Роль алкалоза и связанных с ним биохимических изменений в развитии и профилактике основных стоматологических заболеваний

Жевательные резинки, меняющие свою окраску в зависимости от степени их пережевывания, использовали для оценки жевательной эффективности. При этом оказалось, что такой метод достаточно точен и позволяет определить указанный показатель без особых проблем.

Жевательная резинка может использоваться, как средство очищения ПР в дополнение к привычным гигиеническим процедурам. При этом, Finn и Jamisson (1967) выявили, что при жевании резинки моляры и премоляры очищаются лучше, чем резцы и клыки.

Эффективно назначение жевательной резинки людям с гипосаливацией и ксеростомией, поскольку жевание резинки стимулирует слюноотделение. Кроме того, жевательная резинка может использоваться, как носитель лекарственных препаратов, в частности: соединений фтора, хлоргексидина, фосфата кальция. Резинка применяется и для борьбы с курением, поскольку никотин-содержащая резинка способна уменьшить тягу к сигаретам или ослабить синдром отмены курения [63, 69]. С учетом выявленного противоналетного действия ксилитол-содержащие жевательные резинки рекомендуется использовать для поддержания гигиенического состояния ПР у военнослужащих в полевых условиях.

В 6-недельном исследовании на 50 взрослых добровольцах изучали влияние жевательной резинки, не содержащей сахара, на интенсивность окрашивания поверхностей зубов при параллельном использовании 0,12% раствора хлоргексидина для борьбы с гингивитом. При этом все пациенты употребляли чай, кофе, а некоторые и курили. В результате наблюдения было установлено, что использование жевательной резинки заметно снижает выраженность одного из его побочных действий - интенсивность окрашивания поверхностей зубов.

Применение резинки рекомендуется и пациентам, пользующимся ортодонтическими конструкциями. Прилипаемость жевательной резинки к различным материалам в ПР максимальна на 2 минуте жевания и располагается в порядке убывания следующим образом: пластмасса базисов съемных протезов, композиционные пластмассы пломб, серебряная амальгама, золото, эмаль зубов.

Избыточное употребление углеводов не исчерпывает всех проблем, очерчивающих круг интересов стоматологов вокруг вопросов питания. Повышенная пропорция белковой пищи в рационе питания способствует увеличению концентрации мочевины и других азотсодержащих соединений в слюне. Известно, что мочевина, наподобие сахарозы, способна утилизироваться ротовой микрофлорой. Это относится, в первую очередь, к уреазопозитивной микрофлоре зубного и язычного налета [59, 229]. В результате микробного метаболизма азотсодержащих соединений образуется аммиак, смещающий КЩР в ПР в щелочную сторону (рис. 1.2).

Рис. 1.2 Ферментация мочевины в полости рта

Это, казалось бы, положительное влияние, может обернуться увеличением риска развития ВЗП, поскольку большинство уреазопозитивных штаммов микроорганизмов относится к группе пародонтопатогенных [234].

В одной из работ авторы поставили под сомнение, что мочевина, содержащаяся в слюне, способна существенно влиять на выраженность кривой Стефана в глубоких слоях ЗН. В результате проведенного исследования была создана математическая модель, способная описывать указанное влияние при изменении концентрации мочевины в РЖ от 0 до 30 мМоль/л. Согласно этой модели, обычная концентрация мочевины в РЖ (3-5 мМоль/л) повышает рН ЗН на глубине 0,5 мм на 1 ед. рН. А после использования сахарозы эта концентрация мочевины способна, как минимум, на 0,5 ед. рН уменьшать амплитуду кривой. Результаты этого исследования говорят о том, что кариесогенность ЗН обратно пропорциональна концентрации мочевины в слюне, причем, не только тогда, когда она увеличена из-за болезни, но и тогда, когда эта концентрация составляет обычные значения. Прибавление к раствору сахарозы 10% раствора мочевины приводит к увеличению рН ЗН («антистефановский эффект»), а 5% раствора - рН налета почти не меняется.

Изменение рН ЗН влияет на уровень катаболизма аргинина. Утилизация аргинина оптимальна при рН, близком к нейтральному.

Исследования, посвященные изучению действия в ПР продуктов с эффектом дезодорации, малочисленны. Тем не менее, как утверждают авторы стоматологического бюллетеня «Orbit Express», галитозом страдает 50-65% населения Европы, а в США на борьбу с ним ежегодно тратится почти 10 миллиардов долларов.

Одним из наиболее популярных и часто используемых средств для дезодорации является ментол (2-изопропил-5-метилциклогексанол-1). Он раздражает нервные окончания, обладает слабым местным обезболивающим и антисептическим действием. По мнению ряда исследователей, в ПР ментол способствует изменению реакции РЖ в щелочную сторону.

В одном из недавних исследований была изучена возможность дезодорации ПР с помощью цинксодержащих препаратов. Использовали в виде полосканий рта 0,02% раствор хлорида цинка, 0,2% раствор биглюконата хлоргексидина и воду (контроль), а также жевательные резинки, содержащие 2 мг, 0,5 мг, и 0,1 мг ацетата цинка. Результаты показали, что подобные количества цинка в растворах для полоскания рта или жевательной резинке приводят к подавлению запаха изо рта в среднем на 45% [164].

Другое исследование было проведено по изучению дезодорирующего действия специальных таблеток, содержащих окислитель. Участвовали 123 добровольца среднего возраста 24,5 года. У них экспертно определяли выраженность запаха изо рта, а также с помощью специальной ложки брали пробы язычного налета с задней трети спинки языка. Определяли концентрацию сульфидов, кадаверина и путресцина в пробах налета и РЖ. В исследовании использовали два вида мятных таблеток, жевательную резинку без активных дезодорирующих компонентов и таблетки с окислителем. В результате было выявлено, что таблетки с окислителем по всем изученным показателям были более эффективны, чем другие использованные средства, включая и мятные таблетки.

