Клинико-функциональные и иммунологические особенности у больных с пролапсом митрального клапана при соединительнотканной дисплазии

Тем не менее, остаются не изученными изменения коллагенового статуса у больных с соединительнотканной дисплазией при рассмотрении их в сочетании с характерными клиническими особенностями. Отсутствуют сведения, раскрывающие какие-либо взаимосвязи между коллагеновым, цитокиновым дисбалансом и типичными проявлениями ПМК.

1.5 Роль цитокинов в развитии сердечно-сосудистых осложнений при ПМК

Цитокины играют определенную роль в развитии сердечно-сосудистых расстройств. Так, в литературе описывается взаимосвязь между развитием аутоиммунного воспаления и возникновением фибрилляции предсердий [83]. У больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий выявляется повышенный уровень провоспалительных цитокинов - ИЛ-1в и ФНО-б. При этом отмечено наиболее выраженное увеличение концентрации ИЛ-1в. Предполагается, что повышенная экспрессия цитокинов при фибрилляции предсердий может быть связана непосредственно с патогенезом данного нарушения сердечного ритма и свидетельствует о наличии субклинического воспаления [84]. Установлено, что при наличии очагов хронического микробного воспаления, даже в скрытой форме, происходит активация синтеза провоспалительных цитокинов ФНО-б и ИЛ-1в. При ряде патологических состояний данные цитокины также могут синтезироваться непосредственно в ткани сердца [306]. На поверхности кардиомиоцитов были обнаружены рецепторы, при связывании ФНО-б и ИЛ-1в с которыми запускается программируемая гибель клеток сердечной мышцы в форме некроза или апоптоза [281]. Некроз кардиомиоцитов сопровождается возникновением в миокарде локального субклинического воспаления, приводящего к появлению различных веществ с развитием аритмогенного эффекта [84].

У больных с первичным ПМК дисбаланс в регуляторной системе цитокинов, проявляющийся в частности повышенным уровнем сывороточного ИЛ-1в, выявляется довольно часто. Достаточно высокая частота встречаемости у данной категории больных хронических инфекционных заболеваний также обусловливает активацию синтеза провоспалительных цитокинов. В связи с этим, интересным и до конца не изученным представляется практически важный аспект, касающийся развития дизритмий у больных с ПМК при ДСТ в зависимости от состояния цитокинового статуса.

1.6 Феномен эндогенного ауторозеткообразования в периферической крови

Впервые феномен ауторозеткообразования был описан в 1958 году J.H. Jandle и A.S. Tomilson, обнаруживших способность лимфоцитов присоединять к своей поверхности эритроциты, нагруженные антигенным материалом. Позднее, в 1975 и 1976 годах, было установлено, что к розеткообразованию в лабораторных условиях способны не только лимфоциты, но и нейтрофилы. В 80-е годы более широкое внимание исследователей феномен ауторозеткообразования стал привлекать в периферической крови. Большой вклад в изучение последнего внес профессор Д.И. Бельченко (1992, 1993, 1999). Он установил, что ауторозетки в периферической крови представляют собой довольно закономерные клеточные ассоциации с находящимся в центре розеткообразующим лейкоцитом. Наиболее часто ауторозетки образуют нейтрофилы, реже - моноциты и в единичных случаях эозинофилы и базофилы. С розеткообразующими клетками тесно контактирует по их периферии от 3-х до 5-7, иногда и более, эритроцитов. При этом лейкоциты могут осуществлять экзоцитарную дегрануляцию, приводящую к освобождению литических ферментов и активных форм кислорода, обусловливая экзоцитарный лизис эритроцитов и в конечном итоге их разрушение [24, 28]. В результате ряда исследований удалось установить, что процесс эндогенного ауторозеткообразования является общей иммунологической реакцией организма, направленной на выведение из кровеносного русла эритроцитов с измененными в результате какого-либо патологического процесса мембранами [23, 44]. Примером этому служит увеличение количества ауторозеток в периферической крови у больных сфероцитарной и эллипсоцитарной анемией, лептоспирозом, острым лимфобластным лейкозом, ювенильным ревматоидным артритом, алкоголизмом и наркоманией, при состояниях, сопровождающихся гипокинезией [22, 27, 226, 25, 26, 47, 48].

В особенностях этого весьма универсального и с точки зрения общей патологии недостаточно изученного феномена многими исследователями предлагаются вероятные причины изменения мембраны эритроцитов; в частности, нарушение обмена холестерина и накопление его в мембране эритроцитарной клетки, увеличение содержания внутриклеточного кальция, изменение осмотической и механической устойчивости эритроцитов и увеличение их чувствительности к гемолизу у больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, активация перекисного окисления мембранных липидов эритроцитов, лекарственные воздействия на клетки крови, участие эритроцитов в нейтрализации токсинов и удаление их из системы циркуляции лейкоцитами [182, 117, 223].

Общеизвестным фактом является, что кровь, так же как и костная, хрящевая, собственно соединительная ткань, гладкая мускулатура, лимфа, имеет мезенхимальное происхождение [103]. Исходя из этого, нетрудно предположить, что при ПМК и ДСТ весьма возможны гематологические сдвиги, проявляющиеся коагуляционными и сосудисто-тромбоцитарными нарушениями, что подтверждается в работах ряда исследователей [75, 14, 47]. Феномен эндогенного ауторозеткообразования в периферической крови при ДСТ является практически не изученным. Между тем, отмечены межклеточные взаимодействия в периферической крови в виде усиления процессов эндогенного ауторозеткообразования со значительным экзоцитарным лизисом у детей с иммунокомплексными заболеваниями, в частности с ювенильным ревматоидным артритом и гломерулонефритом [46, 47]. В свою очередь, ряд авторов рассматривают ДСТ как преморбидное состояние для развития иммунокомплексных заболеваний, в связи с чем уместным является предположение об изменениях межклеточных взаимодействий (феномен ауторозеткообразования) у лиц с ДСТ, а значит, и при идиопатическом ПМК. Последнее обстоятельство обусловливает целесообразность изучения феномена эндогенного ауторозеткообразования у больных с ДСТ и ПМК, являющимся ее кардиологическим маркером.

