Индивидуальные, семейные и популяционные аспекты участия взрослого населения в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

Размещено на http://www.allbest.ru

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ, СЕМЕЙНЫЕ И ПОПУЛЯЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ УЧАСТИЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.01.05 - Кардиология

ПЛАТОНОВ Дмитрий Юрьевич

Тверь 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России на кафедре госпитальной терапии и профессиональных заболеваний.

Научный консультант: Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Волков Виолен Степанович.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Аникин Виктор Васильевич;

Доктор медицинских наук, профессор Калинина Анна Михайловна;

Доктор медицинских наук, профессор Хрусталев Олег Анатольевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте www.tvergma.ru.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент В.В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

По данным статистики, ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умирают порядка 17-18 млн. человек, а в России - около 1 млн. 200 тыс. человек (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2009; Gersh B.J., Sliwa K., Mayosi B.M., Yusuf S., 2010). При этом основное место среди причин смерти от ССЗ принадлежит ишемической болезни сердца (ИБС; 49,3%) и цереброваскулярным заболеваниям (35,3%). Следует отметить, что во многих экономически развитых странах на протяжении нескольких последних десятилетий имеется устойчивая тенденция снижения смертности от ССЗ, связанная в основном с позитивными изменениями образа жизни и улучшением контроля основных факторов риска (ФР) ССЗ (Чазов Е.И., 2008; Lawes C.M., Vanderhoorn S., Rogers A., 2008). В России, напротив, эпидемиологическая ситуация в отношении ССЗ и связанная с нею демографическая обстановка остаются весьма напряженными (Оганов Р.Г., Комаров Ю.М., Масленникова Г.Я., 2009). Типичным примером этого служит Тверская область, которая по уровню общей смертности от ССЗ в течение нескольких лет находится на первом месте среди областей Центрального федерального округа, а по уровню смертности от ССЗ в трудоспособном возрасте - на одном из первых мест. В 2010 году коэффициент смертности от ССЗ в Тверской области составил 1285,0 на 100000 населения, превысив аналогичный среднероссийский показатель (783,7 на 100000 населения) на 61,6%.

Несмотря на значительное число зарубежных и отечественных исследований, посвященных различным аспектам профилактики ССЗ, данная проблема в России в целом остается нерешенной, а эффективность профилактических мероприятий в отношении ССЗ и ФР их развития в реальной практике зачастую оказывается неудовлетворительной (Глазунов И.С., 1998; Лунина Е.Ю., Петрухин И.С., Радьков О.В., 2006; Калинина А.М., Концевая А.В., Омельяненко Н.Г., 2008). Одной из ведущих проблем, ответственных за неудачи отечественной профилактической кардиологии, является низкая профилактическая активность населения, неготовность и нежелание участвовать в мероприятиях по оздоровлению образа жизни, коррекции ФР, адекватному медикаментозному и немедикаментозному контролю основных ССЗ (К Здоровой России, 1997; Поздняков Ю.М., Волков В.С., 1997; Оганов Р.Г., Хальвин Р.А., 2007). В этой связи исключительно актуальными представляются исследования, нацеленные на разностороннее изучение проблемы участия населения в профилактике ССЗ, учитывающие индивидуальные, семейные и популяционные аспекты профилактического поведения, вопросы информированности населения и медицинских работников в области профилактики и возможности ее повышения, особенности продуктивного и непродуктивного взаимодействия между пациентами и медицинскими работниками, определяющие позитивные и негативные предикторы и детерминанты профилактической активности пациентов в зависимости от характера сердечно-сосудистой патологии, соотносящие вопросы активности профилактического поведения с достижением реальных результатов в профилактике ССЗ.

жизнь взрослый риск сердечный сосудистый

Цель работы

Разносторонне изучить индивидуальные, семейные и популяционные аспекты участия взрослого населения в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний с позиции прогнозирования профилактического поведения и эффективности профилактических мероприятий.

Основные задачи исследования

1. Дать детальную популяционную эпидемиологическую оценку основных компонентов образа жизни взрослого населения Тверской области, связанных с ССЗ и их профилактикой, и основных биологических ФР ССЗ в их связи с демографическими и социально-экономическими факторами. Изучить взаимодействие ФР ССЗ на примере артериальной гипертонии (АГ), нездоровых привычек питания и ожирения.

2. Выявить семейные закономерности в распространенности ФР и ССЗ и особенности накопления ФР в семьях больных ССЗ. Провести сравнительный методологический анализ различных подходов к скринингу ФР ССЗ во взрослой популяции, включая семейный скрининг.

3. Дать разностороннюю оценку информированности общего взрослого населения, медицинских работников, студентов медицинской академии и учителей школ по основным вопросам профилактики ССЗ. Исследовать возможность использования показателя информированности взрослого населения в вопросах профилактики ССЗ в качестве суррогатного маркера эффективного профилактического поведения.

4. Разработать систему комплексной оценки активности и эффективности профилактического поведения и выявить закономерности их взаимосвязи на моделях пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) и хронической ИБС (ХИБС). Провести детальный анализ факторов, потенциально влияющих на активность и эффективность профилактического поведения пациентов с ГБ и ХИБС.

5. Изучить взаимосвязь потенциальных детерминант активного и эффективного профилактического поведения пациентов с ГБ и ХИБС и разработать дифференцированные многофакторные математические модели активного и эффективного профилактического поведения. Установить дифференцированную иерархию факторов, способствующих и препятствующих активному и эффективному профилактическому поведению.

Научная новизна исследования

Впервые на примере одного из регионов Центрального федерального округа России проведена разносторонняя оценка эпидемиологической ситуации с ССЗ и ФР их развития среди взрослого населения с проведением многофакторного анализа их связи с демографическими и социально-экономическими характеристиками, с углубленным многофакторным анализом взаимосвязи различных ФР на примере АГ, нездоровых привычек питания, общего и абдоминального ожирения, с выявлением важных семейных закономерностей в распространенности ССЗ и ФР их развития, с расчетом математического ожидания накопления ФР в семьях больных ССЗ.

