Клинико-функциональные особенности бронхолегочной системы и нейровегетативной регуляции у больных бронхиальной астмой во время беременности и их влияние на потомство

Размещено на http: //www. allbest. ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Пульмонология - 14.01.25

Внутренние болезни - 14.01.04

Клинико-функциональные особенности бронхолегочной системы и нейровегетативной регуляции у больных бронхиальной астмой во время беременности и их влияние на потомство

Приходько Ольга Борисовна

Благовещенск 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, профессор Ландышев Юрий Сергеевич

доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, профессор Григоренко Алексей Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Трофимов Василий Иванович

доктор медицинских наук, профессор Добрых Вячеслав Анатольевич

доктор медицинских наук Мишук Владимир Прокофьевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»

Защита диссертации состоится 23 апреля 2010 г. в 10 часов на заседании

диссертационного совета ДМ 208.003.01 при Государственном

образовательном учреждении высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития» по адресу: 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке

Амурской государственной медицинской академии (ул. Горького, 101).

Автореферат разослан ________________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Башкатов Василий Антонович

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) в последние десятилетия является одной из наиболее актуальных проблем пульмонологии, при этом постоянный рост числа больных, в том числе, и детородного возраста, объясняет возрастающий интерес к проблеме БА у беременных во всем мире [Ю.С. Ландышев, 2006; Г.Б. Федосеев, 2006; А.Г.Чучалин, 2008; GINA, 2007].

Данные эпидемиологических исследований последних лет свидетельствуют об увеличении распространенности БА у беременных, частота которой составляет от 1 до 13,8% [В.И. Купаев, 2004; О.В. Лаврова, 2009; Н.Р. Палеев, Н. Черейская, 2006; Р.С. Фассахов 2002; V.A. Dewyea et al., 2005]. По мнению ряда авторов, данные цифры соответствуют официальному, а не фактическому статистическому показателю по распространенности БА среди беременных, и свидетельствуют о низком качестве первичной диагностики БА легкого течения в общей лечебной сети [О.Л. Либман, А.Г. Чучалин, И.О. Шугинин, 2006; В.И. Купаев, В.В. Косарев, Т.Ю. Филиппова, 2004].

В условиях современного общества беременность формируется на фоне экологической и социо-экономической нестабильности, вестернизации жизни, что еще в большей степени усугубляется наличием у пациенток бронхиальной астмы, в связи с чем представляет интерес определение клинико-эпидемиологических особенностей течения БА у беременных на современном этапе.

Несмотря на имеющиеся сообщения о взаимосвязи БА и беременности, многие разделы данной проблемы остаются мало изученными [Л.М.Огородова с соавт., 2001, Н.А. Распопина, 2004; И.О. Шугинин, 2003]. Согласно данным ретроспективных исследований, у трети больных течение БА в гестационном периоде ухудшается, у трети - становится менее тяжелым, у трети - не изменяется [K. Demissie, 1998; GINA, 2007; Г. Лоллор, 2000; М. Schatz, 1999]. И хотя некоторые исследователи отмечают преимущественное улучшение течения БА во время беременности [Е.Н. Веретенникова, 2005; Б.Деттель, К.Джиллогли, 1999], большинство авторов рассматривают беременность и БА, как взаимовлияющие состояния, при неблагоприятном течении которых наблюдается взаимное отягощение [О.В.Лаврова, 2009; В.И. Трофимов, 2009; Г.М. Савельева, 2000; З.А. Чаллаева, 2000; М.М.Шехтман, 2005; Е.Г. Шиляева, 2007].

Интегрирующая роль в реализации механизмов адаптации к гестационному периоду, созданию условий для нормального течения беременности и вынашиванию плода принадлежит ВНС [С.А Клещеногов., 2006; И.И. Стольникова, 2006]. Известно, что неспецифические реакции краткосрочной адаптации, сменяющиеся изменениями долгосрочного характера в дыхательной, сердечно-сосудистой и других системах организма матери, а также, в формирующемся фетоплацентарном комплексе, возникают уже в I триместре беременности [Е.Ю. Касатова, 2007], поэтому представляет интерес изучение их у больных БА в динамике гестационного периода.

Человеческий организм - это сложная многофункциональная система, регуляция которой подчинена определенным законам и механизмам, от взаимодействия которых зависит функционирование всего организма [К.В.Судаков, 2001]. При этом успешность работы эффекторной (доминирующей) системы, которой у больных БА является бронхолегочная, во многом определяется особенностями ее регуляции. В то же время вопросы нейровегетативной регуляции бронхолегочной системы у больных во время беременности изучены недостаточно. Не определены взаимосвязи течения БА с адаптационно-компенсаторными возможностями кардиореспираторной, нейровегетативной систем и их влияние на течение заболевания и состояние плода, здоровье новорожденного. Создается порочный круг: больная мать - больной ребенок - больной подросток - больная мать. Патология плода и новорожденного предопределяет как постнатальное развитие ребенка, так и здоровье взрослого человека [Н.Н. Володин, 2004].

Известно, что болезни органов дыхания, в большей или меньшей степени, всегда сопровождаются нарушениями гемодинамики малого и большого кругов кровообращения, внутрисердечной гемодинамики, влияющими как на клиническое течение БА, так и на прогноз заболевания, в связи с чем, в современной литературе имеются сообщения о результатах исследований кардиогемодинамики у больных БА. [В.Л. Баранов, 2008; Л.Л.Бобров, 2003; В.П. Колосов с соавт., 2006; Ю.О. Крылова, 2006; А.Ю.Рябова, 2008; М.И.Хрусталева, 2008; Е.Р.Шахнис, 2008]. В то же время, вопрос об изменениях центральной и регионарной гемодинамики у больных БА в различные сроки беременности их влияние на развитее плода и здоровье новорожденного в литературе отображен не достаточно.

Сложные патогенетические связи между бронхолегочной системой, психо-вегетативными изменениями, центральной и регионарной гемодинамикой у беременных с БА диктуют необходимость системного подхода в их изучении, что связано и с кардинальным пересмотром принципов диагностики и лечения астмы, произошедшим за последнее десятилетие [А.Г. Чучалин, 2008; GINA, 2007].

Цель исследования: используя комплексный подход, определить клинико-функциональные особенности бронхолегочной системы, нейровегетативной регуляции, гемодинамики у больных БА во время беременности, их влияние на здоровье потомства.

