Лучевая диагностика диспластически-дистрофического синдрома тазового пояса у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Лучевая диагностика диспластически-дистрофического синдрома тазового пояса у детей

Селиверстов Павел Владимирович

Москва 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный консультант:

заслуженный деятель науки, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Васильев Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович

доктор медицинских наук Егорова Елена Алексеевна

доктор медицинских наук Лубашев Яков Александрович

Ведущая Организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится « » _______ 2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473 г.Москва, ул. Делегатская, д. 20).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (125206 г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «____» _______ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Т.Ю. Хохлова

доцент

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Патологические состояния тазового пояса у детей представляют серьезную проблему современной клинической медицины, так как способствуют развитию тяжелой анатомо-функциональной неполноценности всего опорно-двигательного аппарата и ухудшают качество жизни ребенка (Н.Х. Бахтеева, 2005, B.Д. Шарпарь, 2007).

Одним из наиболее существенных факторов, влияющих на прогноз эволюции патологии таза в детском возрасте, является полная и своевременная диагностика поражения костно-суставной системы, особенно на ранних стадиях формирования патологического процесса, когда адекватная терапия может в значительной степени повлиять на характер развития заболевания (Maas R. et al., 1995).

Диспластически-дистрофические изменения костей таза в раннем детском возрасте вызывают стойкие изменения в организме ребенка, которые приводят к значительному экономическому ущербу в связи с частым развитием инвалидизации детей (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Иркутской области, 2004).

В комплекс диспластически-дистрофического синдрома тазового пояса у детей входят структуральная асимметрия таза, дистрофическое поражение проксимальных отделов бедер, торсионные и маргинальные подвывихи и вывихи бедер, спондилолистез различной степени выраженности, сколиотическая деформация позвоночника, являющиеся следствием системного поражения зон роста костей скелета (Кувин С.С., 2005).

Впервые многоплоскостная структуральная асимметрия таза как самостоятельная нозологическая единица была описана В.Н. Кувиной в 1991 г. Автор показала, что в результате неправильного формирования, роста и созревания костей таза у детей возникают отклонения в развитии всего опорно-двигательного аппарата детского организма, что приводит к системной и диспластической патологии, в том числе к многоплоскостной структуральной асимметрии таза. Были подтверждены морфологические, биохимические изменения, снижение прочностных характеристик костной ткани и извращение процессов костной регенерации. В дальнейшем совместно с Н.Г. Смирновой (1993, 1994) и Е.В. Неретиной (1997, 2001) уточнялись особенности клинических проявлений асимметрии таза и консервативное лечение.

В международной классификации заболеваний «структуральная асимметрия таза» не представлена как самостоятельная нозологическая единица. С. Tachdjian (1990) описал «косой таз», обусловленный врожденной приводящей контрактурой бедра вследствие неправильного положения плода в матке, которая легко устраняется ЛФК, массажем, мануальной терапией в период новорожденности.

Учеными Восточной Сибири (А.П. Носков, 1995; В.Н. Кувина, 1999; Н.Г. Смирнова, 2000) отмечено, что 70,0% больных с асимметрией таза в возрасте от 2 до 7 лет имеют сопутствующее заболевание - дистрофическое поражение проксимального отдела бедра в виде асептического некроза головки (шейки) бедренной кости и крыши вертлужной впадины. В большинстве случаев поражаются оба тазобедренных сустава, но в разной степени выраженности клинико-рентгенологических и патоморфологических изменений. Изучались диагностические возможности трехфазной остеосцинтиграфии, шаговой рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике патологии тазобедренных суставов у детей (Харитончик, Е.Г. 1994; Шантуров В.А., 1994; Кувин С.С., 2005).

По данным Минздравсоцразвития РФ, число детей, получивших инвалидность в связи с ортопедической патологией, увеличивается с возрастом. Так, в возрасте до 4 лет они составляют 1,5%, у детей 5-9 лет - 6,8%, в возрасте 9-15 лет - 9,2% от общего числа детей-инвалидов данной возрастной группы (Соловьева К.С., Битюков К.А., 2005). В связи с распространенностью инвалидности детей, обусловленной ортопедической патологией, необходимо внедрение диагностических скрининговых программ для выявления патологии на ранних стадиях развития заболевания, совершенствование профилактических, лечебных и реабилитационных технологий.

Несмотря на проведенные исследования, остается много нерешенных проблем. Вопросы лучевой диагностики диспластически-дистрофического синдрома тазового пояса у детей требуют более углубленного и всестороннего изучения на основе интегрированного подхода и принципов доказательной медицины. В настоящий момент нет однозначного мнения о лучевой семиотике этого патологического состояния, не определен наиболее эффективный диагностический алгоритм применения методов лучевого обследования пациентов.

Цель исследования:

Совершенствование лучевой диагностики диспластически-дистрофического синдрома тазового пояса у детей.

Задачи исследования

1. Определить частоту поражения тазового пояса у детей в условиях Восточно-Сибирского региона.

2. Проанализировать основные этапы лучевой диагностики проявлений патологии тазового пояса у детей в зависимости от стадии развития заболевания.

3. Экспериментально разработать и обосновать рентгенометрические параметры диагностики асимметрии таза.

