Трансканальные воздействия постоянным током в эндодонтическом лечении зубов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Трансканальные воздействия постоянным током в эндодонтическом лечении зубов

14.01.14 - «Стоматология»

14.03.11 - «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия»

Волков А.Г.

МОСКВА - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный консультант:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

ЕФАНОВ Олег Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор МАКСИМОВСКАЯ Людмила

Николаевна

доктор медицинских наук, профессор МАКЕЕВА Ирина Михайловна

доктор медицинских наук, профессор КУЛИКОВ Александр Геннадиевич

Ведущее учреждение:

ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медикобиологического агентства России».

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Совершенствование эндодонтического лечения зубов остается актуальной проблемой современной стоматологии (Е.В. Боровский, 1998; Ю.М. Максимовский, 1999; О.И. Ефанов, 2000). Еще в первой половине XX века из-за невозможности проведения качественной обработки стандартными методами непроходимой части корневого канала было предложено использовать постоянный электрический ток (А.А. Анищенко, 1935; P. Bernard, 1930). В настоящее время в нашей стране при лечении пульпита и периодонтита в зубах с труднодоступными корневыми каналами широко используют трансканальный электрофорез йода (Л.Р. Рубин, 1955; Н.А. Пачкаева, 1965; О.И. Ефанов, 1980), трансканальную анод-гальванизацию (Г.Ф. Просандеева, 1972), депофорез гидроокиси меди-кальция (A. Knappwost, 1996), апекс-форез с применением серебряно-медного электрода (Н.Ж. Дикопова, 2007).

Однако, несмотря на значительный арсенал применяемых методов, лечение не всегда бывает эффективным.

Проанализировав многолетний опыт использования постоянного тока в эндодонтической практике, мы обнаружили, что неудачи и осложнения в процессе лечения связаны с одной стороны - с необоснованным и несвоевременным применением того или иного вида трансканального воздействия, с другой стороны с тем, что в ходе процедур не всегда удаётся достичь оптимальной плотности тока в непроходимом участке корневого канала зуба из-за его утечки через хорошо проходимый участок вследствие недостатков применяемых методик (больших размеров электродов и их удаленности от непроходимой части корневого канала).

Поэтому решение проблемы лечения зубов с труднопроходимыми корневыми каналами заключается в совершенствовании существующих и разработке новых видов трансканальных воздействий постоянным током, тщательном теоретическом обосновании их использования, детальной отработке показаний и противопоказаний к применению, а также выборе оптимальных параметров дозирования того или иного вида воздействия, основанного на использовании постоянного электрического тока.

Цель исследования

Повышение качества лечения зубов с труднопроходимыми корневыми каналами путем применения различных видов трансканальных воздействий постоянным током.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность применения различных видов трансканальных воздействий постоянным током при эндодонтическом лечении зубов с труднопроходимыми корневыми каналами.

2. Изучить влияние различных видов трансканальных воздействий постоянным током на микрофлору корневых каналов зубов при пульпите и периодонтите.

3. Исследовать изменение рН содержимого корневых каналов зубов при различных видах трансканальных воздействий постоянным током.

4. Исследовать изменение силы тока в ходе процедуры при различных видах трансканальных воздействий постолянным током.

5. Описать электрохимические процессы, развивающиеся в корневых каналах зубов при различных трансканальных воздействиях постоянным током.

6. Изучить изменения в твёрдых тканях корня зуба, возникающие при трансканальных воздействиях постоянным током.

7. Изучить электросопротивление твёрдых тканей корня зуба.

8. Рассчитать количественное распределение лекарственных веществ в апикальной части корня зуба при трансканальных воздействиях постоянным током.

9. Разработать новый метод трансканального воздействия постоянным током.

10. Обосновать параметры дозирования разработанного метода трансканального воздействия постоянным током при эндодонтическом лечении зубов.

11. Разработать новый аппарат электроодонтодиагностики для определения состояния корневой пульпы зубов при проведении трансканальных воздействий постоянным током.

12. Разработать аппарат для проведения различных видов трансканальных воздействий постоянным током.

Научная новизна

- Изучено влияние различных видов трансканальных воздействий постоянным током на микрофлору корневых каналов зубов при пульпите и периодонтите;

- Исследовано изменение рН содержимого корневых каналов зубов при различных видах трансканальных воздействий постоянным током;

- Исследовано изменение силы тока в ходе процедуры при различных видах трансканальных воздействий постоянным током;

- Описаны электрохимические процессы, развивающиеся в корневых каналах зубов при различных трансканальных воздействиях постоянным током;

- Изучены изменения в твёрдых тканях корня зуба, возникающие при трансканальных воздействиях постоянным током;

- Изучено электросопротивление твёрдых тканей корня зуба;

- Проведён количественный анализ распределения лекарственных веществ в апикальной части корня зуба при различных видах трансканальных воздействий постоянным током;

- Разработан и запатентован новый метод трансканального воздействия постоянным током - апекс-форез;

- Обоснованы параметры дозирования апекс-фореза и трансканальной анодгальванизации при эндодонтическом лечении зубов;

- Доказана более высокая терапевтическая эффективность апекс-фореза и трансканальной анодгальванизации по сравнению с другими видами трансканальных воздействий постоянным током при эндодонтическом лечении зубов.

Практическая значимость

Полученные результаты способствуют решению проблемы лечения зубов с труднопроходимыми корневыми каналами путём рационального применения в комплексной терапии пульпита и периодонтита различных видов трансканальных воздействий постоянным током.

Для практической стоматологии предложен новый метод трансканального воздействия постоянным током - апекс-форез.

Разработан и серийно выпускается новый цифровой аппарат электроодонтодиагностики - «ИВН-01 Пульптест-Про».

