Клинические и микробиологические особенности изменений тканей и органов полости рта на этапах лечения несъемной ортодонтической аппаратурой

Таким образом, лечение ЗЧА и Д с использованием брекет-техники требует постоянного контроля врача ортодонта и стоматолога детского с целью коррекции гигиенических мероприятий и для применения различных профилактических мер в связи со сложностью доступа к тканям зубов во время выполнения индивидуальной гигиены; с наличием дополнительных ретенционных пунктов скопления назубных отложений; с болевым синдромом, в результате которого пациенты менее тщательно осуществляют гигиенические процедуры и/или ограничивают приём твёрдой пищи, при этом эффективность самоочищения зубов снижается; значительно более быстрым износом предметов для индивидуальной гигиены из-за наличия металлических дуг и других элементов.

Один или сочетание этих факторов может привести к возникновению очаговой деминерализации, трещин эмали зубов [70, 77, 114, 128, 240, 256].

Помимо осложнений, возникающих в эмали зубов во время лечения на брекет-технике, многими авторами также отмечены изменения в тканях пародонта. Существует мнение, что функциональные особенности тканей пародонта во многом зависят от анатомического строения ЗЧС [9, 40, 231, 247, 249]. У пациентов, находящихся на различных этапах лечения брекет-техникой из-за сил, применяемых для перемещения, зубы находятся в условиях особого функционирования и распределения нагрузки, что может приводить к обострению хронических верхушечных периодонтитов и резорбции верхушек корней зубов в результате передозировки сил [7, 31, 194, 260], а изменения в биомеханике способствуют нарушению гемодинамических процессов в сосудах пульпы и усилению воспаления в тканях пародонта [14, 23, 38, 55, 95, 232]. После прекращения воздействия сил, оказываемых на интактный периодонт, вновь образуется цемент, первоначальная форма периодонтальной щели восстанавливается, а апикальная часть корня нет [260].

По мнению Л.М. Гвоздевой и др. (2002) несъемная ортодонтическая техника является постоянным механическим раздражителем, особенно у пациентов, имеющих низкие клинические коронки зубов. При неадекватной гигиене ПР, в условиях развивающегося хронического воспаления десны, признаки хронического гипертрофического гингивита выявляются во всех сегментах зубных дуг, но чаще в области резцов нижней челюсти и премоляров обеих челюстей. Воспаление десневого края существенно затрудняет проведение ортодонтического лечения, увеличивая продолжительность как активного, так и ретенционного периодов, поскольку замедляется процесс ремоделирования зубодесневых волокон пародонта [38].

Распространенность гингивита по данным К.С. Щелкунова (2007), во время лечения несъемной аппаратурой увеличивается в 3-4 раза. Также, регистрировали рост индекса РМА на 55% и индекса кровоточивости десен на 59% [157]. Поэтому в процессе ортодонтического лечения несъемной аппаратурой может развиться картина как хронического катарального, так и гипертрофического гингивита, а у некоторой части (4,2%) по мнению О.В. Петруниной (2008) - хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести [108, 157]. Исследование Е.Б. Колобовой (2001) показало, что гингивит средней степени тяжести наблюдается уже в первые 3 месяца после установки несъемной аппаратуры [77].

В ходе ортодонтического лечения, также имеет место механическая травма десны деталями ортодонтических аппаратов [202]. А при встречном перемещении зубов по зубной дуге происходит инвагинация и ущемление десневого сосочка [265].

Необходимо отметить и тот факт, что большую группу ортодонтических пациентов составляют лица подросткового возраста, у которых, вследствие гормонального сдвига, существенно повышается риск развития гингивита. В свою очередь ухудшение внешнего вида десен, кровоточивость при чистке зубов приводит к негативному эмоциональному состоянию самого пациента. Так, до 60% пациентов, впервые обратившихся за ортодонтической помощью, предъявляют жалобы именно на нарушение эстетики [161, 254].

Достаточно интересны исследования В.В. Вавиловой (2006) о влиянии на ткани пародонта материала, из которого изготовлены брекет-системы. Автором показано, что использование при лечении брекетов из нержавеющей стали - гингивит средней степени тяжести развивается через 6-12 месяцев; при использовании брекетов из нержавеющей стали с напылением золота - автором также установлен рост индекса РМА до 32%, а брекетов из чистого титана - приводит к увеличению индекса РМА до 47% и лечение с применением керамических брекетов с металлическим пазом - не вызывает развития воспаления в тканях пародонта у большинства пациентов [25].

Развитие хронического воспаления в тканях пародонта и его характер обусловлены также и изменением состава микрофлоры ПР, что требует применения дополнительных методов обследования и, в ряде случаев, соответствующей терапии [19, 42, 146, 148].

В процессе ортодонтического лечения у пациентов наряду с поражением пародонта, также возможны изменения слизистой оболочки на различных участках ПР. Изменения могут развиваться вследствие травмы слизистой оболочки элементами ортодонтической аппаратуры и наличия аллергического компонента. Поражения СОПР чаще проявляются в виде гематомы, эрозии или язвы [37, 39, 57, 77]. Исследованиями Т.В. Геворкян (2014) слизистой оболочки щек, губ, языка на предмет травматических и воспалительных изменений показало, что в 100% случаев через 2 месяца после установки аппаратуры определяются очаги травматизации. Наибольшая травматизация отмечалась в области соприкосновения ортодонтических замков, фиксируемых на моляры, а через 4-6 месяцев от начала лечения у 82% наблюдалась травматизация слизистой оболочки щек и губ в различных участках полости рта [37].

