Клинические и микробиологические особенности изменений тканей и органов полости рта на этапах лечения несъемной ортодонтической аппаратурой

Через 6 месяцев ортодонтического лечения выявлено увеличение количества следующих резидентных микроорганизмов: Peptostreptococcus spp. - с 4,6 до 6,1 lgКОЕ/г, Peptococcus spp. - с 1,3 до 4,4 lgКОЕ/г, а также появились бактерии родов Veillonella и Bacteroides в количестве 6,4 lgКОЕ/г (Рис. 28). Количество других резидентных микроорганизмов, наоборот, достоверно снизилось: Streptococcus spp. - до 2,9 lgКОЕ/г (p=0,011) и Staphylococcus spp. - до 2,3 lgКОЕ/г (р=0,049). Количество второстепенных резидентов микрофлоры ЗН Lactobacillus spp. достоверно повысилось до 3 lgКОЕ/г (р=0,004), Candida spp. до 3,1 lgКОЕ/г, а Bifidobacterium spp. до 4,5 lgКОЕ/г. Количество Staphylococcus aureus (1,2 lgКОЕ/г) и Porphyromonas spp. (6,5 lgКОЕ/г) осталось прежним, а бактерий семейства Enterobacteriaceae снизилось, составив 2,7 lgКОЕ/г.

Рисунок 28 - Количество микроорганизмов в зубном налете детей 12-17 лет, находящихся на лечении несъемной ортодонтической аппаратурой *

Примечание: * - различия статистически значимы (дисперсионный анализ повторных измерений) для Streptococcus spp. (p=0,011), Lactobacillus spp. (р=0,004) и Staphylococcus spp. (р=0,049) между группами длительность лечения.

Через 12 месяцев лечения в ЗН выявлено увеличение количества следующих резидентных микроорганизмов по сравнению с показателями через 6 месяцев: Streptococcus spp. - до 4,3 lgКОЕ/г (p=0,011), Peptococcus spp. - до 5,4 lgКОЕ/г, Bifidobacterium spp. - до 6 lgКОЕ/г, Staphylococcus spp. - до 2,4 lgКОЕ/г (р=0,049) (Рис. 28). Количественные показатели других резидентных микроорганизмов незначительно снизились: Peptostreptococcus spp. - до 5,7 lgКОЕ/г, Veillonella spp. - до 6 lgКОЕ/г, Bacteroides spp. - до 5,7 lgКОЕ/г, Lactobacillus spp. - до 2 lgКОЕ/г (р=0,004), Candida spp. - до 2,1 lgКОЕ/г, а количество Staphylococcus aureus осталось прежним, составив 1,2 lgКОЕ/г. Через год исчезли резидентные бактерии рода Porphyromonas и транзиторные бактерии семейства Enterobacteriaceae.

Таким образом, до начала ортодонтического лечения и через 3 месяца после фиксации брекет-системы качественные и количественные показатели микробиоты зубного налета соответствовали состоянию нормобиоценоза. На этапе 6 и 12 месяцев от начала лечения в зубном налете детей был выявлен разнообразный спектр и большое количество резидентной аэробной и анаэробной микрофлоры.

Микробиоценоз налета со слизистой спинки языка

До начала ортодонтического лечения в налете со слизистой спинки языка детей, имеющих различные виды ЗЧА и Д, преобладала резидентная грамположительная аэробная и анаэробная кокковая микрофлора, представленная бактериями родов Streptococcus и Peptostreptococcus, частота встречаемости которых соответствовала нормобиоценозу (Таблица 11). Распространенность второстепенных представителей резидентной микрофлоры, бактерий родов Staphylococcus, Peptococcus, Lactobacillus и Staphylococcus aureus не превышала 50%. Транзиторные бактерии семейства Enterobacteriaceae встречались у менее половины пациентов (30%).

Через 3 месяца после начала ортодонтического лечения распространенность как резидентной, так и транзиторной микрофлоры в налете со слизистой спинки языка детей, находящихся на ортодонтическом лечении с помощью несъемной аппаратуры, практически не отличалась от качественных показателей до лечения (Рис. 29). В 100% случаев были выявлены главные представители резидентной микрофлоры Peptostreptococcus spp. и Streptococcus spp. Частота регистрации других представителей резидентной микрофлоры: Staphylococcus spp., Lactobacillus spp. и Peptococcus spp. не превышала 40%. Появились бактерии рода Porphyromonas (20%), а Staphylococcus aureus исчез. Частота встречаемости транзиторных бактерий семейства Enterobacteriaceae уменьшилась до 20%, но появились Clostridium spp. (10%).

Таблица 11 - Частота встречаемости (%) и количество микроорганизмов в налете со слизистой спинки языка (lgКОЕ/ см 2) у детей 12-17 лет с зубочелюстными аномалиями и деформациями до начала ортодонтического лечения

№	Название микроорганизмов	Встречаемость (%)	Количество lgКОЕ/ см 2
1.	Streptococcus spp.	100	4,7
2.	Staphylococcus spp.	50	3,2
3.	Staphylococcus aureus	20	4,2
4.	Enterobacteriaceae	30	2,9
5.	Lactobacillus spp.	30	2,9
6.	Peptostreptococcus spp.	100	5,1
7.	Peptococcus spp.	30	4,1

Через 6 месяцев лечения главные представители резидентных микроорганизмов были представлены бактериями родов Streptococcus (100%) и Peptostreptococcus (100%) (Рис. 29). Выявлено, что частота встречаемости второстепенных резидентных бактерий Staphylococcus spp. и Lactobacillus spp. увеличилась с 40 до 60%. В этот же период ортодонтического лечения появились Staphylococcus aureus (30%) и грибы рода Candida (50%), а бактерии рода Clostridium исчезли. Частота регистрации транзиторных бактерий семейства Enterobacteriaceae осталась прежней (20%).

