Лучевая диагностика периферического рака легких

Ультразвуковую картину периферического рака легкого классифицировали на три основные формы: типичную (38-60,3 % больных), с распадом (19-30,2 % больных) и кортикоплевральную (6-9,5 % больных). Для наиболее частой типичной формы характерна однородная, преимущественно гипоэхогенная эхоструктура и четкие, ровные или волнистые, полицикличные контуры. Диаметр образований колебался от 1,5 до 30 см, чаще не превышая 5-7 см, соответственно и зона соприкосновения опухоли с грудной стенкой значительно варьировала от одного межреберья до половины грудной клетки. У 5 больных (13,2 %) опухоль имела очень низкую, практически анэхогенную, мелкозернистую структуру, создающую впечатление о жидкостном характере образования. Дистальное псевдоусиление позади таких очагов не могло служить достоверным признаком жидкостной эхоструктуры, поскольку неоднократно наблюдалось позади гипо- и среднеэхогенных, заведомо тканевых образований. Солидный характер образования определялся при строго перпендикулярном сканировании с использованием высокочастотного датчика 7,5 МГц. Опухоли средней эхогенности встречались реже и имели более неоднородную эхоструктуру за счет участков, отличающихся по эхогенности от основного фона. Наряду с ровными или полицикличными границами при типичном периферическом раке встречались и мелкозазубренные, "лучистые" контуры, с мелкими шиповидными или продолговатыми выростами. Нечеткость контуров появлялась только на участках прорастания опухоли в грудную стенку или в средостение или на уровне ее боковых отделов из-за их расположения к фронту ультразвуковой волны под слишком острым углом с неэффективным отражением.

Эхокартина периферического рака с распадом очень разнообразна и определяется макроскопическим строением опухоли. В зависимости от содержимого полости распада мы выделили 3 эхоскопических варианта этой формы: с воздушной полостью (11 больных), с жидкостью в полости (З больных) и абсцессоподобную (5 больных). Для всех опухолей с распадом характерна значительная неоднородность эхоструктуры за счет наличия на фоне опухолевой ткани анэхогенных включений жидкости или гиперэхогенных сигналов с реверберациями от воздуха. Наружные контуры распадающихся опухолей эхоскопически аналогичны контурам при типичной форме периферического рака. При первом варианте полостного рака расположение, размеры и число линейных гиперэхогенных эхосигналов на фоне гипо- или среднеэхогенной опухолевой ткани определялись локализацией, формой и количеством воздушных, практически "сухиx" полостей распада. При одной крупной центрально расположенной полости приблизительно округлой формы лоцировался гиперэхогенный дугообразный или неровный линейный эхосигнал в центральной части образования. Полость неправильной формы, с глубокими "карманами" эхоскопически имела вид ветвящейся гиперэхогенной линии или нескольких отдельных гиперэхогенных отрезков, которые при сканировании соединялись друг с другом. Несколько мелких полостей вызывали появление обособленных друг от друга гиперэхогенных отрезков в разных отделах опухоли. Эксцентричное расположение полости распада приводило к значительной разнице в толщине стенок опухоли, расположенных вокруг гиперэхогенного сигнала.

Выраженность ревербераций "хвоста кометы" соответствовала длине линейного гиперэхогенного эхосигнала от воздушной полости распада и при ее небольшом размере незначительно препятствовала визуализации глубже лежащей опухолевой ткани. В таких случаях, изменяя наклон датчика, удавалось лоцировать весь массив злокачествениого образования. При большой полости с длинным гиперэхогенным эхосигналом возникающие позади него обширные реверберации полностью экранировали глубже лежащие отделы.

Распадающийся периферический рак с жидкость содержащими полостями встречался реже, чем с воздушными. Жидкость в полости распада лоцировалась в виде анэхогенных участков, чаще множественных и расположенных центрально, неправильной формы и с неровными, местами нечеткими контурами. Окружающая их опухолевая ткань отличалась повышенной эхогенностью, вероятно, вследствие некроза. Такая картина характерна для ранней стадии многофокусного распада.