Задачи исследования:

1. Определить клинико-эпидемиологические особенности течения БА у беременных.

2. Установить особенности и динамику клинического течения БА во время беременности и факторы, их определяющие.

3. Выявить взаимосвязи динамики клинического течения БА в гестационном периоде с осложнениями беременности, родов, состоянием плаценты, плода и новорожденного.

4. Определить функциональные особенности бронхолегочной системы, центральной, регионарной гемодинамики у больных БА во время беременности, их влияние на течение беременности, состояние плода и новорожденного;

5. Изучить механизмы нейровегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных БА в гестационный период и влияние нарушений адаптивных возможностей на течение беременности, состояние плода, новорожденного;

6. Выявить особенности психо-эмоционального статуса у беременных с БА и их взаимосвязь с тяжестью и динамикой течения заболевания в гестационном периоде;

7. Изучить межсистемные отношения у беременных с БА, выявить взаимосвязи с клиническим течением заболевания и здоровьем детей;

8. Провести ретроспективный анализ здоровья потомства от матерей, больных бронхиальной астмой.

Научная новизна:

Впервые проведен комплексный анализ особенностей течения БА у беременных, включающий клинические, кардиореспираторные, психовегетативные исследования на протяжении периода гестации. Впервые проведен анализ длительного наблюдения за течением БА у беременных в совокупности клинических и социо-биологических аспектов. Установлено преобладание среднетяжелого и тяжелого течения БА (в 83,4% случаев) при манифестации ее в гестационном периоде.

Доказано влияние на динамику течения бронхиальной астмы у беременных социо-биологичеких факторов, психоэмоциональных особенностей, состояния вегетативного гомеостаза.

Впервые комплексно исследована центральная и легочная гемодинамика, включая ее регионарное распределение, выявлены закономерности изменения регионарной вентиляции у больных БА в различные периоды гестации в зависимости от тяжести и степени контролируемости заболевания.

Впервые у беременных с БА оценено состояние нейровегетативной регуляции кардиореспираторной системы с определением вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности.

Впервые у беременных с БА изучены особенности психо-эмоционального статуса (уровня испытываемого стресса, тревожности, эмоциональной лабильности, типов отношения к болезни, психологической компоненты гестационной доминанты) в зависимости от тяжести течения заболевания и его контролируемости. У беременных с БА впервые установлены взаимосвязи между параметрами функции внешнего дыхания, нейровегетативной регуляции, показателями гемодинамики, уровнем тревожности. беременность нейровегетативный бронхиальный астма

Впервые определены особенности течения беременности, состояние плаценты, здоровья новорожденных от матерей с БА в зависимости от степени нарушения вентиляционной функции легких, центральной гемодинамики и вегетативного гомеостаза.

Впервые в раннем и позднем онтогенезе изучено здоровье детей от матерей с БА в зависимости от динамики ее течения во время беременности, степени контролируемости и адаптивных возможностей организма, определено состояние вегетативного гомеостаза.

Доказана взаимосвязь динамики течения БА во время беременности с тяжестью и степенью контролируемости заболевания, функциональным состоянием кардиореспираторной, нейровегетативной систем, психоэмоциональным статусом, адаптационно-компенсаторными возможностями организма беременной, с осложнениями гестационного периода, состоянием здоровья потомства.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наблюдение больных БА в динамике беременности показало клинико-эпидемиологические особенности течения заболевания на современном этапе, изменение социального портрета женщин. На динамику течения БА влияют клинические (тяжесть, форма, контролируемость заболевания, наличие аллергического ринита, хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов, ОРВИ) и социо-биологические (социальное и семейное положение, уровень образования, жилищно-бытовые условия, место проживания) факторы. Неконтролируемая БА, с ухудшением ее течения в гестационном периоде, способствует развитию осложнений беременности и родов, что негативно влияет на внутриутробное развитие плода.

2. Степень вентиляционных нарушений у беременных с БА влияет на частоту осложнений беременности, определяя развитие хронической ПН, ХВУГ плода и заболеваемость новорожденного.

3. Функциональное состояние центральной гемодинамики, малого круга кровообращения, внутрисердечной гемодинамики зависит от периода гестации, тяжести БА, ее контролируемости, что оказывает влияние на частоту осложненного течения беременности и здоровье новорожденных.

4. Использование анализа вариабельности сердечного ритма объективизирует состояние вегетативной нервной системы у беременных с БА. Выявленные взаимосвязи между параметрами нейровегетативной регуляции и функции внешнего дыхания свидетельствуют об общности механизмов их регуляции. Состояние вегетативного гомеостаза влияет на динамику течения БА в гестационном периоде, развитие осложнений беременности и здоровье новорожденных.

5. Психоэмоциональные особенности беременных с БА связаны с тяжестью заболевания, адаптивными возможностями организма. Интровертированность, эмоциональная лабильность, уровень личностной и ситуативной тревожности, формируя тип отношения к болезни, психологическую компоненту гестационной доминанты, влияют на показатели кардиоритма, динамику течения БА во время беременности, степень ее контролируемости.

6. Неконтролируемое течение БА, с утяжелением симптомов во время беременности, предопределяет повышенную заболеваемость новорожденного и в раннем онтогенезе. В отдаленном катамнезе у детей, рожденных от матерей с БА, отмечается высокая предрасположенность к аллергическим заболеваниям.

Практическая значимость работы

1. На основании результатов изучения клинико-эпидемиологических особенностей течения БА в г. Благовещенске в динамике за 14 лет определен «социальный портрет» беременной с БА на современном этапе, что может быть использовано при проведении прегравидарной подготовки у пациенток с данной патологией.

2. Комплексный подход к изучению течения БА у беременных позволил уточнить особенности нейровегетативной регуляции у больных БА с различной степенью тяжести, в зависимости от уровня тревожности, что необходимо учитывать при наблюдении больных в периоде гестации.

3. Для оценки динамики течения БА во время беременности предлагается использовать дискриминантное уравнение, позволяющее диагностировать ухудшение, улучшение, либо стабильное течение БА в периоде гестации.

4. Доказано влияние степени тяжести БА у беременной на течение раннего неонатального периода, определена значимость факторов, ассоциированных с диагнозом новорожденного «церебральная ишемия», ВУИ, выявлены ведущие факторы риска реализации аллергической патологии у потомства больных БА.