Таким образом, можно заключить, что в настоящее время накоплено достаточно много сведений о ДСТ, в частности, пролапсе митрального клапана. Довольно глубоко изучены развивающиеся при этом изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, вегетативной нервной систем, опорно-двигательного аппарата, кожи, системы гемостаза, хотя получаемые при этом данные нередко носят неоднозначный характер. В последние годы широко изучается состояние иммунной системы у больных с ДСТ. Несмотря на описанные наблюдения по относительно частой встречаемости инфекционных, аллергических заболеваний при соединительнотканной дисплазии, данных, подробно характеризующих иммунный статус у этих больных, недостаточно. Тем более недостаточно исследований, описывающих состояние иммунной системы при ПМК. Особенно это касается исследований, анализирующих иммунный статус во взаимосвязи с кардиальными проявлениями. Бесспорным является отсутствие работ, оценивающих феномен ауторозеткообразования у лиц с ПМК как критерия общей иммунологической реакции организма, характеризующего особенности клинических проявлений этой распространенной патологии.

2. Материал и методы исследования

2.1 Материал исследования

Для решения поставленных в работе задач обследовано 105 больных с пролапсом митрального клапана при соединительнотканной дисплазии, верифицированным клиническими, в том числе аускультативными, и эхокардиографическими данными. Основным критерием наличия ПМК являлось выявляемое при ультразвуковом исследовании сердца в парастернальной позиции по длинной его оси выбухание одной и / или обеих створок митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы желудочков, превышающее 3 мм над уровнем митрального кольца. Причем, предпочтение отдавалось лицам со второй (6-9 мм) и третьей (более 9 мм) степенью пролабирования митрального клапана. Выделение основных групп исследования проводилось по степени ПМК, а также по наличию у больных иных МАС. Кроме того, всех обследованных разделили на группы по частоте заболеваемости ОРВИ в год и наличию в анамнезе хронических инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей и ЛОР-органов. Следует отметить, что все больные с сопутствующей хронической инфекционной патологией находились в стадии стойкой ремиссии. Среди обследованных лиц с ПМК было 80 мужчин и 25 женщин в возрасте от 16 лет до 32 лет (в среднем 21,78±5,7 лет).

Всем наблюдаемым проводилось углубленное комплексное клиническое, инструментальное и лабораторное обследование, включавшее электрокардиографию, кардиоинтервалографию, эхокардиографию, холтеровское мониторирование ЭКГ. При этом особое внимание уделялось лабораторным иммунологическим исследованиям и впервые выполненному у этих больных методу оценки эндогенного ауторозеткообразования.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц, среди которых было 14 мужчин и 6 женщин в возрасте от 16 до 20 лет (в среднем 17,8±1,3 года).

2.2 Методы исследования

Методика электрокардиографического исследования

Электрокардиографическое исследование проводилось по общепринятой методике на электрокардиографе ЭК1Т - 03М2 в 12 общепринятых отведениях при калибровке записи в 1 мВ = 1 см и скорости записи 50 мм/сек.

Методика изучения состояния вегетативной нервной системы

Оценка состояния вегетативного статуса у лиц с ПМК при соединительнотканной дисплазии проводилась с использованием методики вариационной пульсометрии.

Метод регистрации кардиоинтервалограммы (КИГ) позволил изучить следующие статистические параметры сердечного ритма:

1. Мода (Мо, с) - наиболее часто встречающееся в динамическом ряду значение RR;

2. Амплитуда моды (АМо, %) - количество кардиоинтервалов (в%), соответствующих значению моды; определяется по отношению к общему числу зарегистрированных интервалов RR (в с) и отражает степень стабилизирующего влияния центральных механизмов регуляции сердечного ритма через симпатический отдел вегетативной нервной системы;

3. Вариационный размах (ВР, с) - разность между максимальным и минимальным значениями RR, отражает степень синусовой аритмии и границы распределения интервалов RR;

4. Индекс вегетативного равновесия (ИВР, у. е.) - указывает на соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отделов.

5. Вегетативный показатель ритма (ВПР) - позволяет судить о вегетативном балансе с точки зрения оценки активности автономного контура регуляции и преобладания парасимпатической активности. Чем выше автономная активность, т.е. меньше величина ВПР, тем в большей мере вегетативный баланс смещен в сторону преобладания парасимпатической регуляции.

6. Показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР) - комплексная величина оценки ВСР, позволяющая дифференцировать различные степени напряжения регуляторных систем и оценивать адаптационные возможности организма.

7. Индекс напряжения регуляторных систем (ИН, индекс Баевского, у. е.) - интегральный показатель, отражающий напряженность регуляторных систем организма и степень централизации управления сердечным ритмом с учетом соотношения активности симпатической, парасимпатической и гуморальной регуляции.

При проведении временного анализа КИГ использовались следующие показатели:

1. Стандартное отклонение усредненных интервалов RR (SDNN) - отражает суммарный эффект воздействия на синусовый узел симпатических и парасимпатических влияний. Увеличение значений SDNN свидетельствует об усилении симпатического влияния.

2. Показатель межинтервальных различий (rMSSD) - оценивает межинтервальные различия. Чем выше rMSSD, тем активнее звено парасимпатической регуляции.

3. Процент случаев, в которых разница между длительностью последовательных NN интервалов превышает 50 мс, от общего количества последовательных пар интервалов NN (pNN50) - отражает частоту появления быстрых изменений ритма, характерных для преобладания парасимпатических влияний.

С целью проведения спектрального анализа сердечного ритма учитывались показатели:

1. Мощность спектра низкочастотного компонента вариабельности в диапазоне 0,04-0,15 Гц (LF, мс²) - показатель абсолютного уровня активности сосудо-двигательного центра и с преобладанием преимущественно симпатической регуляции.

2. Мощность спектра высокочастотного компонента вариабельности в диапазоне 0,15-0,40 Гц (HF, мс²) - показатель абсолютной активности парасимпатического звена регуляции.

3. Отношение низкочастотной к высокочастотной составляющей в абсолютных единицах (LF/HF) - отражает баланс симпатического и парасимпатического отделов регуляции (в норме - менее 0,5).

Перечисленные показатели КИГ позволили оценить нейрогуморальные механизмы регуляции сердечного ритма у обследованных лиц.

Методика ультразвукового исследования сердца

Эхокардиографическое исследование сердца проводилось по общепринятой методике в положении больного лежа на спине в М и В-режимах с использованием доплеровского исследования. Применяемый датчик (3 МГц) помещался у левого края грудины в III-IV межреберье. При этом определялись следующие эхокардиографические параметры:

1. Конечный диастолический размер полости левого желудочка (КДР, мм), измерявшийся от эндокардиальной поверхности задней стенки до эндокардиальной поверхности межжелудочковой перегородки под створками митрального клапана.

