Хроническая дисфункция трансплантированной почки: морфологическая картина, особенности течения, подходы к профилактике и лечению

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ХРОНИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ТРАНСПЛАНТИРОВАННОЙ ПОЧКИ: МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

Столяревич Екатерина Сергеевна

Москва - 2010

Поздняя дисфункция трансплантированной почки: морфологическая картина, особенности течения, подходы к профилактике и лечению.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Аллотрансплантация почки (АТП) к нашему времени стала рутинным методом радикального лечения терминальной хронической почечной недостаточности (тХПН). Однако прогресс клинической нефротрансплантологии относится, главным образом, к первым годам после операции, тогда как “потери” трансплантатов в отдаленном посттрансплантационном периоде все еще остаются весьма значительными. Если к концу первого года после операции число функционирующих трансплантатов достигает 90% и более, то к 10-15 годам оно составляет лишь около 50% и даже ниже [Scientific Registry of Transplant Recipients. 2007; Meier-Kriesche H.U 2004; Opelz J.CTS 2008].

Основными причинами “потерь” трансплантированной почки в отдаленные сроки после трансплантации являются смерть реципиента с функционирующим трансплантатом и прогрессирующая хроническая дисфункция трансплантата с исходом в тХПН, включающая в себя широкий спектр патологий, различающихся по своей природе.

Важнейшими из них признается нефросклероз вследствие хронического нефротоксического эффекта ингибиторов кальцинейрина (циклоспорина или такролимуса) и/или отторжение - позднее острое, либо хроническое. Бесспорную роль играют также неспецифический тубуло-интерстициальный склероз, и рецидив основного заболевания в трансплантате.

Заболевания пересаженной почки в большинстве случаев характеризуются латентным течением и практически полным сходством клинико-функциональных проявлений. Поэтому верификация повреждения трансплантата и выявление его доминирующего патогенетического механизма в настоящее время возможны только методами прижизненной морфологической диагностики.

Однако и морфологическая диагностика тоже не исчерпывает все вопросы, в том числе при интерпретации изменений, характерных для таких важнейших патологий трансплантата как острое отторжение и хроническая CNI-нефротоксичность.

Хотя в условиях современной иммуносупрессии частота острого отторжения, особенно раннего, значительно снизилась, значение поздних кризов, субклинического и хронического отторжения для отдаленной судьбы трансплантата остается высоким. Участие в этих процессах различных механизмов иммунного ответа определяет необходимость выделения различных форм острого и хронического отторжения, что, в свою очередь, требует дальнейшего изучения особенностей морфологической картины и данных иммунофлюоресценции для уточнения их диагностического и прогностического значения.

Если отторжение является важнейшей причиной формирования необратимой прогрессирующей дисфункции в первые годы после трансплантации, то по мере удлинения посттрансплантационного периода на первый план выступает нефротоксичность, индуцированная ингибиторами кальцинейрина (CNI-нефротоксичность), частота которой по данным протокольных биопсий достигет 100% к 10 годам после АТП [Nankivell В]. Поэтому проблема предупреждения, своевременного распознавания и медикаментозной коррекции CNI-нефротоксичности находится в настоящее время в центре внимания клинической нефротрансплантологии.

В типичных случаях CNI-нефротоксичность, характерным признаком которой является CNI-ассоциированная артериолопатия с сопутствующим склерозом интерстиция, развивается на фоне повышенной экспозиции ингибиторов кальцинейрина [Суханов А.В.2004, Nizze Н. 1988, Naesens M 2009]. В связи с этим весьма актуальна оптимизация мониторинга последней, поскольку хорошо известно, что уровень препарата в пробе крови, взятой накануне очередного приема (Со), наиболее часто используемый для лекарственного мониторинга, применительно к циклоспорину не является достаточно надежным показателем экспозиции препарата. В качестве альтернативы предлагались другие подходы к решению этого вопроса, однако и к настоящему времени вопрос об оптимальных фармакокинетических критериях для предупреждения и торможения дисфункции трансплантата в поздние сроки после операции остается открытым.

В отличие от CNI-ассоциированой артериолопатии дозозависимый характер другого морфологического варианта CNI-нефротоксичности - тромботической микроангиопатии - до настоящего времени не доказан. Предполагается, что в ее развитии участвует целый ряд дополнительных факторов, включая действие других иммуносупрессантов (таких как ОКТ3 или АТГ, сиролимус), бактериальных и вирусных инфекций и прочие [Ponticelli C 2000; Pham P 1999; Robson M 2003, Saikali J 2003].

В целом анализ современной литературы с несомненностью свидетельствует о том, что отдаленная судьба трансплантированной почки определяется, прежде всего, режимом иммуносупрессии. Поэтому интенсивные поиски, направленные на разработку новых комбинаций отдельных классов иммуносупрессантов, обеспечивающих профилактику острого и хронического отторжения трансплантата при минимизации побочных эффектов и, в первую очередь, нефротоксического повреждения и инфекционных осложнений, продолжаются и в настоящее время [Wavamunno M.D]

Весьма перспективным в этом отношении является изучение возможностей модуляции иммуносупрессивной терапии с целью предупреждения и лечения поздней дисфункции трансплантата, обусловленной как отторжением, с одной стороны, так и CNI-нефротоксичностью - с другой.

В частности, для решения проблемы CNI-нефротоксичности обнадеживающие перспективы открывают новые протоколы с использованием ингибиторов пролиферативного сигнала в комбинации с низкими дозами ингибиторов кальцинейрина. По этому поводу, однако, получены лишь первые данные, нуждающиеся в дальнейшем подтверждении. С учетом сложных лекарственных взаимодействий требуют уточнения и режимы дозирования этих препаратов.

С другой стороны, введение в практику нефротрансплантологии такролимуса, открыло новые перспективы для совершенствования профилактики терапии отторжения. Это, в частности подтверждается рядом клинических исследований, демонстрирующихболее эффективное подавление активности отторжения после конверсии с циклоспорина на такролимус [Blume С. 2001, Jordan M. 1999, Kliem V. 1999], однако мнения по этому вопросу неоднозначны. Остается предметом дискуссии эффективность перехода на такролимус при тяжелом гуморальном отторжении и хроническом отторжении, особенно если они развиваются на фоне распространенного нефросклероза [Maroun Т. 1998, Manu M. 1999, Lee W. 2005, Boratyсska M. 2006].

