Клиника и комплексное лечение сочетанных форм аномалий окклюзии зубных рядов у детей и подростков

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Клиника и комплексное лечение сочетанных форм аномалий окклюзии зубных рядов у детей и подростков

14.01.14 - стоматология

доктора медицинских наук

Водолацкий Виктор Михайлович

Ставрополь, 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Водолацкий Михаил Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Брагин Евгений Александрович

доктор медицинских наук, профессор Каливраджиян Эдвард Саркисович

доктор медицинских наук, профессор Дмитриенко Сергей Владимирович

Ведущая организация: Кубанский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « ___ » ___________ 2010 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития» (355017, Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «___ » ______________ 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.098.01 доктор медицинских наук, профессор А.С. Калмыкова

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Зубочелюстные аномалии и деформации, распространенность которых варьирует в пределах 35,3-95,3%, характеризуются наиболее тяжелыми клиническими проявлениями в случае формирования патологического соотношения зубных рядов (Малыгин Ю.М., 2003; Алимский А.В., Хетагурова Л.К., 2005; Birkeland K.Е. et all., 1997; Bishara S.E., 2001).

Самую высокую распространенность деформации зубочелюстной системы имеют в детском возрасте, и по этому показателю ортодонтическая патология относится к основным стоматологическим заболеваниям после кариеса зубов и болезней пародонта (Кузьмина Э.М., 1999; Хорошилкина Ф.Я., 2006; Proffit W.R., 2000).

Патологическое соотношение зубных рядов сопровождается прогрессирующими с возрастом ребенка функциональными и косметическими нарушениями. Аномалия окклюзии зубных рядов затрудняет откусывание и пережевывание пищи, формирует патологические изменения в височно-нижнечелюстном суставе, дефекты речи, глотательные и дыхательные дисфункции, способствует изменениям в ЛОР - органах, дыхательных путях и пищеварительном тракте (Даминов Т.А. с соавт., 2000; Баринова М.Г., 2001; Джаханара С. с соавт., 2003; Польма Л.В., 2004; Sarver D.M., 1998; Proffit W.R., 2007).

Нарушение деятельности жизненно-важных функций, изменение внешнего вида лица и дефекты звукопроизношения определяют замкнутый и малообщительный характер больных с деформацией зубочелюстной системы. Развитие вторичных невротических и интеллектуальных расстройств, препятствует их гармоничному социальному существованию, создает определенные проблемы с приобретением некоторых специальностей и последующим трудоустройством (Анохина А.В., Хитров В.Ю., 2003; Ишмурзин П.З., 2005; Персин Л.С., 2005; Karabouta-Voulgaropoulou J., 1990).

Представленные в стоматологической литературе данные в основном касаются проблем, обусловленных аномалией окклюзии зубных рядов в одной из трех плоскостей: сагиттальной, горизонтальной или орбитальной (Вишневская С.В. с соавт., 2005; Газдарова И.Г., Панкратова Н.В., 2005; Хорошилкина Ф.Я., 2006; Малыгин Ю.М., 2007).

В значительно меньшей степени изучены морфологические и функциональные изменения в зубочелюстной системе при сочетанных вариантах патологической окклюзии, обусловленных нарушением соотношения зубных рядов в двух и трех плоскостях. В результате многие аспекты этой наиболее тяжелой деформации зубочелюстной системы получают поверхностное освещение или остаются без ответа, существенно затрудняя планирование лечебных мероприятий и оценку их результативности. В литературе отсутствуют данные о частоте различных вариантов сочетанных форм аномалии окклюзии у детей и подростков, не уточняется особенность клинических проявлений нарушения соотношения зубных рядов в двух и трех плоскостях, состояние жевательной эффективности при подобной патологии. Не освещена частота развития нарушения соотношения зубных рядов в зависимости от деформации челюстных костей.

Без ответа остается вопрос о поражении зубов кариозным процессом при различных вариантах сочетанной формы нарушения соотношения зубных рядов, что затрудняет возможность целенаправленного планирования кариеспрофилактических мероприятий у этих больных. Практически не исследованы особенность функции речи и характер возможных нарушений звукопроизношения у больных с сочетанной аномалией окклюзии, требующие для своего устранения логопедической помощи (Г.Н. Соломатина, 2004).

Упущенные благоприятные возможности проведения лечебных мероприятий в период повышенной физиологической активности тканевых структур челюстных костей и выраженной пластичности зубочелюстной системы у детей и подростков являются причиной того, что пациенты с сочетанной патологией окклюзии зубных рядов переходят во взрослую возрастную категорию, когда их реабилитация становится проблематичной в еще большей степени (Персин Л.С., 2004; Хорошилкина Ф.Я., 2006).

Тяжесть функциональных и эстетических нарушений, вторичных невротических и интеллектуальных расстройств у подобных больных вызывает необходимость участия в их устранении не только ортодонта, но и других специалистов (Гунько В.И., 2001; Слабковская А.Б. с соавт., 2005; Гиоева Ю.А., 2005).

Несмотря на очевидный факт, что эффективное устранение нарушения соотношения зубных рядов не может быть достигнуто врачебными усилиями только одного специалиста, в литературных данных не прослеживается роль и последовательность действий ортодонта, челюстно - лицевого хирурга, терапевта-стоматолога, а также логопеда, призванных принять участие в реабилитации подобных больных.

Итогом недостаточного внимания к проблемам, обусловленным формированием аномалии окклюзии зубных рядов, является то, что на оказание специализированного лечения, причем в не полном объеме, могут рассчитывать не более 10 - 12% пациентов, нуждающихся в соответствующей помощи (Анохина А.В., 2003; Ю.М. Малыгин, 2005).

Представленные данные определили цель и задачи проводимого исследования.

Цель исследования: разработка эффективной комплексной программы устранения анатомо-функциональных нарушений при сочетанной форме аномалии окклюзии зубных рядов у детей и подростков.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и характер зубочелюстных деформаций у жителей г. Ставрополя в возрасте от 2 до 17 лет.