Через 12 месяцев ортодонтического лечения в налете со слизистой спинки языка детей главными представителями резидентных микроорганизмов также остались бактерии родов Streptococcus (100%) и Peptostreptococcus (100%) (Рис. 29). Частота встречаемости второстепенных резидентных бактерий Staphylococcus spp. и Lactobacillus spp снизилась до 50%, Candida spp. - до 30%. Распространенность других второстепенных резидентных бактерий Staphylococcus aureus (30%), Peptococcus spp. и Porphyromonas spp. осталась прежней (20%). Через год ортодонтического лечения появились бактерии Enterobacter spp. (20%), Neisseria spp. (40%) и Veillonella spp. (20%). Частота регистрации транзиторных бактерий семейства Enterobacteriaceae увеличилась до 40%.

Рисунок 29 - Спектр и частота встречаемости микроорганизмов в налете со слизистой спинки языка детей 12-17 лет, находящихся на лечении несъемной ортодонтической аппаратурой *

Примечание: * - статистически значимых различий не выявлено.

До начала ортодонтического лечения в налете со слизистой спинки языка детей, имеющих различные виды ЗЧА и Д, преобладала резидентная грамположительная аэробная и анаэробная кокковая микрофлора, представленная бактериями родов Streptococcus и Peptostreptococcus, количество которых соответствовала нормобиоценозу (4,7 и 5,1 lgКОЕ/см 2) (Таблица 11). Количество второстепенных представителей резидентной микрофлоры, бактерий родов Staphylococcus, Peptococcus, Lactobacillus и Staphylococcus aureus не превышало 4,2 lgКОЕ/см 2. Транзиторные бактерии семейства Enterobacteriaceae регистрировали не более 3 lgКОЕ/см 2.

Через 3 месяца после фиксации брекет-системы в налете со слизистой спинки языка количество главных представителей резидентной микрофлоры увеличилось: Porphyromonas spp. - до 6,4 lgКОЕ/см 2, Streptococcus spp. - до 5,8 lgКОЕ/см 2, Peptostreptococcus spp. - до 5,4 lgКОЕ/см 2, Staphylococcus spp. - до 6 lgКОЕ/см 2, Lactobacillus spp. - до 3,3 lgКОЕ/см 2 (Рис. 30).



Рисунок 30 - Количество микроорганизмов в налете со слизистой спинки языка детей 12-17 лет, находящихся на лечении несъемной ортодонтической аппаратурой

Примечание: * - различия статистически значимы (дисперсионный анализ повторных измерений) для Streptococcus spp. (p=0,040) и Candida spp. (р=0,045) между группами длительность лечения.

В этот же период ортодонтического лечения исчез Staphylococcus aureus. Количество транзиторных микроорганизмов, представителей рода Clostridium и семейства Enterobacteriaceae увеличилось до 4 lgКОЕ/см 2.

Через 6 месяцев ортодонтического лечения в налете со слизистой спинки языка детей выявлено увеличение количества Peptostreptococcus spp. - до 5,9 lgКОЕ/см 2, в то время как количество других резидентных микроорганизмов снизилось: Streptococcus spp. - с 5,8 до 5 lgКОЕ/см 2 (p=0,040), Staphylococcus spp. - с 6 до 3,8 lgКОЕ/см 2, Lactobacillus spp.- с 3,3 до 2,8 lgКОЕ/см 2 (Рис. 30). Количество Peptococcus spp. и Porphyromonas spp. осталось прежним, составив 3,9 и 6,4 lgКОЕ/см 2, соответственно. Через полгода лечения появился Staphylococcus aureus (2,8 lgКОЕ/см 2) и грибы рода Candida (2,1 lgКОЕ/см 2) (р=0,045), а также исчезли транзиторные бактерии рода Clostridium.

Через 12 месяцев выявлено увеличение количества следующих резидентных микроорганизмов по сравнению с показателями через 6 месяцев: Peptococcus spp. - с 3,9 до 6,4 lgКОЕ/см 2, Peptostreptococcus spp. - c 5,9 до 6,3 lgКОЕ/см 2 и Candida spp. - с 2,1 до 2,4 lgКОЕ/см 2 (р=0,045) (Рис. 30). Количественные показатели других резидентных микроорганизмов снизились: Staphylococcus spp. - до 3,3 lgКОЕ/см 2, Staphylococcus aureus - до 1,8 lgКОЕ/см 2, Lactobacillus spp. - до 2,6 lgКОЕ/см 2, Porphyromonas spp. - до 6,1 lgКОЕ/см 2. Количество бактерий Streptococcus spp. осталось прежним, составив 5 lgКОЕ/см 2. В этот же период ортодонтического лечения появились бактерии родов Veillonella (4,3 lgКОЕ/см 2) и Neisseria (3,9 lgКОЕ/см 2). Количество транзиторных бактерий семейства Enterobacteriaceae резко уменьшилось с 6,4 до 2,6 lgКОЕ/см 2.

Согласно полученным результатам, значительные качественные и количественные изменения со стороны резидентной микрофлоры в налете со слизистой спинки языка детей, находящихся на ортодонтическом лечении с применением брекет-систем, выявлены через 6 и 12 месяцев от начала лечения. Через 3 месяца после фиксации брекет-системы микробиологические показатели соответствовали состоянию до лечения или нормобиоценозу.

Микробиоценоз содержимого десневого желобка

До начала ортодонтического лечения в содержимом десневого желобка детей, имеющих различные виды ЗЧА и Д, преобладала резидентная грамположительная аэробная и анаэробная кокковая микрофлора, представленная бактериями родов Streptococcus, Peptostreptococcus и Staphylococcus, частота встречаемости которых колебалась от 40 до 50%, что существенно ниже показателей нормобиоценоза (Таблица 12). Распространенность второстепенных представителей резидентной микрофлоры Peptococcus spp., Bacteroides spp. и Candida spp. также была существенно ниже по сравнению с нормой и не превышала 30%. Транзиторные бактерии семейства Enterobacteriaceae встречались у менее половины пациентов (30%).