Наконец, одним из подходов к торможению прогрессирования хронической дисфункции трансплантата, морфологическим субстратом которой является формирующийся нефросклероз любой природы, является фармакологическая блокада внутрипочечной ренин-ангиотензиновой системы. Ее эффективность была доказана при поражении нативных почек, однако результаты исследований по их применению после трансплантации почки не столь однозначны [Томилина Н.А и Багдасарян А.Р 2004 Opelz G 2006] и требуют уточнения.

Перечисленные выше вопросы явились предметом изучения настоящей работы.

Цель исследования

Целью настоящей работы явилось: изучить частоту, причины, клинико-функциональные и морфологические характеристики, закономерности течения и предикторы исхода хронической дисфункции трансплантированной почки и разработать на основе полученных данных новые подходы к ее профилактике и лечению.

Задачи исследования

1. Изучить частоту, сроки развития и прогностическое значение хронической дисфункции почечного трансплантата

2. Выявить факторы риска развития хронической дисфункции трансплантата

3. Проанализировать морфологическую структуру и причины хронической дисфункции трансплантата в зависимости от срока после операции

4. Изучить особенности течения различных морфологических вариантов позднего острого отторжения и выделить факторы, влияющие на его прогноз.

5. Выявить различия в механизмах развития, течении, морфологической картине и прогнозе двух основных форм нефротоксичности, вызванной ингибиторами кальцинейрина: CNI-ассоциированной артериолопатии с сопутствующим склерозом интерстиция и тромботической микроангиопатии.

6. Оценить диагностическое и прогностическое значение отдельных фармакокинетических параметров циклоспорина и определить их оптимальные уровень, обеспечивающий предупреждение как поздних кризов отторжения, так и циклоспориновой нефротоксичности.

7. Определить наиболее эффективный и безопасный режим терапии препаратами микофеноловой кислоты. Оценить частоту и выраженность побочных эффектов, вызванных действием этих препаратов

8. Определить показания и оценить эффективность и безопасность поздней конверсии на такролимус и ингибиторы пролиферативного сигнала с учетом особенностей морфологической картины поздней дисфункции трансплантированной почки.

9. Оценить эффективность использования иАПФ при различных вариантах патологии трансплантированной почки.

Научная новизна работы:

Уточнены основные морфологические характеристики различных вариантов поздней дисфункции почечного трансплантата и определено их диагностическое и прогностическое значение. Впервые гетерогенная по своей природе поздняя дисфункция трансплантата проанализирована в совокупности клинических, лабораторных и морфологических параметров с учетом данных фармакокинетического исследования. В рамках уже существующих нозологий (острое и хроническое отторжение, хроническая СNI-нефротоксичность, хроническая тансплантационная нефропатия) выделены отдельные типы патологии трансплантата, различающиеся по механизмам развития, морфологической картине, особенностям течения и подходам к терапии. Разработаны показания и режимы конверсии на новые иммуносупрессивные препараты в соответствии с особенностями морфологической картины, лежащей в основе дисфункции. Определено диагностическое значение отдельных фармакокинетических параметров циклоспорина, впервые изучавшихся в совокупности с другими клинико-функциональными и морфологическими характеристиками. Получены новые данные о возможности торможения прогрессирования хронической дисфункции трансплантата модуляцией иммуносупрессии путем конверсии на такролимус или ингибиторы пролиферативного сигнала. Оценена эффективность фармакологической блокады ренин-ангиотензиновой системы при различных морфологических вариантах хронической дисфункции трансплантата.

Практическая значимость работы:

Разработаны новые подходы к лекарственному мониторингу терапии циклоспорином, значительно снижающие риск развития отторжения или хронической CNI-нефротоксичности, и определены оптимальные значения ряда фармакокинетических параметров. Обоснована необходимость прижизненного морфологического исследования биоптатов трансплантированной почки для диагностики причин поздней ее дисфункции и разработки подходов к ее лечению. Определены морфологические предикторы прогноза поздней дисфункции, обусловленной какострым поздним и хроническим отторжением, так и хронической СNI-нефротоксичностью, и на этой основе разработаны показания конверсии на такролимус и ингибиторы пролиферативного сигнала, а также предложены режимы дозирования этих препаратов. Продемонстрирована эффективность применения ингибиторов АПФ при хронической дисфункции трансплантата для улучшения отдаленных результатов трансплантации почки, а также выявлены различия в эффективности подобной терапевтической тактики при разных морфологических вариантах последней.

Положения, выносимые на защиту

1. Хроническая дисфункция трансплантата в значительной степени определяет отдаленные результаты трансплантации почки. Основным фактором риска развития дисфункции трансплантата является неадекватность (недостаточность либо избыточность) иммуносупрессивной терапии

2. Острое отторжение является одной из наиболее частых причин дисфункции трансплантата в том числе и в поздние сроки после трансплантации почки. Морфологический тип отторжения и присутствие гуморального компонента - независимые предикторы прогноза при позднем отторжении трансплантата

3. Выделение двух вариантов CNI-нефротоксичности (CNI-ассоциированной артериолопатии с сопутствующим склерозом интерстиция и ТМА), различающихся по своей природе, особенностям течения и прогнозу, позволяет оптимизировать подходы к терапии реципиентов с CNI-ассоциированным повреждением трансплантата.

4. Появление новых классов иммуносупрессантов - такролимуса и ингибиторов пролиферативного сигнала - существенно расширяет возможности как профилактики, так и лечения поздней дисфункции трансплантата. При своевременной морфологической верификации причины дисфункции изменение режима ИСТ в совокупности с оптимизациtq мониторинга терапии циклоспорином и использованием ингибиторов АПФ, позволяет замедлить темпы прогрессирования нефропатии и улучшить отдаленные результаты АТП

Связь с планом НИР ФГУ «ФНЦ ТиИО имени академика В.И. Шумакова» МЗ и СР РФ

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «ФНЦ ТиИО им. академика В.И. Шумакова» МЗ и СР РФ, исходящий номер 669/12 от 22.04.09, номер государственной регистрации 01200902610

Внедрение результатов работы в практику

Полученные автором результаты внедрены в практическую деятельность отделения нефрологических проблем трансплантации почки НИИТиИО им. В.И Шумакова, нефрологического отделения ГКБ№52, отделения оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, отделения по пересадке почки Российской детской клинической больницы. Основные положения диссертационной работы Столяревич Е.С. могут быть рекомендованы для применения в отделениях трансплантации почки, хирургических и терапевтических отделениях, занимающихся лечением больных с почечным трансплантатом. Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре нефрологии ФПДО МГМСУ (зав. кафедрой проф. Д.м.н. Томилина Н.А).