Разработан аппарат нового поколения для проведения различных видов трансканальных воздействий постоянным током - «Гальвадент».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Влияние различных видов трансканальных воздействий

постоянным током на микрофлору корневых каналов зубов при пульпите и периодонтите.

2. Изменения в твёрдых тканях корня зуба при различных видах трансканальных воздействий постоянным током.

3. Количественное распределение лекарственных веществ в апикальной части корня зуба при различных видах трансканальных воздействий постоянным током.

4. Параметры дозирования различных видов трансканальных воздействий постоянным током при эндодонтическом лечении зубов.

5. Терапевтическая эффективность применяемых методик трансканальных воздействий постоянным током при эндодонтическом лечении зубов.

Внедрение результатов исследования

Получены патенты на изобретения: № 2239463 от 10 ноября 2004 г. «Электрод-проводник внутриканальный» и № 2252795 от 27 мая 2005 г. «Способ локального направленного внутриканального воздействия (апекс-фореза) при эндодонтическом лечении зубов». Предложенный метод лечения внедрен в практику физиотерапевтических отделений Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и Клинико-диагностического центра МГМСУ. Материалы исследования включены в лекции и практические занятия кафедры физиотерапии МГМСУ для студентов и слушателей факультета последипломного образования.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Российском научном форуме с международным участием: «Стоматология на пороге третьего тысячелетия», Москва 2001 г.; V Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов и Российском научном форуме «Физические факторы и здоровье человека», Москва 2002 г.; Х Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», Москва 2003 г.; IХ Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Санкт-.Петербург 2004 г.; Юбилейной научно-практической конференции, посвящённой 70- летию со дня рождения декана стоматологического факультета МГМСУ, заслуженного деятеля науки РФ, профессора Гарри Михайловича Барера «Актуальные проблемы стоматологии», Москва 2004 г.; IX ежегодном научном форуме «Стоматология 2007», посвященного 45-летию ЦНИИС, Москва, 2007 г., VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединённой тематике «Обезболивание в стоматологии», Москва 2009 г. и на совместном заседании кафедр физиотерапии; факультетской терапевтической стоматологии; госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии; детской терапевтической стоматологии; профилактики стоматологических заболеваний МГМСУ; отделения физиотерапии и лечебной физкультуры ГКБ № 50; кафедры физиотерапии РМАПО 19 ноября 2009 г.

Личный вклад автора

Автором было проведено обследование и лечение 207 пациентов с пульпитом и периодонтитом в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами. Разработана методика и параметры дозирования нового вида трансканального воздействия постоянным током - апекс-фореза. Получены два патента на изобретения. Соискателем лично были проведены лабораторные и клинико-лабораторные исследования по изучению антибактериального действия различных видов трансканальных воздействий постоянным током, а также, влияния этих воздействий на изменения в твёрдых тканях корней зубов. Определено электросопротивление твёрдых тканей корней зубов, выяснено действие различных видов трансканальных воздействий постоянным током на рН содержимого корневых каналов зубов и изучено изменение силы тока в ходе процедур. Автором разработаны критерии расчёта и проведён количественный расчёт распределения лекарственного вещества в апикальной части корня зуба при различных видах трансканальных воздействий постоянным током. Соискатель принимал личное участие в разработке аппарата электроодонтодиагностики «ИВН-01 Пульптест-Про» и аппарата для проведения трансканальных воздействий постоянным током - «Гальвадент».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 23 печатных работы, в том числе два изобретения и девять работ в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 287 страницах машинописного текста и состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Обзор литературы содержит 564 источника, из которых 283 - отечественных и 281 - иностранных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 16 таблицами и 47 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

На базе кафедры физиотерапии МГМСУ было проведено обследование и лечение 207 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет. Больные были направлены с диагнозом хронический пульпит и периодонтит в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами.

В зависимости от проводимого лечения все больные были разделены на шесть групп. Первую составили 92 пациента, в комплекс лечебных мероприятий у которых был включён курс апекс-фореза; во второй использовали трансканальную анодгальванизацию у 38 больных; в третьей применяли трансканальный электрофорез йода из 10% раствора йодида калия - 20 пациентов; в четвёртой назначали трансканальный электрофорез 10% раствора йодида калия с добавлением 5% настойки йода - 16 человек; в пятой использовали депофорез гидроокиси меди-кальция - 15 больных. Шестая группа являлась контрольной, в комплекс лечебных мероприятий электропроцедуры не включали - 26 пациентов.

Стоматологический статус больных оценивали с помощью клинических и дополнительных методов исследования.

Дополнительные методы исследования включали электроодонтодиагностику, рентгенологические и микробиологические методы.

Для проведения электроодонтодиагностики использовали цифровой отечественный, разработанный при участии кафедры физиотерапии МГМСУ, аппарат - «ИВН-01 Пульптест-Про».

Клинико-рентгенологическое обследование проводили до лечения, после пломбирования каналов, через 12 месяцев после лечения, а также в отдалённые сроки (через 2-3 года).

Для определения антибактериального действия различных видов трансканальных воздействий постоянным током использовали клинические штаммы факультативноанаэробных бактерий, полученные из корневых каналов зубов, а именно: Staphilococcus epidermidis, Streptococcus sanguis, Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius, Candida Krusei, Escherichea coli, Clostridium spp. Для выращивания стафилококка, стрептококков и клостридий использовали 5% кровяной агар, кишечной палочки - мясопептонный агар, для Candida Krusei - среду Сабуро.

Исследование проводили следующим образом: на поверхность свежеприготовленного в чашках Петри агара засевали культуры микроорганизмов. Затем чашку Петри делили на сектора. В каждом секторе исследовали антибактериальное действие на определенный вид микроорганизма отдельного вида трансканального воздействия постоянным током.

Для определения оптимальных параметров воздействия апекс-фореза, оказывающего выраженный антибактериальный эффект, исследовали три дозы: 1,5 мА х мин, 2,5 мА х мин и 5 мА х мин.

