Внутрикоронарная терапия острого инфаркта миокарда кардиоцитопротективными препаратами в сочетании с эндоваскулярной реперфузией миокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Внутрикоронарная терапия острого инфаркта миокарда кардиоцитопротективными препаратами в сочетании с эндоваскулярной реперфузией миокарда

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Широкое внедрение в клиническую практику эффективных лекарственных средств, совершенствование кардиореанимационного пособия и стратегия ранней реперфузии миокарда позволило достичь значительных успехов в снижении летальности больных острым инфарктом миокарда. Наиболее важная роль в этом отводится ранней реперфузии миокарда, для достижения которой раньше широко использовали тромболизис, а последние два десятилетия - первичную ангиопластику инфарктответственной артерии (ИОА). В результате широкого использования эндоваскулярной реперфузии миокарда во многих клиниках мира за последнее десятилетие удалось снизить в госпитальную летальность от ОИМ с 13-15% до 6-8%.

Однако, наряду со значительным лечебным и прогностическим эффектом, восстановление кровотока в ИОА имеет определённый нежелательный побочный эффект, а именно, реперфузионное повреждение миокарда, т.е. определённая часть клеток гибнет в процессе восстановления перфузии данной области левого желудочка. Происходит это в результате сложной цепочки патологических процессов, следствием которых является вхождение ионов Са++ и продуктов анаэробного гликолиза в ишемизированные клетки в связи с недостатком энергетических субстратов. В результате развивается стойкая контрактура мышечных волокон, приводящая к некрозу кардиомиоцитов. Этому процессу способствует также продукция свободных кислородных радикалов, активация нейтрофилов, отек эндотелия и миоцитов, потеря антиоксидантных энзимов и апоптоз кардиомиоцитов.

С целью предотвращения реперфузионного повреждения миокарда проводятся экспериментальные и клинические исследования с использованием множества препаратов, вводимых как внутривенно, так и внутрикоронарно. Следует отметить, что при внутривенном введении препаратов не было получено убедительных обнадёживающих результатов. По мнению авторов, основными причинами отсутствия эффекта в этих исследованиях могли быть или позднее попадание препарата в инфарцированную область, либо его полное непопадание в зону поражения ввиду поглощения другими органами и окклюзии коронарной артерии, кровоснабжающей эту область.

Следовательно, для получения желаемого результата представлялось логичным использовать более эффективный путь доступа препарата к ишемизированному миокарду. К примеру, внутрикоронарное введение препаратов во время или непосредственно перед процедурой ангиопластики инфарктотвественной артерии (ИОА) могло бы более эффективно воздействовать на миокард и защитить его от реперфузионного повреждения.

Данная работа посвящена изучению эффективности двух «метаболических» препаратов - неотона и мексикора, введенных внутрикоронарно непосредственно в момент реканализации инфаркт-ответственной артерии (ИОА) с целью защиты ишемизированного миокарда от реперфузионного повреждения в пределах первых 6 часов от начала ОИМ. Это первая в мире подобная работа, так как анализ литературы показал отсутствие клинических исследований по внутрикоронарному введению как неотона, так и мексикора, при реканализации сосуда при остром инфаркте миокарда. Автор обладает тремя патентами на изобретение за №2267323, №2299730, №2343921.

Работа построена по принципу рандомизированного исследования, целью которого явилось изучение эффективности неотона и мексикора, введенных внутрикоронарно для ограничения повреждения ишемизированного миокарда в период эндоваскулярной реперфузии при остром инфаркте миокарда.

Задачи исследования:

1. Разработать методику и оценить безопасность внутрикоронарного введения метаболических цитопротекторных препаратов «экзогенный фосфокреатин» - неотон и «2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат» - мексикор у пациентов с ОИМ при процедуре эндоваскулярного восстановления кровотока по ИОА;

2. Изучить непосредственный эффект сочетанной процедуры эндоваскулярной реперфузии миокарда и внутрикоронарной терапии метаболическими цитопротекторами неотоном или мексикором;

3. Изучить влияние внутрикоронарной терапии неотоном или мексикором на ограничение некротического поражения миокарда левого желудочка при эндоваскулярном восстановлении кровотока в ИОА;

4. Изучить влияние внутрикоронарной терапии неотоном или мексикором на функцию левого желудочка и контрактильность миокарда при эндоваскулярном восстановлении кровотока в ОИА;

5. Изучить клиническое течение заболевания на госпитальном этапе и в средне-отдаленные сроки после внутрикоронарной терапии неотоном или мексикором при эндоваскулярном восстановлении кровотока в ИОА.

Научная новизна.

Работа является первым в мире научным исследованием по внутрикоронарному использованию метаболических цитопротекторов неотона и мексикора в лечении ОИМ при эндоваскулярном восстановлении кровотока в ИОА.

Работа показала абсолютную безопасность и отсутствие побочных воздействий при внутрикоронарном введении метаболических цитопротекторов неотона и мексикора у больных при эндоваскулярном восстановлении кровотока в ИОА.

Впервые изучены непосредственные, ближайшие и средне-отдаленные результаты сочетанного использования внутрикоронарной лекарственной терапии метаболическими цитопротекторами МЦ и ангиопластики ИОА у пациентов в первые часы развития острого Q-образующего ИМ.

В результате исследования была убедительно показана эффективность введённых внутрикоронарно метаболических цитопротекторов на ограничение повреждения миокарда при эндоваскулярном восстановлении кровотока в ИОА.

Показано, что внутрикоронарное использование как неотона, так и мексикора при эндоваскулярном восстановлении кровотока в ИОА способствует более успешному улучшению функциональной способности левого желудочка у больных ОИМ, получивших сочетанную терапию внутрикоронарно - метаболическими цитопротекторами и эндоваскулярно - восстановления кровотока в ИОА, нежели у пациентов, получивших только эндоваскулярную реперфузию миокарда.

Практическая значимость.