4. Сопоставить данные рентгенографии, компьютерной и магнитнорезонансной томографии с морфологическими изменениями в костных и соединительнотканных структурах у детей с диспластически-дистрофическим синдромом.

5. Разработать лучевую семиотику различных лучевых проявлений патологии тазового пояса и доказать эффективность каждого метода на основе принципов доказательной медицины.

6. Уточнить и дополнить алгоритмы ранней диагностики диспластически-дистрофического синдрома тазового пояса у детей.

7. Показать значение комплексного лучевого обследования для лучевой диагностики, педиатрии, детской ортопедии и медико-социальной реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В измененных условиях формирования роста и созревания костной ткани у детей формируется системная патология тазового пояса, проявляющаяся в форме диспластически-дистрофического синдрома.

2. Морфологическим субстратом, лежащим в основе диспластически-дистрофического синдрома, является системное поражение зон роста, формирующееся на этапах внутриутробного развития и продолжающееся в детском возрасте.

3. Обоснование применения алгоритма лучевого исследования для выявления ранних этапов развития заболеваний.

4. МРТ и РКТ семиотика ранних и умеренно выраженных форм диспластически-дистрофического синдрома.

5. Основной задачей УЗИ тазобедренных суставов является первичное лучевое обследование детей в младенческом возрасте и контроль за консервативным лечением на ранних этапах развития синдрома.

6. Роль ТОСГ значительна в «латентном» периоде нарушения кровоснабжения проксимального отдела бедренных костей, а также в процессе динамического контроля за восстановлением васкуляризации и верификации транзиторных синовиитов.

Научная новизна исследования.

Работа является первым обобщающим научным исследованием, посвященным целенаправленному изучению возможностей методов лучевой диагностики в оценке состояния тазового пояса у детей при диспластически-дистрофическом синдроме. В проведенном экспериментальном исследовании впервые доказана ведущая роль структуральной асимметрии таза в нарушении биомеханики и ее роль в поэтапном развитии клинических проявлений ДДС области тазового пояса. Впервые морфологическими и гистохимическими исследованиями подтверждены данные лучевой диагностики системного дистрофического поражения зон роста костей, образующих тазовый пояс на этапах онтогенеза от 24 недель до старшего школьного возраста.

На основании полученного материала детализирована и уточнена РКТ и МРТ семиотика заболеваний тазового пояса у детей, оптимизирована методика лучевой диагностики и разработан алгоритм применения лучевых методов диагностики при диспластически-дистрофическом синдроме. В процессе работы, на основе принципов доказательной медицины впервые показаны сравнительная оценка традиционной рентгенографии, возможности спирального рентгеновского и магнитно-резонансного томографа в диагностике различных форм патологии костей тазового пояса.

Установлено что рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография имеют высокую диагностическую значимость в оценке изменений костного и мягкотканого компонента уже в начальных стадиях заболеваний. Проанализирована роль ультразвукового сканирования и радионуклидных методов в распознавании ранних этапов развития заболеваний костей таза.

Уточнен и дополнен алгоритм диагностики лечения и реабилитации детей с патологией тазового пояса.

Практическая значимость работы.

В результате работы произведена оценка использования всех методов современной диагностики на основе принципов доказательной медицины, разработаны семиотические признаки на основе синдромального подхода, представлены все методологические аспекты проведения высокотехнологичных методов лучевой диагностики у детей с патологией таза.

На основе корреляции методов лучевого обследования и морфологических исследований доказано развитие диспластического симптомокомплекса «позвоночник - таз - бедро» в связи с дисфункцией зон роста костей таза.

Практическому здравоохранению предложен наиболее эффективный алгоритм обследования детей с диспластически-дистрофической патологией тазового пояса на этапах первичной диагностики и в процессе динамического контроля за результатами консервативного и хирургического лечения.

Публикации.

Данные, полученные в результате исследования изложены в форме 35 публикаций, из них 7 работ в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 1 пособие для врачей, 7 - в материалах конференций с международным участием, 5 статей в зарубежной печати.

Личное участие автора.

Автором лично проведено лучевое исследование 520 детей за период с 1999 по 2005 годы. Автором лично выполнены все экспериментальные исследования с использованием методов лучевой диагностики (РКТ, МРТ, УЗИ, стандартной рентгенографии). Вся статистическая обработка результатов исследования осуществлена лично автором. Вклад в проведенные исследования составляет 100%.

Апробация работы.

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на всероссийских и международных научных конференциях и симпозиумах (г. Старая Русса, 2000; г. Москва, 2001; г. Волгоград, 2003; г. Воронеж, 2004), на конференциях лучевых диагностов (г. Барнаул, 2005, 2007; г. Наньнинь (КНР), 2006; г. Иркутск, 2007, 2008; г. Новокузнецк, 2007; г. Маньчжурия (КНР), 2008), на заседании Иркутского филиала международной академии наук экологии безопасности человека (г. Иркутск, 2004), конференции педиатров (г. Усть-Илимск, 2004; г. Иркутск, 2005, 2007, 2008), на 2-м евразийском конгрессе (г. Астана, Казахстан, 2007), на Первой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Байкальские встречи» (Иркутск, 2008г.).

Разработанный способ клинико-лучевой диагностики был представлен на выставке с международным участием "Сибздравоохранение - 2002" (г. Иркутск, 2002).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет» 24 октября 2008 года (Протокол №59).