Представленные выше изменения тканей и органов ПР, возникающие в процессе ортодонтического лечения, требуют от врача-стоматолога проведения мероприятий, снижающих риск их появления, поэтому перед фиксацией несъёмной ортодонтической аппаратуры необходимо устранение всех кариозных полостей и воспалительных процессов в ПР; проведение профессиональной гигиены; укрепление твердых тканей зубов (не менее, чем за 2 недели до фиксации брекетов) [158].

Ухудшение гигиены ПР при наличии ортодонтических конструкций, а также наличие дополнительных ретенционных элементов практически всегда приводит к изменению микробиологического статуса, характеризующегося увеличением общей микробной массы [31, 37, 97, 116, 162, 191].

1.3 Микробиоценоз полости рта у практически здоровых лиц с кариесом, болезнями пародонта и у пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями, проходящих лечение с помощью несъемной ортодонтической аппаратуры

1.3.1 Возрастные особенности и основные представители микрофлоры полости рта у практически здоровых лиц

Микробиоценоз ПР начинает формироваться при прохождении плодом родовых путей матери. Полость рта только что родившегося ребенка обычно не содержит бактериальных колоний, однако практически сразу после рождения в нее начинают попадать бактерии. Хотя большинство этих бактерий не становятся постоянными обитателями ПР, ее могут колонизировать Bifidobacterium spp., Escherichia coli, Enterococcus spp., Streptococcus spp., Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium pseudodifhtericum и грибы рода Candidа [73, 212]. В первые 4 месяца жизни у ребенка в ПР преобладают Streptococcus spp., Lactobacillus spp., Neisseria spp. и грибы рода Candida [108, 159]. К 6-9 месяцам жизни происходит прорезывание временных зубов, а с появлением во рту постоянной твердой поверхности она колонизируется адаптированными к этой среде обитания микробами (Streptococcus sanguis и Streptococcus mutans), этот период называется "окном инфицирования" [8, 108, 156].

По данным Е.С. Запорожской - Абрамовой (2012) в период сменного прикуса у школьников высеиваются S. Oralis в 67% случаев, Neisseria lactamica - 33%, Neisseria Subflava - 17%, Neisseria Sicca и S. saproph. - 67%, S. aureus - 33%. В период постоянного прикуса в составе микрофлоры определялся Streptococcus mutans в 17% случаев, S. Oralis и Neisseria Subflava - 33%, S. saproph. - 100% [67].

Согласно результатам исследования И.М. Волошиной и М.Г. Чесноковой (2014) у детей 9 лет микрофлора РЖ представлена микроорганизмами родов Streptococcus (58,7%), Staphylococcus (27%), Enterococcus (14%). Микроорганизмы родов Lactobacillus определялись в 87,6% случаев, Bifidobacterium - 92,8%, Corynebacterium - 76,3%, Clostridium - 79%. С частотой встречаемости 29% определялся Acinetobacter calcoaceticus, реже Escherichia coli, Moraxella catarrhalis, Haemophilus infiuenzae и Citrobacter freundii (12-19%) [28].

С возрастом состав микрофлоры и ее общая активность постоянно изменяются. А в период полового созревания происходят гормональные изменения, способствующие колонизации ПР грамотрицательными анаэробами и спирохетами. Возрастные изменения, уровень физической активности и стрессы, действуя на иммунную активность и секрецию слюны, могут оказывать влияние на абсолютное и относительное содержание бактерий в ПР взрослых людей. Изменение характера колонизации ПР в пожилом возрасте в сторону увеличения представителей условно-патогенной микрофлоры и выраженной колонизации различных ее участков грибами рода Candida при снижении доминирования Lactobacillus spp. вероятно, обусловлено уменьшением секреции слюны и ухудшением общего состояния [34, 101, 108].

В настоящее время описано более 500 видов микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибов и простейших), составляющих нормальную микрофлору ПР [20, 25, 68, 150, 196]. Бактерии, распространенность которых составляет 50% и более являются доминантными микроорганизмами (Streptococcus spp., Lactobacillus spp., Staphylococcus spp.), 25-50% - дополнительными (энтеробактерии родов: Esherichia, Klebsiella, Enterobacter, Proteus; спорообразующие бактерии родов: Baccillus, Clostridium; синегнойная палочка; микроорганизмы рода Campylobacter) и менее 25% - случайными/транзиторными (вирус герпеса, микоплазмы, эшерихии и протеи). Главное значение имеет аутохтонная (постоянная/ резидентная) микрофлора полости рта, среди которой преобладают облигатные виды; факультативные виды встречаются реже, они наиболее характерны для отдельных заболеваний зубов, пародонта, СОПР и губ (Таблица 2) [68].

Таблица 2 - Микробная флора полости рта в норме (Е.Г. Зеленова, 2004) [68]

Примечание: + + обнаруживаются часто; + не очень часто; ± редко; 0 - не обнаруживаются.

К положительным функциям резидентной микрофлоры относят формирование колонизационной резистентности, детоксикацию экзогенных и эндогенных субстратов и метаболитов, участие в процессе пищеварения [62]. К отрицательным последствиям жизнедеятельности бактерий, при формировании определённых условий, относят их способность вызывать гнойно-воспалительные процессы, запускать процессы сенсибилизации организма с последующими клиническими проявлениями аллергического характера, проявлять мутагенную и антимутагенную активность, формировать банк плазмид лекарственной устойчивости, которые потенциально могут создавать неблагоприятные последствия для человека [24]. Анаэробные бактерии способствуют развитию различных воспалительных заболеваний головы и шеи [178].