Разработана и внедрена в клиническую практику методика внутрикоронарного введения метаболических цитопротекторов неотона и мексикора при эндоваскулярном восстановлении кровотока в ИОА у больных острым инфарктом миокарда. Показано, что внутрикоронарное введение метаболических цитопротекторов неотона и мексикора при эндоваскулярном восстановлении кровотока в ИОА, не обладая каким либо побочным воздействием, ограничивает некротическое повреждение кардиомиоцитов, способствуя тем самым улучшению функциональной способности левого желудочка у больных ОИМ, как на госпитальном этапе, так и в средне-отдаленные сроки лечения.

Результаты работы позволяют рекомендовать предложенную методику сочетанной внутрикоронарной терапии метаболическими цитопротекторами и эндоваскулярного восстановления кровотока в ИОА для широкого применения больным в первые часы ОИМ.

Внедрение. Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии.

Апробация диссертации состоялась 3 июня 2009 г. на совместном заседании Ученого Совета и межотделенческой конференции Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии. На апробации присутствовали сотрудники 6 кардиологического отделения ГКБ №15. Диссертация рекомендована к защите. Основные положения работы неоднократно докладывались и были представлены: на II Российском съезде интервенционных кардиологов (Москва, март 2005 г.); на III Российском съезде интервенционных кардиологов (Москва, март 2008 г.); на 4-ом и 5-ой международных конференциях Intensive Cardiac Care (Tel-Aviv, Israel, 2005, 2007 гг.); на международных конференциях PCR 08, и PCR 09 (Барселона 2008, 2009 гг.); на международном съезде Европейских кардиологов (Барселона 2009 г.); на международном съезде TCT 09 (Сан-Франциско 2009 г.); на VII Российской научной конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, Архангельское 15-17 мая 2007 г.); на 4 и 5-ой Московской ассамблеях «Здоровье столицы» (2005, 2007 гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, среди которых 11 статей в изданиях рекомендованных ВАК, три главы в монографии; получено три патента на изобретения.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 24 таблицы, 14 рисунков и 52 диаграммы. Библиография содержит 229 источников отечественных и зарубежных авторов.

Содержание работы

неотон мексикор миокард желудочек

Клиническая характеристика больных и методы исследования. В представленной работе использованы данные обследования и лечения 279 больных с ОИМ, находившихся на стационарном лечении в НПЦ интервенционной кардиоангиологии с 2003 по 2008 гг. Этим больным в первые часы ОИМ (<6 часов) выполнялась механическая реканализация и транслюминальнальная баллонная ангиопластика или стентирование инфаркт-ответственной коронарной артерии.

При поступлении в стационар больные были рандомизированы (методом конвертов) на три группы:

Первую группу составили 88 пациентов, которым при восстановлении антеградного кровотока в ИОА внутрикоронарно по нижеуказанной методике однократно вводили 2г. фосфокреатина. Действующее вещество разводили в 100 мл физиологического раствора и осуществляли медленное внутрикоронарное введение через инфузомат со средней объемной скоростью 10 мл/мин. Внутрикоронарное введение препарата осуществлялось сразу после реканализации окклюзированного сосуда через специальный микрокатетер, после чего выполняли ангиопластику ИОА.

Вторую группу составили 96 пациентов, которым таким же образом внутрикоронарно вводили 100 мг 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината (мексикор).

В третью, контрольную группу вошли 95 больных ИМ, которым выполнялась реканализация и ангиопластика ИОА без внутрикоронарного введения метаболических цитопротекторов.

Критериями включения в исследование являлись: возраст пациентов в пределах 35-70 лет; ЭКГ картина острого Q-образующего ОИМ (с подъемом сегмента ST более 0,1 мВ не менее чем в двух 2-х смежных отведениях ЭКГ); время между началом ангинозного статуса и поступлением в стационар < 6 часов; полная окклюзия ИОА (TIMI 0); успешная эндоваскулярная реканализация ИОА.

Критериями исключения из исследования являлись: кардиогенный шок; систолическое АД<90 мм. рт. ст. на момент поступления в клинику; фракция выброса левого желудочка менее 25%; острый инфаркт миокарда правого желудочка; наличие тяжелой артериальной гипертонии; беременность или кормление грудью младенца; наличие в анамнезе инсульта с остаточной неврологической симптоматикой; острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность; заболевания органов кроветворения; онкологические заболевания; индивидуальная непереносимость препарата; использование фибринолитических или тромболитических препаратов как на догоспитальном, так и на стационарном этапах.

Следует отметить, что обязательным условием включения пациентов в исследование являлась ангиографическая картина успешности эндоваскулярной процедуры реперфузии миокарда - наличие адекватного антеградного кровотока в бассейне инфаркт - ответственной артерии TIMI 3; отсутствие в месте ЭВП признаков тромбоза и угрожающей диссекции типа C-F.

Клинико-анамнестическая характеристика пациентов в изученных группах представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клиинко-анамнестические характеристики в изученных группах

* - Временной интервал, между началом ангинозного статуса и поступлением в стационар. т.н. «боль-дверь»

Как видно из представленных данных, исследованные группы достоверно не различались по возрасту, что свидетельствует об однородности возрастного состава пациентов в исследовании. В первой группе пациенты несколько чаще курили, во второй отмечали более частое нарушение липидного обмена, однако различия не были статистически достоверными (p>0,05). Острый инфаркт миокарда оказался дебютом ИБС у 76 (86,4%) пациентов первой группы, 72 (75,1%) - второй группы и 76 (80,1%) - третьей группы (p=0,08). Таким образом, как следует из представленных данных, по исходным клиническим данным пациенты не различались. Большинство (70%) пациентов было доставлено в стационар через 3-5 часов от начала ангинозного приступа. Как известно, продолжительность ишемии миокарда до момента реперфузии является одним из основных показателей, определяющих размер необратимого повреждения миокарда. В соответствии с вышесказанным, был проведен анализ так называемого интервала «боль-дверь» в исследуемых группах. Процентное распределение паиентов в исследуемых группах в зависимости от времени начала ангинозного приступа представлено на диаграмме 1.