Абсцессоподобная форма (с воздухом и жидкостью в полости) периферического рака представляла наибольшие диагностические трудности, поскольку в структуре опухоли лоцировались и гиперэхогенные включения от воздуха, и анэхогенная жидкость. Эхоскопическая картина внутрилегочного образования определялась количественным соотношением этих компонентов. При большом количестве жидкости преобладало однородное анэхогенное пространство, но чаще распадающийся крошковидный детрит, фибрин, гнойнонекротические массы вызывали появление разнокалиберной взвеси на фоне анэхогенной жидкости. При адекватном дренировании полости распада через бронх в ней преобладал воздух, а небольшое количество жидкости со взвесью оседало на дне.

В таких случаях полостное образование имело неоднородную эхоструктуру за счет большого количества отдельных линейных гиперэхогенных эхосигналов от воздуха в верхних отделах полости и гипоэхогенного жидкостного содержимого с неоднородной грубозернистой взвесью в нижних отделах. Между ними могла определяться зона с неоднородной мозаичной структурой за счет гиперэхогенных пузырьков воздуха, перемешанных с гипоэхогенной, со взвесью жидкостью. Такое содержимое полостного образования типично для абсцессов легкого и требовало проведения дифференциальной диагностики, которую еще больше осложняла клиника абсцедирования при инфицировании полости распада. Основное диагностическое значение в данной ситуации имеет оценка стенок полостного образования. Для абсцессов характерна гипоэхогенная равномерной толщины до 10 мм стенка с нечетким внутренним контуром. При раке легкого с распадом стенка на протяжении неравномерной толщины, с неровными контурами, выростами, чаще среднеэхогенная, при динамическом наблюдении не изменяется.

Реже других встречалась кортикоплевральная форма периферического рака, типичная для опухоли Пенкоста. При ТТУЗИ она лоцировалась в виде однородного гипоэхогенного образования неправильно овальной или треугольной формы с характерными значительно неровными, местами нечеткими, "рваными" контурами. Опухоль располагалась в кортикальном слое легкого и широко соприкасалась с грудной стенкой на определенном участке прорастая в нее. Злокачественные опухоли легкого неэпителиальной природы (ангиолейомиома, лимфосаркома, саркома, метастазы гипернефроидного рака) имели большие размеры и конгломератное строение, представленное гипо - или среднеэхогенными очагами неоднородной эхоструктуры с неровными, бугристыми контурами. Только у саркомы легкого лоцировалась однородная гипоэхогенная структура. Все образования прорастали в соседние органы. Метастазы рака легкого в легочную ткань эхоскопически не отличались от типичной формы периферического рака, только меньшего размера (до 2-3 см диаметром).

ТТУЗИ позволяет достоверно определить прорастание периферического рака в мягкие ткани грудной стенки, ребра, диафрагму, печень. В этих случаях опухолевая ткань замещала нормальную эхоструктуру органа, распространяясь вглубь него на определенное расстояние. Эхоскопически диагностировать прорастание опухоли в соседние структуры обычно не представляло сложности. Диагностические затруднения возникали только при оценке вовлечения в опухолевый процесс костальной плевры. В норме костальная плевра не визуализировалась отдельно от пристеночной гиперэхогенной линии поверхности воздушного легкого. Поэтому судить о распространении на нее периферического рака можно только по отсутствию дыхательной подвижности образования в сочетании с его выбуханием над поверхностью воздушного легкого, когда опухолевая ткань вплотную прилежит к межреберным мышцам. При этом следует помнить о том, что плевральные сращения после перенесенных плевропневмоний или плеврита также могут ограничивать дыхательную подвижность образования, а выраженные плевральные шварты имитировать распространение опухоли по плевре.

Заключительным этапом ТТУЗИ при раке легкого является сканирование верхнего переднего средостения для оценки состояния паратрахеальных и интрааортопульмональных лимфоузлов. Эхолокация лимфоузлов, расположенных глубже в средостении и корне легкого невозможна из-за экранирования легочной тканью. Метастатически увеличенные медиастинальные лимфоузлы выявлены в 15 наблюдениях, однако их целенаправленный поиск проводился не у всех больных и стал обязательным этапом ТТУЗИ при онкообследовании только в последнее время. Они лоцировались в пространстве между дугой аорты и легочной артерией в виде множественных округлых или овальных образований средней эхогенности, размерами от 10 мм до конгломератов, более 4-5 см в диаметре. При обширном метастазировании определялись увеличенные над - и подключичные и переднешейные лимфоузлы.