Таблица 12 - Частота встречаемости (%) и количество микроорганизмов содержимого десневого желобка (lgКОЕ/мл) у детей 12-17 лет с зубочелюстными аномалиями и деформациями до начала ортодонтического лечения

№	Название микроорганизмов	Встречаемость (%)	Количество lgКОЕ/мл
1.	Streptococcus spp.	40	3
2.	Staphylococcus spp.	40	2,1
3.	Enterobacteriaceae	30	6,4
4.	Peptostreptococcus spp.	100	4,9
5	Peptococcus spp.	10	2,7
6.	Bacteroides spp.	30	4,9
7.	Candida spp.	10	0,7

Через 3 месяца после начала ортодонтического лечения в десневой жидкости наблюдалось увеличение частоты встречаемости главных представителей резидентной микрофлоры по сравнению с показателями до лечения, Peptostreptococcus spp. - с 50 до 100%, что соответствует состоянию нормобиоценоза (Рис. 31). Частота встречаемости других резидентных микроорганизмов либо осталась прежней, Streptococcus spp. (40%), либо немного увеличилась, Peptococcus spp. до 30%. В этот же период исчезли бактерии родов Staphylococcus, Bacteroides и грибы рода Candida, но появились Lactobacillus spp. (р<0,005) и Bifidobacterium spp. Распространенность транзиторных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae снизилась до 20%, появились бактерии родов Enterobacter (20%) и Bacillus (20%).



Рисунок 31 - Спектр и частота встречаемости микроорганизмов содержимого десневого желобка у детей 12-17 лет, находящихся на лечении несъемной ортодонтической аппаратурой *

Примечание: * - статистически значимых различий не вывлено.

Через 6 месяцев в десневой жидкости выявлено, что частота встречаемости резидентной микрофлоры была существенно ниже нормы. Так, регистрация главных представителей резидентной микрофлоры либо незначительно увеличилась, Streptococcus spp. - с 40 до 50%, Staphylococcus spp. - с 0 до 20%, либо снизилась, Peptococcus spp. - с 30 до 20%, а Peptostreptococcus spp. - со 100 до 90% (Рис. 31). Появились второстепенные резидентные микроорганизмы Staphylococcus aureus (20%) и грибы рода Candida (20%), а распространенность бактерий родов Bifidobacterium и Lactobacillus увеличилась до 50%. Через полгода от начала лечения транзиторные бактерии родов Bacillus и Enterobacter исчезли, а частота встречаемости представителей семейства Enterobacteriaceae осталась прежней (20%).

Через 12 месяцев ортодонтического лечения в десневой жидкости обнаружено увеличение частоты регистрации главных представителей резидентной микрофлоры, по сравнению с показателями через 6 месяцев лечения: Peptostreptococcus spp. - до 100%, Streptococcus spp. - до 60%, Staphylococcus spp. -до 50%, Bacteroides spp. - до 30% и Veillonella spp. - до 40% (Рис. 31). Частота регистрации второстепенных представителей резидентной микрофлоры либо осталась прежней, Staphylococcus aureus (20%) и Peptococcus spp. (20%), либо снизилась, Lactobacillus spp. (до 30%). Значения резидентной микрофлоры отличились от характеристик нормобиоценоза. Выявлено увеличение распространенности транзиторных бактерий семейства Enterobacteriaceae - с 20 до 50%. Через год лечения исчезли бактерии рода Bifidobacterium и грибы рода Candida.

До начала ортодонтического лечения в десневой жидкости детей, имеющих различные виды ЗЧА и Д, в количественном отношении среди представителей резидентной микрофлоры преобладали бактерии родов Peptostreptococcus и Bacteroides (4,9 lgКОЕ/мл) (Таблица 12). Количество других резидентных микроорганизмов родов Streptococcus, Staphylococcus, Peptococcus, Candida колебалось от 0,7 до 3 lgКОЕ/мл. Количество транзиторных бактерий семейства Enterobacteriaceae было высоким, составив 6,4 lgКОЕ/мл. .

Через 3 месяца после начала ортодонтического лечения в десневой жидкости количество главных представителей резидентной микрофлоры либо незначительно уменьшилось (Streptococcus spp. - с 3 до 2,7 lgКОЕ/мл, Peptostreptococcus spp. - с 4,9 до 3,5 lgКОЕ/мл), либо увеличилось (Peptococcus spp. - до 2,8 lgКОЕ/мл) (Рис. 32). Также в этот срок лечения из десневой жидкости исчезли резидентные бактерии родов Staphylococcus, Bacteroides и грибы рода Candida, при этом появились Lactobacillus spp. (2 lgКОЕ/мл (р<0,005)) и Bifidobacterium spp. (2,2 lgКОЕ/мл). Количество транзиторных бактерий семейства Enterobacteriaceae значительно снизилось с 6,4 до 2,7 lgКОЕ/мл, а также появились бактерии родов Enterobacter (1,3 lgКОЕ/мл) и Bacillus (2,3 lgКОЕ/мл).



Рисунок 32 - Количество микроорганизмов содержимого десневого желобка у детей 12-17 лет, находящихся на лечении несъемной ортодонтической аппаратурой

Примечание: * - различия статистически значимы (дисперсионный анализ повторных измерений) для Veillonella spp. (p=0,037) между группами длительность лечения.

Через 6 месяцев выявлено увеличение количества главных представителей резидентной микрофлоры, Peptostreptococcus spp. - с 3,5 до 4,3 lgКОЕ/мл и Streptococcus spp. - с 2,7 до 3,8 lgКОЕ/мл, которое практически соответствовало показателям до начала лечения (Рис. 32). Количество второстепенных представителей резидентной микрофлоры либо незначительно увеличилось, Bifidobacterium spp. - до 2,4 lgКОЕ/мл, Lactobacillus spp. - до 2,2 lgКОЕ/мл, либо уменьшилось, Peptococcus spp. - до 2,5 lgКОЕ/мл. В этот период в десневой жидкости появились резидентные бактерии Staphylococcus spp. (1,2 lgКОЕ/мл), Staphylococcus aureus (1,7 lgКОЕ/мл) и грибы рода Candida (1,3 lgКОЕ/мл). Количество транзиторных бактерий семейства Enterobacteriaceae снизилось до 2,4 lgКОЕ/мл, а бактерии родов Enterobacter и Bacillus исчезли.

