Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия в клинике внутренних болезней – значение современных лабораторных и инструментальных показателей
Особенности клинических проявлений хронической тромбоэмболической легочной гипертензии в сравнительном аспекте в зависимости от степени тяжести легочной гипертензии. Показатели ремоделирования правых отделов сердца по данным эхокардиографии у больных.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 15.12.2017 |
| Размер файла | 257,2 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Таблица 11. Значения показателей деформации сегментов миокарда в зависимости от степени повышения СДЛА, Ме [Q1; Q3]
|
Показатели |
Группа контроля (n = 10) |
Группа сравнения (n = 11) |
ЛГ I ст. (n = 13) |
ЛГ II и III ст. (n = 4) |
||||
|
е ЛЖ верхний, % |
-11,7 [-11,8; -6,8] |
-7,7 [-11,3; -6,6] |
-7,5 [-9,3; -3,2] |
-11,0 [-16,1; -6,3] |
||||
|
е ЛЖ средний, % |
-12,3 [-18,2; -6,8] |
-13,8 [-19,0; -6,5] |
-10,2 [-18,1; -6,4] |
-11,3 [-19,0; -6,5] |
||||
|
е ЛЖ нижний, % |
-23,4 [34,1; -18,1] |
-23,7 [-30,0; -11,1] |
-20,4 [-25,9; -4,9] |
* |
-16,1 [-24,6; -9,2] |
* |
||
|
е МЖП верхний, % |
-15,5 [-15,9; -13,0] |
-16,2 [-21,8; -11,5] |
-13,9 [-22,1; -11,3] |
-15,1 [-20,7; -10,9] |
||||
|
е МЖП средний, % |
-21,2 [-22,0; -20,3] |
-13,5 [-16,4; -7,4] |
* |
-19,6 [-25,6; -14,0] |
-10,2 [-13,8; -6,7] |
* |
||
|
е МЖП нижний, % |
-24,0 [-24,8; -20,9] |
-15,3 [-21,9; -14,2] |
-20,2 [-32,7; -14,1] |
-14,7 [-24,7; -8,9] |
||||
|
е ПЖ верхний, % |
-20,4 [-23,2; -20,0] |
-15,2 [-28,5; -6,0] |
-17,9 [-24,7; -5,9] |
-18,1 [-28,0; -12,8] |
||||
|
е ПЖ средний, % |
-28,5 [-35,2; -27,7] |
-25,3 [-34,1; -15,4] |
-21,3 [-32,1; -13,4] |
-18,7 [-38,6; -5,8] |
||||
|
е ПЖ нижний, % |
-25,7 [-27,9; -22,0] |
-16,1 [-25,8; -13,8] |
* |
-18,1 [-27,4; -16,6] |
-19,8 [-23,5; -15,6] |
Примечание: различия значимы по сравнению: * -- с группой контроля (р<0,05)/
Таблица 12. Значения показателей скорости деформации сегментов миокарда в зависимости от степени повышения СДЛА, Ме [Q1; Q3]
|
Показатели |
Группа контроля, n = 10 |
Группа сравнения, n = 11 |
ЛГ I ст. n = 13 |
ЛГ II и III ст. n = 4 |
||||
|
SR ЛЖ верхний, 1/с |
-1,46 [-1,70; -1,29] |
-0,52 [-1,13; -0,28] |
* |
-0,85 [-0,99; -0,57] |
-2,51 [-2,70; -1,49] |
# |
||
|
SR ЛЖ средний, 1/с |
-0,45 [-0,84; -0,32] |
-1,40 [-2,51; -0,67] |
* |
-0,82 [-0,99; -0,51] |
-2,37 [-2,96; -1,57] |
* ^ |
||
|
SR ЛЖ нижний, 1/с |
-3,05 [-3,52; -1,81] |
-1,71 [-2,42; -1,14] |
-1,86 [-2,63; -1,49] |
-1,08 [-1,80; -1,02] |
* |
|||
|
SR МЖП верхний, 1/с |
-1,23 [-1,25; -0,81] |
-0,95 [-1,39; -0,56] |
-1,07 [-1,23; -0,89] |