2. Проанализировать характер и особенность клинических проявлений сочетанной формы нарушения окклюзии зубных рядов у детей и подростков.

3. Исследовать состояние функции жевания при сочетанной форме нарушения окклюзии.

4. Изучить распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей и подростков с сочетанной формой нарушения окклюзии зубных рядов.

5. Оценить эффективность кариеспрофилактических мероприятий в процессе устранения сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов.

6. Определить особенность речевых нарушений у детей и подростков с нарушением окклюзии зубных рядов.

7. Разработать программу комплексных лечебных мероприятий для устранения различных вариантов нарушения соотношения зубных рядов у детей и подростков.

8. Изучить особенность ортодонтического аппаратурного лечения при различных формах сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов.

9. Определить показания к проведению хирургического лечения в комплексе мероприятий по устранению сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов.

10. Изучить особенности основных видов оперативного лечения в процессе устранения сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов.

11. Оценить эффективность разработанной комплексной программы лечения детей и подростков с сочетанной формой нарушения соотношения зубных рядов.

Научная новизна работы. Впервые на большом числе обследованных детей и подростков установлено, что развившиеся формы нарушения соотношения зубных рядов преимущественно представляют сочетанную деформацию зубочелюстной системы, которая характеризуется развитием восьми клинических вариантов аномалии окклюзии в двух плоскостях и четырех вариантов в трех плоскостях.

Установлена роль нарушения размеров челюстных костей в формировании определенных вариантов сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов.

Предложена схема для анализа жалоб пациентов и их родителей, позволяющая выделить особую значимость эмоционально - социальных проблем, формирующихся в семье больного с сочетанной формой аномалии окклюзии зубных рядов.

Впервые представлена степень снижения жевательной эффективности у детей и подростков при различных вариантах сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов.

Установлен неблагоприятный прогноз в отношении течения кариозного процесса у больных с аномалией окклюзии зубных рядов и целесообразность выделения подобной деформации зубочелюстной системы в группу риска развития кариозного поражения зубов.

Впервые установлены частота и характер нарушения звукопроизношения у детей и подростков при нарушении соотношения зубных рядов и определена особенность развития дефектов речи при различных вариантах патологической окклюзии.

Разработана, апробирована и подтверждена результативность программы реабилитации детей и подростков с сочетанной формой аномалии окклюзии зубных рядов, включающей устранение причинно - обусловливающих факторов развития деформации, кариеспрофилактические мероприятия, ортодонтическую аппаратурную коррекцию и хирургическую реконструкцию структурных нарушений зубочелюстной системы. Определена продолжительность лечебного и ретенционного периодов в реабилитационном процессе.

Практическая значимость результатов исследования. Результаты исследования подчеркивают необходимость определения размера и формы челюстных костей, а также их положения в черепе в процессе комплексного обследования пациентов с аномалией окклюзии зубных рядов.

Установлено, что кариеспрофилактические мероприятия должны являться обязательной составной частью реабилитационной программы детей и подростков с аномалией окклюзии зубных рядов.

Обоснована и апробирована особенность ортодонтического аппаратурного лечения при различных вариантах сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов у детей и подростков с молочным, сменным и постоянным прикусами. Определены условия применения несъемной аппаратуры на основе эджуайс - техники у пациентов старше 12-летнего возраста.

Конкретизирована последовательность ортодонтической аппаратурной коррекции при различных вариантах сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов, предусматривающая исправление на начальном этапе структурных нарушений в горизонтальной плоскости (перекрестной окклюзии зубных рядов), затем устранение деформации в сагиттальной плоскости (дисто- и мезиоокклюзии) и на завершающем этапе восстановление окклюзионного соотношения зубных рядов в орбитальной плоскости (устранение глубокой резцовой окклюзии и вертикальной дизокклюзии).

Установлена потребность хирургического лечения в комплексной реабилитации детей и подростков с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов.

Конкретизированы показания к операции удаления зубов, компактостеотомии, костно - реконструктивным хирургическим вмешательствам на верхней и нижней челюстях при лечении детей и подростков с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов.

Подтверждена эффективность разработанных способов костной пластики нижней челюсти на основе плоскостной остеотомии в области угла и ветви при устранении деформации челюстных костей у больных с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Нарушение соотношения зубных рядов у 85,57±0,68% детей и подростков имеет характер сочетанной аномалии окклюзии в двух плоскостях и у 6,81±0,49% в трех плоскостях.

2. Неблагоприятный прогноз в отношении течения кариозного процесса у детей и подростков с аномалией окклюзии зубных рядов и выделение подобной деформации зубочелюстной системы в группу риска развития кариозного поражения зубов.

3. Эффективность программы реабилитации детей и подростков с сочетанной формой аномалии окклюзии зубных рядов, включающей устранение причинно - обусловливающих факторов развития деформации, проведение кариеспрофилактических мероприятий, ортодонтическую аппаратурную коррекцию и хирургическую реконструкцию структурных нарушений зубочелюстной системы.

4. Эффективность применения эджуайс - техники при устранении сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов у пациентов старше 12 летнего возраста в комплексе с фторпрофилактикой развития кариозного поражения зубов.

5. Показания для включения в комплексную программу устранения сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов у детей и подростков удаления интактных премоляров и зачатков нижних восьмых зубов, проведение компактостеотомии и костнопластических операций с целью коррекции размера челюстных костей и их положения в черепе.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы Ставропольской краевой детской клинической больницы, стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии, ООО «Квинтэсс» краевой стоматологической поликлиники города Ставрополя, МУЗ Ставропольской городской стоматологической поликлиники № 1, МУЗ Ставропольской городской клинической больницы № 4. Основные положения диссертационной работы используются в материалах лекций и при проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами и стоматологами на кафедрах челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста, стоматологии факультета профессионального образования, а также ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии. Материалы диссертации включены в учебные пособия: «Хирургическая стоматология и челюстно - лицевая хирургия детского возраста» (Ставрополь, 2004), «Ортодонтия» (Ставрополь, 2004), «Рентгенологическая диагностика стоматологических заболеваний» (Ставрополь, 2006), «Профилактика и эпидемиология стоматологических заболеваний» (Ставрополь, 2008).