5. Определена высокая частота аллергической заболеваемости у детей, рожденных от матерей с БА, что диктует необходимость первичной профилактики аллергии, начиная с антенатального и постнатального периодов.

6. Предложен системный подход к оценке состояния беременной и новорожденного, затрагивающий связи жизнеобеспечивающих систем организма у больных БА.

Апробация работы

Материалы, основные положения и выводы диссертации доложены на XII, XIII, XV Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2002; 2003; 2005), XI, XII Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004, 2005), IX, X, XI Конгрессе педиатров (2004, 2006, 2007), Конгрессе педиатров «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002), X Российско-японском международном симпозиуме (Якутск, 2003), 17 Всемирном конгрессе по астме (С-Петербург, 2003), XI Российско - Японском медицинском симпозиуме (Niigata Japan, 2004), XII Российско - Японском медицинском симпозиуме (Красноярск, 2005); II Российско - Китайском Интернациональном фармацевтическом форуме (Благовещенск, 2005); III Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине (Паттайя, Тайланд, 2005), итоговой научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2007), II съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2007), VII Конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2007), V Российско - Китайском Интернациональном фармацевтическом форуме (Харбин, 2008), научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», (Иваново, 2008), VII Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008), Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, Всемирном форуме педиатров (Дубай, 2009), XIV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Тель-Авив, 2009), VII Съезде аллергологов и иммунологов СНГ, II Всемирном форуме по астме и респираторной аллергии (С-Петербург, 2009), Съезде терапевтов Юга России «Врач ХХI века: сегодня и завтра» (Ростов-на- Дону, 2009), научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты пульмонологии детского возраста» (Хабаровск, 2009), IV Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии "Здоровая женщина - здоровый новорожденный" (СПб, 2009), IV Национальном Конгрессе терапевтов (Москва, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 70 печатных работ, в том числе 8 - в изданиях, рекомендуемых ВАК.

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии и кафедре патологической анатомии Амурской государственной медицинской академии, на базе специализированного пульмонологического отделения, родильного дома, реабилитационного Астма-центра Амурской областной клинической больницы, городского перинатального центра, городского родильного дома, женских консультаций №1, №2, детской городской клинической больницы, детских поликлиник, центра социальной помощи семье и детям г. Благовещенска.

Работа выполнена при комплексном обследовании больных с применением общеклинических, лабораторных, функциональных, ультразвуковых, психологических, морфологических и статистических методов исследования. Все исследования проведены с учетом требований Хельсинской декларации (Рекомендации для врачей по биомедицинским исследованиям на людях, 2000г.) и одобрены Комитетом по биомедицинской этике ГОУ ВПО АГМА (протокол от 14.12.2005г.)

При изучении клинико-эпидемиологических особенностей БА у беременных использованы данные перинатального центра г. Благовещенска за 1995-2008гг. Для изучения частоты обращаемости пациенток с БА репродуктивного возраста за консультативной помощью, посещаемости ими занятий в Астма-школе использовалась отчетная документация Амурского областного реабилитационного Астма-центра. Среди беременных без зарегистрированной бронхолегочной патологии проведено анкетирование по Проверочному вопроснику Европейского респираторного сообщества охраны здоровья [P. Burney, 1996].

Диагноз и степень тяжести БА определялись согласно рекомендациям Международной классификации болезней ВОЗ Х пересмотра (1992 г.), Международного соглашения «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» [GINA, 2007].

Под наблюдением находились 290 больных БА в динамике беременности (I, II и III триместры) и в послеродовом периоде.

Среди беременных выделены следующие группы:

I группу составили 180 (62,1%) беременных женщин с легким течением БА, из них у 38,9% - интермиттирующее течение, у 61,1% - персистирующее.

II группу - 86 (30,6%) беременных со среднетяжелым течением БА.

III группу - 24 (8,3%) беременных с тяжелым течением БА.

IV группу - 70 практически здоровых беременных (группа сравнения), у которых клинико-анамнестически не было выявлено патологии органов дыхания, внелегочных проявлений аллергии, заболеваний сердечно-сосудистой, центральной и вегетативной нервной системы, средний возраст и паритет беременности соответствовал основным группам.

Под наблюдением находились 290 новорожденных от матерей с бронхиальной астмой и 70 - от здоровых матерей, составивших группу сравнения.

Изучен катамнез у 180 детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет, рожденных от матерей с бронхиальной астмой и 70 детей от матерей без хронической бронхолегочной патологии того же возрастного периода (группа сравнения).

Обследуемым больным в периоде обострения БА проводился интегральный мониторинг клинических синдромов, который включал ежедневную самостоятельную оценку пациентками основных симптомов заболевания, указанных в дневниках самоконтроля [А.В. Суров, 2002].

Оценивались кратность применения в2-агонистов короткого действия в течение суток, значения ПСВ, измеряемым ежедневно утром и вечером с помощью индивидуального пикфлоуметра «Clement Clarce» (Великобритания), количество дневных и ночных приступов удушья в сутки, интенсивность кашля, характер и количество отделяемой мокроты, выраженность одышки.

Так как в соответствии с рекомендациями GINA, [2007], основополагающим в оценке течения БА является понятие контроля над симптомами заболевания, в работе использованы критерии контролируемого течения бронхиальной астмы [E.D. Bateman, 2004, GINA, 2007].

Проводилось тестирование с помощью формализованного Теста по контролю над астмой (АСТТМ) [R. Nathan et al., 2004].

Функцию внешнего дыхания (ФВД) оценивали на спирографе «Fukuda» (Япония). Мониторинг суточной вариабельности бронхиальной проходимости проводился с помощью индивидуальных пикфлоуметров «Clement Clark» (Великобритания). Газовый состав крови определяли на газоанализаторе AVL-995 Hb (Австрия). Реопульмонография проводилась по методике Е.А. Фринермана и Л.И. Жуковского на аппарате Р4-02 с регистрирующим устройством ЭК 6Т-02 (Россия).