-1,17 [-1,99; -0,92] |
||||
|
SR МЖП средний, 1/с |
-1,41 [-1,53; -1,18] |
-1,14 [-1,66; -1,08] |
-1,20 [-1,40; -0,80] |
-1,62 [-2,15; -1,17] |
||||
|
SR МЖП нижний, 1/с |
-2,24 [-3,71; -1,75] |
-1,05 [-2,04; -0,74] |
* |
-1,86 [-3,10; -0,86] |
-2,56 [-4,51; -1,68] |
|||
|
SR ПЖ верхний, 1/с |
-1,37 [-1,65; -1,13] |
-1,56 [-1,90; -1,13] |
-1,31 [-1,97; -1,09] |
-1,77 [-3,10; -1,37] |
||||
|
SR ПЖ средний, 1/с |
-2,23 [-2,24; -2,17] |
-1,55 [-1,84; -1,01] |
* |
-1,59 [-2,24; -1,19] |
-2,01 [-3,14; -1,33] |
|||
|
SR ПЖ нижний, 1/с |
-1,74 [-1,94; -1,53] |
-1,27 [-2,14; -0,70] |
-1,38 [-1,55; -1,17] |
-1,33 [-2,35; -0,68] |
Примечание: различия достоверны по сравнению: * -- с группой контроля (р<0,05), # -- с группой сравнения (р<0,05), ^ -- с ЛГ I (р<0,05).
Снижение деформации и скорости деформации у больных ХТЛГ и группы сравнения свидетельствует о нарушении регионарной сократимости миокарда. Аналогичные результаты продемонстрированы Vitarelli A. et al., (2006) у больных, страдающих ХОБЛ, когда показатели деформации и скорости деформации снижены во всех сегментах свободной стенки ПЖ и МЖП.
Изучение уровня N-концевого мозгового натрийуретического пептида у обследованных больных
При оценке уровня Nt-proBNP в зависимости от степени повышения СДЛА выявлено, что концентрация Nt-proBNP увеличивалась у больных с ЛГ I ст. и на порядок возрастала у пациентов с ЛГ II-III ст. (р<0,001) (табл. 13).
Таблица 13. Уровень Nt-proBNP в зависимости от степени повышения СДЛА
|
Контроль (n=10) |
Группа сравнения (n=26) |
ЛГ I ст. (n=23) |
ЛГ II-III ст. (n=12) |
||
|
Nt-proBNP (фмоль/мл), Ме [Q1; Q3] |
3,5 [1,8; 7,5] |
6,5 [3,1; 18,3] |
17,3 * [2,3; 33,9] |
142,1 ** ## ^^ [62,1; 171,8] |
Примечание: различия значимы по сравнению: * -- с группой контроля (р<0,05), ** -- с группой контроля (р<0,001), ## -- с группой сравнения (р<0,001) , ^^ -- с ЛГ I (р<0,001).
В группе сравнения и у пациентов с ЛГ I ст. уровень Nt-proBNP в среднем был выше, чем в группе контроля, однако присутствовали пациенты с уровнем Nt-proBNP, сопоставимым с контрольной группой, но и больные с содержанием Nt-proBNP в 10 раз превышающем уровень контроля (рис. 4).
Рис. 4. Диаграмма диапазонов для сравнения уровня Nt_proBNP у групп пациентов с разной степенью ХТЛГ и группы контроля
При оценке взаимосвязи уровня Nt-proBNP с параметрами клинического состояния пациентов выявлено, что уровень Nt-proBNP ассоциировался со всеми проявлениям ЛГ, за исключением сердцебиения, слабости и утомляемости (p>0,05). Наибольшая степень корреляции отмечалась с отеками, гепатомегалией, цианозом, раздвоением II тона над ЛА (р<0,001).
С уровнем Nt-proBNТ ассоциировались параметры переносимости физической нагрузки (одышка по шкале Борга, дистанция в ТШХ, отношение пройденной дистанции к должной, стадия ХСН, степень тяжести ЛГ по ФК) (р<0,001), а также показатели ремоделирования ПЖ (размеры ПП и ПЖ, индекс эксцентричности, диаметр ЛА, ФВ ПЖ, СДЛА) (p<0,001). Уровень Nt-proBNP был значительно выше у пациентов с выраженным ремоделированием ПЖ и высокой ЛГ.
У пациентов с нормальным СДЛА и ЛГ I ст. получена значимая взаимосвязь уровня Nt-proBNP и размеров ПП. Корреляций с параметрами ремоделирования ПЖ не выявлено. Причиной этого может быть недостаточная для высвобождения Nt-proBNP перегрузка давлением, поскольку показано, что основным пусковым фактором для синтеза BNP является увеличение давления в ПП [Kiyoshi, 1998, Nagaya N., 2002].
При анализе взаимосвязи содержания Nt-proBNP и показателей дЭхоКГ выявлена зависимость уровня Nt-proBNP и скорости наполнения ПЖ в позднюю диастолу (А), допплеровского индекса Теи ПЖ (p<0,05), и обратная зависимость с временем выброса (ЕТ) (p<0,001), а также наличием диастолической дисфункции ПЖ (p<0,05).
При определении взаимосвязи уровня Nt-proBNP и данных ТМдЭхоКГ выявлена взаимосвязь между уровнем Nt-proBNP и временем выброса (ЕТ) левого (p<0,05) и правого желудочков (p<0,001), миокардиальным индексом Теи левого и правого желудочков (p<0,05).
Таким образом, содержание Nt-proBNP у больных с ХТЛГ адекватно соответствует тяжести клинических проявлений, степени повышения СДЛА, дисфункции миокарда ПЖ, особенно при высоких степенях ЛГ. У пациентов с ЛГ I ст. и больных с нормальным СДЛА, концентрация Nt-proBNP практически у половины больных не отличалась от уровня в группе контроля, что не позволяет использовать этот маркер для диагностики дисфункции ПЖ у этой категории больных.
Выводы
1. Наиболее значимыми клиническими маркерами наличия и степени тяжести ХТЛГ явились сухой кашель, боль в грудной клетке и акцент II тона над легочной артерией. У пациентов, перенесших ТЭЛА с нормальным СДЛА и легочной гипертензией I степени отмечалась высокая частота встречаемости таких клинических проявлений как одышка, сердцебиение, головокружение, слабость и утомляемость, сопоставимые в обеих группах.
2. Предложенный в работе параметр «отношение пройденной в тесте 6-минутной ходьбы дистанции к должной» более информативно, чем тест 6-минутной ходьбы, отражает переносимость физической нагрузки у больных, перенесших ТЭЛА, поскольку учитывает антропометрические данные пациентов.
3. Признаки ремоделирования правых отделов сердца у пациентов, перенесших ТЭЛА, диагностированы у 52,8% пациентов без сформировавшейся ХТЛГ, у 76,7% - с легочной гипертензией I степени и у 100% больных с легочной гипертензией II и III степени и достоверно ассоциируются с клиническими проявлениями легочной гипертензии (p<0,05), ее функциональным классом (p<0,05), степенью выраженности одышки по шкале Борга (p<0,05) и отношением пройденной в тесте 6-минутной ходьбы дистанции к должной (p<0,001).
4. С помощью тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии выявлено снижение глобальной и сегментарной сократимости миокарда левого и правого желудочков как у больных с ХТЛГ, так и у пациентов без сформировавшейся ЛГ, а также наличие диастолической дисфункции правого желудочка в 77% и 72,4% случаев соответственно.
5. Повышение уровня N-концевого мозгового натрийуретического пептида адекватно отражает тяжесть дисфункции правого желудочка только у больных ХТЛГ II-III степени, при этом у пациентов без сформировавшейся ХТЛГ и больных с ЛГ I степени этот маркер имеет низкое диагностическое значение.
Практические рекомендации
1. Выделенные основные клинические маркеры (боль в грудной клетке, сухой кашель, акцент II тона над аортой) позволяют с большой достоверностью заподозрить наличие легочной гипертензии у больных, перенесших ТЭЛА.
2. Пациентам с ХТЛГ рекомендуется проведение теста 6-минутной ходьбы, а также расчет отношения пройденной дистанции в тесте к должной для объективной оценки переносимости физической нагрузки.
3. Обнаружение различных показателей ремоделирования сердца у подавляющего большинства больных, перенесших ТЭЛА, в том числе с формированием ХТЛГ, демонстрирует необходимость динамического ЭхоКГ обследования для своевременной коррекции правожелудочковой сердечной недостаточности.
4. Учитывая высокую частоту выявления диастолической дисфункции правого желудочка при проведении ТМдЭхоКГ у пациентов, перенесших ТЭЛА с пограничными значениями СДЛА, стоит вопрос о включении данного метода в программу обследования больных.
5. Выявленная высокая значимость Nt-proBNP в диагностике дисфункции правого желудочка у больных ХТЛГ диктует необходимость регулярного лабораторного контроля его уровня.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Клименко А.А., Андрияшкина Д.Ю., Твердова Н.А. (Демидова Н.А.). Легочная гипертензия: эволюция взглядов на классификацию и лечение. // Вестник РГМУ - 2009. - №7. - С. 62-70.
2. Клименко А.А., Шостак Н.А., Демидова Н.А., Новиков И.В. Хроническая постэмболическая легочная гипертензия: новые аспекты формирования и прогрессирования заболевания. // Клиницист - 2011. - №1. - С. 14-17.
3. Беспалова А.В., Демидова Н.А., Андрияшкина Д.Ю. Хроническая постэмболическая легочная гипертензия в клинике внутренних болезней. Клинико-инструментальные показатели тяжести течения. // Вестник РГМУ. Дополнение к специальному выпуску. - 2011. - №1. - С.108.
4. Шостак Н.А., Клименко А.А., Демидова Н.А., Новиков И.В. Патогенетические механизмы и принципы лечения хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии - 2011. - №2. - С. 199-203.
5. Клименко А.А., Демидова Н.А., Шостак Н.А., Андрияшкина Д.Ю. Клинико-инструментальная характеристика пациентов, перенесших тромбоэмболию легочной артерии. // Сборник материалов конгресса XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 11-15 ноября. - 2011. - Москва. - С. 68.
Список сокращений
ЛГ-- легочная гипертензия
ХТЛГ-- хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
ТЭЛА-- тромбоэмболия легочной артерии
ЛА-- легочная артерия
ПЖ-- правый желудочек
ПЖСН-- правожелудочковая сердечная недостаточность
дЭхоКГ-- допплерэхокардиография
ПП-- правое предсердие
ПЖ-- правый желудочек
иКСО-- индекс конечно-систолического объема
иКДО-- индекс конечно-диастолического объема
КДО-- конечно-диастолический объем
КСО-- конечно-систолический объем
иПП-- индекс правого предсердия
ТР-- трикуспидальная регургитация
ТМдЭхоКГ-- тканевая миокардиальная допплерэхокардиография
ТШХ-- тест 6-минутной ходьбы
Nt-proBNP-- N-концевой мозговой натрийуретический пептид
ТК-- трикуспидальный клапан
ЛЖ-- левый желудочек
КДП-- конечно-диастолическая площадь
А-- максимальная скорость позднего наполнения
Е-- максимальная скорость раннего наполнения
Еm-- ранняя диастолическая пиковая скорость движения митрального или трикуспидального кольца
СДЛА-- систолическое давление в легочной артерии
Аm-- поздняя диастолическая пиковая скорость движения митрального или трикуспидального кольца
МК-- митральный клапан
Sm-- систолическая скорость движения кольца митрального или трикуспидального клапана
ФВ-- фракция выброса
IVRT-- время изоволюмического расслабления
IVCT-- время изоволюмического сокращения
SR (strain rate) -- скорость деформации
е-- деформация
ФК-- функциональный класс
МЖП-- межжелудочковая перегородка
ЕТ-- время выброса
DT-- время замедления раннего диастолического наполнения
ЛП-- левое предсердие
КСР-- конечно-систолический размер
КДР-- конечно-диастолический размер
иКСР-- индекс конечно-систолического размера
иКДР-- индекс конечно-диастолического размера
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Понятие, клиническая классификация и патогенез легочной гипертензии. Особенности диагностики заболевания. Основные этапы диагностики: установление клинического класса и оценка заболевания. Оценка тяжести легочной гипертензии, функциональный класс.
презентация [7,9 K], добавлен 28.11.2010Причины развития легочной артериальной гипертензии. Оценка тяжести заболевания, основанная на определении функционального класса. Прогноз при ЛГ. Схема патологических изменений в системе легочной артерии при гипоксии. Диагностика и лечение болезни.
презентация [1,2 M], добавлен 21.01.2016Определение легочной артериальной гипертензии: классификация ВОЗ. Патогенез и факторы риска ПЛГ, клинические проявления. Диагностические методы исследования. Оценка состояния пациентов. Лечение легочной гипертензии. Антикоагулянтная терапия и препараты.
презентация [3,0 M], добавлен 03.11.2016Экстрагенитальные заболевания при беременности. Врожденные пороки сердца. Изучение синдрома Эйзенменгера, развитие легочной гипертензии. Допплер-эхокардиография и рентгенограмма органов грудной клетки. Оценка систолического давления в легочной артерии.
презентация [4,2 M], добавлен 18.02.2015Гипертензивные состояния во время беременности, хроническая артериальная гипертензия. Гестационная гипертензия, тяжелая преэклампсия, эклампсия. Критерии тяжести артериальной гипертензии. Функциональные системы, обеспечивающие гестационный процесс.
презентация [358,2 K], добавлен 09.09.2013Характеристика этиологии и патогенеза тромбоэмболии легочной артерии, в основе которой лежит закупорка ствола, крупных ветвей или мелких разветвлений легочной артерии тромботическими массами, приводящая к развитию гипертензии малого круга кровообращения.
реферат [29,4 K], добавлен 02.09.2010Легочная гипертензия - группа заболеваний, характеризующихся прогрессирующим повышением сосудистого сопротивления в органах дыхания, которое приводит в развитию правожелудочковой сердечной недостаточности. Причины возникновения синдрома Эйзенменгера.
презентация [1,5 M], добавлен 06.07.2017Рассмотрение клиники повышенного среднего давления в лёгочной артерии. Особенности первичной и вторичной лёгочной гипертензии. Изучение вторичного увеличения правых отделов сердца (гипертрофии и/или дилатации), обусловленного лёгочной гипертензией.
презентация [780,3 K], добавлен 17.11.2014Нормальные значения артериального давления для детей и подростков. Критерии тяжести аретриальной гипертензии в классификации экспертов на 1999 год. Паренхиматозные болезни почек. Феохромоцитома и гиперальдостеронизм. Критерии "гипертензии белого халата".
презентация [113,7 K], добавлен 10.03.2015Определение симптоматической (вторичной) гипертензии. Распространенность заболевания, классификация, этиология, патогенез. Почечные гипертензии: реноваскулярные, при интерстициальном нефрите, при паренхиматозных поражениях. Заболевания паренхимы почек.
презентация [2,3 M], добавлен 19.05.2012