ТТУЗИ является информативным радиологически безопасным дополнительным методом лучевой диагностики злокачественных опухолей легких.

2.5 Лабораторная диагностика рака легкого

При наличии огромного числа существующих в настоящее время маркеров злокачественного роста, разрозненных и порой противоречивых сведениях об их диагностической значимости, выбор наиболее адекватных комплексов лабораторных тестов для диагностики в клинической онкологии затруднен.

В течение последних лет выявлена и подробно изучается иммунохимическими методами серия различных веществ - маркеров опухолей. Это соединения, продуцируемые клетками злокачественных новообразований и нормальными клетками в ответ на опухолевую инвазию. Опухолевая ткань при малигнизации приобретает характерный антигенный состав, опухолеассоциированные антигены поступают в кровь, где и осуществляется их детекция. Существует достаточно широкая панель опухолеассоциированных антигенов, включая более 20 тестов. При различной локализации опухолевого процесса наибольшей чувствительностью обладают отдельные из них. В частности, маркером для рака легкого и нейробластомы - нейронспецифическая енолаза (НСЕ); Однако ни один из антигенов не обладает абсолютной чувствительностью и специфичностью для выявления рака различных локализаций.

В результате системного действия злокачественной опухоли в организме развиваются многообразные метаболические нарушения, что приводит к изменениям биохимических, биофизических и структурно-функциональных характеристик клеточных и гуморальных компонентов крови.

Многочисленные и разносторонние биохимические и биофизические исследования свидетельствуют, что при злокачественном процессе наблюдается дезинтеграция в различных звеньях метаболизма организма-опухоленосителя. Одним из основных проявлений таких гомеостатических сдвигов является нарушение транспортных функций, как на уровне отдельных клеток, так и на уровне функциональных систем, в частности, системы крови и ее основного транспортного компонента - альбумина.

По оценкам многих специалистов методы, определяющие структурно-функциональное состояние транспортных систем гомеостаза и, в частности, транспортных белков, перспективны для диагностики ранних стадий онкологических заболеваний, поскольку такие биологические структуры участвуют во многих метаболических процессах и позволяют давать интегральную оценку метаболическим сдвигам, возникающим в организме больных. К таким методам относится исследование конформационного состояния сывороточного альбумина, проводимое с помощью ЭПР-анализатора крови, методика которого разработана в ГУ "НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова".

С целью повышения диагностической чувствительности лабораторных тестов необходим комплексный подход к изучаемым показателям у онкологических больных.

Изменения в биохимических показателях крови можно использовать при построении диагностических систем, основанных на статистических методах классификации и прогнозирования.

В качестве показателей биохимического тестирования крови при построении решающих правил диагностики рассмотрены следующие: витамин А (А), витамин Е (Е), диенкетоны (Д), диеновые конъюгаты (ДК), малоновый диальдегид (МДА), супероксиддисмутаза (СОД), основания Шиффа (ШО), нейронспецифическая енолаза (НСЕ), карбогидратный антиген 19-9 (СА 19-9), ЭПР-параметр альфа (Альфа), простатспецифический антиген (ПСА).

Комплексы тестов, на основании которых построены линейные решающие правила, являются диагностически информативными и обладают максимальной диагностической эффективностью среди всех линейных решающих правил. Если при подстановке конкретных значений показателей биохимического тестирования крови пациента в решающее правило значение дискриминантной функции Z > или = 0, то пациент относится к группе онкологических больных.

Для диагностики злокачественных новообразований может применяться компьютерная экспертная система ("Экспертная система"), разработанная совместно НИИ онкологии и медрадиологии им. Н.Н. Александрова и Национальным научно-исследовательским центром прикладных проблем математики и информатики Белорусского государственного университета.

В экспертной системе реализована возможность диагностики злокачественных опухолей на основе показателей биохимического тестирования крови с использованием различных статистических решающих правил. Основные локализации рака, включенные в экспертную систему: рак легкого, пищевода, желудка и предстательной железы.