Диаграмма 1. Суммарные показатели времени, прошедшего между началом ангинозного статуса и поступлением пациентов в стационар в изученных группах больных

- Различия между группами статистически недостоверны, (P>0,05)

Как видно из диаграммы, существенных различий в исследуемых группах по времени прошедшем от начала ангинозных болей и поступлением в стационар и выполнением им эндоваскулярной реперфузии миокарда не было.

Локализация ОИМ в исследуемых группах определялась по стандартным ЭКГ критериям. Частота той или иной локализации ОИМ представлена в таблице 2. Из представленной таблицы следует, что чаще в изученных группах имел место ОИМ передней стенки левого желудочка (в среднем в 71,7%).

Таблица 2. Локализация ОИМ (по данным ЭКГ)

Эхокардиография была выполнена всем пациентам на 2-5 сутки ИМ (результаты исследования представлены в таблицах 3, 4).

Таблица 3. Данные ЭХО-КГ у пациентов с передней локализацией ОИМ

Таблица 4. Данные ЭХО-КГ у пациентов с задне-боковой локализацией ОИМ.

После соответствующей подготовки и получения информированного согласия пациенты доставлялись в рентгеноперационную через 47,8+11,4 мин от момента поступления в первой группе, через 55,3+14,7 мин. во второй группе и через 59,7+9,8 в третьей группе. Достоверной разницы по этому показателю между изученными группами выявлено не было. Ургентная селективная коронароангиография и левая контрастная вентрикулография выполнялась по стандартной методике. Гемодинамически значимыми считались поражения, суживающие просвет сосуда более чем на 50%. Обобщенные ангиографические и операционные данные в изученных группах представлены в таблице 5.

Таблица 5. Исходные коронаро-ангиографические и рентгенохирургические характеристики в изученных группах, %

Как видно из представленных данных, по основным ангиографическим и операционным характеристикам группы достоверно не различались, что подтверждает однородность исследованных групп перед началом лечения.

Медикаментозная терапия соответствовала стандартам используемым для лечения ОИМ. Частота применения различных лекарственных средств представлена в таблице 6.

Таблица 6. Медикаментозная терапия на госпитальном этапе

Различий по частоте приема основных фармакологических препаратов, применяющихся для лечения ОИМ, получено не было (p>0,05). Антикоагулянтная и дезагрегантная терапия также была стандартной и включала в себя применение клопидогреля (тиклида) в начальной дозе 300 мг с последующим приемом 75 (250) мг/сут. per os. Активированное время свертывания крови поддерживали на уровне 300 сек. в течение 6-8 часов после ЭВП.

В работе использовали следующие методы исследования: 1. Анамнез заболевания и жизни. 2. Физикальные методы исследования, включая оценку НК по Стражеско-Василенко и функциональный класс сердечной недостаточности в соответствии с классификацией «Нью-Йоркской ассоциации сердца». 3. ЭКГ с записью показателей в 12-ти общепринятых отведениях: при поступлении больных в стационар; через 60 мин. после ЭВП; на 10-е сут; при контрольном обследовании. На основании ЭКГ-данных оценивали динамику сегмента ST, а также расчитывали индекс Сильвестра. 4. Эхокардиография с изучением объемов ЛЖ, зон асинергии и общей ФВ ЛЖ. 5. Биохимическое исследование крови с определением маркеров повреждения миокарда (тропонина I, миоглобина) а также дополнительным определением активированного времени свертывания (АСТ) и времени свертывания крови (ВСК) для оценки эффективности антикоагулянтной терапии. 6. Селективная коронарография и левая контрастная вентрикулография.

Селективная коронарография и левая вентрикулография проводилась по общепринятой методике Judkins (1967). Острой окклюзией ИОА считали ангиографическую картину венечной артерии в виде культи без антеградного контрастирования её дистальных отделов. Для дифференциальной диагностики между окклюзирующим спазмом и тромботической окклюзией сосуда внутрикоронарно вводили 200 мкг нитроглицерина. При сохранении окклюзии приступали к процедуре реканализации сосуда. С этой целью использовали механическую реканализацию сосуда с последующей баллонной дилатацией (в 32,4% случаях в сочетании со стентированием). Изучение ФВ ЛЖ проводили до процедуры и в отдаленном периоде всем пациентам, которые вошли в исследование. У всех пациентов после стентирования и баллонной ангиопластики изучали также сегментарную сократимость ЛЖ. Анализ общей и сегментарной сократимости ЛЖ проводили по методу Липтона. При этом, выделялись пять сегментов: 1 - передне-базальный, 2 - передне-латеральный, 3 - верхушечный, 4 - задне-диафрагмальный и 5 - задне-базальный. Оценивали процент укорочения осей, соединяющих центр каждого сегмента с геометрическим центром ЛЖ (сегментарная сократимость «по длине») и процент уменьшения площади сектора, прилежащего к соответствующему сегменту (сегментарная сократимость «по площади»). Определение доминирующего типа кровоснабжения миокарда ЛЖ осуществляли по методике Shlesinger M.J. Тип целевого стеноза определяли по классификации Ambrose J. et al. 1985.

Процедуру ТЛАП и стентирования проводили по общепринятой методике. Путем баллонной дилатации пытались полностью восстановить просвет сосуда. Стентирование выполняли в случаях остаточного стеноза более 30%, так же как при таких осложнениях ТЛАП как острый тромбоз сосуда, диссекция типа C - F.

Для выбора оптимального размера стента проводили компьютерный обсчет степени, протяженности поражения и диаметра прилегающего непораженного участка сосуда после внутрикоронарного введения 0,2 мг нитроглицерина. С этой целью использовали программы обсчета размеров стенозов, представленной фирмой Siemens в компьютере Hicor. В случаях получения оптимальной ангиографической картины стентированного сосуда завершали процедуру имплантации стента, в противном случае проводили повторные раздувания баллона до получения оптимального результата. Результат имплантации стента оценивали визуально, а также расчитывали диаметр сосуда в месте имплантации до и после процедуры.