Формированию микробиоты ПР способствуют оптимальные значения температуры и рН, постоянная влажность и обилие питательных веществ [29, 68, 89]. А бактерицидные компоненты слюны оказывают влияние на рост патогенной и условно-патогенной микрофлоры [22]. Установлено, что рост и гибель бактерий регулируют протеолитические ферменты РЖ [64, 164, 210].

В настоящее время обнаружена система обратной связи между бактериями и слюной. Работами A. Almstahl и M. Wikstrom (2005) показано, что микрофлора может способствовать гипосаливации [160]. Пищевые вещества, поступающие в ПР, активизируют ферментативную активность смешанной слюны, что, в свою очередь, влияет на развитие микробного сообщества [175, 263]. Жевание также влияет на процесс адгезии бактерий, в результате чего их количественный состав на разных поверхностях одного зуба может отличаться [68, 288].

В ПР выделяют следующие основные биотопы: ротовая жидкость; протоки слюнных желез; слизистая оболочка полости рта; содержимое десневого желобка; слизистая оболочка языка; зубной налет. Данные научной литературы позволяют утверждать, что общее содержание микроорганизмов в 1 мл РЖ составляет в среднем 750 миллионов. Концентрация микробов в ЗН и десневой бороздке почти в 100 раз выше, примерно 200 миллиардов клеток в 1 г пробы [282, 284].

Основным биотопом ПР является ротовая жидкость. Главная функция ее антибактериальной системы заключается в контроле количественного и качественного микробного состава [68, 166]. Качественный состав РЖ разнообразен, т.к. в нее поступают микроорганизмы из десневого желобка, зубного налета и всей СОПР (доминантные микроорганизмы представлены Veillonella spp., Streptococcus spp., Aerococcus spp.). Изучение характера микробиоценоза в РЖ практически здоровых школьников показало, что в 53-100% случаев выделяются микроорганизмы родов Streptococcus, Peptostreptococcus, Lactobacillus, Staphylococcus, Veillonella, грибы рода Candida, бактерии семейства Enterobacteriaceae [33, 32, 35].

Зубная бляшка представляет собой компактную бактериальную массу, плотно прилегающую к поверхности зуба [86, 151]. В составе зубной бляшки выделяют большинство представителей микрофлоры полости рта: Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Lactobacillus spp., Actinomyces spp., Leptotrihia spp., Corenebacterium spp., Veilonella spp., Neisseria spp., Spirochaetales spp., Ristella spp. и грибы рода Candida. Из образцов зубного налета подростков в 92% случаев выявлены Streptococcus spp., в 84% - Staphylococcus spp., в 77% - Peptostreptococcus spp., в 61% - Lactobacillus spp. и Enterobacteriaceae, менее чем в половине случаев регистрируются Bacteroides spp., Peptococcus spp., Stomatococcus spp., Micrococcus spp. и Veillonella spp. [33, 35]

СОПР имеет разнообразный состав микроорганизмов: на свободных поверхностях преимущественно выделяется грамотрицательная анаэробная флора [267], в складках под языком преобладают облигатные анаэробы, на слизистой оболочке твердого неба - Streptococcus spp. и Corynebacterium spp. [242, 270]. По данным C. E. Kazor (2003) доминирующими видами на поверхности языка являются Staphylococcus spp., Streptococcus spp. (S. salivarius, S. mitis, S. sangius), Micrococcus spp., Peptococcus spp., Veillonella spp. и Corenebacterium spp. [227]. По данным исследования О.А. Гавриловой (2010) на слизистой оболочке щеки у практически здоровых школьников 12-15 лет доминантные микроорганизмы представлены Peptostreptococcus spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp. и Veillonella spp., реже регистрировали Lactobacillus spp., Stomatococcus spp. и Micrococcus spp. На слизистой оболочке спинки языка как доминантные виды встречались Streptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Staphylococcus spp., Veillonella spp. [33, 35].

Микробиологический состав содержимого десневого желобка в 50% представлен микроорганизмами родов Stomatococcus, Streptococcus, Staphylococcus, Enterococcus, как транзиторные виды - Neisseria spp., Corynebacterium spp. и менее, чем в 4% - Alcaligenes spp., B. melaninogenicus, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Actinobacillis actinomicitemcomitans, грибы рода Candida, Mycoplasma spp., Neisseria spp. [259]. У подростков 12-15 лет из образцов содержимого зубодесневого желобка более, чем у половины обследованных выделялись микроорганизмы родов Peptostreptococcus, Streptococcus, Staphylococcus, Lactobacillus, Bacteroides и Peptococcus, бактерии семейства Enterobacteriaceae и Micrococcus [35].

Анализ литературы свидетельствует, что постоянство микрофлоры полости рта понятие относительное и подвержено влиянию множества факторов.

Факторы, способствующие изменению микрофлоры полости рта

Полость рта рассматривают как комплексную динамическую, экологическую систему, в которой внешние факторы (биологические, индивидуальные, социальные) взаимодействуют с внутренними (пародонт, метаболиты дентина, бактериальное сообщество, локальная иммунная система слизистой оболочки, эпителий полости рта, слюна, нервные окончания) [170, 198, 279].