Внедрение результатов исследования.

В настоящее время результаты работы используются в ГУЗ «Иркутская государственная областная клиническая больница», ГУЗ «Иркутская государственная областная детская клиническая больница», ГУЗ «Иркутский диагностический центр», ГУЗ «Алтайский диагностический центр» г. Барнаул, в диагностическом алгоритме детского отделения ИТО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, МУЗ «Иркутская городская клиническая больница № 1», МУЗ «Иркутская Ивано-Матренинская городская детская клиническая больница», детской городской клинической больнице им. Св. Владимира, г. Москва. Результаты исследования включены в учебный процесс кафедры лучевой диагностики и ортопедии-травматологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», кафедры лучевой диагностики ИГИУВ, кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», кафедры лучевой диагностики и эндоскопии Алтайского государственного медицинского университета, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Читинской медицинской академии.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы содержит 237 источников, из них 160 на русском языке и 77 на иностранных языках. Работа включает 23 таблицы, 1 схему и 76 рисунков.

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 1999 по 2005 г. наблюдалось 2195 детей с проявлениями диспластически-дистрофического синдрома, из них в условиях ортопедотравматологического отделения Иркутской государственной областной детской клинической больницы 467 (21,3%), детского отделения ИТО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН - 53 (2,4%), всего 520 человек обследованных по предложенному алгоритму лучевого обследования. В состав исследования вошли 357 (16,3%) пациентов МОУ «Санаторная школа-интернат для детей с ортопедической патологией» г. Усолье-Сибирское, также, был проведен ретроспективный анализ по данным амбулаторного наблюдения 1318 (60,0%) детей на базах МУЗ «Городская детская поликлиника» гг. Слюдянка, Усть-Илимск, Байкальск в сравнении с данными обследования, 20-летней давности. Кроме этого было выполнено гистохимическое исследование 10 трупов новорожденных с клиническими признаками диспластически-дистрофического синдрома (согласие родственников не получалось, дети были отказными), экспериментальное исследование 10 тазовых комплексов трупов людей, умерших от различных заболеваний, без выраженной ортопедической патологии (согласие родственников не получалось, трупы были невостребованными); осуществлено 55 морфологических исследований интраоперационно взятого материала; проведен радиоиммунный анализ 46 проб волос и ногтей. На исследования были составлены все соответствующие документы.

Клинические методы исследования включали изучение жалоб, анамнеза болезни и жизни пациента, а также объективное обследование общего и локального статуса. При анализе состояния тазового пояса учитывались выраженность и локализация болевого синдрома, оценивались результаты проводимого ранее лечения. Исследование ортопедического статуса также включало осмотр, пальпацию, определение объема пассивных и активных движений в суставах, осуществлялась нагрузка по оси шейки бедра, измерялись относительная и абсолютная длины конечностей, атрофии мышц конечностей на одинаковых уровнях справа и слева, симптомы натяжения, проводилось определение локальной гипертермии.

Среди лабораторных методов исследования учитывались результаты следующих биохимических тестов:

1) общий анализ крови (определение содержания гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов);

2) определение содержания общего белка, С-реактивного белка, фибриногена, 1-, 2-, - и -глобулинов, ревматоидного фактора, сиаловых кислот, кислотной и щелочной фосфатазы;

3) функциональные пробы печени (АСТ, АЛТ, АСЛ-О);

4) сулемовая, тимоловая, формоловая, дифениламиновая пробы, реакция Ваалера-Розе;

5) определение содержания фракций иммуноглобулинов классов G, A, M в сыворотке крови, определение титра циркулирующих иммунных комплексов.

С целью выявления особенностей иммунного статуса при диспластически-дистрофическом синдроме была проведена оценка показателей иммунной системы у 3 групп детей и подростков. Первую группу (сравнения) составили дети до 7 лет (30 человек), проживающие в условиях промышленного города без явных признаков ортопедической патологии, вторую - дети 7-12 лет (23 человека) с аваскулярным некрозом при ДДС, третью - подростки 13-15 лет (10 человек) с клинико-рентгенологическими признаками начальной стадии коксартроза на фоне диспластически-дистрофического синдрома.

При наличии соответствующих клинических проявлений основным методом обследования, назначавшимся сразу после обращения, была обзорная рентгенография таза в прямой проекции, лежа, с захватом поясничного отдела позвоночника и головок бедер, и рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в боковой проекции.

Рентгенография тазобедренных суставов проводилась на рентгеновских аппаратах общего назначения на 2 и 3 рабочих места. Использовались кассеты с зеленочувствительной рентгеновской пленкой. Фокусное расстояние выбиралось 100 см. Технические условия обзорной рентгенографии представлены в табл. 1.

Таблица 1 Технические условия рентгенографии таза

Возраст, лет	kV	mA/s
3	50	60
5 - 7	53	100
7 - 10	57	100
10 - 15	60	110

Осуществлялось сравнительное измерение на рентгенограмме, сделанной во фронтальной плоскости. Использовалась авторская система рентгенологических особенностей оценки полученного изображения, где основными критериями выступали две фигуры - «трапеция» и «треугольник».