Доза воздействия при трансканальном электрофорезе йода и анодгальванизации составила 20 мА х мин, при депофорезе - 5 мА х мин.

Результаты регистрировали через 7 дней инкубации чашек Петри в анаэростате при 37 ⁰С. Учет проводили путем измерения диаметра зоны задержки роста колоний бактерий (в миллиметрах) вокруг отверстия, оставленного электродом на агаре.

Изучали влияние различных видов трансканальных воздействий постоянным током на микрофлору корневых каналов in vivo. Бактериологическое исследование проводили дважды - до и по окончании курса электропроцедур (перед пломбированием корневых каналов). Использовали количественный секторальный посев на среды, предназначенные для культивирования бактерий полости рта в аэробных и анаэробных условиях. С помощью комплекса морфологических, культуральных и биохимических признаков устанавливали вид выделенных бактерий. Биохимическую идентификацию чистых культур анаэробных бактерий проводили с помощью тест-систем фирмы API (Франция) и Roche (Германия). Труднокультивируемые анаэробные бактерии выявляли с помощью тест-системы «Мультидент-5» производства ООО «Генлаб» (РФ), основанной на полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Для изучения влияния различных видов трансканальных воздействий постоянным током на изменение рН содержимого корневых каналов у 51 больного были измерены с помощью бумажных штифтов, изготовленных из индикаторных полосок, водородные показатели содержимого корневых каналов до и сразу после электропроцедуры. Аналогичные исследования были проведены на 46 удалённых зубах, ранее не подвергавшихся эндодонтическому лечению. Трансканальные воздействия постоянным током в этих зубах осущестляли в лабораторных условиях.

Изучали изменения, возникающие в твёрдых тканях корней зубов при различных видах трансканальных воздействий постоянным током. Исследование было проведено на 46 удалённых зубах, ранее не подвергавшихся эндодонтическому лечению. Трансканальные воздействия постоянным током осущестляли в лабораторных условиях, для этого зубы погружали до эмалево-цементной границы в изотонический раствор хлорида натрия или желатин, приготовленный на изотоническом растворе хлорида натрия.

При изучении апекс-фореза исследовали влияние степени проходимости корневого канала на распределение соединений металлов в системе корневого канала и твёрдых тканях корня зуба. Корневые каналы у половины зубов были пройдены и расширены более чем на 1/2 длины корня, у остальных зубов корневые каналы удалось пройти от 1/3 до 1/2 длины корня. При изучении трансканальной анодгальванизации исследовали закономерности распределения тока в многокорневых зубах, для чего у 4 многокорневых зубов перед проведением процедуры устье одного из корневых каналов было изолировано липким воском.

Доза воздействия при апекс-форезе находилась в диапазоне

2,5 - 5 мА х мин, при трансканальной анодгальванизации 20 - 40 мА х мин, при трансканальном электрофорезе йода - 20 - 60 мА х мин, для депофореза гидроокиси меди - кальция - 5 мА х мин.

Апекс-форез изучали также на 2 зубах пациентов - добровольцев, которым зубы удаляли по ортодонтическим показаниям. Перед удалением зубов был проведён апекс-форез. По данным рентгенологического исследования корневой канал в одном случае был проходим больше чем на 1/2 длины корня зуба, в другом степень проходимости корневого канала не достигала половины длины корня зуба.

Удалённые зубы пациентов - добровольцев, а также зубы, подвергшиеся трансканальным воздействиям постоянным током в лабораторных условиях, осматривали при трехкратном увеличении. Затем зубы распиливали или разламывали поперёк корня в четырёх участках: 1 - верхняя треть корня, примыкающая к устью корневого канала; 2 - середина корня; 3 - нижняя треть корня, примыкающая к апикальной части; 4 - апикальная часть корня зуба. Полученные распилы и расколы корней зубов осматривали и изучали под микроскопом при суммарном 10 - 100 кратном увеличении, выбирая участки для последующей электронной микроскопии.

Распилы и расколы зубов подвергали дегидратации в вакуумной камере, затем их трижды покрывали золотом, путём ионно-плазменного напыления. Подготовленные образцы исследовали в сканирующем электронном микроскопе «Hitachi S-236ON» Япония при ускоряющем напряжении 25 кВ.

На 15 свежеудалённых зубах изучали электросопротивления тканей корня зуба. Все удалённые зубы ранее не подвергались эндодонтическому лечению и были удалены по ортодонтическим показаниям.

Активным электродом являлся платиновый проводник цилиндрической формы, помещенный до апикального отверстия в предварительно смоченный физиологическим раствором корневой канал. Чтобы предотвратить утечку тока через верхушечное отверстие, его изолировали снаружи липким воском. Индиферентным электродом являлся графитовый стержень.

Изучение электросопротивления корня зуба проводили с помощью переменного и постоянного тока. В качестве источника переменного тока использовали генератор звуковой частоты Брюль и Къер 1022. Источником постоянного тока был аппарат «Поток-1». Зуб последовательно погружали в физиологический раствор на 1/4, 1/3, 1/2 и всю длину корня.

При каждом погружении одномоментно фиксировали напряжение (U) и силу тока (I) в цепи. Напряжение и силу тока контролировали с помощью цифрового мультиметра В7-40А. Сопротивление (R) вычисляли по закону Ома.

Рассчитывали площадь и объём корня зуба, погружённого в физиологический раствор. В дальнейшем проводили сопоставление изменения сопротивления (?R) с изменением площади (?S) и объёма погружённой части корня зуба (?V). На основании анализа полученных результатов делали выводы об электросопротивлении того или участка корня зуба.

Провели количественный анализ распределения лекарственного вещества, попадающего в апикальную часть корня зуба при различных видах трансканальных воздействий постоянным током. В качестве модели для расчётов использовали центральный резец верхней челюсти, корневой канал которого был расширен до 0,4 мм на протяжении 10 мм от его устья.