Комплексное ультразвуковое исследование на эходопплеркардиографе «Aloka-5000» (Япония) с использованием датчика с частотой 3,5 МГц проведено 50 больным БА и 20 здоровым беременным в динамике гестационного периода. Применяли одномерный (М-режим) и двухмерный (2D -режим в реальном масштабе времени) режимы работы приборов в соответствии с требованиями по использованию клинической эхокардиографии (ACC/AHA/ASE, 2003). Беременные в момент исследования располагались лежа на левом боку для исключения влияния постурального синдрома на показатели ЦГД. Использовались следующие стандартные эхокардиографические позиции: парастернальная, датчик располагался во втором - четвертом межреберье слева от грудины; апикальная, датчик - в области верхушки сердца.

Для оценки показателей ЦГД определяли следующие параметры левого желудочка (ЛЖ): конечно-систолический и конечно-диастолический размеры (КСР и КДР), ударный объем (УО), минутный объем (МО), фракция выброса (ФВ), сердечный индекс (СИ), вычислялись конечно-систолический и конечно-диастолический объемы ЛЖ (КСО и КДО). Используя парастернальный, субкостальный и апикальный акустические доступы определяли ЭхоКГ параметры правого желудочка (ПЖ): линейный размер ПЖ в диастолу (КДРпж), толщину передней стенки ПЖ в диастолу (ТПСпж). При анализе кровотока в выходном тракте ПЖ измеряли время ускорения (ВУ) и время изгнания (ВИ) в мс. Для расчета объема ПЖ в систолу и диастолу применяли метод R.A. Levine et.al. (1984) и T.C. Gibson et al. (1985), объем ПЖ (V) мл в систолу и диастолу рассчитывали по формуле: V=2/3 (S_1), где S - площадь ПЖ в 4-камерной проекции (в см2), 1 - максимальный отрезок от эндокарда свободной стенки ПЖ до клапана легочной артерии в позиции выносящего тракта (в см). Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) по формуле: PAPs=PGтк+Рпп (мм рт. ст.), где PGтк - систолический градиент давления между ПЖ и правым предсердием, рассчитывается по пиковой скорости струи трикуспидальной регургитации; Рпп - давление в правом предсердии, рассчитывалось по диаметру нижней полой вены и ее реакции на вдох. Рассчитывали: общее легочное сопротивление (ОЛС) по формуле: ОЛС= ((СрДЛА-5) 1332_60)/МО (дин/с/см-5), где 1332 - коэффициент перевода мм ртутного столба в дин/см2; СрДЛА - среднее давление в легочной артерии, расчет которого производили по методу A.Kitabatake et al. (1983), по формуле: Lg10(СрДЛА) = - 2,8_(ВУ/ВИ)+2,4, где ВУ - время ускорения легочного потока (АТ); ВИ - время изгнания легочного потока (ET); общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) по формуле: ОПСС =(АДср_1332_60)/МО(дин/с/см-5), где АДср - среднее артериальное давление, для расчета которого использовали формулу Хикема: АДср=ДАД+ (АДпульс/3); АД пульс=САД-ДАД, где САД - систолическое АД, ДАД - диастолическое АД.

Диастолическая функция ПЖ и ЛЖ оценивалась с помощью двухмерной ЭхоКГ, регистрируя спектрограмму транстрикуспидального и трансмитрального кровотока, с расчетом максимальной скорости кровотока в фазу раннего диастолического наполнения ПЖ (Епж) и ЛЖ (Елж), максимальную скорость кровотока во время систолы предсердий в фазу позднего диастолического наполнения ПЖ (Апж) и ЛЖ (Флж), отношение максимальных скоростей раннего и позднего наполнения желудочков - Е/Фпж и Е/Алж.

Функциональное состояние кардиореспираторной системы оценивали по методике интегральной реографии тела (ИРГТ) [М.И.Тищенко] с регистрацией следующих параметров: центральной гемодинамики: ударный индекс (УИ) - мл/м2 (УИ=УОК/S); сердечный индекс (СИ) - л/мин/м2 (СИ=МОК/S); ударный объем (УО) - мл; минутный объем крови (МОК) - л/м2(УО_ЧСС); показателей, отражающих качество взаимосвязи гемодинамики и внешнего дыхания: коэффициента резерва (КР) - у.е. (МОК/МОКд); показателя напряженности дыхания (ПНД) - у.е. (КДИ_ЧД); коэффициента дыхательных изменений ударного объема крови (КДИ) - у.е.; показателя гемодинамической обеспеченности (ПГО) - у.е. (100_(КР/ПНД) _5,16); общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС)-дин/см-5/с-1. Тип центральной гемодинамики беременных определяли по соотношению показателей СИ и ОПСС [Л.Е.Мурашко, Ф.С.Бадоева, М.С.Губарева, 2008].

Состояние адаптивного потенциала (АП) оценивали по индексу функциональных изменений, АП = 0,011ЧП (частота пульса) +0,014САД(систолическое АД)+0,008ДАД (диастолическое АД)+0,014 В(возраст)+0,009 МТ (масса тела) - 0,009Р (рост) - 0,27[Р.М.Баевский, А.П.Берсенева, 1998]. Уровень испытываемого стресса (УИС) определяли по формуле Ю.Р. Шейх-Заде и соавт. (1998), УИС=0,000126_ТЧСС_ПАД_М1/3 у.е., где ТЧСС - текущая частота сердечных сокращений в 1 минуту; ПАД - пульсовое артериальное давление; М- масса тела, возведенная в степень М1/3

Исследование исходного вегетативного тонуса (ИВТ) проводили по методике А.М. Вейна (2003г.), вегетативного индекса (ВИ) Кердо. Межсистемные кардиореспираторные отношения рассчитывали с помощью коэффициента Хильдебранта.

Вариабельность сердечного ритма по кардиоинтервалографии (КИГ) [Р.М. Баевский, А.П. Берсенева, 1998] с компьютерной обработкой показателей: мода (Мо,с) - наиболее часто встречающаяся продолжительность интервала, амплитуда моды (Амо, %), вариационный размах (ВР, с) - разница между максимальным и минимальным интервалами, среднее квадратическое отклонение (СКО, мс). Определялись интегральные значения: индекс вегетативного равновесия (ИВР=Амо/ВР), вегетативный показатель ритма (ВПР=1/Мо_ВР), показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР=Амо/Мо), индекс напряжения (ИН=Амо/2ВР_Мо) - интегральный показатель, наиболее полно информирующий о степени напряжения регулирующих систем сердечного ритма.

Вегетативная реактивность (ВР) и вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) оценивались по данным КИГ в покое и в ортостазе.

