Мультидисциплинарный подход при восстановительном лечении и реабилитации пациентов с цереброваскулярными заболеваниями

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД ПРИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ШИРШОВА Елена Вениаминовна

Москва - 2010



Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации ФМБА России»

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Пузин М.Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кадыков А.С. доктор медицинских наук, профессор Скороходов А.П. доктор медицинских наук, профессор Косичкин М.М.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет»

Защита диссертации состоится 2010г. на заседании диссертационного совета Д.208.120.01 при ФГОУ ИПК ФМБА РФ (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ИПК ФМБА РФ (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).

Автореферат разослан 2010г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Е.С. Кипарисова



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Восстановительное лечение и реабилитация пациентов с цереброваскулярной патологией (ЦВБ) на протяжении многих лет остается одной из приоритетных проблем отечественного здравоохранения, что во многом обусловлено значительным ростом уровня заболеваемости, а также тяжестью медицинских, экономических и социальных последствий заболевания, как для пациентов и их родственников, так и для общества в целом (Гусев Е.И. и др., 2003; Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001; Суслина З.А. и др., 2005).

В последние годы успешно решены многие сложные вопросы ранней диагностики и лечения пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга, что позволило снизить смертность при данной патологии, однако по-прежнему нередки случаи, когда даже самый интенсивный курс терапии не дает ожидаемых результатов, поэтому цереброваскулярные заболевания стабильно остаются одной из основных причин инвалидности.

По данным статистики, в 1990 году ЦВБ занимали шестое место в качестве причины инвалидности или 2,4% от общего числа инвалидов в мире, причем по прогнозам к 2020 году, эта патология должна занять четвертое ранговое место (Thorvaldsen P. et al., 1995). Однако в России ЦВБ, как причина инвалидности, уже в 1995 году занимали четвертое ранговое место во всём контингенте инвалидов (Пряников И.В., 2001). В настоящее время в России проживает свыше миллиона человек перенесших инсульт, при этом третью часть из них составляют лица трудоспособного возраста, а к труду возвращается лишь каждый четвертый больной (Суслина З.А., 2006).

Клиническая практика свидетельствует, что возможности восстановления нарушенных функций у пациентов с ЦВБ весьма вариабельны. Это обусловлено, прежде всего, особенностями контингента - невысокими реабилитационными возможностями и тяжестью сопутствующих соматических заболеваний (Косичкин М.М. и др., 2000). Наряду с этим, на окончательный результат медицинской реабилитации также в немалой степени оказывают влияние своевременность, адекватность и правильность выбора тактики проведения восстановительного лечения, координация и согласованность деятельности врачей различных специальностей, участвующих в лечебном процессе (Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002; Кадыков А.С., 2005).

В научной литературе имеются данные, наглядно свидетельствующие о высокой результативности мультидисциплинарного подхода в ведении и ранней реабилитации больных в остром периоде церебрального инсульта (Камаева О.В. соавт., 2003; Ковальчук В.В., 2008; Скворцова В.И., 2006). Вместе с тем, на сегодняшний день не существует единой общепринятой, научно обоснованной системы мероприятий для оказания специалистами мультидисциплинарной бригады лечения и медицинской реабилитации пациентов цереброваскулярными заболеваниями. Практически не разработаны принципы и методологические подходы определения реабилитационных возможностей пациентов с ЦВБ, потребности в основных видах реабилитации, составления индивидуальных реабилитационных программ, не выявлены особенности проведения восстановительного лечения и реабилитации данной категории пациентов с учетом всего многообразия нарушений на биологическом, личностном и социальном уровнях применительно.

Все изложенное создало предпосылки для проведения настоящего исследования и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

Оптимизация восстановительного лечения и реабилитации пациентов с различными проявлениями цереброваскулярных заболеваний на основе применения мультидисциплинарного подхода.

Задачи исследования.

Уточнить клинические, нейропсихологические и нейрофизиологические особенности различных форм цереброваскулярных заболеваний.

Провести клиническое сопоставление, выявить взаимосвязь типичных проявлений цереброваскулярных заболеваний и функциональных ограничений, влияющих на основные виды жизнедеятельности данной категории пациентов.

Выявить функциональные ограничения, в наибольшей степени определяющие нарушения жизнедеятельности пациентов с цереброваскулярными заболеваниями.

Обосновать необходимость применения мультидисциплинарного подхода при проведении восстановительного лечения и реабилитации пациентов с цереброваскулярными заболеваниями.

Разработать основные принципы проведения специалистами мультидисциплинарной бригады восстановительного лечения и реабилитации пациентов с цереброваскулярными заболеваниями.

Определить преимущества мультидисциплинарного подхода при проведении восстановительного лечения пациентов с цереброваскулярными заболеваниями.

Научная новизна результатов исследования.

Впервые, на значительном клиническом материале проанализирован с позиций функциональных ограничений характер клинических проявлений ЦВБ и уточнено их влияния на ограничение основных видов жизнедеятельности. Выявлена зависимость между выраженностью ограничения основных видов жизнедеятельности пациентов, частотой встречаемости различных проявлений цереброваскулярных заболеваний и выраженностью соответствующих им функциональных ограничений. Определены функциональные ограничения, оказывающие наибольшее негативное влияние на основные виды жизнедеятельности пациентов. Выявлены предикторы восстановления основных функциональных нарушений у пациентов с ЦВБ, определены наиболее эффективные методы восстановительного лечения пациентов с данной патологией.

Научно обоснованы преимущества мультидисциплинарного подхода при проведении восстановительного лечения и реабилитации пациентов с ЦВБ. цереброваскулярный заболевание мультидисциплинарный лечение

Впервые научно разработаны основные принципы проведения специалистами мультидисциплинарной бригады восстановительного лечения и реабилитации применительно к пациентам с указанной патологией. Разработаны и обоснованы стандартные схемы восстановительного лечения и программы реабилитации пациентов с ЦВБ в различные стадии и при различных проявлениях данной патологии.

Практическая значимость исследования.

