Клинические и микробиологические особенности изменений тканей и органов полости рта на этапах лечения несъемной ортодонтической аппаратурой

При выявлении поражений красной каймы губ всем пациентам проводилась антисептическая обработка очагов поражения с последующим назначением курса традиционной терапии. Срок лечения в среднем составил 5-14 дней. После проведенного лечения наблюдалось выздоровление.

При клиническом осмотре зубов учитывали наличие некариозных и кариозных поражений (включая диагностику начальных форм кариеса).

Так, распространенность некариозных поражений твердых тканей зубов у детей с ортодонтической патологией как до установки несъемной аппаратуры, так и на этапах лечения регистрировали в виде флюороза, частота встречаемости которого составила 13,7%. Среди зарегистрированных случаев 1,5% приходится на сомнительную форму флюороза; 2,2% - на очень слабую и 10% - слабую форму. Среди других форм некариозных изменений твердых тканей зубов (в 2,8% случаев) была выявлена пятнистая форма гипоплазии эмали.

При клиническом обследовании были зафиксированы случаи деминерализации эмали (Рис. 3). До начала ортодонтического лечения очаги деминерализации были выявлены у 11,4% обследованных, среднее количество пораженных зубов на пациента составило 0,43±0,222. Клинически изменения характеризовались появлением на ограниченном участке эмали пятен меловидного цвета.



Рисунок 3 - Среднее количество пораженных зубов с наличием очагов деминерализации эмали, приходящихся на одного пациента с ЗЧА и Д, до начала ортодонтического лечения и на его этапах

Поражения преимущественно регистрировали на контактных поверхностях, а также в пришеечной области резцов, клыков и премоляров обеих челюстей. Размер пятен составлял от 2 до 3 мм, а форма была серповидной или округлой. Участки поражения, как правило, были покрыты мягким зубным налетом, после удаления которого и высушивания поверхности зуба, определялся участок эмали белесоватого цвета, утративший блеск, иногда отмечалась шероховатость при зондировании. Развитие данного состояния, по нашему мнению, было связано с некачественной чисткой зубов в результате неправильного их положения в зубном ряду из-за патологии прикуса. После обучения гигиене полости рта, проведения подбора средств для индивидуальной гигиены с назначением препаратов реминерализирующей терапии, профессиональной чистки зубов и контроля качества индивидуальной гигиены участки деминерализованной эмали приобретали глянцевую поверхность, а меловидные пятна тускнели.

Изучение кариозного поражения твердых тканей зубов проводили, оценивая распространенность и интенсивность кариеса с анализом компонентов индекса КПУ(з) и КПУ(п).

Распространенность кариозного процесса среди детей с ЗЧА и Д перед началом ортодонтического лечения составила 68,5% (Рис. 4).

Рисунок 4 - Распространенность кариеса у детей до начала и на этапах ортодонтического лечения

Средняя величина интенсивности кариозного поражения зубов составила 2,68±0,355, а их поверхностей 3,17±0,381 (Таблица 5). При оценке компонентов, составляющих индекс интенсивности кариеса, установлено, что компонент "К" (кариес постоянных зубов) у детей 12-17 лет - 0,91±0,155; "П" (запломбированные постоянные зубы) - 1,74±0,336; "У" (удаленные постоянные зубы) - 0,03±0,009. Компоненты индекса интенсивности поражения поверхностей зубов оказались следующими: показатель "К(п)" - 1,12±0,242, "П(п)" - 1,94±0,364, "У(п)" - 0,14±0,043.

Также при клиническом осмотре оценивали гигиеническое состояние полости рта (Рис. 5). Среди пациентов с ЗЧА и Д до начала лечения патологии с помощью брекет-системы на поверхности зубов в пришеечной области разных групп зубов было зарегистрировано наличие как мягких, так и твердых наддесневых ЗО. Гигиеническое состояние ПР у пациентов до фиксации брекет-системы оценивали с помощью индекса OHI-S [Green J.C., Vermilion J., 1964].

Таблица 5 - Динамика интенсивности кариеса зубов и поверхностей до фиксации брекет-системы и на этапах ортодонтического лечения (М±m)

Показатели	Интенсивность поражения
	До начала лечения	Через 3 месяца	Через 6 месяцев	Через 12 месяцев
Структура индекса поражения зубов	КПУ(з) *	2,68±0,355	4,22±0,696	4,39±0,702	4,62±0,712
	К (з)	0,91±0,155	0,43±0,160	0,20±0,099	0,36±0,168
	П (з)	1,74±0,336	3,22±0,569	3,62±0,581	3,69±0,587
	У (з)	0,03±0,009	0,57±0,202	0,57±0,202	0,57±0,202
Структура индекса поражения поверхностей зубов	КПУ(п) *	3,17±0,381	7,97±1,574	7,99±1,578	8,26±1,397
	К (п)	1,12±0,242	0,54±0,160	0,27±0,099	0,38±0,171
	П(п) **	1,94±0,364	4,86±1,164	5,15±1,216	5,31±1,236
	У (п)	0,14±0,043	2,57±0,902	2,57±0,902	2,57±0,902

Примечание: * - статистически достоверные различия выявлены между длительностью лечения и показателями КПУ(з) (р=0,033) и КПУ(п) (р=0,007);

** - выявлены статистически достоверные различия показателя П(п) (р=0,040) в зависимости от длительности лечения.

Рисунок 5 - Гигиеническое состояние полости рта у пациентов с ЗЧА и Д до начала ортодонтического лечения с помощью брекет-системы

Средняя величина индекса OHI-S составила 0,27±0,077 баллов, что соответствовало хорошему уровню гигиены (Таблица 6). Составляющие индекса свидетельствует, что значение компонента "зубной налет" равно 0,25±0,067, а "зубной камень" - 0,02±0,010.

Таблица 6 - Величины индекса гигиены OHI-S до установки брекет-системы и на этапах ортодонтичекого лечения (М±m)

Индекс гигиены OHI-S	Срок лечения
	До лечения	Через 3 месяца	Через 6 месяцев	Через 12 месяцев
Среднее значение индекса*	0,27±0,077	0,47±0,227	0,87±0,141	0,74±0,152
Значение показателя "зубной налет" *	0,25±0,067	0,43±0,103	0,77±0,092	0,66±0,108
Значение показателя "зубной камень"	0,02±0,010	0,04±0,029	0,10±0,048	0,08±0,042

Примечание: * - различия статистически значимы по отношению к длительности лечения (дисперсионный анализ повторных измерений, р=0,001).