При анализе результатов ЭВП кроме количественной оценки степени остаточного стеноза, оценивалось наличие локальных (в области вмешательства) осложнений. Диссекция интимы в области баллонной дилатации нами классифицировалась по 6 типам (А - F) по Bourassa M.G. et al., 1988. Ангиографический результат процедуры считали оптимальным при условии, что остаточный стеноз в месте ЭВП не превышал 20% в группе стентирования и менее 30% в группе ТЛАП, наблюдался хороший антеградный кровоток TIMI 3, а также не было отмечено таких осложнений как диссекция C-F, тромбоз в месте вмешательства, спазм дистального русла. При контрольной КАГ в отдаленные сроки рестенозом считали уменьшение просвета оперированного сегмента коронарной артерии более чем на 50% от референтного (базового) диаметра; при изучении состояния стентированного сегмента использовалась классификация in-stent стенозов, предложенная Mehran et al. в 1999 г. Всем пациентам после ЭВП на ИОА рекомендовался прием аспирина, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, в-блокаторов, нитратов и статинов; Больные после стентирования в течение 1 месяца в обязательном порядке принимали клопидогрель (плавикс) 75 мг/сут.

Внутрикоронарное введение метаболических препаратов. Осуществляли по разработанной автором методике (патент №2267323, №2299730, №2343921), которая позволяет осуществить процесс доставки лекарственного вещества в инфарцированную область и, соответственно, его воздействие на ишемизированные кардиомиоциты до появления существенного антеградного кровотока и начала процесса реперфузионного повреждения кардиомиоцитов.

Для достижения желаемого результата после выполнения диагностической ангиографии ИОА, предшествующей проведению ЭВП, выполняли механическую реканализацию окклюзии ИОА коронарным проводником с последующим введением по этому же проводнику микрокатетера. Посредством этого микрокатетера осуществляли введение 2г. экзогенного фосфокреатина или 200 мг мексикора, разведённого в 100 мл физ. р-ра с средней скоростью 10 мл/ мин. Внутрикоронарное ведение МЦ осуществляли в течение 10 минут. После этого осуществляли баллоную дилатацию коронарной артерии в обычном порядке.

Статистическая обработка Обработку результатов исследования проводили с помощью статистических программ SPSS, версия 8,0. Оценка количественных показателей проводилась с помощью непараметрических и параметрических тестов Стьюдента, Вилкоксона. Все данные, касающиеся средних величин, в тексте и таблицах приведены в виде М m_, где М - средняя арифметическая выборочной совокупности, m - стандартная ошибка средней арифметической. Различия считались достоверными при P<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Одной из задач работы явилась оценка безопасности внутрикоронарного введения лекарственных веществ у больных с ОИМ в процессе проведения ЭВП. С этой целью, всем пациентам, которым осуществляли внутрикоронарное введение названных выше лекарственных веществ, проводили оценку безопасности этого лечения по следующим критериям: а) влияние на системную гемодинамику в течение суток; б) влияние на проводящую систему сердца и развитие аритмий; г) возникновение аллергических реакций. Сводные данные по оценке безопасности нового метода лечения и использования МЦ представлены в диаграммах 2,3 и таблицах 7,8.

Диаграмма 2. Динамика изменений систолического АД в мм. рт. ст.

Диаграмма 3. Динамика изменений ЧСС уд/мин

Таблица 7. Характер и частота развития нарушений ритма, %.

Таблица 8. Частота развития аллергических реакций, %

В соответствии с представленными данными можно заключить, что лечение ОИМ по разработанной методике в сочетании с проведением эндоваскулярных процедур, безопасно и не вызывает каких-либо побочных эффектов во время операции и ближайшем послеоперационном периоде.

В результате проведенных экстренных эндоваскулярных процедур в остром периоде ИМ 279 пациентам были выполнены успешные эндоваскулярные вмешательства на ИОА.

С целью определения объемов поражения миокарда нами были изучены в динамике биохимические маркеры повреждения миокарда в исследуемых группах. Известно, что биохимический анализ маркеров повреждения может дать важную информацию об объёме некроза сердечной мышцы. В исследовании были использованы чувствительные и специфичные маркеры количественной оценки повреждения миокарда - тропонин I и белок миоглобин. Концентрация тропонина I и миоглобина в сыворотке крови, в трёх определённых контрольных точках представлена на диаграммах 4,5.

Диаграмма 4. Динамика абсолютной концентрации миоглобина в изученных группах

Как следует из представленной диаграммы, при поступлении пациентов в стационар наблюдали примерно равные показатели концентрации миоглобина в крови во всех изученных группах, и только в дальнейшем появлялась достоверная разница по концентрации белка в изученных группах. Следовательно, можно говорить, что исходно, по объёму повреждения миокарда группы были примерно равны и вполне сопоставимы.



Диаграмма 5. Динамика абсолютной концентрации Тропонина I в изученных группах

Исходно концентрация тропонина I в сыворотке крови в изученных группах также достоверно не различалась (p>0,05), что подтверждает мнение о примерно равных объемах поражения миокарда в изученных группах. В то-же время, спустя 12 часов, т.е. в период, когда наблюдается максимальная концентрация маркеров в крови, была отмечена достоверная разница по этим показателям между изученными группами, а именно, - в группах, где проводили внутрикоронарную терапию метаболическими цитопротекторами, концентрация тропонина I была достоверно ниже чем в контрольной группе. Это является убедительным подтверждением того, что при внутрикоронарном использовании цитопротекторов повреждается достоверно меньшая масса миокарда нежели у пациентов, не получивших аналогичной терапии.

Известно, что достоверным критерием адекватной реперфузии после ЭВП является резолюция сегмента ST более чем на 50% от исходного состояния. У подавляющего большинства изученных больных мы наблюдали резолюцию сегмента ST >50%.

Используя данные анализа ЭКГ в изученных группах, проводили оценку объема некроза миокарда с помощью индекса Сильвестра исходно, через 1 сутки после ОИМ и на момент выписки пациентов из стационара. Данные представлены в таблице 9.