Идея представить ПР как экологическую систему появилась ещё в 80-х годах 20 века [109, 207]. Составными частями этой системы являются не только бактерии, но и любые патогены, в том числе вирусы. Работами J. Hillman (1996) показано, что стабильное микробное сообщество ПР способно вытеснять многие патогенные агенты [221]. Между различными видами микроорганизмов обнаружена кооперация, способствующая повышению адгезии к структурам полости рта [147, 233]. Метаболическая кооперация микробного сообщества, получившая название биопленка, способствует оптимальному потреблению имеющихся в ротовой полости питательных веществ [177, 274], а также переносу генетической информации между бактериями [152, 197, 205, 238], что способствует образованию микроорганизмов способных выживать в более сложных условиях, обладающих новыми патогенными свойствами и устойчивых к антибактериальным препаратам [187, 192, 193, 241, 245, 276, 277].

Существует большое количество этиологических факторов, приводящих к нарушению нормобиоценоза [30, 68, 113, 160, 228]. Количество микроорганизмов значительно изменяется в зависимости от скорости слюноотделения, консистенции и характера пищи, от гигиенического уровня, состояния тканей и органов ПР и наличия соматических заболеваний. Нарастание количества микроорганизмов наблюдается при различных аномалиях и дефектах в ПР, затрудняющих вымывание микроорганизмов током слюны (кариозные поражения, пародонтальные карманы, плохо припасованные зубные протезы и т.д.) [250, 261, 273].

Болезни тканей и органов ПР, такие как синусит и болезни пародонта могут вызывать грамотрицательные анаэробные бактерии [178, 239]. При пародонтите P. gingivalis, P. intermedia и C. rectus высеваются в 77-86% случаев, в 62% - эти виды выделяются одновременно [226, 239], в то время как при отсутствии этого заболевания P. gingivalis находятся не чаще, чем в 4% наблюдений [213]. Эпителий десен является резервуаром для размножения A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis и Tannerella forsythensis [216, 268]. Сообщество A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis и T. forsythensis также обнаружено в бактериальной пленке, покрывающей десневую бороздку, язык, слизистую оболочку щёк, и в слюне [160, 175, 210].

Дисбактериоз по своей патогенетической сущности следует расценивать как вторичное заболевание [53, 64]. По данным В.А. Железняк (2009), сопутствующими заболеваниями, приводящими к нарушению микробиоценоза ПР, являются: болезни желудочно-кишечного тракта (14,5-77%); болезни верхних дыхательных путей (7-27%); хронический тонзиллит (22%); сахарный диабет (64%); заболевания щитовидной железы (6,5%); заболевания почек (5,6%) [66]. В то же время исследования О.Ф. Рабинович с соавт. (2011) показали, что среди стоматологических заболеваний наиболее выраженные нарушения микробиоценоза наблюдались у больных с глоссалгией (35%), красным плоским лишаём (25%), десквамативным глосситом (17%), рецидивирующим афтозным стоматитом (13%), лейкоплакией (10%) [113].

К местным факторам, сочетающихся с проявлениями дисбактериоза относят курение, частое употребление углеводов, несоблюдение правил индивидуальной гигиены ПР, множественный кариес зубов, заболевания тканей пародонта и СОПР, патологию ЗЧС и др. [117, 186, 257, 286].

Изучение состава микробного пейзажа у пациентов с ЗЧА и Д вызывает определенный интерес, т.к. в процессе ортодонтического лечения применяют различные виды аппаратуры, при использовании которых создаются условия, благоприятствующие отложению ЗН и дополнительному обсеменению поверхностей зубов, языка и самой аппаратуры, что может приводить к изменению соотношения различных родов микроорганизмов.

1.3.2 Структура микробиоценоза полости рта при зубочелюстных аномалиях и деформациях

Известно, что у пациентов с аномалиями и деформациями ЗЧС, а также неправильным положением зубов затрудняется гигиенический уход за ПР, что способствует формированию биопленок в различных биотопах ротовой полости [60, 61, 80, 201, 246].

Изучение микрофлоры ПР при ЗЧА и Д началось с конца 60-х годов прошлого века, тогда Е.А. Земской (1969) было проведено установление микрофлоры ПР у 130 пациентов с патологией прикуса и выявлено увеличение количества микроорганизмов родов Staphylococcus - до 40%, Enterococcus - до 27%, а также выделены микроорганизмы, которые не входили в микробиологический состав ПР практически здоровых пациентов (грамотрицательные бациллы, протеи, эшерихии). По результатам исследования автором было сделано заключение, что изменения микробного состава в сторону увеличения количества условно-патогенных бактерий соответствует явлениям дисбактериоза [69].

Проведённое, позже, в 1979 г. Е.Б. Ростокиной исследование микробиоты полости рта у детей с ЗЧА и Д свидетельствовало об увеличение количества микроорганизмов родов Staphylococcus, Enterococcus, Escherichia coli и грибов рода Candida [116].

Определение микробиологического состава мягкого ЗН у пациентов с ЗЧА и Д О.Р. Децык (2009) показало, что среди облигатных микроорганизмов присутствовали Lactobacillus spp., S. oralis, S. epidermidis и S. saprophyticus, а также грибковая флора. Структура факультативной микрофлоры мягкого ЗН у обследуемых пациентов включала S. salivarius, S. sangvis, Corynebacterium spp. [57].