Выполнялось рентгенометрическое измерение диагональных размеров расстояний от нижних краев крестцово-подвздошных сочленений до средины внутреннего контура дна противоположной вертлужной впадины (L).

В норме разность диагональных размеров (L1, L2) не превышала 4 мм. Достоверность асимметрии таза у пациентов разных возрастных групп обеспечивалась использованием индекса деформации (Index), который определялся как отношение разности диагональных размеров таза к их сумме.

Index = (L1*L2) / (L1+L2)

Трехфазная остеосцинтиграфия тазового пояса выполнялась на гамма-камере ORBITER и двухдетекторном комплексе MULTISPECT-2, производства фирмы Siemens (Германия). Ребенок обследовался без предварительной специальной подготовки, в условиях физиологической гидратации. Радиофармпрепарат (99mТс-пирофосфат) вводился внутривенно из расчета 5 МБк/кг веса ребёнка (37-111 МБк) (табл. 2).

Таблица 2 Технические условия остеосцинтиграфии тазобедренных суставов

Возраст, лет	Вводимая доза, МБк
До 3 лет	37
3	48
5	55
8	74
15	100

Эквивалентная доза во всех случаях не превышала 0,2 мЗв на критический орган, которым в данном случае являлся костный мозг.

Все исследования выполнялись в положении больного «лежа на спине» - передняя проекция, «гентри» располагалась как можно ближе к пациенту. Детям 3-5 лет предварительно выполнялась премедикация. Исследование производилось одновременно 2 суставов в 3 фазы:

- первая фаза - динамическая: в течение 30-60 секунд оценивался кровоток в структурах тазобедренных суставов;

- вторая фаза - динамическая: в течение 1-2 минут измерялась перфузия РФП в головках бедренных костей;

- третья фаза - статическая, исследование производили через 2-3 часа после проведения первых двух фаз, длительность ее до 10 минут. Уточнялась степень накопления РФП в структурах тазобедренных суставов, а именно «зона интереса», т.е. головки бедренных костей.

Рентгеновская компьютерная томография выполнялась на шаговом аппарате SOMATOM AR.C. и 16-срезовом рентгеновском компьютерном томографе SOMATOM SENSATION 16 фирмы Siemens (Германия).

Исследование проводилось в аксиальной проекции, при необходимости проводились реконструкции в сагиттальной или фронтальной плоскостях. Пациент укладывался в положение «лежа на спине», ногами, направленными в противоположную сторону от «гентри», при максимально верхнем положении стола (-125). При наличии деформаций костей таза и болезненности при укладке - положение менялось как «лежа на животе».

Сканирование проводилось, как правило, без наклона «гентри», по следующим техническим режимам: напряжение 110 kV, сила тока 50 mA, время 3 секунды, МСКТ pich 1,5, уровень коллимации 750 микрон. Детям младшего возраста и беспокойным пациентам выполнялась премедикация. Для оценки костной структуры костей сустава использовали специализированную программу «sharp», для оценки метаэпифизарного хряща и мягких тканей - программу «smooth», использовались мультипланарные реконструкции (MPR) и векторный рендеринг.

Уровень среза выбирали по обзорной топограмме, длина которой составляла от 128 до 256 мм. Топограмма перед началом поперечного сканирования позволяла сразу локализовать область исследования и осуществить ее разметку для определения уровня первого компьютерно-томографического «среза» и протяженности зоны исследования. Наиболее часто применялся шаг томографирования 5 мм при толщине среза 5,0 мм. При необходимости использовались срезы 3 и 2 мм с соответствующими шагами сканирования. Для оценки состояния всего тазового комплекса применялись особые условия.

Оценка информации патологических изменений тазобедренных суставов проводилась при уровне и ширине окна оптимальных для костной и мягких тканей по визуальной оценке.

При исследовании сустава оценка состояния костных и мягких тканей проводилась при фиксированных уровне и ширине окна. Для костной ткани оно выбиралось +2400/+200, для мягких тканей +350/+10. Количество срезов при исследовании тазобедренных суставов составляло 8-12 при параметрах 5/5 мм шаг/срез.

В случае оценки всего тазового пояса топограмма определялась от верхней границы крыльев подвздошных костей до проксимальных метафизов бедренных костей. Шаг томографирования и толщина среза выбиралась 10 мм.

Магнитно-резонансная томография выполнялась на резистивном магнитно-резонансном томографе MAGNETOM OPEN фирмы Siemens (Германия), с напряженностью магнитного поля 0,2 тесла.

Пациент укладывался в положение «лежа на спине», ногами от «гентри». Центрация производилась по уровню линии, соединяющей большие вертелы бедренных костей. Исследование суставов осуществляли с помощью гибкой поверхностной катушки BWA размером 100*25 мм, которая оборачивалась вокруг области таза больного и позволяла исследовать сразу оба тазобедренных сустава.

При исследовании тазового комплекса использовались следующие протоколы:

1. Обзорная программа (survey): проекция - аксиальная и фронтальная; импульсная последовательность - Т1-спин-эхо; поле обзора - 400 мм; время эхо (ТЕ)- 20 мс; время повторений (TR) - 200 мс; угол отклонения спинов - 90°; количество срезов - 6; толщина среза - 15 мм; размер матрицы - 256 х 256.