Предложенный подход к оценке функциональных ограничений у пациентов с ЦВБ позволяет наиболее достоверно и оптимально определять необходимый объем и характер проводимого восстановительного лечения, что способствует адекватному выбору реабилитационных пособий и повышению эффективности качества проводимого восстановительного лечения.

Разработанные на основе мультидисциплинарного подхода принципы составления индивидуальных реабилитационных программ могут быть использованы в качестве базовой составляющей при разработке конкретных программ реабилитации пациентов с ЦВБ.

Разработанный новый комплексный подход к оценке выраженности функциональных нарушений у пациентов с ЦВБ может быть использован при оценке эффективности проводимого восстановительного лечения, а также для оценки реабилитационных возможностей пациента.

Основные положения, выносимые на защиту.

Для цереброваскулярных проявлений характерна полисистемость клинических проявлений, вследствие чего умеренная, либо даже незначительная степень выраженности возникающего неврологического дефицита обуславливают формирование взаимоотягощающих нарушений основных видов жизнедеятельности с высоким уровнем социальной дезадаптации пациента.

Восстановление нарушенных функций и реабилитация пациентов с цереброваскулярными заболеваниями связана с большими затруднениями и не всегда отличается достаточной эффективностью, что определяет необходимость комплексного подхода в проведении восстановительного лечения и реабилитационных мероприятий.

Организация проведения восстановительного лечения и реабилитации пациентов с ЦВБ по принципу работы мультидисциплинарной бригады позволяет существенно повысить уровень физиологической, психологической и социальной адаптации постинсультных пациентов.

Апробация работы.

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейростоматологии ИПК ФМБА России и апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА России в декабре 2009 года.

Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены:

на Региональной конференции, посвященной 45-летию организации нейрохирургической службы в г. Омске , 23-24 октября 2001г.; на 1-м Российском конгрессе « Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации», 30-31 октября 2003г. Москва; на научно-практической конференции ''Неврология-реабилитация, биомеханика'', 23-25 апреля 2003г., Москва; на Шестой городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем», 23 декабря 2004г., Москва; на Второй научно-практической конференции «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации», Москва, 21-22 апреля 2005г.; на научно-практической конференции «Совершенствование оказания помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями». 5-7 октября 2009г. Москва.

Внедрение в практику.

Разработанные на основе мультидисциплинарного подхода программы применяются для восстановительного лечения и реабилитации пациентов с цереброваскулярными заболевания в отделениях неврологии ФГУЗ КБ №83, КБ №86, ЦКБВЛ ФМБА России.

Критерии определения уровня реабилитационных возможностей пациентов с ЦВБ рекомендованы для объективной оценки эффективности проводимого восстановительного лечения в ЛПУ. Унифицированный подход к определению цели и задач реабилитации пациентов с ЦВБ рекомендован к применению в клиническую практику.

Предложенная функциональная модель мультидисциплинарной бригады для ведения и восстановительного лечения пациентов с цереброваскулярными заболеваниями используются для преподавания в лекционном курсе и практических занятиях на кафедре неврологии и нейростоматологии ИПК ФМБА России в разделах «Цереброваскулярные заболевания.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на __254_ страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, четыре главы собственных исследований, обсуждение результатов исследований, выводы. Диссертация содержит _48__ таблиц, __7_ рисунков. Указатель литературы включает 239 работы отечественных и 128 работ иностранных авторов.

Публикации.

По материалам исследования опубликовано 25 научных работ, в том числе 10 работ в изданиях, рекомендованных в ВАК для публикации результатов докторской диссертации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования было проведено комплексное обследование 418 пациентов с различными проявлениями цереброваскулярной патологии.

Обследование проводилось на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ИПК ФМБА России, в лечебных учреждениях Федерального медико-биологического агентства (КБ № 86; КБ № 83, ЦКБВЛ).

Проведенное комплексное обследование включало:

клинико-неврологическое исследование, предусматривающее помимо изучения жалоб, анамнеза и исследования неврологического статуса, нейропсихологическое исследование, включающее краткое исследование психического состояния (Краткая шкала оценки психических функций (КШОПС), батарею тестов для оценки лобной дисфункции (БТЛД) и тест рисования часов, тест «5 слов» (Dubois B. et al., 2000), Векслеровскую шкалу памяти (Wechsler Memory Scale - WMS), адаптированную ЛПНИ им. В.М.Бехтерева (1983), шкалу самооценки Ч.Д.Спилбергера, адаптированную Ю.Л.Ханиным (1976), шкалу Бека, (А.Т. Beck et al., 1961); субъективную шкалу оценки астении (MFI-20);

определение потребности пациентов в посторонней помощи при помощи теста «PULSES Profile» (Moskowitz E. , 1985; С.Marshall et. al., 1999).

уточнение степени постуральной устойчивости, выявления нарушений двигательного стереотипа и опороспособности нижних конечностей на основе стабилометрического исследования (СМ).

магнитно-резонансную томографию (МРТ) и компьютерную томографию (КТ) головного мозга;

ультразвуковые методы исследования магистральных сосудов шеи и головы, включающие дуплексное сканирование (ДС) общих сонных, наружных сонных, внутренних сонных, позвоночных артерий и транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС) передних, средних, мозговых и задних мозговых артерий с функциональными и нагрузочными пробами;

регистрацию биоэлектрической активности головного мозга методом компьютерной ЭЭГ;

методы статистической обработки полученных данных, предусматривающие расчет средних арифметических величин (М) и их ошибок (m), среднеквадратичное отклонение (д); достоверность различий средних значений оценивали с использованием критерия Стьюдента (t); корреляционный анализ проводили по методу К.Пирсона; факторный анализ исследованных параметров проводили с помощью пакета статистических программ SPSS 13.0.

Рисунок 1. Дизайн исследования.

При проведении исследования все пациенты, в зависимости от этиологии, клинических и нейровизуализационных особенностей отдельных форм ЦВБ, были разделены на 3 основные группы.

Первая группа пациентов (190 чел.) была представлена пациентами с гипертонической энцефалопатией (ГЭ).

В данной группе количество лиц женского пола составило 51,6% (98 чел.), мужчин было 48,4% (72 чел.); средний возраст пациентов на момент обследования составлял 69,6 ± 12,6 лет.