Исследованиями Д.В. Левкович (2011) десневого желобка у пациентов с ЗЧА и Д показано, что среди аэробов в 60% случаев были выделены бактерии родов Neisseria, Corynebacterium, Streptococcus, Staphylococcus, грибы рода Candida и в 40% случаев анаэробные бактерии Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Veillonella spp., Actinomyces spp. [85]. Анализ результатов микробиологических исследований Д.А. Доменюк, А.Г. Карслиевой и др. (2014) также свидетельствуют, что в биопленке зубодесневого желобка у детей и подростков с ЗЧА и Д определяются пародонтопатогенные микроорганизмы: Porphyromonas gingivalis с частотой встречаемости 24-27%, Bacteroides forsythus - 21-24%, Actinobacillus actinomycetemcomitans - 14-15%, Prevotella intermedia - 13-15%, Treponema denticola - 7-8%. Также авторами установлена высокая концентрация Streptococcus mutans 1Ч106 КОЕ/мл в стимулированной смешанной слюне и зубном налете [60, 61].

Влияние несъемной ортодонтической аппаратуры на микроэкологию полости рта

На сегодняшний день проблема влияния различной несъемной ортодонтической аппаратуры на микробный пейзаж полости рта недостаточно изучена [41, 116, 173].

В 1964 г. R.H. Bloom и L.R. Brown изучили влияние ортодонтических аппаратов на микробиоту ротовой полости. До и после ортодонтического лечения, в РЖ, авторами были установлены количественные изменения различных видов микроорганизмов. Так, после проведения лечения произошло увеличение количества всех высеваемых микроорганизмов (Streptococcus spp., Veillonella spp., Staphylococcus spp., Lactobacillus spp., Candida spp.), при этом количественный рост бактерий был более выражен в поздние сроки ортодонтического лечения [173]. Интенсивное размножение дрожжевых грибов на слизистой при ношении аппаратов подтверждается и исследованиями P.A. Vidal et al. (1972) и L. White (1983) [282, 284].

Клинические и микробиологические исследования A. Diamanti - Kiploti et al., осуществленные в 1987 году показали, что применение несъёмной ортодонтической аппаратуры ведет к статистически достоверному увеличению частоты регистрации бактерий и изменению экологической ситуации в ПР, доминированию пародонтопатогенных микроорганизмов [189]. Аналогичные результаты получены и в исследованиях M.M. O'Reilly и I.D. Featherstone (1987) [256]. Работой С.Д. Хайнце (1994) установлено, что через 3 месяца после фиксации несъёмной ортодонтической аппаратуры первоначальное количество S. mutans в слюне и микробных бляшках значительно увеличивается, способствуя более агрессивному течению кариозного процесса [143]. A. Fournier et al. (1998) изучали взаимодействие S. mutans с несъемными ортодонтическими аппаратами, выполненными из различных металлов. В результате исследования было установлено, что наиболее перспективно применение брекетов, выполненных из металла, поскольку адгезия к ним S. mutans меньше по сравнению с пластиковыми брекетами [204]. В то же время в исследованиях P. Anhoury et al. (2002) в ПР пациентов, находящихся на лечении с помощью металлических и керамических брекет-систем, было изучено содержание S. mutans и Lactobacillus spp. Различий в количественном составе микроорганизмов в группах выявлено не было [164].

С.М. Горонкина (1996) выявила, что в период ортодонтического лечения в ПР у детей наблюдается снижение или полное исчезновение представителей резидентной флоры, а к концу 6 месяца ортодонтического лечения микробиоценоз ПР был представлен следующими доминантными видами - S. mutans, S. aureus, S. mitis и S. salivarius [41].

Изучение динамических изменений микробиоценоза РЖ, проведенное Е.Б. Колобовой (2001), показало, что через 1, 3 и 6 месяцев от начала лечения несъёмными ортодонтическими аппаратами в ПР преобладают колонии S. mutans и Lactobacillus spp. [77].

U. Hagg et al. (2004) изучали влияние ортодонтических аппаратов на содержание в ПР грибов рода Candida и Enterobacter spp. Учеными было обследовано 27 подростков (средний возраст 15,5 лет). Через 3 месяца после начала ортодонтического лечения количество и видовой состав изучаемых микроорганизмов значительно возрастал (было обнаружено 8 видов бактерий семейства Enterobacteriaceae, до лечения - 3) [214]. I. Gokdal et al. (2002) также выявили у 25% пациентов, находящихся на лечении несъемной ортодонтической техникой, грибы рода Candida [206].

Изучение О.Р. Децык (2010) микробиологического состава ЗН, во время лечения несъемной аппаратурой, показало увеличение показателей Lactobacillus spp., грибов рода Candida, S. salivarius и S. Sanguis [56].

По данным А.Д. Соломоновой (2011), в ЗН у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении среди выделенных аэробов более ? составляли грамположительные кокки Streptococcus spp., 12% грамотрицательные кокки (Neisseria spp. и Candida albicans), Corynebacterium spp., Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp. и Streptococcus oralis (8-10%). Анаэробные микроорганизмы были представлены Veillonella spp., Peptostreptococcus spp. и Fusobacterium spp. [129].

Исследованиями Д.В. Левкович (2011) микрофлоры ПР при лечении ЗЧА и Д с использованием несъёмной аппаратуры установлено, что на протяжении 12 недель лечения происходило формирование биоплёнок на поверхности несъёмной аппаратуры, а также изменение микробного состава содержимого десневой борозды. Автором было выделено значительное количество бактерий семейства Enterobacteriaceae и грибов рода Candida [85].

Данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о том, что у пациентов с ЗЧА и Д имеют место изменения количественного и видового состава микрофлоры ротовой полости, в процессе ортодонтического лечения изменяется структура микробиоценоза ПР в сторону увеличения количества условно-патогенных микроорганизмов, что может провоцировать развитие воспаления в тканях пародонта и слизистой оболочке, а также стать причиной галитоза. Но, в доступной нам литературе и других информационных источниках мы не обнаружили данных, комплексно характеризующих микробиоценоз различных биотопов ПР и его изменений на этапах ортодонтического лечения с помощью несъемной техники у детей и подростков.

1.4 Подходы к профилактике и лечению заболеваний твердых тканей зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта, возникающих в процессе лечения зубочелюстных аномалий и деформаций с применением брекет-систем

Приоритетным направлением современной стоматологии, позволяющим сохранить здоровье и улучшить качество жизни человека, является профилактика стоматологических заболеваний [80, 105]. Значительное число исследований убедительно показывает, что ортодонтическое лечение без надлежащего гигиенического ухода за органами ПР и конструкциями ортодонтической аппаратуры приводит к ухудшению состояния тканей пародонта и росту кариозного поражения зубов [7, 119, 121]. В большом количестве работ отмечается, что качество гигиены ПР у ортодонтических пациентов находится на низком уровне и требует постоянного контроля и коррекции со стороны лечащего врача [3, 7, 18, 128, 139, 253, 287]. Многие виды ЗЧА и Д объективно затрудняют проведение гигиенических мероприятий в ПР и серьезно снижают эффективность применения гигиенических средств [106, 183, 219]. По мнению С.Б. Улитовского (2012) уход за ПР и алгоритм очищения элементов несъемной аппаратуры должны иметь свои особенности [140].

По мнению некоторых авторов, пациентам с ЗЧА и Д необходимо назначать курс эндогенной профилактики кариеса зубов и болезней пародонта в виде приема препаратов кальция [128], витаминов В 1, В 6 и морской капусты (по схеме Ю.А. Федорова или с помощью витаминного-минерального препарата "Олиговит") и препарата иммуностимулирующего действия [72].

Методы экзогенной профилактики возникновения и лечение стоматологических заболеваний полости рта во время ортодонтического лечения

J. Hickman (2002) для поддержания адекватного уровня гигиены ПР в период фиксации аппаратуры и лечения рекомендовал пациентам для осуществления гигиенических мероприятий специальные ортодонтические зубные щетки: V-образную, монопучковую и щетку с держателем для ершиков [220]. Также могут назначаться электрические зубные щетки [185, 223], флоссы [190, 258] и межзубные ершики [91, 215, 219, 220]. Н.Р. Ho и R. Niederman (1997) считают, что пациентам, находящихся на ортодонтическом лечении с помощью несъемной аппаратуры необходимо применение ультразвуковых зубных щёток [222].

А.А. Альхаш (2002), О.И. Арсенина (2006), C.H. Feng, X.Y. Chu (2013) и Di Murro C. et al. (1992) считают, что для проведения максимально эффективной очистки контактных поверхностей зубов от мягкого ЗН, а также нормализации периферического кровообращения десен и межзубных сосочков необходимо использование ирригатора [7, 13, 190, 200].

Для снижения риска возникновения очаговой деминерализации эмали ряд исследователей рекомендуют использовать зубные пасты, содержащие ксилит, который не является субстратом для образования кислот, рН зубного налёта остаётся нейтральным и риск деминерализации эмали при его использовании отсутствует [165, 203], а М.К. Юсефи (2003) рекомендует применение фторидсодержащих зубных паст с проведением обработки эмали средствами, содержащими кальций и фосфаты [158]. По данным работ Г.Е. Афиногенова и соавт. (2008) экспозиция зубной пасты, содержащей ксилит, в течении трёх минут, снижает адгезию таких микроорганизмов как S. aureus, S. salivarius, S. sangvis, S. sorbinus на 67-72% [16]. Достаточно перспективным является включение в состав зубных паст витаминов А и Е, которые обладают противовоспалительным и регенерирующим действием [77].

А.Д. Соломонова (2011) в качестве дополнительных средств индивидуальной гигиены ПР у пациентов с несъемной ортодонтической аппаратурой рекомендует применение LISTERINE®, жидкости для ирригатора "Ирикс" и пенки "Профессор Персин". Автор отмечает улучшение гигиенического статуса пациентов и выраженный противовоспалительный эффект исследуемых средств гигиены [129].

E.K. Basdra et al. (1996) исследовали способность адгезивных систем для фиксации брекетов выделять фторид, а также ингибировать деминерализацию и другие повреждения эмали. Оказалось, что в первые 24 часа после использования этих материалов концентрация фторида была самой высокой, затем отмечалось ее быстрое падение, а через 90 дней фторид уже не выделялся [225]. Э.М. Кузьмина (2003) установила снижение эффективности фторидсодержащих средств профилактики при ортодонтическом лечении, что может усугубляться дефицитом фторидов в питьевой воде в большинстве регионов России [80].