Впервые на примере типичной популяции европейской части России решен ряд важных методологических проблем прикладной эпидемиологии в области характеристики ФР: проведен сравнительный анализ различных способов оценки абдоминального жироотложения с применением многофакторных линейных и логистических регрессионных моделей; продемонстрированы реальные возможности и ограничения широкого регионального семейного скрининга основных ФР ССЗ силами врачей первичного звена здравоохранения с целью оценки эпидемиологической ситуации.

Впервые на примере одного из регионов Центрального федерального округа России проведен разносторонний анализ проблем участия населения в мероприятиях по первичной и вторичной профилактике основных ССЗ с детальной характеристикой популяционных, семейных и индивидуальных закономерностей профилактического поведения. Впервые на моделях пациентов с ГБ и ХИБС разработана система комплексной дифференцированной оценки активности и эффективности профилактического поведения и выявлены закономерности их взаимосвязи. С помощью многофакторных логистических регрессионных моделей установлены детерминанты активного и эффективного профилактического поведения пациентов с ГБ и ХИБС и установлена дифференцированная иерархия факторов, способствующих и препятствующих активному и эффективному профилактическому поведению. На популяционном уровне на примере АГ впервые изучена возможность использования показателя информированности взрослого населения в вопросах профилактики ССЗ в качестве суррогатного маркера эффективного профилактического поведения.

Практическое значение результатов исследования

Практическая значимость результатов исследования определяется важностью и сложностью решения проблем профилактики ССЗ в условиях современной России. Результаты исследования могут использоваться как для углубленной оценки эпидемиологической ситуации в отношении ССЗ и ФР их развития с использованием отработанных методик многофакторного анализа взаимосвязи различных ФР, методик оценки абдоминального жироотложения, организации семейного скрининга ССЗ и ФР, так и для характеристики активности и эффективности профилактического поведения пациентов по разработанным дифференцированным моделям, учета и анализа детерминант активности и эффективности профилактического поведения, а также воздействия на модифицируемые детерминанты. Выявленные семейные закономерности в распределении ССЗ и ФР с установленной агрегацией ФР и ССЗ в семьях, общесемейная мотивация к профилактике ССЗ могут использоваться в повседневной практике врачей первичного звена здравоохранения для повышения результативности профилактических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Многолетнее наблюдение за взрослым населением Тверской области свидетельствует о сохраняющейся высокой частоте таких ФР ССЗ, как АГ, низкая физическая активность (НФА), курение мужчин и нарастающей частоте курения у женщин, ожирения, избыточной массы тела (ИМТ) и сахарного диабета (СД). В семьях, имеющих лиц с АГ, в значительной степени концентрируются случаи ССЗ и других ФР не только у самих лиц с АГ, но и у других членов семьи; случаи курения также концентрируются в семьях.

2. Основные демографические (пол, возраст) и социально-экономические факторы (образование, доход) оказывают существенное независимое влияние на образ жизни взрослого населения и частоту ФР ССЗ. При значительной вариабельности взаимосвязей больший возраст, женский пол, более высокий уровень образования и дохода преимущественно ассоциируются с меньшей частотой поведенческих ФР ССЗ.

3. Как в общей взрослой популяции, так и в отдельных фокусных группах (медицинские работники, студенты-медики, учителя) при удовлетворительном уровне общей информированности о ССЗ имеется значительный дефицит конкретных знаний по вопросам профилактики ССЗ и ФР их развития.

4. Среди больных ГБ и ХИБС отмечаются низкие показатели активности и эффективности профилактического поведения при их комплексной оценке. У больных ГБ в многофакторных регрессионных моделях детерминантами активного профилактического поведения служат женский пол, информированность о профилактике ССЗ, социальная поддержка профилактического поведения, семейный статус, уровень образования, черты оптимизма, тяжесть заболевания, сниженное качество жизни; детерминантами эффективного профилактического поведения - позитивное отношение к медицинской службе, информированность о профилактике, социальная и семейная поддержка профилактического поведения, женский пол, адекватная самооценка состояния здоровья, большая выраженность кардиальных жалоб, отсутствие депрессивных черт личности и меньшая тяжесть заболевания.

5. У больных ХИБС в многофакторных регрессионных моделях детерминантами активного профилактического поведения являются социальная поддержка профилактического поведения, информированность о профилактике, отягощенная наследственность по ССЗ, женский пол, тяжесть заболевания и больший возраст; детерминантами эффективного профилактического поведения - социальная поддержка профилактического поведения, информированность о профилактике, позитивное отношение к медицинской службе, адекватная самооценка состояния здоровья, более высокий социально-экономический статус, мужской пол, отсутствие признаков социальной дезадаптации и депрессивных черт личности, меньшая тяжесть заболевания.

Реализация и апробация работы

Апробация диссертации состоялась 17 октября 2011 г. на расширенном заседании кафедры госпитальной терапии и профессиональных заболеваний, Тверской государственной медицинской академии при участии 7 докторов наук по специальности кардиология, 4 докторов наук по другим специальностям и 17 кандидатов медицинских наук.

Результаты исследования представлены на Всероссийских съездах/конгрессах кардиологов (1996, 1997, 1999, 2001, 2002, 2006, 2007, 2009 гг.), Всероссийских научно-практических конференциях по профилактической медицине (1995, 1997, 1999, 2001, 2006, 2008 гг.), Европейском конгрессе кардиологов (Берлин, 2002 г.), 2-ой Международной конференции по здоровому сердцу (Барселона, 1995 г.), 4-ой Международной конференции по профилактической кардиологии (Монреаль, 1997 г.), 2-ом Конгрессе кардиологов Центральной Азии (1995 г.), 1-ой и 2-ой Международных конференциях по болезням сердца и инсульту у женщин (Виктория, 2000 г.; Орландо, 2005 г.), научно-практических конференциях в Тверской государственной медицинской академии (1996, 1997, 1998, 1999, 2001, 2002, 2003, 2006 гг.) и заседаниях Тверского отделения Всероссийского научного общества кардиологов (1995, 2002, 2006, 2007, 2009 гг.).