Анализ оценки уровня гигиены ПР показал, что перед фиксации ортодонтической аппаратуры хороший уровень регистрировали у 80% обследованных, удовлетворительный - у 20%. Плохой уровень в момент обследования не установлен. Школьники были повторно обучены индивидуальному уходу за зубами и элементами брекет-системы с последующим подбором предметов и средств для гигиены в домашних условиях.

Состояние тканей пародонта изучали по результатам клинического осмотра и анализа индексов CPI [ВОЗ, 1997] и PMA [Parma C., 1960]. При осмотре полости рта у 80% обследованных с ЗЧА и Д до начала ортодонтического лечения с помощью брекет-техники слизистая десневого края была бледно-розового цвета, плотная. Признаков воспаления не наблюдалось.

Признаки хронического катарального гингивита были установлены у 20% обследованных, которые проявлялись отеком и гиперемией десневых сосочков преимущественно в области премоляров, клыков и резцов обеих челюстей. Десневые сосочки имели глянцевую поверхность, а при зондировании кровоточили. Также наблюдалось изменение рельефа десневого края протяженностью от 2 до 6 зубов. Средняя величина индекса PMA [Parma C., 1960] соответствовала воспалению легкой степени тяжести и была равна 1,45±0,640%. Во всех случаях, на поверхности зубов в пришеечной области выявлялся мягкий налет, реже зубной камень, что подтверждается данными индекса OHI-S.

Среднее количество пораженных секстантов на основании индекса CPI составило 0,74±0,222 (Таблица 7). При оценке признаков поражения индекса CPI, среднее количество секстантов с кровоточивостью составило 0,60±0,197, а с зубным камнем - 0,14±0,073. Пародонтальных карманов не выявлено.

Таблица 7 - Средние величины индекса CPI и признаков поражения тканей пародонта до фиксации брекет-системы и на этапах ортодонтического лечения (М±m, р)

Срок обследования	Средняя величина (р=0,001) *	Кровоточивость (р=0,011) *	Зубной камень (р=0,006) *
Перед фиксацией	0,74±0,222	0,60±0,197	0,14±0,073
Через 3 месяца	1,00±0,310	0,69±0,245	0,31±0,107
Через 6 месяцев	2,14±0,365	1,51±0,305	0,63±0,169
Через 12 месяцев	2,37±0,426	1,63±0,333	0,74±0,161

Примечание: * - наличие статистически достоверных различий между признаками поражения тканей пародонта и величиной индекса CPI в зависимости от длительности лечения (дисперсионный анализ повторных измерений).

После регистрации клинических признаков воспаления тканей пародонта всем пациентам проводили профессиональную гигиену ПР, антисептическую обработку воспаленных участков десны и назначали противовоспалительное лечение согласно протоколу лечения гингивита. Были даны рекомендации по индивидуальной гигиене ПР с подбором средств для лечения гингивита, а также была проведена беседа с родителями о значимости и роли индивидуальной гигиены ПР особенно при наличии патологии ЗЧС, а также необходимости лечения воспалительных заболеваний пародонта.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что у детей с ЗЧА и Д затрудняется уход за зубами, что требует от детей большего усердия, внимания и хороших мануальных навыков во время чистки зубов, а также мотивированного участия родителей. Повышенное образование ЗН на поверхностях зубов, которые в результате аномалийного положения не омываются РЖ полностью, может способствовать развитию воспаления в тканях пародонта, а также развитию очагов деминерализации эмали. Снижение мышечного тонуса углов рта, изменение архитектоники губ, приводящие к нарушению смыкания, способствуют возникновению заболеваний красной каймы губ у детей.

2.1.2 Состояние тканей и органов полости рта, и уровня гигиены через три месяца после установки брекет-системы

Через 3 месяца после установки несъемной аппаратуры комплексное стоматологическое обследование школьников показало следующие результаты.

При осмотре языка его размер, влажность и подвижность соответствовали состоянию до начала ортодонтического лечения, лишь у 10,8% обследованных было выявлено незначительное количество налета на его спинке. Частота регистрации заболеваний губ в этот период составила 62,8%, а СОПР - 45,7%.

Сухая форма эксфолиативного хейлита зарегистрирована в 45,7%, что на 31,4% больше, чем до фиксации аппаратуры (Таблица 4). Распространенность и клиническая картина ангулярного хейлита через 3 месяца после фиксации несъемной аппаратуры соответствовала показателям до начала лечения 5,7% (Рис. 6), а метеорологический хейлит регистрировали чаще на 2,8%, чем до фиксации ортодонтической аппаратуры, следует отметить, что осмотр детей проводился также в осенне-зимний период.

Рисунок 6 - Пациент А., 14 лет. Диагноз: Ангулярный хейлит

При выявлении отпечатков брекет-системы изменения на различных участках слизистой оболочки щек и губ характеризовались отеком и пастозностью (Рис. 7). Отпечатки аппаратуры через 3 месяца после начала лечения регистрировали в 17,1%. Чаще всего локализацию очагов поражения выявляли на слизистой оболочке нижней губы и щек по линии смыкания зубов в местах соприкосновения с элементами брекет-техники. В этот же период в местах соприкосновения с брекет-системой с частотой 8,6% регистирировали кровоизлияния.

Рисунок 7 - Пациент Д., 14 лет. Наличие отпечатков брекет-системы без нарушения целостности слизистой оболочки нижней губы

Распространенность травматических поражений СОПР с нарушением целостности составила 20%. Травмированный участок слизистой оболочки был гиперемирован и отечен, в редких случаях сопровождался кровотечением. Размер травмы варьировал от 5 до 40 мм. Преимущественно, поражения имели локализацию на слизистой оболочке нижней губы и щек в области боковых моляров в местах контакта с элементами брекет-техники. При фиксации дополнительных элементов на язычной поверхности моляров нижней челюсти (кнопок лингвальных) и небной поверхности резцов верхней челюсти (накусочных брекетов) в местах контакта их со слизистой языка, также образовывались травматические участи с нарушением целостности. На месте травмы выявляли эрозии размером от 5 до 10 мм (Рис. 8, 9).