Обучающие выборки, на основании которых строились статистические решающие правила диагностики каждой локализации рака, формировались из больных раком этой локализации и доноров.

Биохимические показатели крови, на основе которых строится экспертная система диагностики, имеют ряд особенностей. Так как у части обследуемых невозможно получить все биохимические показатели крови, то матрица исходных данных содержит пропущенные значения. Известно также, что на конечной стадии развития злокачественных опухолей у определенных биохимических показателей крови, в частности, показателей иммуноферментного анализа, наблюдаются аномальные наблюдения ("выбросы"). В связи с этим экспертная система содержит блок предварительной обработки данных, который включает проверку на наличие аномальных наблюдений и заполнение пропущенных значений в матрице данных. Выявление аномальных наблюдений проводится с использованием критерия Греббса. Заполнение пропущенных значений осуществляется на основе Е-Малгоритма и безусловными средними значениями.

В клинической онкологии для диагностики злокачественных опухолей широко используется метод линейного параметрического дискриминантного анализа, применяемый в случае, когда имеется априорная информация о группах клинически здоровых лиц и имеющих злокачественные новообразования. Однако, как правило, для построения решающих правил классификации используются показатели биохимического тестирования крови, информативность которых определяется по отдельности. В экспертной системе диагностика злокачественных опухолей осуществляется на основании наборов (комплексов) наиболее информативных в совокупности показателей, при использовании которых можно получить наибольшую диагностическую значимость: чувствительность и специфичность. Наряду с линейным в экспертной системе применяется квадратичный дискриминантный анализ.

Следует отметить также, что в экспертную систему для диагностики злокачественных новообразований включен также метод логистической регрессии. В основе этого метода лежит математическая модель, отличная от модели квадратичного дискриминантного анализа. Это позволяет с одной стороны сформировать наборы информативных показателей отличные от наборов, полученных методами дискриминантного анализа, а с другой стороны сравнить результаты прогнозирования с применением дискриминантного анализа с результатами прогнозирования, полученными по методу логистической регрессии.

Для каждой из основных рассматриваемых локализаций в экспертную систему включены решающие правила, построенные по различным комплексам информативных показателей. Кроме того, в экспертной системе реализована возможность построения решающих правил диагностики путем формирования наборов показателей непосредственно самим пользователем. При этом для каждого такого набора вычисляются его диагностическая чувствительность и специфичность.

По результатам применения представленных в системе решающих правил, основанных на различных статистических подходах, для каждого обследуемого выдается экспертное заключение о его принадлежности к определенной клинической группе.

Разработанные комплексы лабораторных тестов и решающие правила предназначены для диагностики рака легкого, пищевода, желудка, предстательной железы в специализированных онкологических учреждениях на поликлиническом этапе при первичном обследовании больных и при мониторинге противоопухолевого лечения.

Наборы информативных показателей позволяют проводить дифференциальную диагностику в группах больных раком легкого и хроническими незлокачественными заболеваниями легких с диагностической чувствительностью 82,6.97,7 %.

Целесообразность проведения диагностики рака легкого по разработанным комплексам информативных тестов и решающим правилам обусловлена тем, что на доклиническом этапе в условиях поликлиники при первичном осмотре больных существует возможность формирования групп повышенного риска с помощью доступных методов лабораторной детекции. В случае получения положительного ответа у этой части больных проводится углубленное специальное обследование с использованием дорогостоящего оборудования.



3. Сравнительная характеристика методов исследования

Рентгеновское изображение представляет собой проекцию трехмерного пространства тела на плоскость: в одних и тех же местах рентгенограммы отображаются, накладываясь друг на друга, детали, расположенные на разной глубине тела. Таким образом, оно является проекционным, или суммационным. Для объемных представлений об объекте используются изображения в разных проекциях, например, рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях.

При послойных методах (томографии) - КТ, МРТ и УЗИ - получают изображения отдельных слоев трехмерного пространства тела, параллельных той или иной анатомической плоскости - сагиттальной, фронтальной, аксиальной или промежуточным между ними (косым). Изображаемый слой только приближается к плоскости, сохраняя конечную толщину.

Наконец, все большее место занимает построение трехмерных (3D) изображений на основе послойных.