По теме диссертации опубликовано 61 работа, 11 из них - в изданиях, рекомендованных ВАК, 5 - в виде тезисов в зарубежной печати.

Практические рекомендации внедрены в работу кардиологического отделения и консультативной поликлиники ГБУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери, ГБУЗ «Областной клинический кардиологический диспансер» г. Твери, поликлиники ГБОУ ВПО Тверская ГМА, МУЗ Городская больница №6 г. Твери, МУЗ Городская больница №7 г. Твери, МУЗ ГКБСМП г. Твери, ГБУЗ «Брянский областной кардиологический диспансер», лечебно-диагностического кардиологического центра ГБУЗ «Ярославская областная клиническая больница». Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии и профессиональных заболеваний, кафедре семейной медицины, кафедре общеврачебной практики и профилактической медицины Тверской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 359 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, три главы с результатами собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Работа содержит 69 таблиц и 12 рисунков. Библиографический указатель включает 284 источника, в том числе 132 отечественных и 152 иностранных автора.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в несколько этапов, каждый из которых представлял собой самостоятельное законченное под-исследование:

1-ый этап (1991-1995 гг.) - популяционное эпидемиологическое обсервационное одномоментное исследование случайных семейных выборок взрослых жителей Тверской области с целью изучения распространенности основных ФР развития ССЗ;

2-ий этап (1997-1998 гг.) - популяционное эпидемиологическое обсервационное одномоментное исследование стратифицированной по полу и возрасту выборки взрослых жителей Тверской области с целью изучения основных характеристик образа жизни взрослого населения и распространенности ФР развития ССЗ;

3-ый этап (1999-2003 годы) - эпидемиологические обсервационные одномоментные исследования в фокусных группах 1) врачей-терапевтов Тверской области, 2) студентов Тверской государственной медицинской академии, 3) учителей различных специальностей общеобразовательных школ г. Твери, - с целью изучения их информированности о принципах и технологиях первичной и вторичной профилактики ССЗ;

4-ый этап (2004-2006 гг.) - клинико-эпидемиологическое обсервационное одномоментное госпитальное исследование пациентов с ГБ с целью изучения их профилактического поведения и установления его детерминантов;

5-ый этап (2005-2008 гг.) - клинико-эпидемиологическое обсервационное одномоментное госпитальное исследование пациентов с ХИБС с целью изучения их профилактического поведения и установления его детерминантов.

Характеристика 1-го этапа исследования

Исследование проводилось в двух различных по объему, репрезентативной популяции и методам составления случайных семейных выборках взрослых жителей Тверской области. Первая выборка была сформирована участковым врачом-терапевтом на двух смежных территориальных терапевтических участках поликлиники Центральной районной больницы г. Торжка Тверской области. Изучаемый контингент составили взрослые жители (от 18 лет и старше) обоих полов. На двух указанных участках проживали 1550 семей, насчитывавших 3646 взрослых жителей. С помощью полных списков жителей участков была сформирована случайная семейная выборка из 340 семей, что составило 22,0% всех семей соответствующих участков. Прошли обследование 337 (99,1%) семей выборки (табл. 1).

Обследование выборки осуществлял участковый врач-терапевт. Процедура обследования включала сбор анамнеза о ССЗ и СД, опрос о курении, измерение АД, роста и массы тела по стандартным методикам, заполнение опросников на стенокардию напряжения и СД (Чазова Л.В., Глазунов И.С., 1983); все ЭКГ шифровались по Миннесотскому коду (Rose G., Blackburn H., Prineas R.J., 1982). Использовались следующие критерии ССЗ и ФР. ИБС: острый инфаркт миокарда (ИМ) - по критериям ВОЗ (1976); перенесенный ИМ - при наличии на ЭКГ покоя изменений, соответствующих категориям 1-1, 1-2 Миннесотского кода и/или документированного ИМ; стенокардия напряжения - при положительно заполненном стандартном опроснике ВОЗ; безболевая форма ИБС - при наличии на ЭКГ покоя изменений, соответствующих категориям 1-3, 4-1,2,3, 5-1,2,3, 6-1,2, 7-1, 8-3 Миннесотского кода. Мозговой инсульт (МИ): острый или в анамнезе - на основании документации и заключения невролога по критериям ВОЗ (1973). АГ - уровень АД 140/90 мм рт.ст. и выше и/или регулярный прием гипотензивных средств. СД - документированный СД по критериям ВОЗ (1975) и/или гликемия не ниже 6,7 мМоль/л натощак или 11,1 мМоль/л через 2 часа при проведении стандартного теста на толерантность к глюкозе. Курение - регулярное курение по крайней мере 1 сигареты в день. Ожирение - индекс массы тела не ниже 30 кг/м². ИМТ - индекс массы тела от 25,0 до 29,9 кг/м².