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 62 печатных работы, из них 7 в научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук: «Российский стоматологический журнал» - 1, «Стоматология» - 2, «Вестник новых медицинских технологий» - 4. Получены 3 патента на изобретения: № 2148969 «Способ лечения верхней ретрогнатии в детском возрасте и устройство для его осуществления» (2000), № 2310412 «Способ аллопластики при микрогнатии нижней челюсти» (2007), № 2362499 «Способ увеличения длины тела и ветви нижней челюсти у детей» (2009). Основные положения диссертационной работы обсуждены и доложены на: научно-практических конференциях стоматологов Ставропольского края в 2000 - 2009 гг., Республиканской научно-практической конференции, посвященной проблемам стоматологии детского возраста (Волгоград, 2000), Всероссийской научно - практической конференции, посвященной проблемам детской антропологии (Ставрополь, 2001), на научно-практической конференции «5 - я ежегодная неделя медицины» (Ставрополь, 2001), Российском научном форуме с международным участием «Стоматология нового тысячелетия» (Москва, 2002), II Северо - Кавказском стоматологическом форуме (Ставрополь, 2003), II Всероссийской научно - практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2005), II Международной научно - практической конференции «Теоретические и прикладные проблемы педагогической и детской антропологии» (Ставрополь, 2005), Всероссийской конференции «Новые технологии в стоматологии» (Уфа, 2005), Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (Москва, 2006), IХ научном форуме «Стоматология 2007», научной конференции врачей стоматологов Юга России, посвященной 70 - летию Ставропольской государственной медицинской академии и 50 - летию организации стоматологического факультета (Ставрополь, 2008).

Работа апробирована на заседании научно - координационного совета Ставропольской государственной медицинской академии (2009).

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно провел подробный анализ современной литературы по выбранной теме, клиническое, морфометрическое обследование детей и подростков, данных жевательной эффективности, прогнозирования развития кариозного процесса, состояния звукопроизношения. Изучена распространенность и особенность клинических проявлений аномалий окклюзии зубных рядов, разработана комплексная программа лечения 12 клинических вариантов аномалии окклюзии зубных рядов. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. На основе полученных результатов сделаны достоверные, обоснованные выводы и практические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 280 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 268 отечественных и 210 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 97 рисунками.

Диссертационная работа выполнена на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста в соответствии с планом научных исследований Ставропольской государственной медицинской академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 22 «Стоматология». Номер государственной регистрации 01200951911.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Для решения поставленных в работе задач изучалась распространенность и характер деформаций зубочелюстной системы по картам комплексного стоматологического обследования 8 027 дошкольников и школьников г. Ставрополя в возрасте от 2 до 17 лет (3 747мальчиков и 4 280 девочек).

Выявленные у детей проявления структурных нарушений зубочелюстной системы группировались в соответствии с классификацией Д.А. Калвелиса (аномалии отдельных зубов, зубных рядов и прикуса). Для определения характера нарушения соотношения зубных рядов использовалась классификация А.С. Персина (1989). Зависимость развития патологической окклюзии зубных рядов от деформации челюстных костей и их положения в черепе анализировалась по классификации аномалий размеров и положения челюстей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Для обозначения нарушений окклюзии зубных рядов использовалась терминология Лишера.

Особенность жалоб пациентов с деформацией зубочелюстной системы детализировалась по результатам опроса 146 детей в возрасте 7 - 15 лет. Из общего числа обследованных у 77 имелась аномалия положения зубов и зубных рядов, у 69 детей определялась аномалия прикуса. Принимались во внимание жалобы самих пациентов, а также уточнения и дополнения, внесенные их родителями в этот раздел исследования.

Кариесогенная ситуация исследовалась у 185 детей с деформацией зубочелюстной системы в возрасте 12 - 15 лет до начала ортодонтического лечения. В исследуемую группу включались обратившиеся за ортодонтической помощью пациенты с аномалией положения зубов (76), аномалией зубного ряда (27) и аномалией окклюзии зубных рядов (82). Контрольную группу составили 43 школьника 12 - 15 летнего возраста без деформации зубочелюстной системы.

Активность развития кариозного поражения зубов в процессе проводимого лечения анализировалась у 98 пациентов с аномалией окклюзии зубных рядов, из которых в возрасте 12 лет было 15 детей, 13 лет - 21, 14 - 19, 15 - 23, 16 - 11 и 17 - 9. Динамика распространенности и интенсивности кариозного процесса через 12 месяцев после начала комплексного лечения сравнивались с показателями, полученными у 37 детей в возрасте 12 - 15 лет из контрольной группы.

Состояние речевой артикуляции, разборчивость и фонетическая сторона речи у 185 пациентов с деформацией зубочелюстной системы сравнивались с особенностями звукопроизношения у 43 детей 12 - 15 летнего возраста, не имеющих ортодонтической патологии (контрольная группа).

Результаты устранения сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов основаны на показателях комплексного лечения 304 детей и подростков (136 мальчиков и 168 девочек) в возрасте от 7 до 17 лет (таблица 1).

Проводимое обследование включало эпидемиологическое, клиническое, лабораторное, морфометрическое, рентгенологическое, логопедическое и статистическое исследование.

Таблица 1. Возраст и пол пациентов

Пол	Возраст	Всего
	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
Мальчики	10	8	7	9	10	22	24	17	18	6	5	136
Девочки	8	9	11	10	12	30	31	20	21	9	7	168
Всего	18	17	18	19	22	52	55	37	39	15	12	304

В соответствии с клиническим вариантом сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов все пациенты были разделены на 12 групп (таблица 2).

Таблица 2. Характер сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов у пациентов

№	Форма сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов	Всего больных
1	Дистальная и глубокая резцовая окклюзия	83
2	Дистальная окклюзия в сочетании с вертикальной дизокклюзией	18
3	Дистальная и перекрестная окклюзия	9
4	Мезиальная и глубокая резцовая окклюзия	13
5	Мезиальная окклюзия и вертикальная дизокклюзия	27
6	Мезиальная и перекрестная окклюзия	7
7	Перекрестная и глубокая окклюзия	5
8	Перекрестная окклюзия и вертикальная дизокклюзия	4
9	Дистальная, перекрестная и глубокая резцовая окклюзия	68
10	Дистальная, перекрестная окклюзия и вертикальная дизокклюзия	32
11	Мезиальная, перекрестная и глубокая резцовая окклюзия	18
12	Мезиальная, перекрестная окклюзия и вертикальная дизокклюзия	20
	Всего:	304

Распространенность и характер деформаций зубочелюстной системы среди детей и подростков определялись по картам комплексного стоматологического обследования, проведенного сотрудниками кафедры стоматологии детского возраста Ставропольской государственной медицинской академии.

Клиническое исследование включало детализацию жалоб больных с аномалией окклюзии зубных рядов по разработанной схеме, в которой учитывались претензии к своему заболеванию со стороны самих больных, а также уточнения и дополнения, вносимые в этот раздел исследования их родителями.

Обследование пациентов предусматривало выявление перенесенных ранее, а также имеющихся в настоящее время соматических и стоматологических заболеваний. В ходе общего осмотра отмечалось состояние функций жевания, дыхания, глотания, речи, наличие вредных привычек, акцентировалось внимание на физическое развитие, осанку и походку больного, наклон головы, положение плеч, форму грудной клетки и позвоночного столба.

Оценивался внешний вид лица пациента, особенность профиля, соотношение между верхней, средней и нижней частями лица, его симметрию, Уточнялся характер положения и смыкания губ, смещение подбородка, измерялся угол нижней челюсти. Для оценки лицевых признаков деформации челюстных костей проводилось фотографирование лица больного в фас и профиль, а также регистрировалось соотношение зубных рядов при сомкнутых челюстях.

Профиль лица устанавливался путем оценки положения губ и подбородка в биометрическом профильном поле (KPF) и отношения их к эстетической плоскости (Ricketts).

В процессе обследования органов полости рта определялось положение отдельных зубов, форма зубных рядов и соотношение зубных рядов. Характер структурных нарушений зубочелюстной системы детализировался в процессе исследования диагностических гипсовых моделей зубных рядов.

У больного выявлялось наличие кариозного поражения зубов и его осложненных форм, определялась распространенность и интенсивность кариозного процесса (индекс КПУ, КПУ + кп). Оценивалось состояние слизистой оболочки полости рта, пародонта и образование зубных отложений. Кариесогенная ситуация у больных с деформацией зубочелюстной системы уточнялась по показателям гигиенического состояния полости рта, скорости образования мягкого зубного налета, кислотоустойчивости зубов и скорости реминерализации эмали.

Клиническое обследование больных с деформацией зубочелюстной системы, поступающих в клинику для проведения хирургического этапа лечения, включало углубленное изучение состояния внутренних органов и систем, исследование основных показателей крови и мочи.

Характер зубочелюстной деформации у детей с аномалией окклюзии зубных рядов уточнялся в процессе исследования моделей зубных рядов по методу Gerlach и Pont, а также графического метода Хаулея - Гербста.

Размеры сегментов зубных рядов, установленные в процессе обследования по методу Gerlach, сравнивались со средними показателями, представленными Л.Н. Смердиной (1989).

При изучении жевательной эффективности у 102 пациентов с сочетанной формой аномалии окклюзии зубных рядов за основу взят статистический метод Н.И. Агапова.

Рентгенологическое исследование включало проведение традиционного обследования костей лицевого скелета, внутриротовой рентгенографии, ортопантомографии, профильной телерентгенографии и компьютерной томографии черепа.

Ортопантомография проводилась на базе Ставропольской государственной медицинской академии с помощью аппарата Rotograf Plus (фирма-производитель Villa Sistem Medicali, Италия). Интерпретацию ортопантомограмм осуществляли по методу Ф.Я. Хорошилкиной (1981).

Профильная телерентгенография головы проводилась на базе отделения лучевой диагностики Ставропольского краевого диагностического центра на аппарате ТУР-Д-800-4 и НРД-2-11ОКЧ.

Из большого числа вариантов измерения телерентгенограмм использовался метод Hasund в описании Л.С. Персина и Т.Ф. Косыревой (1996).

Компьютерная томографии черепа выполнялась в рентгенологическом отделении Ставропольской краевой больницы на аппарате «Гироскан Т 5», Philips (Франция).

Состояние кариесвосприимчивости обследуемых с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов определялось по показателям гигиенического состояния полости рта (метод Ю.А. Федорова, В.В. Володкиной), скорости образования мягкого зубного налета, кислотоустойчивости зубов (ТЭР) и скорости реминерализации эмали (КОСРЭ-тест).

Исследование звукопроизношения включало изучение состояния органов артикуляции, функции органов артикуляции, фонетической стороны речи и определение разборчивости речи. При обследовании использовались слоговые, словесные и фразовые тестовые таблицы, разработанные сотрудниками Санкт - Петербургского научно - исследовательского института ЛОР- заболеваний, включающие восемь списков по 50 слов. Средний показатель разборчивости речи для каждого ребенка рассчитывался из соотношения правильно воспринятых слов к их общему количеству.

Методика кариеспрофилактических мероприятий включала обучение больных с аномалией окклюзии зубных рядов правилам чистки зубов, приемам гигиенического ухода за полостью рта и способам самоконтроля за качеством его проведения. С целью профилактики кариеса зубов до начала лечения осуществлялась четырехкратная аппликация зубов фторлаком с интервалом в 5 - 7 дней. На протяжении всего периода лечения проводилась контролируемая чистка зубов фторсодержащими пастами «Фтородент», «Blend-a-Med», «Aquafresh», «Colgate».