Для оценки вегетативного гомеостаза использовались нормативные данные Р.М. Баевского, О.И. Кириллова, С.З. Клецкина (1994), где индекс напряжения (ИН) более 500 у.е. характеризует выраженную симпатикотонию, более 200 у.е. - умеренную симпатикотонию, в диапазоне от 51 до 199 у.е. - вегетативное равновесие, менее 50 у.е. - умеренная ваготония и менее 25 у.е. - выраженная ваготония.

Степень адаптации по системе «КАРДИОСКРИН» «РИТМ» регистрируется как «удовлетворительная» при наличии состояния I - пограничного с нормой при минимальном напряжении механизмов регуляции; при наличии состояния II - «степень адаптации: напряжение», при котором приспособление к неадекватным условиям среды может быть только кратковременным; при наличии состояния III - «степень адаптации: неудовлетворительная» - состояние перенапряжения, для которого характерны недостаточность защитно-приспособительных реакций, их неспособность обеспечивать оптимальную, адекватную реакцию организма на воздействие факторов внешней среды

Для определения уровня ситуативной и личностной тревожности использован тест Ч. Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина. Тип отношения к болезни изучен по методике А.Е. Личко, личностный опросник Айзенка (интроверсия, экстраверсия, нейротизм). Изучен психологический компонент гестационной доминанты с использованием «Теста отношений беременной» [И.В. Добряков, 1996]. Тест тревожности (для детей 4-10 лет) [Р. Тэммл, М. Дорки, Ф. Амен].

Оценку адаптационных реакций и уровня реактивности проводили по компьютерной программе «Антистресс» [Л.Х. Гаркави, Е.Б.Квакина, Т.С. Кузьменко, 1998 гг.].

Морфологическое исследование 217 плацент проводилось по стандартной схеме [А.П. Милованов с соавт., 2001]. Для проведения морфологического исследования плаценты материал фиксировали 10% нейтральным формалином и заливали в парафин, срезы толщиной 5 мкм фиксировали и окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван-Гизону. I группу составили 97 больных с неконтролируемым течением БА во время беременности, II группу - 68 пациенток с контролируемым течением БА, III - 52 женщины с физиологическим течением беременности и родов (группа сравнения).

В работе использованы карты наблюдения беременных, истории родов (ф. 096/у), истории развития новорожденных (ф. 097/у), амбулаторные карты детей (ф. 112/у).

Для оценки состояния здоровья 290 новорожденных использовали шкалу АПГАР, наличие признаков зрелости, доношенности, массо-ростовые показатели, состояние физического развития и его гармоничность [Г.М.Дементьева, 2000; Б.И.Ильин, 2001], течение периода адаптации, использовали данные нейросонографии, ЭКГ, УЗИ внутренних органов. У 180 детей оценивали состояние здоровья в раннем и позднем онтогенезе. Проведен анализ заболеваемости с изучением ее структуры у новорожденных, детей раннего возраста, дошкольного и школьного возраста, с изучением состояния вегетативного гомеостаза, психоэмоциональной сферы.

Для статистической обработки материалов использовались следующие методы: описательная статистика (вычисление средних значений, стандартных отклонений и ошибок средних), корреляционный анализ Гамма, Спирмена, U - критерии Манна - Уитни, Вилкоксона, Н - критерий Крускала-Уоллиса. Выбор непараметрических методов обусловлен отсутствием нормального распределения в изученных выборках. Нормальность распределения была проверена методом Колмогорова - Смирнова. Различия между средними величинами считали статистически значимыми при р<0,05. В работе использованы факторный, корреляционный, дискриминантный, канонический, регрессионный анализы. Математическая обработка проводилась с использованием пакета программы «STATISTICA 6.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ распространенности БА среди беременных на протяжении 14 лет по данным перинатального центра г. Благовещенска выявил колебания ее частоты в пределах 2,0-6,8 на 1000 беременных, с увеличением в годы с более высокой рождаемостью. Сравнение двух временных промежутков (1995-2001гг. и 2002 - 2008гг.) показало увеличение числа беременных, страдающих бронхиальной астмой, на 23,1%, и выявило изменение «социального портрета» женщин за последние годы: это - «омоложение» среднего возраста беременных, уменьшение представительниц рабочих профессий (в 2,1 раза), ухудшение материального и жилищного обеспечения семьи (на 12,7% и 2,4%), увеличение частоты активных и пассивных курильщиц (на 6,4% и 10,3%), уменьшение процента зарегистрированных браков (на 5,8%), что не могло не отразиться на состоянии здоровья беременных и динамике течения БА.

На протяжении 14 лет у беременных с БА наблюдался рост отягощенного акушерского анамнеза, частоты абортов и самопроизвольных преждевременных прерываний беременности, хронической ПН (на 11,1%), преждевременных родов (на 12,5%), осложненного течения родов (на 7,9%), оперативного родоразрешения (на 5,9%), превышающих показатели группы сравнения (р<0,05). Изменения клинического течения БА за анализируемый период связаны с ростом поливалентной сенсибилизации (на 23,1%), в структуре которой остаются значимыми бытовая, эпидермальная, лекарственная, пыльцевая аллергия с уменьшением роли пищевой аллергии. Увеличилась частота встречаемости неспецифических факторов (изменение метеоусловий, физической нагрузки, психоэмоционального напряжения), p<0,001.). Отмечен рост числа внелегочных заболеваний атопического круга (p<0,05), ОРВИ, являющихся триггерами обострений БА, с увеличением сопутствующей экстрагенитальной патологии на 18,6%, усугубляющей соматический статус беременных относительно группы сравнения (р<0,05).

В структуре клинических форм заболевания отмечено преобладание аллергической БА, в распределении по степени тяжести - легкого течения, что находит подтверждение в работах других авторов [В.И.Купаев, 2006; О.В.Лаврова, 2009]. В последние годы у 3/4 больных БА протекала с обострениями в гестационном периоде, на 6,8% превышая данные предыдущего временного периода, что отрицательно воздействовало на систему «мать-плацента-плод», ухудшая состояние, как матери, так и новорожденного.

Таким образом, на протяжении 14 лет выявлены изменения медико-социальных факторов, накладывающих отпечаток на течение БА в гестационном периоде (снижение материального благополучия, ухудшение жилищно-бытовых условий в семьях, рост табакокурения, увеличение частоты аллергической формы БА, поливалентной сенсибилизации и сопутствующих внелегочных аллергических заболеваний).