Таблица 1. Возрастно-половой состав первой случайной семейной выборки, абс., %

Исследование второй семейной выборки было проведено в рамках Тверской региональной программы первичной и вторичной профилактики ССЗ. Приказом Областного отдела здравоохранения всем городским и сельским участковым врачам-терапевтам Тверской области было предписано провести в двухмесячный срок обследование жителей своих прикрепленных территориальных участков согласно разработанному прилагавшемуся протоколу. Протокол описывал простейшую процедуру составления случайной семейной выборки (по 10 постоянно проживающих семей на каждом участке) с помощью журнала переписи населения. Семьей считалась любая группа лиц различной степени родства, проживавших совместно (в одной квартире, частном доме), исключая посторонних лиц. Произвольное составление выборки (в частности, из семей с малым числом жителей для простоты обследования или из наиболее удобных для обследования семей) не допускалось. Обследование предлагалось провести в поликлинике, сделав приглашение членам семей запиской, по телефону, при личной встрече. При невозможности или нежелании жителей прийти на обследование в поликлинику последнее должно было проводиться на дому. Протокол описывал стандартные процедуры измерения АД, роста и массы тела, оценку привычки курения. При невозможности выполнения непосредственной антропометрии как исключение допускалась регистрация данных о росте и массе тела со слов обследуемых с соответствующей отметкой в карте; регистрация АД со слов обследуемых не допускалась. Каждый врач вместе с распечатанным протоколом скрининга получил 10 стандартных отчетных форм, которые должен был заполнить самостоятельно (по одной на всю обследованную семью) согласно описанным в протоколе правилам. Случаи полного отказа жителей от обследования или невыполнение обследования по каким-либо другим причинам особо отмечались в отчетных формах.

В общей сложности было обследовано 9852 семьи или 22103 человека (10145 мужчин и 11958 женщин). Анализ показал, что возрастно-половая структура обследованных лиц почти с точностью повторяла таковую всего взрослого населения Тверской области, что свидетельствовало об адекватной репрезентативности сформированной выборки (табл. 2). Критерии установления ФР были аналогичны описанным ранее.

Таблица 2. Возрастно-половой состав второй случайной семейной выборки и общего взрослого населения Тверской области, %

Характеристика 2-го этапа исследования

Задачей данного исследования явилось изучение распространенности основных ФР развития ССЗ у жителей Тверской области и создание базы данных для последующего мониторирования уровней и изменений биологических и поведенческих ФР. Помимо анализа частоты ФР планировалось получить данные об информированности населения по вопросам личной профилактики основных ССЗ и об его активности в соблюдении здорового образа жизни (ЗОЖ), а также оценить эффективность профилактической работы существующей системы здравоохранения.

Была разработана анкета по изучению информированности населения о ЗОЖ и ФР. Содержание анкеты, методы ее заполнения и выбора репрезентативной группы населения обсуждались на специальной конференции. Была сформирована случайная стратифицированная по полу и возрасту (мужчины и женщины в возрасте 18-34, 35-64 и 65-74 лет) выборка взрослых жителей Тверской области с использованием списков лиц, постоянно проживающих на медицинских участках обследуемых территорий. Было определено, что оптимальное число обследованных должно быть около 2400, и отобрано 5 районов области (Вышневолоцкий, Кувшиновский, Ржевский, Торжокский и Калязинский) и 3 района г. Твери (Заволжский, Московский и Пролетарский) (табл. 3). Было проведено обучение специально созданной врачебной бригады исследователей основным процедурам исследования (контакт с населением и приглашение на исследование, анкетный опрос, проведение необходимых измерений, регистрация данных). Население было проинформировано об исследовании через средства массовой информации (радио, телевидение). На улицах и в общественных местах (магазины, аптеки и т.п.) были вывешены соответствующие объявления. Была разработана компьютерная программа для ввода и обработки данных.

Таблица 3. Возрастно-половой состав обследованной выборки жителей Тверской области по районам, абс.

Исследования в фокусных группах населения (практических врачей, студентов-медиков, учителей общеобразовательных школ) проводились сотрудниками Тверской государственной медицинской академии в рамках Тверской региональной программы первичной и вторичной профилактики ССЗ. Практические врачи-терапевты и врачи общей практики проходили анкетное тестирования во время очередного курса повышения квалификации на факультете усовершенствования врачей Тверской ГМА в качестве первого этапа процедуры профессиональной аттестации и поэтому были высоко мотивированы к положительному результату тестирования. Предварительно был разработан комплект тестовых заданий закрытого типа по всем разделам внутренних болезней, включая самостоятельный раздел по профилактической кардиологии. Объем базы по вопросам первичной и вторичной профилактики ССЗ составил 150 заданий, разбитых на 10 вариантов по 15 заданий в каждом. Тематически база тестовых заданий по профилактической кардиологии охватывала 15 подразделов: теоретические основы профилактики; немедикаментозная профилактика АГ; медикаментозное лечение АГ; курение; питание и ИМТ; липиды крови; гиполипидемические средства; физическая активность; вторичная профилактика ИБС; вторичная профилактика хронической сердечной недостаточности; профилактика аритмий; профилактика СД; профилактика хронической ревматической болезни сердца; профилактика инфекционного эндокардита; оптимальная медикаментозная профилактика при сочетанной патологии. В составе сборного теста, содержащего 185 вопросов закрытого типа из многих областей внутренних болезней, врачам был предложен отдельный блок из 15 вопросов, касающихся различных аспектов превентивной кардиологии. В общей сложности тестирование было проведено у 120 врачей и было получено 1800 ответов по вышеназванной тематике.

Студенты 6-го курса лечебного факультета Тверской ГМА проходили анкетное тестирование анонимно. Предварительно была разработана анкета, состоявшая из 34 вопросов, касавшихся общей эпидемиологии ССЗ и смертности от них, оценки возможности, основных направлений и перспектив профилактики ССЗ, основных источников знаний по превентивной кардиологии, самооценки глубины или дефицита знаний в этой области, отношения к профилактике ССЗ у себя лично и реальных усилий в этом направлении, показателей своего состояния здоровья и наличия ФР ССЗ, осведомленности о своем АД, уровне глюкозы и холестерина крови, основных способах медикаментозной коррекции АГ и гиперлипидемии, наконец, о возрасте и поле тестируемого. В заполнении анкет приняли участие 100 студентов-шестикурсников (32 юноши и 68 девушек), что приблизительно отражало соотношение полов среди студентов шестого курса; возраст опрошенных колебался от 21 до 28 лет. Было получено 3400 ответов, доступных анализу.