Через 12 месяцев ортодонтического лечения в данном биотопе выявлено, что количество главных представителей резидентной микрофлоры снизилось, по сравнению с показателями через 6 месяцев лечения: Peptostreptococcus spp. - c 4,3 до 3,5 lgКОЕ/мл, Streptococcus spp. - c 3,8 до 3,1 lgКОЕ/мл (Рис. 32). А количество других резидентных микроорганизмов, наоборот, резко увеличилось: Peptococcus spp. - с 2,5 до 4 lgКОЕ/мл, Staphylococcus spp. - с 1,2 до 2,3 lgКОЕ/мл. Выявлено уменьшение количества второстепенных резидентных микроорганизмов, Staphylococcus aureus - с 1,7 до 1 lgКОЕ/мл, Lactobacillus spp. - с 2,2 до 1,4 lgКОЕ/мл и транзиторных бактерий семейства Enterobacteriaceae - с 2,4 до 1,9 lgКОЕ/мл. Через год после фиксации брекет-системы в десневой жидкости появились бактерии родов Veillonella (3,7 lgКОЕ/мл) и Bacteroides (3,2 lgКОЕ/мл), а бактерии рода Bifidobacterium и грибы рода Candida исчезли.

Таким образом, до лечения и через 3 месяца после фиксации брекет-системы качественные и количественные показатели микробиоты десневой жидкости были ниже показателей нормобиоценоза. Начиная с 6 месяцев от начала ортодонтического лечения в содержимом десневого желобка детей, имеющих различные виды зубочелюстных аномалий, частота встречаемости и количество резидентной аэробной и анаэробной микрофлоры существенно отличались от состояния нормобиоценоза.

2.3 Характеристика микробиоценоза полости рта детей, находящихся на ортодонтическом лечении с помощью брекет-системы, после применения пробиотического препарата на основе лактобацилл

В связи с выявленными изменениями микробиоценоза ПР, носящими характер дисбиоза и регистрируемые во всех изучаемых биотопах, через 12 месяцев после начала лечения ЗЧА и Д с помощью брекет-систем, с целью восстановления микробиоты ротовой полости, был назначен пробиотический препарат на основе лактобацилл ВИТАФЛОР®. Препарат применяли по следующей схеме: содержимое флакона растворяли в 10 мл кипяченой воды комнатной температуры, назначали в виде полосканий полости рта в течение 2-х минут, 2 раза в день после приема пищи и чистки зубов. Длительность курса составила 14 дней. Для определения микробного пейзажа полости рта через 14 дней после его применения собирали материал с основных биотопов (ротовая жидкость, зубной налет, налет со слизистой спинки языка и содержимого десневого желобка).

Микробиоценоз ротовой жидкости

В ротовой жидкости детей, находящихся на лечении несъемной ортодонтической аппаратурой после применения препарата ВИТАФЛОР® качественные значения некоторых резидентных бактерий значительно изменились. Частота регистрации бактерий Streptococcus spp. (100%) полностью вернулась к значениям до начала ортодонтического лечения, соответствующим нормобиоценозу (Рис. 33). Распространенность бактерий рода Lactobacillus возросла до максимальных значений (100%), превышающих показатели до начала лечения (30%), но соответствующих норме. Распространенность других резидентных микроорганизмов снизилась ниже нормы, при этом соответствуя показателям до начала ортодонтического лечения: Peptostreptococcus spp. - с 100 до 60% (p<0,05), Staphylococcus spp. - с 90 до 40% (p<0,05), Peptococcus spp. - с 40 до 0%. У второстепенных микроорганизмов частота встречаемости уменьшилась после применения лактосодержащего пробиотика: Porphyromonas spp. - с 30 до 20%, Candida spp. - с 70 до 10%. После использования ВИТАФЛОР® в ротовой жидкости появились резидентные бактерии Bacteroides spp. (40%) и Veillonella spp. (20%), а также транзиторные бактерии Bacillus spp. (30%) и Clostridium spp. (30%), отсутствовавшие до фиксации брекет-системы. Частота встречаемости бактерий семейства Enterobacteriaceae увеличилась - с 30 до 60%.



Рисунок 33 - Спектр и частота встречаемости микроорганизмов в ротовой жидкости детей 12-17 лет, находящихся на лечении несъемной ортодонтической аппаратурой, после применения ВИТАФЛОР® *

Примечание: * - различия в зависимости от срока лечения и после применения ВИТАФЛОР® статистически значимы для Staphylococcus spp. и Peptostreptococcus spp. (p<0,05).

После применения препарата ВИТАФЛОР® в РЖ количественные значения резидентных бактерий снизились: Peptostreptococcus spp. - с 7,2 до 5,6 lgКОЕ/мл, Porphyromonas spp. - с 6,5 до 5 lgКОЕ/мл, Streptococcus spp. - с 6,4 до 5,7 lgКОЕ/мл, Staphylococcus aureus - с 3,1 до 2,7 lgКОЕ/мл, Enterobacteriaceae - с 3,8 до 3,1 lgКОЕ/мл, Lactobacillus spp. - с 4,9 до 1,6 lgКОЕ/мл (p<0,05) (Рис. 34).



Рисунок 34 - Количество микроорганизмов в ротовой жидкости детей 12-17 лет, находящихся на лечении несъемной ортодонтической аппаратурой, после применения ВИТАФЛОР® *

Примечание: * - различия в зависимости от срока лечения и после применения ВИТАФЛОР® статистически значимы для Lactobacillus spp. (p<0,05).

Количество только двух второстепенных представителей резидентной микрофлоры стало соответствовать показателям нормобиоценоза: Staphylococcus spp. (3,2 lgКОЕ/мл) и Candida spp. (3,3 lgКОЕ/мл). Также, в ротовой жидкости появились бактерии со следующими количественными показателями: Bacillus spp. - 3,8 lgКОЕ/мл, Clostridium spp. - 6 lgКОЕ/мл, Bacteroides spp. - 4,6 lgКОЕ/мл и Veillonella spp. - 5,1 lgКОЕ/мл.

Таким образом, после применения препарата ВИТАФЛОР® в ротовой жидкости детей, находящихся на лечении несъемной ортодонтической аппаратурой, обнаруживается улучшение качественных показателей микробиоценоза на фоне значительного снижения количества микроорганизмов.