У всех пациентов данной группы заболевание возникло на фоне АГ, для которой были характерны резкие колебания АД с частыми гипертоническими кризами, нарушение циркадного ритма АД (повышение или недостаточное снижение АД в ночное время, резкое повышение АД в ночное время перед пробуждением, либо в первые часы после пробуждения).

В большинстве случаев у пациентов (166 чел., 87,4%) имели место жалобы на расстройства внимания, памяти, реже речевые расстройства (Табл. 1).

Таблица 1 - Результаты проведенного нейропсихологического исследования у пациентов с ЦВБ (M±m).

Нейропсихологические тесты	ГЭ (баллы)	АЭ (баллы)	ВБН (баллы)
ПАМЯТЬ:
Логическая память	7,5±4,8	10,1±2,6	6,8±2.1
Ассоциативная память	9,4±2,7	10,1±2,1	10,8±2,4
Зрительная память	7,4±2,3	8,9±1,9	10,1±2,8
РЕЧЬ:
Вербальная активность (слова)	23,4±10,5	26,0±8,3	17,6±5,3
(глаголы)	17,8±6,7	19,1±5,3	16,8±7,4
(растения)	17,2±6,4	18,3±6,8	16,1±3,9
Слова на «л»	10,8±3,2	14,1±1,0	10,7±3,2
Индекс семантизации	2,1±0,9	3,1±9,2	2,4±3,2
Индекс непродуктивных ассоциаций	0,06±0,07	0,03±0,04	0,05±0,04
Зрительно-пространственные функции	22,4±9,5	25,0±7,3	15,6±6,3
Тест рисования часов	7,8±4,2	9,1±3,6	6,9±2,5

Однако, что более значимо, многие пациенты (112 чел., 58,%) отмечали прогрессирующее нарастание нарушений ходьбы, что объективно проявлялось дестабилизацией ритма и темпа движений, дезавтоматизацией ходьбы, повышенной склонностью к падениям, что в ряде случаев приводило к невозможности самостоятельного передвижения (18 чел., 9,5%).

Также у 76 пациентов (40,0%) имело место расстройства мочеиспускания, проявляющиеся недержанием мочи при физическом напряжении, эпизодами императивного недержания мочи, никтурией (при учащенном мочеиспускании более 8 раз/сутки).

В неврологическом статусе у пациентов были выявлены очаговые неврологические симптомы, что проявлялось двигательными нарушениями (легкие и умеренные парезы конечностей - 42 чел. (22,1%), пирамидные знаки - 31 чел. (16,3%), экстрапирамидными нарушениями (паркинсоноподобный акинетико-ригидный синдром - 16 чел. (8,4%), амиостатический синдром - 9 чел. (4,7%), псевдобульбарным синдромом - 22 чел. (11,5%), характерны были также прогрессирующие эмоционально-волевые нарушения.

Во вторую группу были включены пациенты (142 чел.) с атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией (АЭ).

В этой группе женщин было 45,1% (64 чел.) и мужчин - 54,9% (78 чел.). Средний возраст пациентов на момент обследования составил 73,2 ± 10,2 года.

У 96 пациентов (67,6%) этой группы с признаками хронической недостаточности мозгового кровообращения в корковых областях, кровоснабжаемых внутренней сонной артерией, основу клинических проявлений составляли прогрессирующие нарушения когнитивных функций (снижение памяти, внимания, интеллекта), эмоционально-волевые нарушения, легкие и умеренные нарушения высших корковых функций (Табл. 1).

При этом среди речевых расстройств преобладали амнестическая и динамическая афазия (66 чел., 68,8%). Характерной особенностью амнестической афазии являлось то, что она редко встречалась в качестве изолированного самостоятельного синдрома, а обычно развивалась на фоне общего снижения памяти; динамическая афазия также являлась частью нейропсихопатологического лобного синдрома и проявлялась замедленностью речи, потерей речевой инициативы, упрощением речевого высказывания.

Наряду с этим у пациентов данной подгруппы имели место легкая алексия (46 чел., 47,9%), что выражалось в замедлении чтения как вслух, так и про себя, затруднении понимания сложных текстов; легкая аграфия (31 чел., 32,3%) - в письме появлялись ранее не свойственные ошибки, неправильное написание букв; легкая акалькулия (28 чел., 29,1%) - ошибки возникали, прежде всего, при устном счете; легкая конструктивно-пространственная апрактагнозия (18 чел., 18,8%).

Среди пациентов второй подгруппы выделялись пациенты (46 чел.), перенесшие ишемический инсульт. Давность перенесенного церебрального инсульта составляла от 2 месяцев до 3 лет, при этом у 14 (30,4%) пациентов в анамнезе имело место повторное ОНМК. У 24 (52,2%) пациентов отмечено преимущественное поражение левого каротидного бассейна, у 21 (45,7%) пациентов - правого каротидного бассейна, 1 пациент перенес ОНМК в обоих каротидных бассейнах.

Клиническую картину у всех пациентов данной подгруппы в первую очередь определяли различной степени выраженности двигательные нарушения: тетрапарез - 1 (2,2%), выраженный гемипарез - 7 (15,2 %), умеренный гемипарез - 19 (41,3%); легкий монопарез или пирамидная недостаточность - 10 (21,7%).

В третью группу были включены пациенты (86 чел.) с хронической вертебрально-базилярной сосудистой недостаточностью (ВБН).

В этой группе женщин было 65,1% (56 чел.) и мужчин - 35,9% (30 чел.). Средний возраст пациентов на момент обследования составил 58,3 ± 6,2 года.

Для пациентов данной группы была характерна полисимптомность клинических проявлений, что, возможно, связано с мозаичностью и полиморфностью поражения участков головного мозга, кровоснабжаемых вертебрально-базилярной системой.

У всех пациентов был выявлен типичный симптомокомплекс поражения ВБС, который проявлялся вестибулярными нарушениями, расстройствами статики, зрительными и глазодигательными нарушениями.

Для пациентов с ВБС были характерны частые приступы головокружений, сопровождающиеся обычно тошнотой, реже рвотой, длящиеся несколько дней.