Из наблюдаемых 290 беременных легкое течение БА (БАЛТ) отмечалось у 180 (62,1%), среднетяжелое (БАСТ) - у 86 (30,6%), тяжелое (БАТТ) - у 24 (8,3%), что соответствует общей структуре распределения БА по степени тяжести среди популяции [А.Г.Чучалин, 2008].

У 181 (62,4%) больной диагностирована аллергическая форма БА, у 30 (10,4%) - неаллергическая, у 79 (27,2%) - смешанная.

Наблюдаемые пациентки были зрелого детородного возраста - 26,38±3,0 лет, в группе сравнения - 24,2±2,5. Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям прослежена у 118 (40,7%) женщин, при этом, по БА - у 103 (35,5%), из них по материнской линии - у 61 (59,2%). У 15 больных БА отмечена в трех поколениях. Возникновение первых приступов удушья в детском возрасте отметили 97 (33,4%) больных, в пре- и пубертатном периоде (11-19 лет) - 89 (30,7%), в период репродуктивной активности (20-30 лет) - 60 (20,7%), старше 30 лет - 6 (2,1%) пациенток. При дебюте заболевания в подростковом и зрелом возрасте отмечалось преимущественное среднетяжелое и тяжелое течение БА.

Впервые во время беременности БА диагностирована у 38 пациенток (13,1%), средний возраст которых составил 27,2±2,5 года, с преобладанием аллергической формы БА (63%). У 2/3 их них еще до беременности имелись сопутствующие заболевания атопического круга внелегочной локализации.

Продолжительность БА у большинства больных (79,3%) была свыше 5 лет. У 27 (7,2%) пациенток в анамнезе отмечен астматический статус, во время которого у двух из них при сроке гестации 9, 14 недель произошел самопроизвольный выкидыш.

Среди специфических причинно-значимых факторов чаще отмечались поливалентная сенсибилизация к эпидермальным, лекарственным и пыльцевым аллергенам, из неспецифических - ОРВИ, психоэмоциональное и физическое напряжение, воздействие метеоусловий.

Внелегочные заболевания атопического круга наблюдались у 214 больных, из них у 125 (69,1%) - с БАЛТ, у 68 (79,1%) - с БАСТ, у 21 (87,5%) - с БАТТ. В их структуре отмечены: крапивница - у 57 (19,7%), атопический дерматит - у 27 (9,3%), поллиноз - у 125 (43,1%), аллергический ринит - у 148 больных (51%). Сочетание аллергического ринита (АР) с атопической БА наблюдалось у 148 (51%) больных, при этом у 59 (39,9%) из них АР предшествовал БА, у 89 (60,1%) - манифестировал одновременно с дебютом БА. У 143 (66,8%) пациенток с БА имелись сочетанные внелегочные проявления аллергии. Увеличение частоты респираторной аллергии, происходящее пропорционально утяжелению течения БА, подтверждает концепцию ARIA [2001г.] о единстве аллергического воспаления в верхних и нижних дыхательных путях.

Частота сопутствующей экстрагенитальной патологии среди наблюдаемых беременных с БА была достоверно выше, чем в группе сравнения (р<0,01).

Обострение БА во время беременности наблюдалось у 218 пациенток (75,2 %), при БАЛТ - у 124 (68,8 %) больных, при БАСТ - у 70 (81,4%), при БАТТ - у 24 (100%). Обострение в одном триместре было у 120 (55%) из них, в 2-х триместрах - у 83(38,1%), на протяжении всех 3-х триместров - у 15 (6,9%), то есть, у 98 из 218 (45%) беременных отмечены повторные обострения БА.

Лечение больных проводилось согласно рекомендациям GINA, 2007г., в зависимости от степени тяжести БА и фазы течения заболевания. В период обострения БА большинство больных находились на стационарном (73,5%) и амбулаторном лечении. Базисную противовоспалительную терапию (недокромил натрия, ингаляционные, системные глюкокортикоиды) во время беременности получали 130 пациенток (44,8%), 120 (92,3%) из них - ингаляционные глюкокортикоиды (будесонид, беклометазона дипропионат, Симбикорт Турбухалер). 21 больной БАТТ и 6 больным БАСТ во время выраженных обострений БА требовалось назначения системных глюкокортикоидов (преднизолон) коротким курсом, 3 пациентки со стероидозависимой БАТТ (у 1 из них - аспириновый клинико-патогенетический вариант) получали преднизолон длительным курсом в минимальной поддерживающей дозе. Из бронхолитических препаратов назначались в2 - агонисты короткого и длительного действия с предпочтительным введением через небулайзер, метилксантины, по показаниям использовались муколитические средства, дыхательная гимнастика.

С целью оценки степени контролируемости заболевания использовали «Тест по контролю БА» (АСТТМ) [R. Nathan et al., 2004] При этом отмечено, что всего 1/2 из них не испытывали трудностей в выполнении обычного объема работы, симптомы заболевания отмечались 1 раз в день в течение последних 4 недель у 40 (44,4%) больных. В то же время, только 21 (23,3%) из опрошенных не использовала в2 - агонист короткого действия за исследуемый период. Оценивая результаты АСТТМ у 80 респондентов, выявили, что у 50 (62,5%) из них течение заболевания на протяжении 4 предшествующих недель было неконтролируемым, с преобладающим большинством среди них тяжелой и среднетяжелой БА, что потребовало усиления терапии. В то же время частично или полностью контролируемая БА отмечена у 30 (37,5%) больных с легким (1/2) и среднетяжелым (1/3) течением заболевания.

В ходе исследования выдвинута концепция о том, что динамика течения БА, степень ее контролируемости в период беременности зависят не только от тяжести заболевания, но и от характера компенсаторно-приспособительных процессов в кардиореспираторной и нейровегетативной системах, находящихся под воздействием гестационной и родовой доминант. В связи с этим, динамика течения БА рассмотрена в зависимости от адаптивных возможностей организма беременных [Р.М. Баевский, А.П.Берсенева, 1997]. При этом, у 97 (33,5%) из них определено удовлетворительное состояние адаптации, у 112 (38,6%) - ее напряжение, у 81 (27,9%) - неудовлетворительная адаптация. В группе сравнения соответственно - 30 (42,85); 33 (47,1%); 7 (10%) беременных.