1.3 Кислотно-щелочной баланс в полости рта при патологии

Состояние кислотно-щелочного равновесия в полости рта при кариесе зубов

Употребление человеком пищи, содержащей легко ферментируемые углеводы, снижает минерализующую способность РЖ, усиливает деминерализацию эмали 151. Даже малые концентрации сахара в РЖ приводят к устойчивому снижению рН на поверхности эмали зубов и ее деминерализации 191. При смачивании эмали раствором сахарозы осмотическое давление извне достигает 50 атм., то есть в 10 раз превышает осмотическое давление крови. При этом ионы водорода устремляются в эмаль. Сходная ситуация происходит в наружном слое ЗН, где концентрация сахаров наиболее высока. Существенное влияние оказывает рН РЖ и содержащийся в ней лактат на обмен кальция в ПР. При закислении слюны увеличивается проницаемость эмали зубов для ионизированного Са²⁺. Молочная кислота «отнимает» кальций слюны у кристаллов гидроксиапатита эмали даже при сравнительно высоких значениях рН. В РЖ при низких значениях рН снижается активность амилазы и начинается преципитация муцина. Кариесогенный ЗН увеличивает проницаемость твердых тканей зуба в 1,8 раза, а в присутствии сахарозы - в 2,8 раза. Агрессивность микробного ЗН в отношении зубов определяется его кислотообразующей активностью, непосредственно зависящей от соотношения ацидогенных микроорганизмов и их способности синтезировать полисахариды 47. Крахмал увеличивает кариесогенный потенциал сахарозы [204].

Вариабельность значений рН РЖ у кариесвосприимчивых лиц выше, чем у кариесустойчивых. Заметный сдвиг рН в кислую сторону отмечен у беременных женщин. Такие показатели, как буферная емкость РЖ, ее микробное число и частота употребления сладостей в течение суток статистически достоверно коррелируют у школьников с приростом кариеса за 2 и 3 года, однако ни один из этих показателей не достигает 80% уровня совпадения с клинической картиной.

Состояние кислотно-щелочного равновесия в полости рта при воспалительных заболеваниях пародонта

Вопрос о взаимосвязи между КЩР в ПР и состоянием пародонта исследуется давно [73]. Процесс микробной колонизации десны, приводящий к развитию гингивита, сопровождается усилением кислотообразования с участием, главным образом, пародонтопатогенной микрофлоры 22, 205. Эта микрофлора, кроме того, выделяет мощные «ферменты агрессии», повреждающие ткани и включающие целый каскад других патологических реакций 25, 166. Микрофлора ЗН, обладающая цитотоксическими свойствами 166, активирует систему комплемента, индуцирует повышение сосудистой проницаемости, вазодилатацию 62, 160, накопление лейкоцитов, деградацию тучных клеток 39. В то же время рН ДЖ имеет щелочную реакцию.

Сопутствующая соматическая патология заметно повышает риск развития заболеваний тканей пародонта [20, 160, 207]. Распространенность признаков болезней пародонта в возрастной группе 30-44 лет составляет 98%. При этом 97,6% имеют сопутствующие заболевания. Из них 86% - хронический генерализованный пародонтит, 12% - хронический катаральный гингивит, 2% - пародонтоз.

Многие авторы сходятся в том, что основным причинным фактором развития ВЗП является анаэробная микрофлора [227]. Общая хроническая патология снижает резистентность околозубных тканей по отношению к бактериям ЗН, ослабляя процессы регенерации, и усиливая процессы воспаления и деструкции [91].

В развитии пародонтита важную роль играет состояние гигиены ПР и способность местного иммунитета противостоять микробной агрессии. Когда ресурсы иммунной системы истощаются, начинает развиваться воспалительный процесс в тканях пародонта [153, 164, 203, 226]. При этом увеличивается проницаемость капилляров, что вызывает повышение содержания натрия и хлора в РЖ, повышен лизис различных клеток, концентрация калия растет, повышается активность ЛДГ.

У больных ревматоидным артритом состояние тканей пародонта достоверно хуже. Установлена прямо пропорциональная связь между значениями пародонтального индекса и стадии патологии височно-нижнечелюстного сустава [6, 23, 207]. Нарастание явлений остеопороза в костях периферического скелета пропорционально аналогичным изменениям в костях лицевого скелета [4].

Генерализованный пародонтит с полным основанием можно отнести к патологии с системным патогенезом [50, 104]. Изменения деятельности в одной или нескольких морфофункциональных системах организма неизбежно сказываются на изменении функций и морфологии органов и тканей ПР [20, 62, 92].

Состояние кислотно-щелочного равновесия в полости рта при заболеваниях слизистой оболочки

Состояние КЩР в ПР играет существенную роль в патогенезе и прогрессировании заболеваний слизистой оболочки [39, 127, 242].

Одной из наиболее частых причин проявления патогенности дрожжеподобных грибов является присутствие зубных протезов в ПР, особенно при наличии их дефектов или недостаточной гигиенической обработке [62, 105]. Персистенция Candida на слизистой оболочке ПР выявляется у 28-75% пациентов с зубными протезами [106]. При кандидозе ПР повреждаются мембраны эпителия слизистой оболочки в области языка, неба, щек и губ, нередко сочетаясь с поражением слизистой оболочки других органов [38, 161]. Этиологическим фактором в 55,5-75,0% случаев кандидоза ПР является Candida albicans, поскольку только этот вид секретирует аспартатпротеиназу, способствующую активному росту грибов на поверхности ортопедических конструкций [161]. Частота протезного стоматита составляет от 6,5 до 71,2% и в значительной мере зависит от изношенности (то есть от длительности использования и / или истирания) протезов. Согласно результатам исследований, при высокой изношенности протезов частота орального кандидоза может достигать 75%. Существует точка зрения, что H. pylori может колонизировать слизистую оболочку желудка и ПР. При этом первая локализация является «предпочтительной». Однако авторы оставляют открытым вопрос о том, является ли Н. pylori резидентным микроорганизмом для ПР или транзиторным? Механизм оральной колонизации Н. pylori еще детально не изучен. Одним из важнейших факторов патогенеза язвенной болезни считается микробный, связанный с действием H. pilori. Колонизация патогеном ПР может быть первым шагом в комплексном инфекционном процессе [103].

РЖ омывает все участки слизистой ПР и, имея буферные свойства, нейтрализует щелочные и кислотные агенты [176, 197]. Выявлено, что при гипосаливации меняется микробиоценоз в ПР [53]. В частности, меньше становится пропорция F. nucleatum на спинке языка и увеличивается пропорция Enterococcus spp. в преддверии ПР. В наддесневом ЗН становится больше Str. mutans, Lactobacillus spp. и C. albicans [118]. Борьба с сухостью в ПР важна для пациентов с синдромом Шегрена [179, 188, 197, 210, 211, 221, 223, 238 - 241]. Симптоматическое лечение включает использование воздушных увлажнителей воздуха, ополаскивания водой или жидкостью для полоскания рта, применение заменителей слюны и препаратов, стимулирующих слюноотделение [89]. Есть три таких препарата, подходящих для облегчения положения пациентов с синдромом Шегрена: Cevimeline hydrochloride hydrate («Cevimeline»), Pilocarpine hydrochloride, и Anetholtrithione [89, 206, 212]. Кроме того, борьба с осложнениями «сухого рта», типа кариеса зубов, пародонтита и кандидоза, признается также крайне важной.