Микробиоценоз зубного налета

Качественные значения резидентных бактерий в ЗН у детей после применения препарата ВИТАФЛОР® практически вернулись к значениям до фиксации брекет-системы, но не соответствовали показателям нормы: Streptococcus spp. - со 100 до 70% (p<0,05), Staphylococcus spp. - с 40 до 20% (p<0,05), Lactobacillus spp. - с 70 до 20%, Candida spp. - с 40 до 10%, Peptococcus spp. - с 50 до 30% (p<0,05) (Рис. 35).

Рисунок 35 - Спектр и частота встречаемости микроорганизмов в зубном налете детей 12-17 лет, находящихся на лечении несъемной ортодонтической аппаратурой, после применения ВИТАФЛОР® *

Примечание: * - различия в зависимости от срока лечения и после применения ВИТАФЛОР® статистически значимы для Streptococcus spp., Staphylococcus spp. и Peptococcus spp. (p<0,05).

Единственные бактерии, частота регистрации которых полностью вернулась к значениям до лечения, соответствующим нормобиоценозу, являлись Peptostreptococcus spp. (100%). Также в ЗН появились транзиторные бактерии семейства Enterobacteriaceae (10%) и Enterobacter spp. (20%), а бактерии Staphylococcus aureus, Veillonella spp., Bifidobacterium spp. и Bacteroides spp. исчезли.

Количественные значения большинства резидентных бактерий после применения препарата ВИТАФЛОР® в данном биотопе значительно снизились, они не только стали ниже показателей до фиксации брекет-системы, но и не соответствовали норме. Выявлено достоверное уменьшение количества следующих микроорганизмов (p<0,05): Streptococcus spp. - с 4,3 до 3,5 lgКОЕ/г, Peptococcus spp. - с 5,4 до 2,6 lgКОЕ/г, Staphylococcus spp. - с 2,4 до 1,5 lgКОЕ/г, Peptostreptococcus spp. - с 5,7 до 4,2 lgКОЕ/г (Рис. 36).

Рисунок 36 - Количество микроорганизмов в зубном налете детей 12-17 лет, находящихся на лечении несъемной ортодонтической аппаратурой, после применения ВИТАФЛОР® *

Примечание: * - различия в зависимости от срока лечения и после применения ВИТАФЛОР® статистически значимы для Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Staphylococcus aureus, Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp., Bifidobacterium spp., Veillonella spp. и Bacteroides spp. (p<0,05).

Количество только двух второстепенных представителей резидентной микрофлоры стало соответствовать показателям нормобиоценоза: Lactobacillus spp. (увеличение количества с 2 до 3 lgКОЕ/г) и Candida spp. (количество осталось прежним - 2,1 lgКОЕ/г). Также в ЗН появились транзиторные бактерии семейства Enterobacteriaceae (1,5 lgКОЕ/г), Enterobacter spp. (1,8 lgКОЕ/г), а бактерии Staphylococcus aureus, Veillonella spp., Bifidobacterium spp., Bacteroides spp. исчезли (p<0,05).

Таким образом, после применения препарата ВИТАФЛОР® в зубном налете детей, находящихся на лечении несъемной ортодонтической аппаратурой, частота регистрации резидентных бактерий практически вернулась к значениям до фиксации брекет-системы, а количество микроорганизмов значительно снизилось. Причем качественные и количественные значения не соответствовали показателям нормобиоценоза.

Микробиоценоз налета со слизистой спинки языка

В налете со слизистой спинки языка детей, находящихся на лечении брекет-системой, после применения препарата ВИТАФЛОР® качественные значения резидентных бактерий достоверно отличались (p<0,05) от первоначальных цифр до фиксации брекет-системы, которые не соответствовали показателям нормобиоценоза. После использования лактосодержащего пробиотика обнаружено, что частота регистрации микроорганизмов Porphyromonas spp. увеличилась - с 20 до 40%, а в двух других уменьшилась: Lactobacillus spp. уменьшилась - с 50 до 40%, а Staphylococcus aureus - с 30 до 10% (Рис. 37). Единственными резидентными бактериями, частота встречаемости которых вернулась к значениям до лечения и соответствовала нормобиоценозу, являлись Streptococcus spp. (80%) и Peptostreptococcus spp. (100%). После использования ВИТАФЛОР® в налете со слизистой спинки языка появились бактерии Bacteroides spp. и Actinomyces spp., а Staphylococcus spp., Candida spp. и Peptococcus spp. (p<0,05) исчезли.

После применения препарата ВИТАФЛОР® количественные значения как резидентных, так и транзиторных бактерий в налете со спинки языка значительно ухудшились, они стали не только ниже показателей до фиксации брекет-системы, но и не соответствовали норме.



Рисунок 37 - Спектр и частота встречаемости микроорганизмов в налете со слизистой спинки языка детей 12-17 лет, находящихся на лечении несъемной ортодонтической аппаратурой, после применения ВИТАФЛОР® *

Примечание: * - различия в зависимости от срока лечения и после применения ВИТАФЛОР® статистически значимы для Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae и Peptococcus spp. (p<0,05).

Выявлено уменьшение количества следующих микроорганизмов: Peptostreptococcus spp. - с 6,3 до 4,3 lgКОЕ/см 2, Porphyromonas spp. - с 6,1 до 4,2 lgКОЕ/см 2 (p<0,05), Streptococcus spp. - с 5 до 4,3 lgКОЕ/см 2, Staphylococcus aureus - с 1,8 до 1,7 lgКОЕ/см 2 (p<0,05), Enterobacteriaceae - с 2,6 до 2,2 lgКОЕ/см 2, Enterobacter spp. - с 4,3 до 3,4 lgКОЕ/см 2, Lactobacills spp. - с 2,6 до 2,3 lgКОЕ/см 2 (Рис. 38). Появились бактерии со следующими количественными показателями: Bacteroides spp. - 1,7 lgКОЕ/ см 2 и Actinomyces spp. - 3 lgКОЕ/см 2. Исчезли бактерии Peptococcus spp. (p<0,05), Staphylococcus spp. и Candida spp. (p<0,05).