3.1 Рентгенологическое исследование (РИ)

Основные виды рентгенологического исследования: рентгеноскопия, или просвечивание (в режиме реального времени), и рентгенография - получение снимков (регистрация изображения на специальной фотопленке). Рентгенография - первичный, а в большинстве случаев и окончательный метод визуализации органов грудной полости и костного скелета благодаря высокому естественному контрасту по плотности между нормальными и патологическими тканями.

Важное преимущество рентгенографии:

1) Высокое пространственное разрешение. По этому параметру с ней не может сравниться ни один метод визуализации. На рентгенограммах могут отображаться, особенно при специальных технических условиях, очень мелкие детали размером до 50-100 мкм (детали легочного рисунка, костной структуры).

2) Доступность. РИ - самый доступный метод визуализации и в наших условиях нередко - единственно доступный. Однако далеко не всегда имеющиеся технические средства способны обеспечить его проведение на современном уровне.

3) Стоимость РИ относительно невысокая, но растет с повышением качества изображения и применением более совершенной аппаратуры.

Недостатки рентгенографии.

4) Суммационная природа изображения, сильно затрудняющая выявление патологических изменений.

5) Низкий контраст между мягкими тканями (все ткани, кроме костной, легочной и жировой, а также почти все патологические ткани).

Вследствие этого диагностически важные детали часто отображаются на пределе различаемости, и при их распознавании большую роль играет опыт рентгенолога. Целые области тела, в которых и нормальные и патологические структуры имеют близкую мягкотканную плотность, выглядят на рентгенограммах монотонно "серыми" с едва намечающимися контрастами за счет жировой ткани. Монотонность нарушается лишь при наличии газа и обызвествлений.

6) Вредность. Хотя лучевая нагрузка при рентгенографии не велика, нужно помнить, что, прибегая к широкому рентгеновскому исследованию или к повторной многократной рентгенографии, можно приблизиться к допустимому пределу облучения. Поэтому назначение РИ требует осторожности, особенно у молодых и вообще у лиц детородного возраста. Критерий здесь всегда один: на сколько оправдано исследование интересами здоровья пациента.



3.2 Ультразвуковое исследование (УЗИ)

В основе УЗИ (синонимы: эхография, улътрасонография) находится отражение части ультразвуковых волн от поверхностей раздела между средами с различными физическими (акустическими) свойствами. Ткани тела, отличаясь по плотности и другим физическим характеристикам, в разной степени отражают ультразвуковые волны, порождая неодинаковой силы эхо (разная эхогенность ткани) и тем самым - контраст в УЗ-изображении.

Преимущества УЗИ:

1) УЗИ относится к послойным методам, поэтому говорят также об У 3-томографии. Однако область его применения и выбор изображаемой плоскости во многих случаях ограничены наличием костных и газосодержащих структур на пути УЗ-пучка, который почти полностью отражается от их поверхности.

2) В противоположность рентгенодиагностике У 3И обеспечивает высокий мягкотканный контраст и благодаря этому прекрасно дополняет ее в тех случаях, когда она малоинформативна.

3) УЗИ осуществляется в режиме реального времени и в этом смысле сравнимо с рентгеноскопией.

4) Возможность исследования в динамике. Позволяет использовать многоплоскостное и многопроекционное исследование, прослеживая, как изменяется изображение той или иной детали в зависимости от проекции, и быстро переходить от одной изображаемой плоскости к другой.

5) Пространственное разрешение УЗИ возрастает с повышением частоты используемых УЗ-волн. Однако одновременно уменьшается глубина их проникновения в ткани. С глубиной снижается как пространственное разрешение, так и тканевой контраст. Поэтому возможности УЗИ тем хуже, чем глубже расположен патологический процесс, т.е. чем дальше он от УЗ-датчика, который передает УЗ-волны в тело и принимает эхо от тканей. Преобладающие датчики с частотой 3,5 и 5 МГц обеспечивают визуализацию достаточно мелких деталей в глубоких слоях, но не реализуют возможности УЗИ в диагностике поверхностных патологических изменений, для которых оптимально УЗИ в режиме повышенной частоты.

6) Отсутствие лучевой нагрузки.

7) Возможность получать 3-D изображения.