O. Oehlke с соавт. (2006) в эксперименте на крысах определены хорошие адаптивные реакции со стороны слюнных желез при развивающемся остром метаболическом ацидозе и алкалозе. Поэтому в ближайшие сроки гомеостаз в полости рта практически не меняется.

Состояние кислотно-щелочного равновесия в полости рта при общих хронических соматических заболеваниях

Полость рта может являться и объектом исследования при системной патологии [98, 222]. Так, например, предложено оценивать кислотно-щелочной баланс в организме путем анализа венозной крови язычной артерии.

В настоящее время, по мнению О.Г. Суковач (2008), установлена связь многих патологических процессов в ПР с заболеваниями различных органов и систем организма, нарушениями обменных процессов, изменениями иммунного статуса и нервной системы. Несомненно, что взаимосвязь между общесоматическими заболеваниями и состоянием органов ПР обусловлена нарушениями метаболизма, гемодинамики, иммунологическими и нейро-регуляторными нарушениями и сдвигами микробиоценоза [95].

И.А. Горбачевой с соавт. (2004) выявлены метаболические нарушения и гомеостатические сдвиги, опосредующие альтерацию клеточных структур в различных органах и тканях при сочетанной патологии [20].

Степень выраженности патологических сдвигов в окислительно-восстановительных процессах зависит от характера соматической патологии и более значительна при дисциркуляторных расстройствах различного генеза, в первую очередь - у больных атеросклерозом с ишемической болезнью сердца, с гипертонической болезнью при вегетососудистых дистониях и дисметаболических ангиопатиях [28]. В условиях системной интенсификации свободно-радикального окисления мишенью его повреждающего действия становятся в первую очередь клетки циркулирующей крови, их мембранные рецепторы. Это приводит не только к их повышенной адгезии, но и к изменению функциональной активности. Нарушение функционального состояния клеток мононуклеарно-фагоцитарной системы, лимфоцитов и гранулоцитов отражает системное ограничение защитных возможностей организма в целом [209]. Патогенетическая общность многих общесоматических процессов и ВЗП, очевидно, обусловлена развитием единых для всего организма механизмов клеточного повреждения и модификации тканевых структур с обретением ими аутоантигенных свойств [107].

Полость рта, являясь началом пищеварительного тракта, очень тонко реагирует на изменения, происходящие в ЖКТ [63, 107, 194, 213, 215]. По данным И.А. Горбачевой с соавт. (2004), хронические воспалительные заболевания ЖКТ выявлены у 31,8% больных генерализованным пародонтитом. По другим данным, у 100% больных с заболеваниями верхних отделов ЖКТ выявлена патология слизистой оболочки ПР и тканей пародонта, причем авторы отмечают более частую встречаемость гингивита и пародонтита у больных хроническим гастритом, а у больных язвенной болезнью эта патология сочетается с рецидивирующими афтозными поражениями слизистой оболочки [20].

У 95% больных ВЗП были выявлены заболевания органов пищеварения, среди которых встречались хронический гастрит различного генеза, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, вторичные функциональные расстройства кишечника на фоне заболеваний гепатобилиарной системы [51, 168]. Нарушение функционального состояния клеток мононуклеарно-фагоцитарной системы, лимфоцитов и гранулоцитов отражает системное ограничение защитных возможностей организма в целом [49, 54].

Особое внимание уделяют проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в полости рта [48, 131]. У больных ГЭРБ выраженность морфофункциональных изменений в пищеводе и ПР тесно взаимосвязана и зависит от степени ацидификации слизистой пищевода и РЖ [83]. У больных ГЭРБ имеются выраженные изменения слизистой оболочки ПР и красной каймы губ, также отмечается склонность к генерализации воспалительного процесса [63, 88]. Поражения пародонта у больных ГЭРБ характеризуются развитием пародонтита, ухудшением гигиены ПР, встречаются с одинаковой частотой среди лиц обоего пола и различного возраста [134, 135].

На фоне заболеваний органов пищеварения нарушается функциональная активность слюнных желез, динамическое равновесие процессов де- и реминерализации эмали, что способствует возникновению и активному течению кариозного процесса [11]. В эксперименте на крысах определены хорошие адаптивные реакции со стороны слюнных желез при развивающемся остром метаболическом ацидозе и алкалозе [216]. Поэтому в ближайшие сроки гомеостаз в ПР практически не меняется.

Л.А. Каминской (2010) проведено изучение биохимических показателей РЖ при язвенной болезни. Обследованы мужчины в возрасте до 30 лет. Изучали рН РЖ, содержание в ней белка, мочевины, ионов хлоридов. Значения рН у больных язвенной болезнью были достоверно выше, чем у здоровых пациентов, что косвенно указывает на повышенную активность у них уреазы в ПР. Автор указывает, что высокое содержание мочевины в РЖ при низком уровне белка может являться диагностическим тестом язвенной болезни [40].

При язвенной болезни в ПР повышается температурная и тактильная чувствительность, увеличивается степень гидрофилии мягких тканей. Характерна обильная обложенность, гиперемия и отечность языка, налеты желто-коричневого цвета, гипертрофия грибовидных и листовидных сосочков, часто встречаются участки десквамации эпителия, встречается так называемый «волосатый» язык, катаральный стоматит и гингивит [36, 100].

При язвенной болезни отмечены дисбиотические нарушения в ПР [108]. Изменения местного иммунитета, состояние которого существенно влияет на возникновение и течение заболеваний слизистой ПР, при язвенной болезни также изучено недостаточно и ограничено лишь исследованиями содержания IgA и лизоцима в РЖ [26], а функциональная активность нейтрофилов РЖ и неспецифическая резистентность изучены только в пожилом возрасте [57, 79].

Авторами отмечено, что белковая диета провоцирует умеренный метаболический ацидоз [64]. При этом может увеличиваться выработка кортизола, способствующая ожирению и развитию диабета [178]. Метаболический ацидоз, провоцируемый употреблением белковой пищи, стимулирует в некоторой степени выработку АКТГ и последующую продукцию кортизола и альдостерона [217]. В свою очередь это способствует развитию ожирения [177].