2. Конечный систолический размер полости левого желудочка (КСР, мм), измерявшийся от эндокардиальной поверхности задней стенки в период ее систолического сокращения до межжелудочковой перегородки.

3. Диастолическая толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП, мм), измерявшаяся между ее левой и правой поверхностями в диастолическом периоде сердечного цикла.

4. Диастолическая толщина задней стенки левого желудочка (ТЗС, мм), измерявшаяся под створками митрального клапана от наружного слоя миокарда до внутреннего слоя эндокарда. При этом рассчитывались следующие производные параметры:

1) Процент укорочения передне-заднего размера полости левого желудочка в систолу (фракция укорочения, ФУ, %) по формуле:

ФУ=(КДР-КСР)/КДРЧ100%

2) Скорость циркулярного укорочения миокардиальных волокон (Ycf, сек) по формуле:

Ycf=(КДР-КСР)/(КДРЧТ1),

где Т1 - период изгнания крови из левого желудочка (сек.)

3) Конечный диастолический объем полости левого желудочка (КДО, см³) по формуле L. Teichholz et al. (1972):

КДО=(7/(2,4+КДР))ЧКДР³

4) Конечный систолический объем полости левого желудочка (КСО, см³) по формуле:

КСО=(7/(2,4+КСР))ЧКСР³

5) Ударный объем (УО, см³) по формуле:

УО=КДО - КСО

6) Фракция выброса (ФВ, %) по формуле:

ФВ=УО/КДО

7) Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г) рассчитывали по формуле Американской ассоциации эхокардиографии в модификации Devereux R. (1986):

ММЛЖ=0,8Ч(1,04Ч[(КДР+ТМЖП+ТЗСЛЖ)³ - КДР³]+0,6)

8) Объем миокарда левого желудочка (ОМ, см³) по формуле:

ОМ=1,0477Ч(КДР+ТЗС)³ - 1,047ЧКДР³

Методика проведения суточного мониторирования ЭКГ

Холтеровское мониторирование ЭКГ осуществлялось с помощью аппарата «Кардиотехника-04-3» фирмы «Инкарт», г. Санкт-Петербург в течение суток. Запись ЭКГ производилась на электронную память кардиомонитора в течение 24 часов с последующим ее анализом. При проведении суточного ЭКГ-мониторирования оценивались следующие параметры:

1. Средняя частота сердечных сокращений днем.

2. Средняя частота сердечных сокращений ночью.

3. Средняя частота сердечных сокращений при физической нагрузке.

4. Количество фрагментов изменений сегмента ST ишемического и функционального характера.

5. Число выпадений комплексов QRS за счет миграции водителя ритма или атриовентрикулярных блокад в среднем количестве за один час днем, в ночное время суток и во время физического напряжения.

6. Количество наджелудочковых экстрасистол в среднем за час, днем, ночью и при физической нагрузке.

7. Количество одиночных и групповых желудочковых экстрасистол в среднем количестве за один час днем, ночью и при физической нагрузке.

8. Количество эктопических ритмов в течение часа и суток.

9. Количество эпизодов тахикардий за час и сутки.

10. Количество преходящих нарушений внутрисердечной проводимости в течение суток и их характер.

Клинический анализ крови

Для подсчета форменных элементов крови использовали автоматический гематологический анализатор «Cobas Micros-18 ОТ» (Hoffman-La Roche, ABX). С помощью счетчика «Cobas Micros-18 ОТ» измеряли количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, концентрацию гемоглобина и другие стандартные показатели. Лейкоцитарную формулу подсчитывали на 100 лейкоцитов с использованием метода световой микроскопии.

Метод световой микроскопии

Подсчет эндогенных ауторозеток в периферической крови проводили с помощью световой микроскопии (микроскоп «БИОЛАМ», ув. 7х90). У всех обследованных процесс внутрисосудистого ауторозеткообразования оценивался согласно методике Д.И. Бельченко, разработанной и предложенной в 1991 г. Забор капиллярной крови осуществлялся утром, натощак из 4-го пальца левой кисти с помощью игл-скарификаторов при комнатной температуре. Самотеком из безымянного пальца кровь забирали в капилляр, каплю крови наносили на край стекла. Мазок производили шлифованным стеклом под углом 45⁰(на предметном стекле оставался ровный тонкий след, заканчивающийся в виде «усов») и высушивали при комнатной температуре. Фиксация мазков проводилась в смеси Никифорова, состоящей из равных частей этилового спирта 96% и эфира в течение 30 минут. Окраска мазков проводилась по Романовскому-Гимзе. Рабочий раствор краски готовили из расчета Ѕ - 2 капли готовой краски на 1 мл дистиллированной воды. Окрашивание проводили в течение 30 - 35 минут, после чего мазки промывали и высушивали на воздухе. Подсчет ауторозеток (на 200 лейкоцитов) производили в окрашенных мазках в самом тонком месте, ближе к концу мазка. За ауторозетку принимали клеточную ассоциацию, образованную нейтрофилом (микрофото 1) или моноцитом (микрофото 2) с плотно прилегающими к их поверхности тремя и более эритроцитами.

Микрофото 1. Нейтрофильная ауторозетка без лизиса эритроцитов. Окраска по Романовскому-Гимзе. Ув. х 100

Микрофото 2. Моноцитарная ауторозетка без лизиса эритроцитов. Окраска по Романовскому-Гимзе. Ув. х 100

Учитывали ауторозетки с экзоцитарным лизисом, представляющим собой деструкцию мембраны эритроцитов и появление в них участков цитоплазмы, лишенной гемоглобина (микрофото 3). Деструкция эритроцитов наблюдалась в местах наиболее плотного контакта с розеткообразующим лейкоцитом.

Микрофото 3. Нейтрофильная ауторозетка с лизисом эритроцитов. Окраска по Романовскому-Гимзе. Ув. х 100

Микрофотографирование мазков крови осуществлялось с помощью цифрового компьютерного микрофотографирования через лабораторный микроскоп «БИОЛАМ С-11» с цифровой насадкой (ув. х100).

Подсчет ауторозеток проводили в абсолютном количестве (10⁹/л) и в процентах на 100 лейкоцитов (методика Д.И. Бельченко). Количество розеткообразующих клеток подсчитывали от общего числа лейкоцитов, число розеткообразующих нейтрофилов и моноцитов от их общего числа (10⁹/л и в%).