Рисунок 38 - Количество микроорганизмов в налете со слизистой спинки языка детей 12-17 лет, находящихся на лечении на лечении несъемной ортодонтической аппаратурой, после применения ВИТАФЛОР® *

Примечание: * - различия в зависимости от срока лечения и после применения ВИТАФЛОР® статистически значимы для Staphylococcus aureus, Candida spp., Peptococcus spp. и Porphyromonas spp. (p<0,05).

Таким образом, после применения препарата ВИТАФЛОР® в налете со слизистой спинки языка детей, находящихся на лечении брекет-системой, частота регистрации главных резидентных бактерий достоверно не отличались от первоначальных значений (p<0,05), а количество микроорганизмов значительно снизилось. При этом качественные и количественные значения не соответствовали показателям нормобиоценоза.

Микробиоценоз содержимого десневого желобка

В десневой жидкости детей, находящихся на лечении несъемной ортодонтической аппаратурой, после применения препарата ВИТАФЛОР® качественные значения некоторых резидентных бактерий значительно изменились. Выявлено увеличение частоты регистрации резидентных бактерий Streptococcus spp. - с 60 до 80% и Lactobacillus spp. - с 30 до 60%, что превысило показатели до лечения, но соответствовало нормобиоценозу (Рис. 39).

Рисунок 39 - Спектр и частота встречаемости микроорганизмов содержимого десневого желобка у детей 12-17 лет, находящихся на лечении несъемной ортодонтической аппаратурой, после применения ВИТАФЛОР® *

Примечание: * - статистически значимых различий не выявлено.

Распространенность Peptostreptococcus spp. до и после установки брекет-системы, а также после лечения препаратом ВИТАФЛОР® осталась прежней, составив 100%. В остальных случаях обнаружено снижение распространенности других резидентных микроорганизмов, показатели которых не только стали ниже показателей до фиксации брекет-системы, но и не соответствовали норме: Staphylococcus spp. - с 50 до 30%, Staphylococcus aureus - с 20 до 10%, Bacteroides spp. - c 30 до 10%, Veillonella spp. - 40 до 20%. Также в десневой жидкости появились бактерии родов Enterobacter, Bifidibacterium и Porphyromonas. Исчезли бактерии рода Peptococcus, семейства Enterobacteriaceae, а также грибы рода Candida.

После применения препарата ВИТАФЛОР® в десневой жидкости количественные значения резидентных бактерий отличались от исходных и не соответствовали показателям нормы (Рис. 40).



Рисунок 40 - Количество микроорганизмов содержимого десневого желобка детей у 12-17 лет, находящихся на лечении несъемной ортодонтической аппаратурой и после применения ВИТАФЛОР® *

Примечание: * - статистически значимых различий не выявлено.

Обнаружено, что количество резидентных микроорганизмов либо незначительно увеличилось, Peptostreptococcus spp. - с 3,5 до 3,9 lgКОЕ/мл, Staphylococcus aureus - с 1 до 1,5 lgКОЕ/мл и Lactobacillus spp. - с 1,4 до 1,8 lgКОЕ/мл, либо уменьшилось, Streptococcus spp. - с 3,1 до 2,9 lgКОЕ/мл, Staphylococcus spp. - с 2,3 до 1,4 lgКОЕ/мл, Bacteroides spp. - с 3,2 до 2,4 lgКОЕ/мл, Veillonella spp. - с 3,7 до 2,7 lgКОЕ/мл (Рис. 40). Также появились второстепеннные бактерии со следующими количественными показателями: Porphyromonas spp. (1 lgКОЕ/мл), Enterobacter spp. (2,2 lgКОЕ/мл), Bifidibacterium spp. (2,2 lgКОЕ/мл). Исчезли бактерии семейства Enterobacteriaceae, рода Peptococcus, а также грибы рода Candida.

Таким образом, после применения препарата ВИТАФЛОР® в содержимом десневого желобка детей, находящихся на лечении несъемной ортодонтической аппаратурой, на фоне улучшенных качественных значений микробиоценоза обнаружены незначительные колебания количества микроорганизмов, не соответствующие показателям нормобиоценоза.

Глава 3. Обсуждение результатов исследования

Аномалии и деформации зубочелюстной системы у детей занимают третье место среди заболеваний челюстно-лицевой области после кариеса зубов и болезней пародонта. Так, распространенность дефектов зубных рядов у детей и подростков составляет от 11,4 до 88,6% [10, 26, 79, 103, 153]. С возраста 12-ти лет в ходе ортодонтического лечения в 84% случаев применяется несъемная ортодонтическая аппаратура [13, 144, 168, 218]. В то же время исследования многих авторов свидетельствуют, что лечение с использованием несъемной ортодонтической техники может приводить к возникновению или утяжелению имеющихся стоматологических заболеваний [12, 105, 108, 129, 236, 237, 271]. Появление в ПР новых ретенционных пунктов при использовании брекет-техники является дополнительным источником формирования ЗН и причиной изменений состава, населяющей ПР, микрофлоры [49, 121]. Работ, посвященных изучению изменений микробиоценоза ПР при лечении ЗЧА и Д различными видами ортодонтической аппаратуры, сравнительно немного [41, 116, 173]. Отсутствуют данные, характеризующие структуру микробиоценоза основных биотопов ПР и появление различных нозологических форм стоматологической патологии в разные сроки ортодонтического лечения. Исходя из вышеизложенного представляет интерес изучение клинического состояния тканей и органов полости рта, а также микробиоценоза ее основных биотопов на этапах лечения несъемной ортодонтической аппаратурой (брекет-системой), что определяет актуальность и своевременность настоящего исследования.

В ходе исследования было проведено комплексное стоматологическое обследование выборки 139 детей в возрасте 12-17 лет, которые находились на лечении в отделениях ортодонтии и стоматологии детского возраста поликлиники Тверской медицинской академии г. Твери. Нами была установлена динамика изменений состояния тканей, органов и микробиоценоза основных биотопов ПР в течение года ортодонтического лечения (ротовой жидкости, зубного налета, содержимого десневого желобка и налета со слизистой спинки языка).