У 52 пациентов (60,5%) головокружение носило системный характер и отличалось ощущениями вращения предметов перед глазами, пассивного движения тела в пространстве, движениями опоры под ногами, проваливания. У 34 пациентов (39,5%) отмечалось головокружение несистемного характера, при котором пациенты отмечали ощущение дурноты, полуобморочного состояния.

Периодическая неустойчивость при ходьбе и стоянии, пошатывание при ходьбе имели место у 64 пациентов (74,4%).

Также, не менее частой жалобой пациентов, являлись жалобы на головную боль. Головные боли, обычно затылочные, часто иррадиирующие в шею, теменно-височную область отмечены у 80 пациентов (93,0%). Как правило, головные боли имели постоянный характер и усиливались при резких движениях головой, длительном вынужденном положении головы, езде в транспорте.

У 44 пациентов (51,2%) отмечался кохлеовестибулярный синдром - сочетание головокружения с шумом в ушах и снижением слуха. В отдельных случаях пациенты отмечали приступы дезориентации в окружающем пространстве (14 чел., 16,2%).

Слабость, повышенная утомляемость, сонливость днём и нарушение ритма сна-бодрствования имели место у 24 пациентов (27,9%).

При КТ и МРТ головного мозга характерные изменения были выявлены у подавляющего большинства пациентов (98,0%) с ЦВБ. При этом отмечалось умеренно выраженное увеличение ликворосодержащих пространств, как признака диффузного сосудистого поражения мозговой ткани. Также выявлялись типичные органические изменения головного мозга: лейкоареоз; умеренно выраженные постгипоксические изменения корковых отделов больших полушарий головного мозга и полушарий мозжечка; перивентрикулярно и в субкортикальных отделах - единичные мелкие (до 1 - 2 мм) очаги уплотнения сосудистого генеза; в области базальных ядер - немногочисленные мелкие очаги жидкостного МР-сигнала сосудистого генеза. У пациентов, перенесших церебральный инсульт, наряду с этим, были выявлены различные по объёму (до 60 мм2) постишемические кисты.

При дуплексном исследовании состояния брахиоцефальных артерий у обследованных пациентов наиболее часто наблюдались изменения в виде нарушения дифференцировки и утолщения КИМ (69,0%).

Атеросклеротические бляшки ВСА выявлены у 50% пациентов. Значительно преобладали небольшие бляшки, вызывающие стенозирование до 25%. Стеноз более 50% наблюдался в единичных случаях.

Характерно, что частота атеросклеротического поражения в ВББ была значительно ниже, чем в каротидном. Наиболее частой причиной дисциркуляции в ВББ была спондилогенная компрессия ПА. Достаточно часто выявляли перепад показателей ЛСК с ее увеличением, что расценивали как спондилогенное влияние по типу ирритации. Такие изменения могли наблюдаться в 2-м (чаще) или 3-м (реже) сегментах ПА при достаточном кровотоке по интракраниальному отделу ПА и ОА. Значительно реже выявлялся дефицит кровотока в интракраниальном отделе.

При допплерографическом исследовании гемодинамически значимые стенозы экстракраниального отдела ВСА имели место у 25% пациентов. У остальных пациентов сохранялся магистральный или магистрально измененный тип потока по всем обследованным артериям. Характерными были изменения формы допплерограммы, свидетельствующие о снижении упругопластических свойств артерий. Также выявлено достоверное увеличение каротидно-базилярного индекса (КБИ).

Средние значения показателей периферического сопротивления также были повышены. Наиболее ранним допплерографическим признаком нарушения церебральной гемодинамики было нарушение цереброваскулярной реактивности. Снижение вазодилататорного резерва (Кр+ < 1,3) имело место у 34% пациентов с ВБН, у 52% - с ГЭ и 76% - с АЭ. Снижение вазоконстрикторного резерва (Кр- < 0,3) отмечено у 43% пациентов с ВБН, у 38% с ГЭ и 56 % - с АЭ.

Таким образом, для пациентов с ЦВБ были характеры полиморфизм и гетерогенность симптомов поражения нервной системы, что определялось особенностями этиологии и патоморфологическими изменениями, присущим различным формам и стадиям заболевания.

В соответствие с дизайном исследования нами была проведена оценка влияния выявленных клинических проявлений ЦВБ на основные виды жизнедеятельности пациентов, изучены особенности формирования возникающих функциональных ограничений.

Так, в частности, двигательные и/или статодинамические нарушения значительно изменяли моторику пациентов, нередко полностью перестраивая двигательный стереотип. Как следствие, у всех пациентов имело место нарушение темпа ходьбы, укорочение длины шага, низкая скорость передвижения (Табл. 2).

Среди всех пациентов первая категория мобильности (по Perry et al., 1995), при которой пациент был в состоянии перемещаться в пределах палаты с посторонней помощью, выявлена у 24 (5,7%) пациентов. Второй категории мобильности, при которой пациент в состоянии перемещаться не только в пределах палаты, но и выходить в коридор, однако при этом нуждается в посторонней помощи, соответствовали 34 (8,1%) пациента. К третьей категории мобильности, при которой пациент в состоянии самостоятельно выходить на улицу под присмотром сопровождающих лиц, а при подъеме по лестнице и при прохождении через двери нуждается в посторонней помощи, было отнесено 52 (12,4%) пациента. Четвертой категории мобильности, для которой характерна относительная независимость при передвижении, пациенты способны самостоятельно выходить на улицу и посещать общественные места (магазины, поликлинику, аптеку и т.д.), но при этом сохраняется необходимость в поддержке при пользовании транспортом или при преодолении крутых спусков и подъемов, соответствовали 72 (17,2%) пациентов. Пятая категория мобильности, при которой пациенты могут свободно перемещаться в любых условиях без ограничения, и только нуждаются в присмотре при посещении мест с большим скоплением людей, была выявлена у 94 (22,5%) пациентов.

Таблица 2 - Изменения ряда основных показателей, характеризующих возможность передвижения, у обследованных пациентов.

