дополнительные опухоли у 90% пациентов располагаются на поверхности почки и более чем в 50% наблюдений имеют доброкачественную структуру. При использовании органосохраняющей хирургии ПКР с одним сателлитным очагом рака мы не обнаружили признаков прогрессии заболевания ни у одного из пациентов при среднем периоде наблюдения 36 месяцев. Время тепловой ишемии почки и частота осложнений также значительно не отличались от показателей ОСХ унифокальных образований.

Венакаватромбэктомия. Результаты данного исследования продемонстрировали на большом клиническом материале, что частота внутривенозного распространения почечно-клеточного рака составляет 16,8% (12,0% для почечной вены и 6,8% для НПВ) (табл. 4). У подавляющего числа пациентов (80%) отмечались симптомы опухоли, а у 24,8% больных к моменту диагноза уже имелись отдаленные и/или региональные метастазы. Интересной находкой данной работы явилась высокая частота обнаружения метастазов в надпочечники (7 наблюдений - 13,2%) среди популяции из 53 пациентов с венозным распространением и метастазами. По отношению ко всем 213 наблюдениям опухолевого венозного тромбоза адренальное метастазирование составило 3,3%.

Таблица 4. Распределение 213 пациентов соответственно уровню тромбов

Уровень тромба	Правосторонние опухоли	Левосторонние опухоли	Всего	P
	n	%	n	%	n	%
Почечная вена	61	53,0	67	68,4	128	60,1	<0,0271
Каваренальный сегмент НПВ	11	9,6	9	9,2	20	9,4	>0,8047
Подпеченочный сегмент НПВ	21	18,3	10	10,2	31	14,6	>0,0981
Ретропеченочный сегмент НПВ	17	14,8	8	8,2	25	11,7	>0,1157
Интраперикардиальный сегмент НПВ	2	1,7	2	2,0	4	1,9	>0,9
Правое предсердие	3	2,6	2	2,0	5	2,3	>0,6443
Всего	115	100	98	100	213	100

Распределение в соответствии с градациями по Fuhrman отчетливо продемонстрировало преобладание недостаточно дифференцированных форм опухолей. Сочетание опухолевой инвазии в паранефральную или синусную жировую клетчатку и внутривенозного поражения было обнаружено более чем у половины пациентов (56,8% - 121 наблюдение). Оно не зависело от уровня распространения тромба. Средние размеры новообразования были достаточно большие - 9,2±1,78 см (от 4,8 до 25 см). При этом не отмечено какой-либо корреляционной зависимости между величиной линейных параметров основной опухоли и высотой локализации верхушки тромба. Мультифокальность опухолей обнаружена лишь в 5 (2,3%) наблюдениях, что значительно ниже, чем при проспективном изучении данной проблемы.

В отношении высоты распространения внутрикавальных опухолевых масс нужно отметить, что частота наддиафрагмального распространения новообразований составляла всего лишь 4,2%, а подпеченочная локализация слегка превалировала над ретропеченочной (14,6% по сравнению с 11,7% от всех 213 тромбов; p>0,3655). У 4 (1,9%) пациентов выявлено образование кровяных тромбов, расположенных ниже уровня внутривенозных опухолевых масс. У некоторых больных также зафиксировано распространение тромба по основным путям коллатерального венозного оттока (гонадные, поясничные, надпочечниковые, а также добавочные почечные вены). Диаметр интралюминальных опухолей варьировал от 0,5 до 8,0 см, составляя в среднем 2,4±0,43 см. Форма и диаметр опухолевых тромбов не зависели от размеров, локализации или гистологических особенностей основной почечной опухоли. Их ширина также не коррелировала с длиной.