При диагностике очагов поражения слизистой оболочки ПР всем пациентам проводили антисептическую обработку с последующим назначением курса лечения. Сроки лечения в среднем составляли от 5 до 10 дней. Пациенты получали рекомендации по использованию ортодонтического воска для изоляции поверхностей брекетов и дуг. Проводимое лечение приводило к заживлению эрозий.

А. Б.

Рисунок 8 - Пациент К., 17 лет. А. Наличие отпечатков брекет-системы без нарушения целостности слизистой оболочки щеки справа. Б. Эрозия слизистой оболочки боковой поверхности языка в области 4.7



Рисунок 9 - Пациент И., 16 лет. Диагноз: Эрозия слизистой оболочки щеки в проекции боковых зубов верхней челюсти

Через 3 месяца после установки аппаратуры появление новых случаев очаговой деминерализации эмали выявлено не было. Вероятно, это связано с тем, что после тщательного подбора средств и предметов индивидуальной гигиены ПР, контроля качества индивидуальной гигиены, проведения профессиональной чистки в условиях стоматологического кабинета и разъяснения важности проведения всех мероприятий по уходу за ПР и элементами аппаратуры дети и их родители более ответственно подошли к гигиеническим мероприятиям и соблюдали все рекомендации. В результате этого удалось предотвратить появление новых случаев деминерализации эмали, а все выявленные ранее очаги тускнели, эмаль приобретала глянцевую поверхность.

При оценке распространенности кариозного процесса через 3 месяца от начала лечения было выявлено ее увеличение до 74,3% (Рис. 4). На момент обследования было зафиксировано достоверное увеличение значений КПУ(з) в 1,6 раза (4,22±0,696), а КПУ(п) в 2,5 раз (7,97±1,574) по сравнению с показателями до начала ортодонтического лечения (Таблица 5). Анализ структурных компонентов индекса интенсивности кариеса зубов показал следующие результаты: снижение показателя "К" до 0,43±0,160, увеличение значения в 1,8 раза компонента "П" (с 1,74±0,336 до 3,22±0,569) и компонента "У" - с 0,03±0,009 до 0,57±0,202. Величина компонентов индекса кариозного поражения поверхностей зубов в 2-3 раза выше таковых до начала лечения. Так, количество "У(п)" возросло в 18,3 раза, составив 2,57±0,902, а "П(п)" достоверно увеличился в 2,5 раза (4,86±1,164). Величина компонента "К(п)" снизилась, составив 0,54±0,160.

Такие изменения индексов интенсивности кариеса и поражения поверхностей через три месяца после начала лечения связаны с проведением санационных мероприятий. До начала ортодонтического лечения все пациенты были направлены на лечение зубов, пораженных кариесом, замену некачественных пломб и удаление зубов как по поводу осложненного кариеса, так и по ортодонтическим показаниям. В основном было показано удаление правых и левых первых премоляров верхней челюсти, что и объясняет рост компонента "У(п)" и "У(з)". В ходе клинического осмотра также был выявлен случай потери зубов во время травмы в результате автокатастрофы.

При оценке гигиенического состояния полости рта (Рис. 10) у пациентов в этот период ортодонтического лечения согласно результатам, полученным при изучении индекса OHI-S установлена его средняя величина - 0,47±0,227 баллов, что соответствует хорошему уровню гигиены (Таблица 6). Компонент "зубной налет" - 0,43±0,103 балла, а "зубной камень" - 0,04±0,029. В этот период лечения у обследованных пациентов в 57% был выявлен хороший уровень гигиены полости рта, в 40% - удовлетворительный и в 3% - плохой.

Рисунок 10 - Характер гигиены полости рта у пациента Г. (13 лет) через 3 месяца после фиксации брекет-системы

Для определения гигиенического состояния ПР и брекет-системы нами был использован ИГ Брекета Улитовского [Улитовский, 2008]. Средняя величина, которого в этот срок обследования составила 32,29±1,488%, что соответствует хорошему уровню гигиены ПР и брекет-системы. Анализ результатов изучения ИГ Брекета Улитовского свидетельствует, что у 74% обследованных - хорошая гигиена ПР, у 26% - удовлетворительная. Данные, установленные при определении ИГ Брекета Улитовского имеют различия с результатами индекса OHI-S (Рис. 11). Количество пациентов с хорошим уровнем гигиены ПР по индексу OHI-S на 17% меньше, а количество с удовлетворительной гигиеной, согласно индексу Брекета Улитовского, выше на 14%. При этом в 3% случаев был выявлен плохой уровень гигиены ПР (OHI-S). Возникновение этих различий возможно возникает в связи со тщательной очисткой пациентами поверхностей несъемной аппаратуры и зубного налета у основания брекетов в первые месяцы лечения.

Рисунок 11 - Частота встречаемости различных уровней гигиены полости рта (по оценке индексов OHI-S и Брекета Улитовского)

Через 3 месяца ортодонтического лечения с применением брекет-системы в 11,4% случаев были выявлены признаки хронического катарального гингивита и в 2,8% - хронического гипертрофического гингивита. Признаки воспаления десны протяженностью от 2 до 5 зубов преимущественно выявляли в области премоляров, клыков и резцов обеих челюстей. Следует отметить, что частота регистрации воспаления десны в этот период лечения снизилась на 5,8%. Это связано с тем, что после подробных объяснений детям и их родителям о роли и значимости гигиенических процедур в ПР на всех этапах ортодонтического лечения пациенты в этот период тщательно ухаживали за зубами и элементами брекет-системы, соблюдая все этапы индивидуальной гигиены.

Клиническая картина хронического катарального гингивита была типична (Рис. 12). Десневые сосочки отечны, гиперемированы, имели глянцевую поверхность, а при зондировании кровоточили. Также наблюдали изменение рельефа десневого края протяженностью от 2 до 10 зубов, преимущественно в области премоляров, клыков и резцов обеих челюстей.

Рисунок 12 - Пациент Г., 13 лет. Диагноз: Хронический катаральный гингивит в области 1.4 - 2.4

При регистрации хронического гипертрофического гингивита определяли отечность и гиперемию десневых сосочков, которые были увеличены в размерах до 1/3 поверхности коронки зуба, имели закругленную или неправильную форму, легко кровоточили при незначительном раздражении. При зондировании целостность зубодесневого соединения нарушена не была. Пришеечная поверхность зубов в пораженном участке была покрыта обильным мягким ЗН. Величина индекса PMA в этот период лечения свидетельствовала о наличии воспалительных явлений в тканях пародонта и соответствовала воспалению легкой степени тяжести (1,46±0,718%).