Таблица 9. Динамика индекса Сильвестра в изученных группах

	Исходно	11-е сутки	P
1-ая группа	9,1	7,0	0,01
2-ая группа	8,7	6,1	0,008
3-я группа	8,4	7,9	0,09

Снижение индекса Сильвестра в динамике отмечали во всех изученных группах, однако только у пациентов с внутрикоронарным введением метаболических препаратов это снижение было достоверным. Это позволяет считать, что при внутрикоронарном введении метаболических цитопротекторов происходит более выраженная защита ишемизированных кардиомиоцитов от необратимого повреждения по сравнению с пациентами, не получившими аналогичной терапии.

Клиническое течение заболевания на госпитальном этапе. Госпитальный период у большинства пациентов в изученных группах протекал без осложнений. Следует особо отметить, что в первых двух группах т.е. у тех пациентов, которые получили внутрикоронарную цитопротективную терапию, летальных исходов не наблюдали. В третьей группе умерли 2 (2,1%) пациента. В одном случае больной с передним распространённым ОИМ с ФВ ЛЖ 26% умер на 2 сутки после поступления в стационар на фоне нарастающей левожелудочковой недостаточности. Во втором случае пациент с задне-боковым ОИМ умер на 16 сутки от острого нарушения мозгового кровообращения в стволовых отделах головного мозга.

В первой группе у одного больного (1,1%) развился подострый тромбоз ИОА в месте ТЛАП, что явилось основанием к выполнению повторной успешной ЭВП, на 19 сутки пациент был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Во второй группе у 1 пациента (1,0%) на 5 сутки наблюдали транзиторную ишемическую атаку в вертебробазилярном бассейне и ещё в одном случае (1,0%) на фоне аденомы предстательной железы развилась острая задержка мочи, в связи с чем была наложена цистостома. В третьей группе у одного пациента (1,0%) на девятые сутки ОИМ произошел острый ишемический инсульт в бассейне правой среднемозговой артерии и он был переведён в неврологический стационар. Ещё в одном случае (1,0%) у пациента из третьей группы на 4 сутки после ЭВП произошел тромбоз ПМЖВ в месте выполнения ему ранее ЭВП и была выполнена повторная процедура ангиопластики.

Таким образом, на госпитальном этапе в целом наблюдали 2,2% осложнений в первой группе, 3,2% - во второй группе и 7,4% - в тертьей группе. Но в первых двух группах не наблюдали ни одного летального исхода как в третьей группе летальность составила 2,1%. У остальных больных в изученных группах наблюдали неосложненное клиническое течение заболевания и все они были выписаны из стационара.

Результаты в средне - отдалённые сроки наблюдений. По принятому протоколу, всех пациентов вошедших в данное исследование, опрашивали по телефону в средне-отдаленные сроки (~ 6 месяцев), и при согласии больного проводили стационарное обследование, включая селективную коронарографию и левую вентрикулографию. В результате телефонного опроса была изучена судьба 82 (93,2%) больных 1-ой группы, 91 (94,8%) пациентов - 2-ой группы и 84 (88,5%) больных - 3-ей группы. В связи с хорошим самочувствием часть больных отказалась от госпитализации. В результате стационарно были обследованы, включая селективную коронарографию и левую вентрикулографию, 66 (75,1%) пациентов первой группы, 69 (71,9%) - второй группы и 74 (77,9%) - третьей группы. По числу обследованных больных различия между группами недостоверны (p<0,05). Срок повторного обследования после выписки из стационара составил в среднем в первой группе 8,7 ⁺ 2,1 мес, 9,4 ⁺ 2,7 мес - во второй и 8,4 ⁺ 1,6 мес в третьей группе. Разница между группами статистически недостоверна (p>0,05).

Выживаемость в средне-отдаленные сроки. В 1 группе за этот период умерли 3 пациента (3,2%). Один пациент умер от повторного ОИМ через три месяца после выписки из стационара, ещё у одного больного причиной смерти явилось острое нарушение мозгового кровообращения и один пациент скончался по причине онкологического заболевания через 6 месяцев после выписки из стационара. Таким образом, кардиологическая смерть наблюдалась в 1,1% случаев. Одному (1,1%) пациенту была выполнена операция АКШ в связи со множественным поражением венечных артерий.

Во 2-ой группе в средне-отдаленные сроки умерли 2 (2,1%) пациента: у одного больного через 6 месяцев развился острый повторный задний ИМ, и ещё у одного пациента была «внезапная» смерть через 8 месяцев после выписки из стационара. Один больной перенес повторный передний ИМ через 30 дней после процедуры, был доставлен в стационар, где экстренно была выполнена коронароангиография, в результате которой был выявлен тромбоз ПМЖВ в месте ТЛАП. Этому пациенту была выполнена механическая реканализация и экстренное стентирование с хорошим ангиографическим и клиническим результатом.

В 3 группе за период наблюдения скончались 5 (5,6%) пациентов. В одном случае причиной смерти спустя 5 месяцев после выписки из стационара явилась тяжелая сердечная недостаточность, ещё двое пациентов (2,2%), скончались от острого ИМ. Ещё одном случае (1,1%) смерть пациента произошла в результате кишечного кровотечения от злокачественной опухоли сигмовидной кишки. Пятый пациент (1,1%) умер через 2 месяца от ОНМК. Следовательно кардиальная смерть в этой группе составила 3,3%.

Кумулятивные кривые выживаемости в течение 9 мес после перенесенного ОИМ в изученных группах представлены на диаграмме 6.



Диаграмма 6. Выживаемость в изученных группах в средне-отдаленном периоде, %

- Различия в исследуемых группах статистически недостоверны, (p>0,05)

Как видно из, представленных данных, у пациентов 2- х исследуемых групп, получивших внутрикоронарную цитопротективную терапию, отмечается несколько лучшая средне-отдаленная выживаемость. Однако эта разница не достигает статистической достоверности (p>0,05). Между тем, это различие становится достоверным если объеденить две группы пациентов, получивших разные цитопротективные препараты сравнить их с контрольной группой больных (p<0,05).