Выявлено, что снижение адаптационно-компенсаторных возможностей пациенток отмечалось чаще при смешанной форме БА, более тяжелом ее течении, при имеющейся внелегочной аллергической патологии и сопутствующих экстрагенитальных заболеваниях (p<0,05).

С нарастанием степени нарушений адаптации у беременных с БА увеличивалась частота ОРВИ (в 1,2 раза), нарушений психо-эмоционального состояния (в 2,2 раза). Отмечено, что у 111 из 141 (78,7%) пациентки с ухудшением течения БА в гестационном периоде было напряженное или неудовлетворительное состояние адаптации (p<0,05).

При помощи статистического исследования ранговых значений показателей по группам динамики течения БА во время беременности выявлены показатели, максимально различные в группах больных БА (рис.1). Среди клинических параметров наибольшую значимость продемонстрировали: тяжесть и длительность течения БА, отягощенная наследственность, наличие аллергического ринита, хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов, ОРВИ, степень приверженности к лечению (возможность контролируемости БА), состояние адаптационных возможностей организма. Отмечено, что наличие аллергического ринита, ОРВИ, хронических заболеваний ЛОР-органов во время беременности являются предикторами утяжеления течения БА.



Рис. 1 Распределение больных БА в зависимости от динамики течения заболевания во время беременности в двумерном пространстве дискриминантных функций Df1 и Df2

Из социальных факторов, влияющих на динамику течения БА во время беременности, установили значение социального статуса, курения, жилищно-бытовых условий, семейного положения.

В целом, динамика течения БА во время беременности выглядела следующим образом: у 51 (17,6%) больной - улучшение, у 98 (33,8%) - без существенной динамики, у 141 (48,6%) - ухудшение. В структуре динамики с улучшением течения БА преобладающей была аллергическая форма заболевания, тогда как при ухудшении более чем у Ѕ больных отмечались неаллергическая и смешанная формы. При этом, улучшение динамики БА чаще наблюдалось при удовлетворительном состоянии адаптации - у 36 (70,6%) больных, реже-при напряжении - у 9 (17,6%), неудовлетворительной адаптации - у 6 (11,8%). Течение БА без перемен наблюдалось, соответственно: у 31 (32,0%); 34 (34,7%); 33 (33,7%), ухудшение, соответственно: у 30 (21,3%); 69 (48,9%) 42 (29,8%), то есть, ухудшение течения БА во время беременности чаще наблюдалось при нарушении адаптивных возможностей организма.

Проанализированы клинические особенности течения БА у 18 пациенток при повторных беременностях и родах, которые, в среднем, происходили через 5,6±1,8 лет. При этом у 9 - с БАЛТ, у 7 - с БАСТ, у 2 - с БАТТ. Оценивая динамику течения заболевания во время повторных беременностей (улучшение, ухудшение, без перемен), следует отметить сохранение ее на прежнем уровне у 14 (77,8%) пациенток, утяжеление симптомов при последующей беременности - у 2 больных с БАСТ, тенденция к улучшению - у 2 больных с БАЛТ.

В послеродовом периоде обострения БА наблюдались чаще в течение первых 1-4 месяцев, реже - в более поздние сроки, у 10 (10,2%) пациенток симптомы БА возобновились через один год после родов. Улучшение состояния после родов отмечено у 33 (33,7%) больных с частично или полностью контролируемым течением БА во время беременности и удовлетворительным состоянием адаптации, у 40 (40,8%) пациенток состояние не изменилось. Ухудшение течения БА после родов выявлено у 25 (25,5%) больных с БАСТ и БАТТ и неудовлетворительным состоянием адаптации.

Таким образом, на динамику течения и степень контролируемости БА во время беременности, наряду с социобиологическими факторами, влияет и выраженность компенсаторно-приспособительных реакций организма.

Отягощенный акушерский анамнез наблюдался у 151 (52,1%) больной БА, при этом его частота нарастала с тяжестью заболевания (р<0,001). Только у 3,4% больных БА не отмечалось осложненного течения беременности (р<0,05). Ранний токсикоз у больных БА развивался в 2,2 раза чаще, чем в группе сравнения, угроза прерывания беременности - в 1,6 раза, хроническая ПН - в 3 раза, ХВУГ - в 4,3 раза, гестоза - в 2,1 раза (p<0,05), что согласуется с данными других исследователей [Н.А. Распопина, 2004]. Гестационные осложнения чаще отмечались у пациенток с неконтролируемой БА (p<0,01), с нарушениями адаптационных возможностей организма (p<0,01), при которых сумма баллов, характеризующая реактивность организма и отражающая состояние здоровья беременной, снижалась в 1,4 раза.

При контролируемом течении БА во время гестационного периода реже развивались осложнения беременности и родов (ранний токсикоз - в 2,9 раза, угроза прерывания - в 2 раза, гестоз - в 2 раза, инфекции амниотической полости и плодных оболочек - в 3 раза, анемия - в 1,9 раза), показатели которых приближались к уровню группы сравнения, достоверно отличаясь от больных с неконтролируемым течением заболевания (p<0,01).

У большинства беременных роды наступили в срок, преждевременные роды отмечались у 28 (9,6%) из них. Осложненное течение родов наблюдалось у 217 (74,8%) больных БА, что в 2,6 раза превышало показатель группы сравнения - у 20 (28,6%). Кесарево сечение проведено 108 (37,2%) пациенткам, в структуре акушерских показаний к которому преобладали: длительное бесплодие, возраст первородящей, отсутствие готовности родовых путей, несостоятельность рубца на матке, тазовое предлежание крупного плода и клинически узкий таз. У 13 беременных при сроках 36-38 недель, кроме акушерских показаний (нарастание тяжести гестоза, слабость родовой деятельности), наблюдалось выраженное утяжеление симптомов БА с прогрессированием дыхательной недостаточности, что потребовало оперативного родоразрешения в экстренном порядке.

У 250 больных БА при оценке влияния родового стресса на адаптационные резервы и состояние естественной резистентности их организма установлено, что накануне родов у 90 (36,0%) из них наблюдались стрессовые реакции адаптации (в группе сравнения - у 14 (20,0%)), реакции активации - у 50 (20,0%) (в группе сравнения - у 22 (31,4%)), реакции тренировки - у 110 (44,0%) случаев (в группе сравнения - у 34 (48,6%)). Большинство стрессовых реакций (75%) протекало на низком уровне реактивности. В течение 1-х суток после родоразрешения у больных БА частота реакции стресса увеличилась в 1,7 раза и сохранялась до 5 суток у 28% родильниц, до 7 суток - у 6,8%, что свидетельствовало о снижении естественной реактивности организма.

Таким образом, выраженность симптомов БА при неконтролируемом ее течении, в сочетании, как правило, с низким уровнем адаптационных возможностей, ухудшали состояние больных и определяли высокую степень риска развития таких осложнений беременности, как угроза прерывания, гестоз, хроническая ПН и ХВУГ. Последние, в свою очередь, предопределяют развитие осложнений у новорожденного, что требует улучшения качества перинатальной помощи, ранней диагностики утяжеления бронхолегочной патологии и коррекции нарушения адаптивных возможностей организма для предупреждения неблагоприятных перинатальных исходов.

При морфологическом исследовании плаценты 165 больных БА различной степени тяжести в зависимости от контролируемости течения заболевания выявлена плацентарная недостаточность в 99 (60,0%) случаях.

У 11 пациенток с неконтролируемой БА имела место субкомпенсированная и декомпенсированная плацентарная недостаточность и в 4,5 раза чаще, чем в группе сравнения, отмечалась патологическая незрелость плаценты, что предопределяло неблагоприятный прогноз для новорожденного. Все случаи замедленного и ускоренного созревания плаценты наблюдались у больных со среднетяжелым и тяжелым течением неконтролируемой БА. У больных БА в 5 из 14 случаев незрелости плаценты отмечено диссоциированное созревание, которое является следствием развития дисхроноза в формировании ворсин и отставания развития их капиллярного русла, что свидетельствует о неблагополучном течении беременности во II - III триместрах [А.П. Милованов с соавт., 2001]. В плаценте родильниц с БА циркуляторные изменения выявлены в 84 (50,9%) случаях, воспалительные - в 42 (25,5%), дистрофические - в 47 (28,5%), в 8 (4,9%) случаев отмечены сочетанные нарушения. При контролируемом течении БА патологические состояния плаценты наблюдались в 1,5 раза реже.

С учетом выявленных изменений в последе среди новорожденных выделены группы риска по развитию заболеваний - церебральной ишемии, реализации внутриутробной инфекции (с поражением кожи, слизистых оболочек), нарушению обменных процессов (дистрофия, ЗВРП). У новорожденных с церебральной ишемией в 2/3 случаев в плаценте наблюдались циркуляторные изменения, с внутриутробным инфицированием - в 1/2 случаев - воспалительные изменения, с задержкой внутриутробного развития - в 1/7 случаев - дистрофические изменения.

Таким образом, наличие БА у беременных приводит к нарушению взаимоотношений в системе мать-плацента-плод. Гипоксия тканей, обусловленная синдромом бронхиальной обструкции, гипоксемией с присоединяющейся на этом фоне плацентарной недостаточностью, отягощают течение беременности и внутриутробное развитие плода, способствуя нарушению адаптации новорожденного.

Из 290 детей, рожденных от матерей с БА, удовлетворительное состояние было у 84 новорожденных (28,9%), у 156 (53,8%) - средней степени тяжести, 50 (17,2%) - тяжелое. В группе сравнения эти показатели были, соответственно: 75,7% и 24,3%, тяжелого состояния не отмечалось. Средняя масса тела новорожденных снижалась по мере нарастания тяжести течения БА. У 136 (46,9%) новорожденных от матерей с БА физическое развитие признано гармоничным, у 154 (53,1%) - дисгармоничным, что свидетельствовало о снижении у них адаптационных процессов, тогда как в группе сравнения, соответственно - 41 (58,6%) и 29 (41,4%). Следует отметить, что дисгармоничное развитие чаще отмечалось у новорожденных, матери которых получали системные ГК, в то время как при приеме ингаляционных ГК во время беременности не отмечалось такой закономерности.

В структуре выявленных заболеваний новорожденных от матерей с БА первые ранговые места занимают церебральная ишемия, ВУИ (инфекционные заболевания кожи и слизистых оболочек), нарушение периода адаптации, причем уровень заболеваемости выше у детей от матерей с БАТТ. Поражения ЦНС у новорожденных от матерей с БА относительно группы сравнения преобладали в 2,3 раза, ВУИ (инфекционные заболевания кожи и слизистых оболочек )- в 2,2 раза, ЗВРП - в 7 раз, СДР- в 4 раза.

Частота патологических состояний новорожденных связана с тяжестью течения БА у матери, с ее контролируемостью, динамикой процесса в периоде гестации и выраженностью нарушений компенсаторно-приспособительных реакций беременных.

При неудовлетворительной адаптации организма беременных выявлено увеличение частоты церебральной ишемии (в 2,0 раза), ЗВРП плода (в 6 раз), ВУИ (инфекционные заболевания кожи и слизистых оболочек ), в 2,2 раза, СДР (в 6 раз) по сравнению с удовлетворительной адаптацией (р<0,05). При ухудшении течения БА у беременных у новорожденных чаще отмечено тяжелое состояние и более высокий уровень таких заболеваний, как церебральная ишемия, СДР, ЗВРП, влияющих на состояние здоровья детей и адаптивные возможности в последующие возрастные периоды.

У 2/3 новорожденных выявлены отклонения гематологических показателей, с наибольшей их выраженностью в группе детей, рожденных от матерей с неконтролируемым течением БА во время беременности (р<0,05). Реакции активации наблюдались у 136 (46,9%) новорожденных, стрессовые - у 154 (53,1%), сохраняющиеся к 5-7 суткам у 5 из них (3,2%), удовлетворительное состояние реактивности - у 121 (41,7%) ребенка, ее снижение - у 169 (58,2%), из них очень низкую реактивность отметили у 33 (11,4%) детей. При сопоставлении частоты реакций активации беременной-родильницы с показателями новорожденных отметили однотипность стрессовых реакций матери и ребенка в 94 случаев (32,4%), активационных - всего у 29 (7,9%), что указывает на снижение адаптационно-компенсаторных возможностей в саморегулирующейся системе «мать-плацента-плод», способствуя повышенной заболеваемости детей.