Т.Ю. Соболева (1996), наблюдая в течение 3 лет 119 пациентов 12-25 лет, находящихся на ортодонтическом лечении несъемными и съемными конструкциями, проводила профилактические мероприятия, включающие снятие зубных отложений, обучение гигиене ПР и чистку зубов пастами с минералами и биологически активными веществами, применение фторидсодержащих полосканий (1% раствором фтористого натрия 3-7 дней ежемесячно) и лака. При этом длительность перечисленных профилактических мероприятий не ограничилась периодом ортодонтического лечения и продолжалась еще 9-12 месяцев после снятия ортодонтической техники. Результатом явилось достоверное улучшение гигиены ПР и состояния тканей пародонта, значительное снижение ежегодного прироста кариеса [128]. M.A. Todd et al. (1999), выявили in vitro, что при обработке эмали, окружающей брекеты фторидсодержащим лаком, степень ее деминерализации снижается на 50%. В связи с этим, авторами сделан вывод, что лак следует использовать при ортодонтическом лечении, особенно у пациентов, которые плохо справляются с гигиеническим уходом за ПР и не применяют фторидсодержащие препараты самостоятельно. Результаты морфологических исследований М.К. Юсефи (2003) также, показали, что применение 5% геля гидроксиапатита ("Остим") и фторсодержащего лака ("Biflouride") способствует повышению резистентности эмали [158].

М.В. Кабачек (2004) предлагает при ортодонтическом лечении на несъемной аппаратуре, проведение экзогенной лекарственной профилактики кариеса зубов с помощью лекарственного препарата "Эмаль-герметизирующий ликвид" (Humanchemie) [72]. Е.С. Запорожской - Абрамовой (2012) для реминерализации эмали зубов предложено применение желатиновой пластины растительного происхождения "Пластины ЦМ 2" с глицерофосфатом кальция. Через 14 дней эффект лечения закрепляется покрытием зубов фторлаком "Профилакор" [67].

З.А. Жазаева (2004) в целях профилактики развития очагов деминерализации в твердых тканях зубов и воспалительных изменений в тканях пародонта, рекомендует применение фототерапии в процессе подготовки к установке несъемных ортодонтических конструкций, через 6 месяцев необходимо повторное проведение светолечения с использованием полихроматического поляризованного света [65]. Также, для лечения начальных форма кариеса во время ортодонтического лечения брекет-системой, актуальным является применение метода инфильтрации [70, 91, 92].

Для предупреждения нежелательных осложнений при ортодонтическом лечении несъёмными аппаратами у подростков и взрослых, также возможно применение гелий-неонового лазера [93, 110, 115]. Использование лазеротерапии дает хорошие результаты при лечении гингивитов до начала и во время ортодонтического лечения. Пациентам с ЗЧА и Д на этапах ортодонтического лечения С.Р. Сорокина, К.Н. Конторщикова, А.Ж. Петрикас (1997); Л.М. Лукиных, С.Ю. Косюга (1998) предложили применить озонотерапию в сочетании с профессиональной гигиеной полости рта [88, 130].

Д.А. Селезнев (2006) рекомендует назначать для профилактики и лечения хронического генерализованного катарального и гипертрофического гингивитов у пациентов с несъемными ортодонтическими конструкциями "Карнозин". Для наилучшего его депонирования в тканях пародонта, автор рекомендует на слизистую оболочку десны со стороны преддверия ПР апплицировать коллагеновые губки, пропитанные до максимального увлажнения 3 мл 5% водного раствора препарата [124].

Для нивелирования воспалительных процессов на слизистой оболочке щек, губ, десны, возникающих в первые месяцы ортодонтического лечения, О.Р. Децык (2010) предлагает использовать мази "Аникалм" и "Аникол" [56]. В.Н. Трезубов с соавт. (2010) предлагают применение антисептической композиции гидрогеля "Аргакол" [137]. По данным отечественных авторов при лечении воспалительных заболеваний СОПР широко применяются пасты "Солкосерил" и "Периодонтол", гели "Метрогил Дента", "Мундизал", "Асепта" и "Холисал", лекарственные пленки "Диплен-дента" и "Протоплен-М" [141].

Средства, направленные на подавление условно-патогенной микрофлоры полости рта и на коррекцию ее изменений

Многочисленными исследованиями доказано, что ухудшение гигиены ПР в процессе ортодонтического лечения снижет устойчивость органов ПР к факторам агрессии микрофлоры и способствует активации пародонтопатогенных микроорганизмов. Поэтому в ряде случаев с учётом чувствительности микрофлоры ПР применяют антисептики [19, 272, 275]. Количество микрофлоры ЗН у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении, уменьшается в результате полоскания полости рта 0,2% раствором хлоргексидина (по 10 млЧ2 раза в день) [58, 163, 180]. При лечении хронического катарального гингивита также рекомендуют использование препаратов, содержащих хлоргексидин биглюконат ("Элюдрил", "Эльгидиум" и "Пародиум") (Pierre Fabre, Франция) [44, 58]. Широкое применение получил метронидазол ("Трихопол"), назначаемый местно в виде аппликаций, в составе паст, плёнок и др. [100].

Проведённое Д.В. Левкович (2011) исследование показало, что препарат "Мультицид" в концентрации 250 мг/л совместно с ДНКазой 1 (10мг/л) обладает в 10 раз большей способностью к разрушению биоплёнок, сформированных на поверхности несъёмной ортодонтической аппаратуры и превосходит по своей эффективности хлоргексидин. Гель на основе антисептика "Мультицид" и ДНКазы 1 способствует снижению микробной обсемененности зубов, что связано со способностью ДНКазы 1 воздействовать на внеклеточную ДНК матрикса микробных биоплёнок [85].