Однако при анализе только кардиаольной летальности разница не достигала статистической достоверности таблица 10. Следовательно, можно считать, что при внутрикоронарном лечении метаболическими цитопротекторами в сочетании с успешной эндоваскулярной реперфузией имеется тенденция к более лучшей выживаемости в средне - отдалённом периоде у пациентов с Q - образующим инфарктом миокарда.

Таблица 10. Летальность от кардиальных причин в средне-отдаленном периоде, %

1-ая группа	2-ая группа	3-я группа	P
2 (2,3%)	3 (3,2%)	5 (5,3%)	>0,05

Как видно из таблицы №10, в контрольной группе отмечается более высокая частота кардиальной летальности однако, статистически достоверности эта разница не достигает (p>0,05).

Клиника стенокардии. В средне - отдаленном периоде (~ 8,7 месяцев) состояние большинства больных было удовлетворительным. Примерно две трети пациентов во всех изученных группах были свободны от стенокардии. По тяжести и характеру стенокардии (функциональный класс стенокардии) группы между собой достоверно не различались. Таблица 11

Таблица 11. Распределение частоты стенокардии в средне-отдаленном периоде в изученных группах больных

	1-ая группа	2-ая группа	3-я группа	P
Отсутствие стенокардии	40 (60,7%)	45 (65,3%)	46 (62,2%)	Нд
Стенокардия 1-2 ФК	19 (28,7%)	18 (26,1%)	19 (25,6%)
Стенокардия 3-4 ФК	7 (10,6%)	6 (8,6%)	9 (12,2%)	Нд

- Различия в исследуемых группах статистически недостоверны, (P>0,05)

В большинстве случаев клиника стенокардии была связана с наличием рестеноза / реокклюзии ИОА в отдаленном периоде или неполной реваскуляризации коронарного русла.

Велоэргометрия. Велоэргометрическая проба была проведена у 59 (89,4%) пациентов первой группы, 64 (92,8%) пациентов второй группы и 63 (85,2%) пациентов третьей группы. Результаты представлены на диаграмме 7.



Диаграмма 7. Результат ВЭМ-пробы в изученных группах, %

Мощность физической нагрузки в целом у пациентов с отрицательной нагрузочной пробой составила в среднем 98,4+14,6 W. В изученных группах она распределилась следующим образом: в 1 группе 116,1+15,8 W, во второй 109,6+18,4 W, в третьей 94,6+14,9 W (p<0,05) диаграмма 8.

Диаграмма 8. Мощность физической нагрузки в изученных группах с отрицательным результатом ВЭМ, Вт

* - Различия по сравнению с группой контроля статистически достоверны, (p<0,05)

Обращает на себя внимание тот факт, что толерантность к ФН в первых двух группах была достоверно выше нежели в контрольной группе (р<0,05).

Состояние коронарного русла в среднеотдаленном периоде после выполнения ЭВП на ИОА. Контрольную коронароангиографию провели 209 пациентам, что составило 74,9% от общего числа пролеченных больных, из них хороший результат был выявлен у 127 (60,7%) больных. Данные контрольной коронарографии в изученных группах представлены на диаграмме 9.

Диаграмма 9. Частота развития рестеноза в изученных группах

- Различия в исследуемых группах статистически недостоверны, (p>0,05)

Как следует из представленных данных, у большинства пациентов сохранялся хороший результат выполненнй эндоваскулярной процедуры в отдаленном периоде. Несколько более высокая частота неудовлетворительных результатов ЭВП в средне - отдалённые сроки (рестеноз, реокклюзия) по сравнению с результатами других исследований (Maillard 2000, Stonе 2002) обусловлено, на наш взгляд, с использованием в большинстве случаев баллонной ангиопластики без последующего стентирования. Это в первую очередь было продиктовано тем, что снабжение Центра стентами для нужд больных с ОИМ началось значительно позже начала данного исследования. Следовательно, приходилось довольствоваться баллонной ангиопластикой. Между тем, следует отметить, что всем больным, у которых был выявлен рестеноз или реокклюзия ИОА была выполнена повторная баллонная анигопластика / стентирование с хорошим ангиографическим результатом в 80% случаев.

Функция ЛЖ (по данным левой контрастной вентрикулографии).

Сократительная способность миокарда изучена у всех пациентов, которым при контрольном обследовании проводилась левая контрастная вентрикулография. Были изучены фракция выброса ЛЖ, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, а также сегментарная сократимость, был проведён сравнительный анализ полученных в средне-отдалённые сроки данных с исходными данными. (см. таблицу 13).

Таблица 13. Динамика показателей функции левого желудочка (по данным левой контрастной вентрикулографии) в средне - отдалённые сроки после эндоваскулярной процедуры на ИОА

		Исходно	Отд. Период	P
ФВ ЛЖ	1-ая группа	47,3±9,4	52,4±14,5	0,08
	2-ая группа	44,7±14,5	53,1±16,2	0,06
	3-я группа	46,2±11,8	49,7±12,8	0,1
КДО ЛЖ	1-ая группа	174,7±23,1	187,1±22,7	0,05
	2-ая группа	193,2±23,5	208,1±21,6	0,04
	3-я группа	181,9±29,1	199,2±27,1	0,04
КСО ЛЖ	1-ая группа	92,1±23,6	95,6±24,3	0,1
	2-ая группа	107,4±28,4	98,2±27,8	0,09
	3-я группа	97,9±19,7	109,3±22,6	0,05

Как следует из представленных данных, отмечалось недостоверное увеличение общей ФВ ЛЖ в первой и второй исследуемых группах Д 5,1% и Д 8,4% соответственно (p>0,05); в контрольной группе этот показатель составил Д 3,5% (p>0,05). Конечно-диастолический объем (КДО) прогрессивно увеличивался в отдаленном периоде, причем это увеличение было достоверным во всех трех изученных группах Д 12,4 мл, Д 14,9 мл, Д 18,3 мл, соответственно (p<0,05). Анализ динамики конечно-систолического объема показал, что в первых двух группах КСО практически не изменялся: Д 3,5 мл в первой (p>0,05), Д (- 9,2) мл во второй (p>0,05), тогда как в третьей группе КСО достоверно увеличивался Д 11,8 мл (p<0,05).