Исследователи отмечают, что у больных метаболическим синдромом нарушено функциональное состояние больших и малых слюнных желез [159]. В железах наблюдаются дистрофические процессы по типу сиаладеноза, что может являться результатом инсулинорезистентности [5].

Изучение водородного показателя в ПР проводят с целью оценки продуктов питания, прогнозирования кариеса зубов, планирования, оценки эффективности стоматологического лечения и профилактики 71, 73, 87. Перспективно использование методов изучения КЩР в ПР для оценки противомикробных и гигиенических средств. В то же время вопросам изучения алкалоза в ПР внимание уделяется крайне мало. Основное внимание исследователей сосредоточено на ацидотических сдвигах КЩР в ПР, чему мощный толчок дали работы R. Stephan и последующие исследования этиологии кариеса зубов, обосновывающие роль кислотной деминерализации эмали в развитии этой патологии.

При анализе информационных источников мы пришли к выводу, что вопросы КЩР в ПР во всех доступных публикациях рассматриваются отдельно: главным образом в плане развития кариеса зубов, то есть в аспекте местного ацидоза. Ни в одном исследовании мы не обнаружили единого подхода к патогенезу стоматологической патологии с точки зрения КЩР в ПР, особенно при его смещении в щелочную сторону. Именно этот факт и обусловил выбор настоящей темы нашего исследования.

2. Собственные исследования

2.1 Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач была сформирована программа исследования, согласно которой было проведено 3 этапа клинических и клинико-лабораторных исследований.

Целью первого этапа исследований являлось изучение изменений ряда биохимических показателей в ПР (РЖ и ЗН) под влиянием тестовой стимуляции ротовой микрофлоры раствором карбамида (мочевины) у разных групп обследуемых: практически здоровых, больных ВЗП и имеющих множественный кариес зубов. То есть, были изучены изменения биохимических показателей на фоне тестовой карбамидной кривой рН в ПР. Кроме того, к этому этапу было добавлено исследование in vitro для проверки выдвинутой нами гипотезы о существовании «критического щелочного значения» рН РЖ.

Целью второго этапа являлась сравнительная оценка изменений биохимических показателей РЖ в ПР у тех же групп обследуемых под влиянием одноразового употребления тестовых порций алкалогенных пищевых продуктов (сыра, орехов) и жевательной резинки с ксилитолом и ментолом при контроле с жеванием парафина.

Третий этап исследований был посвящен сравнительной оценке показателей тестовых карбамидных кривых рН РЖ, зубного и ЯН у лиц, отличающихся характером привычного питания: у пациентов с обычным смешанным питанием, с преобладанием белковой пищи и у вегетарианцев.

Для получения репрезентативных данных перед проведением клинического этапа наблюдений использовали метод планирования исследований. Объем необходимых наблюдений определяли по формуле, используемой для одиночной выборки:

n = t² ґ p% ґ q% (2.1)

Д²

где:

n - необходимое число наблюдений;

t - доверительный коэффициент;

р% - величина минимального достоверного показателя;

q% - величина, дополняющая показатель до 100%;

Д - предельно допустимая ошибка показателя.

Для приведенной формулы используется доверительный коэффициент «t», имеющий значение не менее 2-х, что обеспечивает получение достоверного результата с доверительной вероятностью, соответствующей 95% (или 0,95).

Величина показателя р% берется из материалов ранее опубликованных аналогичных научных исследований, или полученных при пробных наблюдениях, или основывается на максимальном произведении р% ? q% = 50 ґ 50 = 2500.

Для определения необходимого объема наблюдений в качестве величины р% мы использовали частоту регистрации алкалотических изменений в РЖ у практически здоровых пациентов, составляющую примерно 1,2%. Приняв за предельно допустимый уровень ошибки 5%, рассчитали необходимое число наблюдений:

n ₌ t² ґ p% ґ q% ₌ 2² ґ 1,2 ґ 97,5 ₌ 19 (2.2)

Д² 5²

Таким образом, для обеспечения репрезентативной выборки и статистической достоверности результатов необходимо иметь, как минимум, 19 случаев наблюдений.

Два первых этапа проводились на протяжении 8 лет на базе кафедр терапевтической стоматологии, пародонтологии и биохимии Тверской государственной медицинской академии. А часть исследований третьего этапа помимо ТГМА осуществлялись, в том числе и на базе стоматологического факультета Ереванского медицинского университета при участии к.м.н., доцента Л.К. Есаяна.

2.2 Дизайн исследований

Серия исследований 1. Изучение биохимических показателей РЖ после тестовой стимуляции изменений рН РЖ в щелочную сторону (карбамидная кривая). РЖ забирали у практически здоровых добровольцев, больных с клинически выраженными ВЗП и у пациентов с множественным кариесом зубов.

Для получения карбамидной кривой в РЖ и ЗН использовали тестовый раствор карбамида (ротовая ванночка 15 мл 8% раствора карбамида в течение 30 секунд).

После тестовой стимуляции раствором карбамида в течение 1 часа изучали в РЖ: рН, содержание карбамида и аммиака, ионизированного кальция и фосфатов, активность уреазы. Рассчитывали коэффициент «карбамид / аммиак». Определяли рН ЗН в наиболее типичных местах образования твердых зубных отложений.

Серия исследований 1.1. Изучение in vitro зависимости концентрации ионизированного кальция в РЖ от ее рН.

Определяли концентрацию ионизированного кальция в РЖ практически здоровых добровольцев при искусственном изменении ее реакции от 7,1 до 9,1 ед. рН.

Серия исследований 2. Изучение действия ряда алкалогенных пищевых продуктов и жевательной резинки на рН РЖ и перечисленные выше ее биохимические показатели. Показатели сравнивали у практически здоровых добровольцев, больных ВЗП и с множественным кариесом зубов.

Употребление тестовых доз алкалогенных продуктов и жевание резинки:

· твердый сыр «Чеддер» (10 г.);

· грецкие орехи (10 г.);

· жевательная резинка с ксилитолом и ментолом (2 г, «Xylitol», Lotte Confectionery, Южная Корея)

Серия исследований 3. Изучение тестовых стимулированных изменений рН РЖ, зубного и ЯН в кислую и щелочную стороны у практически здоровых пациентов с разным характером питания (обычное смешанное, с избытком белковой пищи и вегетарианцы).

2.3 Материал исследований

В соответствии с задачами исследования мы провели его с участием добровольцев, распределенных в 6 групп. Им были подробно разъяснены цель и задачи исследования. Каждый подписал добровольное информированное согласие на участие в исследовании и использование полученных данных в научной работе.

Существенной проблемой при планировании исследования являлся правильный подбор обследуемых групп добровольцев. Необходимость получить репрезентативные данные потребовала выполнения ряда условий к подбору материала и строгому соблюдению правил исследования. Учитывая тот факт, что на КЩР в ПР может оказывать влияние достаточно большое число как экзогенных, так и эндогенных причин, нам необходимо было исключить или минимизировать многие из следующих факторов: гендерные и возрастные различия; выраженные местные индивидуальные особенности органов и тканей ПР; различия, обусловленные общим состоянием организма и имеющимися сопутствующими заболеваниями.

В связи с этим общими критериями исключения обследуемых добровольцев для всех групп явились следующие:

- лица женского пола;

- добровольцы моложе 35 и старше 44 лет (стандартная группа ВОЗ);

- невозможность проведения обследования, отказ пациента от обследования;

- выявленные в процессе исследования противопоказания к каким-либо видам обследования, при отсутствии таковых на этапе предварительного отбора;

- отказ пациентов от продолжения участия в исследовании из-за возникших нежелательных явлений.

В исследование не включались пациенты с сопутствующими состояниями, которые могли послужить препятствием для выполнения полной программы обследования. В их числе:

- любые сопутствующие заболевания в острой стадии или в стадии обострения, серьезные хирургические вмешательства в ближайшем анамнезе;

- тяжелые сопутствующие хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, печени, соединительной ткани, крови с выраженными нарушениями функций этих органов;

- злокачественные новообразования любой локализации, ВИЧ-инфекция;

- психические заболевания, злоупотребление алкоголем или наркотиками в анамнезе, длительный стаж интенсивного (более 1 пачки сигарет в день) табакокурения.

Общими критериями включения были:

- добровольцы, имеющие достаточный доход для того, чтобы иметь постоянное место жительства, рационально питаться и следить за своим здоровьем;

- имеющие высшее или среднее специальное образование.

Таким образом, в исследовании участвовали только взрослые мужчины средней возрастной группы.

В первой и второй сериях исследований приняли участие 95 мужчин - добровольцев в возрасте от 35 до 44 лет (в среднем 37,8 лет), которые были распределены в 3 группы (табл. 2.1):

- практически здоровые (48 мужчин), у которых отсутствовали заболевания пародонта и слизистой оболочки ПР, а индекс КПУ (показатель интенсивности кариеса зубов) не превышал 8,0 баллов;

- 26 мужчин, имеющих ВЗП (клинически выраженные хронический гингивит или пародонтит) при индексе КПУ также не превышающем 8,0 баллов и не имеющих заболеваний слизистой оболочки ПР.

Таблица 2.1. Численность и краткая характеристика групп добровольцев, участвовавших в исследовании

Серии исследований	Группы добровольцев-мужчин	Численность групп (n)	Краткая характеристика групп
Первая. Изучение биохимических показателей РЖ после тестовой стимуляции изменений рН РЖ в щелочную сторону. Вторая. Изучение действия алкалогенных пищевых продуктов и жевательной резинки на рН РЖ и ее биохимические показатели.	Практически здоровые	48	Практически здоровые, КПУ<8, без заболеваний пародонта и слизистой оболочки ПР, обычное смешанное питание
	С воспалительными заболеваниями пародонта	26	Имеющие гингивит или пародонтит, КПУ<8, без заболеваний слизистой оболочки ПР, обычное смешанное питание
	С множественным кариесом зубов	21	КПУ>10, без заболеваний пародонта и слизистой оболочки ПР, обычное смешанное питание
Третья. Изучение тестовых стимулированных изменений рН РЖ, зубного и ЯН в кислую и щелочную стороны у практически здоровых пациентов с разным характером питания	«О»	80	Обычное смешанное питание, КПУ<8, без заболеваний пародонта и слизистой оболочки ПР
	«Б»	42	Преимущественно белковая пища, КПУ<8, без заболеваний пародонта и слизистой оболочки ПР
	«В»	40	Вегетарианцы, КПУ<8, без заболеваний пародонта и слизистой оболочки ПР
Всего	6	257	-

При этом у 9 обследованных был диагностирован хронический генерализованный катаральный гингивит средней и тяжелой степени, а у остальных 17 человек - хронический генерализованный пародонтит (у 2 обследованных - легкой степени тяжести, у 10 человек - средней степени и у 5 добровольцев - тяжелой степени);

- 21 мужчина с множественным кариесом зубов (индекс КПУ>10,0 баллов), без клинических признаков заболеваний пародонта и слизистой оболочки. Несмотря на то, что индекс КПУ не всегда отражает кариесвосприимчивость человека в момент исследования, тем не менее, он свидетельствует о высокой индивидуальной восприимчивости к кариесу зубов.

В третьей серии исследований были также сформированы 3 группы из 162 добровольцев-мужчин, которые не имели клинически выраженных заболеваний пародонта и слизистой оболочки ПР, а индекс КПУ у них не превышал 8,0 баллов.

В группу «О» были включены те, кто постоянно питался обычной смешанной пищей без каких-либо явных предпочтений. В этой группе оказалось 80 человек. Обследованные этой группы являлись группой сравнения для групп «Б» и «В».

В группу «Б» были отнесены практически здоровые добровольцы, преимущественно, спортсмены и военнослужвщие, в рационе которых на протяжении минимум последних 2 лет значительную долю составляла белковая пища животного происхождения. В этой группе оказалось 42 человека.

В третью группу «В» объединили практически здоровых добровольцев, придерживающихся на протяжении последних не менее, чем 2 лет вегетарианской пищи. В этой группе оказались 40 человек. Среди них были 19 лактоововегетарианцев, 12 лактовегетарианцев и 9 веганов.

Больные ВЗП включались в исследование только спустя неделю после проведения у них профессиональной гигиены ПР, сопровождавшейся удалением мягких и твердых зубных отложений.

2.4 Методы исследований

Процесс подбора пациентов в группы обследуемых состоял из двух этапов. Первый (предварительный отбор) представлял собой субъективное знакомство с кандидатом, предварительную оценку состояния его здоровья, условий жизни и характера питания. Для получения более подробной информации о каждом пациенте изучали их амбулаторные карты в тех поликлинических учреждениях, где они постоянно наблюдались и лечились (по месту жительства или работы), а также изучали характер их питания на протяжении недели с использованием разработанных ранее В.А. Румянцевым «Дневников питания» (приложение 1).

С каждым потенциальным кандидатом в обследуемые и включаемым в группы наблюдения проводили подробную беседу, в процессе которой выясняли анамнез жизни и возможно имеющихся общих заболеваний. При этом подробно разъясняли им цель исследования и условия участия в нем, получали письменное добровольное информированное согласие.

Методы стоматологического обследования

Для оценки стоматологического статуса проводили клиническое обследование добровольцев в условиях стоматологических кабинетов. При этом использовали наборы стоматологического инструментария, включавшего пародонтологические зонды. При осмотре ПР оценивали состояние слизистой оболочки, зубов и пародонта. Интенсивность кариеса зубов оценивали с помощью индекса КПУ. Поскольку среди обследованных были только добровольцы в возрасте от 35 до 44 лет, компонент «У» у них был небольшим, а компоненты «К» и «П» непосредственно характеризуют степень поражения зубов кариозным процессом.

Состояние тканей пародонта оценивали с помощью индексов РМА и пародонтального индекса (ПИ), то есть визуально выявляли наличие или отсутствие ВЗП, определяли наличие и глубину пародонтальных карманов, мягких и твердых зубных отложений, степень подвижности зубов. При наличии заболеваний пародонта по ортопантомограммам оценивали степень резорбции костной ткани межальвеолярных перегородок. Всего таких рентгенологических исследований провели 37.

Все данные заносили в индивидуальные карты клинического исследования, одобренные Этическим комитетом ТГМА. По результатам стоматологического обследования ставили стоматологический диагноз и решали вопрос о включении обследованного в ту или иную группу наблюдения.

Биохимические методы исследований

Определение содержания карбамида, аммиака и активности уреазы в РЖ проводили с помощью наборов «Мочевина-витал» (С.-Петербург, Россия) для определения мочевины в биологических субстратах уреазным фенол-гипохлоритным методом (приложение 2).

Принцип метода заключается в том, что мочевина под действием уреазы гидролизуется с образованием карбоната аммония. Ионы аммония реагируют с фенолом и гипохлоритом в присутствии нитропруссида, образуя окрашенный комплекс. Интенсивность окраски при длине волны 540 (490 - 600 нм) пропорциональна концентрации мочевины в пробе.

Линейность определения - в диапазоне от 2,0 до 32 мМоль при отклонении не более 5%. Аналитическая чувствительность - 1 мМоль/л. Коэффициент вариации результатов определения - не более 5%.

Определение содержания аммиака в РЖ проводили вышеописанным методом, но без использования реагента №1.

При этом в образцах ротовой жидкости первоначально определяли содержание аммиака, и только после этого - карбамида. О содержании карбамида в ротовой жидкости судили после вычитания ранее определенного в ней количества аммиака, чтобы избежать ошибки. Такая ошибка могла быть обусловлена первоначальным наличием аммиака в исследуемом образце, который также участвовал в реакции при определении карбамида.

Коэффициент «карбамид / аммиак» определяли путем деления показателей количественного содержания в РЖ карбамида и аммиака. Этот коэффициент характеризует соотношение в РЖ количественного содержания мочевины и аммиака и, опосредованно - активность уреазопозитивной микрофлоры в ПР, ферментирующей карбамид с помощью фермента уреазы [103].

Активность уреазы изучали с помощью тех же наборов «Мочевина-витал» по разработанной нами оригинальной методике, на которую оформлена заявка на патент.

Ионизированный кальций в РЖ определяли с помощью биохимического анализатора с ионоселективными электродами «IMS-972 Popular» [245].

Неорганические фосфаты в РЖ определяли фотометрическим методом по фосфорно-молибденовому комплексу синего цвета. Поглощение этого комплекса прямо пропорционально концентрации фосфата, и может быть измерено фотометрически при длине волны 340 нм. Линейность определения - в диапазоне от 0,10 до 6,46 мМоль/л, отклонение - не более 10%. Аналитическая чувствительность - 0,01 мМоль/л. Коэффициент внутрисерийной вариации результатов определения CV=1,91%.

Методы изучения кислотно-щелочного равновесия в полости рта

Состояние кислотно-основного равновесия в ПР определяли путем изучения рН РЖ и локального рН зубного и ЯН без стимуляции и после стимуляции ротовой микрофлоры тестовыми растворами сахарозы или карбамида.

рН РЖ определяли сразу после ее сплевывания пациентом в специальную кювету. Локальный рН ЗН определяли в трех разных точках: в области контактных поверхностей (в области межзубного промежутка) верхних первых и вторых моляров (зубы 1.7 - 1.6 и 2.6 - 2.7), а также на контактных поверхностях нижних первых и вторых резцов (зубы 3.2 - 3.1, 4.1 - 4.2). Полученные в каждой зоне измерения данные усредняли. Выбор участков изучения рН ЗН объясняется тем, что верхние моляры и нижние резцы в наибольшей степени омываются слюной или РЖ, поскольку в непосредственной близости от них открываются протоки крупных слюнных желез.

рН ЯН определяли у каждого испытуемого в 3 точках по средней линии спинки языка: примерно в 1 см от кончика, посередине спинки и ближе к корню. Полученные значения также усредняли.

Использовали микропроцессорный рН-метр модели «6219» (США, рис. 2.1). рН РЖ оценивали с помощью комбинированного стеклянного электрода (входит в комплект рН-метра), а локальный рН на поверхностях зубов определяли с помощью внутриротовых рН-чувствительных электродов «Beetrode»^® (World Precision Instruments, Inc., США) с диаметром рабочей части 0,1 мм и длиной 2 мм. Эти электроды через компенсатор «Bee-Cal» соединяли с рН-метром (рис. 2.2).

Для опосредованной оценки метаболической активности ротовой микрофлоры и, в частности, зубного налета in situ использовали тестовую стимуляцию микрофлоры растворами 47% сахарозы и 8% карбамида. Стимуляцию проводили путем полоскания рта 15 мл одного из этих растворов в течение 30 с. До стимуляции, а также в течение первых 20 мин после нее определяли рН РЖ, зубного и ЯН в перечисленных выше зонах. В результате получали тестовые сахарную (Стефана, рис. 2.3) и карбамидную (рис. 2.4) кривые [67]. По разнице между начальным и экстремальным значениями рН (минимальным в сахарной и максимальным в карбамидной кривой) рассчитывали амплитуды тестовых кривых рН (А). Их величины говорили о выраженности кислото- или аммиак-продуцирующей активности ротовой микрофлоры (РЖ), зубного или ЯН (в зонах исследования на зубах и спинке языка).

Кроме того, рассчитывали такие показатели, как угловые коэффициенты анакроты (К_а) и катакроты (К_к) кривых, длительность этих участков кривых (Т_а и Т_к) и показатель интенсивности критического изменения рН (S).

Тестовая сахарозная кривая рН опосредованно характеризует одновременно метаболическую активность кислотопродуцирующей микрофлоры в изучаемом субстрате (РЖ, зубном или ЯН) и буферные возможности этого субстрата по нейтрализации микробных кислот. Все эти процессы происходят непосредственно в ПР, что позволяет изучать in situ как активность ацидогенной микрофлоры, так и выраженность быстрореагирующей системы регуляции КЩР в ПР.

Карбамидная кривая опосредованно характеризует с одной стороны, метаболическую активность аммиак-образующей микрофлоры в исследуемом субстрате, а с другой стороны - возможности нейтрализации оснований, образуемых в результате жизнедеятельности такой микрофлоры.



Рис. 2.1. Микрокомпьютерный рН-метр модели 6219 (США)

Рис. 2.2. Внутриротовой рН-чувствительный электрод Solid-state FET pH/ATC-electrode, Denver Instrument Company, США

Изучение in vitro влияния рН ротовой жидкости на содержание в ней ионизированного кальция

Для изучения влияния рН РЖ на содержание в ней ионизированного кальция провели экспериментальное лабораторное исследование in vitro. У практически здоровых добровольцев, участвовавших в 1 и 2 сериях исследований, получали нестимулированную РЖ в объеме 1 мл для каждой пробы и затем в условиях постоянного измерения рН добавляли к пробам разные разведения раствора аммиака в количестве 10 мкл. Таким образом, искусственно изменяли рН проб РЖ в диапазоне от 7,1 до 9,1 ед. с шагом в 0,1 ед. рН. рН пробы ее использовали для определения в ней содержания ионизированного кальция.

Методы статистической обработки результатов

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с использованием методов математической статистики на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ «Statistica for Windows».

Для оценки точности выборочных оценок использовали стандартную ошибку среднего, поскольку она позволяет оценить точность, с которой выборочное среднее характеризует значение среднего по всей совокупности.

При сравнении групп применяли критерий Стьюдента (t) [99].

3. Результаты изучения динамики биохимических показателей в полости рта при искусственно спровоцированном алкалозе (тестовая карбамидная кривая рН)

3.1 Динамика биохимических показателей ротовой жидкости

Перед исследованиями, описанными в настоящей главе, стояла следующая задача: у практически здоровых и имеющих основную стоматологическую патологию лиц оценить биохимические процессы, происходящие в ПР при стимуляции уреазной активности ротовой микрофлоры тестовым субстратом (тестовая карбамидная кривая рН), выявить их особенности.

Как описано в главе 2, к этому исследованию были привлечены практически здоровые, не имеющие стоматологических заболеваний, добровольцы - 48 человек, а также пациенты с клинически выраженными хроническими воспалительными заболеваниями пародонта (26 человек) и 21 пациент с диагностированным множественным кариесом зубов.

У каждого исследуемого после тестовой стимуляции ротовой микрофлоры 8% раствором карбамида в течение часа с 5-минутным интервалом собирали РЖ и оценивали в ней ряд показателей: рН, содержание карбамида (мочевины), аммиака, ионизированного кальция и фосфатов. Кроме того, рассчитывали коэффициент «карбамид / аммиак» и определяли активность уреазы.

Комплекс показателей, полученных у практически здоровых добровольцев, представлен в табл. 3.1. Изменения рН РЖ в тестовой карбамидной кривой после использования раствора карбамида происходили в щелочную сторону и характеризовались амплитудой со средним значением 0,51±0,133 ед. рН, которое фиксировали на 20 мин после стимуляции. В течение 40 - 60 мин наблюдали возврат средних значений рН к исходному уровню.

Максимальное содержание карбамида зафиксировано к 10 мин, то есть в ближайший момент после стимуляции.

Таблица 3.1. Динамика биохимических показателей зубного налета у практически здоровых добровольцев после стимуляции тестовым раствором карбамида (M±m, n=48)

Биохимические показатели	Ед. измерения	До стимуляции	После стимуляции через:
			10 мин	20 мин	30 мин	40 мин	60 мин
рН	ед. рН	7,08±0,112	7,56±0,154*	7,59±0,160*	7,22±0,155	7,11±0,122	7,07±0,118
Карбамид	мМоль/л	1,94±0,122	3,15±0,137*	2,78±0,133*	2,06±0,124*	2,00±0,124	1,98±0,120
Аммиак	мМоль/л	3,52±0,233	9,86±0,287*	8,45±0,299*	5,23±0,244*	4,22±0,240*	4,03±0,235
Коэффициент «карбамид / аммиак»	ед.	0,55±0,184	0,32±0,215*	0,33±0,222*	0,39±0,187*	0,47±0,175	0,49±0,173
Активность уреазы	мкМоль NH3/лЧмин -1	6,28±0,224	12,73±0,318*	10,27±0,343*	8,31±0,285*	7,47±0,242*	6,66±0,229
Ионизированный кальций	мМоль/л	1,21±0,093	0,83±0,107*	0,74±0,111*	0,76±0,095*	0,80±0,097*	0,91±0,090*
Фосфаты	мМоль/л	2,62±0,089	1,21±0,127*	0,80±0,133*	0,97±0,101*	1,32±0,094*	1,59±0,093*

* - вероятность различий с начальным значением (до стимуляции) Р< 0,05. При этом увеличение содержания карбамида в среднем составляло 62,4%. К 30 мин исследования содержание карбамида в РЖ в среднем достигало начального значения и далее сохранялось на этом уровне

Еще более существенным было увеличение содержания аммиака в РЖ. На 10 мин после стимуляции его среднее значение оказалось в 2,8 раза больше, чем в самом начале исследования, до стимуляции. Затем наблюдалось снижение показателя, но через час он не достиг своего начального значения, оставаясь в среднем на 14,5% выше начального.

Как показало исследование, коэффициент «карбамид / аммиак» после стимуляции уменьшался в среднем на 41,8% к 10 мин исследования, затем медленно повышаясь, но, так и не достигнув начального значения к 60 мин. Активность уреазы на 10 мин после стимуляции увеличивалась более чем в 2 раза. В последующих пробах РЖ отмечалось постепенное уменьшение показателя, тем не менее, не достигшего начального значения на 60 мин исследования.

Что касается показателей содержания ионизированного кальция и фосфатов в РЖ, то они изменялись слабо, в среднем нами было отмечено их незначительное уменьшение. При этом максимум изменений наблюдался к 20 мин после стимуляции. Содержание кальция в среднем уменьшилось на 38,8%, а фосфатов - на 69,5%.

Таким образом, даже кратковременная (30 с) тестовая стимуляция раствором карбамида вызывает в РЖ комплекс изменений, характеризующихся не только увеличением содержания карбамида, но и связанным с этим увеличением содержания аммиака, как конечного продукта метаболизма уреазопозитивной ротовой микрофлоры. На этом фоне снижается ее насыщенность ионами кальция и фосфатами, что можно рассматривать как неблагоприятный факт с точки зрения ее минерализующей функции.

Полагая, что аналогичные изменения биохимических свойств РЖ у пациентов хроническими воспалительными заболеваниями пародонта могут иметь свои особенности, мы их оценили. Результаты этой работы приведены в табл. 3.2.

Прежде всего, следует отметить, что начальное среднее значение рН РЖ у больных этой группы было ниже, чем у здоровых в среднем на 0,16 ед. рН. Тестовая стимуляция раствором карбамида, как и в предыдущем исследовании, вызывала увеличение водородного показателя с максимумом на 10 мин после стимуляции. Однако амплитуда тестовой карбамидной кривой рН была существенно больше - 0,81 ед. рН.

Увеличение содержания карбамида в РЖ к 10 мин после стимуляции составило в среднем 15,7%, что оказалось меньше в сравнении с практически здоровыми добровольцами. Этот факт можно объяснить тем, что у больных ВЗП этот субстрат в большей степени метаболизируется микрофлорой ПР.

Однако содержание аммиака в РЖ увеличивалось в среднем в 2 раза к 20 мин после стимуляции, что оказалось несколько меньше, чем у здоровых пациентов. При этом коэффициент «карбамид / аммиак» снизился к 20 мин после стимуляции в среднем на 45,7%, что сопоставимо с результатами в группе практически здоровых пациентов.

Несколько большим оказалось увеличение к 20 мин после стимуляции показателя активности уреазы - в среднем в 2,5 раза. Интересно, что в отличие от практически здоровых пациентов к концу исследования этот показатель оказался немного меньше начального значения и составил в среднем 12,1±0,203 мкМоль NH₃/лЧмин^-1.

Среди обследованных этой группы также наблюдалось снижение содержания в РЖ ионизированного кальция и фосфатов. По показателю кальция оно составило в среднем 29,4%, а по показателю фосфатов - 32,6%.

Таким образом, тестовая стимуляция раствором карбамида у пациентов хроническими воспалительными заболеваниями пародонта провоцировала в РЖ изменения, аналогичные практически здоровым. Однако эти изменения имеют свои особенности, которые выражаются в более заметном смещении реакции РЖ в щелочную сторону и более выраженном повышении активно-

Таблица 3.2. Динамика биохимических показателей ротовой жидкости у добровольцев с воспалительными заболеваниями пародонта после стимуляции тестовым раствором карбамида (M±m, n=26)

Биохимические показатели	Ед. измерения	До стимуляции	После стимуляции через:
			10 мин	20 мин	30 мин	40 мин	60 мин
рН	ед. рН	6,92±0,183	7,73±0,214*	7,64±0,219*	7,41±0,194*	7,24±0,188*	7,12±0,189*
Карбамид	мМоль/л	1,94±0,122	3,15±0,137*	2,78±0,133*	2,06±0,124*	2,00±0,124	1,98±0,120
Аммиак	мМоль/л	3,52±0,233	9,86±0,287*	8,45±0,299*	5,23±0,244*	4,22±0,240*	4,03±0,235*
Коэффициент «карбамид / аммиак»	ед.	0,55±0,184	0,32±0,215*	0,33±0,222*	0,39±0,187*	0,47±0,175*	0,49±0,173
Активность уреазы	мкМоль NH3/лЧмин -1	6,28±0,224	12,73±0,318*	10,27±0,343*	8,31±0,285*	7,47±0,242*	6,66±0,229
Ионизированный кальций	мМоль/л	1,21±0,093	0,83±0,107*	0,74±0,111*	0,76±0,095*	0,80±0,097*	0,91±0,090*
Фосфаты	мМоль/л	2,62±0,089	1,21±0,127*	0,80±0,133*	0,97±0,101*	1,32±0,094*	1,59±0,093*

* - вероятность различий с начальным значением (до стимуляции) Р< 0,05.сти микробной уреазы. В то же время наблюдается менее выраженное увеличение содержания карбамида и снижение содержания ионизированного кальция и фосфатов

В таблице 3.3 приведены результаты изучения биохимических показателей РЖ пациентов с множественным кариесом зубов после тестовой стимуляции раствором карбамида.

Обращает на себя внимание низкое среднее значение рН РЖ до стимуляции (6,73±0,191 ед. рН). Это говорит о низких минерализующих свойствах смешанной слюны. Амплитуда тестовой карбамидной кривой у кпациентов с МКЗ оказалась равной в среднем 0,59 ед. рН с максимальным значением рН, выявленным на 10 мин после стимуляции.

Увеличение содержания карбамида в РЖ на 10 мин после стимуляции составило в среднем 19,0%, а аммиака - 63,9%. Коэффициент «карбамид / аммиак» уменьшился к 10 мин исследования в среднем на 28,2%. Активность уреазы к 20 мин исследования возросла в среднем в 1,7 раза.

В противоположность вышеописанным результатам, у пациентов с МКЗ после стимуляции раствором карбамида наблюдалось увеличение содержания в РЖ ионизированного кальция и фосфатов. По кальцию такое увеличение к 30 мин исследования составило в среднем 65,5%. А по фосфатам - 31,7% к 20 мин после стимуляции.