Из 85 кавальных тромбов их фиксация к стенке полой вены за счет фибринозных синехий наблюдалась в 28 случаях (32,9%). Истинная инвазия опухоли в стенку НПВ была более редким явлением, которое удалось обнаружить только у 5 больных (4,9%). Плотные тромбы выявлены лишь у 59 (27,7%) пациентов. У остальных 154 (72,3%) больных имелись мягкие тромбы различной степени рыхлости. Гистологическая структура тромбов соответствовала структуре основной опухоли во всех наблюдениях. В большинстве случаев отмечалась васкуляризация внутривенозных опухолевых масс различной степени выраженности. Полная окклюзия нижней полой вены выявлялась у 16 из 85 (18,8%) больных.

При проспективном изучении микроскопической васкулярной инвазии внутри опухолевых тромбов наличие данного морфологического феномена было обнаружено в 76% наблюдений. Микрососудистая инвазия в тромбе полностью коррелировала с таким же гистологическим феноменом в основной опухоли. С помощью световой микроскопии эндотелий на поверхности тромба был обнаружен в 88% случаев.

Время операции варьировало от 120 до 380 минут (в среднем 205±16,5 минут). Объем кровопотери составлял в среднем 1350±373 мл (от 250 до 6000 мл).

После выполнения хирургического доступа проводилась мобилизация нижней полой вены с пересечением и лигированием нескольких пар поясничных вен, правой гонадной и адренальной вен. В дальнейшем ход операции зависел от уровня опухолевого тромбоза. Наибольшие сложности возникали при удалении ретропеченочных и супрадиафрагмальных масс. У 20 из 34 пациентов в данной ситуации использовали мобилизацию печени (в классическом или piggy-back вариантах), а в 10 случаях применяли подход к супрадиафрагмальной части НПВ через брюшную полость по М.И. Давыдову с наружным пальцевым смещением тромба ниже устьев главных печеночных вен. В 25 наблюдениях почечная артерия пораженной почки перевязывалась после тромбэктомии и мобилизации почки. Сегментарная резекция и перевязка нижней полой вены на супраренальном уровне была выполнена у четырех пациентов.

Из всех 34 наблюдений, когда опухолевый тромб достигал устьев главных печеночных вен или распространялся выше, острая гипотония при наложении зажима выше интралюминальных опухолевых масс отмечалась в 18 (52,9%) случаях. Это осложнение преимущественно наблюдалось у пациентов с левосторонними опухолями - 15 из 18 (83,3%) наблюдений.

Нами предложен следующий алгоритм коррекции острой гипотонии в период тромбэктомии:

- перед наложением зажима на НПВ начинается введение вазопрессоров и увеличивается объем инфузии;

- при снижении АД ниже 70 мм рт.ст. увеличиваются скорость и доза вазопрессорных препаратов и пережимается аорта на уровне ее инфраренального отдела;

- если на протяжении 5 минут эти способы не приводят к возрастанию АД до уровня выше 70 мм рт.ст. снимается зажим с НПВ, располагавшийся выше верхушки тромба, и активизируется венозный шунт.

- применение вено-венозного шунтирования также предпочтительно у пациентов с кардиальной патологией и при значительном кровотечении на предварительных этапах операции.

Для профилактики гипотонических сдвигов мы активно используем методику наружного пальцевого смещения верхушки тромба ниже уровня главных печеночных вен, что позволяет сохранить приток печеночной крови к сердцу во время тромбэктомии и значительно снижает риск и выраженность гипотонии. В частности, при опухолях левой почки частота этой проблемы составляла лишь 33,3% по сравнению с 92,9% при наложении зажима выше печеночных вен. Среди всей группы из 10 пациентов, у которых удалось осуществить этот прием, острая гипотония зафиксирована лишь в 20% случаев (по сравнению с 66,7% при наложении зажима выше печеночных вен). На вероятность гипотонии также влияла степень выраженности коллатерального венозного оттока от нижней половины тела через систему непарной и полунепарной вен, а также наличие сердечной недостаточности.