Для более детального анализа характера изменений объемных и функциональных показателей левого желудочка (ФВ ЛЖ, КДО и КСО) все пациенты в изученных группах были разделены на подгруппы больных с передним и задним ИМ. Результаты этого анализа представлены в таблице 14, диаграммах 10-11. У пациентов с задним инфарктом миокарда (диаграмма 11), мы отмечали недостоверное увеличение общей ФВ ЛЖ во всех трех изученных группах (p>0,05).

Таблица 14. Динамика глобальной сократимости ЛЖ в изученных группах

			Исходно	Отдалённый период	p
ФВ ЛЖ (%)	1-ая группа	Передний	44,4+11,4	51,9+11,7	0,05
		Задний	54,3+9,1	56,1+12,6	Нд
	2-ая группа	Передний	38,4+8,2 51,4+8,4	52,3+11,6 54,4+9,8	0,03 нд
		Задний
	3-я группа	Передний	42,6+10,8 56,1+8,2	41,2+9,5 55,2+7,9	Нд Нд
		Задний
КДО ЛЖ (мл)	1-ая группа	Передний	179,7+19,3	193,6+21,4	<0,05
		Задний	178,4+23,6	187,9+20,5	Нд
	2-ая группа	Передний	189,5+26,2 185,6+17,4	207,8+19,3 190,1+22,3	<0,05 нд
		Задний
	3-я группа	Передний	186,9+19,4 176,4+15,8	212,1+24,7 189,2+18,6	<0,05 <0,05
		Задний
КСО ЛЖ (мл)	1-ая группа	Передний	99,2+16,6	93,1+17,8	Нд
		Задний	81,5+14,7	82,4+15,2	Нд
	2-ая группа	Передний	116,7+20,4 90,4+18,6	99,1+27,5 86,7+21,8	<0,05 нд
		Задний
	3-я группа	Передний	107,3+23,9 77,6+19,5	124,7+24,6 84,8+20,1	<0,05 нд
		Задний

Как видно из таблицы 14 и диаграммы 10 в средне - отдалённые сроки достоверное увеличение ФВ ЛЖ в первой и второй группах наблюдалось только у пациентов с передней локализацией ИМ (p<0,05), тогда как в третьей группе ФВ ЛЖ существенно не изменилась (p>0,05).



Диаграмма 10. Динамика фракции выброса ЛЖ в исследуемых группах за изученный период при передней локализации ОИМ

Диаграмма 11. Динамика фракции выброса ЛЖ в исследуемых группах за период наблюдения при заднем ИМ%

Таким образом, проведенные исследования показали достоверное увеличение глобальной сократимости отмечено у пациентов с локализацией острого инфаркта миокарда на передней стенке ЛЖ при внутрикоронарной терапии метаболическими цитопротекторами (p<0,05). Полученные результаты вполне закономерны, так как именно у пациентов с передней локализацией острого инфаркта миокарда страдает наибольшая масса миокарда от гипоксии и именно у этих больных происходит реперфузионное поражение миокарда. Следовательно, использование метаболических цитопротекторов позволяет защитить больший объём оглушённого миокарда и тем самым улучшить функцию левого желудочка. У пациентов с задним инфарктом миокарда мы отмечали недостоверное увеличение общей ФВ ЛЖ во всех трех изученных группах (p>0,05). Аналогичная тенденция наблюдалась и в отношении такого показателя как КДО ЛЖ. Он повысился во всех изученных группах, но в третьей группе это повышение было значительным всего и почти в два раза превышен показатель повышения в первой группе.

Диаграмма 12. Динамика изменений КДО ЛЖ при переднем ИМ, за весь период наблюдения

Так, в третьей группе увеличение КДО ЛЖ составило 25,2 мл против 13,9 мл в первой группе, 18,3 мл во второй группе (p<0,05). У пациентов с локализацией ИМ на задней стенке выявлено недостоверное увеличение КДО ЛЖ в первых двух изученных группах (p>0,05), тогда как в третьей группе изменение КДО ЛЖ достигло достоверных значений (p<0,05).

Показатели объемов левого желудочка, как известно, являются важными предикторами прогноза заболевания и возникновения клинических проявлений сердечной недостаточности.

В первой группе у пациентов с передним ИМ наблюдалось некоторое снижение КСО ЛЖ, но это снижение не было статистически достоверным. Во второй группе уже достигало достоверных значений, тогда как в третьей контрольной группе этот показатель увеличился в среднем Д 17,4 мл (p<0,05). У пациентов с задней локализацией инфаркта миокарда наблюдалась та - же картина, несколько менее выраженная.

В работе также был проведен анализ динамики локальной сократимости инфаркт-связанных и интактных сегментов ЛЖ (таблица №15). Изучение сегментарной сократимости в пяти стандартных сегментах ЛЖ проводили по данным левой вентрикулографии. Инфаркт-связанными сегментами для переднего ИМ являлись: передне-базальный, передне-латеральный, верхушечный, т.е. 1-3 сегменты левого желудочка, для заднего ИМ: задне-диафрагмальный, задне-базальный, т.е., 4-5 сегменты ЛЖ.