Также было проведено анкетирование 109 учителей средних школ г. Твери (в подавляющем большинстве женщин) по вопросам ЗОЖ и первичной профилактики ССЗ и реального участия школы в пропаганде ЗОЖ. Опрос носил анонимный характер. Предварительно разработанная анкета содержала вопросы о поле и возрасте респондента, его педагогическом стаже и основной преподаваемой специальности, а также о значении ЗОЖ в профилактике ССЗ, реальных возможностях эффективной пропаганды ЗОЖ среди школьников силами педагогов, месте школы в пропаганде ЗОЖ среди школьников, и предпочтительном возрасте учащихся для начала такой пропаганды, о возможностях внеклассной работы со школьниками по пропаганде ЗОЖ. Ряд вопросов касался конкретных знаний и навыков педагогов в области пропаганды ЗОЖ, возможности давать конкретные рекомендации и достаточно убедительно для школьников возражать против вредных привычек (курения, переедания, употребления алкоголя, НФА и др.). В общей сложности было получено 1199 ответов, пригодных для анализа.

Характеристика 4-го этапа исследования

Исследование проводилось на базе ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери. Проводилась сплошная выборка в исследование больных, соответствующих критериям включения и исключения. Критериями включения пациентов с ГБ в исследование были:

· лица обоего пола в возрасте от 18 и старше;

· АГ с уровнем САД 140 мм рт. ст. и выше и/или уровнем ДАД 90 мм рт. ст. и выше при неоднократном измерении или прием гипотензивных препаратов в течение 2-х последних недель независимо от уровня АД. Критериями исключения пациентов из исследования являлись: вторичная АГ; ИБС, требующая дополнительной антиангинальной терапии; аритмии, требующие дополнительной антиаритмической терапии; застойная сердечная недостаточность; СД; почечная недостаточность; печеночная недостаточность; дисциркуляторная энцефалопатия III степени.

Источниками информации служили медицинская документация, обследование и данные опроса по оригинальной комплексной анкете. Процедура обследования включала в себя регистрацию паспортных данных, антропометрию (измерение роста, массы тела, окружности талии и бедер), измерение АД, традиционное физикальное исследование, лабораторные и инструментальные исследования. Измерение уровня гликемии, холестерина крови, электрокардиография, эхокардиография и велоэргометрия проводились по стандартным методикам.

Оригинальная комплексная анкета была составлена на основе анкет, применявшихся в эпидемиологических исследованиях, и содержала следующие разделы: I - паспортные данные и сведения о семейном положении, социально-экономическом статусе, образовании, трудоспособности; II - вопросы о пищевых и вредных привычках; III - сведения об отягощенной наследственности по АГ и ССЗ; IV - вопросы о физической активности; V - вопросы об осведомленности о ФР, осложнениях, путях профилактики ССЗ; VI - вопросы о регулярности контроля состояния здоровья, проявлениях заболевания; VII - вопросы об осведомленности о собственном лечении и выполнении лекарственных назначений и рекомендаций по коррекции ФР, сведения о доверии медицинским работникам и об удовлетворенности медицинской помощью; VIII - сведения о социальной поддержке; IX - сведения о сопутствующих ССЗ, субъективной оценке состояния своего здоровья и сердечно-сосудистого риска. Кроме того пациентам предлагалось ответить на вопросы теста SF-36 для оценки качества жизни и СМОЛ для оценки психологических и психопатологических особенностей личности.

Все изучаемые переменные были разделены на три группы: 1) компоненты профилактического поведения (зависимые переменные), отражающие его активность и разносторонность по субъективной оценке самого пациента, 2) объективные и субъективные показатели (зависимые переменные) эффективности профилактических мер согласно общепринятым лечебно-профилактическим целям, 3) факторы, потенциально влияющие на профилактическое поведение и его эффективность (независимые переменные).

Все переменные, отражавшие активность профилактического поведения, были объединены в однородные группы, характеризующие: 1) здоровое питание, 2) отказ от курения, 3) ограниченное употребление алкоголя, 4) регулярную физическую активность, 5) самоконтроль состояния здоровья, 6) приверженность (комплайнс) врачебным рекомендациям по медикаментозному и немедикаментозному лечению, 7) динамику профилактической активности за последний год.

Для создания адекватных моделей активности профилактического поведения, с одной стороны, был необходим учет каждого из множества его перечисленных компонентов, а с другой - использование минимального набора зависимых переменных. Решением данной задачи стало создание интегральных показателей, объединяющих «родственные» переменные каждой из 7 описанных групп. Для создания таких показателей проводился корреляционный анализ внутри каждой группы, а также с другими компонентами, и оценивались достоверность корреляционных связей, а также их сила и направленность. Интегральные показатели создавались из «родственных» переменных, имеющих достоверные положительные корреляционные связи между собой и с другими компонентами профилактического поведения, а переменные, выделяющиеся из общей картины корреляций, исключались из проведения дальнейшего анализа или анализировались самостоятельно. Суммарный интегральный показатель каждой группы являлся ранговой шкалой с определенным диапазоном значений. В целях проведения регрессионного анализа каждый показатель был в последующем трансформирован в бинарную переменную, отражавшую случаи адекватного профилактического поведения согласно установленным критериям. Общая оценка активности профилактического поведения проводилась с учетом всех вышеописанных семи компонентов путем создания суммарной композитной шкалы с минимально возможным количеством баллов в 1 (отсутствие профилактической активности по всем семи составляющим) и максимальным в 8 (адекватное профилактическое поведение по всем семи составляющим).