Программа реабилитации детей и подростков с сочетанной формой нарушения соотношения зубных рядов включала проведение следующих мероприятий:

· устранение действующего причинного фактора развития зубочелюстной деформации,

· профилактику кариозного поражения зубов,

· ортодонтическое аппаратурное лечение,

· хирургическое лечение,

· ретенцию лечебного результата.

Реабилитация больных начиналась с устранения причинного фактора развития патологии и проведения миогимнастики для восстановления физиологических взаимоотношений в нарушенных функциях дыхания, глотания, жевания, речи. Проведению лечения предшествовало назначение курса профилактики кариеса зубов.

Основу лечебного процесса составляло ортодонтическое лечение с применением несъемной и съемной аппаратуры, предусмотренной традиционными методиками, а также эджуайс-техника с брекет-системами отечественных и зарубежных фирм производителей.

Хирургическое лечение заключалось в удалении по ортодонтическим показаниям интактных премоляров и зачатков нижних зубов мудрости, межкорневой компактостеотомии (Водолацкий М.П. и Христофорандо Ю.Д., 1990) и костной пластики челюстных костей. Верхняя ретрогнатия устранялась методом прерывистой остеотомии и постепенной дистракцией верхнечелюстного фрагмента с зубным рядом (Водолацкий В.М. с соавт., 2000). Хирургическое вмешательство с целью увеличения нижней челюсти заключалось в плоскостной остеотомии с пересадкой свободного костного трансплантата (Водолацкий М.П. с соавт., 2007). Другим вариантом костной пластики у детей и подростков с нижней микрогнатией являлось местнопластическое увеличение ее размера (Водолацкий М.П. с соавт., 2009). Оперативная реконструкция при увеличенных размерах нижней челюсти осуществлялась внутриротовым доступом методом плоскостной остеотомии в области угла и ветви (Водолацкий М.П. с соавт., 1994).

Заключительным этапом лечебного процесса являлась ретенция достигнутого результата в течение 10 - 24 месяцев.

Обработка цифровых результатов проводилась на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Exсel, Statgraff - 2008, Statistica 6,0 и расчетом стандартных показателей вариационной статистики.

Результаты исследования. Проведенные исследования подтверждали литературные данные о высокой частоте аномалий и деформаций зубочелюстной системы среди детей и подростков. В процессе анализа показателей комплексного стоматологического обследования 8 027 дошкольников и школьников г. Ставрополя в возрасте от 2 до 17 лет распространенность зубочелюстных деформаций определялась у 60,75±0,69% и выявлялась с одинаковой частотой как среди мальчиков, так и девочек (Р>0,05).

Основным клиническим проявлением деформации зубочелюстной системы являлась аномалия окклюзии зубных рядов (54,86±0,71%). Нарушение их соотношения встречалось в два раза чаще аномалии положения зубов (27,56±0,64%) и превышало в три раза распространенность деформации зубных рядов (17,58±0,54%).

Аномалия окклюзии зубных рядов в одной из трех плоскостей (сагиттальной, орбитальной и горизонтальной) представляла редкий вариант деформации (7,62±0,51%). Подобный «классический» вариант деформации определялся у детей 2 - 6 - летнего возраста и вероятно являлся начальной стадией развития патологии. В 92,38%±0,51% наблюдений аномалия окклюзии зубных рядов представляла сочетанную патологию, характеризующуюся развитием деформации в двух (85,57±0,68%) и трех (6,81±0,49%) плоскостях.

Сочетанная деформация зубочелюстной системы в двух плоскостях сопровождалась образованием восьми клинических вариантов аномалии окклюзии зубных рядов и четырех вариантов патологической окклюзии в трех плоскостях (таблица 3).

Нарушение соотношения зубных рядов в двух плоскостях чаще всего формировалось в сагиттальной и орбитальной плоскостях (75,41±0,83%). В 6,32±0,47% наблюдений соотношение зубных рядов нарушалось в орбитальной и горизонтальной плоскостях. У 3,85±0,37% обследованных патологическое соотношение зубных рядов развивалось в сагиттальной и горизонтальной плоскостях.

Таблица 3. Частота клинических вариантов аномалии окклюзии зубных рядов в двух и трех плоскостях

Форма сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов	Число больных
	в группе	Всего
Аномалия окклюзии зубных рядов в сагиттальной и орбитальной плоскостях
Дистальная и глубокая резцовая окклюзия	56,39±0,96%	75,41 ±0,83%
Дистальная и вертикальная дизокклюзия	4,90±0,42%
Мезиальная и глубокая резцовая окклюзия	4,45±0,40%
Мезиальная и вертикальная дизокклюзия	9,68±0,57%
Аномалия окклюзии зубных рядов в сагиттальной и горизонтальной плоскостях
Дистальная и перекрестная окклюзияя	3,40± 0,35%	3,85±0,37%
Мезиальная и перекрестная окклюзияя	0,45±0,13%
Аномалия окклюзии зубных рядов в орбитальной и горизонтальной плоскостях
Перекрестная и глубокая резцовая окклюзия	2,54±0,30%	6,32±0,47%
Перекрестная и вертикальная дизокклюзия	3,77±0,37%
Аномалия окклюзии зубных рядов в сагиттальной, орбитальной и горизонтальной плоскостях
Дистальная, перекрестная и глубокая резцовая окклюзия	3,29±0,34%	5,38±0,44%
Дистальная, перекрестная и вертикальная дизокклюзия	2,09±0,28%
Мезиальная, перекрестная и глубокая резцовая окклюзия	0,67±0,16%	1,41±0,23%
Мезиальная, перекрестная и вертикальная дизокклюзия	0,75±0,17%
Итого:	92,38%±0,51%

Дистальная окклюзия являлась наиболее распространенным вариантом нарушения соотношения зубных рядов при сочетанной форме аномалии окклюзии в двух плоскостях - 64,69±0,92%. В 56,39±0,96% наблюдений она комбинировалась с глубокой резцовой окклюзией. Реже встречалось сочетание дистальной окклюзии и вертикальной дизокклюзии (4,90±0,42%), а также дистальной и перекрестной окклюзии зубных рядов (3,40± 0,35%).