Недостатки У3И:

1) Ослабление УЗИ пучка с нарастающей толщиной тканей;

2) Результаты УЗИ зависят от опыта исследующего врача гораздо больше при других методах, и могут значительно различаться в разных руках;

3) Зависимость информативности от класса используемой аппаратур;

4) Ограниченное документирование результатов: невыявленные изменения регистрируются, трудно оценить динамику.

Трехмерное УЗИ только выходит на клиническую арену. Существенным ограничением является отсутствие режима реального времени, однако к нему уже удалось приблизиться. Применение ЗDУЗИ представляется весьма перспективным в связи с возможностью получения многоплоскостного изображения (режим мультислайсинга), более объективному прослеживанию динамики патологического процесса благодаря сравнению с сохраненными в памяти волюметрическими данными предшествующих исследований и более точным измерениям, особенно образований геометрически неправильной формы.

3.3 Компьютерная томография (КТ)

Преимущества КТ.

1) Преодолен один из главных недостатков рентгенографии - суперпозиция структур, расположенных на разной глубине. Остается только суперпозиция в пределах выделенного слоя. Задача выделения слоя решается несравненно более эффективно, чем при обычной томографии: он ближе к истинному анатомическому слою тканей, и его изображение не перекрывается тенями от неполного размазывания. Таким образом, КТ является мощным инструментом пространственного анализа.

2) Обеспечивает изображения в аксиальной плоскости, недоступные в рентгенодиагностике. Отсюда полное название метода: рентгеновская аксиальная компьютерная томография. Эта плоскость часто оптимальна для представления топографии органов и пространственных соотношений между ними.

3) КТ резко улучшила тканевой контраст по сравнению с рентгенодиагностикой. Практически это вылилось в дифференцирование жидкостных образовали от солидных и в более высокий мягкотканный контраст вплоть до различения серого и белого вещества головного мозга, высокую чувствительность к обызвествлениям и др. Объединение преимуществ рентгенодиагностики (высокий естественный контраст при наличии воздуха и извести) и УЗИ (отличный мягкотканный контраст) делает КТ буквально универсальным методом визуализации.

В диагностике болезней легких и особенно средостения КТ предоставляет диагностическую информацию, которая не может быть получена другими методами, дополняет и уточняет УЗИ и рентгенограммы.

КТ в режиме повышенного разрешения используется для визуализации костей и при некоторых болезнях легких.

Недостатки КТ:

1) по пространственному разрешению существенно уступает рентгенографии;

2) артефакты от образований с высокой плотностью (кости, барий, металлические инородные тела, зубные пломбы) и от газов, от движений (пульсации, перистальтики) и другие мешают распознаванию патологических изменений.

3) КТ в аксиальной плоскости дает хороший анатомический обзор, но не обеспечивает оптимального представления многих образований. Частично это восполняется благодаря реформации - компьютерному преобразованию данных, порученных в аксиальном плоскости, в изображения в других плоскостях. Однако качество преобразованных изображений гораздо хуже полученных при прямом сканировании из-за низкого пространственного разрешения в направлении длинной оси тела.

4) Вредность. Доза ионизирующего излучения при КТ довольно высокая и прямо зависит от количества выполненных срезов. Уже только поэтому КТ должна производиться строго по показаниям.

Динамическая КТ с контрастированием, т.е. повторные сканирования одного и того же слоя с короткими интервалами времени после болюсного введения КС, позволяет:

1) получить изображения сосудистого русла в различные фазы контрастирования (артериальную, венозную, паренхиматозную);

визуализировать патологические очаги в период максимального контраста с окружающими тканями;

2) изучать быстротекущие процессы и оценивать динамику накопления и вымывания КС.

Методика не оправдывает себя при поиске очагов, не визуализируемых при нативной КТ (т.е. без контрастирования), и при множественных очагах поражения, так как для динамического сканирования каждого нового слоя требуется повторное введение КС, что резко удорожает исследование, увеличивает лучевую нагрузку и быстро приближает суммарную дозу КС к допустимой.

КТ со спиральным сканированием (выполняется на специальных томографах) позволяет получить изображение большого объема тканей за одну дыхательную паузу.