Через 3 месяца после фиксации аппаратуры среднее количество пораженных секстантов (на основании индекса CPI) составило - 1,00±0,310, что выше на 1,4 раза по сравнению с показателем до начала лечения (Таблица 7). Количество секстантов с кровоточивостью увеличилось с 0,60±0,197 до 0,69±0,245, а с зубным камнем - с 0,14±0,73 до 0,31±0,107.

Результаты клинического стоматологического обследования детей 12-17 лет, находящихся на лечении у врача-ортодонта с применением брекет-техники, свидетельствуют, что наличие на поверхности зубов столь сложной ортодонтической конструкции приводит к дополнительным затруднениям во время проведения индивидуальной гигиены ПР, что также сопровождается болезненными ощущениям из-за сил, оказываемых на зубы на этапах ортодонтичесого лечения. В результате чего отмечается снижение количества лиц с хорошей гигиеной ПР. Кроме того, этот период лечения характеризуется началом применения эластических тяг и дуг большего размера, создаются особые условия функционирования зубов и распределения нагрузки, что приводит к усилению воспалительных процессов в тканях пародонта (подтверждение данными объективного исследования и определения индексов PMA и CPI). Также, из-за фиксации брекет-системы на вестибулярную поверхность зубов происходит увеличение объема преддверия ПР, что способствует росту частоты регистрации болезней губ и повреждений слизистой оболочки элементами аппаратуры.

2.1.3 Изменения тканей и органов полости рта, и уровня гигиены через 6 месяцев после начала ортодонтического лечения

Результаты изучения стоматологического статуса через полгода после начала ортодонтического лечения были следующие. Зарегистрировано увеличение на 17,3% пациентов с белым или слегка желтоватым налетом на спинке языка. Частота регистрации заболеваний СОПР на этом этапе ортодонтического лечения с помощью брекет-техники составила 40%, а красной каймы губ - 51,4%. В этот период, сухую форму эксфолиативного хейлита регистрировали в 28,6% (Рис. 13). Следует отметить, что частота встречаемости этого вида патологии снизилась на 17,1% по сравнению с предыдущим периодом лечения (3 месяца) (Таблица 4). Частота выявления ангулярного хейлита увеличилась на 5,7%, а метеорологический хейлит встречался с той же частотой, как и в период 3 месяца.

Рисунок 13 - Пациент П., 16 лет. Диагноз: Эксфолиативный хейлит, сухая форма

Нозологические формы поражений СОПР и их регистрация незначительно отличались от предыдущего периода. Так, отпечатки аппаратуры (Рис. 14, 15) регистрировали в 17,1%, а точечные кровоизлияния - 8,6% случаев.

Рисунок 14 - Пациент О., 15 лет. Отпечатки элементов брекет-системы на слизистой оболочке нижней губы

Необходимо отметить, что частота регистрации травматических поражений элементами аппаратуры различных отделов слизистой оболочки уменьшилась на 5,7%. Это вызвано выполнением пациентами рекомендаций, которые они получали при выявлении участков поражения ранее. При регистрации травматических повреждений пациентам назначали соответствующее лечение до наступления заживления.

А. Б.

Рисунок 15 - А. Пациент К., 17 лет. Отпечатки элементов брекет-системы на слизистой оболочке щеки слева. Б. Пациент У., 16 лет. Отпечатки элементов брекет-системы на слизистой оболочке щеки справа

Клиническое обследование показало, что в этот период лечения очаги деминерализации были выявлены у 28,5% пациентов, среднее количество пораженных зубов с признаками деминерализации на одного пациента увеличилось до 1,17±0,441 (Рис. 3, 16). Форма пятен - округлая или серповидная размером от 2 до 5 мм. Таким образом, выявлен рост в 2,7 раза (в сравнении с показателем до начала лечения) признаков деминерализации эмали и установлено появление очагов вокруг основания брекетов.



Рисунок 16 - Пациент Л., 17 лет. Диагноз: Очаговая деминерализация эмали в пришеечной области премоляров, клыков и резцов на нижней челюсти

Участки деминерализации были покрыты большим количеством мягкого ЗН. По нашим наблюдениям появление очагов деминерализации происходило из-за игнорирования пациентами рекомендаций по индивидуальной гигиене ПР и несвоевременных посещений стоматолога для профессиональной чистки зубов. Все пациенты, с выявленными очагами деминерализации были повторно обучены индивидуальной гигиене ПР, проведена профессиональная чистка зубов и назначен курс реминерализирующей терапии.

Через 6 месяцев после начала лечения распространенность кариеса среди школьников, находящихся на ортодонтическом лечении, составила 75% (Рис. 4). Также не было установлено достоверных различий величин индексов КПУ(з) и КПУ(п) по сравнению с анализом показателей в 3 месяца (Таблица 5). Индекс интенсивности кариеса зубов составил 4,39±0,702, а индекс поражения поверхностей - 7,99±1,578. При анализе компонентов, составляющих индекс интенсивности кариеса, установлено, что показатель "К(з)" составил 0,20±0,099, "П(з)" - 3,62±0,581, а "У(з)" - 0,57±0,202. Составляющие индекса интенсивности поражения поверхностей зубов оказались следующие: "К(п)" - 0,27±0,099, "П(п)" - 5,15±1,216, "У(п)" - 2,57±0,902.

При оценке гигиенического статуса у пациентов с ЗЧА и Д через полгода ортодонтического лечения было выявлено значительное ухудшение гигиены ПР. Мягкие ЗО отмечались в пришеечной области всех групп зубов, а также вокруг элементов брекет-техники. Средняя величина индекса OHI-S составила 0,87±0,141 балла, что соответствовало хорошему уровню гигиены (Таблица 6). Компонент "зубной налет" индекса OHI-S равен 0,77±0,092, а "зубной камень" - 0,10±0,048. В то же время необходимо отметить, что удовлетворительный уровень гигиены ПР на основании индекса OHI-S был зарегистрирован в 65,5% случаев, а хороший в - 34,3% (Рис. 17, 18).