Параметры ходьбы	Норма	Категории функциональной мобильности
		V	III	I
	М±m	М±m	% от нормы	М±m	% от нормы	М±m	% от нормы
Время двойного шага, с Длина двойного шага, м Средняя скорость, м/с Средняя скорость, км/ч Темп, шаг/мин	1,20±0,04 1,42±0,02 1,17±0,03 4,22±0,03 99±2	1,46±0,7 1,06±0,7 0,88±0,7 3,21±0,21 74±2	120 75 75 75 75	1,92±0,20 0,81±0,05 0,59±0,03 2,11±0,10 51±4	160 57 50 50 52	2,52±0,26 0,64±0,04 0,39±0,01 1,40±0,05 39±2	210 45 33,3 33,3 40

Важно, что клинико-биомеханический анализ функции ходьбы свидетельствовал, что степень независимости пациента при ходьбе напрямую зависела от основных биомеханических показателей ходьбы. При этом обращало внимание, что при относительно незначительных межгрупповых различиях показателей, в итоге, у пациентов с наиболее тяжелыми нарушениями функции передвижения, длина шага редуцируется более чем в 2 раза, относительно показателей здоровых лиц, темп ходьбы снижается в 2,5 раза, а средняя скорость передвижения снижается более чем в 3 раза (Рис. 2).

Рисунок 2. Изменения основных показателей ходьбы у пациентов различной категории мобильности (последовательно указаны данные у пациентов с V, III, I категориями мобильности).

Проведенный при стабилометрическом исследовании анализ данных о статической устойчивости (тест Ромберга) свидетельствовал, что показатель площади статокинезиграммы (S) у большинства пациентов, независимо от категории функциональной мобильности, был в пределах нормы, однако, с повышением независимости при передвижении показатель S заметно уменьшается, что, возможно, являлось следствием более высокой устойчивости пациентов с более высокой категорией мобильности.

Также обращало внимание, что показатель разброса смещения ЦД как во фронтальной, так и сагиттальной плоскостях был значительно увеличен у пациентов более зависимых при передвижении. Подобное увеличение указанных показателей было расценено нами, как проявление компенсаторных реакций поддержания равновесия в условиях нестабильности вертикальной позы.

При анализе показателей динамической устойчивости вертикальной позы было отмечено значительное уменьшение произвольного отклонения ЦД, более значимое у пациентов с I - III категориями мобильности, а также значительное ограничение возможности смещения ЦД назад, наблюдаемое практически при всех категориях функциональной мобильности, что сопровождалось уменьшением общей площади перемещения ЦД.

Данные по результатам стабилометрического исследования приведены в таблице 3.

Таблица 3 - Показатели стабилометрического исследования у пациентов с различных категорий мобильности

Показатели (мм)	Категории функциональной мобильности
	V	III	I
Тест Ромберга:
Площадь статокинезиграммы (S) (откр.)	564,0±392,959	301,8±168,8946	204,3±170,582
Площадь статокинезиграммы (S) (закр.)	1216,5±1027,41	889,7±773,6083	741,4±626,1962
Разброс по фронтали (откр.глаза)	5,733±2,398	4,5100±2,1469	3,7350±2,4422
Разброс по фронтали (закр.глаза)	8,350±5,342	7,6308±5,0370	6,2100±3,3948
Разброс по сагиттали (откр.глаза)	6,347±2,639	4,5883±1,1645	3,6878±1,3461
Разброс по сагиттали (закр.глаза)	8,473±3,984	7,4008±2,2431	7,2467±3,7648
Тест на динамическую устойчивость:
Вперед	49,33±36,692	72,67±28,439	81,78±22,010
Назад	49,33±3,512	63,75±28,439	62,78±17,817
В сторону паретичной ноги	30,33±26,633	63,50±32,978	60,67±39,589
В сторону здоровой ноги	76,33±40,154	75,08±27,773	86,89±26,488
Общая площадь	5382,33±3470,531	10079,3±5167,2	11054,6±5478,4

Наряду с этим у пациентов с двигательным дефектом, характеризующимся повышением мышечного тонуса по пирамидному типу и изменением силы мышц, как правило, отмечались нейродистрофические изменения в области плечевого, локтевого и тазобедренного суставов, что нередко усугубляло двигательный дефект и приводило к существенному ограничению возможности активных движений пораженной конечностью.

Характерно, что у многих пациентов двигательным расстройствам сопутствовали различные нарушения высших психических функций, включая нарушения праксиса и гнозиса, когнитивные, эмоционально-волевые расстройства.

Так, по результатам оценки выраженности когнитивных нарушений, проведенной на основании Краткой шкалы оценки психических функций (КШОПС), пациенты без признаков когнитивных нарушений (набравшие более 35 баллов по КШОПС) составили 27,1% (113 чел.), тогда как пациенты с умеренными когнитивными нарушениями (набравшие от 30 до 35 баллов по КШОПС) - 56,5% (236 чел.) и с выраженными когнитивными нарушениями (< 35 баллов) - 16,5 %. (69 чел.).

Наряду с этим, у многих пациентов были выявлены астено-депрессивные, тревожно-депрессивные и апато-депрессивные расстройства. Пациенты предъявляли жалобы на сниженный фон настроения, пессимистические мысли - 186 (44,5%), раздражительность - 183 (43,7%), чувство постоянной усталости - 197 (47,1%), нарушения ночного сна - 190 (45,5%). Озабоченность состоянием своего здоровья высказали 72,2% (302) пациентов.

Проведенное 340 пациентам психологическое исследование показало следующие результаты. Уровень депрессии по шкале Бека составил 17,85 баллов, что соответствует легкой степени депрессии. При этом максимальные нарушения отмечены по следующим субшкалам (в баллах): сон (1.2), половая сфера (1.15), астения (1.12), самоконтроль (1.08), пессимизм и несостоятельность (по 1.025).

Депрессивные расстройства сопровождались тревожными нарушениями, наличие которых определялось как клинически, так и с помощью теста Спилбергера (средний уровень реактивной тревоги - 51,8 и личностной - 51,1), что соответствует выраженной степени расстройств (норма - до 27 и 31 балла соответственно). При индивидуальном анализе теста выявлено, что у всех пациентов имелась та и или иная степень тревожности: низкая (личностная тревога) только у 14 (4,1%), средняя (реактивная и личностная) у 64 (18,8%) и 58 (17,0%) пациентов соответственно. Чаще всего встречалась высокая степень тревожности: реактивная - у 276 (81,2%) и личностная - у 268 (78,8%) пациентов.