Определение сывороточного уровня показателей иммунологического статуса

1. Определение концентраций иммуноглобулинов А, М, G (IgA, IgM, IgG) в сыворотке крови выполняли методом иммуноферментного анализа (ИФА), используя тест-системы «IgA общий - ИФА - БЕСТ», «IgM - ИФА - БЕСТ» и «IgG общий - ИФА - БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия) соответственно. Принцип теста состоит в том, что молекулы иммуноглобулинов связываются со специфичными антителами, сорбированными на поверхности лунок микропланшета. Такие же специфичные антитела, конъюгированные с пероксидазой хрена связываются с молекулами иммуноглобулинов, захваченными первыми антителами, образуя «сэндвич» - комплекс. Субстратный раствор, содержащий тетраметилбензидин, добавляемый на следующем этапе, вызывает развитие голубого окрашивания. Ферментативную реакцию останавливают внесением стоп-раствора (серной кислоты), при этом цвет раствора меняется на желтый. Интенсивность окрашивания (оптическая плотность) реакционной смеси в лунках измеряется с помощью микропланшетного мультидетектора «Zenith 1100» (Anthos, Австрия) при длине волны 450 нм и прямо пропорциональна содержанию иммуноглобулинов в образце. Концентрацию иммуноглобулинов в образцах выражали в граммах на литр (г/л).

2. Количественное определение интерлейкина-6 (ЛИ-6) и интерлейкина-10 (ИЛ-10) в плазме крови проводили аналогично по описанному способу с помощью «сэндвич» - методики ИФА, используя набор реактивов производства Bender MedSystems® (Австрия) для определения интерлейкинов, концентрацию которых выражали в пикограммах на миллилитр (пг/мл).

3. Исследование концентрации аутоантител к коллагенам I типа в сыворотке крови производили методом ИФА с использованием набора реактивов «Имтек» (Россия). Концентрацию аутоантител в образцах выражали в нг/мл.

4. Определение CD-маркеров иммунокомпетентных клеток осуществлялось с помощью методики иммунофенотипирования лимфоцитов. В венозной крови, стабилизированной антикоагулянтом К₃ЭДТА (этилендиаминтетраацетата калиевая соль), определяли относительное и абсолютное количество лимфоцитов, экспрессирующих CD19-, CD16-, CD3-, CD4-, CD8-антигены. Относительное количество каждой популяции клеток выражали в процентах от всех лимфоцитов, абсолютное в Ч10¹² клеток/л. Процедуру иммунофенотипирования проводили по двухплатформенной безотмывочной технологии. Окрашивание лимфоцитов выполняли меченными моноклональными антителами («IOTest», Beckman Coulter, Inc.), специфичными к CD19-, CD16-, CD3-, CD4-, CD8-антигенам. Этапы фиксации и лизиса проводили с помощью набора «Partec CyLyse®Erythrocyte Lysing» (Partec GmbH, Германия). Определение относительного количества популяций лимфоцитов, несущих CD-антигены выполняли на проточном цитофлюориметре «Partec CyFlow SL®» (Partec GmbH, Германия). Лимфоцитарный гейт выделяли по физическим параметрам светорассеяния прямому (FSC, Forward Scatter) и боковому (SSC, Side Scatter). Абсолютное число клеток каждой популяции рассчитывали, исходя из результатов определения общего количества лимфоцитов с помощью автоматического гематологического анализатора «Micros ES60» (Horiba ABX, Франция). Иммунорегуляторный индекс рассчитывали как частное относительных значений CD4⁺- и CD8⁺ клеток.

Методы статистического анализа

Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики с помощью специализированной компьютерной программы на базе «Microsoft Excel 06» и «Statistica 6.0». Для проверки данных, представленных в диссертационной работе, были использованы параметрические и непараметрические методы математической статистики. Для оценки статистической значимости различий двух групп по каким-либо параметрам при нормальном распределении признака использовался t-критерий Стьюдента. В случае отличия распределения признаков от нормального применялся критерий Манна-Уитни. Взаимосвязь между количественными признаками с нормальным распределением оценивалась с помощью коэффициента корреляции Пирсона. При распределении, отличающемся от нормального - путем расчета рангового коэффициента корреляции Спирмена. В работе приводились описательные статистики: среднее значение (М), стандартное отклонение (SD), доверительный интервал (ДИ).

3. Результаты собственных исследований

3.1 Клиническая характеристика больных

Клиническое обследование больных с первичным пролапсом митрального клапана выявляло широкий спектр жалоб, характерных для лиц с данной патологией: кардиалгии разной степени выраженности, одышку в покое и при физической нагрузке, эпизоды сердцебиения и перебоев в работе сердца, преходящи е нарушения зрения и речи, проявления астено-невротического синдрома в виде частого головокружения, приступов головной боли, пресинкопальных и синкопальных состояний, общей слабости, ощущения снижения работоспособности, плохой переносимости физической нагрузки.

Выявлено, что самой частой жалобой у большинства больных (95 обследованных, 90,5%) явились кардиалгии. При этом проявления болевого синдрома имели самый разнообразный характер и отличались различной продолжительностью. У 79 обследованных (75,2%) болевые ощущения локализовались в области верхушки сердца и не иррадиировали. Боли чаще были слабой интенсивности, носили ноющий, колющий характер, длились от 30 секунд до нескольких минут, возникали спонтанно либо после волнений, переутомления, при переменах погоды, проходили самостоятельно, обычно они легко купировались седативными средствами. Часть больных (14 обследованных, 13,3%) отмечала распространение болей в левую руку и левую лопатку, продолжительность их составляла от нескольких минут до нескольких часов (иногда 3-4 часа). Некоторые (2 обследованных, 1,9%) ощущали боли по всей левой половине грудной клетки без указания точной локализации. Следует отметить, что у всех обследованных болевые ощущения не связывались с непосредственной физической нагрузкой и не купировались приемом нитропрепаратов.

При обследовании 73 (69,5%) пациента предъявляли жалобы на периодическое ощущение сердцебиения продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, которые чаще возникали в покое при эмоциональном напряжении (54,8%), при физических нагрузках (45,2%). Многие больные отмечали при этом общую слабость, недомогание, головокружение. Кроме того, 31 (29,5%) больной с ПМК жаловались на эпизоды перебоев в работе сердца и чувство его «остановки».