Глубокая резцовая окклюзия зубных рядов определялась второй по распространенности среди детей и подростков - 63,38±0,93%. Данный вид нарушения соотношения зубных рядов преимущественно сочетался с дистальной окклюзией (56,39±0,96%). Глубокая резцовая окклюзия комбинировалась с мезиальной (4,45±0,40%) и значительно реже с перекрестной окклюзией (2,54±0,30%).

Мезиальная окклюзия, представляющая другой вариант нарушения соотношения зубных рядов в сагиттальной плоскости отмечалась у 14,57±0,68% детей и подростков. Подобная деформация в 9,68±0,57% наблюдений сочеталась с вертикальной дизокклюзией и глубокой резцовой окклюзией (4,45±0,40%). Сочетание мезиальной и перекрестной окклюзии представляло редкий вариант аномалийного соотношения зубных рядов (0,45±0,13%).

Перекрестная окклюзия зубных рядов имела место у 10,16±0,58% детей и подростков. Данный вид патологического соотношения зубных рядов сочетался с вертикальной дизокклюзией (3,77±0,37%), дистальной (3,40±0,35%), глубокой резцовой (2,54±0,30%) и крайне редко с мезиальной окклюзией (0,45±0,13%).

Вертикальная дизокклюзия зубных рядов имела место в 18,35±0,76% наблюдений. В большинстве случаев подобная деформация сочеталась с мезиальной окклюзией (9,68±0,57%). Значительно реже отмечалось нарушение соотношения зубных рядов, при котором вертикальная дизокклюзия комбинировалась с дистальной (4,90±0,42%) или перекрестной (3,77±0,37%) окклюзией.

Нарушение соотношения зубных рядов в сагиттальной, горизонтальной и орбитальной плоскостях у 3,29±0,34% детей и подростков проявлялось в форме дистальной, перекрестной и глубокой резцовой окклюзии. Вторым по распространенности вариантом сочетанного нарушения соотношения зубных рядов в трех плоскостях являлось развитие дистальной, перекрестной окклюзии и вертикальной дизокклюзии у 2,09±0,28% детей и подростков. В 0,76±0,17% наблюдений сочетанная аномалия окклюзии характеризовалась формированием мезиальной, перекрестной и вертикальной дизокклюзии. Развитие мезиальной, перекрестной и глубокой резцовой окклюзии зубных рядов имело место у 0,67±0,16% детей и подростков.

Особенностью сочетанного нарушения соотношения зубных рядов являлось преобладание в развившейся деформации структурных изменений в сагиттальной плоскости - 92,38±0,53% с образованием преимущественно дистальной (70,02±0,92%) и реже мезиальной окклюзии (15,78±0,73%).

Аномалия окклюзии зубных рядов приводила к изменению высоты и симметрии нижней трети лица пациента, что формировало типичные лицевые признаки для определенных вариантов деформации. Снижение высоты нижней трети лица со смещением кзади нижней челюсти, определяющее развитие у пациента «птичьего» лица, являлось характерным признаком дистальной и глубокой резцовой окклюзии зубных рядов. Увеличение при мезиальной окклюзии высоты нижней трети лица с выдвижением кпереди нижней челюсти усиливалось в еще большей степени комбинацией подобной деформации с вертикальной дизокклюзией. Перекрестная окклюзия зубных рядов добавляла к указанным изменениям нижней трети лица нарушение ее симметрии.

Сочетанная аномалия окклюзии зубных рядов в трех плоскостях являлась следствием скелетной деформации, характеризуемой изменением размера челюстной кости как в сторону уменьшения, так и увеличения. Формирование дистальной, перекрестной и глубокой резцовой окклюзии отмечалось при одностороннем недоразвитии нижней челюсти - односторонней нижней микрогнатии (рис. 1).

Рис. 1. Лицо в фас и рентгенограмма лицевого скелета больного К. с дистальной, перекрестной и глубокой резцовой окклюзией, развившейся в результате одностороннего недоразвития нижней челюсти (односторонней нижней микрогнатии).

Двустороннее недоразвитие нижней челюсти (двусторонняя нижняя микрогнатия) являлось причиной развития дистальной и перекрестной окклюзии (рис. 2).

Рис. 2. Дистальная и перекрестная окклюзия зубных рядов у больного Н., обусловленная двусторонним недоразвитием нижней челюсти (двусторонней нижней микрогнатией).

Мезиальная окклюзия в сочетании с вертикальной дизокклюзией зубных рядов развивалась вследствие увеличения длины нижней челюсти - нижней макрогнатии (рис. 3).

Рис. 3. Лицо в профиль и телерентгенограмма лицевого скелета больной М. с мезиальной окклюзией и вертикальной дизокклюзией зубных рядов, обусловленной увеличением нижней челюсти (нижней макрогнатией).

окклюзия зубной кариеспрофилактический ортодонтический

Причиной формирования мезиальной, перекрестной и глубокой резцовой окклюзии служила скелетная деформация в виде верхней микро-, ретрогнатии (рис. 4).

Результаты проведенного исследования свидетельствовали о том, что обследование больного с нарушением соотношения зубных рядов не может ограничиваться лишь оценкой окклюзионных взаимоотношений.

Рис. 4. Телерентгенограмма лицевого скелета пациента Д. с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов вследствие ретропозиции верхней челюсти в черепе (угол SNA < 79°).

Деформация в области зубоальвеолярного комплекса должна быть дополнена характеристикой структурных нарушений челюстных костей, чтобы установить или исключить зависимость развития патологической окклюзии от изменений в скелетных структурах черепа. В этой связи обеспечить полноценное планирование необходимых лечебных мероприятий у пациента с аномалией окклюзии зубных рядов призван обеспечить ортодонтический диагноз, дополненный хирургическим, уточняющим характер костной деформации лицевого скелета.

Характер и интенсивность жалоб пациентов с аномалией окклюзии зубных рядов и их родителей являлись основанием выделить указанную деформацию зубочелюстной системы в категорию наиболее тяжелой ортодонтической патологии. Пациентов с аномалией окклюзии зубных рядов более всего не удовлетворяла собственная внешность, не типичная форма и соотношение зубных рядов (75,36±5,19%), тяготила проблематичность общения со сверстниками (72,46±5,38%). Озабоченность со стороны родителей больного вызывало интенсивное разрушение зубов кариозным процессом (69,57±5,54%) и неприятный запах изо рта ребенка (71,01±5,46%). Выраженный негативизм в оценке своих возможностей (50,72±6,02%), усиливаемый повышенным, по мнению больного, вниманием окружающих к его внешности (46,38±6,00%), порождал неуверенность в выполняемых действиях (68,12±5,61%).

Претензии в связи с трудностями, возникающими при откусывании и пережевывании пищи, встречались в жалобах 23,19±5,08% пациентов. Относительно небольшое число жалоб на это вполне очевидное с позиций врача функциональное нарушение послужило основанием для уточнения степени его выраженности при различных вариантах сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов. Результаты исследования показали, что потеря жевательной эффективности при сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов колебалась от 24,00% до 48,80%. В итоге она составляла 37,29±3,96% у пациентов с нарушением соотношения зубных рядов в двух плоскостях и была еще больше при сочетанной аномалии окклюзии в трех плоскостях (43,52±4,18%). На потерю жевательной эффективности заметно влияло наличие в развившейся деформации перекрестной окклюзии (деформация в горизонтальной плоскости) и вертикальной дизокклюзии (деформация в вертикальной плоскости). Снижение в среднем жевательной эффективности при аномалии окклюзии зубных рядов в двух и трех плоскостях на 40,41±6,02% определяло возможность полноценного пережевывания пищи данными пациентами не более 59,59% от необходимого объема.

Результаты проведенного исследования подтверждали особую значимость эмоционально-социальных проблем, формирующихся в семье больного с сочетанной формой аномалии окклюзии зубных рядов. Внешние проявления аномалии окклюзии зубных рядов представляли для больных и их родителей более очевидный дефект, оставляя без должного внимания нарушение жевательной функции.

Как показали результаты проведенного исследования, жалобы пациентов с аномалией окклюзии зубных рядов на повышенную поражаемость зубов кариозным процессом являлись вполне обоснованными. Распространенность кариеса при аномалии окклюзии зубных рядов равнялась 74,39±4,82% и была несколько выше (Р > 0,05) в сравнении с аналогичным показателем у детей без зубочелюстной деформации (67,44±7,14%). Более убедительным подтверждением повышенного поражения зубов кариозным процессом являлся показатель интенсивности заболевания. Его величина при нарушении соотношения зубных рядов (индекс КПУ - 5,38±0,31) достоверно превышала индекс КПУ (3,97±0,34) у детей из контрольной группы (Р < 0,05). Подобное увеличение данного показателя по критериям ВОЗ являлось свидетельством высокой интенсивности разрушения зубов у пациентов с аномалией окклюзии зубных рядов.

Ускоренный темп развития кариозного процесса у пациентов с аномалией окклюзии зубных рядов объяснялся повышенной микробной загрязненностью полости рта. Площадь зубного налета, характеризуемая гигиеническим индексом Федорова - Володкиной, у них была увеличенной. Индекс гигиены достигал 3,08±0,29 и достоверно превышал аналогичный показатель у детей из группы контроля (2,24±0,31), свидетельствуя по принятой шкале оценок о плохом гигиеническом состоянии полости рта.

Высокая степень микробной загрязненности полости рта у детей с аномалией окклюзии зубных рядов сопровождалась ускоренным образованием мягкого зубного налета. Скорость образования мягкого зубного налета (1,43±0,16) достоверно превышала показатель в контрольной группе детей - 1,01±0,12.

Значение теста эмалевой резистентности (ТЭР), отражающего устойчивость твердых тканей зуба к кислотному воздействию, в группе детей с аномалией окклюзии зубных рядов (3,43±0,29) достоверно превышало показатель в контрольной группе детей без ортодонтической патологии - 2,45±0,35. Пониженная кислотоустойчивость эмали зубов у детей с аномалией окклюзии зубных рядов являлась свидетельством их повышенной восприимчивости к кариозному поражению и служила основанием предполагать в перспективе возможность интенсивного развития этого заболевания.

Результаты исследования способности эмали зуба к реминерализации подтверждали вероятность прогрессирующего течения кариозного процесса у детей с аномалией окклюзии зубных рядов. Установленная у них замедленная скорость реминерализации эмали по данным КОСРЭ - теста свидетельствовала о пониженной способности к восстановлению твердых тканей зубов после кислотного повреждения. На повышенную кариесвоприимчивость детей с аномалией окклюзии зубных рядов указывало увеличение КОСРЭ - теста, который достигал 4,32±0,22 и достоверно превышал значение в контрольной группе - 3,04±0,20 (Р < 0,05).

Анализ показателей тестов, характеризующих интенсивность кариозного процесса, состояние гигиены полости рта, скорость образования мягкого зубного налета, кислотоустойчивость зубов и способность эмали зуба к реминерализации, свидетельствовал о снижении устойчивости к кариозному поражению зубов детей с аномалией окклюзии зубных рядов. Совокупность показателей проведенного исследования позволяла считать аномалию окклюзии зубных рядов одним из факторов риска в отношении развития кариозного процесса и подтверждала неблагоприятный для подобных пациентов прогноз в отношении дальнейшего развития этого заболевания. Данное обстоятельство подтверждало необходимость включения в программу реабилитации данных пациентов целенаправленных кариеспрофилактических мероприятий.

