Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия в клинике внутренних болезней - значение современных лабораторных и инструментальных показателей

14.01.05 - кардиология

кандидата медицинских наук

Демидова Наталья Александровна

Москва - 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования

«Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова»

Министерства здравоохранения и социального развития России

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Шостак Надежда Александровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Марцевич Сергей Юрьевич

Доктор медицинских наук,

профессор Гиляревский Сергей Руджерович

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 24 » октября 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при Российском национальном исследовательском медицинском университете имени Н.И. Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « 21 » сентября 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессорРылова Анна Константиновна

Общая характеристика работы

тромбоэмболический легочный гипертензия эхокардиография

В последние годы изучению структурно-функциональных особенностей ПЖ придается все большее значение в определении прогноза и тактики лечения при различных вариантах легочной гипертензии (ЛГ). Показателями ремоделирования ПЖ при ЛГ являются увеличение размеров правых камер сердца, нарушение движения межжелудочковой перегородки (МЖП), увеличение толщины стенки ПЖ и расширение ствола легочной артерии (ЛА) [ESC, ERS, 2009]. Однако нарушение геометрии ПЖ наблюдается при манифестации клинических проявлений ЛГ, когда лечебные мероприятия малоэффективны. Установлено, что повышению давления в легочной артерии (ЛА) и систолической дисфункции ПЖ предшествует нарушение его диастолической функции [Caso P, et al., 2001; Lindqvist P., 2005], которая может быть независимым фактором прогрессирования ПЖСН [Denault A.Y. et al. 2006]. В связи с этим представляет большой интерес установление скрытой систолической и диастолической дисфункции ПЖ у пациентов, перенесших ТЭЛА, но у которых давление в ЛА при допплерэхокардиографии (дЭхоКГ) нормальное или повышено незначительно. С этой целью может быть использована тканевая миокардиальная дЭхоКГ (ТМдЭхоКГ), с помощью которой можно оценить глобальную функцию желудочков, используя миокардиальный индекс Теи, скоростные показатели движения стенки миокарда, показатели деформации и скорости деформации. По данным различных авторов при ЛГ эти показатели значительно коррелируют с переносимостью физической нагрузки в тесте 6-минутной ходьбы (ТШХ), инвазивно измеренными средним давлением в ЛА и легочным сосудистым сопротивлением, имеют важное прогностическое значение [Sanderson J.E. et al., 2004; Dambrauskaite V., 2007; Blanchard D.G. et al., 2009; Filusch A. et al., 2010; Giusca S., 2010]. Роль ТМдЭхоКГ в оценке функции ПЖ у пациентов с нормальным или незначительно повышенным систолическим давлением в легочной артерии (СДЛА) представляет практический интерес.

Многообещающим маркером тяжести дисфункции ПЖ при ЛГ является мозговой натрийуретический пептид и его предшественник N-концевой мозговой натрийуретический пептид (Nt-proBNP), синтезирующийся миоэндокринными клетками желудочков в ответ на перегрузку сердца объемом или давлением (Sudoh T. et al., 1988; Silver M.A. et al., 2004; Binder L. et al., 2005; Tulevski I.I. et al., 2001; Sanchez O., 2009). У больных с прекапиллярной ЛГ NT-proBNP используется как маркер дисфункции ПЖ и рекомендован для начальной стратификации риска и определения эффективности лечения. Однако большинство исследований включали пациентов с умеренной и высокой ЛГ [Nagaya N. et al., 2002; Reesink H.J. et al., 2007; Suntharalingam J. et al., 2007; Post M.C. et al., 2009; Bonderman D. et al., 2011]. Данные о роли NT-proBNP, являющегося чувствительным маркером нейрогормональной активации вследствие дисфункции ПЖ у пациентов, перенесших ТЭЛА в зависимости от степени повышения СДЛА, в литературе не представлены.

Цель исследования

Задачи исследования

2. Оценить переносимость физической нагрузки по данным теста 6-минутной ходьбы у пациентов с различной степенью тяжести ХТЛГ

3. Изучить показатели ремоделирования правых отделов сердца по данным эхокардиографии у больных, имеющих ТЭЛА в анамнезе

4. Исследовать функциональное состояние миокарда правого желудочка у больных, перенесших ТЭЛА, в зависимости от наличия/отсутствия ХТЛГ с помощью ТМдЭхоКГ

5. Определить диагностическое значение мозгового натрийуретического пептида при различной степени тяжести ХТЛГ

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале проведена оценка симптомов ХТЛГ в зависимости от степени повышения СДЛА. Подробно изучены клинические проявления дисфункции миокарда у больных, перенесших ТЭЛА, но у которых ЛГ в покое отсутствует.

Для более объективной оценки переносимости физической нагрузки в работе предложен параметр, представляющий собой отношение пройденной в тесте 6-минутной ходьбы дистанции к должной, который впервые изучен у пациентов с ХТЛГ.

С помощью дЭхоКГ выявлено, что у 52,8% пациентов, перенесших ТЭЛА, но без сформировавшейся ХТЛГ, отмечаются признаки ремоделирования правых отделов сердца. Частота выявления диастолической дисфункции ПЖ при дЭхоКГ у пациентов без сформировавшейся ХТЛГ и больных с ЛГ I ст. сопоставима (19,4% и 16,7% больных соответственно).

С помощью ТМдЭхоКГ проведена оценка систолических и диастолических показателей движения фиброзного кольца трикуспидального клапана (ТК) у больных, перенесших ТЭЛА в зависимости от степени повышения СДЛА. ТМдЭхоКГ при ХТЛГ позволила выявить снижение глобальной сократимости ПЖ, а также нарушения расслабления миокарда ПЖ у пациентов еще на стадии нормального СДЛА и у большего числа пациентов, чем при стандартной дЭхоКГ (у 72,4% больных без ЛГ, 77% пациентов с ЛГ I ст., 100% больных с ЛГ II-III ст.). Впервые проанализированы параметры сегментарной сократимости миокарда, а также деформационные свойства миокарда левого и правого желудочков у больных, перенесших ТЭЛА в зависимости от степени повышения СДЛА. Выявлены значимые нарушения расслабления, снижение скорости деформации сегментов миокарда правого желудочка.

Проведена оценка целесообразности применения N-концевого мозгового натрийуретического пептида у больных с подтвержденной ХТЛГ. Продемонстрировано нарастание уровня мозгового натрийуретического пептида при увеличении уровня СДЛА, что позволяет рассматривать изученный показатель как маркер плохого прогноза у больных ХТЛГ.

Практическая значимость

Оценка клинической картины у больных, перенесших ТЭЛА, показала, что наиболее частой жалобой является одышка (в 90,7% случаев при ХТЛГ и в 80,5% случаев без ХТЛГ). Однако только такие клинические проявления как сухой кашель, боль в грудной клетке и акцент II тона над легочной артерией ассоциировались с наличием и степенью тяжести ЛГ у больных после перенесенной ТЭЛА.

Проведенное исследование показало, что с нарастанием степени ХТЛГ отмечается увеличение степени одышки по шкале Борга, уменьшение дистанции в ТШХ и отношение пройденной дистанции к должной. Таким образом, данные тесты позволяют адекватно оценить функциональную активность больных ХТЛГ.

С помощью дЭхоКГ получены данные о взаимосвязи показателей ремоделирования правых отделов сердца и степени повышения СДЛА. В связи с этим эхокардиографическое исследование должно включать оценку индекса ПП (иПП), индекса конечно-систолического размера (иКСР), индекса конечно-систолического объема (иКСО) и индекса конечно-диастолического объема (иКДО) ПЖ, отношение конечно-диастолической площади (КДП) ПЖ к КДП левого желудочка (ЛЖ), размера продольной оси ПЖ в систолу, толщину стенки ПЖ, индекса эксцентричности, диаметра ЛА, фракции выброса (ФВ) ПЖ. У пациентов, перенесших ТЭЛА, с пограничными значениями СДЛА, ТМдЭхоКГ с высокой частотой позволяет выявить диастолические нарушения миокарда ПЖ.

Продемонстрирована высокая значимость Nt-proBNP в диагностике дисфункции ПЖ у пациентов с ХТЛГ II-III ст. и недостаточная информативность у пациентов без сформировавшейся ХТЛГ и больных с ЛГ I ст.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных ХТЛГ тяжесть заболевания отражают такие клинические проявления как сухой кашель, боль в грудной клетке и акцент II тона над легочной артерией. Одышка, сердцебиение, головокружение, слабость и утомляемость не являются критериями тяжести легочной гипертензии.

2. Параметр «отношение пройденной в тесте 6-минутной ходьбы дистанции к должной» более объективно отражает переносимость физической нагрузки у больных, перенесших ТЭЛА, по сравнению с тестом 6-минутной ходьбы.

3. Частота выявления признаков ремоделирования правых отделов сердца увеличивается с нарастанием степени ХТЛГ, однако даже у пациентов без сформировавшейся ЛГ более чем у половины больных обнаруживаются признаки дилатации правого предсердия и/или правого желудочка.

4. У пациентов, перенесших ТЭЛА, с помощью тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии признаки нарушения глобальной и сегментарной сократимости миокарда правого желудочка и нарушение его диастолической функции с высокой частотой выявляются как у больных ХТЛГ, так и у пациентов с нормальным СДЛА.

5. С помощью определения уровня Nt-proBNP возможна объективная оценка тяжести дисфункции правого желудочка и наличия ЛГ у больных с различными степенями повышения СДЛА.

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в лечебно-диагностической работе терапевтического и флебологического консультативно-диагностического отделений городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - д.м.н., профессор А.В. Шабунин). Материалы диссертационного исследования включены в лекционную программу кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова.

Апробация диссертации и публикации

Материалы диссертационного исследования доложены на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011 г.), на VI Международной (XV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2011 г.), научно-практической Юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России (Москва, 2010 г.), научно-практических конференциях кафедры факультетской терапии совместно с терапевтическим, кардиологическим, ревматологическим отделениями ГКБ №1 им. Н.И Пирогова, кардиологическим и терапевтическими отделениями ГКБ №55 (2009, 2010, 2011 гг.).

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова лечебного факультета совместно с терапевтическим, флебологическим консультативно-диагностическим и хирургическими отделениями ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (Москва, июнь 2011 г.).

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных научных результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации содержит 38 таблиц, 17 рисунков, приведено 3 клинических примера. Библиографический указатель включает 38 отечественных и 178 зарубежных источников.

Содержание диссертационного исследования

Клиническая характеристика больных и методы обследования

Работа выполнена на базе кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России (зав. кафедрой - д.м.н., проф. Н.А. Шостак) в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач д.м.н., проф. А.В. Шабунин). В исследование включались пациенты с верифицированной ТЭЛА не ранее 3 месяцев после эпизода эмболии ЛА, а также больные с подтвержденной ХТЛГ, подписавшие информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения являлись: возраст старше 70 лет и моложе 18 лет, хронические бронхолёгочные заболевания, врожденные и приобретенные пороки сердца, первичная легочная гипертензия, инфаркт миокарда в анамнезе, мерцательная аритмия, тяжелая артериальная гипертензия, декомпенсированный сахарный диабет, хроническая болезнь почек III-V ст., анемия с уровнем гемоглобина ?100 г/л, декомпенсированные заболевания щитовидной железы.

Диагноз ХТЛГ основывался на данных анамнеза, клинического обследования, ЭКГ, дЭхоКГ, перфузионной сцинтиграфии легких и/или компьютерной томографии высокого разрешения с внутривенным болюсным контрастированием.

Степень ЛГ оценивалась по СДЛА, вычисленному с помощью дЭхоКГ. I степень ЛГ регистрировалась при уровне СДЛА 30-50 мм рт.ст., II степень - 51-80 мм рт.ст., III - более 80 мм рт.ст. [Рыбакова М.К., и соавт., 2008].

В исследование вошли 79 пациентов, перенесших ТЭЛА, среди которых было 48 женщин и 31 мужчина.

Основную группу обследованных больных составили пациенты с повышением СДЛА выше 30 мм рт.ст. по данным дЭхоКГ (43 чел.). Из них у 30 (37,9%) человек повышение СДЛА соответствовало I степени ЛГ, у 4 (5,1%) - II степени и у 9 (11,4%) - III степени ЛГ. Группу сравнения составили 36 (45,6%) пациентов, перенесших ТЭЛА, но у которых СДЛА не превышало 30 мм рт.ст. Группа контроля (20 человек) набиралась среди пациентов терапевтического отделения, не имеющих заболеваний, связанных с патологией сердца, которые были сопоставимы по полу и возрасту с пациентами основной группы и группы сравнения (табл. 1).

Таблица 1. Распределение обследованных больных по группам с учетом пола и возраста

Оценка клинической картины проводилась у 79 пациентов основной группы и группы сравнения. При анализе жалоб обращает на себя внимание, что одышка беспокоила 68 пациентов, перенесших ТЭЛА: 39 (90,7%) человек основной группы и 29 (80,5%) человек группы сравнения. Интересно также, что больные без ЛГ, как и пациенты с ЛГ I ст., практически с одинаковой частотой жаловались на сердцебиение, слабость, утомляемость и головокружение (табл. 2).

Таблица 2. Клиническая характеристика обследованных больных в зависимости от систолического давления в легочной артерии

При расчете должной дистанции в ТШХ выявлено, что у 18 (56,25%) пациентов группы сравнения и 14 (51,85%) больных с ЛГ I ст. пройденная дистанция была меньше, чем должная. Должная дистанция не была пройдена ни одним пациентом со II и III ст. ЛГ (рис. 2), что демонстрирует ограничение функциональной активности больных, перенесших ТЭЛА, что еще раз подчеркивает высокую социальную значимость изучения проблемы формирования ХТЛГ.

Рис. 2. Гистограмма распределения обследованных пациентов при различной степени ЛГ в зависимости от отношения пройденной в ТШХ дистанции к должной и степени ЛГ

Нами также показано, что степень одышки по шкале Борга существенно увеличивается, а отношение пройденной в ТШХ дистанции к должной уменьшается с нарастанием степени ЛГ (р<0,05) (рис. 3).

Рис. 3. Диаграммы диапазонов для оценки функционального состояния пациентов с помощью отношения пройденной дистанции в ТШХ к должной и индексу одышки по Боргу в зависимости от степени ЛГ

Таким образом, при оценке взаимосвязи между параметрами переносимости физической нагрузки и степенью ЛГ наибольший коэффициент корреляции получен для отношения пройденной дистанции к должной (табл. 3).

Таблица 3. Взаимосвязь между степенью ЛГ по данным ЭхоКГ у больных с ХТЛГ и основными параметрами переносимости физической нагрузки