Апробация работы и публикации

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании отделения нефрологических проблем трансплантации почки НИИТиИО им. В.И Шумакова, и кафедры нефрологии ФПДО МГМСУ 19.01.2010г.

Содержание диссертационной работы было представлено на III, IV и V Всероссийском съезде по трансплантологии и искусственным органам. (Москва 2005, 2007 и 2009г), VI VII и VIII международном семинаре «Неделя нефрологии в Москве» (Москва 2007, 2008 и 2009гг), Научно-практической конференции нефрологов Казахстана (Алматы 2008), Российской научно-практической конференции «актуальные проблемы современной нефрологии» (Москва 2008г), Российской научной конференции с международным участием «фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов 2009г). Нефрологической конференции «Белые ночи - 2009» (Санкт-Петербург 2009), Всероссийской конференции «Трансплантология, XXI век» к 40-летию ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова» (Москва 2009). Стендовые доклады по материалам диссертационной работы были представлены на XLI, XLII XLIII и XLIV Конгрессе Европейской ассоциации диализа и трансплантации (ERA-EDTA 2004,2005,2006,2007гг), XII и XIV Конгрессе Европейского общества трансплантологов (ESOT 2005 и 2009г), Всемирном конгрессе общества трансплантологов (Бостон 2006г). Основные положения работы изложены в 25 опубликованных научных трудах, из них 12 - в центральных рецензируемых изданиях.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 241 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературных данных, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 78 рисунками 33 таблицами. Список используемой литературы включает 367 источников, в числе которых 23 отечественных и 344 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Характеристика больных

Проанализированы материалы наблюдений 1055 пациентов, поступивших под наблюдение отделения нефрологических проблем трансплантации почки ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени В.И. Шумакова. Случаи потери трансплантата в течение первого послеоперационного месяца были исключены из исследования. Мужчины составляли 62,2% (656 чел.), женщины - 37,8% (399 чел.) от общего числа пациентов. Возраст пациентов находился в диапазоне от 10 до 69 лет и в среднем составил 37,8 14,2 года. Основной причиной терминальной ХПН был хронический гломерулонефрит (43,9%), далее по частоте следовали аномалии развития мочевой системы (10,7%), сахарный диабет (9,1%) поликистоз почек (5,7%), хронический пиелонефрит (3,7%), почечно-каменная болезнь (2,8%), пурпура Шенлейн-Геноха (2,2%) и гипертонический нефроангиосклероз (2,1%). Амилоидоз почек, подагра, системные заболевания, наследственные нефропатии и хронический тубулоинтерстициальный нефрит наблюдались в единичных случаях. У 13,3% больных диагноз основного заболевания установить не удалось, поскольку первые симптомы заболевания были выявлены в стадии почечной недостаточности.

В 82,2%случаев производилась пересадка трупной почки и в 17,8% - трансплантация от живого родственного донора. В 91,2% имела место первичная аллотрансплантация почки, в 8,4% - вторичная, и 4 реципиента перенесли третью операцию АТП.

Функция трансплантата началась сразу после включения в кровоток у 658 пациентов (62,4%), в 397 случаях (37,6%) начальная функция РАТ была отсроченной. почечный фармакокинетический циклоспорин трансплантат

К моменту начала наблюдения 95% реципиентов получали 3-компонентную иммуносупрессию, включавшую циклоспорин-A (93%) либо такролимус (2%), преднизолон и цитостатик (азатиоприн или препараты микофеноловой кислоты) и 5% - 2-компонентную ИДТ (преднизолоном и циклоспорином). Конверсия на такролимус выполнена у 55 пациентов, 74 пациента были переведены на ингибиторы пролиферативного сигнала (36 человек получали рапамицин и 38 - сертикан).

Кризы отторжения купировали пульсовым введением кортикостероидов в суммарной дозе 1,5-3,0 г. При рефрактерности к кортикостероидам использовались поликлональные (ATG) или моноклональные (ОКТ-3) антитела. ATG применялся в дозе 3-5 мг/кг/сут., ОКТ-3 - в дозе 5мг/кг в течение 10-14 суток. В случаях гуморального отторжения применялись сеансы плазмафереза, в ряде случаев с введением внутривенного человеческого иммуноглобулина.

Срок наблюдения составлял от 1 до 81 мес., в среднем 29,5±21,1 мес. При этом короткие сроки наблюдения (менее12мес.) относятся к случаям быстрого прогрессирования дисфункции и определяются временем наступления «почечной смерти», в остальных случаях длительность наблюдения составляла не менее 12 мес.

У 355 пациентов с дисфункцией трансплантата выполнено 385 пункционных биопсий трансплантата. Дисфункция характеризовалась уровнем креатинина в плазме крови от 0,15 до 0,45ммоль/л (в среднем 0,27 0,15 ммоль/л), и/или появлением протеинурии более 1г/сут либо стойкой микрогематурии, сохранявшейся в течение месяца и более. Демографические характеристики этих пациентов не отличались от таковых в общей группе. Так соотношение мужчин и женщин составляло 63%/37%, возраст пациентов - 37,9 11,7 лет. Сроки выявления дисфункции РАТ находились в диапазоне от 3 до 177мес (в среднем 42,3 37 мес.) после АТП.

Срок наблюдения с момента биопсии находился в диапазоне от 1 до 70 мес., в среднем 39,2 3,4 мес. Как и в общей группе, короткие сроки наблюдения относились к случаям быстрого прогрессирования дисфункции, а в остальных случаях составляли не менее 12 мес. На настоящий момент у 102 человек наблюдение завершено в связи с рецидивом терминальной ХПН.

У 83 реципиентов выполнено 123 фармакокинетических исследования в сроки от 6 до 146 месяцев после АТП (в среднем 33,828,7 месяцев). В этой группе на момент проведения исследования 28 пациентов (34%) имели стабильную удовлетворительную функцию трансплантата, у 55 человек (66%) отмечалась дисфункция трансплантата, которая у 49 из них (89%) была верифицирована морфологически.

Клинико-функциональные методы исследования

При анализе клинического течения ХТН особое внимание уделялось оценке таких клинических проявлений поражения почек как показатели артериального давления (АД) и мочевого синдрома. Уровень АД определялся при каждом посещении в условиях амбулаторного наблюдения («офисное АД»). Оценивали также показатель среднего АД, который рассчитывался как 1/3(АД сист - АД диаст)+АДдиаст. О мочевом синдроме судили по данным общего анализа мочи и суточной экскреции белка. Периодичность обследования составляла от 1 раза в 10-14 дней до 1 раза в 4-6 месяцев в зависимости от срока после АТП.