Рисунок 17 - Частота встречаемости хорошего уровня гигиены полости рта на различных этапах ортодонтического лечения на основании индекса OHI-S и Брекета Улитовского



Рисунок 18 - Частота встречаемости удовлетворительного уровня гигиены полости рта на различных этапах ортодонтического лечения на основании индекса OHI-S и Брекета Улитовского

Через 6 месяцев от начала лечения признаки хронического катарального и гипертрофического (отечная форма) гингивитов были диагностированы у 37% обследованных пациентов (Рис. 19).

Рисунок 19 - Пациент И., 14 лет. Диагноз: Хронический локализованный катаральный гингивит в области 1.3 - 1.1 и Хронический гипертрофический гингивит в области 4.3 - 3.3

Клиническая картина хронического катарального гингивита была типична. Изменение рельефа десневого края протяженностью от 2 до 10 зубов наблюдалось преимущественно в области премоляров, клыков и резцов обеих челюстей. В этот период лечения в 8,5% установлено наличие участков воспаления десневых сосочков в результате их ущемления во время перемещения зубов. На этих участках мягкого ЗН не обнаружено. Десневые сосочки были отечны, болезненные при дотрагивании, легко кровоточили и выявлены в области резцов и клыков верхней челюсти. Такой вид поражения диагностировали как обострение хронического катарального гингивита в результате травмы.

При регистрации хронического гипертрофического гингивита определяли отечность и гиперемию вестибулярной поверхности слизистой десны. Десневые сосочки были увеличены в размерах от ј до Ѕ поверхности коронки зуба. Средняя величина индекса PMA в этот период лечения увеличилась в 3,6 раза, составив 5,20±1,534% (в сравнении со значением в срок 3 месяца). Показатели соответствовали воспалению легкой степени тяжести. При выявлении признаков воспаления десны во время клинического осмотра всем пациентам была оказана помощь и назначен курс соответствующей терапии согласно протоколу лечения гингивита.

Средняя величина индекса CPI увеличилась в 2,14 раза, по сравнению со значением в 3 месяца лечения, и составила 2,14±0,365 секстанта (Таблица 7). При оценке компонентов индекса установлено, что количество секстантов с кровоточивостью было равно 1,51±0,305, а с зубным камнем - 0,63±0,169.

Результаты исследования показывают, что к 6 месяцам лечения ортодонтической патологии с помощью брекет-системы установлено увеличение частоты регистрации пациентов с наличием налета на спинке языка, с удовлетворительным уровнем гигиены ПР, появлением новых очагов деминерализации эмали, а также ростом встречаемости воспаления десны. Причинами этого является трудность ухода за элементами брекет-техники и снижение внимания детей, а также их родителей к качеству проведения гигиенических процедур, появление участков ретенции пищевых и микробных остатков, увеличение нагрузки на пародонт из-за активации элементов системы и изменения показателей количественного и качественного состава микрофлоры ПР. Кроме того, в 31,4% были выявлены случаи сочетания заболеваний ПР (одновременная регистрация воспаления тканей пародонта и очагов деминерализации эмали у одного пациента).

2.1.4 Характеристика тканей и органов полости рта, и уровня гигиены через 12 месяцев после фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры

Через год после начала ортодонтического лечения при осмотре языка патологических изменений выявлено не было, но у 41% регистрировали на спинке языка налет белого или светло-желтого цвета. Среди заболеваний губ сухая форма эксфолиативного хейлита была зарегистрирована у 34,3% обследованных (Таблица 4). Распространенность ангулярного хейлита снизилась, составив 8,6%. Клиническая картина заболеваний была типична. Поражение в виде метеорологического хейлита к 12 месяцам лечения выявлялось в 2,9% случаев, что меньше на 8,5% по сравнению с показателями через 3 и 6 месяцев от начала лечения. Такое значительное снижение показателей вероятно произошло из-за того, что осмотр пациентов в этот период проводили в летнее время года.

В этот же период ортодонтического лечения поражения слизистой оболочки полости рта в виде отпечатков аппаратуры на слизистой оболочке щек и губ наблюдали у 31,4%, а точечные кровоизлияния регистрировали в 5,7% (Рис. 20).



Рисунок 20 - Частота встречаемости поражений слизистой оболочки полости рта на этапах ортодонтического лечения

Через год лечения в участках травмирования впервые у 8,6% школьников установлены очаги мягкой лейкоплакии - участки беловатого или желтоватого цвета безболезненные при пальпации. Участки гиперкератоза обнаруживали на слизистой оболочке щек в области верхних боковых моляров в проекции брекет-техники. Размер очагов варьировал от 5 мм до 2 см (Рис. 21).

А. Б.

Рисунок 21 - А. - Пациент Г., 14 лет. Диагноз: Мягкая лейкоплакия слизистой щеки в области 2.6 в проекции элементов брекет-системы. Б. - Пациент С., 18 лет. Диагноз: Мягкая лейкоплакия слизистой щеки в области 1.6-1.7 в проекции элементов брекет-системы

Впервые за год лечения в 0,8% на СОПР регистрировали хронические афты (Рис. 22). Заболевание характеризовалось возникновением единичных афт с ровными краями, округлой формы и ярко гиперемированным ободком, размером до 3-4 мм. Дно афты было прикрыто желто-серым фибринозным налетом. При пальпации отмечалась резкая болезненность. Общее состояние изменено не было. Всем пациентам была назначена терапия, в результате чего, заживление афт наступало через 3-5 дней.

Рисунок 22 - Пациент Л., 17 лет. Диагноз: Хронический афтозный стоматит

Через 12 месяцев после начала ортодонтического лечения очаги деминерализации эмали были выявлены у 31,4% пациентов (Рис. 23). Среднее количество пораженных зубов увеличилось, составив 1,54±0,446 на одного пациента (Рис. 3).

Рисунок 23 - Пациент Э., 15 лет. Диагноз: Очаговая деминерализация эмали вокруг брекетов на вестибулярной поверхности премоляров, клыков и резцов верхней челюсти

Размер пятен составлял от 2 до 5 мм, а форма была серповидной, округлой или в виде кольца. При зондировании участка деминерализации определялась шероховатость, иногда выявляли нарушение целостности эмали. После высушивания эмаль была матовой, без блеска. Основной причиной увеличения количества очагов деминерализации и перехода их в состояние дефекта являлось скопление зубного налета по периферии брекетов.