2. T1W/SE: проекция - фронтальная; импульсная последовательность - Т1-взвешенное спин-эхо; поле обзора - 375 мм; время эхо (ТЕ) - 25 мс; время повторений (TR) - 525 мс; угол отклонения спинов - 90°; количество срезов - 13; толщина среза - 6 мм; размер матрицы - 256 х 256.

3. T2W/TSE: проекция - аксиальная; импульсная последовательность - Т2-взвешенное турбо спин-эхо; поле обзора - 350 мм; время эхо (ТЕ) - 120 мс; время повторений (TR) - 1800 мс; турбо фактор - 19; угол отклонения спинов - 90°; количество срезов - 18; толщина среза - 4 мм; размер матрицы - 256 х 256.

4. T2W/FFE: проекция - фронтальная; импульсная последовательность - Т2-взвешенное градиентное эхо; поле обзора - 375 мм; время эхо (ТЕ) - 27 мс; время повторений (TR) - 600 мс; угол отклонения спинов - 60°; количество срезов - 13; толщина среза - 6 мм; размер матрицы - 256 х 256.

При исследовании тазобедренных суставов в большинстве случаев было достаточно использования фронтальной и аксиальной проекций.

При анализе результатов магнитно-резонансной томографии в первую очередь оценивали мягкотканые элементы: мышцы, связочный аппарат, состояние суставных поверхностей и хрящ.

Исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника проводили с использованием беспроводной катушки для исследования поясничного отдела позвоночника. Применялись импульсные последовательности с длинными и короткими TE/TR(SE), SE (Spin Echo), а также GE (230/22). Минимальная толщина среза - 4 мм. Производилось многопроекционное исследование.

Ультразвуковое сканирование выполнялось на аппаратах “SIGMA_1” фирмы “KONTRON” (Франция) и Aloka SSD 5000 (Япония) линейными датчиками на 5 МГц у детей старше 2 лет и 7,5 МГц у детей до 2 лет.

Сонография ТБС проводилось в нескольких позициях пациента. Для исследования данного сустава в передней прямой проекции ребенок находился лежа на спине, с выпрямленными конечностями и с повернутой кнутри стопой на 20° с исследуемой стороны. Неподвижность сустава добивалась придерживанием конечности рукой (ассистента).

Статистическую обработку результатов выполняли с расчетом ошибки средней арифметической. Достоверность отличий в различных группах определяли по t-критерию.

Вероятность ошибки обозначали символом p. Статистическая значимость считалась приемлемой при p < 0,05.

Для оценки эффективности диагностических исследований вычисляли чувствительность, специфичность, точность, прогностичность положительного и отрицательного результата по формулам: Se = PS/PS + NS; Sp = NH/NH + PH; Ac = PS + NH/PS + NH + PH + NS; PVP = PS/PS + PH; PVN = NH/NH + NS, где Se - чувствительность; Sp - специфичность; Ac - точность; PVP - прогностичность положительного результата; PVN - прогностичность отрицательного результата; PS - истинно положительные результаты; PH - ложноположительные результаты; NS - ложноотрицательные результаты; NH - истинно отрицательные результаты.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На экспериментальном материале была всесторонне изучена рентгенологическая картина таза в прямой проекции в нейтральном положении, положении гиперлордоза и гиполордоза и в условиях ротации, а также в различной степени истинной асимметрии таза. Рентгенологические особенности изображения рассчитывались по авторской схеме, где основная роль была отведена двум фигурам - «треугольнику» и «трапеции». Так, в исследовании рентгенологического изображения нормально развитого и расположенного таза определяли, что обе фигуры носят равнобедренный характер.

В условиях гиперлордоза и гиполордоза, т.е. при изменении положения таза в одной горизонтальной плоскости, равнобедренность не терялась, но метрические показатели изменялись. При изменении положения половины таза в вертикальной плоскости (модель ротационной асимметрии таза) происходила дефигурация: «треугольник» и «трапеция» теряли свой признак и становились неравнобедренными.

При моделировании истинной асимметрии таза (выполнялась клиновидная резекция на середине вертлужной впадины) получали следующие показатели: фигуры становились неравнобедренными и у «трапеции» основания переставали быть параллельными друг другу.

По результатам гистохимических исследований у новорожденных детей были обнаружены нарушения морфологической структуры пластинок роста области тазового пояса. Оценка полученных данных показала, что симметричные зоны роста развиваются неравномерно. Если с одной стороны пластинка роста развивалась нормально, то с симметричной стороны имелось нарушение пластинки роста на всех участках, ответственных за правильное формирование тазового пояса.

В соответствии с клиническими симптомами и данными дополнительных объективных методов исследования 520 пациентов с диспластически-дистрофическим поражением таза были распределены по стадиям развития заболевания на три группы:

Первую группу составили 159 человек, вторую 195 пациентов, третью 163 человека.

С первой стадией развития диспластически-дистрофического синдрома обследовано 159 (30,6%) человек.

Клиническое обследование 159 пациентов выявило системную патологию тазового пояса. У детей до года она была сходна с клиническими проявлениями дисплазии тазобедренного сустава, характеризовалась различным числом и асимметрией расположения кожных складок на бедре (n = 24), укорочением одной из конечностей (n = 16) и невозможностью отведения одного из бедер до горизонтальной плоскости (n = 7). В отличие от дисплазии при осмотре контуров таза визуализировалась разница в ширине ягодичных областей (n = 14), а при осмотре в положении лежа спереди определялись различные расстояния от нижнего края грудины до передневерхних остей таза справа и слева (n = 27).