Оценка эффективности профилактического поведения также представляла собой этапный процесс. На первом этапе были определены основные показатели, которые предстояло учесть; их выбор основывался на общепринятых критериях и их целевых нормативах для лечебно-профилактических мероприятий у больных ГБ. Так, критериями оценки служили целевые уровни САД и ДАД, холестерина крови, индекса массы тела, отсутствие привычки курить или стойкий отказ от курения, физические упражнения в свободное время, отсутствие привычки потребления алкоголя либо его умеренное потребление. Использовалась процедура двухстепенной оценки эффективности профилактического поведения на основании более (полная эффективность) и менее жестких (частичная эффективность) критериев. Первоначально анализ проводился по каждому из выбранных критериев в отдельности и создавались соответствующие бинарные переменные для последующего создания композитной шкалы. На заключительном этапе путем сложения соответствующих бинарных переменных создавалась ранговая шкала эффективности профилактического поведения с возможным минимальным значением в 1 балл и максимальным в 8 баллов.

Многочисленные факторы, потенциально влияющие на профилактическое поведение, были также сгруппированы в несколько разделов: 1) демографические характеристики, 2) характер заболевания с учетом его общей тяжести, выраженности жалоб и симптомов, 3) социально-экономический статус с учетом семейного положения, образования, профессиональной занятости и материального достатка, 4) отягощенная наследственность по основным ССЗ, 5) информированность в вопросах профилактики ССЗ, 6) самооценка здоровья, 7) качество жизни, 8) отношение к медицинской службе, 9) социальная поддержка, 10) психологические и психопатологические особенности личности. Практически все названные факторы, за исключением пола и возраста, оценивались с помощью целого комплекса переменных, алгоритм работы с которыми строился по единому плану, предполагавшему на первом этапе анализ каждой переменной в отдельности, на втором - проведение корреляционного анализа между всеми потенциальными составляющими того или иного фактора с целью выявления силы и направленности связей и формирования окончательной конструктивной матрицы переменных для каждого фактора. На заключительном этапе на основании отобранных переменных создавались интегральные факторы профилактического поведения, представлявшие собой ранговые композитные шкалы, которые, в свою очередь, трансформировались в качественные переменные с ограниченным числом категорий (как правило, тремя в соответствии с терцилями распределения признака, либо двумя в соответствии с его медианой) для дальнейшего использования в логистическом регрессионном анализе.

Из 285 больных АГ, включенных в исследование, было 126 мужчин (44,2%) и 159 женщин (55,8%) в возрасте от 28 до 75 лет (медиана возраста - 54 года). Количество больных с I стадией ГБ было 12 человек (4,2%), II - 206 (72,6%), III - 67 (23,2%). Количество больных с 1-ой степенью АГ составило 16 человек (5,3%) , 2-ой - 206 (72,6%) и 3-ей - 63 (22,1%). Самостоятельно заполнили анкеты 203 (71,2%) человека, 82 (28,8%) были опрошены врачом. Во всех случаях неполного или неправильного заполнения анкет (92 анкеты, 32,3%) при повторной встрече с респондентами врачом вносились соответствующие дополнения и исправления.

Характеристика 5-го этапа исследования

Исследование проводилось на базе ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери. Проводилась сплошная выборка в исследование больных, соответствующих критериям включения и исключения. Критериями включения пациентов с ХИБС в исследование были:

· лица обоего пола в возрасте от 18 и старше;

· перенесенный ИМ в анамнезе, подтвержденный документально, и/или стенокардия напряжения с наличием транзиторной ишемии миокарда, доказанной в нагрузочном тесте.

Критериями исключения пациентов из исследования являлись: острые формы ИБС; стенокардия напряжения 4-го функционального класса; тяжелые аритмии, требующие дополнительной антиаритмической терапии; застойная сердечная недостаточность; СД; почечная недостаточность; печеночная недостаточность; дисциркуляторная энцефалопатия III степени.

Дизайн, методы исследования, этапы и алгоритмы сбора, обработки и анализа данных были аналогичны описанным в предыдущем разделе у больных ГБ. Оценка активности профилактического поведения у пациентов с ХИБС методически не отличалась от таковой у больных ГБ. Оценка эффективности профилактического поведения учитывала дополнительно к вышеназванным критериям тяжесть стенокардии напряжения и частоту пулься в покое. Также применялась двухстепенная оценка эффективности профилактического поведения на основании более (полная эффективность) и менее жестких (частичная эффективность) критериев. Композитная ранговая шкала эффективности профилактического поведения у больных ХИБС имела минимальное возможное значение в 1 балл и максимальное в 10.

Из 223 больных ХИБС, включенных в исследование, был 121 мужчин (54,3%) и 102 женщины (45,7%) в возрасте от 38 до 75 лет (медиана возраста - 56 лет). Все пациенты переносили ИМ (медиана возраста при первом ИМ - 52 года). У 47 пациентов (21,1%) в анамнезе отмечались повторные ИМ. У 69 (30,9%) пациентов ИМ был менее 6 мес. назад, у 44 (19,7%) - от 6 мес. до одного года назад, у 41 (18,4%) - до двух лет назад и у 69 (30,9%) - более двух лет назад. Стенокардия напряжения имелась у 174 (78,0%) пациентов (I функционального класса - у 8 (3,6%), II - у 67 (30,0%), III - у 99 (44,4%)), АГ - у 165 (74,0%). Самостоятельно заполнили анкеты 154 (69,1%) человека, 69 (30,9%) были опрошены врачом. Во всех случаях неполного или неправильного заполнения анкет (107 анкет, 48,0%) при повторной встрече с респондентами врачом вносились соответствующие дополнения и исправления.