Распределение заряженных частиц лекарственного вещества в системе корневого канала в отдельно взятый момент времени трансканального воздействия постоянным током отражает плотность тока, которую вычисляли по формуле: , где - плотность тока, I - сила тока. S - площадь поверхности, через которую проходит электрический ток. При расчёте плотности тока в апикальной части корня зуба определяли площадь всей поверхности дентина корня зуба, через которую проходит электрический ток, достигая апикальной части корня зуба.

По закону Фарадея вычисляли количество вещества, попадающего в корень зуба при трансканальных воздействиях постоянным током:

М = К х I x t

где М - масса вещества, выделившегося на электроде; К - электрохимический эквивалент, равный массе вещества, выделяющегося при прохождении тока в 1 А в течение одной секунды; I - сила тока; t - продолжительность процедуры.

Чтобы рассчитать количественное распределение лекарственного вещества в корне зуба при том или ином трансканальном воздействии постоянным током, т.е. концентрационную плотность вещества, попадающего в апикальную часть корня зуба (М₁)_, делили массу вещества, попадающего в корень зуба во время процедуры, на площадь всей поверхности дентина корня зуба, через которую проходит электрический ток, достигая апикальной части корня зуба:

М₁ = М/S = К x I x t/S = x К x t

где - плотность тока в апикальной части корня зуба.

Для уточнения количества электричества, прошедшего через ткани корня зуба во время процедуры, и коррекции дозы воздействия у 51 пациента с помощью компьютера получали графическое изображение изменение силы тока в ходе процедуры. Затем вычисляли количество электрических зарядов, прошедших через ткани зуба во время той или иной процедуры трансканального воздействия постоянным током (сила тока х время).

Лечение зубов с труднопроходимыми корневыми каналами зависело от групповой принадлежности пациентов.

В первой группе назначали апекс-форез, который проводили по методике, разработанной на кафедре физиотерапии МГМСУ - патент на изобретение № 2252795 от 27 мая 2005 г. «Способ локального направленного внутриканального воздействия (апекс-фореза) при эндодонтическом лечении зубов».

В основе метода лежит использование, способного к растворению в процессе электролиза, специального серебряно-медного электрода, который состоит из серебряно-медного металлического проводника, помещенного во фторопластовую изоляцию (патент на изобретение № 2239463 от 10 ноября 2004 г. «Электрод-проводник внутриканальный»). Металлическим проводником является одножильный медный сердечник, покрытый слоем серебра. В изоляции находится весь электрод за исключением его рабочей - активной части, где фторопласт отсутствует на расстоянии 1 - 2 мм от торца проводника.

Перед процедурой корневой канал подвергали механической обработке, проходя и расширяя его не менее, чем на 1/2 длины корня до 20 размера файла. При обработке корневого канала не использовали химически агрессивные вещества. Корневой канал промывали дистиллированной водой и смачивали изотоническим раствором хлорида натрия, после чего в него помещали электрод, при этом через проходимый участок корневого канала рабочую-активную часть электрода максимально продвигали к непроходимомому апикальному участку корневого канала.

Электрод фиксировали в корневом канале с помощью липкого зуботехнического воска. Индиферентный электрод располагали на предплечье правой руки. Серебряно-медный электрод подключали к плюсу источника тока, индиферентный электрод - к минусу.

Процедуры дозировали по количеству электричества, которое составляло 2,5 - 5 мА х мин в каждом корневом канале независимо от отсутствия или наличия периапикальных изменений.

При лечении многокорневых зубов процедуру апекс-фореза проводили в каждом корневом канале последовательно.

При проведении трансканальной анодгальванизации и трансканального электрофореза на устья корневых каналов помещали ватный тампон, смоченный водой или 10% раствором йодида калия, или 10% раствором йодида калия с добавлением 5% настойки йода, соответственно виду процедуры.

В качестве активного электрода использовали одножильный медный провод в полиэтиленовой оболочке, который при трансканальном электрофорезе являлся катодом, а при анодгальванизации - анодом.

Во время процедуры полость зуба изолировали липким воском. Индиферентный электрод располагали на предплечье правой руки.

При назначении трансканальной анодгальванизации курс лечения состоял из двух процедур для каждого корневого канала, независимо от отсутствия или наличия периапикальных изменений. В многокорневых зубах анодгальванизацию проводили отдельно для каждого корневого канала, изолируя во время процедуры устья остальных липким воском. В тех случаях, когда применяли трансканальный электрофорез йода, при отсутствии периапикальных изменений курс лечения составляла одна процедура. При деструктивных формах периодонтита, если разрежение костной ткани было менее 3 мм, назначали 3 процедуры, Если размеры патологического очага были более 3 мм, назначали 5 процедур.

Процедуры трансканальной анодгальванизации и трансканального электрофореза йода проводили ежедневно. Продолжительность каждой процедуры составляла 20 минут.

Сила тока во время трансканальной анодгальванизации была в пределах 1 - 2 мА, при трансканальном электрофорезе йода - 1 - 3 мА. В перерывах между процедурами зубы закрывали временной пломбой. При анодгальванизации под пломбой оставляли стерильный сухой ватный тампон. При трансканальном электрофорезе в тех случаях, когда применяли электрофорез йода из 10% раствора йодида калия, на дне полости зуба оставляли тампон, смоченный 10% раствором йодида калия, при использовании электрофореза йода из смеси 10% раствора йодида калия и 5% настойки йода - тампон, смоченный 10% раствором йодида калия с добавлением 5% настойки йода.

Депофорез гидроокиси меди-кальция проводили последовательно в каждом корневом канале. Перед процедурой канал расширяли по проходимости (на 2/3 - 1/2 длины корня) до 20 - 25 размера файла по ISO, затем его заполняли гидроокисью меди - кальция. Электродом являлся металлический эндодонтический файл, введенный в корневой канал, который подключали к катоду. Индиферентный электрод раполагали как поперчено (в полости рта), так и продольно (предплечье правой руки).