У 37 (35,2%) больных были жалобы на одышку, возникающую при физической нагрузке и в состоянии относительного покоя, характеризующуюся чувством нехватки воздуха, неудовлетворенностью вдохом, что является проявлением гипервентиляционного синдрома.

При детализации жалоб астено-невротического характера 76 (72,4%) больных отмечали частые приступы головной боли, плохую переносимость физической нагрузки, ощущение общей слабости, головокружения, снижение работоспособности. Пресинкопальные, синкопальные состояния, преходящие нарушения зрения и речи отмечались у 8 (7,6%) пациентов с ПМК, что расценивается некоторыми авторами как проявление микроэмболических нарушений вследствие повышенной агрегации тромбоцитов в местах миксоматозного перерождения клапанов [222].

Бессимптомно первичный ПМК протекал у незначительного количества больных (3), что составило 2,9% от всех обследованных. Перечисленные жалобы представлены на рисунке 1.



Рисунок 1. Распределение жалоб у больных с ПМК по частоте встречаемости

Помимо перечисленных жалоб у многих больных с первичным ПМК по данным анализа амбулаторных карт обнаружена сравнительно частая заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) по сравнению со здоровыми. У 58 (55,2%) опрошенных отмечалась средняя заболеваемость ОРВИ не реже 2-3 раз в год. Повышение среднегодовой заболеваемости до 4-5 раз в год выявилось у 29 (27,6%) больных, а у 18 (17,1%) обследованных отмечалась еще более высокая частота заболеваемости ОРВИ до 6-8 раз в год (рисунок 2).

Рисунок 2. Распределение больных с ПМК по частоте заболеваемости ОРВИ в год

Значительная часть обследованных (44 пациента, 41,9%) страдала хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей и ЛОР-органов, такими как хронический гайморит, хронический ринит, хронический тонзиллит, хронический фарингит.

В ходе обследования больные были условно разделены на 3 группы в зависимости от числа случаев заболеваемости ОРВИ: I группа (n=58) включила лиц с заболеваемостью ОРВИ за период одного календарного года в количестве 2-3 раз, II (n=29) - в количестве 4-5 раз в год, III группа (n=18) - до 6-8 раз в год. Оказалось, что больные, составляющие III группу обследованных, чаще других (I, II группы) предъявляли жалобы на сердцебиение (100%), одышку (66,7%) (p<0,01). Кардиалгии беспокоили пациентов II и III группы чаще (86,2% и 83,3% соответственно), чем больных I группы (74,1%) (p<0,05). Полученные данные продемонстрированы на рисунке 3.

Рисунок 3. Распределение основных жалоб больных с ПМК в зависимости от частоты заболеваемости ОРВИ

При объективном обследовании больных с идиопатическим ПМК обращало на себя внимание преобладание среди обследованных астенического типа конституции у 76 (72,4%) больных, высокорослости (38 пациентов, 36,2%) с пониженной массой тела. У 32 (30,5%) пациентов выявлена повышенная подвижность в суставах со слабым развитием мышечной массы, наблюдалась деформация грудной клетки и симптом «прямой спины». 49 (46,7%) обследованных имела следующие фенотипические особенности: высокий рост, длинные конечности, арахнодактилию, воронкообразную или ладьевидную деформацию грудной клетки, выраженный кифосколиоз.

При осмотре области сердца у 81 (77,1%) больного с ПМК визуализировался верхушечный толчок, расположенный на 2-3 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V или VI межреберьях. Конфигурация сердца у этих лиц имела «капельную» форму. У остальных обследованных верхушечный толчок определялся в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, а конфигурация сердца имела правильную форму.

При аускультации сердца у 60 (57,1%) больных с ПМК выслушивались систолический шум и щелчок (клик, экстратон), в остальных случаях отмечался вариабельный систолический шум и экстратон. Следует отметить, что в большинстве случаев выслушивался мезосистолический щелчок (36,2% больных) и значительно реже - поздний и ранний (10,5% и 12,4% обследованных) (p<0,01). Характерной особенностью аускультативных проявлений была их нестабильность, которая выявлялась при динамическом наблюдении. Так, у большинства обследованных систолический клик выслушивался на верхушке сердца в положении больного на левом боку, при этом в положении стоя или сидя интенсивность его ослабевала, а у ряда больных экстратон исчезал. У 28 (26,7%) больных систолический щелчок выявлялся в IV межреберье у левого края грудины. Кроме того, применение функциональных проб с использованием смены положения тела (положение лежа на левом боку, сидя на «корточках», стоя при наклоне вперед и влево) и легкой физической нагрузки (десять приседаний) позволило выявить усиление звучности экстратона и смещение по отношению к основным тонам в период систолы.

Среди лиц, у которых выслушивался систолический шум (72 обследованных, 68,6%), он возникал сразу после экстратона и также отличался вариабельностью. Помимо области проекции верхушки сердца (72,4% случаев) шум обнаруживался в точке Боткина-Эрба (24,8%), а иногда - в области проекции клапана легочной артерии на грудную стенку (2,8%). В большинстве случаев систолический шум носил функциональный характер, был непродолжительным, непостоянным по длительности и звучности, не проводился в другие области (98,1%). Вместе с тем, у 1,9% больных систолический шум занимал по продолжительности всю систолу и проводился по направлению к основанию сердца.

Следует отметить, что, в отличие от органической недостаточности митрального клапана, при митральном пролапсе тоны сердца существенных изменений не претерпевали и сохраняли свою звучность.

При изучении свойств пульса у 34 (32,4%) обследованных с ПМК выявлялось его учащение, у 14 (13,3%) - урежение, а у 26 (24,8%) - отмечались аритмии, среди которых у 6 (5,7%) лиц пальпаторно удалось определить экстрасистолию.

Таким образом, в результате проведенного клинического обследования больных с ПМК удалось выявить проявления, характеризующие определенные изменения в функционировании сердечно-сосудистой системы. Вместе с тем, учитывая довольно высокую заболеваемость, представилось целесообразным провести у них углубленное изучение иммунного статуса и сопоставить полученные данные с выявляемыми сердечно-сосудистыми расстройствами с использованием специальных методов.

3.2 Результаты электрокардиографического обследования больных с пролапсом митрального клапана

Регистрация показателей электрокардиограммы у лиц с ПМК, записанной в состоянии покоя, позволила выявить особенности, касающиеся изменений сердечного ритма и внутрисердечной проводимости, оценить их распространенность и выраженность. Результаты проведенного анализа электрокардиографических отклонений представлены в таблице 1.