Функциональное состояние трансплантата оценивали по уровню креатинина в плазме крови и скорости клубочковой фильтрации. Концентрация креатинина определялась колориметрическим методом Bonsnes and Taussky. Скорость клубочковой фильтрации определяли по формуле Кокрофта-Голта (K-DOKI 2002).

О скорости изменения функции трансплантата судили по динамике СКФ, а также по величине, обратной уровню креатинина (1/Pcr), которая является общепризнанным критерием оценки темпов прогрессирования нефропатии. Динамику изменения этого параметра определяли по отношению ? 1/Pcr к длительности наблюдения.

Морфологические методы исследования

Морфологическое исследование биоптатов включало световую микроскопию и иммунофлюоресцентное исследование. Показанием к биопсии было выявление дисфункции трансплантата, проявлявшейся стойким повышением уровня креатинина крови выше 0,13 ммоль/л и снижением скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин и/или протеинурии выше 0,5г/сут в ряде случаев в сочетании с гематурией.

Патоморфологическому изучению подвергались кусочки ткани, полученные при пункционной биопсии трансплантата. Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, затем промывали водопроводной водой, проводили через серию спиртов возрастающей концентрации и заливали в парафин. Из полученных блоков приготавливали срезы толщиной 3-4 мкм и окрашивали их гематоксилином и эозином, по Массону и шифф-реактивом. Исследование проводили в проходящем свете светового микроскопа. Биоптат считался репрезентативным, если в нем имелось не менее 7 клубочков и 1 артерии.

Иммунофлюоресцентное исследование выполнялось на замороженных срезах тощиной 4 мкм с моноклональными FITC-меченными антителами к IgG, IgM, IgA, C3-фрагменту комплемента (DAKO) и С4d-фрагменту комплемента (Quidel).

Исследование фармакокинетических характеристик циклоспорина А

С целью оценки фармакокинетических характеристик экспозиции циклоспорина А выполнялось полное фармакокинетическое исследование, с определением концентрации СуА в течение 12 часов после приема препарата (до приема, через 1, 1.5, 2, 3, 4, 6, 8 и 10 часов после приема циклоспорина). При этом анализировались: Со -концентрация циклоспорина через 12 часов после приема препарата; С₂ - концентрация циклоспорина через 2 часа после приема препарата; Сmax - максимальная концентрация циклоспорина; Tmax- время достижения максимальной концентрации; AUC -площадь под кривой «концентрация-время»; AP- профиль абсорбции (площадь под кривой «концентрация-время» в течение первых 4 часов после приема препарата)

Расчет AUC производился по правилу трапеции, либо по формулам:

AUC(C0+C1+C3)=5,189*C0+1,267*C1+4,15*C3+135,1 [Gaspari F. 1997 ].

AUC(С0+С2)=990+10,74*C0+2,88*C2 [Einecke G. 2001].

Уровень циклоспорина в крови определялся специфическим РИА-методом (CycloTrac SR, DiaSorin).

Диагностические критерии клинико-функциональных показателей

Функцию трансплантата оценивали, как удовлетворительную, если концентрация креатинина плазмы не превышала 0,13 ммоль/л, а СКФ была не ниже 60 мл/мин. О стойкой дисфункции трансплантата говорили при повышении уровня креатинина и/или снижении СКФ сохраняющейся в течение 3 и более месяцев. При этом отдельно выделялись ранняя стойкая дисфункция, то есть случаи неполного восстановления функции трансплантата после операции, и поздняя дисфункция, если она выявлялась после периода полного восстановления функции.

Кризы отторжения диагностировались по быстрому прогрессирующему снижению функции трансплантата, часто в сочетании с протеинурией и гематурией и верифицировались морфологически. Криз считался необратимым при рефрактерности к терапии и рецидиве тХПН в срок до 3 месяцев с момента его диагностики, и частично обратимым, если он завершался формированием стойкой дисфункции трансплантата.

Артериальную гипертонию констатировали при повышении АД выше 140/90 мм.рт.ст и/или при потребности в гипотензивной терапия.

Протеинурия оценивалась как минимальная при уровне менее 0,5г/сут, умеренная 0,5-1,0 г/с, и выраженная >1г/с.

Морфологические критерии диагностики поздней патологии трансплантата

В структуре поздней патологии РАТ выделялись следующие морфологические варианты: острое и хроническое отторжение трансплантата (ХОТ), острая и хроническая нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина, возвратная или de novo патология, а также неспецифический тубуло-интерстициальный склероз (ТИС) и атрофия канальцев (изменения, именуемые ранее хронической трансплантационной нефропатией (ХТН)).

Острое отторжение диагностировалось в соответствии с критериями классификации Banff (2005г) на основании оценки светооптической картины (выраженность интерстициальной инфильтрации и степени поражения стенки канальца лимфоцитами (тубулита), наличию и тяжести артериита и данных иммунофлюоресценции с определением свечения С4D-компонента комплемента.

Хроническое отторжение диагностировалось при наличии хронической трансплантационной васкулопатии, либо хронической трансплантационной гломерулопатии (Banff 2005).

Об активном хроническом отторжении говорили при сочетании этих признаков со свечением С4D-компонента комплемента по базальным мембранам перитубулярных капилляров.

Морфологическим проявлением острого нефротоксического эффекта ингибиторов кальцинейрина считалась изометрическая вакуолизация клеток проксимальных канальцев, появление в них микрокальцификатов.

Хроническая CNI-нефротоксичность диагностировалась по присутствию CNI-ассоциированной артериолопатии, основным проявлением которой является нодулярный периферический артериологиалиноз (Рис.4А). Тяжесть артериолопатии оценивается в соответствии с критериями, предложенными Sis и Colvin [Sis B. 2006, Colvin R.B. 1998]. Помимо этого, для дополнительной оценки распространенности артериологиалиноза определялся процент артериол с явлениями гиалиноза относительно общего числа артериол в препарате.

Отдельно выделялись случаи тромботической микроангиопатии (ТМА), как особой формы CNI-нефротоксичности, которая диагностировалась при выявлении тромбоза капилляров клубочков, артериол и мелких артерий, набухании эндотелия сосудов и расширении субэндотелиального пространства (Рис.4Б), либо двойных контуров стенок капилляров клубочка и фиброинтимальной пролиферации сосудистой стенки по типу “луковой шелухи”, характерных для поздней ее стадии.