В тоже время осложнения, вызываемые использованием антисептиков общеизвестны. Эти препараты оказывают бактерицидное и бактериостатическое действие на всю микрофлору ПР, что может привести к возникновению дисбактериоза [94, 96]. Такие осложнения у детей и подростков, находящихся на лечении брекет-системой, особенно на фоне исходного изменения структуры микробиоценоза в ПР, нежелательны, а способов коррекции структуры микробного ландшафта в литературе встречается сравнительно немного.

При выборе иммунотерапии, особенно при проведении ортодонтического лечения, необходимо учитывать иммунный статус пациента и желательно получать рекомендации врача-иммунолога. Так, Д.В. Левкович (2011) при лечении с помощью несъемной ортодонтической аппаратурой рекомендует проводить контроль качественного и количественного состава микрофлоры полости рта один раз в три месяца [85].

Достаточно широко, в последнее время применяют иммуномодулирующий препарат "Имудон" [48, 76, 112, 126, 132]. По данным Е.С. Киргизовой и Л.С. Персина (2008) уже на 3-ий день приема препарата при проведении гигиены ПР пациенты отмечали значительное уменьшение болезненных ощущений и кровоточивости десен [76].

Использование бактериальных препаратов, действующим началом которых являются штаммы представителей нормальной микрофлоры с высокими антагонистическими, ферментативными и иммуностимулирующими свойствами является перспективным направлением в комплексном лечении патологии СОПР [50, 71, 84]. Так, для коррекции микробиоценоза при лечении воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и носоглотки применяют биопрепарат на основе ацидофильных лактобацилл "Ацилакт", под действием которого, коррекция микрофлоры происходит за счёт непатогенных микроорганизмов, препятствующих вегетированию патогенных видов [94, 96, 155].

По данным Е.С. Запорожской-Абрамовой (2012) комплексное лечение начальных форм кариеса и гингивита у детей с применением фитопрепаратов "Тонзинал" и пластин растительного происхождения на желатине с экстрактами шести трав и глицерофосфатом кальция "Пластины ЦМ 2" способствует с высокой эффективностью уменьшению клинических проявлений дисбиоза ПР и сопровождается уменьшением количественного бактериологического показателя до уровня нормофлоры [67].

Таким образом, анализ данных отечественной и зарубежной литературы и других источников информации убеждает в необходимости объединения усилий специалистов различного профиля в лечении пациентов с ортодонтической патологией. Учитывая возрастающую обращаемость за ортодонтической помощью, разнообразие осложнений, возникающих в процессе длительного лечения, неустановленные изменения микрофлоры в различных биотопах полости рта в разные сроки ортодонтического лечения несъёмной аппаратурой, отсутствие стандартов ведения ортодонтических пациентов у врачей стоматологов других специальностей, возникает необходимость более углубленного и детального изучения причин и сроков возникновения нарушений в тканях и органах полости рта, а также изменений микробного пейзажа на этапах ортодонтического лечения. Также требуют уточнения подходы к показаниям, методам и срокам проведения профилактических и лечебных мероприятий на основании определения наиболее "проблемных" для развития различных стоматологических заболеваний периодов в процессе ортодонтического лечения, чему и посвящено настоящее исследование.

Глава 2. Результаты собственных исследований

Результаты обследования слизистой оболочки полости рта, уздечек губ, щек и тяжей слизистой, дна полости рта, языка, твердого и мягкого неба до установки брекет-техники свидетельствуют об отсутствии выраженной патологии. Болезни СОПР у обследованных детей регистрировали только в виде поражения губ. При осмотре у 71,4% школьников не определялось заболеваний красной каймы губ. Красная кайма была бледно-розового цвета, умеренной влажности. Заболевания губ выявляли в 28,6% случаев в виде сухой формы эксфолиативного хейлита, ангулярного и метеорологического хейлитов (Таблица 4).

Проявления на красной кайме губ в виде чешуек серо-желтого цвета, локализующихся от угла до угла рта и от линии Клейна до середины красной каймы, диагностировали в виде сухой формы эксфолиативного хейлита (Рис. 2). Кожа губ и прилежащая к ней часть красной каймы оставались непораженными. До фиксации брекет-системы заболевание было выявлено в 14,3% случаев.

Таблица 4 - Частота встречаемости заболеваний губ у детей 12-17 лет с ЗЧА и Д до установки брекет-системы и на этапах ортодонтического лечения (%) *

Примечание: * - статистических различий между формами поражения и длительностью лечения не установлено (точный критерий Фишера, р=0,498).

Рисунок 2 - Пациент Т., 16 лет. Диагноз: Эксфолиативный хейлит, сухая форма

При выявлении в углах рта гиперемии, отечности и неглубоких трещин поражение диагностировали как ангулярный хейлит. При этом кожа углов рта была отечна и покрыта чешуйками разной величины. До фиксации брекет-техники частота регистрации заболевания составила 5,7%. Факторами, способствующими возникновению эксфолиативного и ангулярного хейлитов в этот период, являлись снижение мышечного тонуса углов рта и нарушение смыкания в результате изменения архитектоники губ и наличия патологии прикуса.

Сухость и шелушение красной каймы губ диагностировали как метеорологический хейлит. Заболевание характеризовалось гиперемией и инфильтрацией красной каймы. Кожа и слизистая оболочка губ поражены не были. Так, до начала ортодонтического лечения поражение выявляли в 8,6% случаев. Метеорологический хейлит регистрировали в осенне-зимнее время года. Пациенты также предъявляли жалобы на ощущение сухости и стянутости губ в холодное и ветреное время из-за постоянного их облизывания.