Как видно из приведенных в таблице 1 данных, более чем у 2/3 больных с пролапсом митрального клапана встречаются различного рода электрокардиографические изменения.

У 68 (64,8%) обследованных, преимущественно у лиц с астенической формой грудной клетки, определялось вертикальное направление электрической оси сердца, что является одним из конституциональных признаков дисплазии соединительной ткани.

Довольно часто (в 22,9% случаев) регистрировались изменения, связанные с нарушениями сердечного ритма, проявляющиеся наджелудочковой (17,1%) и желудочковой (4,8%) экстрасистолией, фибрилляцией предсердий (0,95%). Причем, у 2,9% обследованных отмечены желудочковые экстрасистолы высоких градаций (по типу бигеминии и ранних экстрасистол типа «R» на «Т») по классификации, предложенной B. Lown и Wolf (1971).

Аритмии, связанные с изменением функции автоматизма синусового узла на ЭКГ покоя, были выявлены у 14,3% больных.

Вместе с тем, нарушения функции проводимости удалось обнаружить у 35,3% лиц с ПМК. Так, атриовентрикулярная блокада I степени выявлена у 0,95% больных, неполная блокада правой ножки пучка Гиса зарегистрирована у 20,0% обследованных, блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса - у 2,9% больных, нарушения внутрижелудочковой проводимости выявлены в 7,6% случаев, лица с WPW-синдромом составили 3,8%.

Таблица 1. Распространенность изменений электрокардиограммы у больных с пролапсом митрального клапана

Изменения ЭКГ	Число наблюдений (n=105)
	абс.	%
1. Суправентрикулярная экстрасистолия	18	17,1
2. Желудочковая экстрасистолия	5	4,8
3. Фибрилляция предсердий	1	0,95
3. Атриовентрикулярная блокада I степени	1	0,95
5. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса	21	20,0
6. Блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса	3	2,9
7. Нарушения внутрижелудочковой проводимости	8	7,6
8. WPW-синдром	4	3,8
9. Синдром ранней реполяризации желудочков	12	11,4
10. Изменения зубца Т	30	28,6
11. Смещения сегмента ST	13	12,4
12. Удлинение интервала QTк	71	67,6
13. Укорочение интервала QTк	12	11,4

Синдром ранней реполяризации желудочков отмечен у 11,4% больных с ПМК.

В ходе исследования у 30 (28,6%) больных выявлены нарушения процессов реполяризации, проявляющиеся инвертированым или «двугорбым» зубцом Т преимущественно во II и III стандартных, aVF и левых грудных отведениях. В этих же отведениях регистрировались косонисходящие или косовосходящие смещения сегмента ST книзу от изоэлектрической линии, не превышавшие 1,5 мм (12,4%). Полученные данные отображены на рисунке 4.



Рисунок 4. Распространенность нарушений ритма и проводимости у больных с ПМК

Помимо перечисленных отклонений ЭКГ, у больных с ПМК найдены изменения интервала QT, проявляющиеся его удлинением или укорочением по сравнению с должными значениями (в 67,6% и 11,4% случаев соответственно). Выявлено, что у больных с ПМК продолжительность интервала QT превышала должные значения на 15,3% (p<0,01). Причем, у 38,1% обследованных последний был выше предельно допустимых значений на 10% и более (до 40%) (p<0,05). Вместе с тем, у 11,4% лиц данный показатель не достигал должных параметров на 14,8%. Следует отметить выявленное наличие взаимосвязи между изменениями продолжительности интервала QT и частотой проявлений нарушений сердечного ритма. Так, у обследованных больных с ПМК с наджелудочковыми аритмиями удлинение электрической систолы было незначительным (р<0,01). При наличии желудочковых экстрасистол значения QT имели тенденцию к явному удлинению по сравнению с должными значениями (р<0,001). Вместе с тем, какой-либо зависимости между укорочением QT и особенностями дизритмий выявить не удалось, что согласуется с данными литературы [155]. Кроме того, отсутствует взаимосвязь между изменениями длительности электрической систолы и нарушениями функции проводимости (r=0,18, р>0,1), о чем также свидетельствуют результаты других исследований [106].

Таким образом, результаты проведенного стандартного электрокардиографического обследования больных с ПМК при соединительнотканной дисплазии подтверждают наиболее частую встречаемость у данной категории больных нарушений, связанных с изменениями функций возбудимости и проводимости миокарда. Более чем у половины больных с ПМК наблюдается удлинение электрической систолы сердца. У многих обследованных регистрируются изменения конечной части желудочкового комплекса.

3.3 Результаты эхокардиографического обследования больных с пролапсом митрального клапана

Эхокардиография является наиболее информативным, высоко чувствительным и специфичным методом диагностики ПМК, позволяющим в полной мере оценить тонкие механизмы изменений внутрисердечной гемодинамики.

Проведенные исследования позволили детально изучить структурно-функциональные особенности сердца у лиц с ПМК. У всех больных с ПМК отмечено провисание створок митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы желудочков не менее, чем на 3 мм. Общепринятым является выделение видов ПМК в зависимости от фазы систолы желудочков, когда визуализируется прогиб створок митрального клапана в полость левого предсердия: ранний, средний, поздний и голосистолический ПМК. У обследованных ранний ПМК выявлен в 46 (43,8%) случаях, поздний ПМК - у 33 (31,4%) больных, а голосистолический вариант - у 26 (24,8%) больных. По выраженности выбухания створок митрального клапана в полость левого предсердия выделяют 3 степени пролабирования: I степень характеризуется прогибом створок в пределах от 3 до 6 мм, II степень - от 6 до 9 мм, III степень - 9 мм и более. Среди обследованных преобладали больные с ПМК II степени - 59 (56,2%) наблюдений, тогда как ПМК I степени выявлен у 33 (31,4%) больных, а III степень пролабирования - лишь у 13 (12,4%) больных.

Качественный анализ эхокардиограмм показал, что при раннем ПМК у 40 (86,9%) обследованных отмечался прогиб задней створки митрального клапана, а при позднем и голосистолическом вариантах в 45 (76,3%) случаях в полость левого предсердия выбухали обе створки митрального клапана. Кроме изменения траектории движения створок, выявлялись также их утолщение, удлинение и деформация, что наблюдалось у 67 (63,8%) больных. Следует отметить, что концевые фрагменты створок, по-видимому, подвержены миксоматозным дегенеративным изменениям в наибольшей степени, о чем свидетельствовало выявляемое при ультразвуковом исследовании сердца их утолщение.