В этот же период обследования распространенность кариеса среди школьников составила 77,2% (Рис. 4). Средняя величина интенсивности кариозного поражения зубов составила 4,62±0,712 зуба, а индекса поражения поверхностей - 8,26±1,397 (Таблица 5). При анализе компонентов, составляющих индекс интенсивности кариеса, установлено, что показатель "К(з)" составил 0,36±168, "П(з)" - 3,69±0,587, а "У(з)" - 0,57±0,202. Составляющие индекса интенсивности поражения поверхностей зубов оказались следующие: "К(п)" - 0,38±0,171, "П(п)" - 5,31±1,236, "У(п)" - 2,57±0,902.

При оценке гигиенического состояния ПР пациентов с ЗЧА и Д через 12 месяцев после установки аппаратуры средняя величина индекса OHI-S была 0,74±0,152 балла (хороший уровень гигиены) (Таблица 6). Компонент индекса "зубной налет" был равен 0,66±0,108, а "зубной камень" - 0,08±0,042. По результатам анализа индекса OHI-S в 48,5% был зарегистрирован удовлетворительный уровень гигиены ПР, в 42,8% - хороший и в 5,7% - плохой (Рис. 17, 18). Средняя величина ИГ Брекета Улитовского составила - 36,97±1,565%, что соответствует хорошему уровню гигиены ПР и брекет-системы (Таблица 8).

Таблица 8 - Средние величины ИГ Брекета Улитовского у детей с ЗЧА и Д на этапах ортодонтического лечения (М±m, р)

Срок наблюдения	ИГ Брекета Улитовского (среднее значение, %) (р<0,001) *
Через 3 месяца	32,29±1,488
Через 6 месяцев	38,74±1,581
Через 12 месяцев	36,97±1,565

Примечание: * - различия достоверны по отношению к длительности лечения (дисперсионный анализ повторных измерений).

В результате анализа данных индекса установлено, что у 54,3% школьников наблюдался хороший уровень гигиены, а у 45,7% - удовлетворительный (Рис. 17, 18).

Частота регистрации заболеваний тканей пародонта в виде хронического катарального и гипертрофического гингивитов через год после начала лечения составила 40% (Рис. 24). Средняя величина индекса PMA в этот период обследования увеличилось в 6 раз, по сравнению с показателями до начала ортодонтического лечения, и составила 8,75±1,986%, что соответствует воспалению легкой степени тяжести.

Рисунок 24 - Пациент Л., 18 лет. Диагноз: Хронический гипертрофический гингивит в области 1.4 - 2.5 и 3.4 - 4.3

Согласно индексу OHI-S среднее количество пораженных секстантов составило 2,37±0,426. При этом среднее количество секстантов с кровоточивостью - 1,63±0,333, с зубным камнем - 0,74±0,161 (Таблица 6). При выявлении заболеваний всем пациентам была оказана помощь и назначен курс противовоспалительной терапии согласно протоколу лечения гингивита.

Через 12 месяцев после начала лечения ортодонтической патологии с помощью брекет-системы установлено достоверное увеличение роста количества очагов деминерализации эмали, которое, вероятно, объясняется тем, что поверхность зубов длительное время лишена естественного омывания РЖ, а наличие мягкого ЗН создает условия для увеличения количества условно-патогенных микроорганизмов. При несоблюдении пациентами рекомендаций по проведению профилактических мер для предупреждения развития травматических поражений слизистой оболочки, регистрируется переход повреждений в хроническую форму, что проявляется появлением участков мягкой лейкоплакии. В этот период, в результате активации врачом-ортодонтом элементов аппаратуры на фоне удовлетворительной гигиены ПР, а также изменения микробного состава основных биотопов ПР, наблюдается усиление воспалительных процессов в тканях пародонта и увеличение количества пациентов с налетом на спинке языка. Сочетание нескольких нозологических форм стоматологических заболеваний через год после ортодонтического лечения выявляются у 39,6% (одновременная регистрация воспаления тканей пародонта и очагов деминерализации эмали у одного пациента).

2.2 Характеристика микробиоценоза основных биотопов полости рта у детей с зубочелюстными аномалиями и деформациями на этапах ортодонтического лечения

Для установления особенностей микробиоценоза полости рта у 35 детей в возрасте 12-17 лет, находящихся на лечении несъемной ортодонтической аппаратурой, был изучен видовой состав и количество микроорганизмов в следующих биотопах: ротовая жидкость, зубной налет, налет с поверхности слизистой оболочки спинки языка и десневая жидкость. Материал собирали в срок до начала ортодонтического лечения, через 3, 6 и 12 месяцев после установки брекет-системы.

Микробиоценоз ротовой жидкости

До начала ортодонтического лечения в РЖ детей, имеющих различные виды ЗЧА и Д, преобладала резидентная кокковая микрофлора, представленная бактериями родов Streptococcus, Staphylococcus, Peptostreptococcus и Peptococcus, частота встречаемости которых соответствовала нормобиоценозу (Таблица 2) [68]. Бактерии родов Lactobacillus и Veillonella были обнаружены в частоте встречаемости 30 и 40% соответственно. Транзиторные бактерии семейства Enterobacteriaceae регистрировали у менее половины пациентов (40%) (Таблица 9).

Через 3 месяца после начала ортодонтического лечения в РЖ частота регистрации главных представителей резидентной микрофлоры осталась прежней у бактерий рода Streptococcus (100%) и незначительно снизилась у Peptostreptococcus spp. - до 80% (Рис. 25). Частота регистрации второстепенных бактерий резидентной микрофлоры Peptococcus spp. осталась прежней (40%), Staphylococcus spp. снизилась до 90%, а Lactobacillus spp. увеличилась, составив 50%. Распространенность других, впервые появившихся второстепенных резидентных микроорганизмов колебалась от 10% (Candida spp.) до 40% (Porphyromonas spp. (р<0,005)). Частота регистрации транзиторных микроорганизмов, представителей родов Enterobacter, Bacillus (р<0,005), Clostridium, появившихся впервые, а также семейства Enterobacteriaceae не превышала 40%. Только в 30% случаев был выделен Staphylococcus aureus.