Изучение функции речевой артикуляции, разборчивости и фонетической стороны речи у детей с аномалией окклюзии зубных рядов установило среди них достоверно самый высокий уровень нарушения звукопроизношения (78,05±3,04%) по сравнению с частотой речевых дефектов при аномалии положения зубов (57,89±3,63%), деформации зубного ряда (62,96±3,55%) и в группе контроля - 32,56 ±7,15% (Р < 0,05).

Формирование у пациента сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов добавляло к речевым дефектам, характерным для простой дислалии, признаки сложной дислалии, дизартрии и бокового сигматизма.

Нарушение звукопроизношения у детей с деформацией зубочелюстной системы являлось следствием образования промежутка между сомкнутыми зубами. Аномалия количества, положения и формы фронтальных зубов сопровождалась изменением положения кончика языка при разговоре и способствовала прохождению воздушной струи между образовавшимися межзубными промежутками. В результате этого свистящие и шипящие звуки произносились с избыточным шумом. Наиболее выраженная частота нарушений звукопроизношения отмечалась при вертикальной дизокклюзии зубных рядов - 100%, мезиальной - 82,35±9,24% и дистальной окклюзии - 72,78±5,30%.

В группе детей с аномалией окклюзии зубных рядов наблюдалась не только большая частота и выраженная степень нарушения звукопроизношения, но и формирование типичных для определенного варианта зубочелюстной деформации речевых дефектов.

У детей с клиническими признаками дистальной окклюзии зубных рядов преобладало нарушение местообразования шипящих звуков.

Формирование мезиальной окклюзии зубных рядов приводило к изменению произношения свистящих и шипящих звуков, в результате чего они звучали как межзубные звуки.

Нарушение звукопроизношения при глубокой резцовой окклюзии зубных рядов развивалось по типу призубного сигматизма, когда вместо всех шипящих, свистящих звуков и аффрикат произносились переднеязычные взрывные звуки.

Перекрестная окклюзия зубных рядов обусловливала появление бокового сигматизма.

У всех детей с клиническими признаками вертикальной дизокклюзии выявлялось нарушение произношения свистящих, шипящих звуков и аффрикат, которые произносились как межзубные.

Программа реабилитации детей и подростков с сочетанной формой аномалии окклюзии зубных рядов включала комплекс мероприятий, направленных на устранение действующего причинного фактора развития зубочелюстной деформации, профилактику кариеса зубов, проведение ортодонтического аппаратурного лечения, выполнение хирургических вмешательств и ретенцию лечебного результата.

Первый этап реабилитационной программы ставил своей задачей наряду с устранением причинного фактора развития зубочелюстной деформации восстановление у пациента нарушенного миодинамического равновесия в челюстно - лицевой области и проведение курса целенаправленных кариеспрофилактических мероприятий.

Выявление действующего причинного фактора развития зубочелюстной деформации являлось обязательным условием на этапе обследования каждого пациента. Решение данной задачи позволяло целенаправленными усилиями врача, родителей и воспитателей избавить пациента от вредной привычки (сосание соски, пальца, губы, языка), восстановить до начала основного лечебного этапа функции дыхания и глотания, заместить дефекты зубных рядов в случае преждевременной потери зубов. Только после устранения причинно-обусловливающих факторов, определяющих развитие аномалии окклюзии зубных рядов, проведения миогимнастики с целью восстановления нарушенного миодинамического равновесия в челюстно-лицевой области и целенаправленных кариеспрофилактических мероприятий становилось возможным перейти к коррекции структурных нарушений в зубочелюстной системе с использованием ортодонтических и хирургических лечебных мероприятий.

Формирование различных вариантов сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов в двух и трех плоскостях исключало шаблонный подход к осуществлению мероприятий по их устранению. Разделение 304 пациентов на двенадцать лечебных групп с однотипной формой сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов позволяло конкретизировать объем врачебной помощи при определенных вариантах зубочелюстной деформации.

Одним из условий, определяющим результативность лечебных мероприятий, являлся учет возрастных особенностей пациента при выборе конструкции ортодонтического лечебного аппарата. В период молочного и сменного прикусов лечение осуществлялось съемными стационарными и реципрокными аппаратами механического, функционально-направляющего и комбинированного действия. Эджуайс - техника применялась в процессе устранения сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов у пациентов старше 12-летнего возраста. Учитывая кариесвоприимчивость детей с деформацией зубочелюстной системы, брекет - система использовалась у пациентов с постоянным прикусом после завершенного курса кариеспрофилактических мероприятий.

Другим немаловажным требованием при проведении ортодонтической коррекции являлась последовательность устранения развившейся деформации, сформировавшейся в разных плоскостях. Лечение начиналось с исправления структурных нарушений в горизонтальной плоскости (перекрестной окклюзии зубных рядов). Продолжением аппаратурного лечения являлось устранение деформации в сагиттальной плоскости (дисто- и мезиоокклюзии). Завершающим этапом ортодонтического лечения являлась коррекция структурных нарушений в орбитальной плоскости (глубокой резцовой окклюзии и вертикальной дизокклюзии).

При устранении дистальной аномалии окклюзии зубных рядов в период молочного и сменного прикусов одним из основных элементов в съемном верхнечелюстном аппарате с расширяющим винтом и вестибулярной дугой являлась наклонная плоскость. С ее помощью достигалось выдвижение нижнего зубного ряда кпереди, стимуляция роста нижней челюсти и формирование новой позиции элементов височно - нижнечелюстных суставов. Активизировать развитие нижней челюсти при уменьшенных размерах помогало применение нижнечелюстных съемных пластиночных аппаратов с расширяющим винтом и выталкивателями на фронтальные зубы. В процессе лечения пациентов с дистальной аномалией окклюзии зубных рядов после достижения ими 12 -летнего возраста применялась эджуйас - техника с техникой прямой дуги Ni-Ti дугой диаметром 0,12 - 0,18мм.