Результаты детального анализа полученных показателей внутрисердечной гемодинамики в зависимости от степени пролабирования створок митрального клапана в полость левого предсердия представлены в таблице 2.

Как видно из приведенных в таблице 2 данных, отклонения изучаемых параметров находятся в определенной зависимости от выраженности пролабирования митрального клапана. В результате исследования выявлено, что у больных с первой степенью ПМК рассматриваемые показатели мало отличались или не отличались вовсе от таковых в группе контроля. Тем не менее, с увеличением глубины прогиба створок митрального клапана значения изучаемых параметров претерпевали заметные существенные отклонения. Так, у больных со второй степенью ПМК, составивших подавляющее большинство обследованных, отмечена тенденция к увеличению значений конечного диастолического размера и конечного диастолического объема левого желудочка. Вместе с тем, у больных с ПМК III степени конечный диастолический размер левого желудочка превышал на 18%, а конечный диастолический объем - на 42,3% соответствующие показатели у здоровых лиц. Также выявлена тенденция к увеличению значений конечного систолического размера и конечного систолического объема левого желудочка у больных со второй степенью ПМК, тогда как у больных с ПМК III степени наблюдалось увеличение данных параметров по сравнению с контролем на 9,98% и 21,7% соответственно. Кроме того, у больных с ПМК II степени выявлено увеличение массы миокарда левого желудочка на 17,1%, тогда как у больных с третьей степенью пролабирования митральных створок она возрастала почти в 2 раза. Объем миокарда левого желудочка также превышал контрольные значения у больных со II степенью ПМК на 22,5% и у больных с III степенью ПМК почти в 2 раза. Заметное увеличение названных параметров у лиц с ПМК, вероятно, обусловлено наличием митральной регургитации и объемной перегрузки левого желудочка в период диастолы (рисунок 5).

Таблица 2. Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных с различной степенью ПМК и у здоровых лиц М (95% ДИ)

Показатели эхокардиограммы	Группы обследованных
	Здоровые (n=20)	Больные с ПМК (n=105)
		ПМК I степени (n=33)	ПМК II степени (n=59)	ПМК III степени (n=13)
КДР ЛП, мм	30,0 (28,8 - 31,2)	31,0 (28,1-33,3)	29,0 (29,2-30,9)	39,0 (32,0-44,8)**
КДР ЛЖ, мм	46,4 (45,2-47,6)	46,9 (45,8-48,2)	47,74 (45,9-49,6)	54,8 (48,5-58,7) ^
КСР ЛЖ, мм	29,6 (28,3-30,8)	28,9 (27,3-30,6)	30,3 (28,4-31,9)	32,5 (30,4-34,0) #
КДО ЛЖ, см3	143,7 (136,4-151,1)	147,3 (139,0-155,6)	154,2 (141,5-166,8)	204,6 (195,7-236,6)#
КСО ЛЖ, см3	56,9 (51,8-62,1)	55,2 (48,7-61,6)	60,6 (53,1-68,1)	69,3 (61,6-74,2) ^
ФВ, %	68,2 (66,3-70,1)	66,8 (63,0-70,6)	65,8 (63,2-68,4)	64,0 (59,6-69,2)
УО, мл	86,7 (78,6-94,9)	92,8 (86,9-98,7)	93,3 (85,7-100,9)	127,7 (95,1-160,4) ^
Ycf, c-1	0,36 (0,33-0,39)	0,38 (0,35-0,41)	0,38 (0,35-0,40)	0,40 (0,37-0,42)
ТМЖП, мм	8,75 (8,5-9,0)	8,82 (8,36-9,28)	8,91 (8,41-9,41)	10,4 (8,9-11,9) *
ТЗСЛЖ, мм	8,25 (8,04-8,46)	8,37 (8,01-8,73)	9,2 (8,66-9,74) *	10,2 (8,6-11,8) #
ММЛЖ, г	129,2 (122,9-135,4)	133,4 (122,6-144,1)	151,3 (133,7-168,9)	227,2 (136,9-317,4) ^
ОМЛЖ, см3	66,5 (63,2-69,8)	68,5 (63,7-73,2)	81,5 (71,9-91,1)	118,7 (71,6-165,7)^

Примечание: достоверность показателей между здоровыми и больными с ПМК отмечены «*» - р<0,02, «^» - р<0,001, «**» - р<0,002, «#» - р<0,005.

Рисунок 5. Особенности изменений эхокардиографических показателей у больных с различной степенью пролабирования митрального клапана

Помимо указанных параметров существенно претерпевали изменения значения ударного объема, которые увеличивались на 7,6% и 55,9% у лиц со II и III степенью ПМК соответственно. Также у всех больных с ПМК наблюдалась тенденция к снижению фракции выброса левого желудочка, что отражено на рисунке 6.



Рисунок 6. Особенности изменения фракции выброса (ФВ) у больных с различной степенью пролабирования митрального клапана по данным Эхо-КГ

Несмотря на отсутствие отклонений ФВ при ПМК от нормальных значений (все показатели превышают 60%), в ходе исследования получены данные, свидетельствующие о наличии тенденции к ее прогрессирующему уменьшению с увеличением степени ПМК. Так, уже при ПМК I степени наблюдается уменьшение ФВ на 2%, а у больных с ПМК III степени ФВ снижена на 6,2% по сравнению со здоровыми (p>0,5).

На основании полученных результатов можно предположить, что ПМК второй и, особенно, третьей степени является одним из причинных факторов гемодинамической перегрузки левого желудочка сердца и, в известной мере, нарушения его сократительной способности, которая в дальнейшем может привести к нарушениям функционирования аппарата кровообращения, в частности, к развитию сердечной недостаточности. При этом следует обратить особое внимание на увеличение размеров левого предсердия при ПМК III степени на 30%, тогда как у больных с ПМК I и II степени данный показатель не отличался от контрольных значений.

Одним из распространенных осложнений ПМК является митральная регургитация различной степени выраженности, регистрируемая с помощью допплеровского исследования кровотока. Удалось отметить наличие взаимосвязи между уровнем митральной регургитации у больных с ПМК и степенью пролабирования митральных створок. Так, у больных с первой степенью пролабирования митральная регургитация оказалась выраженной незначительно (струя крови проникала в полость левого предсердия менее, чем на 2 см), а при второй и третьей степенях ПМК регургитирующий поток преодолевал полость левого предсердия более, чем на половину его длины у 64 больных (88,9%), реже он достигал его задней стенки - 8 (11,1%) больных.