Методы статистического анализа и математического моделирования

Обработка результатов исследования проводилась с помощью программы SPSS 11,0 для Windows с использованием стандартных статистических программ. Использовались следующие статистические тесты:

· для проверки отличия от нуля разности средних значений количественных переменных - z-тест и t-тест Стьюдента, а также непараметрический тест Манна-Уитни;

· для проверки отличия от нуля разности средних значений долей - z-тест;

· для сравнения распределений качественного признака и анализа таблиц сопряженности - тест чІ и точный тест Фишера;

· для оценки связей категориальных переменных - корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции Спирмана (с) и коэффициента г;

· для сравнения количественных переменных в трех группах и более - дисперсионный анализ, в том числе многофакторный, а также непараметрический тест Краскала-Уоллиса;

· при проведении множественных сравнений - поправка Бонферрони;

· для анализа взаимосвязи зависимой количественной переменной с одним или несколькими категориальными или количественными факторами - линейный однофакторный или многофакторный регрессионный анализ; в ряде случаев применялась логарифмическая трансформация количественной зависимой переменной (таких как САД и ДАД) для приближения распределения признака к нормальному; в ряде случаев линейные коэффициенты регрессии применялись для проведения коррекции (adjustment) одной количественной переменной по другой;

· для анализа взаимосвязи зависимой категориальной бинарной переменной с одним или несколькими категориальными или количественными факторами - логистический однофакторный или многофакторный бинарный регрессионный анализ; в ряде случаев в логистическом регрессионном анализе проводилась оценка мультипликативной модели взаимодействия независимых переменных;

· для анализа взаимосвязи зависимой категориальной переменной при более двух градаций признака с одним или несколькими категориальными или количественными факторами - логистический однофакторный или многофакторный полиномиальный регрессионный анализ;

· для создания моделей активности и эффективности ПП - логистический многофакторный обратный пошаговый регрессионный анализ с расчетом показателей чувствительности и специфичности модели, а также коэффициента детерминации регрессионной модели по Нагелькерке.

Уровень статистической значимости (б-ошибки) всех статистических тестов был принят за 0,05. Отношения шансов, рассчитанные на основании коэффициентов логистической регрессии, представлялись с 95% доверительными интервалами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Популяционные аспекты сердечно-сосудистых заболеваний, факторов риска их развития и профилактического поведения взрослого населения

Полученные данные, характеризующие эпидемиологическую ситуацию в Тверской области по ССЗ и ФР их развития (в ее статическом и динамическом аспекте), находятся в согласии с результатами многих отечественных исследований, выполненных на региональном уровне (Иванченко В.Г., 2003; Потемкина Р.А., Глазунов И.С., Кузнецова О.Ю., 2005; Сахаутдинова Г.М., 2005; Иванов К.И., 2006; Потемкина Р.А., Глазунов И.С., 2007; Грищенко М.Ю., 2009; Евдокимова А.А., 2010). Их основной вывод состоит в неприемлемо высоких показателях распространенности АГ, курения, ожирения, НФА, нездоровых привычек питания среди взрослого населения. Так, по нашим данным, частота АГ в трех возрастных группах мужчин (18-34 лет, 35-64 лет и 65-74 лет) составила соответственно 10,7, 36,9 и 61,1%, среди женщин - 6,7, 33,6 и 74,7%; частота курения среди мужчин - 59,1, 56,2 и 31,4%, среди женщин - 15,0, 5,0 и 1,5%; частота ожирения среди мужчин - 4,3, 11,8 и 17,7%, среди женщин - 9,1, 34,0 и 52,2%; частота ИМТ среди мужчин - 24,9, 39,2 и 47,4%, среди женщин - 21,4, 35,3 и 29,6%; частота НФА среди мужчин - 27,2, 36,5 и 66,3%, среди женщин - 46,4, 51,3 и 82,3% (табл. 4). Сопоставление показателей распространенности ФР в динамике за десятилетие не дает повода для оптимизма, так как свидетельствует либо об относительно стабильной ситуации (в отношении АГ, НФА, курения среди мужчин), либо о ее ухудшении (рост числа курящих женщин, лиц с ИМТ, ожирением и СД).

Таблица 4. Распределение основных ФР ССЗ в порядке убывания их частоты в половозрастных группах обследованных, %

Исследование показало, что различные ФР часто сочетаются друг с другом. Так, у 38,5% мужчин и 32,8% женщин одновременно выявляются два и более ФР, у 9,2% и 13,3% соответственно - три и более. У мужчин чаще всего сочетаются курение и НФА (17,7%), АГ и НФА (13,4%), курение и АГ (12,1%); у женщин - АГ и НФА (18,3%), НФА и ожирение (15,8%), АГ и ожирение (14,3%). Не имеют ни одного ФР из числа изучавшихся только 19,0% мужчин и 29,2% женщин.

Углубленный анализ взаимосвязи между уровнем АД, с одной стороны, и степенью общего и абдоминального жироотложения, с другой, показал, что как общее, так и абдоминальное жироотложение оказывают независимое влияние на АД, на что указывают многие, преимущественно зарубежные, авторы (Despres J.P., Lemieux I., 2006; Fox C.S., Massaro J.M., Hoffmann U., 2007; Mahabadi A.A., Massaro J.M., Rosito G.A., 2009). У лиц молодого возраста (18-34 лет) в логистической регрессионной модели отмечается тенденция к положительному мультипликативному взаимодействию общего и абдоминального жироотложения в формировании риска повышенного АД, в то время как у лиц среднего возраста (35-64 лет) - тенденция к отрицательному взаимодействию.