Общая смертность составила 5,2% (11 из 213 пациентов). Для тромбов почечной вены этот показатель не превышал 0,8% (1 из 128 пациентов), но в группе пациентов с поражением полой вены он был достаточно высоким - 11,8% (10 из 85 больных). Девять из одиннадцати (81,8%) смертей зафиксированы во время операции. Обращает на себя внимание превалирование среди них эмболии легочной артерии мигрировавшими фрагментами опухолевого тромба - 54,5% (6 из 11 наблюдений). В связи с этим обстоятельством наша хирургическая стратегия в настоящее время обязательно включает первоначальный контроль НПВ над верхушкой тромба с помощью сосудистого турникета или зажима. Только после этого выполняются другие этапы операции, такие как перевязка почечной артерии или полное выделение НПВ. Такой подход обеспечил значительное снижение частоты эмболии легочной артерии опухолевыми массами. На протяжении последних 4 лет (35 операций) не было зафиксировано ни одного подобного осложнения.

На уровень смертности значительно влияла протяженность тромба (почечная вена или полая вена). Хотя при использовании техники мобилизации печени процент смертности был более чем в два раза ниже, эти различия не были статистически значимыми. Тем не менее, когда мы проанализировали летальность от эмболии, то этот показатель был достоверно меньшим при выполнении мобилизации печени и отказе от предварительной перевязки почечной артерии. Несмотря на высокую интраоперационную смертность, количество послеоперационных осложнений в нашем исследовании было весьма низким - 8,4% (17 из 202 пациентов). Анализ частоты осложнений выявил прямую зависимость между ними и уровнем опухолевого тромба (6,1% при подпеченочном уровне и 23,8% при ретропеченочном), хотя исследованные выборки нельзя признать репрезентативными.

Период наблюдения за пациентами составлял 22,6±28,8 месяца (варьировал от 6 до 140 месяцев). Всего от прогрессии болезни умер 71(65,7%) пациент в среднем через 19,2±32,3 месяца. Общая и свободная от болезни выживаемость пациентов в группе (N0M0) составила 68% и 35,4% по сравнению с 22,2% и 8,3% на протяжении соответственно 3 и 5 лет наблюдения (рис. 2).

Рис. 2. Общая и свободная от болезни выживаемость пациентов без метастазов

При исключении из анализа пациентов с инвазией в паранефральную клетчатку показатели 3- и 5-летней общей и свободной от болезни выживаемости достигали соответственно 75,6% и 42,4% по сравнению с 36,4% и 18,8%. Унивариантный анализ продемонстрировал достоверные различия между выживаемостью пациентов с тромбами только в почечной вене и тромбами в НПВ (рис. 3).

При этом отмечено отчетливое прогностическое преимущество у больных I группы. Объективных различий в выживаемости пациентов с различной распространенностью тромбов в нижней полой вене нам выявить не удалось. Среди пациентов с метастазами только 3 (8,7%) пациента оставались живыми на протяжении 3 лет наблюдения. Через 5 лет умерли все пациенты данной группы.



Рис. 3. Выживаемость пациентов в зависимости от уровня распространения опухолевого тромба.

Почечная вена/Подпеченочный отдел НПВ - р<0,0391; Почечная вена/Ретропеченочный отдел НПВ - р>0,1696; Подпеченочный/Ретропеченочный отдел НПВ - р>0,8595;

Почечная вена/Подпеченочный + Ретропеченочный отдел НПВ - р<0,0258

При исследовании прогностического значения некоторых клинико-патологических параметров с помощью анализа MANN-WHITNEY было продемонстрировано, что выживаемость значительно зависела от размера опухоли, инвазии в жир, наличия отдаленных и/или региональных метастазов, градации новообразования и распространения тромба (почечная вена или НПВ) (p<0,001) (табл. 5).