Преимущества:

1) улучшение временного разрешения и резкое ускорение всей процедуры КТ (облегчает исследование тяжелых и неконтактных больных и увеличивает пропускную способность томографов);

2) возможность использования непрерывных тонких слоев и реформации изображений в оптимальной плоскости с высоким пространственным разрешением и без искажений морфологии, обусловленных нестандартной глубиной вдоха;

3) возможность быстрого сканирования большого объема тканей и тем самым его изображения в той или иной фазе контрастирования, а также динамического сканирования такого объема тканей после одного введения КС (спиральная динамическая КТ с контрастированием - СДКТ), что позволяет получить важную диагностическую информацию, недостижимую без этой техники, и означает принципиально иной уровень КТ-визуализации (без оснащения автоматическим шприцем спиральный компьютерный томограф лишается своих основных преимуществ);

4) распространение на все тело трехмерной реконструкции изображений, расширяющее возможности КТ.

Благодаря этим преимуществам спиральная КТ стала предпочтительной при заболеваниях грудной и брюшной полости (в частности, обеспечила высокого качества преобразования в разных плоскостях).

3.4 Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ стала внедряться в клинику примерно на десятилетие позже КТ (в 80-е годы). По значению появление МРТ сравнивают с открытием рентгеновских лучей. Принцип МРТ: воздействуя радиочастотным импульсом на ткани тела пациента, помещенного в сильное магнитное поле (в тысячи и десятки тысяч раз сильнее магнитного поля Земли), получают от ядер подвижных атомов водорода (протонов), входящих в их состав, радиоволновой (магнитно-резонансный) сигнал, на основе которого строится изображение с помощью компьютера.

Очень высокая информативность МРТ обусловлена рядом ее достоинств:

1) Особенно высокий тканевый контраст, основанный не на плотности, а на нескольких параметрах, зависящих от ряда физико-химических свойств тканей, и визуализация благодаря этому изменений, которые не дифференцируются при УЗИ и КТ.

2) Возможность управлять контрастом, ставя его в зависимость то от одного, то от другого параметра. Фактически MP-изображение - это не один, а несколько видов изображений, полученных в разных режимах, с отличающимся контрастом: если в одном из них ткань выглядит темной, то в другом может дать яркий сигнал. Варьируя контраст, можно выделить одни ткани и детали и подавить изображение других. По яркостному выражению контраста MP-изображение существенно отличается от рентгеновского и КТ-изображения. В отличие от них обызвествленные образования выглядят не светлыми, а, как и воздух - темными. Ясно, что к MP-изображениям нельзя подходить с мерками, привычными для оценки рентгенограмм. Его анализ требует учета многих факторов и специфических знаний.

3) Отсутствие артефактов от костей, нередко перекрывающих мягкотканные контрасты при КТ.

4) Мультипланарность - возможность изображений в любой плоскости без ограничений, присущих УЗИ, не говоря уже о стандартной КТ. Облегчает анатомическую ориентировку, обеспечивает отображение патологических изменений в оптимальной плоскости и точное определение границ анатомических и патологических образований при любой их пространственной ориентации. Наряду с этим используются МРТ с трехмерным сбором данных и трехмерные реконструкции MP-изображения со всеми их преимуществами.

5) МРТ отображает кровоток без искусственного контрастирования благодаря чувствительности уже самых простых режимов к движениям. Диагностические возможности МРТ расширяются благодаря внутривенному контрастированию с помощью особых КС.

МРТ привела к дальнейшему сужению сферы инвазивных диагностических исследований, внутривенного контрастирования при КТ и контрастных РИ. Помимо МРА, созданы методики изображения жидкого содержимого полостей и протоков без введения КС.

6) Вредность. При МРТ нет ионизирующего излучения и радиационной вредности. Для подавляющего большинства пациентов метод не представляет опасности.

Недостатки МРТ:

1) В отличие от КТ плохо отображаются обызвествления.

2) Артефакты, специфические для МРТ, могут сделать изображен непригодным для интерпретации.

Длительное время изображения вместе с артефактами от дыхательных и других движений ограничивает применения МРТ в диагностике заболеваний грудной и брюшной полости.

3) Даже на самом современном уровне МРТ уступает КТ но пространственному разрешению в плоскости отображаемого слоя, причем любое повышение временного разрешения тесно сопряжено с ухудшением пространственного разрешения и наоборот.