В целом обращало внимание отчетливое доминирование признаков негативной аффективности: астения, нарушения концентрации, ипохондрическая озабоченность своим состоянием, высокий уровень тревоги.

Результаты проведенного теста PULSES Profile свидетельствовали, что среди всех пациентов количество пациентов, способных к самообслуживанию, составило 312 чел. (74,6%), а количество пациентов, полностью зависимых от посторонней помощи и нуждающихся в постоянном уходе составило 106 (25,4%).

Анализ теста PULSES Profile свидетельствовал, что у большинства пациентов имели место наличие в той или иной степени выраженности нарушения основных видов жизнедеятельности: способность к самообслуживанию, способность к самостоятельному передвижению, способность к общению, способность к ориентации и возможность контролировать своё поведение.

В соответствие со следующей задачей дизайна исследования, для уточнения характера функциональных ограничений, оказывающих наибольшее негативное влияние на основные виды жизнедеятельности пациентов, а также для определения направления дальнейших реабилитационных мероприятий, была осуществлена оценка корреляционных связей между выявленными клиническими симптомами и показателями, отражающими нарушения основных видов жизнедеятельности.

Анализ факторной структуры сопоставляемых показателей (Рис. 3) позволил выделить наиболее значимые показатели, отражающие реабилитационные возможности пациентов с ЦВБ:

Категория мобильности пациента (по Perry et al., 1995).

Количественная оценка выраженности нарушений двигательных функций верхних конечностей.

Количественная оценка вестибулярно-мозжечковых нарушений, полученных методом стабилометрии.

Клинико-психологическая характеристика по основным показателям: внимание; память на образы; мышление; шкала депрессии; уровень реактивной и личностной тревожности; выраженность когнитивных нарушений на основании Краткой шкалы оценки психических функций.

Определение потребности пациентов в посторонней помощи с применением теста PULSES Profile. (Moskowitz E. , 1985; С.Marshall et. al., 1999).

Рисунок. 3. Результаты факторного анализа исследуемых параметров у пациентов с ЦВБ.

Проведенный корреляционный анализ выявил тесную достоверную прямую зависимость между изучаемыми параметрами, и позволил заключить, что ограничения способности к самообслуживанию и самостоятельному передвижению у обследованных пациентов зависели от нарушения статодинамической функции; способность к обучению напрямую была связана с нарушениями психических, статодинамических и сенсорных функций; ограничения коммуникативных возможностей были связаны с нарушением психических, статодинамических и сенсорных функций; ограничения ориентации - с нарушениями психических и сенсорных функций, а нарушение контроля над своим поведением - с нарушениями психических функций (Табл. 4).

Таблица 4 - Зависимость нарушения основных видов жизнедеятельности у пациентов, перенесших церебральный инсульт от характера функционального дефекта.

Основные виды жизнедеятельности	Функциональные нарушения
	Нарушения статодинамических функций	Нарушения психических функций	Нарушения сенсорных функций
Способность к самостоятельному передвижению	+	±	-
Способность к самообслуживанию	+	±	±
Способность к обучению	-	+	±
Способность к общению	±	+	±
Способность к ориентации	-	+	±
Возможность контроля над своим поведением	-	+	-

Важно отметить, что ограничение возможности передвижения расценивалось большинством пациентов с ЦВБ как наиболее значимый фактор, ограничивающий их способность к самообслуживанию и в значительной степени определяющий зависимость от посторонней помощи, что оказывало существенное влияние на настроение, самооценку, оценку будущего, систему отношений с другими людьми. Закономерным следствием этого являлось возникновение депрессивных расстройств, дезорганизующих приспособительное поведение пациента.

Вместе с тем, выявленные у большинства пациентов когнитивные нарушения, включая нарушения речи в виде афазии и дизартрии, оказывали существенное влияние на возможность общения с окружающими, ограничивали способность к обучению, способность контролировать свое поведение, что приводило к глубокой социальной дезадаптации.

Таким образом, полученные результаты наглядно показали наличие взаимосвязи между собой всех клинических проявлений ЦВБ, что приводит к потенцированию функциональных ограничений, возникающих у пациентов, и обуславливает сочетанное нарушение у них основных видов жизнедеятельности. Поскольку основным направлением восстановительного лечения пациентов с ЦВБ принято считать устранение патологических систем, формирующих стойкие неврологические синдромы, при проведении соответствующих медицинских мероприятий, направленных на подавление возникших патологических детерминант, дестабилизацию патологической системы и активацию антисистем, необходимы согласованные и четко координированные действия различных специалистов - невролога, кинезотерапевта, физиотерапевта, логопеда, психиатра, психолога и многих иных специалистов.

Организация практической деятельности мультидисциплинарной бригады (МДБ) при проведении восстановительного лечения и реабилитации пациентов с ЦВБ основывалась на следующих принципах:

Формулировка клинико-реабилитационного диагноза, определение реабилитационного прогноза пациента на основании комплексного обследования.

Совместная оценка специалистами МДБ характера и степени выраженности функциональных ограничений пациентов.

Составление плана конкретных, реально выполнимых, краткосрочных и долгосрочных задач по восстановлению нарушенных функций пациента.

Объективная этапная оценка результатов, коррекция и последующее дальнейшее планирование восстановительного лечения.

Совместное обсуждение задач и достигнутых результатов лечения с пациентом и социально значимыми для пациента лицами.

Наиболее важным аспектом при осуществлении практической деятельности МДБ и одним из основных компонентов мультидисциплинарного подхода являлась постановка бригадных целей реабилитации (Рис. 4).

Рисунок 4. Принцип постановки бригадных целей реабилитации МДБ.

Поставленные цели и мультидисциплинарное планирование предусматривали:

возможность обеспечения эффективной оценки потребностей пациента;

координацию усилий всех специалистов МДБ;

вовлечение самого пациента в участие в программе реабилитации.