А) Б)

Рис.1 Острое отторжение трансплантата: А) тубулоинтерстициальный вариант Banff 1. (PAS -реакция * 250) Б) Сосудистый клеточный вариант (Banff-2). (Трихром по Масону * 400)

Рис.2. Свечение С4d на перитубулярных Рис.3 Хроническая капиллярах трансплантационная гломерулопатия: (PAS-реакция *250)

А) Б)

Рис.4 Хроническая нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина: А) периферический нодулярный артериологиалиноз (PAS-реакция * 400) Б) Тромботическая микроангиопатия трансплантата (Трихром по Масону * 400).

Возвратная и de novo гломерулярная патология была объединена в одну группу, поскольку в подавляющем большинстве случаев морфологическая верификация патологии собственных почек, приведшей к развитию тХПН, не проводилась. Характер поражения определялся по светооптической картине и данным иммунофлюоресценции.

Под неспецифическим тубуло-интерстициальным склерозом (ТИС) и атрофией канальцев понимали нефросклероз, природу которого невозможно уточнить методами морфологической диагностики. Эта категория включает случаи ишемически-реперфузионного поражения трансплантата, артериальной гипертонии, хронической обструктивной нефропатии, а также фиброз интерстиция и атрофию канальцев в исходе острого отторжения, вирусной или бактериальной инфекции трансплантата, на поздней стадии которых характерные черты патологии, вызвавшей процесс склерозирования, уже отсутствуют (Banff 2005).

При этом основным критерием тяжести поражения трансплантата, является распространенность фиброза интерстиция и атрофии канальцев, которые оценивалась полуколичественно в зависимости от площади почечной паренхимы, занимаемой участками фиброза интерстиция и атрофии канальцев в соответствии с критериями Banff-классификации (Banff 1997)

Эти же критерии рассматривались для оценки выраженности нефросклероза при ХОТ, хронической CNI-нефротоксичности, возвратной и de novo патологии.

Выраженность гломерулосклероза определялась по проценту полностью склерозированных клубочков.

Статистическая обработка данных

При статистической обработке данных переменные, имеющие нормальное распределение, описывались как среднее среднее квадратичное отклонение ( у). Для переменных с распределением, отличным от нормального, вычислялись медиана и интерквартильный размах. Статистический межгрупповой анализ данных проводился с помощью двухстороннего критерия Стьюдента, внутригрупповой - с применением парного критерию Стьюдента. Для оценки достоверности различия качественных признаков использовался точный критерий Фишера и 2 - критерий. Для признаков, распределение которых отлично от нормального - критерии Манна-Уитни и Краскела- Уолиса. Результаты считались статистически достоверными при значениях р < 0,05.

Вероятность потери трансплантата, также, как и относительный риск развития дисфункции трансплантата в зависимости от действия различных факторов, оценивалась по актуриальной выживаемости трансплантата, рассчитаной по методу Kaplan-Meier, и в многофакторной регрессионной модели Кокса. Применение последней позволило оценить влияние каждого из изучаемых факторов при их совокупном взаимодействии на течение нефропатии, в том числе с использованием данных незавершенных наблюдений. Пациенты, умершие с функционирующим трансплантатом считались выбывшими из наблюдения

Достоверность различий кривых актуариальной выживаемости устанавливалась с помощью статистических тестов Log rank и Breslow. Результаты считались статистически достоверными при р<0,05.

Данные были обработаны при помощи статистического пакета программ SPSS.

Частота хронической дисфункции трансплантата, ее прогностическое значение и факторы риска

Стойкая дисфункция трансплантата диагностирована у 294 из 850 пациентов (34,%). Ее частоту в различные сроки после операции демонстрирует рисунок 8, из которого видно, что у 17% всех реципиентов дисфункция была исходом тяжелого ишемически-реперфузионного повреждения, следствием которого было неполное восстановление функции трансплантата. В остальных случаях дисфункция развивалась на более поздних сроках: в течение первого года она была выявлена дополнительно у 10,6%, а к 2 годам - у 17,9% реципиентов. В последующем темпы прироста реципиентов с дисфункцией несколько замедлялись и в целом дисфункция трансплантата к 5 годам после АТП имела место у 42,4% пациентов (Рис5).



Рис.5 Частота стойкой дисфункцией трансплантата в разные сроки после АТП.

В целом стойкая дисфункция значительно сокращала сроки функционирования трансплантаированной почки, 7-летняя выживаемость трансплантата в этих случаях составляла 69%, тогда как у реципиентов без хронической дисфункции этот показатель был равен 96%. (Рис.6А). При этом ранняя дисфункция, влияла, прежде всего, на ближайший прогноз (1-летняя выживаемость трансплантата - 91,8%; 5-летняя - 80,5%), тогда как поздняя дисфункция в большей степени сказывалось на отдаленных результатах операции (1-летняя выживаемость РАТ-97,4%; 5-летняя выживаемость- 68,5%). (Рис.6Б)



Рис.6 Влияние стойкой дисфункции трансплантата на отдаленные результаты трансплантации почки: А) -в целом и Б) - в зависимости от срока развития

Более того, как показал анализ в модели Кокса, в случаях формирования стойкой дисфункции к концу первого посттрансплантационного года риск потери трансплантата в отдаленные сроки после операции возрастает в 2,3 раза (RR-2,28; P=0,01).

При анализе в регрессионной модели Кокса факторов риска развития ранней дисфункции подтвердилось самостоятельное значение острого канальцевого некроза, клиническим проявлением которого является отсроченная функция трансплантата, (RR-2,79, P=0,000), ранних кризов отторжения (RR-1,89, P=0,0015) и клинически манифестной вирусной инфекции (ЦМВ и герпес) (RR-1,69, P=0,009).. Латентная виремия, (положительная PCR ДНК ЦМВ в крови), самостоятельного значения не имела.

В развитии поздней дисфункции РАТ наибольшее значение имеют поздние кризы отторжения (RR-2,69, P=0,0000), которые, будучи в большинстве случаев лишь частично обратимыми, приводят к стабилизации функции трансплантата на уровне начальной ХПН и формированию стойкой дисфункции трансплантата. Значительно меньшую, роль, играли эпизоды раннего отторжения (R-1,62, p=0,03).

Морфологическая структура поздней дисфункции РАТ: характер доминирующих патологий и скорость прогрессирования

При анализе морфологической картины по данным пункционных биопсий, выяснилось, что наиболее частой причиной поздней дисфункции трансплантата была хроническая нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина (CNI-нефротоксичность), которая выявлялась в 27,5% случаев. Второй по частоте причиной снижения функции РАТ оказалось острое отторжение трансплантата, которое, включая случаи пограничных изменений, выявлялось у 24,2% всех случаев, еще 9,4% случаев приходилось на хроническое отторжение трансплантата. В 17,7% основным морфологическим проявлением нефропатии был неспецифический нефросклероз (хроническая трансплантационная нефропатия), и у 15,3% реципиентов был диагностирован хронический гломерулонефрит трансплантата (возвратный либо развившийся de novo). Таким образом, по характеру доминирующих изменений при поздней патологии трансплантата можно выделить следующие труппы патологии:

1) антиген-опосредованные, связанные с активацией аллоиммунного ответа (острое и хроническое отторжение), доля которых суммарно составляет 33,6%.

2) нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина (острая и хроническая CNI- нефротоксичность), суммарно - 30,1%;

3) возвратная и de novo патология трансплантата (18,4%), включающая помимо гломерулонефрита, диабетическую нефропатию, а также случаи рецидива первичной гипероксалурии и амилоидоза почки.

4) Нефросклероз, вызванный неспецифическими причинами, не связанными ни с активацией иммунного ответа ни с нефротоксическим действием препаратов. (17,7%).

Демографические и клинико-функциональные характеристики реципиентов с различными вариантами поздней дисфункции в целом не различались, за исключением более выраженного нарушения функции трансплантата в дебюте острого отторжения (уровень креатинина крови составлял 0,34±0,19ммоль/л при остром отторжении и 0,24±0,12 ммоль/л при других вариантах дисфункции; t=6,1; p<0,01). Также обращала на себя внимание, высокая инфицированность вирусами гепатита у реципиентов с хроническим отторжением трансплантата, которая отмечалась в половине всех случаев ХОТ (в 78% из них - гепатит С), тогда как при дисфункции другой этиологии частота выявления гепатита не превышала 31,5% (t=2,59; p<0,05).

Характер патологии в значительной степени зависел от срока после АТП. Так дисфункция, выявляемая в течение первого года после в 36% развивалась в исходе острого отторжения. По мере увеличения срока после АТП, частота острого отторжения постепенно снижалась, достигая 15,6% через 5 и более лет после операции, частота же хронического отторжения, напротив, увеличивалась с 4,2% до 14,4% в те же сроки наблюдения. Частота хронической CNI-токсичности увеличивалась с 14,7%на первом году до 25-26% после 2 лет. Острая нефротоксичность CNI в наблюдалась почти исключительно в первый год после операции, в более поздний период ее частота не превышала 1,5%. В случаях же когда CNI-токсичность проявлялась ТМА, в первые 5 лет ее частота не зависела от срока после операции, снижаясь лишь в поздние сроки после АТП. Частота возвратной патологии, будучи невысокой в первый год после операции (10%), в течение последующих 5 лет выявлялась в 17 -20% нефробиоптатов. Так же неизменной оставалась и частота встречаемости неспецифического нефросклероза (13 -19%) (Табл.1).

Таблица 1. Частота различных причин поздней дисфункции трансплантата, выявленной в различные сроки после операции

срок	n	Криз(%)	ХОТ(%)	Хр.СуА(%)	О.СуА(%)	ТМА	гн	ХТН	другое
3-12мес	95	35,8%	4,2	14,7	8,4	7,4	9,5	17,9	2,1
12-24 м	68	30,9%	4,4	19,1	1,5	7,5	20,6	14,7
24-60	126	18,3	11,9	26,1	0	7,1	15,9	19,0
>60мес	96	15,5	14,4	24,7	1,0	2,0	16,5	17,5	8,2

Темпы прогрессирования дисфункции трансплантата и, соответственно отдаленный прогноз нефропатии, у пациентов с хронической дисфункцией определялись, прежде всего, ее морфологическим субстратом (Табл.2).

Таблица 2. Выживаемость трансплантата с момента выявления дисфункции в зависимости от ее причины.

Выживаемость патология	12 мес	24 мес	36 мес
Острое отторжение (n=92)	69,0%	59,3%	49,6%
Хроническое отторжение (n=36)	59,7%	40,2%	40,2
Хр CNI-нефротоксичность (n=99)	80,3%	73,6%	66,8%
Неспецифический ТИС (n=71)	82,6%	73,9%	68,9%
Гломерулонефрит (n=59)	85,2%	85,2%	82,3%
Остр CNI-нефротоксичность (n=8)	100%	100%	100%

В случаях, когда дисфункция была обусловлена активацией иммунного ответа (острое и хроническое отторжение), 3-летняя выживаемость трансплантата с момента ее выявления составила 49,6% для острого и 40,2% для хронического отторжения. Более благоприятным оказался 3-летний прогноз при хронической CNI-нефротоксичности (66,8%) и неспецифическом нефросклерозе (68,9%). Наконец при гломерулонефрите трансплантата и острой CNI-нефротоксичности темпы прогрессирования нефропатии были минимальными (82,3% и 100% соответственно)

Рис.7. Темпы прогрессирования нефропатии в зависимости от природы дисфункции (случаи острого и хронического отторжения объединены, также, как и случаи CNI-нефротоксичности и неспецифического нефросклероза).

Таким образом, в целом темпы прогрессирования отторжения (острого и хронического) оказались значимо более высокими, чем при нефросклерозе, вызванном причинами, не связанными с иммунным ответом, или возвратной и de novo патологии.

Позднее острое отторжение: клинико-морфологическая характеристика, течение и прогноз

Частота встречаемости, причины и значение для прогноза

Поздние кризы отторжения трансплантата являются одной из наиболее частых причин дисфункции трансплантата. Они развиваются примерно у 7-9% реципиентов почечного аллотрансплантата, что повышает риск потери трансплантата в 5,4 раза, по сравнению с бескризовым течением (RR-5,36: p<0,0001).

В большинстве случаев поздние кризы отторжения развивались на фоне неадекватной иммуносупрессивной терапии, которая была обусловлена отсутствием комплаентности реципиентов (16% случаев), низкой абсорбцией циклоспорина при применении его генерических препаратов (15%), невозможностью применения полной дозы препаратов микофеноловой кислоты при минимальной поддерживающей дозе стероидов (6%), а также при значительном снижении дозы циклоспорина (12%), показаниями к чему были саркома Капоши либо тяжелая циклоспориновая нефротоксичность с элементами ТМА. В 11% случаев криз отторжения развился на фоне вирусного поражения трансплантата (преимущественно ЦМВ), еще в 6% случаев признаки острого отторжения представляли собой остаточные явления раннего, не полностью купированного криза. (Эти две последние причины преобладали в течение первого года после АТП). В остальных случаях (34%) причину острого отторжения выявить не удалось.

Интересно, что у пациентов с вирусным гепатитом С, по сравнению с неинфицированными этим вирусом, отмечалась явная тенденция к увеличению частоты поздних кризов отторжения (10,2% vs 5,6%, р=0,08), тогда как для вирусного гепатита В такой тенденции не отмечалось, частота отторжения составляла 6,5% и 6,2% (р=0,5).

Характеристика морфологической картины

Морфологическая картина позднего острого отторжения проанализирована по материалам 97 пункционных биопсий. С целью выявления гуморального компонента отторжения у 76 пациентов было выполнено также иммунофлюоресцентное исследование с определением C4D компонента комплемента.

Наиболее часто (61%) позднее острое отторжение развивалось по интерстициальному типу (1а и 1б по Banff классификации), значительно реже (25%) выявлялся сосудистый тип отторжения (2а, 2б и 3 по Banff классификации). Еще в 14% случаев отмечались пограничные изменения, что расценивается как подозрение на острое отторжение. (Рис 8)

Рис.8 Морфологическая структура поздних кризов отторжения

функционально-морфологические корреляции

Анализ клинико-морфологических корреляций выявил тесную связь между выраженностью дисфункции трансплантата и тяжестью морфологических изменений, с одной стороны (r-0,32; p=0,002) и распространенностью тубуло-интерстициального склероза с другой (r=0,51; p<0,001). (Рис.9)



Рис.9 Уровень креатинина крови на момент биопсии в зависимости от морфологического варианта отторжения (А) и распространенности ТИС в дебюте отторжения (Б).

Гуморальное отторжение было диагностировано у 28 из 76 пациентов (36,8%). При этом свечение С4d выявлялось хотя и с различной частотой, при всех вариантах отторжения, включая пограничные изменения. Наиболее часто, однако оно наблюдалось при тяжелых сосудистых его вариантах ( в 83% случаев при отторжении 2б-3ст), тогда как при отторжении по интерстициальному типу (1а и 1б), а также при клеточном варианте сосудистого отторжения (2а) частота выявления С4d была ниже и примерно одинаковой (55%, 40% и 45%) (Рис 10). У 5 пациентов гуморальное отторжение ассоциировалось с признаками ТМА.

Предикторы прогноза при остром позднем отторжении

Однолетняя выживаемость трансплантатов с момента диагностики позднего криза отторжения составила 69%, 3-летняя выживаемость не превышала 42%. При этом вероятность потери трансплантата тесно коррелировала с типом отторжения. Другим предиктором быстрого снижения функции трансплантата оказалось свечение С4d на перитубулярных капиллярах. Причем снижение выживаемости трансплантатов у С4d-позитивных пациентов не зависело от особенностей морфологической картины. (Рис 11)



Рис. 10 Присутствие гуморального компонента, определяемого по свечению С4d фрагмента комплемента на перитубулярных капиллярах, в зависимости от морфологического варианта отторжения

Рис 11 Темпы прогрессирования острого отторжения в зависимости от особенностей его морфологической картины (А) и присутствия гуморального компонента (Б)

Анализ прогностического значения различных факторов для исхода позднего острого отторжения в регрессионной модели Кокса показал, что важнейшим клиническим предиктором является тяжесть дисфункции на момент верификации диагноза: повышение уровня креатинина на 0,1 ммоль/л увеличивает риск потери трансплантата на 80% (p<0,0001). Из особенностей морфологической картины независимыми прогностическими факторами оказались тип отторжения по Banff-классификации, присутствие гуморального компонента и распространенность склероза интерстиция. Так увеличение степени отторжения на каждую градацию повышает риск потери трансплантата на 48% (p=0,004); вероятность утраты трансплантата при гуморальном отторжении (C4d+) в 2,5 раза выше, чем при клеточном (p=0,02); по мере нарастания тубуло-интерстициального склероза относительный риск увеличивается на 30% на каждые дополнительные 10% площади склероза (p=0,005). Выраженность гломерулосклероза, так же, как и сочетание острого отторжения с признаками хронического отторжения значения для прогноза не имели.

СNI-нефротоксичность: клинико-морфологическая характеристика, течение и прогноз

Как и другие авторы, мы выделяли 2 основных варианта хронической СNI-нефротоксичности: СNI-ассоциированную артериолопатию (СNI-АА) и тромботическую микроангиопатию (ТМА). Их сравнительная характеристика приводится в таблице 3.

Таблица 3. Клинико-лабораторные показатели и особенности морфологической картины при различных вариантах CNI-нефротоксичности и неспецифическом нефросклерозе (ХТН)

Признак	ТМА (n=23) Группа 1	СуА-АА Группа 2(n=71)	ХТН (n=62) Группа 3
срок	27,5±28,4 22 (7,4;33,0) *	42,2±36,1 30 (15;54)	47,7±37,0 34( 21:68,2)
возр	33,6±11,4 34 (23;44)	36,5±10,1 36 (0,28;0,45)	40,0±13,2 38 (30;50,7)
Креат. исх	0,31±0,09* 0,27 (0,23;0,4)	0,24±0,13 0,2 (0,17;0,25)	0,26±0,13 0,2 (0,18;0,32)
СКФ исх	26,7±9,2* 25,5 (20,4;29,8)	41,5±16,1 40,3 (28,3;53,9)	38,1±15,4 38б1 (25,1;47,3)
АД	115,5±9,7* 116 (102;117)	106,3±8,3 104 (101,5;112)	106,0±7,9 105,5(102;112,5)
прот	0,96±1,1	0,69±0,09 0,3 (0,1;1,0)	0,6±0,7 0,3 (0,1;1,0)
А/г	33,7±22,8 38 (10,8;50) **	45,2±19,4 45 (30;57)**	9,2±15,5 0 (0;13,5)
Нодул. А/г	21,2±17,0 20 (10,7;30) **	32,5±17,8 30 (20;43,5)*	2,8±6,5 0 (0;0)
ТИС	31,3±18,3 38 (15;45)	28,6±18,2 27,5 (10;40)**	36,9±20,4 40 (17,5;50)
г/с	12±18 7(0;12)	12,9±14,8 7 (0; 22,5)	21,3±24,8 12,5 (0;32)
AUC	4178,7±1500 4413(2850;5370)	5127±1291** 4948(4489; 5778)	3560,8±1276,2 3544(2522;4637,5)
Cmax	8,3±5,3 6,9(4,7;9,9)	8,4±3,4 8,2 (6,1;9,9)	6,2±3,1 6,2 (3,4;9,0)
Вир. инфекция	56,5%*	19,1%	17,7%
3-летн выж	43,*	80,5	64,9