Результаты дискриминантного анализа вышепредставленных клинических показателей показали, что наибольшее прогностическое значение имеют размер опухоли, инвазия в жировую клетчатку, а также наличие тромба в просвете НПВ

Таблица 5. Прогностически значимые признаки в отношении выживаемости пациентов с опухолевым венозным тромбозом

Клинико-морфологические параметры	Живы, n=71	Умерли, n=71	P при анализе MANN-WHITNEY U тесте
Размер опухоли, мм	78,6±2,08	98,3±2,76	<0,0001
Инвазия в жир +	21 (29,6%)	48 (67,6%)	<0,0001
Метастазы +	3 (4,2%)	17 (23,9%)	<0,0008
Гистологическая градация 3-4	20 (28,2%)	42 (59,2%)	<0,0002
Распространение тромба в НПВ	22 (31,0%)	49 (69,0%)	<0,0001
Возраст, лет	56,2±1,62	60,7±1,15	>0,0632
Пол	44 (62,0%)	45 (63,4%)	>0,8627
Сторона поражения	32 (45,1%)	35 (49,3%)	>0,6153
Симптомы +	49 (69,0%)	53 (74,6%)	>0,4571

На основании этих результатов была создана прогностическая модель, состоящая из двух уравнений:

F1= 0,825A+2,987B+20,381C+D10,055+15,992E-77,880

F2= 0,661A+1,100B+16,796C+9,001D+12,906E-50,327,

где A - размер опухоли (мм);

B - 1 - отсутствие инвазии, 2 - наличие инвазии;

C - 1 - отсутствие метастазов, 2 - наличие метастазов;

D - 1 - низкая гистологическая градация (1-2), 2 - высокая гистологическая градация (3-4);

E - 1 - тромб только в почечной вене, 2 - тромб в НПВ.

При превышении значения F2 над F1 прогнозируется неблагоприятный исход у пациентов с опухолевым венозным тромбозом.

Органосохраняющая хирургия. В ретроспективный анализ вошли 274 пациента, которые подверглись органосохраняющим операциям по поводу ПКР. Группу императивных показаний составили 72 пациента (26,3%), элективных - 202 больных (73,7%). Среди опухолей из группы элективных показаний преобладали новообразования со стадией Т1b (50,5%), на долю Т2, Т3а и Т3b соответственно пришлось 5,4%, 7,9% и 1,5%. Размеры новообразования более 4,0 см имели место у 64,4% пациентов элективной группы, а выше 6,0 см - у 13,4%.

Энуклеорезекция новообразования была преобладающим видом операции (46,6%). В большинстве случаев при проведении органосохраняющего вмешательства было необходимо прерывание почечного кровотока, что осуществлено в 97,1% наших наблюдений. Время тепловой ишемии в среднем составляло 13,1 минуты (от 2 до 35 минут). В 85,3% наблюдений оно не превышало 20 минут, а в 13,5% случаев находилась в пределах 20-30 минут. Тепловая ишемия более 30 минут имела место только у 3 (1,2%) больных. Несмотря на то что прорастание опухоли в почечную чашку или лоханку было зафиксировано лишь у 9 (3,3%) пациентов, вскрытие и резекция полостной системы осуществлялись в 192 (70,1%) случаях.

Общий уровень интраоперационных осложнений был 6,2%. Общая частота ранних послеоперационных осложнений в нашем исследовании составила 24,7%. В группе императивных показаний она достигала 53%, тогда как в элективной группе этот показатель не превышал 14,2%. Вместе с тем, общий уровень значительных осложнений был всего лишь 10,0% (императивная группа - 23,8%, элективная группа - 4,7%). Послеоперационная летальность наблюдалась в двух случаях (0,7%) исключительно у пациентов императивной группы. Массивные кровотечения, которые вынуждали к проведению реоперации, были зафиксированы лишь в 6 (2,2%) случаях.

Средний период наблюдения за больными составлял 56,2±2,76 месяца (варьировал от 3 до 240 месяцев). У 38 (14,4%) пациентов он был более 10 лет. За это время прогрессия заболевания отмечена у 13 больных (4,9%). Пятилетняя канцерспецифическая выживаемость в группе императивных показаний составила 84,8%, тогда как в элективной группе - 98,5%. Во всей серии этот показатель достигал 95%.