Важными принципами целевого планирования являлись:

обязательность привлечения к постановке цели пациента (родственников пациента);

конкретность определяемых целей;

участие всех специалистов бригады при постановке цели.

При составлении программы реабилитации определялись, как краткосрочные, так и долговременные цели. При этом поставленные цели имели особые характеристики:

специфичность;

возможность объективной оценки;

реальность к достижению;

конкретность по сроку выполнения.

Список проблем пациента, подлежащих решению при проведении курса реабилитации, составлялся исходя из определений, предложенных Международной классификацией здоровья и функционирования (ВОЗ, 2001), поскольку последующая оценка результатов реабилитации также осуществляется с использованием стандартных общепринятых шкал и тестов с высоким уровнем валидности и надежности.

По опыту практической деятельности МДБ комплектовалась следующими специалистами: невролог, имеющий подготовку по специальности «восстановительная медицина», врач и методист ЛФК, врач и медицинская сестра физиотерапии, логопед, клинический психолог, массажист, рефлексотерапевт, врач-эрготерапевт, психиатр - по необходимости, медицинские сестры, обученные методам медицинской реабилитации. В ряде случаев в состав МДБ включались терапевт, ортопед, диетолог.

Восстановительное лечение и реабилитация пациентов с ЦВБ проводились с применением индивидуальных программ.

Так, базовой составляющей программ для пациентов с двигательными нарушениями являлись специальные приемы, направленные на восстановление нарушенных функций путем освоения унифицированных двигательных режимов:

индивидуальные и групповые занятия кинезотерапией с инструктором и самостоятельно на тренажерах с учетом имеющегося двигательного дефекта;

методы физиотерапии, направленные как на центральные, так и на местные механизмы регуляции мышечного тонуса и движений;

методики мануальной терапии: постизометрическая релаксация укороченных, находящихся в гипертонусе мышц, в сочетании с тонизацией мышц, их антагонистов, мобилизацией суставов конечностей и позвоночника, активно-пассивными движениями паретичных конечностей (в том числе и по асимметричным методикам);

рефлексотерапия по индивидуально подобранным релаксирующим методикам для воздействия на спастичные мышцы и по стимулирующим методикам на мышцы-антагонисты, а также по методикам, улучшающим церебральную гемодинамику и нейротрофику;

методы коррекции головокружения и нарушений равновесия (БОС-стабилотренинг).

При восстановлении нарушенной функции ходьбы нами использовалась роботизированная система «Lokomat» (HOCOMA, Швейцария). Внешний вид и основные составные части устройства представлены на рисунке 5.

Рисунок 5. Составные части устройства «LOKOMAT»

А. Крепеж для разгрузки массы тела 1. Основные колонны B. Пояс для разгрузки массы тела 2. Основная пластина C. Транспортер 3. Поворачивающиеся блоки D. Рампа 4. Система для разгрузки массы тела 5. Пульт управления 6. Система «экстренный спуск»

Lokomat управляется компьютером со специальным программным обеспечением, которое осуществляет постоянный контроль двигателей, расположенных в области бедра и коленных суставов с двух сторон. Эти двигатели обеспечивают автоматизированный, эквивалентный образец ходьбы, совместимый с нормальной кинематикой человеческой походки и синхронизированный со скоростью полотна беговой дорожки. С помощью системы Lokomat возможна разгрузка до 80 кг веса пациент, при этом аппарат сконструирован так, что в случае неожиданной слабости ног или спотыкании пациента, благодаря статической системе разгрузки массы тела, весь вес пациента «подхватывается» (максимально до 135 кг), и тем самым предотвращается его падение.

Занятия роботизированной механотерапией проводились от 3 до 6 раз в неделю курсом до 4 недель. Максимальная продолжительность единичной тренировочной сессии достигала 45 минут, максимальная скорость ходьбы - 0,7-0,82 м/сек. На начальном этапе тренировки степень разгрузки пациента в вертикальной плоскости составляла не менее 40%, в горизонтальной - 100% веса пациента. При адекватной адаптации и переносимости тренировок, положительной динамике моторного восстановления, отсутствии компрометирующих реакций и ухудшения клинико-функционального статуса пациента проводили ступенчатую (каждые последующие 5 тренировок) интенсификацию за счет уменьшения степени участия робота в вертикальной и горизонтальной разгрузке, повышении темпа ходьбы.

Нами были разработаны основные принципы составления программ для проведения тренировок на роботизированном тренажере в зависимости от характера клинических проявлений основного заболевания и общего состояния пациента.

Так, для пациентов с незначительным снижением средней скорости передвижения (до 3 км/ч) нагрузка на паретичную нижнюю конечность должна составлять от 60 до 75% возможности здоровой конечности при начальной продолжительности единичной тренировочной 30 минут. Для пациентов с умеренным снижением скорости передвижения (до 2 км/ч) величина нагрузки должна составлять от 40 до 50% возможности здоровой конечности и начальной продолжительности тренировки не более 20 минут. В случаях значительного снижения скорости передвижения (1,4 км/ч и более) - 25-30% от возможности здоровой конечности при 10 минутах занятия.

Выявленные у пациентов нарушения психики также оказывали существенное влияние на возможность общения с окружающими, ограничивали способность к обучению, способность контролировать свое поведение, что, наряду со статодинамическими нарушениями, в значительной степени определяло способность пациентов к самообслуживанию и во многом обусловливало низкие реабилитационные возможности. При этом нередко пассивное, безучастное отношение к возникшему двигательному дефекту, недостаточная активность к его преодолению усугубляли проявления дезадаптации.

Поэтому обязательным предопределяющим, по нашему мнению, условием восстановления основных видов жизнедеятельности у пациентов с ЦВБ должна являться адекватная терапия психопатологических нарушений и направленная психотерапевтическая работа, предусматривающая коррекцию мотиваций к восстановлению здоровья и социальной активности, отвлечение и переключение на формирование новых жизненных целей.

Так, для лечения коморбидных психических расстройств нами активно применялась дифференцированная психофармакотерапия: нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропы, ингибиторы ацетилхолинэстеразы, обратный блокатор NMDA-рецепторов.

В случаях, когда позволяло психическое состояние пациента, широко применялись различные приемы психотерапии, адекватные психоневрологическому статусу пациента (в группах или индивидуально).

Важно понимать, что программы реабилитации для пациентов с ЦВБ имеют свои особенности, и прежде всего это касается социально-средовой ориентации и социально-бытового образования. К ним относятся подбор адекватного вида общественной и семейно- общественной деятельности, обучение практическим навыкам, знанию, умению в процессе семейно-бытовой и общественной деятельности (пользование телефоном, звонком, часами, зажигалкой, книгой, газетой, кранами, ключом, туалетом; восстановление навыков одевания, приема пищи, открывания и закрывания дверей, перемещения по квартире, лестнице и др.).

Квалифицированный, грамотный уход, эмоциональная и психологическая поддержка пациента также является важным составляющим элементом реабилитации пациентов с ЦВБ. Поэтому консультации психотерапевта и рациональная психотерапия для лиц, осуществляющих уход за пациентом, особенно при невозможности контакта с больным вследствие когнитивных или речевых нарушений, имеет исключительное значение для качества оказываемой помощи.

Как форма непосредственного общения медицинского персонала с социально значимыми для пациента лицами целесообразна организация проведения в неврологическом отделении специальных занятий для обучения правилам ухода и наблюдения за пациентом с ЦВБ по следующим программам:

Специфика ухода, методы наблюдения и самонаблюдения за состоянием здоровья для пациентов, перенесших ОНМК;

Особенности диеты и питьевой режим пациентов с различными формами ЦВБ;

Особенности общения с пациентами с изменениями личности.

Также чрезвычайно важно включать в реабилитационные программы данного контингента пациентов мероприятия по социально-бытовой адаптации. Они предполагают, в зависимости от состояния пациента различные виды ухода (посторонний уход на дому, постоянный или частичный и др.), меры по адаптации квартиры к психосоматическим особенностям пациента (приспособление санузла, кухни, установка поручней и др.). Особое внимание в реабилитационных программах должно уделяться использованию вспомогательных технических средств. Прежде всего, это: рабочие приспособления для ухода за пациентом, для самообслуживания, личной гигиены, приготовления и приема пищи, досуга, домашней работы и труда. В зависимости от состояния пациенты должны обеспечиваться функциональными кроватями. Из средств передвижения пациенты с сосудистыми поражениями головного мозга нуждаются преимущественно в кресле-коляске. В реабилитационной программе должна быть предусмотрена возможность обучения использованию вспомогательных технических средств.

Социально-бытовые услуги, как элемент реабилитации, довольно актуальны для данного контингента пациентов. Указанный вид помощи включает надомное обслуживание (приготовление пищи, уборка жилых помещений, доставка горячей пищи, продуктов, медикаментов, топлива, почты, санитарно-гигиеническая обработка, получение услуг прачечной, парикмахерской и др.), обслуживание в специально закрепленных учреждениях (бытового обслуживания, торговли, аптеке и др.). В зависимости от имеющихся показаний, и при наличии согласия больного и родственников необходимо предусмотреть в индивидуальной реабилитационной программе проживание в доме-интернате или в центре социального обслуживания.

Полное соблюдение принципов последовательности и завершенной этапности в проведении восстановительного лечения и реабилитации является дальнейшая профилактика прогрессирования ЦВБ.

Исходя из этого, профилактическое лечение с учетом этиологии, патогенеза и клинической формы ЦВБ представлялось следующим.

Так, для пациентов с ЦВБ, этиологическим фактором которой являлась АГ, основным в лечении являлась адекватная гипотензивная терапии, что предусматривало поддержание систолического АД в пределах 135 - 150 мм.рт.ст., а также применение антиагрегантной терапии, вазоактивных и антиоксидантных препаратов.

При ЦВБ у пациентов с множественными атеросклеротическими стенозами при лечении основного сосудистого заболевания необходима антисклеротическая диета и прием статинов, антиагрегантная, вазоактивная и антиоксидантная терапия. В подобных случаях также необходимо рассмотрение вопроса о проведении реконструктивных операций на МАГ.

Профилактическое лечение пациентов с ВБН проводится, исходя из особенностей патогенеза заболевания в каждом конкретном случае. Так, при преобладании в патогенезе заболевания атеросклероза назначались антисклеротическая диета, антиагреганты, вазоактивные и антиоксидантные препараты. При сопутствующей АГ проводилась адекватная гипотензивная терапия. При нестабильности шейного отдела позвоночника проводились соответствующие ортопедические мероприятия.

В целом, преобладание среди пациентов с цереброваскулярной патологией пожилого контингента с выраженными ограничениями жизнедеятельности во многом объясняют значительные сложности, с которыми связаны восстановительное лечение, и не всегда высокую эффективность реабилитации.

Вместе с тем, оценка динамики ряда клинических показателей у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями после окончания курса восстановительного лечения, проведенного специалистами МДБ, свидетельствовала о его достаточной эффективности.

Так, была отмечена отчетливая положительная динамика по восстановлению функции ходьбы, включая все основные параметры, характеризующие стереотип походки: темп ходьбы, длину шага и среднюю скорость (Рис. 6). При этом показатели достоверно отличались от исходных параметров (p < 0,05).



I, III, V - подгруппы пациентов

Рисунок 6. Межгрупповые различия показателей восстановления средней скорости ходьбы (м/с) у обследованных пациентов.

Наряду с этим у пациентов зафиксировано уменьшение (р < 0,05) депрессивных расстройств по шкале Бека в целом (с 17,1 до 14,8) и по динамике улучшения настроения (с 1,0 до 0,5), во II группе достоверный положительный эффект выявлен не был. Аналогичные результаты были получены по шкале Спилбергера.

Общие астенические проявления у пациентов нормализовались преимущественно за счет устранения физической астении, которая лидировала в жалобах (с 13 до 10,7 баллов; р < 0,02), при этом активно минимизировалась психическая астения (с 12,8 до 10,5; р < 0,02), восстановилась активность (с 14, 9 до 11,8).