Воздействие дозировали по количеству электричества, которое для каждой процедуры равнялось 5 мА х мин. Всем пациентам назначали по 3 процедуры в каждом корневом канале. Перерыв между процедурами составлял 10 - 14 дней. После процедуры гидроокись меди - кальция не удаляли из корневых каналов, а в перерывах между процедурами зубы не закрывали временной пломбой.

В качестве источника постоянного тока при всех видах трансканальных воздействий использовали аппарат «Поток - 1».

По окончании курса электропроцедур всем больным пломбировали корневые каналы по проходимости. В качестве пломбировочного материала у пациентов I, II, III и IV групп использовали пасту на основе эвгенола и оксида цинка, приготовляемую ex tempore. После депофореза гидроокиси меди-кальция (V группа) корневые каналы пломбировыали щелочным цементом «Атацамид».

В VI контрольной группе электропроцедуры в комплекс лечебных мероприятий не включали. В первое посещение корневые каналы после стандартной механической и медикаментозной обработки пломбировали по проходимости пастой на основе эвгенола и оксида цинка приготовленной, ex tempore.

Результаты всех исследований обрабатывали методами вариационной статистики с определением средней величины, её ошибки, критерия Стьюдента для множественных сравнений, используя программы Excel (MS Office). С учётом количества выборки определяли вероятность различий Р. Статистически достоверным считали значения Р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведённого обследования было установлено, что в

66 % случаев от общего количества рентгенологически обследованных зубов пациентов всех групп патологические периапикальные изменения отсутствовали, в 34 % отмечались деструктивные изменения в периодонте.

При деструктивных формах хронического периодонтита в 63 % случаев на рентгенограммах определялись изменения характерные для хронического гранулирующего периодонтита, в 37 % - для хронического гранулематозного.

В материале, взятом до лечения из корневых каналов зубов, где периапикальные изменения отсутствовали (48 зубов), бактериологическое исследование выявило ассоциации различных видов бактерий. Наиболее часто обнаруживались стрептококки и стафилококки: Str. sanguis - у 29% пациентов, Str. mutans - у 35%, Str. salivarius - у 46%, St. epidermidis - у 35%. Кроме того, у 29% больных в корневых каналах определялась кишечная палочка (E. coli).

Молекулярно-генетическое исследование показало, что до лечения в корневых каналах зубов у 45% обследованных больных этой группы выявились генетические маркеры ДНК трёх видов наиболее вирулентных анаэробных бактерий, представленных в тест-системе «Мультидент-5»: P. intermedia - 15%, T. denticola - 21%, P. gingivalis - 40%. При этом у 18 % определили два вида, а у 27 % - один вид микробов.

Генетические маркеры A. actinomycetemcomitans и B. forsythus из корневых каналов у пациентов данной группы (без деструктивных изменений в периодонте) не обнаруживались.

Бактериологическое исследование материала, взятого из корневых каналов зубов при деструктивных формах хронического периодонтита до лечения (43 зуба), показало увеличение количества микроорганизмов и их видового разнообразия.

Частота обнаружения различных видов бактерий с помощью анаэробного культивирования была следующей: Str. mutans - 74%; St. epidermidis и Str. salivarius - 61%; Str. sanguis - 51%; E. coli - 40%; Cl. spp - 12%; Candida Krusei - 9%.

У 71% больных этой группы обнаружены маркеры всех видов бактерий, определяемых тест-системой, основанной на использовании ПЦР, а именно: P. intermedia - 40%; B. forsythus - 26%; T. denticola - 12%; P. gingivalis - 33%; A. actinomycetemcomitans - 21%. При этом у 10 % пациентов определили 3 вида микробов, у 20 % - два, и у 40 % - один вид.

Идентифицированные клинические штаммы факультативно-анаэробных бактерий, полученные из корневых каналов зубов, использовали для изучения антибактериального действия различных видов трансканальных воздействий постоянным током in vitro.

Изучали оптимальные параметры воздействия апекс-фореза, оказывающие выраженный антибактериальный эффект. В результате 63 исследований обнаружили, что при дозе апекс-фореза 1,5 мА х мин у всех штаммов зоны задержки роста составили менее 5 мм (3,6 - 4,9 мм). Такая величина торможения роста тест-культур была расценена как слабое антибактериальное действие апекс-фореза.

В тех случаях, когда количество электричества во время процедуры составляло 2,5 мА х мин, диаметр зон задержек роста соответствовал умеренно выраженному антибактериальному действию (зона задержки роста - 6,9 - 9,4 мм).

Наиболее выраженное антибактериальное действие проявилось в тех случаях, когда доза апекс-фореза равнялась 5 мА х мин - диаметр зон задержек роста колоний всех исследуемых бактерий был более 10 мм (15,3 - 22,1 мм).

Таким образом, оптимальными дозами апекс-фореза, оказывающими антибактериальное действие, являются 2,5 - 5 мА х мин.

Наряду с определением оптимальной дозы апекс-фореза изучали антибактериальное действие трансканальной анодгальванизации, трансканального электрофореза йода из 10 % раствора иодида калия, трансканального электрофореза йода из 10 % раствора иодида калия с добавлением 5 % настойки йода, депофореза гидроокиси меди-кальция.

Выраженное антибактериальное действие (диаметр зон задержек роста более 10 мм) был получен в отношении всех исследуемых штаммов анаэробных бактерий при трансканальной анодгальванизации.

Противомикробное действие методик, где в качестве активного электрода используют анод (апекс-форез и трансканальная анодгальванизация), связано с анодным растворением активной части электрода во время процедуры. Ионы металла насыщают окружающие ткани, что приводит к подавлению роста колоний микроорганизмов. При анодгальванизации - это ионы меди, при апекс-форезе - ионы меди и серебра. Несмотря на то, что дозы воздействия при этих процедурах значительно отличаются (анодгальванизация - 20 мА х мин, апекс-форез - 5 мА х мин), их эффективность in vitro одинакова высока. Подобный феномен объясняется тем, что при апекс-форезе наряду с медью важную роль играет серебро, позволяющее при значительно меньшем количестве электричества во время воздействия получить выраженный антибактериальный эффект.

При электрофорезе йода из 10% раствора йодида калия существенной антибактериальной активности обнаружено не было. Зоны задержки роста колоний микроорганизмов после электрофореза йода были обнаружены лишь у Str. salivarius и Candida Krusei. Причем, в отношении Str. salivarius антибактериальное действие было недостаточным (диаметр зоны задержки роста около 5 мм). Столь невысокое антибактериальное действие электрофореза йода из 10% раствора йодида калия связано с тем, что во время процедуры в окружающую среду попадают отрицательно заряженные ионы йода, а ионы, в отличие от молекулярного йода, не обладают высокой противомикробной активностью.

Исследование антибактериальной активности электрофореза йода из смеси 10% раствора йодида калия и 5% настойки йода in vitro выявило его более высокую эффективность по сравнению с электрофорезом из 10% раствора йодида калия. Четыре вида представителей факультативно анаэробных бактерий показали высокую чувствительность к данному виду воздействия (зоны задержки роста более 10 мм), а именно: St. epidermidis, Str. salivarius, Cl. spp, Candida Krusei. Более выраженная антибактериальная эффективность данного метода по сравнению с электрофорезом из 10% раствора йодида калия, на наш взгляд, связана не с образованием в результате электрохимических процессов так называемого I₃ , как указано в некоторых литературных источниках, а с наличием в используемой смеси молекул I₂ , обеспечивающих противомикробное действие даже в контроле. При проведении электропроцедуры наблюдается движение воды от катода к аноду (электроосмос). Вода увлекает вместе с собой молекулы I₂ , которые, проникая в агар, позволяют получить у большинства исследуемых культур бактерий большие по диаметру зоны задержки роста колоний по сравнению с зонами контрольного сектора.

Однако, несмотря на выраженное антибактериальное действие электрофореза смеси 10% раствора йодида калия и 5% настойки йода на St. epidermidis, Str. salivarius, Cl. spp, Candida Krusei, в отношении Str. sanguis, Str. mutans и E. coli данное воздействие было неэффективно.

При изучении депофореза гидроокиси меди-кальция in vitro выявлено антибактериальное действие данного метода в отношении лишь Candida Krusei. В отношении остальных шести исследуемых анаэробных представителей патогенной микрофлоры корневых каналов данное воздействие было не эффективно.

Низкая антимикробная активность депофореза может объясняться тем, что во время исследования для выращивания абсолютного большинства видов микробов использовался кровяной агар. Гидроокись меди-кальция при контакте с кровью, как известно, может образовывать карбонатную плёнку CaCO₃ , препятствующую проникновению в окружающую среду каких-либо веществ.

Бактериологическое исследование, проведенное по окончании курса апекс-фореза, в зубах, где периапикальные изменения отсутствовали, не выявило ни одного вида микроорганизмов, обнаруживаемых в корневых каналах до лечения. При молекулярно-генетическом исследовании после апекс-фореза ДНК ни одного вида микроорганизмов, определяемых с помощью ПЦР, обнаружено не было.

При деструктивных формах хронического периодонтита после апекс-фореза у абсолютного большинства пациентов патогенная микрофлора в корневых каналах не определялась. Только в одном случае, в результате анаэробного культивирования, был выявлен Str. mutans, а с помощью ПЦР-диагностики - ДНК P. intermedia.

После проведения трансканальной анодгальванизации лишь в единичных случаях с помощью бактериологического метода исследования удалось обнаружить Str. salivarius при пульпите и St. epidermidis при периодонтите, у всех остальных больных патологическая микрофлора в корневых каналах зубов не определялась. По окончании курса анодгальванизации с помощью ПЦР - диагностики при отсутствии периапикальных изменений в корневых каналах труднокультивируемая анаэробная патогенная микрофлора не выявлялась, при периодонтите лишь в одном случае были обнаружены генетические маркеры P. gingivalis.

Таким образом, микробиологические исследования материала, полученного из корневых каналов зубов после курса апекс-фореза и трансканальной анодгальванизации, подтвердили высокую антибактериальную эффективность этих трансканальных воздействий.

После клинического применения трансканального электрофореза йода из 10% раствора йодида калия в материале, полученном из корневых каналов зубов, отмечалось снижение количества выявляемых микроорганизмов. Так, при отсутствии периапикальных изменений после проведения процедур, частота обнаружения различных видов анаэробных бактерий с помощью бактериологического исследования была следующей: Str. sanguis - 10%, Str. mutans - 20%, St. epidermidis - 20% и E. coli - 10%, при деструктивных формах хронического периодонтита: Str. mutans - 38%; St. epidermidis - 13%, Str. salivarius - 13%; Str. sanguis - 26%. Молекулярно-генетическое исследование позволило выявить генетические маркеры следующих труднокультивируемых анаэробных бактерий: T. denticola и P. gingivalis у 10% больных при пульпите, а также P. intermedia - 25%; P. gingivalis - 13%; A. actinomycetemcomitans - 13% - при периодонтите.

Таким образом, несмотря на то, что применение трансканального электрофореза йода из 10% раствора йодида калия способствовало снижению микробной обсемененности корневых каналов, частота обнаружения патогенной анаэробной микрофлоры в корневых каналах по окончании курса процедур была довольно высокой.

Результаты исследования, полученные после клинического применения электрофореза смеси 10% раствора йодида калия и 5% настойки йода, свидетельствовали о более высокой её антибактериальной эффективности по сравнению с электрофорезом 10% раствора йодида калия. При пульпите после процедуры были обнаружены Str. sanguis у 13% и Str. mutans - у 25% больных. С помощью ПЦР диагностики определялись маркеры P. gingivalis у 13% пациентов этой группы. При периодонтите после процедур из корневых каналов с помощью бактериологического исследования были получены Str. sanguis и E. coli - 13%, Str. mutans - 26%. Молекулярно-генетическое исследование позволило определить генетические маркеры P. gingivalis и A. actinomycetemcomitans в 13% случаев.

После депофореза гидроокиси меди-кальция при отсутствии патологических изменений в периодонте с помощью бактериологического метода исследования в корневых каналах были обнаружены St. epidermidis и Str. salivarius у 11% больных, при деструктивных формах хронического периодонтита в 14% выявлялись Str. mutans и Str. salivarius. ПЦР - диагностика после лечения при пульпите не обнаружила ни одного из пяти генетических маркеров труднокультивируемых анаэробов, при периодонтите у одного пациента выявили P. Intermedia.

Результаты изучения антибактериального действия депофореза in vivo существенно отличаются от данных, полученных при изучении этого метода in vitro, где единственным представителем патогенной микрофлоры корневых каналов, в отношении которого было выявлено противомикробное действие, являлась Candida Krusei. Существенное снижение количества микроорганизмов, выявляемых в корневых каналах после депофореза с помощью бактериологического метода и ПЦР - диагностики, вероятно связано не с высокой антибактериальной эффективностью данного метода, а с особенностями методики депофофореза. Как известно, микрофлору корневых каналов изучали дважды: до и после окончания курса электропроцедур. Забор материала из корневых каналов до лечения в подгруппах, где использовали депофорез, не отличался от подобной манипуляции в других подгруппах. При проведении депофореза корневые каналы заполняли гидроокисью меди-кальция, которую после процедуры из корневых каналов не удаляли. Во время каждого последующего посещения в корневые каналы вносили новые порции гидроокиси меди-кальция и только лишь по окончании курса лечения корневые каналы старались отмыть дистиллированной водой, после чего с помощью стерильного бумажного пойнта брали материал для микробиологического исследования. Отсутствие большинства представителей патогенной микрофлоры, выявленных до лечения, в исследуемом материале, взятом по окончании курса процедур, создаёт иллюзию высокой антибактериальной активности депофореза. С помощью дистиллированной воды невозможно полностью удалить гидроокись меди-кальция со стенок корневого канала, в результате чего вся анаэробная микрофлора при данной методике, вероятно, находится под слоем остатков гидроокиси меди-кальция в корневом канале. Она может оказаться запечатанной в дентинных канальцах, боковых ответвлениях и непроходимой апикальной части корневого канала.

Таким образом, в результате изучения влияния различных видов трансканальных воздействий постоянным током на микрофлору корневых каналов при пульпите и периодонтите установлено, что наиболее активным антибактериальным действием обладают те процедуры, при которых электрод, помещенный в полость зуба, подключают к плюсу источника тока - трансканальная анодгальванизация и апекс-форез. Оба метода показали высокую антибактериальную активность в отношении всех представителей анаэробной микрофлоры, полученной из корневых каналов зубов. Результаты экспериментального исследования in vitro подтверждены клинически с помощью бактериологического метода и молекулярно-генетическим методом выявления труднокультивируемых вирулентных анаэробных бактерий с помощью диагностического набора для ПЦР «МультиДент-5». Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что трансканальная анодгальванизация и апекс-форез являются эффективным средством дезинфекции и стерилизации содержимого корневого канала при лечении пульпита и периодонтита.

В результате исследования изменения рН содержимого корневых каналов зубов при различных видах трансканальных воздействий постоянным током было установлено, что в тех случаях, когда в качестве активного электрода, помещённого в зуб, использовался анод (апекс-форез и трансканальная анодгальванизация), в корневых каналах всех исследуемых зубов наблюдалось образование кислот (рН 2 - 3). В тех случаях, когда в качестве активного электрода, помещенного в зуб, использовали катод (трансканальный электрофорез йода из 10 % раствора иодида калия, трансканальный электрофорез йода из 10 % раствора иодида калия с добавлением 5 % настойки йода и депофорез гидроокиси меди-кальция) в корневых каналах водородный показатель соответствовал сильно щелочной реакции (рН 12 - 13). трансканальный эндодонтический зуб корень

Исследовали изменения в твёрдых тканях корней зубов после различных видов трансканальных воздействий постоянным током.

После апекс-фореза при изучении рабочей - активной части серебряно-медных электродов, использованных для его проведения, как in vivo, так и in vitro, наблюдали абсолютно идентичную картину. Во время процедуры апекс-фореза рабочая - активная часть, помещённого в корневой канал серебряно-медного электрода, подвергалась анодному растворению, в результате чего в окружающие ткани поступали соединения серебра и меди.

При осмотре наружной поверхности корней зубов, независимо от того, в какой среде проводился апекс-форез (полость рта, физиологический раствор, желатин), наблюдалось окрашивание корней в зелёно-голубой цвет солями меди. В тех случаях, когда корневой канал был пройден менее чем на половину длины корня зуба, окрашивалась верхняя и средняя часть корня. При прохождении корневого канала на большую глубину появление зелёно-голубого цвета обнаруживали в апикальной, околоверхушечной части корня зуба. Прилежащая к устью корневого канала часть корня, в этом случае, не была окрашена.

Интенсивность прокрашивания корня зуба находилась в прямой зависимости от количества электричества, прошедшего через корень при апекс-форезе. Чем выше доза воздействия, тем интенсивнее окрашивание.

На поперечных распилах и расколах зубов также отмечалось окрашивание дентина соединениями меди, причём, чем ближе к тому месту, где во время процедуры располагалась рабочая - активная часть электрода, был проведён раскол или распил, тем интенсивнее был окрашен дентин в зелёно-голубой цвет. При этом обнаружено, что в непосредственной близости от места расположения рабочей-активной части электрода наряду с окрашиванием дентина корня соединениями меди в зелёно-голубой цвет, в дентине имеются участки, окрашенные в серо-черный цвет, более характерный для соединений серебра.

В тех случаях, когда корневой канал был пройден больше, чем на половину длины корня зуба, в апикальном участке ответвления от макроканала были заполнены солями серо-белого цвета. Основу этих солей также составляют соединения серебра.

При электронной сканирующей микроскопии на стенках корневого канала было обнаружено отложение солей металлов, количество которых увеличивалось по мере приближения к месту расположения во время процедуры в корневом канале рабочей - активной части серебряно-медного электрода.

В том случае, когда корневой канал был пройден на 2/3 длины корня зуба, в верхней, прилежащей к устью части корневого канала, отложение соединений металлов не выявлялось. Корневой канал был пуст, а устья дентинных канальцев на его стенках свободны.

В средней трети корневого канала, которая находилась ближе к месту расположения во время апекс-фореза рабочей - активной части электрода, на стенках корневого канала определялись фрагменты отложения солей металлов, закрывающих устья части дентинных канальцев.

В нижней трети корневого канала, где во время процедуры находилась рабочая - активная часть электрода, дентинные канальца не были видны из-за обильного отложения солей металлов на стенках корневого канала. Соли металлов определялись не только на стенках макроканала, но и в его ответвлениях. Отложения соединений металлов в зависимости от диаметра ответвления обтурировали его частично или полностью, вплоть до выхода ответвления на поверхность корня зуба.

Таким образом, при апекс-форезе в результате анодного растворения рабочей-активной части серебряно-медного электрода, в корень зуба поступают ионы меди и серебра. Кроме того, в приэлектродном пространстве

анода образуются кислоты, которые могут вызвать растворение гидроксоапатита Ca₅(PO₄)₃(OH) в прилегающем дентине корня зуба, что приводит к освобождению ионов кальция. В результате электрохимических и химических процессов в корне зуба появляются растворимые, малорастворимые и плохорастворимые соединения серебра, меди и кальция. Соли металлов представлены хлоридами, сульфидами, сульфатами, фосфатами, а также рядом комплексных соединений меди и серебра. Эти соли выстилают стенки корневого канала, заполняют микроканалы, обтурируя их, проникают в дентин корня зуба.

Указанные процессы носят выраженный локальный характер и протекают в том участке корня зуба, где во время процедуры находится рабочая - активная часть серебряно-медного электрода. В связи с этим, для обеспечения насыщения околоверхушечной части корня зуба и апикальной дельты серебром и медью корневой канал должен быть расширен и пройден не менее чем на половину длины корня зуба.

При изучении зубов, в которых была проведена анодгальванизация, независимо от того, в каких условиях осуществлялась процедура (в физиологическом растворе или желатине), наблюдали сходную картину - слабое окрашивание корней зубов соединениями меди в зелёно-голубой цвет. Наиболее интенсивно был прокрашен тот участок, где во время процедуры находился активный электрод - дентин дна полости зуба и устьев корневых каналов. Интенсивность окрашивания дентина корней зубов находилась в прямой зависимости от дозы воздействия: чем больше доза, тем интенсивнее окрашивание.

В тех случаях, когда часть корневых каналов была покрыта липким воском, в зелёно-голубой цвет окрашивались лишь те корни, устья корневых каналов которых не были покрыты слоем диэлектрика.

Прокрашивание корней зубов соединениями меди при анодгальванизации связано с анодным растворением активной части медного электрода.

На поперечных распилах и расколах корней зубов также отмечалось окрашивание дентина соединениями меди. Интенсивность окрашивания снижалась от устья к апикальной части корня зуба.

При электронной сканирующей микроскопии на стенках корневого канала было обнаружено отложение солей меди, количество которых снижалось по мере удаления от устья корневого канала.

В апикальной части корня зуба после проведения трансканальной анодгальванизации наблюдали сужение просвета дентинных канальцев, обусловленное отложением солей меди на их стенках.

Таким образом, при трансканальной анодгальванизации, за счёт растворения активной части медного электрода, в корневые каналы и дентин корня зуба поступают ионы меди. Медь вступает в химическое взаимодействие с элементами, содержащимися в окружающих тканях, образуя растворимые, малорастворимые и плохорастворимые соединения. Соединения меди представлены её солями, а именно: хлоридами, сульфидами, сульфатами, фосфатами, а также рядом комплексных соединений. Наибольшее количество солей меди обнаруживается в той части корневого канала, которая примыкает к дну полости зуба. Однако, и в апикальном участке корня после анодгальванизации содержатся соли меди, о чём свидетельствует сужение просвета дентинных канальцев этого участка после проведения процедуры. В тех случаях, когда часть корневых каналов была закрыта липким воском, прохождение электрического тока и отложение солей меди происходило в корневых каналах, устья которых не были закрыты диэлектриком.

После трансканального электрофореза йода как из 10 % раствора иодида калия, так и из 10 % раствора иодида калия с добавлением 5 % настойки йода, при наружном осмотре корней зубов, видимых изменений цвета корней ни в одном случае обнаружено не было. Исследование поперечных распилов и расколов корней зубов, а также электронная микроскопия не обнаружили отложение каких-либо соединений на стенках корневых каналов и в дентине корней зубов при данных видах воздействия.

В качестве активного электрода, помещённого на дно полости зуба, при трансканальном электрофорезе йода выступает катод. Катод, в отличие от анода, не подвергается растворению в ходе электрохимических процессов.