После начала ходьбы в вертикальном положении у 21 ребенка отмечалась асимметрия уровней надплечий, треугольников талии, расположения крыльев подвздошных костей, ассиметричный симптом «вожжей». При измерении определялась различная относительная длина конечностей.

В возрасте 4 лет (первый скачок роста) к ранее описанным проявлениям у 18 детей добавлялись жалобы на боли в нижних конечностях в конце дня, которые усиливались при физических нагрузках. В 17 наблюдениях отмечалась хромота, исчезающая после отдыха. Клиника асимметрии таза и дистрофических изменений проксимальных отделов бедер были выражены в большей степени (n = 15).

На рентгенограммах таза в прямой проекции у всех 159 пациентов, лежа, все кости одной из его половин (подвздошная, лонная, седалищная) располагались выше, чем на противоположной. Среди костей, образующих половину таза, в 89,0% определялась разнонаправленная в пространстве ориентация верхнего сегмента таза (подвздошная кость) относительно нижнего (лонно-седалищного) с разворотом на границе Y-образного хряща. Так, если подвздошная кость располагалась ближе к фронтальной плоскости, то нижний лобково-седалищный сегмент - ближе к сагиттальной. Кроме того, кости другой половины таза имели противоположную ориентацию и верхнего, и нижнего сегментов.

Отличие в ориентации верхних сегментов разных половин у 65,0% обследованных выражалось в многообразных формах и величинах их площадей («узкая» подвздошная кость с меньшей проекционной площадью на стороне, расположенной в сагиттальной плоскости, и «широкая» с большей площадью на стороне, ориентированной во фронтальной). Разнонаправленная ориентация нижних сегментов у всех пациентов проявлялась разницей в форме и величине запирательных отверстий противоположных сторон.

Некоторые специалисты не обращают внимания на эти несоответствия в расположении сегментов таза, считая их проекционными вследствие неправильного положения ребенка в момент исследования. В проведенных исследованиях отмечалось, что при рентгенографии таза с поворотом набок на 10-20°, все кости одной из половин таза располагались ближе к сагиттальной, а все кости другой половины ближе к фронтальной плоскости, отсутствовали противоположная ориентация между верхними и нижними сегментами и расположение их на разных уровнях.

Рентгенометрически определялась разница в смежных углах «трапеции» таза, образованной горизонтальными линиями, проведенными через нижние границы крестцово-подвздошных сочленений и через нижние края Y-образных хрящей и двух наклонных, соединяющих точки пересечения ими внутренних контуров таза. В норме величины нижних смежных углов «трапеции» таза равны между собой, разница в их величинах до 3° расценивается как 1-я степень (n = 63), до 7° - как 2-я степень (n = 52), больше 7° - как 3-я степень (n = 44).

Ультразвуковое исследование ТБС у детей до 1-го года имело определенные преимущества перед рентгенологическим. В 37 случаях именно УЗИ позволило установить диагноз до появления первых рентгенологических симптомов. Вместе с тем оно не противостояло рентгенологическому исследованию, а дополняло его. В 25,0% исследований на сканограммах наблюдалось поражение мягких тканей, распознавалась врожденная патология [вывих (n = 33) , подвывих (n = 17)]. Визуализировался не только объем, но и структура мягких тканей, а также толщина суставного хряща, скопления жидкости, дополнительные образования, контуры костей. Результаты проведенных ультразвуковых исследований у 33 (20,8%) обследованных: были выявлены врожденный вывих бедра, что характеризовалось децентрацией головки бедра в суставе, костный выступ имел плоскую форму, хрящевая часть крыши вертлужной впадины была оттеснена. У 6 (18,2%) пациентов наблюдалась нестабильность тазобедренного сустава в виде выскальзывания головки бедренной кости из сустава.

По данным рентгеновской компьютерной томографии таза (n = 135), протяженностью от L4 до малых вертелов бедренных костей определялась асимметрия следующих величин:

а) проекционных площадей подвздошных костей справа и слева:

- от 5 до 8 см2 - 68 (50,4%) наблюдений;

- от 9 до 14 см2 - 56 (41,5%) случаев;

- от 15 до 17 см2 -- 11 (6,9%) обследованных.

б) площадей головок бедер на уровне середины выше расположенной головки:

- от 0,3 до 0,5 см2. - 64 (47,4%) случая;

- от 0,6 до 0,9 см2 -- 50 (37,0%) исследований;

- более 1,0 см2 - 21 (15,6%) пациент.

в) углов отклонения осей подвздошных костей справа и слева от поперечного диаметра пятого поясничного позвонка:

- от 1 до 3° - 72 (53,3%) случая;

- от 4 до 6° - 34 (25,2%) обследованных;

- более 7° - 29 (21,5%) больных.

г) лонно-подвздошных углов справа и слева:

- от 1 до 3° - 66 (48, 9%) наблюдений;

- от 4 до 6° - 54 (40,0%) исследований;

- более 7° - 15 (11,1%) пациентов.