Результаты исследования показывают, что распространенность заболеваний губ за 12 месяцев лечения варьирует от 14,3 до 45,7%. Поражения красной каймы губ за весь период наблюдений были диагностированы в виде сухой формы эксфолиативного, ангулярного или метеорологического хейлитов. Увеличение на 31,4% частоты встречаемости сухой формы эксфолиативного хейлита было зарегистрировано через 3 месяца после фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры. В более поздние сроки распространенность эксфолиативного хейлита снизилась на 17,1% - через 6 месяцев после начала ортодонтического лечения и 11,4% - через 12 месяцев. По нашему мнению, значительный рост встречаемости данного заболевания в срок 3 месяца от начала лечения наблюдается из-за наличия фиксированной на вестибулярную поверхность зубов верхней и нижней челюстей несъемной аппаратуры. Изменение объема преддверия ПР приводит к нарушению физиологического смыкания губ по зоне Клейна, а слизистая оболочка губ находится в состоянии пересушивания. Вследствие этого, у детей формируется привычка облизывать губы, что и приводит к росту частоты регистрации данной патологии на раннем сроке ортодонтического лечения. В более поздние сроки (6 и 12 месяцев) происходит привыкание к наличию "инородного тела" (элементов брекет-системы), чем и объясняется снижение частоты регистрации эксфолиативного хейлита.

Встречаемость ангулярного хейлита до фиксации аппаратуры и спустя 3 месяца после начала лечения находилась на одном уровне и составила 5,7%. В данном случае факторами, способствующими возникновению заболевания, являлись нарушение архитектоники губ, а также снижение мышечного тонуса углов рта. Через 6 месяцев лечения наблюдается рост регистрации данного вида хейлита в 2 раза (до 11,4%), что объясняется значительным увеличением качественных и количественных изменений со стороны резидентной микрофлоры ротовой жидкости и началом формирования дисбиотических изменений. Через год от начала лечения распространенность ангулярного хейлита незначительно снизилась (на 2,8%). Изменение частоты встречаемости метеорологического хейлита на этапах ортодонтического лечения связано с обследованием в осенне-зимнее время и вероятнее всего, не имеет связи с наличием ЗЧА и Д, а также брекет-системы на поверхности зубов.

Результаты исследования ясно свидетельствуют о том, что в связи с конструктивными особенностями применяемой аппаратуры и изменением микробного пейзажа ПР происходит увеличение частоты регистрации заболеваний губ. Заболевания красной каймы наиболее часто появляются в первые полгода после начала лечения. Знания о возможном возникновении патологии губ в этот период лечения позволяют врачу-ортодонту рекомендовать пациентам профилактические мероприятия и комплекс миогимнастических упражнений.

Через год после фиксации брекет-системы поражения СОПР выявляли у 33% обследованных. Отпечатки аппаратуры на слизистой оболочке щек и губ в этот период наблюдения регистрировали у 31,4% обследованных, что выше на 14,3% по сравнению с показателями через 3 и 6 месяцев. Встречаемость точечных кровоизлияний за весь период лечения отмечена от 5,7 до 8,6%, максимальный рост поражения установлен в 3 и 6 месяцев после начала лечения.

Травматические повреждения с нарушением целостности слизистой оболочки щек, губ и языка выявляли на всех сроках ортодонтического лечения. Наибольшую частоту встречаемости повреждений регистрировали уже в 3 месяца после установки аппаратуры, а в 6 месяцев лечения частота травматических эрозий снизилась на 5,7%. Через год после начала лечения у 8,6% обследованных в местах хронического травмирования в связи с отсутствием внимания к их лечению, возникали участки лейкоплакии. Наиболее часто травмы слизистой оболочки отмечали в области контакта с элементами брекет-системы, фиксируемой на вестибулярную поверхность моляров.

Полученные нами в процессе лечения результаты не противоречат данным Е.Б. Колобовой (2001), О.Р. Децык (2010) и Т.В. Геворкян (2014), которые подтверждают, что несъемная ортодонтическая техника оказывает неблагоприятное влияние на ткани слизистой оболочки рта, вызывая травматические эрозии и гематомы [37, 56, 77]. Результаты нашего исследования также свидетельствуют о том, что в первые три месяца после фиксации аппаратуры часто развиваются патологические изменения СОПР, а несвоевременное лечение очагов воспаления приводит к развитию хронических заболеваний на более поздних сроках ортодонтического лечения.

При комплексном стоматологическом обследовании пациентов с ЗЧА и Д до начала ортодонтического лечения с использованием несъемной техники и на его этапах особое внимание уделяли наличию начальных проявлений кариеса зубов (очаговой деминерализации). Перед началом ортодонтического лечения количество очагов деминерализации эмали составило в среднем 0,43±0,22 зуба на одного обследованного и было выявлено у 11,4% пациентов. Новые очаги деминерализации, локализующиеся в пришеечной области с переходом на контактные поверхности, а также вокруг основания брекетов обнаруживаются через 12 месяцев после фиксации аппаратуры. Так, в этот период обследования, по сравнению с показателями до начала ортодонтического лечения, отмечается рост на 20% пациентов имеющих очаговую деминерализацию, также установлено достоверно значимое (р=0,005) увеличение встречаемости количества очагов деминерализации (1,54±0,446 зуба), по сравнению с величиной аналогичного показателя до начала лечения. Нами также обнаружена корреляционная связь между длительностью лечения и образованием очагов деминерализации (r=0,264 (р=0,007)). Появление большего количества участков деминерализации связано с нарушением гигиены ПР и, возможно, неправильным гигиеническим уходом за брекет-системой. Полученные нами результаты дополняют данные работы М.К. Юсефи (2003), где автор указывает на рост встречаемости очагов деминерализации эмали в 4 раза за 18 месяцев лечения, а также с исследованиями Н.В. Гущиной (2000), М.В. Коржуковой (2012), Т.В. Геворкян (2014), O'Reilly M.M. (1987) и S. Lovrov (2007) [37, 49, 78, 158, 240, 256].

При оценке распространенности кариозного процесса через 3 месяца от начала лечения выявлено его увеличение до 74,3%. Изучение показателей кариозного поражения свидетельствуют, что в этот период лечения наблюдается достоверное увеличение значений КПУ(з) в 1,6 раза, а КПУ(п) в 2,5 раза (р=0,033 и р=0,007 соответственно). Такое изменение объясняется тщательным обследованием и проведением санационных мероприятий перед установкой брекет-системы. Дальнейшие изменения распространенности кариозного процесса и индексов интенсивности кариеса были несущественными. В работах О.Р. Децык (2010) и Д.Н. Наумович (2008) также указывается на наличие достоверного роста показателей кариозного поражения у пациентов, проходящих лечение с помощью несъемной брекет-техники [56, 97].

При анализе динамики гигиенического индекса (OHI-S) установлено, что через 12 месяцев лечения происходит достоверное увеличение индекса с 0,27±0,077 до 0,74±0,152 (р=0,001). Средняя величина компонента "зубной налет" достоверно увеличилась до 0,66±0,108 (р=0,001), а показателя "зубной камень" - до 0,08±0,042. Анализ качества гигиенических процедур ПР и брекет-системы согласно ИГ Брекета Улитовского показал достоверное увеличение значений с 32,29±1,488 до 36,97±1,565% (р=0,000). Изменение показателей, характеризующих уровень гигиены ПР на протяжении года лечения, связано с наличием на поверхности зубов элементов несъемной аппаратуры, что затрудняет проведение гигиенических процедур. На ранних сроках лечения пациенты более тщательно ухаживают за ПР и соблюдают все правила индивидуальной гигиены, чего нельзя отметить через 12 месяцев от начала лечения. Этот период лечения характеризуется тем, что у пациентов наступает привыкание, которое сопровождается снижением внимания к гигиене ПР и уходу за элементами брекет-системы, приводя к увеличению количества мягкого ЗН и изменению показателей, определяющим микробиоценоз ПР, с формированием явлений дисбиоза. Ухудшение гигиенического состояния ПР объясняется также снижением внимания со стороны родителей к контролю за детьми при проведении ухода за ПР, а также игнорированием сроков проведения профессиональной гигиены полости рта.

Заболевания тканей пародонта в процессе ортодонтического лечения регистрировали в виде хронического катарального и гипертрофического гингивитов протяженностью от 2 до 10 зубов. Признаки поражения тканей пародонта выявляли на всех сроках ортодонтического лечения. Максимальный рост распространенности заболеваний тканей пародонта (40%) установлен в 12 месяцев от начала лечения (рост по сравнению с показателями до начала лечения на 20%). Данные проведенного нами исследования полностью согласуются с выводами Л.М. Гвоздевой (2002) [38], К.С. Щелкунова (2007) [157], Д.Н. Наумович (2008) [97] и О.Р. Децык (2010) [56], которые также указывают на развитие хронического воспаления тканей пародонта в процессе лечения несъемной техникой. Объективная оценка состояния тканей пародонта была проведена с помощью индексов CPI [ВОЗ, 1997] и PMA [Parma C., 1960]. Значения индекса PMA через 12 месяцев после начала лечения, по сравнению с показателями до установки аппаратуры (1,45±0,653%), достоверно увеличились в 6 раз, составив 8,75±1,986% (р=0,001), что соответствовало воспалению легкой степени тяжести, хотя в исследовании Е.Б. Колобовой (2001) [77] установлено развитие гингивита средней степени тяжести уже в первые три месяца от начала лечения. При анализе данных нами была обнаружена слабая корреляционная связь между длительностью лечения и показателями индекса PMA (r=0,314, р=0,001). По нашему мнению, такое выраженное увеличение величины индекса PMA (и соответственно усиление воспалительных процессов в слизистой десны) произошло в результате ухудшения гигиены ПР, что подтверждается ростом значения компонента "зубной налет" (по индексу OHI-S), а также изменениями микробного состава основных биотопов полости рта.

Наиболее выраженные изменения в тканях пародонта (на основании индекса CPI), приходятся на 6 месяцев от начала лечения. Так, через 6 месяцев средняя величина индекса CPI, по сравнению с показателями до начала лечения (0,74±0,222 и 2,14±0,365 соответственно), увеличилась в 2,9 раза. Среднее количество секстантов с кровоточивостью составило 0,60±0,197 и 1,51±0,305 (до начала лечения и через 6 месяцев, соответственно), а количество секстантов с зубным камнем - 0,14±0,073 и 0,63±0,169 соответственно. Нами обнаружена слабая корреляционная связь между длительностью лечения и средним значением индекса CPI (r=0,226, р=0,020). Средняя величина индекса CPI через 12 месяцев лечения увеличилась в 3,2 раза, по сравнению со значением до начала ортодонтического лечения (0,74±0,222 и 2,37±0,426) (разница статистически достоверна, р=0,001). Количество секстантов с кровоточивостью через год лечения достоверно увеличилось с 0,60±0,197 до 1,63±0,333, а с зубным камнем - с 0,14±0,073 до 0,74±0,161.

Через 6 месяцев после начала лечения у 8,5% обследованных пациентов с хорошей гигиеной ПР нами было зафиксировано воспаление десневых сосочков в результате их ущемления, которое возникло из-за встречного перемещения зубов. Воспаление выявляли в области резцов и клыков верхней челюсти. Подтверждение данному установленному явлению было найдено в работах A.L. Rivera Greens (1983), Е.С. Михайловой (2000), С.Ф. Бяковой (2006) и Ю.Л. Денисовой (2013), которые также указывают на усиление воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта в результате возникновения особых условий функционирования зубов во время лечения несъемной ортодонтической аппаратурой [23, 55, 95, 256].

Еще одной важной задачей исследования явилась детальная характеристика микробиологических особенностей тканей и органов ПР на протяжении года лечения несъемной ортодонтической аппаратурой. Исследование было проведено в динамике у 35 детей и подростков в возрасте 12-17 лет. Для установления особенностей микробиоценоза ПР был изучен видовой состав и количество микроорганизмов в ротовой жидкости, зубном налете, в налете со слизистой спинки языка и в содержимом десневого желобка.