Таблица 9 - Частота встречаемости (%) и количество микроорганизмов в ротовой жидкости (lgКОЕ/мл) у детей 12-17 лет с зубочелюстными аномалиями и деформациями до начала ортодонтического лечения

№	Название микроорганизмов	Встречаемость (%)	Количество (lgКОЕ/мл)
1.	Streptococcus spp.	100	6,5
2.	Staphylococcus spp.	100	4,8
3.	Enterobacteriaceae	40	3,9
4.	Lactobacillus spp.	30	5,7
5.	Peptostreptococcus spp.	100	7,4
6.	Peptococcus spp.	40	6,2
7.	Veillonella spp.	40	6,1

Через 6 месяцев после фиксации брекет-системы в данном биотопе частота регистрации главных представителей резидентной микрофлоры Peptostreptococcus spp. достоверно увеличилась до 100% (р=0,036), а Streptococcus spp. снизилась, составив 70% (Рис. 25). Распространенность второстепенных представителей резидентной микрофлоры значительно возросло: Staphylococcus aureus - с 30 до 60%, Lactobacillus spp. - с 50 до 70%, Peptococcus до 50%, также зарегистрирован достоверный рост грибов рода Candida до 50% (p=0,004). Частота регистрации Staphylococcus spp. снизилась, составив 60%. Распространенность транзиторных микроорганизмов, представителей родов Enterobacter, Bacillus, а также семейства Enterobacteriaceae не превышала 40%. Бактерии рода Clostridium через 6 месяцев ортодонтического лечения в РЖ выделены не были.

Рисунок 25 - Спектр и частота встречаемости микроорганизмов в ротовой жидкости детей 12-17 лет, находящихся на лечении несъемной ортодонтической аппаратурой

Примечание: * - различия статистически значимы (расширенный тест Мантела-Хенцеля для тенденций) для Candida spp. (p=0,004) и Peptostreptococcus spp. (р=0,036) между группами длительность лечения.

Через 12 месяцев после начала ортодонтического лечения в РЖ детей частота регистрации представителей резидентной микрофлоры Peptostreptococcus spp. осталась прежней (100%), а Streptococcus spp. и Staphylococcus spp. снизилась до 90% (Рис. 25). Распространенность второстепенных представителей резидентной микрофлоры продолжало расти: Lactobacillus spp. - с 70 до 80%, а грибов рода Candida - с 50 до 70%. Значение Porphyromonas spp. стало соответствовать показателям до начала ортодонтического лечения (40%). Частота регистрации других второстепенных представителей резидентной микрофлоры Staphylococcus aureus и Peptococcus spp. снизилось до 40%. Распространенность транзиторных бактерий семейства Enterobacteriaceae не превышала 30%. Через год ортодонтического лечения из РЖ исчезли бактерии родов Enterobacter и Bacillus.

До начала ортодонтического лечения в РЖ детей, имеющих различные виды ЗЧА и Д, резидентная грамположительная и грамотрицательная кокковая микрофлора, представленная бактериями родов Streptococcus, Peptostreptococcus и Veillonella, преобладала в количестве от 6,1 до 7,4 lgКОЕ/мл и соответствовала нормобиоценозу (Таблица 2, 9). Количество второстепенной резидентной микрофлоры, бактерий родов Lactobacillus (5,7 lgКОЕ/мл), Staphylococcus (4,8 lgКОЕ/мл) и Peptococcus (6,2 lgКОЕ/мл) также соответствовало показателям нормобиоценоза. Транзиторные бактерии семейства Enterobacteriaceae регистрировали в количестве 3,9 lgКОЕ/мл.

Количество главных представителей резидентной микрофлоры в РЖ детей через 3 месяца лечения снизилось: Streptococcus spp. - с 6,5 до 5,2 lgКОЕ/мл, Peptostreptococcus spp. - с 7,4 до 6,5 lgКОЕ/мл (Рис. 26). Количество второстепенных представителей резидентной микрофлоры также уменьшилось: Lactobacills spp. - до 4,7 lgКОЕ/мл, Staphylococcus spp. - до 3,7 lgКОЕ/мл, Peptococcus spp. - до 4,7 lgКОЕ/мл. Второстепенные представители резидентной микрофлоры появились в небольших количествах: Staphylococcus aureus - 2,5 lgКОЕ/мл, Candida spp. - 3,1gКОЕ/мл и Porphyromonas spp. - 4,8 lgКОЕ/мл (р<0,005). Количество транзиторных бактерий родов Enterobacter, Bacillus (р<0,005), Clostridium, а также семейства Enterobacteriaceae не превышало 4 lgКОЕ/мл.

Через 6 месяцев ортодонтического лечения в РЖ выявлен рост количества резидентных микроорганизмов: Peptostreptococcus spp. - до 7,2 lgКОЕ/мл, Porphyromonas spp. - до 6,7 lgКОЕ/мл, Peptococcus spp. - до 6,4 lgКОЕ/мл, Streptococcus spp. - до 6,1 lgКОЕ/мл, Staphylococcus spp. - до 4,4 lgКОЕ/мл и Staphylococcus aureus - до 3,5 lgКОЕ/мл (Рис. 26). Количество бактерий рода Lactobacillus осталось прежним, составив 4,7 lgКОЕ/мл. Количественный состав транзиторных микроорганизмов, представителей родов Bacillus, Enterobacter, Candida, а также семейства Enterobacteriaceae повысилось, но не превышало 5,5 lgКОЕ/мл. В этот же период лечения исчезли бактерии рода Clostridium.

Рисунок 26 - Количество микроорганизмов в ротовой жидкости у детей 12-17 лет, находящихся на лечении несъемной ортодонтической аппаратурой *Примечание: * - статистически значимых различий не выявлено.

Через 12 месяцев ортодонтического лечения в данном биотопе выявлено планомерное увеличение количества следующих резидентных микроорганизмов по сравнению с показателями через 6 месяцев лечения: Streptococcus spp. - с 6,1 до 6,4 lgКОЕ/мл, Staphylococcus spp. - с 4,4 до 5,3 lgКОЕ/мл, Lactobacillus spp. - с 4,7 до 4,9 lgКОЕ/мл, Candida spp. - с 3,7 до 4,1 lgКОЕ/мл и Enterobacteriaceae - с 3,6 до 3,8 lgКОЕ/мл (Рис. 26). Другие резидентные микроорганизмы наоборот уменьшились в своем количестве: Peptostreptococcus spp. - до 6,7 lgКОЕ/мл, Peptococcus spp. - до 5,6 lgКОЕ/мл, Porphyromonas spp. - до 6,5 lgКОЕ/мл, Staphylococcus aureus - до 3,1 lgКОЕ/мл. В этот же период лечения исчезли бактерии родов Clostridium, Enterobacter и Bacillus, но появились резидентные - Veillonella spp. в количестве 6,5 lgКОЕ/мл.