Трехфазная остеосцинтиграфия тазобедренных суставов с 99mТс-пирофосфатом была выполнена 37 (23,3%) пациентам. У 12 (32,4%) обследованных дельта накопления радиофармпрепарата была равна 1,0. В 25 (67,6%) случаях наблюдались снижения накопления РФП до 25,0% в различных суставах. Это свидетельствовало о начальных проявлениях нарушения кровоснабжения в головке бедренной кости.

Магнитно-резонансная томография была проведена в 24 (15,1%) случаях. У 11 (45,8%) пациентов определялись признаки вывиха в одном ТБС. В 4 (16,7%) случаях вывих диагностировался с обеих сторон. У остальных обследованных патологии суставов не определялось, но наблюдались признаки асимметрии таза и у 9 (37,5%) обследованных выявлялись изменения интенсивности МР-сигнала в субхондральном отделе головок бедренных костей. Изменения визуализировались в виде кистоподобной перестройки костно-трабекулярной структуры. На Т1-ВИ определялся сигнал низкой интенсивности, на Т2-ВИ интенсивность сигнала была высокой. Во всех случаях сигнальные характеристики были гомогенны. Жидкости в суставах не наблюдалось.

Со второй стадией развития диспластически-дистрофического синдрома обследовано 195 (37,5%) человек.

Первыми клиническими признаками 2-й стадии развития заболевания являлись боль и хромота, которые возникали внезапно, обыкновенно они были незначительные и нестойкие. Продолжительная ходьба и игра обостряли боль, которая у 18 больных несколько стихала после отдыха. В поведении детей как будто не наблюдалось признаков болезни. С одной стороны, все жаловались на боли в коленном или тазобедренном суставе, с другой стороны, пациенты стремились вести обычный повседневный образ жизни. Продолжающаяся нагрузка на ногу у 79,0% больных вызывала быструю усталость при ходьбе, хромоту (34,0%), усиление болей (29,0%). В 84,0% случаев дети жаловались на боли при движениях нижней конечностью. Локализация болей была непостоянная. У 72,0% детей боль возникала в районе тазобедренного сустава, нередко с иррадиацией в область коленного сустава (24,0%), реже - по всей нижней конечности (17,0%). В 30 случаях дети обращали внимание на боли в области большого вертела. Практически у всех детей в этот период, независимо от вида лечения и при соблюдении всех рекомендаций, отмечался кратковременный рецидив болевого синдрома. Хромота вначале являлась результатом боли и контрактуры тазобедренного сустава, в последующем - следствием снижения высоты эпифиза, подвывиха бедра и слабостью ягодичных мышц.

Исследования движений в тазобедренном суставе были ведущими для установления клинического диагноза. Характерным клиническим симптомом представлялось выраженное ограничение отведения и внутренней ротации или пассивного отведения нижней конечности в тазобедренном суставе (при исследовании ребенка в положении на спине со сгибанием в тазобедренном и коленном суставах до 90°). При нормально сохраненном активном и пассивном сгибании и разгибании в тазобедренном суставе.

В 75,0% случаев встречалось ограничение внутренней ротации бедра, значительно реже (23,0%) - наружной ротации бедра, позднее формировалась сгибательная и наружноротационная контрактура (n = 34).

В последующих этапах ограничение отведения было связано с развивающейся деформацией головки бедренной кости (n = 132). Пассивная нагрузка по оси на конечность не вызывала боли в тазобедренном суставе, нагрузка по оси шейки (при поколачивании по большому вертелу) была болезненна (n = 72).

Также к постоянным симптомам относилась гипотрофия ягодичных мышц (n = 113) и мышц бедра (n = 84). В 37,0% случаев на фоне лимфостаза и утолщения подкожной жировой клетчатки гипотрофия мышц была малозаметной. В начале заболевания и последующих стадиях повышения температуры тела не наблюдалось. Показатели крови были нормальные. В конце 1-й и начале 2-й стадии заболевания, в результате деформации и утолщения головки бедренной кости в 43 случаях отмечалось некоторое смещение большого вертела выше линии Розера-Нелатона, наряду с этим наблюдалось укорочение конечности. Вследствие гипотрофии малой и средней ягодичных мышц, высокого стояния большого вертела нарушалась функция ягодичных мышц, что проявлялось симптомом Тренделенбурга у 34,0% пациентов.

К возрасту 6-9 лет к ранее имевшимся проявлениям присоединялись пространственные изменения оси позвоночника в форме нарушений осанки во фронтальной (n = 34) или сагиттальной (n = 28) плоскостях, сколиозов (n = 14) или кифозов (n = 8).

На обзорных рентгенограммах у всех 195 обследованных определялась асимметрия таза различных степеней. Кроме признаков многоплоскостной структуральной асимметрии таза диагностировались стадии аваскулярного некроза проксимальных отделов бедренных костей. Снижение и деформация внутренних полюсов головок бедер в форме «наклона», «языка» наблюдались в 123 (63,1%) случаях, со стадией фрагментации головки бедра были обследованы 32 (16,4%) человека. Расширение суставной щели разных размеров отмечалось у 109 (55,9%) пациентов. В костной структуре верхней трети бедер определялись участки кистозных и склеротических изменений в 147 (75,4%) случаях. Латеропозиция головок бедер в форме торсионных или маргинальных вывихов бедер с увеличением или без увеличения шеечно-диафизарного угла наблюдалась в 75 (38,5%) исследованиях.