* - p<0,05 в сравнении с 2 остальными группами

** - p<0,05 в сравнении с группой 3

Анализ частоты развития, клинической картины, фармакокинетических параметров и прогноза выявляет значительные различия этих патологий. Так ТМА развивается в более ранние сроки после АТП, дебютирует более выраженной дисфункцией трансплантата и характеризуется тяжелой артериальной гипертонией и несколько более выраженной протеинурией по сравнению с СNI-АА. С точки зрения морфологии, распространенность нодулярного артериологиалиноза у пациентов с ТМА оказалась более низкой, а распространенность фиброза интерстиция и атрофии канальцев - значительно более высокой чем при СNI-АА без признаков ТМА. Выраженность гломерулосклероза при этом не различалась. Средние значения AUC, были максимальными у пациентов с СNI-АА, и лишь при этой форме СNI-нефротоксичности они были значимо выше, чем при ХТН без признаков нефротоксичности CNI. (Табл 3 ).

Клинико-морфологические корреляции при СNI-нефротоксичности

При СNI-АА без явлений ТМА, выявлялась тесная корреляция, между выраженностью нодулярного артериологиалиноза, оцененного по проценту пораженных артериол, и экспозицией циклоспорина, оцененной по площади под кривой концентрация-время (AUC). Коэффициент корреляции составил 0,375 (p< 0,01) (Рис 15А).

В отличие от этого при СNI-нефротоксичности, проявляющейся ТМА, выраженность артериологиалиноза, в большинстве случаев сопутствовавшего явлениям ТМА, так же, как и тяжесть поражения артериол (некротические и тромботические изменения) не зависела от фармакокинетических параметров (r=-0,045 и r=-0,135 соответственно; P-NS). Естественно таким образом предположить, что поражение артериол при СNI-индуцированной ТМА не носит дозозависимого характера (Рис 15Б).

Рис 12 Взаимосвязь между экспозицией циклоспорина оцененной по AUC и выраженностью нодулярного артериологиалиноза при СNI-АА без ТМА (А) и при ТМА

С другой стороны, обращает на себя внимание высокая частота сопутствующей ТМА вирусной инфекции. Она выявлялась в 56,5% (13 из 23случаев), что оказалось значимо выше, чем при СуА-АА и ХТН (19,1% и 17,7% соответственно) (p<0,05). При этом преобладали случаи ЦМВ-инфекции (9 реципиентов), у 4 больных имела место тяжелая распространенная герпес-вирусная инфекция.

Подходы к профилактике поздней дисфункции трансплантата

Как следует из представленных данных основными причинами поздней дисфункции трансплантата были варианты патологии, обусловленные недостаточно эффективной (острое и хроническое отторжение) либо избыточной (CNI-нефротоксичность) иммуносупрессией. Это определило разработку подходов к профилактике и лечению поздней дисфункции, которые включают в себя оптимизацию мониторинга и модуляцию иммуносупрессивной терапии.

Оптимизация мониторинга терапии циклоспорином

Исследование фармакокинетических параметров в зависимости от функционального состояния трансплантата было проведено у 83 пациентов.

По данным биопсии были выделены группы пациентов с острым отторжением, хронической СуА-нефротоксичности, и стабильной дисфункции трансплантата, (включавшей случаи неспецифического нефросклероза (ХТН) либо гломерулонефрита). Еще 28 пациентов имели стабильную удовлетворительную функцию трансплантата.

Средние фармакокинетические показатели при различном функционально-морфологическом состоянии трансплантата представлены в табл. 4 и на рис 12, из которых видно, что важнейшие фармакокинетические параметры у реципиентов со стабильной удовлетворительной функцией, как и у имевших стабильную дисфункцию трансплантата, оказались практически одинаковыми. В то же время выявлялись четкие различия в фармакокинетических параметрах при остром отторжении и CNI-нефротоксичности: уровень AUC при кризе отторжения оказался значимо ниже, а при СуА-нефротоксичности - значимо выше, чем при ХТН/ГН. Точно так же концентрация циклоспорина через 2 часа после приема препарата была снижена при кризе отторжения и повышена при СуА-нефротоксичности.

Таблица 4. Основные фармакокинетичекие параметры препаратов циклоспорина при различном функционально-морфологическом состоянии трансплантата

Группы	Со	Сmax	С2	AUC
1	Стабильная функция (n=28)	132,0 (114,5;175,5,0)	831,0 (675,0;1163,0)	619,0 (359,5;941,0)	4326,5 (2926,0;5173,1)
2	ХТН/ГН *** (n =25)	117,5 (103,8;142,0)	837,0 (710,8; 998)	758,0 (366,3;885,0)	3982,1 (3511,9;4519,8)
3	Криз (n =12)	102,0 (71,2;127,3)	292,0* (1402,0;634,0)	177,0** (115,5;667,0)	1695,9** (1240,4;3001,8)
4	СуА-токсичность (n =18)	139,0 (123,3;176,7)	934 (727,0;1638,0)	885,5 (643,0;1254,0)	4894,8* (4001,5;6036,3)

При этом важно подчеркнуть, что значения Со во всех четырех сравниваемых группах практически не различались (Рис.12), что убедительно демонстрирует недостаточную эффективность определения С₀ для мониторинга терапии циклоспорином по сравнению с AUC.

Для 2х-часовой концентрации Циклоспорина (С₂), определить оптимальный уровень не удалось. При различных значениях этого показателя в диапазоне от 500 до 1000 нг/мл стабильная функция наблюдалась примерно с одинаковой частотой (66-68%).

Рис 12 Значения Со (А) и AUC (Б) при различных состояниях трансплантата (1-стабильная функция; 2- ХТН/ГН; 3- позднее отторжение; 4- CуА-нефротоксичность.