К пяти годам наблюдения канцерспецифическая и свободная от болезни выживаемость была значительно лучше в стадиях Т1а и Т1b. При опухолях Т1а эти показатели составили 100%. Мы не отметили различий в выживаемости у пациентов со стадией болезни Т2 или Т3а, однако она была ниже, чем при опухолях Т1b (различия статистически значимы). При новообразованиях размерами до 4 см показатели 5-летней выживаемости составляли 100%

(рис. 4). Хотя опухоли диаметром более 7 см продемонстрировали несколько худшую выживаемость по сравнению с ПКР размерами от 4 до 7 см, эти различия не были статистически достоверны (рис. 5).

Рис.4. Канцерспецифическая выживаемость после ОСХ в зависимости от Т-стадии опухоли



Рис. 5. Канцерспецифическая выживаемость после ОСХ в зависимости от размера опухоли

Результаты сравнительного анализа 5-летней канцерспецифической выживаемости пациентов после органосохраняющих операций и радикальной нефрэктомии продемонстрировали достоверно лучшие показатели в группе консервативной хирургии, хотя репрезентативной можно признать только выборку со стадией опухоли Т1b (табл.6).

Таблица 6. Сравнительная 5-летняя канцерспецифическая выживаемость пациентов после органосохраняющей хирургии (ОСХ) и радикальной нефрэктомии (РНЭ) в зависимости от Т-стадии опухоли

Т-стадия опухоли	ОСХ	РНЭ	р
Т1а (127/38)	100%	97,4%	p>0,05
Т1b (102/225)	97,8%	80,0%	p<0,001
T2 (18/133)	88,9%	79,0%	p<0,03
T3a (22/204)	86,7%	64,7%	p<0,01

Выживаемость пациентов обеих групп с опухолями в стадии Т1а не имела статистически значимых различий и приближалась к 100%. При новообразованиях более высоких стадий результаты органосохраняющей хирургии были объективно лучшими. Данную тенденцию мы объясняем тем, что размеры опухолей в группе ОСХ были меньшими, чем в группе радикальной нефрэктомии (4,9 см по сравнению с 8,3 см (р<0,001)). При сравнении выживаемости пациентов обеих групп в зависимости от размеров опухоли также были продемонстрированы приоритеты органосохраняющей хирургии (табл. 7).

На основании вышепредставленных данных можно сделать заключение о том, что отдаленные онкологические результаты ОСХ пациентов со стадией опухоли Т1b не уступают результатам радикальной нефрэктомии, поэтому опухоли со стадией Т1b могут быть включены в группу элективных показаний к органосохраняющей хирургии.

Таблица 7. Сравнительная 5-летняя канцерспецифическая выживаемость пациентов после органосохраняющей хирургии (ОСХ) и радикальной нефрэктомии (РНЭ) в зависимости от размеров опухоли

Размеры опухоли	ОСХ	РНЭ	р
До 7,0 см (250/276)	97,1%	84,0%	p<0,05
Более 7,0 см (24/351)	92,7%	46,2%	p<0,05

Локальный рецидив заболевания имел место у 6 (2,3%) пациентов, у 7 (2,6%) больных выявлены отдаленные метастазы. Необходимо отметить, что в 4 из 6 (66,7%) случаев локальные рецидивы сопровождались отдаленными метастазами. Изолированные локальные рецидивы имели место лишь у 2 пациентов. При опухолях менее 4 см в диаметре локальных рецидивов опухоли обнаружено не было.

Средний размер первичной опухоли составлял 5,7 см. Тем не менее 3 из 6 новообразований были менее 5 см в диаметре. Половина первичных опухолей имела стадию Т3а. В 3 наблюдениях источником рецидива являлась мультифокальность опухоли, в 2 - рецидив исходил из зоны резекции. Микроскопическая венозная инвазия была идентифицирована у 5 из 6 (83,3%) пациентов с локальным рецидивом. Основным видом лечения локального рецидива являлась нефрэктомия. Повторную органосохраняющую операцию удалось выполнить только в одном случае из 6 (16,7%).