Результаты рентгеновской компьютерной томографии у 182 (93,3%) больных определяли дезорганизацию костной структуры на стороне поражения в субхондральном отделе головки бедренной кости с потерей костной массы от 10 до 45% по отношению к неизмененному участку костной ткани на крыле подвздошной кости. У 144 (73,9%) пациентов визуализировалось изменение субхондрального отдела головки пораженного бедра в виде кистоподобной перестройки костно-трабекулярной структуры. В 49 (25,1%) случаях наблюдались линии импрессионного перелома в виде толстых неровных гиперденсивных (300-600 HU) полос, соединяющих края «среза» головки бедренной кости; у 140 (71,8%) пациентов отмечалось двустороннее поражение различной степени развития асептического некроза. При обследовании 6 (3,1%) больных была получена картина стадии фрагментации при AVN, определялись свободнолежащие костные фрагменты головки бедренной кости различной формы и плотности. Конгруэнтность суставных поверхностей была нарушена в 155 (79,5%) случаях. Наличие гиперпродукции синовиальной жидкости в полости тазобедренных суставов было обнаружено у 118 (60,5%) пациентов.

Трехфазная остеосцинтиграфия (n = 195)с 99mТс-пирофосфатом в 125 (64,1%) случаях определяла снижение накопления радиофармпрепарата на 25-50% пораженного сустава в сравнении с интактным суставом, у 45 (23,1%) обследуемых отмечалось увеличение накопления РФП в результате транзиторного синовиита, в 25 (12,8%) наблюдениях снижение накопления РФП наблюдалось в обоих суставах.

При ультразвуковом сканировании (обследовано 57 пациентов) различных патологических состояний 2-й стадии развития диспластически-дистрофического синдрома картина была неоднозначной.

В случаях с асептическим некрозом (44 (77,19%) наблюдения) на сонограммах в начальных стадиях развития AVN определялось утолщение суставной капсулы, расширение суставной щели визуализировалось в 28 (49,1%) случаях; в структуре головки бедренной кости обнаруживались единичные гипоэхогенные кистоподобные очаги некроза диаметром от 5 мм в субхондральной зоне (17 (29,8%) пациентов). Сферичность головки и ее положение во впадине в этих случаях не изменялись. Эпифизарная пластинка роста у 18 (31,6%) больных выглядела незначительно расширенной, разрыхленной.

На УЗ-сканах, в стадию импрессионного перелома 11 (19,3%) исследований, наблюдалось уплощение головки бедренной кости, увеличение радиуса кривизны головки, расширение суставной щели. Контуры головки неровные, нечеткие, а структура ее субхондрального слоя - неоднородной. Во всех наблюдениях выявлялось неконгруэнтность суставных поверхностей головки и вертлужной впадины, визуализировались признаки синовиита в виде отклонения суставной капсулы за счет увеличения внутрисуставного давления. Со стороны мягких тканей в 9 (15,8%) случаях отмечалось уменьшение объема за счет гипотрофии мышц и подкожной жировой клетчатки бедра.

В стадию фрагментации (3 (5,3%) наблюдения) головка бедра представляла собой некий конгломерат отдельно расположенных участков костной ткани эхопозитивной структуры с неровными, но четкими контурами неправильной формы. Были более выражены признаки расширения капсулы сустава, закругленность и разволокнение губы вертлужной впадины. Сохранялись признаки гипотрофии мышц бедра.

В случаях с различными степенями коксартроза на УЗИ (обследовано 13 (22,8%) человек) картина была следующей:

- для 1-й стадии (n = 6) были характерны небольшое сужение суставной щели, а также незначительные краевые костные разрастания;

- при 2-й стадии (n = 4) указанные изменения более выражены. Четко определялось сужение суставной щели, которое могло быть неравномерным. Субхондральные пластинки выглядели деформированными, уплотненными, наблюдались краевые костные разрастания;

- в 3-й стадии (n = 3) заболевания наблюдались грубые изменения суставных концов костей. Суставная щель визуализировалась неравномерно: она была сужена в одном отделе сустава и расширена - в другом.

В 2 случаях наблюдали образование внутрисуставных свободно перемещающихся костных и хрящевых тел - «суставных мышей». Хрящ не визуализировался. Мягкие ткани были заметно уменьшены в объеме.

Среди МРТ симптомов ТБС (n = 68) рассматривались следующие критерии: наличие гиперпродукции суставной жидкости; патологические изменения синовиальной оболочки; наличие изменения суставного хряща; дегенеративные изменения суставной губы; изменения эпифизов.

На МР-томограммах наличие жидкости определялось непосредственно в полости сустава (44 наблюдения). Суставный выпот имел низкую интенсивность МР-сигнала на Т1-ВИ и высокую интенсивность МР-сигнала на Т2-ВИ, что позволяло легко дифференцировать его с изображением окружающих структур. В 100,0% случаев суставный выпот имел однородную структуру. На фоне неспецифической противовоспалительной терапии количество жидкости резко уменьшалось, что подтверждало предположение о транзиторном синовиите.