4) Доступность и цена. МРТ - наименее доступный метод визуализации из-за очень высокой цены аппаратуры. С повышением интенсивности используемого магнитного поля увеличиваются возможности томографов, но и одновременно растет закупочная цена. К этому нужно добавить высокие эксплуатационные расходы на периодическое восполнение жидкого гелия в томографах с высокой и средней силой поля (для создания сверхпроводимости в катушках электромагнита). Поэтому МРТ - очень дорогое исследование (за рубежом примерно в 2 раза дороже КТ).

5) пациентам с установленным водителем ритма или с внутриглазничными, внутричерепными и внутрипозвоночными ферромагнитными инородными телами и с сосудистыми клипсами из ферромагнитных материалов (абсолютное противопоказание);

6) реанимационным больным из-за воздействия магнитных полей МР-томографов на системы жизнеобеспечения.

7) пациентам с клаустрофобией (составляют примерно 1 %); хотя она нередко уступает седативным средствам (реланиум);

8) женщинам в первой трети беременности.

В силу отсутствия радиационной вредности МРТ в перспективе заменит в ряде применений другие методы визуализации, основанные на использовании ионизирующего излучения, даже если они равноценны по информативности и более доступны и дешевы [10].



Заключение

Рак легкого на ранних стадиях развития не имеет патогномоничных клинических признаков и специфичной рентгенологической картины. Наиболее часто рак легкого приходится дифференцировать с затянувшейся пневмонией, инфильтративным туберкулезом, туберкулемой, шаровидной пневмонией, узловым фиброзом.

Ранняя диагностика рака легкого должна строиться на основе выполнения стандартизованного комплекса диагностических методов, включающего рентгенологическое исследование (в передней прямой и боковой проекциях), компьютерную томографию, бронхоскопию, трансторакальную пункцию.

Методом первого ряда является рентгенография и линейная томография и, при необходимости, КТ.

КТ также является методом выбора для определения стадии заболевания. Большая разрешающая способность КТ, возможность получения поперечного сечения и одномоментная оценка всех анатомических структур позволяют дифференцировать целый ряд образований, которые нечетко определяются на обычных рентгенограммах и томограммах. Только с помощью этого неинвазивного метода можно выявить небольшие метастазы в лимфоузлах средостения, прорастание опухоли в крупные сосуды, перикард и сердце.

МРТ применяется как уточняющий метод исследования для оценки стадии опухолевого процесса.

ТТУЗИ может использоваться при определенных обстоятельствах как дополнительный метод визуализации (для определения распространенности процесса у больных с периферическими образованиями в легком и как метод наведения при диагностических пункциях).

Скрининговым методом визуализации легких является флюорография. Она помогает выявить подозрительные на рак тени в доклинической стадии.

Для диагностики злокачественных новообразований на ранних этапах может применяться компьютерная экспертная система ("Экспертная система"), разработанная совместно НИИ онкологии и медрадиологии им. Н.Н. Александрова и Национальным научно-исследовательским центром прикладных проблем математики и информатики Белорусского государственного университета.

Современные компьютерные технологии (компьютерная томография и ее модификации, магнитно-резонансная томография) позволяют существенно расширить возможности визуализации патологических изменений в легких.

Рис. Периферический рак легкого

Рис. Периферический рак легкого. Большое периферическое новообразование с плевральным выпотом

Рис. Периферический рак легкого

Рис. Периферический рак легкого



Рис. Периферический рак легкого

Рис. Распад периферического рака



Рис. Распад периферического рака



Список использованных источников

1. Власов П.В. Рентгенодиагностика рака легкого / П.В. Власов // Медицинская визуализация. - 2005. - № 2. - С. 49-59.

2. Серова Т.Н., Ваганов Ю.В., Кузнецова Т.А. Комплексная интроскопическая диагностика при синдроме шаровидной тени в легких. - Мн., 2000. - 13 с.

3. Голуб Г.Д., Серова Т.Н. Лучевая диагностика периферического рака легкого / Г.Д. Голуб, Т.Н. Серова // Новости лучевой диагностики. - 2001. - № 1-2. - С. 4-10.

Размещено на Allbest.ru