Из полученных результатов следует, что через 3 месяца после фиксации брекет-системы микробиологические показатели РЖ соответствовали состоянию до начала лечения или нормобиоценозу, а через 6 и 12 месяцев выявлены значительные качественные и количественные изменения со стороны резидентной микрофлоры.

Микробиоценоз зубного налета

До начала ортодонтического лечения в ЗН детей, имеющих различные виды ЗЧА и Д, преобладала резидентная грамположительная аэробная и анаэробная кокковая микрофлора, представленная бактериями родов Streptococcus и Peptostreptococcus, частота регистрации которых соответствовала нормобиоценозу (Таблица 10). Распространенность второстепенных представителей резидентной микрофлоры, бактерий родов Staphylococcus, Peptococcus, Lactobacillus, Veillonella и грибов рода Candida не превышала 40%. Транзиторные бактерии семейства Enterobacteriaceae встречались у менее половины пациентов (30%).

Через 3 месяца в ЗН детей, находящихся на ортодонтическом лечении с помощью брекет-системы, наблюдалось снижение частоты встречаемости главных представителей резидентной микрофлоры по сравнению с показателями до начала лечения: Peptostreptococcus spp. - до 80%, Streptococcus spp. - до 60%, вплоть до полного исчезновения Veillonella spp (Рис. 27). Частота регистрации второстепенных представителей резидентной микрофлоры также уменьшалась: Lactobacillus spp. - с 40 до 10% (р<0,005), Candida spp. - с 30 до 10%. Распространенность других резидентных микроорганизмов, представителей родов Staphylococcus, Peptococcus, практически не изменилась.

Таблица 10 - Частота встречаемости (%) и количество микроорганизмов в зубном налете (lgКОЕ/г) у детей 12-17 лет с зубочелюстными аномалиями и деформациями до начала ортодонтического лечения

№	Название микроорганизмов	Встречаемость (%)	Количество lgКОЕ/г
1.	Streptococcus spp.	70	4,9
2.	Staphylococcus spp.	10	3
3.	Enterobacteriaceae	30	1,9
4.	Lactobacillus spp.	40	3,8
5.	Peptostreptococcus spp.	100	5,8
6.	Peptococcus spp.	30	5,6
7.	Veillonella spp.	30	6,7
8.	Candida spp.	30	3

Также были обнаружены Staphylococcus aureus, Porphyromonas spp. и Bifidobacterium spp., распространенность которых не превышала 30%. Частота встречаемости транзиторных бактерий семейства Enterobacteriaceae не изменилась, составив 30%.

Через 6 месяцев лечения частота регистрации главных представителей резидентных микроорганизмов стала увеличиваться: Streptococcus spp. - до 70%, Peptostreptococcus spp. - до 90%, Staphylococcus spp. - до 80% (Рис. 27). Появились бактерии родов Veillonella (20%) и Bacteroides (20%). При этом был отмечен достоверный рост показателей второстепенных представителей резидентной микрофлоры Lactobacillus spp. до 50% (р=0,004) и Candida spp. - до 50%. Распространенность Staphylococcus aureus (20%) и Porphyromonas spp. (30%) осталась прежней.

Частота регистрации транзиторных бактерий семейства Enterobacteriaceae не изменилась, составив 30%.

Рисунок 27 - Спектр и частота встречаемости микроорганизмов в зубном налете детей 12-17 лет, находящихся на лечении несъемной ортодонтической аппаратурой *

Примечание: * - различия статистически значимы (расширенный тест Мантела-Хенцеля для тенденций) для Streptococcus spp. (p=0,019) и Lactobacillus spp. (р=0,004) между группами длительность лечения.

Через 12 месяцев ортодонтического лечения в ЗН частота регистрации главных представителей резидентной микрофлоры либо увеличилась, соответствуя показателям нормы (Streptococcus spp. - 100%, Veillonella spp. - 40%), либо уменьшилась, Peptostreptococcus spp. до 50% и Staphylococcus spp. до 40% (Рис. 27). По сравнению со значениями через полгода после начала лечения распространенность второстепенных представителей резидентной микрофлоры Lactobacillus spp. достоверно увеличилась до 70% (р=0,004), Staphylococcus aureus до 30%, Peptococcus spp. до 50%, а Bifidobacterium spp. до 20%. Распространенность грибов рода Candida уменьшилась, составив 40%. Через год из ЗН исчезли транзиторные бактерии семейства Enterobacteriaceae.

До начала ортодонтического лечения в ЗН детей, имеющих различные виды ЗЧА и Д, в количественном отношении преобладала резидентная грамположительная анаэробная кокковая микрофлора, представленная бактериями родов Peptostreptococcus, Peptococcus и Veillonella, количество которых соответствовало норме (Таблица 10). Количественные показатели других представителей резидентной микрофлоры, бактерий родов Staphylococcus, Streptococcus, Lactobacillus и грибов рода Candida колебались от 3 до 4,9 lgКОЕ/г. Количество транзиторных бактерий семейства Enterobacteriaceae не превышало 2 lgКОЕ/г.

Через 3 месяца после фиксации брекет-системы в ЗН количество главных представителей резидентной микрофлоры снизилось: Peptostreptococcus spp. - с 5,8 до 4,6 lgКОЕ/г, Streptococcus spp. - с 4,9 до 3,2 lgКОЕ/г, Peptococcus spp. - с 5,6 до 1,3 lgКОЕ/г (Рис. 28). Кроме того, было выявлено увеличение количества резидентных бактерий Staphylococcus spp. - с 3 до 4,2 lgКОЕ/г. Количество второстепенных представителей резидентной микрофлоры Lactobacillus spp. (р<0,005) и Candida spp. снизилось до 2 lgКОЕ/г. Среди второстепенных резидентов впервые через 3 месяца лечения стали выделяться следующие бактерии: Porphyromonas spp. (6,5 lgКОЕ/г), Bifidobacterium spp. (3,5lgКОЕ/г) и Staphylococcus aureus (1,2 lgКОЕ/г). Количество транзиторных бактерий семейства Enterobacteriaceae не превышало 3 lgКОЕ/г.