Таблица 15. Динамика сегментарной сократимости ЛЖ в изученных группах

Сегментарная сократимость ЛЖ (%)	Исходно	Отд. Период
ПЕРЕДНИЕ СЕГМЕНТЫ	I сегмент	1-ая группа	Передний	50,1+16,4	53,1+11,8	Нд
			Задний	64,1+11,5	60,2+9,8	Нд
		2-ая группа	Передний	45,4+12,8 66,7+13,1	52,7+14,2 57,6+11,8	Нд Нд
			Задний
		3-я группа	Передний	43,9+20,2 68,2+13,2	41,8+19,9 61,4+5,8	Нд Нд
			Задний
	II сегмент	1-ая группа	Передний	1,2+15,4	20,4+12,5	<0,001
			Задний	49,3+14,1	43,2+17,6	Нд
		2-ая группа	Передний	-1,7+12,2 53,2+11,4	21,4+14,5 44,0+10,6	<0,001 нд
			Задний
		3-я группа	Передний	-2,8+10,3 66,0+15,6	11,5+10,2 45,5+11,2	<0,05 <0,05
			Задний
	III сегмент	1-ая группа	Передний	-1,4+6,4	17,8+13,2	<0,05
			Задний	22,6+10,8	19,7+12,9	Нд
		2-ая группа	Передний	-2,4+6,4 23,4+11,9	12,1+9,3 27,0+15,8	<0,05 нд
			Задний
		3-я группа	Передний	1,4+8,6 26,5+10,6	9,3+10,4 18,2+7,3	0,07 нд
			Задний
ЗАДНИЕ СЕГМЕНТЫ	IV сегмент	1-ая группа	Передний	46,3+17,1	35,9+14,8	<0,05
			Задний	9,5+11,4	19,2+15,1	0,06
		2-ая группа	Передний	46,3+13,2 13,0+16,7	40,8+12,7 19,2+15,1	Нд 0,06
			Задний
		3-я группа	Передний	50,2+22,5 9,1+15,3	38,2+18,7 14,8+29,6	<0,05 нд
			Задний
	V сегмент	1-ая группа	Передний	42,4+14,3	40,8+11,2

Страница:

•  1 
•  2 

автореферат "Внутрикоронарная терапия острого инфаркта миокарда кардиоцитопротективными препаратами в сочетании с эндоваскулярной реперфузией миокарда" скачать

Подобные документы

• Инфаркт миокарда

  Организация кардиологической помощи в России. Прогноз острого периода инфаркта миокарда и его значение для терапии. Лабораторная диагностика острого инфаркта миокарда. Характеристика внутрикоронарных изменений. Морфология и динамика изменений миокарда.
  
  курсовая работа [2,5 M], добавлен 28.06.2012
  

• Анализ клинических проявлений острого инфаркта миокарда у лиц пожилого возраста на догоспитальном этапе

  Понятие и сущность острого инфаркта миокарда, патогенез и этиология развития заболевания. Описание основных симптомов острого инфаркта миокарда. Особенности первичной и вторичной профилактики инфаркта миокарда. Роль фельдшера в профилактике заболевания.
  
  курсовая работа [784,8 K], добавлен 14.05.2019
  

• Острый коронарный синдром

  Ишемическая болезнь сердца. Состояние миокарда при различных вариантах острого коронарного синдрома. Возникновение тяжелой стенокардии. Причины подъема уровня тропонина. Определение острого инфаркта миокарда. Условия проведения тромболитической терапии.
  
  презентация [2,8 M], добавлен 18.11.2014
  

• Атипичные формы инфаркта миокарда

  Инфаркт миокарда как одна из клинических форм ишемической болезни сердца. Периферический тип инфаркта миокарда с атипичной локализацией боли. Астматический вариант инфаркта миокарда и особенности его протекания. Понятие аортокоронарного шунтирования.
  
  презентация [1,5 M], добавлен 28.05.2014
  

• Инфаркт миокарда

  Понятие, причины и факторы возникновения инфаркта миокарда. Клиническая картина ангинозной, астматической и абдоминальной форм течения болезни. Особенности диагностики и принципы лечения инфаркта миокарда. Доврачебная помощь при сердечном приступе.
  
  реферат [1,6 M], добавлен 02.12.2014
  

• ИБС: инфаркт миокарда

  Ишемический некроз участка миокарда, обусловленный абсолютной или относительной недостаточностью его кровоснабжения. Классификация инфарктов миокарда по стадиям развития, по анатомии и объему поражения. Клиническая картина острого инфаркта миокарда.
  
  презентация [703,2 K], добавлен 16.02.2011
  

• Современные лабораторные методы диагностики острого инфаркта миокарда

  Лабораторное подтверждение острого инфаркта миокарда, основанное на выявлении неспецифических показателей тканевого некроза и воспалительной реакции. Динамика МВ-КФК, тропонинов, креатинфосфокиназы и аспартатаминотранферазы при остром инфаркте миокарда.
  
  презентация [369,2 K], добавлен 20.02.2015
  

• Сестринский процесс при инфаркте миокарда

  Характер, этиология и классификация инфаркта миокарда. Клиническая картина инфаркта миокарда, лечение, диагностика, профилактика. Планирование ухода за пациентом, страдающим острым инфарктом миокарда. Роль медицинской сестры в уходе за больными.
  
  курсовая работа [1,2 M], добавлен 18.06.2013
  

• Инфаркт миокарда

  Изучение инфаркта миокарда как одной из клинических форм ишемической болезни сердца, протекающей с развитием некроза участка миокарда. Классификация, этиология, предопределяющие факторы и лечение ИМ. Диагностика и инструментальные методы исследования ИМ.
  
  презентация [20,7 M], добавлен 07.03.2011
  

• ЭКГ-диагностика инфаркта миокарда. Значение ФКГ в диагностике пороков сердца. Основы эхокардиографии

  Синдром очагового поражения миокарда. Симптомы ишемии миокарда. Признаки инфаркта миокарда: очаговость, дискордантность, изменчивость. Локализация инфаркта миокарда, его ЭКГ-признаки на различных стадиях. Фонокардиография - диагностика пороков сердца.
  
  презентация [1,2 M], добавлен 22.10.2013
  

Другие документы, подобные "Внутрикоронарная терапия острого инфаркта миокарда кардиоцитопротективными препаратами в сочетании с эндоваскулярной реперфузией миокарда"

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам