Лучевая диагностика периферического рака легких

Размещено на http://www.allbest.ru/

Карагандинский государственный медицинский университет

Кафедра лучевой диагностики

РЕФЕРАТ

на тему: "Лучевая диагностика периферического рака легких"

Караганда, 2017

Содержание

Введение

1. Периферический рак легкого

1.1 Этиология

1.2 Патогенез

1.3 Классификация периферического рака легкого

1.3.1 Клинико-анатомическая классификация

1.3.2 Гистологическая классификация

1.3.3 TNМ классификация

2. Диагностика периферического рака легкого

2.1 Рентгенодиагностика периферического рака легкого

2.2 Компьютерная томография

2.3 Магнитно-резонансная томография периферического рака легкого

2.4 Трансторакальное ультразвуковое исследование периферического рака легкого

2.5 Лабораторная диагностика рака легкого

3. Сравнительная характеристика методов исследования

3.1 Рентгенологическое исследование (РИ)

3.2 Ультразвуковое исследование (УЗИ)

3.3 Компьютерная томография (КТ)

3.4 Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Заключение

Список использованных источников



Введение

Рак легкого является актуальнейшей социальной и научной проблемой, важность которой не уменьшается со временем, несмотря на научно-технический прогресс и возрастающие возможности диагностики. Заболеваемость раком легкого неуклонно растет во всех развитых странах мира. Параллельно с этим наблюдается и увеличение показателей смертности от рака легкого. Эти статистические показатели повышаются каждые 5 лет на 8-10 %. В большинстве промышленно развитых стран мира в последнее десятилетие в структуре общей онкологической заболеваемости рак легкого занимает первое место.

По данным официальной статистики, в 1997 году заболеваемость раком органов дыхания составила 45 на 100 тысяч населения. Среди всех заболевших злокачественными опухолями рак легкого составил 15 %. В то же время больные с 1-2 стадиями составили всего лишь 19,6 %. Несмотря на определенные достижения в области диагностики, пятилетняя выживаемость не превышает 7 %, причем 60 % больных погибает в течение первого года с момента установления диагноза.

Главной причиной запущенности рака легкого является поздняя диагностика, в основе которой лежит плохое знание клинико-рентгенологических проявлений рака легкого и несоблюдение правильной диагностической технологии, отказ от своевременного применения адекватных диагностических средств.

Одной из сложнейших проблем современной онкологии является улучшение диагностики рака легкого, так как у каждого второго больного это заболевание выявляется в поздней стадии, что препятствует его радикальному лечению. В диагностическом плане наиболее сложным является распознавание периферического рака легкого, поскольку стандартные методы бронхоскопической или пункционной верификации этого заболевания исчерпали свои возможности, морфологическое подтверждение диагноза периферического рака легкого получают у 48,2 % больных. Кроме того, имеются большие трудности в дифференциальной диагностике периферического рака легкого и других шаровидных теней в легких в связи со сходством рентгенологических признаков при традиционном рентгенологическом исследовании.

Второй не менее важной проблемой является необходимость дооперационного определения степени распространенности опухолевого роста и путей возможного метастазирования. Сроки жизни больного раком легкого, как известно, находятся в прямой зависимости от стадии заболевания к моменту начала лечения. Так, по данным Sagawa M. et al. (1990), пятилетняя выживаемость при стадии заболевания T1N0M0 имеет место у 80 % больных, при стадии T1-2N1M0 - у 35-40 %, при наличии метастазов в средостении - у 2 %. Многие исследователи указывают на то, что после гистологического изучения оперированных органов стадия рака, установленная на основе совокупности клинических, рентгенологических и эндоскопических данных, в 36-45 % случаев оказывается ошибочной.

Несмотря на обширный комплекс диагностических методов, используемых в дооперационном обследовании (рентгенологический, эндоскопический, морфологический, радиоизотопный), у значительной части пациентов операция ограничивается пробной торакотомией, так как не была установлена инвазия злокачественной опухоли в структуры средостения, сосуды.

Неоправданные оперативные вмешательства в 20-29,5 % случаев ведут к послеоперационным осложнениям и в 10-14 % - к летальному исходу. В связи с этим оценка распространенности рака легкого клинико-рентгенологическими методами нуждается в коррекции [2].

Поэтому главной целью является выделить наиболее информативные лучевые критерии, позволяющие диагностировать периферический рак легкого.

1. Периферический рак легкого

Периферический рак составляет от 12 до 37,5 % всех опухолей легких. Опухоль развивается из эпителия бронхов IV-VI порядка и более мелких ветвей и постепенно разрастается в виде узла. Макроскопически он имеет вид сероватого округлого образования с более или менее четкими границами. Нередко в центре опухоли (независимо от ее величины) имеется размягчение ткани - некроз или полость распада. Раковый узел может располагаться в кортикальной (субплевральная форма), в центральной и в срединной зонах.

Наиболее частой локализацией периферического рака легкого является верхняя доля (70 %), реже это заболевание встречается в нижней доле (23 %) и еще реже - в средней (7 %).

1.1 Этиология

Основные этиологические факторы:

1. Генетические факторы.

Три и более случаев развития рака лёгкого в семье (у ближайших родственников).

Первичная множественность опухолей (наличие злокачественной опухоли в анамнезе).

2. Модифицируемые факторы.

Экзогенные:

курение,

радон-222,

загрязнение окружающей среды канцерогенными веществами,

профессиональные вредности (асбест).

Эндогенные:

возраст старше 50 лет,

хронические лёгочные заболевания (туберкулёз, пневмония, бронхит, локализованный пневмофиброз и др.),

эндокринные заболевания.

1.2 Патогенез

В патогенезе рака легкого можно условно выделить 3 этапа. 1 этап связан с первичным контактом канцерогенного агента и легких, его активацией, взаимодействием с ДНК эпителиальной клетки, что приводит к изменению ее генома и фенотипа, образованию латентной раковой клетки. 2 этап характеризуется хроническим повторным контактом канцерогенов или некоторых других повреждающих агентов (промоторов) с клетками; происходят дополнительные генные изменения, вызывающие размножение раковых клеток с образованием опухолевого узла. 3 этап - нарастание различных признаков злокачественности (атипии, инвазивного роста, метастазирования, хромосомных аберраций и др.), часто независимо друг от друга.

1.3 Классификация периферического рака легкого

1.3.1 Клинико-анатомическая классификация

1) Центральная форма, возникающая в крупных бронхах (главном, промежуточном, долевом, сегментарном и субсегментарном).

· Экзофитный (эндобронхиальный) рак, растущий в просвет бронха.

· Эндофитный (экзобронхиальный) рак с преимущественным ростом опухоли в толщу лёгочной паренхимы.

· Разветвлённый (перибронхиальный) рак с муфтообразным перибронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов. На практике чаще наблюдают смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компонента.

2) Периферическая форма развивается из эпителия мелких бронхов или локализуется в паренхиме лёгкого.

· Узловой (круглая опухоль).

· Пневмониеподобный.

· Рак Пенкоста (рак верхушки лёгкого).

· Полостной рак.

3) Медиастинальная форма - множественное метастатическое поражение средостенных лимфатических узлов без установленной локализации первичной опухоли в лёгком.

4) Диссеминированная форма (первичный канцероматоз) - множественное поражение лёгких без установленной локализации первичной опухоли в других органах.

Рак чаще возникает в правом лёгком (56 %), преимущественно в верхней доле.

1.3.2 Гистологическая классификация

Для рака лёгкого характерно большое разнообразие гистологической структуры. В настоящее время принята Международная гистологическая классификация (ВОЗ, 1999).

1) Мелкоклеточный рак:

Овсяноклеточный.

Рак из клеток промежуточного типа.

Комбинированный овсяноклеточный рак.

2)Немелкоклеточный рак:

Плоскоклеточный (эпидермоидный, веретеноклеточный) рак.

Железистый рак (аденокарцинома).

Ацинарная аденокарцинома.

Папиллярная аденокарцинома.

Бронхиолоальвеолярный рак.

Солидный рак с образованием слизи.

Крупноклеточный рак.

Гигантоклеточный.

Светлоклеточный.

Железистоплоскоклеточный (диморфный) рак.

Рак бронхиальных желёз.

Аденокистозный рак.

Мукоэпидермоидный рак.

Другие типы.

Карциноид: типичный, атипичный.

Неклассифицируемый рак.

Другие.

Плоскоклеточный рак происходит из метаплазированного бронхиального эпителия. Это наиболее частый гистологический вариант заболевания. Его особенностью является склонность к спонтанному распаду.

Аденокарцинома обычно является периферической субплевральной опухолью. Развивается из железистых клеток слизистой бронха или из рубцовой ткани после перенесенного туберкулеза. Протекает более агрессивно, чем плоскоклеточный рак. Интенсивно метастазирует в регионарные лимфатические узлы, кости и головной мозг, образует имплантационные метастазы, часто сопровождается злокачественным плевритом.

Бронхиоло-альвеолярный рак возникает из пневмоцитов, всегда расположен в легочной паренхиме и не связан с бронхом. Выделяют две разновидности этой опухоли: солитарную (60 %) и мультицентрическую (40 %).

Крупноклеточный рак считается недифференцированным с высокой потенциальной злокачественностью.

Железисто-плоскоклеточный рак состоит из железистых и эпидермоидных элементов, встречается редко.

Рак бронхиальных желез - редкая опухоль. Гистологически выделяют мукоэпидермоидную и аденокистозную карциномы.

Мелкоклеточный рак развивается из нейроэктодермальных клеток Кульчицкого, расположенных в базальном слое бронхиального эпителия. Это самая злокачественная разновидность легочного рака, характеризующаяся интенсивным метастазированием и высокой метаболической активностью [6].

1.3.3 TNМ классификация

В настоящее время принята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002).

Т - первичная опухоль.

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли, о наличии которой судят только на основании обнаружения раковых клеток в мокроте или смыве из бронхов, а рентгенологически и бронхоскопически опухоль не обнаруживают.

ТО - первичную опухоль определить не удаётся. - внутриэпителиальный (преинвазивный) рак (carcinoma in situ). - микроинвазивный рак, или опухоль размером до 3 см в наибольшем измерении, окружённая лёгочной тканью или висцеральной плеврой, без поражения последней и бронхоскопических признаков инвазии проксимальнее долевого бронха.

ТЗ - опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру, перикард или опухоль, распространяющаяся на главный бронх менее чем на 2 см от киля бифуркации трахеи, но без вовлечения последнего, или опухоль с ателектазом всего лёгкого.

Т 4 - опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на средостение, сердце (миокард), магистральные сосуды (аорта, общий ствол лёгочной артерии, верхняя полая вена), трахею, пищевод, тела позвонков, киль трахеи или опухоль со злокачественным цитологически подтверждённым плевральным выпотом. - регионарные лимфатические узлы. - регионарные лимфатические узлы невозможно оценить. - нет метастазов во внутригрудных лимфатических узлах. - метастатическое поражение ипсилатеральных пульмональных, бронхопульмональных и/или лимфатических узлов корня лёгкого, включая их вовлечение при непосредственном распространении самой опухоли. - метастатическое поражение ипсилатеральных средостенных лимфатических узлов. - поражение контралатеральных средостенных и/или корневых лимфатических узлов, прескаленных и/или надключичных на стороне поражения или противоположной стороне.

М - отдалённые метастазы. - отдалённые метастазы невозможно оценить.

МО - нет отдалённых метастазов. - отдалённые метастазы имеются. - гистопатологическая градация (обычно определяют в послеоперационном периоде). - степень дифференцировки клеток не может быть оценена. - высокая степень дифференцировки. - умеренная степень дифференцировки. - низкодифференцированная опухоль. - недифференцированная опухоль [5].



2. Диагностика периферического рака легкого

В алгоритм лучевой диагностики при установлении рака легкого, определении его регионарного распространения, лимфогенного и отдаленного метастазирования, входят следующие методы:

Первичные:

Флюорография.

Рентгенография в 2-х проекциях, рентгеноскопия.

Дополнительные:

КТ грудной клетки, при необходимости КТ брюшной полости и головного мозга.

По специальным показаниям:

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Трансторакальное ультразвуковое исследование (ТТУЗИ).

Магнитнорезонансная томография (МРТ).

Дополнительно могут быть использованы ангиография (аортография, венокаваграфия, ангиопульмонография), рентгенография костей, остеосцинтиграфия, перфузионная сцинтиграфия легких, эхокардиоскопия.

Обязательными являются бронхоскопия с биопсией и морфологические методы верификации диагноза.

Лабораторная диагностика.

2.1 Рентгенодиагностика периферического рака легкого

Периферический рак составляет 20-30 % от общего числа случаев рака легкого и около половины всех солитарных узловых образований.

Периферический рак длительное время развивается скрыто. Клинические симптомы обычно появляются в том случае, когда опухоль распространяется на соседние органы, на средостение, грудную стенку. Тогда больные предъявляют жалобы на боли в груди. При прорастании опухоли в крупный бронх появляется кашель и кровохарканье. В поздних стадиях появляются признаки интоксикации: слабость, утомляемость, потеря аппетита. В связи с этим своевременное выявление периферического рака - в первую очередь прерогатива рентгенологического исследования.

Одной из причин ошибочной диагностики периферического рака является неправильная трактовка рентгенологической картины. В сознании врачей периферический рак часто ассоциируется с округлым "шаровидным" образованием. Между тем периферический рак на разных этапах развития имеет разную макроморфологическую и и рентгенологическую картину.

Общепринятое мнение о шаровидной форме периферического рака справедливо только по отношению к относительно большим узлам, диаметр которых превышает 3-4 см. Большинство более мелких опухолей не имеет шаровидной формы и приобретает таковую только по мере роста новообразования. Сравнительно маленькие опухоли имеют вид очага уплотнения неправильной, амебовидной или звездчатой формы, неоднородной структуры с нечеткими, неровными контурами.

Иногда опухоль имеет несколько центров роста и выглядит в виде конгломерата сливающихся очагов уплотнения. Большое значение в диагностике периферического рака имеет симптом лучистости в виде веерообразно расходящихся отростков по периферии опухоли, так называемая Corona maligna (Приложение А рисунок 1). Этот симптом наблюдается примерно в 2/3 случаев периферического рака. Считается, что лучистость легочного рисунка вокруг опухоли также, как и втяжение прилежащей утолщенной плевры, является выражением не только ракового лимфангита, но и сморщивания опухоли. Одновременно с ростом опухоли в ней развиваются некробиотические процессы, которые стимулируют реактивную и стромогенную реакцию соединительной ткани. Вследствие этого в зоне опухоли формируется нечто, подобное звездчатому рубцу.

Опухолевый очаг на ранних стадиях развития обычно имеет неоднородную структуру. Основной причиной неоднородности является мультицентричность и неправильная форма роста, реже она объясняется распадом опухоли. На рентгенограммах впечатление неоднородности структуры раковой опухоли усиливается за счет наслоения нормального или патологически измененного легочного рисунка, в особенности, если он по тем или иным причинам усилен.. G. Rigler в 1955 г. описал характерный для злокачественных опухолей легких симптом зарубки или вырезки - локальное втяжение медиального контура опухоли, обусловленное, вероятно, обрастанием опухолью прилежащего крупного сосуда (Приложение А рисунок 4,5). Этот симптом встречается относительно редко, не более чем у 8-10 % больных.

Когда опухоль прилежит к междолевой щели, можно видеть легкое втяжение утолщенной плевры (симптом паруса).

Контуры сравнительно небольших периферических опухолей в большинстве случаев нечеткие. Это свидетельствует о том, что на ранних стадиях развития раковый процесс имеет склонность к инфильтративному росту. Позднее, когда размеры опухоли превышают 2,5 см диаметром, ее контуры становятся бугристыми, но более четкими.

На более поздних этапах развития появляется дорожка ракового лимфангита, связывающая опухоль с корнем. Различают два вида дорожек: одна из них - в виде неоднородной тяжистости за счет периобронхиальной и периваскулярной опухолевой инфильтрации, вторая - однородная, широкая, связанная с цепочкой метастатически измененных лимфоузлов или с ростом самой опухоли. В корне появляются увеличенные лимфоузлы. В этих случаях говорят о фазе биполярности. Распространение опухолевого процесса на крупный бронх вызывает его обструкцию, присоединяется ателектаз - происходит так называемая централизация периферического рака. Однако симптом "дорожки к корню" для постановки диагноза периферического рака самостоятельного значения не имеет, т.к. может встречаться и при других заболеваниях (туберкулезе, хронической пневмонии). Отмечается, что при раке (в отличие от туберкулеза) в дорожке редко виден дренирующий бронх.

Таким образом, периферический рак на разных стадиях эволюции имеет разную рентгенологическую картину, и, следовательно, дифференциально-диагностический ряд в каждом случае иной. На ранних стадиях развития периферический рак чаще всего похож на очаг воспаления или пневмосклероза и гораздо реже напоминает доброкачественную опухоль или кисту.

Периферический рак довольно часто распадается. Распад в опухолевом узле встречается примерно у трети больных периферическим раком. В некоторых случаях опухоль распадается полностью, приобретая вид тонкостенного кистозного образования. При полостной форме начального рака опухоль определяется в виде полости небольших размеров с относительно тонкими, неровными контурами. С течением времени отмечается увеличение размеров как самой тени, так и полости, а стенки ее приобретают бугристый внутренний контур. Периодически полость может заполняться опухолевыми массами, а затем появляться вновь (Приложение А рисунок 3), [1].

К периферическому раку относятся также верхушечный (Приложение А рисунок 6) и кортикоплевральный рак, имеющие характерные клинико-рентгенологические проявления.

Верхушечный рак легкого (опухоль Пэнкоста).

В современном понимании - это стелющийся периферический рак I сегмента легкого, прорастающий окружающие ткани, приводящий к разрушению I, II, иногда III ребер и верхних грудных позвонков.

В начале заболевания клиническая картина скудна и проявляется болями в верхней конечности без других неврологических симптомов, что приводит к диагностическим ошибкам и безуспешному лечению по поводу плексита или бурсита.

Рентгенологическая картина опухоли Пэнкоста в этот период также не характерна. В некоторых случаях отмечается лишь понижение прозрачности верхушки легкого, в других - малоинфонсивная плоская тень без четких контуров, симулирующая апикальные плевральные наложения.

На определенном этапе роста опухоли нижний край затемнения на верхушке становится более четким, а сама тень более интенсивной и оформленной. Изменения со стороны ребер не выявляются. Клинически отмечаются нарастающие боли в верхней конечности и грудной клетке.

Для уточнения характера поражения у больных с такой клинико-рентгенологической картиной необходимо использовать томографию (Приложение А рисунок 7).

В дальнейшем опухоль прорастает ребра, позвонки, плечевое сплетение. Сдавление подключичных сосудов может вызвать отек конечности, при поражении пограничного симпатического ствола развивается синдром Горнера - птоз, энофтальм, миоз.

В этой стадии заболевания на рентгенограммах выявляется интенсивное затемнение верхушки легкого с дугообразной нижней границей. Очертания верхней части тени четко не выявляются. Определяется разрушение IIII ребер - от узурации небольших участков до полной деструкции на большом протяжении, а также поражение боковых поверхностей тел и поперечных отростков позвонков.

Важно подчеркнуть, что при наличии интенсивного затемнения верхушек легких, необходимо тщательно изучать состояние ребер, особенно их задних отрезков.

Кортико-плевральный рак (этот термин признается не всеми онкологами, но, с нашей точки зрения, имеет право на существование) также является периферическим раком, но исходящим из плащевого слоя легкого непосредственно у позвоночника. Опухоль растет не узлом, а стелется по плевре, врастая в поперечные отростки, дужки и тела позвонков. По нашим данным, основным симптомом такой опухоли являются нарастающие боли в грудном отделе позвоночника, не поддающиеся терапии. В последующем может развиваться клиника, обусловленная поражением спинного мозга.

Поражения легких и позвоночника на стандартных рентгенограммах в начале могут вообще не выявляться, а болевые ощущения рассматриваются как следствие дегенеративно-дистрофических изменений в позвонках. В дальнейшем на рентгенограммах появляется деструкция тела позвонков, поперечных отростков, а иногда и ребер, которая (без данных продольной или компьютерной томографии) расценивается как метастатическое поражение. В других случаях опухоль стелется вдоль позвоночника на значительном протяжении. При этом интенсивная гомогенная, расположенная парамедиастинально (паравертебрально) тень с довольно четким наружным контуром может на переднезадних рентгенограммах легких симулировать картину плеврита. По мере роста опухоль может распространяться и на верхушку легкого. Деструкция ребер и позвонков к этому времени выявляется уже на обычных рентгенограммах и продольных томограммах.

Бронхиоло-альвеолярный рак (аденоматоз легких) составляет около 5 % от всех оперированных по поводу рака легкого. Многие вопросы, связанные с природой этого заболевания неизвестны, однако хорошо изучена его гистологическая картина и клинико-рентгенологические проявления. Принято считать, что бронхиоло-альвеолярный рак возникает из эпителия альвеол или бронхиол. Для гистологической картины характерно формирование папилломатозных структур, распространяющихся внутри просвета бронхиального дерева на более или менее обширные участки легкого без разрушения межальвеолярных и междольковых перегородок. Опухоль отличается медленными темпами роста. В некоторых случаях опухоль на протяжении нескольких лет не обнаруживает динамики роста.

Клинические проявления бронхиоло-альвеолярного рака на ранних стадиях развития отсутствуют. С прогрессированием процесса появляется кашель с мокротой, одышка, повышение температуры, слабость. Наиболее характерным, правда, редко встречающимся, признаком бронхиоло-альвеолярного рака считается выделение большого количества пенистой слизисто-водянистой мокроты.

Характерной рентгенологической картины этого заболевания не существует, как не существует и предпочтительной локализации. При бронхиоло-альвеолярном раке встречаются, пожалуй, все известные в рентгенологии синдромы: это может быть солитарный периферический узел или пневмониеподобный инфильтрат, группа очагов, симулирующих туберкулез, прикорневое уплотнение, долевое или субдолевое уплотнение, уплотнение всего легкого, мелкоузелковая диссеминация и т.д. Среди этого многообразия наиболее часто встречаются три формы: узловая, пневмониеподобная и диссеминированная. Процесс может быть односторонним и двусторонним. Наиболее характерная картина наблюдается при пневмониеподобном солитарном образовании. При этой форме в рентгенологическом изображении определяется фокус понижения пневматизации неправильной формы, с нечеткими очертаниями, неоднородной структуры с наличием мелких участков просветления округлой или овальной формы, придающих картине опухоли ноздреватый вид. Подобные просветления не являются отображением деструктивного процесса, они обусловлены чередованием участков опухолевой инфильтрации с участками легочной ткани, сохранившей воздушность. Учитывая многообразие рентгенологических проявлений, решающее значение в диагностике бронхиоло-альвеолярного рака приобретает цитологическое исследование мокроты или пункционная и катетеризационная биопсия.

В дифференциально-диагностический ряд с периферическим раком можно поставить десятки заболеваний, сопровождающихся формированием уплотнения в легком. Однако практически в подавляющем большинстве случаев приходится иметь дело с ограниченным кругом патологических процессов. На первом месте по частоте и сходству рентгенологической картины стоит туберкулема. В дифференциальной диагностике периферического рака и туберкулемы следует учитывать клиническую картину. Периферический рак на ранних стадиях развития обычно протекает бессимптомно, в то время как при обострении туберкулемы появляется ряд общих и клинических признаков интоксикации: слабость, утомляемость, понижение аппетита, небольшая потеря массы тела, субфебрилитет, анемия, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ. Следует, правда, иметь в виду, что описанные симптомы на ранних стадиях развития туберкулеза непостоянны и выражены слабо. Микобактерии туберкулеза обнаруживают лишь у части больных, нередко лишь при многократных исследованиях.

Основной упор в дифференциальной рентгенологической диагностике туберкулем и периферического рака делается на выявление туберкулезного фона - пневмосклероза, очагов, кальцинированных включений. Лишь в 17 % туберкулем на обычных томограммах отсутствуют кальцинированные включения. У большинства больных с туберкулемами выявляются туберкулезные изменения в окружающей легочной ткани или в другом легком. Правда, у некоторых больных туберкулемы являются единственным патологическим образованием в легочной ткани.

Как уже отмечалось выше, фактор локализации процесса не имеет значения в дифференциальной диагностике рака и туберкулеза. Опухолевый узел может располагаться в любом сегменте легкого. Как и при центральном раке отмечается некоторое преобладание частоты в верхних долях.

Несмотря на отмеченные трудности, общее рентгенологическое дообследование, включающее рентгенографию и томографию с учетом клинических данных, не менее чем в 80 % случаев позволяет установить правильный диагноз периферического рака легкого. Сомнения остаются в тех редких случаях, когда туберкулез и рак имеют атипичную картину. Непреодолимые трудности возникают в тех случаях, когда периферический рак имеет вид солитарного узла округлой формы однородной структуры с четкими контурами, расположенного на фоне неизмененной окружающей легочной ткани при полном отсутствии клинических проявлений. Общее рентгенологическое дообследование в подобных случаях оказывается нерезультативным в дифференцировании периферического рака, туреркулемы, доброкачественной опухоли или кисты. В этих случаях программу дообследования больного завершает чрескожная трансторакальная и эндоскопическая трансбронхиальная пункция.

В дифференцировании периферического рака с другими узловыми образованиями определенные трудности вызывают так называемые шаровидные пневмонии. Подобные образования в рентгенологическом изображении, включая компьютерную томографию, имеют вид довольно крупных фокусов - инфильтратов диаметром 5-7 см округлой или неправильно округлой формы с довольно четкими неровными "лохматыми" контурами. Нередко наблюдается также конвергенция окружающих фиброзных тяжей и сосудистого рисунка в сторону фокуса с формированием спикулообразной тяжистости, схожей с периферическим раком. В отличие от обычной очаговой пневмонии эти образования создают затемнение более высокой оптической плотности. Структура таких образований неоднородна. На томограммах (особенно на КТ) в области, инфильтрата обычно выявляются множественные полости деструкции неправильной, иногда щелевидной формы, различного размера, придающие инфильтрату вид ноздреватости наподобие "швейцарского сыра". В рентгенологическом изображении подобные образования весьма похожи на периферический рак.

Шаровидная пневмония постепенно рассасывается, однако для этого обычно требуется длительное время, иногда проходит несколько месяцев прежде чем инфильтрат подвергается полной регрессии. В конечном счете, на месте пневмонического фокуса остается звездчатый рубец весьма похожий на периферический рак.

В литературе подобные постпневмонические образования описываются под различными наименованиями: инфекционная гранулема, локальная организующаяся пневмония, узловой фиброз, воспалительная псевдоопухоль. В трудных случаях в целях исключения рака приходится выполнять трансторакальную пункцию с биопсией.

В оценке стадийности рака легкого и выработке рациональной лечебной тактики, в частности, целесообразности и объема предполагаемой операции большое значение имеет оценка распространенности злокачественного процесса.

Таким образом, запущенность рака легкого и неудовлетворительные результаты его лечения в значительной мере зависят от неправильной тактики ведения больных на ранних этапах заболевания - от первых клинических проявлений, обнаружения неспецифических изменений, выявляемых при рентгенологическом исследовании, до верификации диагноза.

Рак легкого на ранних стадиях развития не имеет патогномоничных клинических признаков и специфичной рентгенологической картины. Наиболее часто рак легкого приходится дифференцировать с затянувшейся пневмонией, инфильтративным туберкулезом, туберкулемой, шаровидной пневмонией, узловым фиброзом.

Ранняя диагностика рака легкого должна строиться на основе выполнения стандартизованной программы комплекса диагностических средств, включающего рентгенологическое исследование.

При подозрении на периферический рак средством верификации диагноза является трансторакальная пункция [1].

2.2 Компьютерная томография

Большая разрешающая способность КТ, возможность получения поперечного сечения и одномоментная оценка всех анатомических структур позволяют дифференцировать целый ряд образований, которые нечетко определяются на обычных рентгенограммах и томограммах. Применение КТ у больных раком легкого позволило сократить число диагностических методов, направленных на установление распространенности опухолевого процесса. Из диагностического алгоритма исключены инвазивные методы (пневмомедиастинография, диагностический пневмоторакс, ангиография), сокращены сроки обследования больных. В то же время существуют разные точки зрения относительно информативности КТ в обнаружении метастазов в бронхопульмональных лимфатических узлах, не уделено должного внимания оптимизации компьютерно-томографического исследования с целью повышения эффективности метода и уменьшения лучевой нагрузки на пациента.

В связи с этим оценка регионарного метастазирования и степени инвазии опухоли в структуры средостения и грудной стенки, т.е. дескрипторов Т, N, М, с помощью КТ нуждается в дальнейшей детализации.

Методика исследования: обследование больного проводят в горизонтальном положении на спине, при задержанном вдохе. Толщина среза 8 мм, шаг томографии 8-16 мм, при уточнении изменений эти параметры уменьшаются. Зону сканирования выбирают в зависимости от распространенности процесса по топограмме в прямой проекции, исследование обычно начинают от уровня яремной ямки.

На томограммах определяются легочная паренхима, элементы средостения, мягкие ткани и ребра грудной стенки. Поскольку они имеют разные показатели коэффициента поглощения, резко отличающиеся друг от друга, каждый срез необходимо просматривать на двух режимах: (окна 520-1000 и 120-300). Наличие режима "двух окон" позволяет одновременно оценивать все структуры на срезе.

К-Т картина периферического рака легкого характеризуется такими же признаками, как и в традиционной рентгенодиагностике: образование неправильной округлой формы с нечеткими неровными контурами. Эти отличия периферического рака от доброкачественных образований и метастазов проявляются в виде широкой (более 3-4 мм) зоны увеличения плотности вокруг опухоли (от - 550 до - 250 ед. Н), а плотность самой злокачественной опухоли расположена в диапазоне от +30 до + 60 ед. Н. КТ позволяет выявить возможный распад опухоли с образованием полости при пересмотре срезов на более низком "окне" (Приложение А рисунок 5). При помощи КТ удается обнаружить и явления регионарного лимфангита в виде "дорожки" между корнем легкого и опухолью. В отличие от сосудов "дорожка" уменьшается по ширине от образования к корню легкого.

К-Т исследование позволяет изучить взаимоотношение между периферическим раком и органами средостения, а также элементами грудной стенки.

Прорастание опухоли проявляется, в первую очередь, в том, что:

а) опухоль локализуется как в легком, так и в средостении с вовлечением в процесс крупных сосудистых структур;

б) между опухолью, средостением и плеврой отсутствует жировая клетчатка;

в) имеется наличие жидкости в полости перикарда и утолщение его стенки;

Увеличенные свыше 10 мм лимфоузлы, что указывает на их метастазирование, особенно в области бифуркации трахеи и легочных корней, имеют тенденцию к слиянию. В то же время в неувеличенных лимфоузлах в 20-25 % случаев выявляются скрытые метастазы рака легкого.

Исходя из этих данных, степени операбельности рака легкого при КТ исследовании определяют по таким признакам: вовлечение в опухолевый процесс смежных элементов средостения (перикарда, верхней полой вены), а также плевры и других структур грудной стенки (Приложение А рисунок 6). Метастатическое поражение лимфоузлов средостения.

В оценке стадийности рака легкого и выработке рациональной лечебной тактики, в частности, целесообразности и объема предполагаемой операции большое значение имеет оценка распространенности злокачественного процесса.

Широкие возможности в этом плане открывает компьютерная томография. Этот метод позволяет оценивать вовлечение в опухолевый процесс главного бронха, легочных сосудов и структур средостения. Выявляемая при компьютерной томографии ограниченная инвазия перикарда, медиастинальной плевры и пограничной жировой ткани, легочных вен и диафрагмальных нервов свидетельствует о возможности радикальной операции. Распространение же опухолевого процесса на сердце, крупные сосуды, пищевод, трахею и тела позвонков является противопоказанием к операции. Компьютерная томография позволяет оценить состояние лимфатических узлов средостения, что является важным и для определения стадии процесса, оценки операбельности и прогноза заболевания. По мнению большинства авторов, при размерах лимфатического узла менее 7 мм, метастазы в них, как правило, отсутствуют [2].

2.3 Магнитно-резонансная томография периферического рака легкого

Распространенность опухоли в грудной клетке в настоящее время устанавливается с помощью рентгенологических методик (рентгенография, линейная томография, КТ). В последнее время в диагностике периферического рака все чаще используется мультиспиральная КТ и метод трансторакальной пункционной биопсии под контролем КТ. Роль МРТ в диагностическом алгоритме обследования больных с периферическим раком легкого в настоящее время не определена. В тоже время, анализируя результаты наблюдений и данные литературы, можно заключить, что МРТ является высокочувствительным методом визуализации неизмененных анатомических структур грудной клетки и патологических образований в легких и средостении.

По данным исследования, проведенного авторами, МРТ предлагается как один из методов в комплексной диагностике периферического рака легкого. Целью исследования являлось уточнение MP-семиотики периферического рака легкого и возможностей МРТ в оценке распространенности опухолевого процесса в грудной клетке.

Авторами был проведен анализ данных МРТ грудной клетки 121 пациента с наличием на рентгенограммах симптома периферического затемнения в легком. У 44 из них морфологически подтвержден диагноз - периферический рак легкого. Эпителиальные опухоли верифицированы в 43 случаях (аденокарцинома - 22, плоскоклеточный рак - 12, мелко клеточный рак - 6, карциноид - 3), в 1 случае имела место лейомиосаркома.

МРТ выполнялась на магнитно - резонансном томографе с постоянным сверхпроводящим магнитом напряженностью поля 0,5Т на приемно-излучающей катушке, встроенной в корпус томографа, с применением двойной синхронизации по ЭКГ и дыханию. При анализе томограмм оценивались локализация, размеры опухоли, ее форма, характер контуров, внутренняя структура, перифокальная реакция легочной ткани, наличие сателлитных поражений (реакция корня легкого, состояние лимфатических узлов средостения, вовлечение плевры, мягких тканей грудной стенки).

В наблюдениях чаще отмечалась правосторонняя локализация периферического рака (29 случаев из 44). В большинстве случаев опухолевый узел располагался в нижней доле (25 наблюдений), у 15 больных отмечено поражение верхней доли, у 3 - средней, в 1 случае имел место периферический рак, распространяющийся на 2 доли легкого.

На MP-томограммах периферический рак легкого на фоне слабо выраженной ячеистости легочного поля имел вид участка средне или слабо повышенной интенсивности MP-сигнала на Т 1 - взвешенных изображениях (ВИ) и повышенной на Т 2 ВИ. Размеры выявляемых узлов в наблюдениях варьировали в широких пределах 7-160 мм. Форма опухолевого узла была различной, от правильной шаровидной до причудливой. Контуры опухоли чаще характеризовались четкостью и неровностью.

Структура опухоли чаще была негомогенной. Неоднородность опухолевого узла объясняется как различными релаксационными свойствами ткани опухоли, так и наличием участков некроза в опухолевом узле.

Интенсивность MP - сигнала от опухолевого узла был средне или слабо повышенной на Т 1 - и повышенной на Т 2 ВИ. Относительная интенсивность MP - сигнала определялась при сравнении с мягкими тканями грудной стенки, абсолютная измерялась в единицах яркости, аналогично измерению плотности объекта при КТ. Интенсивность MP - сигнала в абсолютных единицах на Т 1 ВИ варьировала от 104 до 482., на Т 2 ВИ от 60 до 225. Несмотря на большой разброс показателей яркости, наблюдалась определенная закономерность соотношения абсолютных показателей яркости MP - сигнала от эпителиальных опухолей на Т 1 - и Т 2 ВИ. Коэффициент отношения Т 1/Т 2 в среднем составлял 1,9-2,7.

В большинстве случаев наблюдаемого рака отмечалась перифокальная реакция со стороны легочной ткани (corona maligna), лишь в 4 наблюдениях изменений со стороны прилежащей к раковому узлу легочной паренхимы отмечено не было. Образование лучистого венчика, коротких тяжей, уходящих в легочную ткань, обусловлено распространением опухоли вдоль стенок бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов, вдоль междольковых перегородок. Нередко на MP-томограммах можно было видеть "дорожку " к плевре или корню легкого. Симптом "дорожки" может быть обусловлен явлениями лимфостаза в блокированных опухолью лимфатических сосудах с воспалением и фиброзом различной степени зрелости, либо перибронхиально-периваскулярным ростом опухоли. Надо помнить, что наличие дорожки не всегда является отражением опухолевой инфильтрации, так как может быть следствием воспалительных изменений, сопутствующих раковому процессу.

Индикатором злокачественности периферической опухоли является метастазирование в регионарные лимфатические узлы. Выявление метастазов имеет важное значение при определении стадии опухолевого процесса, кроме того, обнаруженные лимфатические узлы могут быть удалены во время торакотомии. Поражение лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения было отмечено у 43,2 % больных, поражение лимфатических узлов средостения - у 54,5 %. Лимфатические узлы корня легкого в норме на MP-томограммах отображения не имеют. Из медиастинальных лимфатических узлов на MP-томограммах могут получать отображение лимфатические узлы паратрахеальной и бифуркационной областей, аортальнолегочного окна. Размеры узлов указанной локализации в норме не превышают 4-8 мм по длинной оси, форма их овальная. Пораженные лимфатические узлы на MP-томограммах имели вид дополнительных образований с четкими очертаниями, форма их ближе к сферической. Размеры пораженных лимфатических узлов варьировали от 3-4мм до 20мм, структура в большинстве наблюдений была гомогенной, интенсивность MP-сигнала средней на Т 1 ВИ и Т 2 ВИ. В ряде случаев отмечалась конгломерация и неоднородность пораженных медиастинальных лимфатических узлов за счет развития в них вторичных изменений. При патоморфологическом сопоставлении данных, полученных при операции, и данных МРТ удалось разделить МР-признаки метастатического поражения и признаки реактивной гиперплазии лимфатических узлов. При ретроспективном анализе лимфатические узлы без признаков опухолевого поражения на МР-томограммах либо не были видны, либо размеры видимых в норме узлов не превышали 10 мм. Таким образом, можно сделать вывод, что появление лимфатических узлов, не видимых в норме на пути регионарного оттока, конгломерация узлов, увеличение видимых в норме лимфатических узлов более 10 мм должно расцениваться как метастатическое поражение.

Помимо метастазирования, на MP-томограммах можно отметить прямое врастание периферических опухолей в рядом расположенные структуры. Информация о поражении грудной стенки и средостения является важным фактором при определении возможности и объема хирургического вмешательства. При расположении периферической опухоли в плащевом слое легкого инвазия плевры отмечалась у 47,7 % больных. Прорастание в мягкие ткани грудной стенки выявлено у 1 больного, прорастание в клетчатку средостения - у 1 больного. При оценке врастания опухоли per continuitatem измерялась площадь контакта с пограничной структурой, угол между ней и опухолью, наличие интакткой прослойки, наличие дополнительных масс и изменение интенсивности сигнала от контактной структуры.

В норме на MP-томограммах листки плевры не дифференцируются и отображения не имеют. Прямыми признаками поражения плевры считались: ее утолщение в месте контакта, изменение интенсивности MP-сигнала, тракция плевры в легочное поле. При оценке плеврального поражения угол наклона между плеврой и опухолью более 90 градусов рассматривался как высокая вероятность поражения плевры, острый угол, менее 90 градусов, классифицировался как возможная инфильтрация. Наличие интактной легочной ткани между плеврой и опухолью расценивалось как отсутствие инвазии плевры. При наличии "дорожки" к плевре поражение последней рассматривалось как возможное. Надо помнить, что утолщение плевры может быть обусловлено не только опухолевой инвазией, но и фибринозным плевритом, плевральной гиалинизацией, воспалением или хроническим слипчивым рубцеванием. Утолщение плевры в сочетании с изменением MP-сигнала в месте контакта может быть результатом ятерогенного воздействия - пункционной биопсии. В связи с вышеизложенными, признаки поражения плевры в каждом конкретном случае должны рассматриваться в комплексе.

При оценке мягких тканей грудной стенки наличие дополнительного компонента в проекции межреберных промежутков и деструкция ребер рассматривались как инвазия. При близком расположении опухоли к средостению учитывались признаки поражения медиастинальной плевры и распространения мягкотканного компонента в клетчатку средостения.

Контрастное усиление было выполнено всем пациентам с периферическим раком. Реакция на введение контрастного препарата со стороны опухолевого узла была различной. Отмечалось как повышение интенсивности MP-сигнала от структуры опухоли, так и ее понижение. Выраженное повышение MP-сигнала было характерно для аденокарцином и единственного наблюдаемого авторами случая лейомиосаркомы. Понижение сигнала после контрастирования или слабое его повышение отмечалось в случаях плоскоклеточного рака. Мелкоклеточный рак и карциноид на введение контрастного препарата отвечали слабым или средним повышением сигнала. Во всех наблюдениях после контрастирования лучше выявлялась внутренняя неоднородность опухолевого узла, опухолевая инвазия контактных структур. рак легкое лучевая диагностика

Таким образом, периферический рак легкого на МР-томограммах имеет характерную картину. Признаками злокачественности опухолевого узла следует считать совокупность следующих признаков в различных сочетаниях: неровность контуров, спикулы по периферии контура узла, негомогенность структуры, полости некроза, "дорожки" к корню легкого и плевре. Важнейшими признаками злокачественности опухоли являются метастатическое поражение лимфатических узлов и опухолевая инвазия пограничных структур, которые также хорошо выявляются при МР-томографии. Поэтому МРТ может является методом выбора при уточняющей диагностике и определении распространенности процесса у больных с периферическими образованиями в легком.

2.4 Трансторакальное ультразвуковое исследование периферического рака легкого

По данным литературы, автором (Сафонов Д.В., Нижегородская государственная медицинская академия) была проведена работа, целью которой явилось изучение диагностических возможностей трансторакального ультразвукового исследования (ТТУЗИ) и определение ультразвуковой семиотики различных форм периферического рака легкого. Все исследования были верифицированы результатами оперативных вмешательств и данными гистологических исследований операционного и биопсийного материала. ТТУЗИ проводилось в вертикальном положении больного из межреберной, субкостальной, супрастернальной или надключичной позиции датчика в зависимости от локализации патологических изменений. Для оценки возможности эхолокации патологического образования и ускорения поиска зоны соприкосновения его с грудной стенкой проведению ТТУЗИ предшествовала рентгенография грудной клетки в двух проекциях.

Образование сканировалось под различными углами наклона датчика в продольной и поперечной плоскостях. Оценивались его размеры, эхогенность, эхоструктура, контуры, взаимодействие с окружающими тканями, дыхательная подвижность. Обязательно обследовалась плевральная полость для выявления выпота, определения его объема и эхоструктуры. Супра- и парастернально осматривалось верхнее средостение для исключения метастатического поражения интрааортопульмональных и паратрахеальных лимфоузлов. При необходимости обследовались лимфоузлы надключичной и переднешейной области.

При ТТУЗИ эхоскопические признаки злокачественного процесса в легких были получены у 146 больных, из них у 63 диагностирован периферический рак легкого, у 61 - обтурационный ателектаз доли или сегмента легкого (среди них у 11 лоцировалась сама опухоль в корне легкого), у 9 больных выявлены опухоли неэпителиальной природы. Экссудативный плеврит опухолевой этиологии диагностирован у 30 пациентов, у 17 из них он наблюдался в сочетании с другими ультразвуковыми признаками злокачественного процесса, а у 13 оказался единственным эхоскопическим проявлением рака легкого.

Результаты проведенного автором исследования. Основным препятствием на пути распространения ультразвука при ТТ-УЗИ является воздух, при этом экранирующий воздушный барьер может располагаться в подкожной жировой клетчатке и межмышечном пространстве, в плевральной полости или в легком. Успешная ультразвуковая визуализация патологических изменений в легком или вне его возможна только при отсутствии между объектом исследования и датчиком газообразной среды, независимо от ее толщины и локализации. Значение имеет только площадь газообразных включений. Если она превосходит размеры расположенного позади нее патологического объекта, то его визуализация невозможна. При относительно небольших размерах воздушных включений, они лоцируются перед исследуемой структурой или внутри нее в виде единичных или множественных линейных гиперэхогенных включений с последующими реверберациями "хвоста кометы".

Подкожная и межмышечная эмфизема делают ТТ-УЗИ абсолютно неинформативным, поскольку экранирование ультразвука происходит на самом поверхностном уровне, когда невозможно лоцировать не только внутрилегочные образования, но и патологические изменения в плевральной полости и мягких тканях грудной стенки. Ультразвуковое изображение представлено вуалеподобной структурой, возникающей сразу же позади эхогенной линии кожи. Она появляется из-за многочисленных ревербераций, вызванных отражением и значительным рассеиванием ультразвука от воздушных включений в подкожной клетчатке и мышцах.

Следующим уровнем возможного экранирования является плевральная полость. Воздух при пневмотораксе имеет вид гиперэхогенной присте ночной линии с ровной поверхностью. Она расположена за межреберными мышцами, не смещается при дыхании и вызывает множественные интенсивные артефакты "повторного эхо". Последние представляют собой гиперэхогенные полосы, расположенные параллельно пристеночной гиперэхогенной линии на равном расстоянии друг от друга, интенсивность которых убывает по мере удаления от грудной стенки. Пневмоторакс позволяет оценить состояние мягких тканей грудной стенки, но препятствует визуализации плевральной полости и легкого.

Основной причиной отсутствия визуализации внутрилегочных образований служит воздух в альвеолах субплеврального слоя нормальной легочной паренхимы. Для успешной эхолокации объемное образование должно на определенном протяжении достигать висцеральной плевры. Однако воздушное легкое не препятствует визуализации мягких тканей грудной стенки, плевры и плевральной полости. Очаг в толще легкого возможно лоцировать при отсутствии между ним и грудной стенкой воздушной легочной паренхимы, когда он расположен в зоне ателектаза или воспалительной инфильтрации, а безвоздушная легочная ткань служит акустическим окном для ультразвуковых волн.

Эхоскопическая семиотика рака легкого включает прямые и косвенные признаки. К прямым относится непосредственная визуализация опухоли, к косвенным - обтурационный ателектаз сегмента или доли легкого, увеличенные медиастинальные или надключичные лимфоузлы и экссудативный плеврит. При периферическом раке лоцировалось само злокачественное образование, при центральном - как правило, долевой ателектаз как следствие эндобронхиальной обструкции. Увеличенные лимфоузлы или плевральный выпот свидетельствовали о степени распространенности опухолевого процесса.