На связь между здоровьем населения, частотой ФР ССЗ и социально-экономическими факторами неоднократно указывали многие исследователи (Тульчинский Т., Варавикова Е.А., 1999; Marmot M., 2005; Albert M.A., Glynn R.J., Buring J., et al., 2006; Bolte G., Fromme H., 2009; Conen D., Glynn R.J., Ridker P.M., et al., 2009). При всей этнической и географической вариабельности исследований большинство авторов отмечает негативное влияние низкого социально-экономического статуса на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Согласно полученным нами данным, основные демографические (пол и возраст) и социально-экономические факторы (образование и доход) оказывают существенное независимое влияние на образ жизни взрослого населения и частоту ФР ССЗ. Мужской пол систематически ассоциируется с нездоровым пищевым поведением, избыточным потреблением алкоголя, курением; женский пол - с общим и особенно абдоминальным ожирением, а также НФА. Молодой возраст характеризуется большей частотой нездоровых пищевых привычек и потребления алкоголя, а у женщин, в особенности, курения. С увеличением возраста отмечается существенный рост распространенности АГ, НФА, ИМТ, общего и абдоминального ожирения. Как низкий уровень образования, так и низкий уровень дохода вносят независимый вклад и развитие нездоровых привычек питания. Напротив, образование и доход выше среднего уровня ассоциируются со многими позитивными тенденциями - меньшим потреблением жиров, более частым потреблением овощей и фруктов, меньшими дозами алкоголя (однако при более частом его употреблении), повышением физической активности в свободное время, снижением частоты курения. При этом сила связи поведенческих характеристик с уровнем образования несколько больше, чем с уровнем дохода.

По нашим данным, из числа лиц 35 лет и старше, имевших любое указание на наличие АГ в анамнезе, АД в пределах нормальных значений на момент обследования оказалось лишь у 26,0% мужчин и 32,0% женщин. По данным мониторирования ситуации с АГ в рамках Федеральной программы «Артериальная гипертония», эффективность лечения АГ с 2003-2004 годов по 2005-2007 годы все же увеличилась с 23,1% до 30,8%. Наряду с этим другие авторы приводят более низкие показатели эффективности контроля АГ на популяционном уровне - от 5,4% в Вологодской области до 23,7% в Уральском регионе (Попугаев А.И., Рыбаков Д.А., Касимов Р.А., 2007; Грищенко М.Ю., 2009). Важно отметить, что лица с АГ, доля которых во взрослой популяции достигает 40% и выше, согласно полученным нами данным, в значительной степени аккумулируют другие ФР и ССЗ, особенно ИБС, СД, перенесенный МИ, ожирение, НФА. Тем не менее, на уровне первичного звена здравоохранения имеется явная недооценка важности проблемы АГ.

Опрос показал, что среди лиц до 35 лет когда-либо курили 71,5% мужчин и 27,9% женщин, среди лиц в возрасте 35-64 лет - соответственно 74,8% и 12,3%, среди лиц 65 лет и старше - 63,2% и 1,1%. К моменту обследования реальная частота курения у мужчин и женщин 18-34 лет составила соответственно 59,0% и 14,9%, 35-64 лет - 56,2% и 5,0%, 65-74 лет - 31,6% и 0,5%. Таким образом, из числа куривших ранее прекратили курить к моменту обследования 17,5% молодых мужчин, 24,9% мужчин среднего возраста и 50,0% пожилых мужчин; аналогичные показатели у женщин составили 46,6%, 59,3% и 54,5%. Иными словами, в молодом возрасте, наиболее перспективном для профилактики ССЗ, реально прекращают курить менее чем каждый пятый мужчина и каждая вторая женщина, однако и в среднем возрасте частота отказа от курения возрастает весьма незначительно.

В согласии с мнением других исследователей (Шальнова С.А., Баланова Ю.А., Константинов В.В. и др., 2006) полученные данные свидетельствуют, что значительная часть взрослого населения независимо от уровня образования нуждается в целенаправленных мероприятиях по санитарному просвещению в целях создания и укрепления мотивации к ЗОЖ и профилактике ССЗ. Так, оказалось, что лишь немногим более половины опрошенных (55,4%) считали, что болезни сердца можно предотвратить, тогда как почти одна треть (31,3%) затруднялась ответить однозначно. Отвечая на вопрос о конкретном вреде для здоровья повышенного АД, респонденты чаще всего называли головные боли, головокружения и гипертонические кризы (62,4%), несколько реже - инсульт (58,7%) и болезни сердца (58,0%); наряду с этим было получено большое количество малозначимых ответов. Оценивая возможные причины повышения АД, респонденты чаще всего указывали на психоэмоциональный стресс (77,3%), физические перегрузки (57,1%) и употребление кофе (55,3%); в то же время очень редко назывались такие важные потенциально корригируемые ФР, как ИМТ и ожирение (11,9%), повышенное потребление поваренной соли (5,9%), НФА (1,8%). Более или менее определенное представление о холестерине имели только 52,8% мужчин и 64,5% женщин. В ответах на вопрос открытого типа об основных причинах развития ССЗ респонденты только в 27,2% случаев указывали высокое АД, в 36,6% - курение, в 13,9% - повышение холестерина крови, в 11,3% - НФА, 37,2% - ожирение.

Исследования в фокусных популяционных группах, имеющих прямое отношение к пропаганде ЗОЖ и профилактике ССЗ (работники здравоохранения и образования), выявили несомненный дефицит конкретных знаний и навыков в данной области. У практикующих врачей знание вопросов превентивной кардиологии уступало знаниям других разделов внутренних болезней. Недоставало конкретных знаний и студентам медикам выпускного курса. Нельзя не отметить, что на недостаточный уровень информированности работников здравоохранения как на одно из важнейших препятствий к действенной профилактике ССЗ указывают многие исследователи (Куделькина И.А., Дума С.Н., 1999; Еганян Р.А., Ощепкова Е.В., Шатерникова И.И. и др., 2003; Гичева И.М., Зейналова Д.К., Николаев К.Ю. и др., 2006). Что касается учителей общеобразовательных школ, то их в целом позитивный настрой на проведение пропаганды ЗОЖ среди школьников, несомненно, должен быть подкреплен для ее успешного проведения как конкретными знаниями и навыками, так и методическим руководством со стороны медицинских работников (Александров А.А., Александрова В.Ю., Котова М.Б. и др., 2006).