На протяжении всего периода наблюдения отдаленные метастазы без локального рецидива были зафиксированы у 7 (2,7%) пациентов. В группе элективных показаний они обнаружены только у 2 (1,0%) больных. Средние размеры первичной опухоли у пациентов с метастазами были больше, чем у больных с локальными рецидивами, и составили 6,5±0,56 см. Стадии Т1b, Т2 и Т3а были представлены одинаковой пропорцией.

Наиболее частой локализацией вторичных очагов являлись легкие (85,7%). Средний интервал между операцией и возникновением метастазов достигал 35,4±3,37 месяца. Микроскопическая венозная инвазия имела место у 5 из 7 (71,4%) опухолей.

Сравнительный анализ некоторых клинико-морфологических параметров и уровней прогрессии продемонстрировал, что рецидивирование почечно-клеточного рака после органосохраняющей хирургии статистически достоверно встречается чаще при двустороннем поражении, императивных показаниях к хирургии, при размерах опухоли более 4 см, стадии выше Т2, градации G3 и при микроскопической венозной инвазии новообразования.

Тем не менее результаты мультивариантного анализа выявили, что только два фактора имели независимое прогностическое значение - проведение операции по императивным показаниям и наличие микроскопической венозной инвазии (табл. 8).

Таблица 8. Прогностическое значение некоторых параметров опухолей в отношении прогрессии рака после органосохраняющей хирургии на основании мультивариантного статистического анализа

Параметры	Уровень риска	95%-ный доверительный интервал	Р (логическая регрессионная модель)
Двустороннее поражение	2,017	1,251-3,201	>0,1743
Императивные показания	9,187	7,940-11,582	<0,0001
Размер опухоли более 4 см	3,113	2,359-4,408	>0,087
Стадия более Т2	2,841	1,972-4,103	>0,119
Градация G3	3,852	2,615-5,608	>0,074
Микроскопическая венозная инвазия	6,844	5,714-9,011	<0,001

Радикальная нефрэктомия. Общий процент интраоперационных осложнений радикальной нефрэктомии был 4,8%. Ранние послеоперационные осложнения не превышали 8,6% (при ОСХ - 24,7%). Смертность в раннем послеоперацонном периоде отмечена в 4 (0,6%) случаях.

Средний период наблюдения за пациентами составлял 36,8±1,06 мес. (от 12,0 до 136,0 мес.). Оценка выживаемости по отношению к различным клинико-морфологическим параметрам опухоли была проведена у 627 больных без отдаленных метастазов. Из 627 пациентов к моменту последнего наблюдения были живы 375 (59,8%).

Объективных статистических различий на протяжении 5 лет наблюдения в выживаемости пациентов со стадией опухоли Т1b и Т2 мы не обнаружили (р>0,8206). У пациентов с опухолями Т3а выживаемость была достоверно хуже, чем у больных со стадией опухоли Т1b и Т2 (р<0,0005 и р<0,0062) (рис. 6).

Рис. 6. Пятилетняя канцерспецифическая выживаемость в зависимости от Т стадии опухоли (Т1b/Т2 - р>0,8206; Т1b/Т3а - р<0,0005; Т2/Т3а - р<0,0062)

Однако при расширении периода наблюдения до 10 лет оказалось, что уровни выживаемости пациентов с опухолями Т2 и Т3а фактически не отличались (р>0,4733), тогда как у больных с опухолями Т1b этот показатель был объективно лучше (р<0,0007 и р<0,0001). Анализ канцерспецифической выживаемости больных с опухолями Т3а размерами менее 7,0 см и более 7,0 см продемонстрировал статистически достоверные различия этого параметра. Пятилетняя выживаемость была значительно выше у пациентов с опухолями, не превышающими в размерах 7,0 см, и объективно не отличалась от продолжительности жизни пациентов с новообразованиями Т1b и Т2 (рис. 7).

Рис. 7. Канцерспецифическая выживаемость пациентов со стадией опухоли Т3а в зависимости от размеров новообразования в сравнении с показателями стадий Т1b и Т2 (Т1b/Т2 - p>0,8206; Т1b/Т3а менее 7,0 см - p>0,5649; Т1b/Т3а более 7,0 см - p<0,0001; Т2/Т3а менее 7,0 см - p>0,6870; Т2/Т3а более 7,0 см - p<0,0010)

Исследование параметров выживаемости пациентов со стадией опухоли Т2 в подгруппах с диаметром новообразования от 7 до 10 см и более 10 см продемонстрировало объективные преимущества в продолжительности жизни у пациентов с опухолями менее 10,0 см (рис. 8).

Унивариантный статистический анализ продемонстрировал, что размер опухоли (до 7 см или более), ее гистологическая градация, наличие симптомов при выявлении болезни, микроскопическая венозная инвазия и Т-стадия новообразования (Т1b по сравнению с Т3а) имеют независимое прогностическое значение в плане предсказания прогрессии и смерти, связанной с опухолью.

В мультивариантный анализ были включены параметры с значением р менее 0,05 по результатам унивариантного исследования. При этом выявлено, что только микроскопическая венозная инвазия является независимым прогностическим фактором в отношении раковоспецифической выживаемости.

Рис. 8. Свободная от болезни выживаемость пациентов со стадией опухоли Т2 в зависимости от раз мера новообразования (T2 менее 10,0 cм/Т2 более 10,0 см - р<0,0010)

При сравнении полученных даннях с результатами лечения пациентов с макроскопической внутривенозной инвазией рака, а также больных с отдаленными и лимфатическими метастазами, оказалось, что внутривенозное неопластическое распространение и наличие метастазов также имеют независимое прогностическое значение (р<0,007 и р<0,0012) (табл. 9).

Таблица 9. Результаты мультивариантного статистического анализа прогностических факторов, влияющих на выживаемость при неметастатическом ПКР

Параметры	Уровень риска	95% доверительный интервал	Р (логическая регрессионная модель)
Размер опухоли (от 4 до 7 см по сравнению с опухолью более 7 см)	1,372	0,944-1,998	>0,329
Симптомы(+/-)	2,227	1,645-3,118	>0,0863
МВИ (+/-)	4,744	3,207-7,160	<0,0311
Градация (низкая/высокая)	2,949	1,871-2,949	>0,0755
Т-стадия (Т1b/Т3а)	1,736	1,148-2,649	>0,3174
Макроскопическое внутривенозное распространение (Т3b-с по сравнению с Т1, Т2 и Т3а)	5,115	3,122-7,419	<0,007
Отдаленные метастазы (М0 по сравнению с М+)	6,752	3,821-9,774	<0,0012

Адренальные метастазы. В нашем исследовании метастазы в надпочечник были выявлены всего лишь у 1,6% пациентов. При этом наибольшее количество вторичных очагов приходилось на группу синхронного ипсилатерального поражения (11 из 22 пациентов (50%)). Доля метахронных ипсилатеральных метастазов была незначительной - 2 из 22 (9,1%)). Таким образом, объединенная статистика синхронного и метахронного поражения ипсилатеральной стороны свидетельствует, что частота метастатического поражения этих надпочечников составляет не более 1,0% (13 из 1270 пациентов).

Доля изолированного поражения надпочечников была достаточно высока и составила 54,5% (12 из 22 пациентов). В остальных случаях у больных имелись множественные региональные и/или отдаленные метастазы различных локализаций. В связи с этим общая средняя выживаемость во всей группе адренальных метастазов не превышала 28,3 месяца. Вместе с тем, у пациентов с изолированными ипсилатеральными синхронными метастазами 4-летняя и 5-летняя выживаемость достигала 75% и 50%.

Интересным результатом данного исследования явилась высокая частота внутривенозного распространения опухоли у больных с адренальными метастазами. В частности, оно было зафиксировано у 7 из 22 пациентов (31,8%) и во всех случаях сопровождалось множественными метастазами.

Результаты мультивариантного статистического анализа продемонстрировали только два значимых прогностических фактора в отношении прогнозирования адренальных метастазов - наличие внутривенозной опухолевой инвазии и отдаленных либо региональных метастазов (табл. 10).

Таблица 10 Результаты мультивариантного статистического анализа факторов прогноза адренальных метастазов

Прогностические факторы	Относительный риск	95% -ный доверительный интервал	Значения р
Большие размеры новообразования (более 95 мм)	1,3	0,9-1,7	>0,081
Инвазия в паранефральную клетчатку

Подобные документы

• Рак почки

  Эпидемиология и симптоматика почечно-клеточного рака; основные факторы риска его развития. Гистологическая и клиническая классификация рака почки. Методы диагностики заболевания; способы его лечения: оперативное вмешательство, лучевая и таргетная терапия.
  
  презентация [954,1 K], добавлен 04.11.2014
  

• Результаты хирургического лечения почечно-клеточного рака, осложненного тромбозом почечной и нижней полой вены

  Проблема ранней диагностики рака почки. Основные методы обследования больных. Хирургические аспекты лечения рака почки с опухолевым тромбом почечной и нижней полой вены. Госпитальная летальность и частота осложнений. Статистическая обработка материала.
  
  статья [30,5 K], добавлен 27.05.2012
  

• Оперативное лечение рака пищевода

  Хирургическое лечение как "золотой" стандарт при радикальном лечении злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, позволяющий надеяться на полное выздоровление. Принципы хирургии рака пищевода. Показания к данной операции и ее основные этапы.
  
  презентация [828,9 K], добавлен 21.10.2013
  

• Диагностика рака желудка

  Место рака желудка в структуре злокачественных заболеваний. Рентгенологическое исследование желудка с контрастом (сульфатом бария). Эндоскопическое исследование с помощью волоконной оптики. Определение локорегионарной распространенности рака желудка.
  
  реферат [35,5 K], добавлен 29.10.2015
  

• Клиническое значение, биохимия и принципы классификации рака

  Гистогенез и клеточный состав рака. Характер метастазирования рака. Биохимическое изучение рака. Исследования биосинтеза белков методом включения меченых аминокислот. Биохимические изменения при раке. Основные принципы диагностики и терапии рака.
  
  реферат [14,7 K], добавлен 19.05.2010
  

• Рак почки

  Изучение этиологии и предрасполагающих факторов рака почки - злокачественной опухоли, происходящей либо из проксимальных канальцев почки (почечно-клеточный рак) либо из эпителия чашечно-лоханочной системы (уротелиальный рак). Классификация и клиника.
  
  презентация [2,8 M], добавлен 13.02.2012
  

• Клиническая классификация рака легкого

  Клинико-анатомическая классификация имеет чрезвычайно большое практическое значение с точки зрения распознавания рака легкого. Периферический рак легкого. Пути распространения и классификация рака легкого по распространенности. Распознавание рака легкого.
  
  реферат [23,5 K], добавлен 25.03.2009
  

• Клинико-морфологические особенности рака прямой кишки у пациентов с различной выживаемостью

  Этиология, пато- и морфогенез рака прямой кишки. Маркеры онкогенеза, их прогностическая значимость. Основные критерии оценки результатов иммуногистихимического исследования и результаты состояния РПК у пациентов после радикального хирургического лечения.
  
  дипломная работа [4,1 M], добавлен 19.05.2013
  

• История хирургии

  История хирургии как отрасли медицины. Хирургия древнего мира, в Средние века, эпоху Возрождения. История русской и советской хирургии. Основные открытия в области хирургии. Хирургия желчных путей. Основные патологии желчных путей и пути их лечения.
  
  реферат [23,7 K], добавлен 30.10.2008
  

• Морфогенез и патогистологическая классификация рака легкого

  Рак легкого представляет собой злокачественную опухоль, уникальную с двух точек зрения. Резкое увеличение частоты бронхогенного рака по данным крупных прозектур. Фактор развития бронхогенного рака - хроническое вдыхание радиоактивной пыли и газов.
  
  реферат [21,3 K], добавлен 25.03.2009
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам