Совершенствование системы микробиологического мониторинга в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.46 - клиническая лабораторная диагностика

03.00.07 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ ПО ЛЕЧЕНИЮ ТЯЖЕЛЫХ РАНЕНИЙ И ТРАВМ

СУБОРОВА Т.Н.

Санкт-Петербург - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор Бояринцев Валерий Владимирович

доктор медицинских наук профессор Сбойчаков Виктор Борисович

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук Зыбина Наталья Николаевна (ФГУЗ ВЦЭРМ им. А.М.Никифорова МЧС России)

доктор медицинских наук Кафтырева Лидия Алексеевна (ФГУН НИИ ЭМ имени Пастера Роспотребнадзора)

доктор биологических наук Алексеева Лидия Аркадьевна (ФГУ «НИИ детских инфекций» Росздрава)

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию МЗСР РФ

Защита диссертации состоится ноября 2007 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 205.001.01 при Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М.Никифорова» МЧС России по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 4/2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М.Никифорова» МЧС России

Автореферат разослан «_____» сентября 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета Алексанин С.С.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Дорожно-транспортные происшествия, локальные вооруженные конфликты, террористические акты и другие чрезвычайные ситуации сопровождаются появлением в лечебных учреждениях раненых и пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми травмами. В России ежегодно происходит 170 тысяч аварий на дорогах, в которых получают травмы 225 тысяч человек и гибнут 34 тысячи (Кудрявцев Б.П., Яковенко Л.М., 2000). У значительной части раненых и пострадавших течение травматической болезни сопровождается развитием тяжелых осложнений. Среди них особое место занимают инфекцонные осложнения, развивающиеся в различные сроки после травмы и способствующие наступлению неблагоприятного исхода травматической болезни, особенно у пациентов, имеющих тяжелую сочетанную травму или ранение и длительно находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии (Гуманенко Е.К., 1995; Ерюхин И.А., 2003). Эффективная профилактика и лечение инфекционных осложнений в хирургии тяжелых повреждений имеет важное общемедицинское значение (Беляков В.Д., 1976; Зуева Л.П., 2005).

Несмотря на внедрение инфекционного контроля и проведение профилактических, санитарно-противоэпидемических и лечебных мероприятий, летальность, связанная с присоединением инфекции к основному заболеванию, продолжает оставаться высокой, особенно в стационарах, где проходят лечение пострадавшие с политравмами (Гуманенко Е.К. и соавт., 2003; Wallace W.C. et al., 1999). Актуальность проблемы для хирургии повреждений подтверждается высокой частотой инфекционных осложнений у раненых, находившихся в лечебных учреждениях театра военных действий и тыловых госпиталях в ходе крупномасштабных войн минувших столетий (Гирголав С.С., 1951; Зубарев П.Н. и соавт., 2002).

В современных условиях рациональное планирование антибактериальной терапии в стационаре возможно только на основании данных микробиологического мониторинга с учетом основных механизмов резистентности возбудителей (Сидоренко С.В., 2002; Решедько Г.К., 2004; Страчунский Л.С., 2005). Сведения о распространенности лекарственно-устойчивых возбудителей позволяют дифференцированно подойти к разработке алгоритмов эмпирической антибактериальной профилактики и терапии инфекционных осложнений различной локализации у пациентов хирургических стационаров (Зуева Л.П., 2002; Lode H., 2005).

В литературе имеются многочисленные сведения, посвященные клинике, лабораторной диагностике, лечению и профилактике инфекций у пациентов хирургических стационаров. Однако до сих пор не разработана система микробиологического мониторинга, объединяющая усилия специалистов разного профиля в решении мультидисциплинарной проблемы госпитальной инфекции, необходимая для профилактики и рациональной антибактериальной терапии инфекционных осложнений у пациентов, находящихся на лечении в специализированных хирургических стационарах по лечению тяжелых ранений и травм, что и определило актуальность исследования.

Цель исследования: разработать и оценить эффективность системы микробиологического мониторинга инфекционных осложнений в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм для улучшения результатов лечения пострадавших.

Задачи исследования.

1. Оценить частоту развития и особенности инфекционных осложнений у пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм, выявить группы пациентов, нуждающихся в микробиологическом мониторинге.

2. Определить этиологическую структуру возбудителей госпитальных инфекций и частоту их выделения у пациентов разных отделений специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм.

3. Изучить особенности спектра антибиотикорезистентности возбудителей госпитальных инфекций, обосновать оптимальный объем исследований для оценки механизмов резистентности.

4. Определить показания для включения пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм в микробиологический мониторинг и разработать протокол обследования.

5. Разработать и оценить эффективность системы микробиологического мониторинга в диагностике и лечении госпитальных инфекций у пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм.

Научная новизна и теоретическая значимость. Впервые разработана система микробиологического мониторинга возбудителей госпитальных инфекций у пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм, позволяющая по данным микробного спектра патологических очагов разной анатомической локализации и свойств возбудителей установить природу и прогнозировать динамику развития инфекционных осложнений в разные периоды травматической болезни. Обоснованы принципы микробиологического сопровождения лечебно-диагностического процесса в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм и показания для включения в микробиологический мониторинг пациентов, отнесенных к группе риска развития инфекционных осложнений.

Впервые в рамках длительного проспективного наблюдения пациентов специализированного стационара показаны особенности антибиотикорезистентности клинически значимых возбудителей, что позволило оптимизировать схемы антибиотикотерапии и оценить степень их эффективности.

Разработан методологический подход к оценке частоты развития инфекционных осложнений разной анатомической локализации у пациентов отделения реанимации специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм, в результате чего была обоснована необходимость раннего начала комплексного динамического микробиологического обследования пациентов для своевременной коррекции схем антибиотикотерапии.

В многолетних исследованиях, проведенных в динамике, доказана эффективность функционирования разработанной системы микробиологического мониторинга, результатом использования которой является снижение связанной с присоединением госпитальной инфекции летальности и продолжительности лечения пациентов.

Практическая значимость. На основании результатов проведенных исследований предложена система микробиологического мониторинга видового состава и антибиотикорезистентности возбудителей инфекционных осложнений у пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм, позволяющая определить показания и сроки эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии, оптимизировать сроки выявления метициллинрезистентных стафилококков и энтеробактерий - продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра действия. Разработанные принципы микробиологического сопровождения лечебно-диагностического процесса, внедренные в деятельность хирургического стационара, позволили улучшить качество медицинского обслуживания пациентов, отнесенных в группу риска развития инфекционных осложнений и наступления неблагоприятного исхода. Раскрыты особенности этиологической структуры госпитальных инфекций у пациентов специализированного хирургического стационара и показана их взаимосвязь с действием послеоперационных факторов риска, что стало основой для совершенствования мероприятий санитарно-противоэпидемического режима, направленных на усиление антиинфекционной защиты инвазивных процедур.

Положения, выносимые на защиту

1. В развитии инфекционных осложнений, повышающих летальность и продолжительность лечения раненых и пострадавших, находящихся на лечении в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм, принимают участие условно-патогенные микроорганизмы, циркулирующие в стационаре. Спектр возбудителей госпитальных инфекций формируется в основном за счет штаммов, выделенных от пациентов отделения интенсивной терапии.

2. Система микробиологического мониторинга, включающая комплекс взаимосвязанных элементов информационной, организационной, лабораторно-диагностической, аналитической и контрольной подсистем, постоянный учет основных возбудителей госпитальных инфекций у пациентов стационара и ускоренную оценку спектра и чувствительности к антибиотикам, динамики возбудителей в патологических очагах различной локализации у конкретного пациента, позволяет своевременно установить этиологическую структуру инфекционных осложнений и разработать обоснованные рекомендации по коррекции антибиотикотерапии пациентов из групп риска.

3. Успех в профилактике и лечении госпитальных инфекций у пациентов стационара по лечению тяжелых ранений и травм определяется качеством организации клинико-лабораторных исследований в системе микробиологического мониторинга инфекционных осложнений травматической болезни, своевременной коррекцией санитарно-профилактических мероприятий и назначения антибактериальных препаратов.

4. Оптимизация схем антибактериальной профилактики и лечения пациентов применительно к стационару по лечению тяжелых ранений и травм определяется условиями работы системы микробиологического мониторинга, учитывающей характер контингентов риска развития госпитальных инфекций и особенности лечебно-диагностического процесса.

Реализация и внедрение полученных результатов. Материалы дис-сертационного исследования использованы при составлении пособия для врачей «Рекомендации по оптимизации антимикробной терапии нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями, в отделениях реанимации и интенсивной терапии» (Смоленск, 2002), учебного пособия «Современные средства дезинфекции и методы их применения в лечебно-профилактических учреждениях» (Санкт-Петербург, 2006), методических рекомендаций «Контроль за госпитальными инфекциями в лечебных учреждениях МО РФ» (Москва, 2007), подготовке 10 научных отчетов по результатам научно-исследовательских работ, выполненных по плану научной работы Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (3.95.112.п5, 1997; 3.95.110.п5, 1997; 3.94.096.п5, 1998; 3.97.046.п3, 1999; 4.98.099.п5, 2000; 4.98.073.073.п5, 2001; 3.99.062.п5, 2002; 4.04.043.п3, 2005; 4.03.071.п5, 2005; 03.12.08.2005/0345, 2006). По результатам работы оформлено 2 рационализаторских предложения по совершенствованию лабораторной диагностики, лечения и профилактики госпитальных инфекций, внедренных в практику лечебно-профилактической деятельности клинических подразделений Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Материалы научно-исследовательской работы внедрены и используются в учебном процессе кафедр микробиологии, общей и военной эпидемиологии, военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, Государственного института усовершенствования врачей Минобороны РФ, лечебной работе клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова и НИИ скорой помощи имени Ю. Ю. Джанелидзе.

Апробация работы и публикация материалов исследования. По теме диссертации опубликовано 59 работ, среди них 3 пособия для врачей, 21 статья и публикация в изданиях, определенных перечнем ВАК. Результаты исследования доложены и обсуждены на VII и VIII съездах Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 1997, 2002); V научной конференции Европейского общества химиотерапии инфекционных болезней (Санкт-Петербург, 1997); научной конференции «Современная микробиология. Состояние, достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 1998); Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» (Санкт-Петербург, 2001); V, VI и VII Международных конференциях МАКМАХ «Антимикробная терапия» (Москва, 2002, 2003, 2005); Всероссийских научных конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003, 2005, 2007); научной конференции «Современная микробиология - клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2003); 3-й Международной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями» (Санкт-Петербург, 2003); втором Всероссийском съезде по медицинской микологии (Москва, 2004); Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (СПб, 2004); XXXVI Всемирном конгрессе по военной медицине (Санкт-Петербург, 2005); VIII Международном конгрессе МАКМАХ/ASM по антимикробной терапии (Москва, 2006); международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); заседаниях отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 1998, 2004, 2005) и совместном заседании обществ анестезиологов-реаниматологов и хирургов (Санкт-Петербург, 2003).

Связь с темами НИР. Исследование выполнялось в соответствии с плановой тематикой научно-исследовательских работ Военно-медицинской академии, зарегистрированных в ЦСИФ МО РФ (4.03.071.п5, регистрационный № 1603152 и 4.04.043.п3, регистрационный № 1603587).

Личный вклад автора. Автором лично выполнены микробиологические исследования клинического материала пациентов, включая идентификацию, определение спектра антибиотикорезистентности и механизмов устойчивости к антибиотикам основных возбудителей инфекционных осложнений, собраны коллекции штаммов для проведения молекулярно-генетических исследований, выполнена статистическая обработка, анализ полученных данных и обобщение результатов исследований. Предложена и разработана система микробиологического мониторинга возбудителей госпитальных инфекций в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм и ряд учетных форм.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 376 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 80 таблицами и 58 рисунками. Список литературы состоит из 390 источников литературы, из них 217 отечественных и 173 иностранных авторов.

2. СОДЕРЖАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры и клиники военно-полевой хирургии, специализирующихся в области изучения патогенеза и лечения тяжелых ранений и травм, и кафедры микробиологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Стационар является многопрофильным специализированным центром по лечению тяжелых ранений и травм, имеет 150 штатных коек и включает отделение интенсивной терапии №1, четыре специализированных отделения (нейрохирургическое, торакоабдоминальное, травматологическое, общехирургическое), отделение интенсивной терапии №2 для пациентов с генерализованными формами инфекционных осложнений и отделение хирургической инфекции. За год в клинике проходят лечение от 1100 до 1200 человек.

Для определения частоты развития и структуры инфекционных осложнений, определения групп риска проведен анализ результатов лечения 8866 пациентов, в том числе 4761 (53,7%) хирургического больного, 842 (9,5%) раненых и 3263 (36,8%) пострадавших, поступивших в стационар в 1998 - 2005 гг.

Выполнено 4302 бактериологических исследования клинического материала 1153 пациентов стационара, результаты использовали для характеристики спектра возбудителей госпитальных инфекций. Среди них были 851 мужчина и 302 женщины, средний возраст которых составил 40,6±1,1 года. Продолжительность лечения составила 42,3±2,3 койко-дня и различалась у пациентов с разным клиническим диагнозом и исходом госпитализации. Обследовали 687 (59,6%) пострадавших, в том числе 575 пациентов с тяжелой сочетанной травмой, 67 - с последствиями повреждений и 45 - с прочими травмами, 291 (25,2%) хирургического больного и 175 (15,2%) раненых. Переводом из других лечебных учреждений поступили 175 пациентов, среди них было 32 хирургических больных, 38 раненых и 105 пострадавших, в том числе 85 - с тяжелой сочетанной травмой. На момент обследования 1086 (94,2%) пациентов получали антибиотики в режиме антибактериальной профилактики или терапии. За период исследования умерли 353 (30,8%) пациента из числа включенных в группу обследованных.

При проведении проспективного клинико-бактериологического исследования в отделении интенсивной терапии с целью установления частоты и сроков развития инфекционных осложнений обследовали в динамике 265 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, поступивших в стационар с места получения травмы, при поступлении не имевших признаков инфекционных осложнений, получавших эмпирическую антибактериальную терапию. В соответствии с принятой в лечебных учреждениях МО РФ классификацией, к тяжелым сочетанным относились повреждения с тяжестью от 1 до 12 баллов и более по шкале ВПХ-П и тяжестью состояния при поступлении в стационар более 21 балла по шкале ВПХ-СП (Указания по военно-полевой хирургии, М., 2000). В обследованном массиве пострадавших тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П составила в среднем 9,4±0,82 балла, тяжесть состояния при поступлении в стационар - 29,5±2,5 балла.

Материал дыхательных путей и кровь исследовали у 53,8% и 55,9% пациентов, наиболее часто - у пострадавших. У 71,5% хирургических больных определяли возбудителей раневой инфекции (табл. 1).

Таблица 1 - Структура исследованного материала у разных групп пациентов стационара

Материалом для исследования возбудителей инфекций дыхательных путей и легких были бронхоальвеолярная жидкость, аспират трахеобронхиального дерева или мокрота. Для диагностики инфекций мочевыводящих путей исследовали пробы мочи средней порции или полученные с помощью катетера. К раневому отделяемому относили материалы, выделенные из послеоперационных и посттравматических ран (раневое отделяемое, пункционный материал, экссудаты полостей). Для определения возбудителей бактериемии отбирали парные пробы крови из разных вен. Доставка материала в лабораторию осуществлялась не позднее 2 ч после забора.

Исследование клинического материала, выделение и идентификацию бактерий проводили в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Энтеробактерии идентифицировали по методике Е.П. Сиволодского и соавт. (1984). Интерпретацию результатов проводили с учетом характера и способа получения материала.

Для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам применяли диско-диффузионный метод, используя отечественные методические рекомендации (1983, 2004) или рекомендации Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам (NCCLS, США, 1998, 2003) и диски с антибиотиками производства Научно-исследовательского центра фармакотерапии (Санкт-Петербург) или компании Becton Dickinson (США). Чувствительность стафилококков к оксациллину определяли в соответствии с инструкцией Научно-исследовательского центра фармакотерапии (Санкт-Петербург) или методом скрининга на агаре Мюллера-Хинтон (Becton Dickinson, США). Фаготипирование штаммов метициллинрезистентных S. aureus (MRSA) проводили с использованием международного набора типовых диагностических бактериофагов производства ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи в соответствии с инструкцией. При исследовании грамотрицательных бактерий использовали диски с препаратами, активными в отношении этой группы возбудителей. Наличие бета-лактамаз расширенного спектра действия (БЛРС) устанавливали методом «двойных дисков» (Livermore D.M.,1995; NCCLS, 1998). При определении чувствительности к антибиотикам стафилококков и Enterococcus spp. контроль качества производили с использованием референтных штаммов S. aureus АТСС 25923, чувствительности к оксациллину - S. aureus АТСС 29213 (чувствительный) и S. aureus АТСС 38591 (резистентный), чувствительности грамотрицательных бактерий и продукции энтеробактериями бета-лактамаз - E. сoli ATCC 25922, E. сoli ATCC 35218, P. aeruginosa ATCC 27853 и K. pneumoniae ATCC 700603.

Использовали ускоренный метод ориентировочной идентификации возбудителей. Для этого, в соответствии с «Методическими рекомендациями по микробиологической диагностике раневых инфекций в лечебно-диагностических учреждениях армии и флота» (М., 1999), после микроскопии образца выполняли полуколичественный посев материала на 5%-ный кровяной агар. Через 18-24 часа производили подсчет всех разновидностей колоний микроорганизмов с учетом морфологических и культуральных свойств. Грамположительные кокки дифференцировали по наличию каталазы, грамотрицательные - цитохромоксидазы. Результаты предварительной идентификации передавали лечащим врачам через 24 часа после посева. Для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам готовили суспензию не менее чем из трех колоний каждой разновидности бактерий. Использовали наборы дисков с антибиотиками, соответствующими перечню лекарственных препаратов, применяемых в стационаре, а также необходимыми для выявления ключевых механизмов устойчивости к антибиотикам. Результаты передавали лечащим врачам через 48 часов после посева биоматериала. Окончательный вывод о принадлежности микроорганизма к определенному роду и виду делали после полной идентификации в соответствии с нормативными документами.

Внешний контроль проводили путем участия в программах контроля качества Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, Научно-методического центра по мониторингу антибиотикорезистентности Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», а также в многоцентровых исследованиях по изучению антибиотикорезистентности актуальных возбудителей внутрибольничных инфекций (NPRS, 1994-2002 гг.; РЕЗОРТ, 2003-2005 гг.; СТЭНТ, 2000-2002 гг.; ИРИС, 2002-2003 гг.).

Клинико-микробиологическое сопоставление данных проводили совместно с сотрудниками кафедры и лечащими врачами клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии (начальник - доктор медицинских наук профессор Е.К.Гуманенко) доктором медицинских наук профессором С.В. Гаврилиным, кандидатом медицинских наук В.Ф. Лебедевым, кандидатом медицинских наук В.В. Суворовым, начальником отделения интенсивной терапии №1 В.Н. Лопатой и преподавателем кафедры общей и военной эпидемиологии кандидатом медицинских наук А.А. Кузиным. Молекулярно-генетические исследования коллекции стафилококков были выполнены для уточнения механизмов устойчивости возбудителей совместно со старшим научным сотрудником лаборатории стафилококковых инфекций ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи кандидатом медицинских наук О.А. Дмитренко (Дмитренко О.А. и соавт., 2005), энтеробактерий - заведующим лабораторией молекулярно-генетических исследований НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» кандидатом медицинских наук М.В. Эйдельштейном (Эйдельштейн М.В., 2005) с использованием авторских комплексов полимеразной цепной реакции.

В работе использовали методы описательной статистики с оценкой значимости различий показателей по t-критерию Стьюдента, дисперсионный и корреляционный анализ. Инструментом для их применения послужили программы Microsoft Excel 7.0 и пакет прикладных программ «Statistica 6.0 for Windows». При проведении расчетов использовали пакет программ “Excel” для ПЭВМ. Для обработки первичных данных и проведения клинико-эпидемиологического анализа результатов исследований использовали пакет программ на языке Visual Basic for Application, в разработке которого принимал участие автор работы.

2. Частота и структура инфекционных осложнений у пациентов специализированного хирургического стационара

Для определения показаний к включению пациентов стационара в микробиологический мониторинг провели анализ результатов лечения. Среди хирургических больных, поступивших в стационар, преобладали пациенты с заболеваниями органов брюшной полости (2999 человек, 63,0%), среди раненых и пострадавших - получившие тяжелую сочетанную травму (1694 человека, 41,3%), колото-резаные ранения (494 пациента, 12,0%), пациенты с последствиями ранений и травм (602 человека, 14,7%). При этом на долю раненых и пострадавших приходилось 46,6±2,4% от всех пациентов, поступивших на лечение, и 79,6±1,5% общей продолжительности лечения пациентов в стационаре.

Средний уровень частоты инфекционных осложнений у пациентов стационара за период наблюдения составил 32,4±2,0% (11,6±1,6 на 1000 койко-дней). У хирургических больных они выявлялись с частотой 15,9±1,5% (7,8±1,2 на 1000 койко-дней), а у пострадавших и раненых - втрое чаще 50,9±2,7% (p<0,05).

В среднем ежегодно переводом из других стационаров поступало 6,7±2,1% пациентов. Частота выявления инфекционных осложнений составила у этой группы 56,9±5,6% и вдвое превышала показатели, средние для пациентов стационара (p<0,05), что предопределило необходимость учета данной категории пациентов при проведении мониторинга.

Продолжительность лечения в стационаре раненого (пострадавшего) составила 25,3±0,8 койко-дней и достоверно превышала этот показатель для хирургического больного (13,6±0,3 койко-дня) (p<0,05). Развитие инфекционных осложнений вдвое удлиняло срок пребывания пациентов в стационаре: от 17,4±2,2 до 33,2±1,0 койко-дней для раненых (пострадавших), от 9,79±1,23 до 18,46±1,85 койко-дней - для хирургических больных (p<0,001). Частота летальных исходов была в полтора раза выше у пациентов с инфекционными осложнениями (12,5±0,6% и 7,2±0,3%, соответственно) (p<0,05).

Высокий общий уровень заболеваемости определяла группа пострадавших, поступающих в стационар с тяжелыми и крайне тяжелыми сочетанными травмами, инфекционные осложнения были выявлены у 1180 (69,7%) из них. Осложнения чаще развивались у пациентов с тяжелой сочетанной травмой, чем с травмами средней степени тяжести (р<0,001), при множественных травмах конечностей по сравнению с изолированной (р<0,001), при открытой черепно-мозговой травме по сравнению с закрытой (р<0,001), у раненых с минно-взрывными и огнестрельными ранениями по сравнению с колото-резаными (р<0,05).

В структуре осложнений у пациентов стационара различали местные (острые и хронические формы раневой инфекции), висцеральные (поражения внутренних органов) и генерализованные формы (сепсис). Частота развития местных инфекционных осложнений составляла 14 - 16% и не различалась у пациентов разных групп, тогда как висцеральных (39,5±1,3%) и сепсиса у раненых/пострадавших (2,5±0,2%) значимо превышала эти показатели для хирургических больных (1,1±0,1% и 0,4±0,1%, соответственно) (p<0,01).

У хирургических больных частота развития инфекционных осложнений определялась тяжестью состояния, классом раны и длительностью операции. У раненых и пострадавших среди предоперационных факторов риска ведущее значение имели тяжесть полученных повреждений, тяжесть состояния и величина кровопотери, которые определяли осложненное течение травматической болезни, но основными были послеоперационные (42,5%), включающие длительность лечения в отделении, продолжительность искусственной вентиляции легких и интенсивность ухода за пациентом.

Среди поступивших в стационар 41,4% пациентов нуждались в лечении в отделении интенсивной терапии, в том числе 25,2% поступивших больных, 60,2% раненых и пострадавших. Тяжесть повреждений у поступивших в это отделение раненых и пострадавших составила 6,4±0,2 балл, тяжесть состояния при поступлении - 23,6±0,2 балла. Средняя продолжительность лечения в отделении интенсивной терапии составила 6,5±0,4 дня и была вдвое выше у пострадавших (8,2±0,5 суток), чем у больных (3,2±0,4 суток) (p<0,05). При этом на долю пострадавших с тяжелой сочетанной травмой приходилось 49,5% общей продолжительности лечения пациентов в стационаре и 70,9% - в отделении интенсивной терапии. Среди пациентов, находящихся на ИВЛ более 5 суток, доля пострадавших с тяжелой сочетанной травмой превышала 75,0%.

У 60% пациентов с инфекционными осложнениями, длительно находящихся в отделении интенсивной терапии, развивались комбинации из двух, а у 35% - трех сочетаний инфекционных процессов. Средний срок развития трахеобронхита составил 3,2±0,2, пневмонии - 5,4±0,2, инфекции мочевыводящих путей - 5,8±0,5, местных форм инфекционных осложнений - 7,3±0,4 суток.

Преобладание висцеральных форм инфекционных осложнений травматической болезни (40,5% от всех осложнений) было установлено в проспективном клинико-бактериологическом обследовании 126 пострадавших с тяжелой травмой (индекс ВПХ-П более 8 баллов, ВПХ-СП более 28 баллов), находившихся в отделении интенсивной терапии в течение 10 суток. Эти осложнения диагностировались, начиная с третьих суток. Местные формы инфекционных осложнений развивались, начиная с пятых суток. Генерализованные инфекционные осложнения были выявлены у 34 (26,9%) пострадавших, в том числе у 6 пациентов - тяжелый сепсис и септический шок, начинали развиваться с 7-х суток с максимальной частотой развития на 9-10 сутки. При этом у 18 пострадавших уже на 3-4-е сутки лечения в клинике был диагностирован синдром системного воспалительного ответа. Следовательно, особенностью обследованных пациентов было раннее развитие инфекционных осложнений, преобладание висцеральных форм высокая частота генерализации.

Таким образом, инфекционные осложнения удлиняют время пребывания пациентов в стационаре, способствуют неблагоприятному исходу их лечения вследствие развития висцеральных форм и генерализации инфекции. Группой высокого риска заноса возбудителей являются пациенты, переведенные из других стационаров, а развития инфекционных осложнений - пациенты с тяжелой сочетанной травмой.

Высокая частота развития инфекционных осложнений у данной группы пациентов определяется тяжестью травмы (Гуманенко Е.К. и соавт., 2006), связана со спецификой лечебно-диагностического процесса и периодами течения травматической болезни. В первом (12 часов после травмы) и втором периодах (12-48 часов) острого нарушения и относительной стабилизации жизненно важных функций пострадавшим оказывают специализированную помощь в противошоковом операционно-реанимационном блоке, затем в отделении интенсивной терапии. Для предотвращения развития инфекционных осложнений, вызванных случайной (внебольничной) и эндогенной микрофлорой, назначают антибактериальную терапию, включающую бета-лактамы, аминогликозиды и метронидазол. Сочетание тяжести травмы, агрессивности лечебно-диагностического процесса, длительного лечения в отделении интенсивной терапии и антибактериальной терапии создает условия для колонизации слизистых оболочек и кожи пациентов госпитальными штаммами микроорганизмов.

Для раннего активного выявления возбудителей госпитальной инфекции, которые могли колонизировать или инфицировать пациента, до появления клинических признаков инфекционного осложнения, был разработан протокол стартового динамического комплексного бактериологического обследования пациентов. Он включал исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости, мокроты или аспирата трахеобронхиального дерева, мочи, крови и отделяемого ран (дренажей) пациентов при поступлении, а затем через каждые 48-72 часа пребывания пациента в отделении интенсивной терапии. Кратность обследования определялась продолжительностью лечения в отделении и составила в среднем 3,5±0,1 раза. Анализировали спектр и чувствительность к антибиотикам возбудителей, выделенных в концентрации, превышающей 103КОЕ/мл. Уже начиная с первых суток после травмы, у пострадавших отмечалось двукратное повышение общего количества лейкоцитов в периферической крови, содержание нейтрофильных гранулоцитов увеличивалось до 80%, резко снижалось содержание лимфоцитов. За период исследования из 122 пациентов, находившихся в условиях ИВЛ не менее 48 часов, только у двоих пациентов не было обнаружено госпитальных штаммов (частота выявления составила 98,4%). От 120 человек было выделено 469 штаммов возбудителей, колонизирующих или инфицирующих пациента. В развитии осложнений у 109 (90,8%) пациентов принимали участие сочетания возбудителей, у 11 (9,2%) был выявлен один возбудитель (10 случаев - K. pneumoniae и 1 - B. cepacia). Среди них лидировала K. pneumoniae, выделенная от 89 пациентов (74,2%), за ней следовали P. aeruginosa (66 человек, 55,0%) и Acinetobacter spp. (60 человек, 50,0%). У 28-37% пациентов были обнаружены энтерококки, грибы рода Candida, E. coli и Staphylococcus spp. Основные возбудители инфекционных осложнений были выявлены уже на третьи-пятые сутки пребывания пациента в стационаре. На 16 - 24 сутки в посевах преобладала P. aeruginosaё обнаруженная у 24 из 35 обследованных (68,6%). При сравнении с исследованием, проведенным через 48 часов после поступления в стационар, частота выделения P. aeruginosa возросла на 31,7%, Enterococcus spp. - на 24,2%, Acinetobacter spp. - на 20,0%, грибов рода Candida - на 20,0%. У 22,5% пациентов возбудители были выявлены только в одном из видов исследованных биологических проб, из них у 26 человек - в материале из дыхательных путей, у остальных 93 (77,5%) - в 2 - 4 видах биологического материала. Частота выделения возбудителей из нескольких очагов втрое превышала этот показатель для изолированных очагов и нарастала в динамике наблюдения, что доказало необходимость проведения комплексного бактериологического исследования, направленного на раннее обнаружение возбудителей в разных анатомических областях.

Спектр микроорганизмов, выделенных от пациента, в динамике изменялся. Отмечали процессы элиминации, повторного выделения того же возбудителя и суперинфекции - появления возбудителя, отсутствовавшего в предыдущих посевах. Наиболее часто отмечали элиминацию (у 27 человек, 25,0%) и сочетание всех трех процессов (у 28 человек, 25,9%). Распространенным было также сочетание процессов элиминации и суперинфекции, отмеченное у 24 человек (22,2%). При этом отмечено, что суперинфицирование, повторное выделение и сочетание этих процессов чаще отмечались у пациентов с неблагоприятным исходом, тогда как варианты, включающие элиминацию, - у выживших (p<0,05).

Результаты каждого обследования использовали для корректировки антибактериальной терапии и проведения санитарно-профилактических и изоляционных мероприятий, а также разработки дополнительного протокола, который применяли при появлении у пациента отделения интенсивной терапии признаков госпитальной инфекции. В такой ситуации при необходимости объем и частоту бактериологических исследований увеличивали, исследуя дополнительно все виды материала, полученные клиницистами при проведении активного поиска возможных скрытых очагов инфекционного осложнения (пунктаты, экссудаты, отделяемое пазух, ликвор и пр.). При поступлении в отделение интенсивной терапии пациента, переведенного из другого стационара или отделения, вне зависимости от наличия инфекционного осложнения, обследование производили в день поступления (табл. 2).

3. Характеристика возбудителей госпитальных инфекций у обследованных пациентов стационара

При клинико-бактериологическом обследовании 1153 пациентов стационара госпитальные инфекции были выявлены и этиологически расшифрованы у 973 из них. Среди них было 615 (63,2%) пострадавших, в том числе 513 с тяжелой сочетанной травмой, 216 (22,2%) хирургических больных, в том числе 97 - с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и 93 - кожи и мягких тканей, 142 (14,6%) раненых. Исследовали отделяемое дыхательных путей 620 пациентов, в том числе 477 (76,9%) пострадавших, мочу 514 пациентов, в том числе 377 (73,4%) пострадавших, кровь 644 пациентов, среди которых было 458 (71,1%) пострадавших. Среди 522 пациентов с инфекциями в области хирургического вмешательства было 208 (39,9%) хирургических больных, 91 (17,4%) раненый и 223 (42,7%) пострадавших. Возбудители были выявлены у 97,7% пациентов, обследованных в связи с госпитальной инфекцией дыхательных путей, 67,7% - мочевыводящих путей, 74,3% - раневой инфекцией, 39,3% - бактериемией.

Таблица 2 - Организация микробиологического мониторинга у пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой, поступающего в отделение интенсивной терапии специализированного стационара по лечению тяжелых ранений и травм

*за исключением пациентов, поступающих в отделение с места получения повреждения

У 125 (71,4%) из 175 пациентов, поступивших переводом из других лечебных учреждений, госпитальные инфекции были выявлены при поступлении в стационар.

Было выделено и изучено 2859 неповторяющихся штаммов возбудителей, среди них идентифицировали представителей 20 родов и 52 видов. В этиологической структуре возбудителей госпитальных инфекций преобладали грамотрицательные бактерии (1720 штаммов, 60,2±1,8%), среди них было больше энтеробактерий (929 штаммов, 32,5±1,8%), чем неферментирующих грамотрицательных бактерий (791 штамм, 27,7±1,7%) (p<0,05). Доля грамположительных кокков составила 31,1±1,7% (890 штаммов), грибов - 6,1±0,9% (175 штаммов). Наибольший удельный вес имели представители родов Staphylococcus (19,0±3,4%), Pseudomonas (13,1±3,5%), Klebsiella (12,7±3,5%), Enterococcus (8,6±3,6%), Acinetobacter (8,4±3,6%).

За период исследования P. aeruginosa была обнаружена у 358 (36,8±5,1%) из 973 пациентов с установленным возбудителем госпитальной инфекции, K. pneumoniae - у 340 (34,9±5,2%), S. aureus - у 301 (30,9±5,3%), A. baumannii - у 205 (21,1±5,7%), E. coli - у 180 (18,5±5,8%), E. faecalis - у 165 (17,0±5,9%). Грибы рода Candida были выделены из материала 175 (18,0±5,8%) пациентов, среди них преобладали C. albicans (120 пациентов, 12,3±6,0%). Роль возбудителей изменялась, так, P. aeruginosa была третьей по частоте выделения в 1998 и 1999 гг., первой - в 2002 и 2003 гг., в 2004 и 2005 гг. занимала 4-е - 5-е места, уступив K. pneumoniae, Enterococcus spp., Staphylococcus spp. Наиболее часто в период исследования лидировали K. pneumoniae и S. aureus (рис. 1).

В 1998-2001 гг. преобладали S. aureus, выделенные от 43,8±1,7% пациентов, за ними следовали P. aeruginosa (37,1±4,4%) и K. pneumoniae (24,2±6,9%). В 2002-2005 гг. было выявлено снижение показателя для S. aureus до 20,7±1,0% (р<0,001) и двукратное повышение частоты выделения K. pneumoniae до 45,2±2,2% (p<0,05), усиление клинического значения P. aeruginosa, бактерий родов Escherichia, Acinetobacter и других неферментирующих грамотрицательных бактерий, грибов рода Candida, энтерококков (p<0,05).

Рисунок 1 - Рейтинг возбудителей госпитальных инфекций пациентов специализированного стационара в 1998-2005 гг. ( - мода, - среднее значение оценки частоты выделения возбудителей)

Высокая частота выделения P. aeruginosa была отмечена в эти годы и в большинстве отделений реанимации и интенсивной терапии других стационаров России (Страчунский Л.С. и соавт., 2002).

Для госпитальных инфекций дыхательных путей обследованных пациентов стационара было характерным одновременное или последовательное участие сочетания из трех, а мочевыводящих путей - двух различных возбудителей. При инфекциях дыхательных путей лидировали P. aeruginosa, Acinetobacter spp. и K. pneumoniae, мочевыводящих путей - Enterococcus spp. и грибы рода Candida. Был установлен рост возбудителей в крови 253 человек из 644 обследованных (39,3%), наиболее частыми возбудителями бактериемии были стафилококки. Возбудители бактериемии у пациентов с генерализованной формой хирургической инфекции выделялись чаще, чем у пациентов других отделений (р<0,01). При развитии инфекции области хирургического вмешательства у пациентов отделения хирургической инфекции чаще, чем отделения интенсивной терапии, выделялись стафилококки (р<0,05), а частота выделения грамотрицательных бактерий и грибов у пациентов двух реанимационных отделений превышала эти значения для пациентов нереанимационных отделений (р<0,05). В динамике исследования было установлено нарастание частоты выделения K. pneumoniae при инфекциях дыхательных и мочевыводящих путей, Acinetobacter spp., Enterococcus spp. и грибов рода Candida - при инфекциях мочевыводящих путей и области хирургического вмешательства (р<0,05). Увеличивалась частота выделения ассоциаций возбудителей, особенно сочетаний P. aeruginosa и K. pneumoniae. При обследовании 175 пациентов, переведенных из других стационаров, P. aeruginosa была выделена от 70 (40,0±3,7%), а K. pneumoniae - от 58 (33,1±3,6%) из них уже при поступлении.

У пациентов с неблагоприятным исходом осложнения чаще были связаны с комбинациями грамотрицательных, грамположительных бактерий и грибов, чем у выживших, чаще выявлялись осложнения нескольких анатомических локализаций и повторное выделение возбудителя (р<0,05). В биологических пробах выживших пациентов чаще выявлялись грамположительные бактерии, чем умерших (p<0,05), а умерших - грамотрицательные (p<0,001). Наиболее часто от пациентов, впоследствии выписанных из стационара, выделяли S. aureus (34,6±5,1%), P. aeruginosa (33,4±4,2%), Staphylococcus spp. (27,9±3,0%), а от умерших - P. aeruginosa (52,0±6,6%), K. pneumoniae (49,6±5,5%) и Acinetobacter spp. (29,3±4,7%). Из крови пациентов с неблагоприятным исходом чаще, чем выздоровевших, выделялись Klebsiella spp. и P. aeruginosa (p<0,05). Летальность пациентов с установленной бактериемией составила 56,1±3,1% и различалась при разной ее этиологии от 84,2% при выделении P. aeruginosa, 69,2% - K. pneumoniae, 63,4% - S. aureus до 37,0% - Enterococcus spp. Таким образом, бактериемия, вызванная грамотрицательными бактериями, S. aureus или Enterococcus spp., была дополнительным фактором риска летального исхода у пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм.

Частота бактериологических исследований и вид клинического материала, определявшийся локализацией осложнения, различались у пациентов разных отделений стационара, у 123 из них возбудители госпитальных инфекций были выявлены во время лечения в разных отделениях. Три четверти (73,2%) пациентов в период обследования находились на лечении в отделениях интенсивной терапии №1 и №2 (844 человека) (рис. 2).

В пробах пациентов отделений интенсивной терапии преобладали госпитальные штаммы грамотрицательных бактерий, чаще, чем от пациентов других отделений, выделялись P.aeruginosa, K. pneumoniae, Enterococcus spp., Candida spp. (p<0,05). Частота выделения P.aeruginosa от пациентов отделения интенсивной терапии и отделения интенсивной терапии для пациентов с генерализованными формами инфекционных осложнений составила соответственно 46,5±2,0% и 51,8±4,2% и не различалась, K.pneumoniae вдвое чаще выделялись от пациентов первого из них (45,5±2,0% и 27,3±3,8%, соответственно), Enterococcus spp. - второго.