Следует особо подчеркнуть, что у большинства больных (76 человек, 72,4%) в сочетании с пролабированием митрального клапана встречались иные малые аномалии сердца (МАС) в виде аномально расположенных хорд левого желудочка (АРХЛЖ) у 37 обследованных, пролапса трикуспидального клапана (ПТК) у 51 больного, открытого овального окна (ООО) в 3 случаях. Последние сочетались с ПМК в различных комбинациях, что является подтверждением не только наличия, но и выраженности синдрома соединительнотканной дисплазии сердца.

Таким образом, в результате эхокардиографического исследования больных с ПМК у большинства выявлены существенные изменения внутрисердечной гемодинамики, проявляющиеся снижением фракции выброса и увеличением объемных параметров левого желудочка и левого предсердия. Нарушения функции левого желудочка, сопровождающиеся увеличением его массы, оказались более выраженными у больных с ПМК II и III степени.

3.4 Результаты суточного мониторирования ЭКГ у лиц с ПМК

У больных с пролапсом митрального клапана часто встречаются нарушения ритма и проводимости сердца, что подтверждает проведенное исследование ЭКГ. Однако последнее не дает возможности их детального изучения. Несмотря на достаточное количество проведенных исследований, посвященных рассмотрению дизритмий при соединительнотканной дисплазии, протекающей с ПМК, представилось целесообразным изучить результаты суточного ЭКГ-мониторирования у лиц с ПМК с целью последующего их сопоставления с данными иммунологического обследования больных. В связи с тем, что у пациентов с ПМК часто наблюдаются отклонения от средних значений частоты сердечных отклонений (ЧСС) (синдром тахи-, брадикардии), была произведена оценка изменений ЧСС в течение суток, результаты которой представлены в таблице 3.

Таблица 3. Анализ частоты сердечных сокращений у обследованных с ПМК и у здоровых лиц по данным холтеровского мониторирования ЭКГ М (95% ДИ)

Показатель холтеровского мониторирования	Частота сердечных сокращений (ЧСС), уд. в мин.	Р
	Здоровые (n=20)	Больные с ПМК (n=63)
Средняя ЧСС днем	77,4 (72,3 - 82,5)	80,1 (76,5 - 83,7)	>0,05
Средняя ЧСС ночью	57,8 (52,9 - 62,7)	62,9 (59,5 - 66,3)	<0,02
Минимальная ЧСС за сутки	53,1 (49,1 - 57,1)	44,8 (41,5 - 48,1)	<0,001
Максимальная ЧСС за сутки	95,6 (87,9 - 103,3)	138,4 (129,5 - 147,3)	<0,001

Примечание: р - достоверность различий показателей в группе больных с ПМК и здоровых лиц

Как видно из приведенных в таблице 3 данных, у лиц с ПМК отмечалось увеличение средней ЧСС в дневные часы по сравнению с контрольной группой на 7,2% и увеличение средней ЧСС в ночное время на 10,96% (р<0,02), что согласуется с данными литературы [11, 12]. Кроме того, минимальная частота сердечных сокращений в течение суток у больных с ПМК была ниже на 21,4%, чем у здоровых лиц, вместе с тем, максимальные цифры ЧСС за сутки у больных с ПМК превышали контрольные значения на 41,2%.

На рисунке 7 показан имеющийся у больных с ПМК более широкий диапазон изменений значений частоты сердечного ритма в течение суток.

Рисунок 7. Распределение значений ЧСС в течение суток у здоровых лиц и у больных с ПМК

Произведен детальный анализ встречаемости изменений параметров холтеровского мониторирования ЭКГ у лиц с соединительнотканной дисплазией сердца, что представлено в таблице 4.

Таблица 4. Частота встречаемости изменений показателей холтеровского мониторирования ЭКГ у больных с ПМК и у здоровых лиц, абс. (%)

Показатель холтеровского мониторирования	Частота встречаемости	р
	Здоровые лица (n=20)	Лица с ПМК (n=63)
Желудочковая экстрасистолия, более 100 в сутки	-	5 (7,9%)	-
Наджелудочковая экстрасистолия	9 (45,0%)	36 (57,1%)	>0,05
Экстрасистолия высоких градаций	-	3 (4,8%)	-
Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия	-	6 (9,5%)	-
Фибрилляция предсердий	-	1 (1,6%)	-
Длительность QT более 0,45 с	1 (5,0%)	18 (28,6%)	<0,05
Нарушение процессов реполяризации желудочков	3 (15,0%)	43 (68,3%)	<0,001
Дисфункция синусового узла	-	21 (33,3%)
Синоатриальная блокада 2 степени	-	1 (1,6%)
Атриовентрикулярная блокада 1 степени	-	2 (3,2%)
Атриовентрикулярная блокада 2 степени	-	1 (1,6%)

р - достоверность различий показателей между группой больных с ПМК и контрольной группой здоровых лиц

Выявлено, что у 7,9% лиц с ПМК встречаются желудочковые экстрасистолы в количестве более 100 в сутки и у 4,8% больных - экстрасистолии высоких градаций по типу бигеминии, что не было зарегистрировано в контрольной группе. Наджелудочковая экстрасистолия наблюдалась у 57,1% лиц с ПМК и в 45,0% случаев в контрольной группе. Причем, наджелудочковые экстрасистолы в количестве более 100 в сутки встречались только у 8 лиц с ПМК (12,7% случаев). Обращала на себя внимание регистрация наджелудочковой экстрасистолии у здоровых преимущественно в ночные часы, часто в сочетании с брадикардией, а у больных с ПМК в дневное время при выполнении ими физических нагрузок. Приведенные данные указывают на относительную доброкачественность наджелудочковой экстрасистолии у здоровых лиц и определенную тяжесть риска этого варианта аритмического синдрома при дисплазии соединительной ткани.

Также отмечена тенденция к удлинению интервала QT при ПМК. Среди больных с ПМК у 28,6% продолжительность интервала QT превышала 450 мс при том, что средняя продолжительность интервала в этой группе обследования (0,38±0,02) несколько превышала контрольные значения (0,35±0,02) при р<0,05.

У больных с соединительнотканной дисплазией сердца значительно чаще встречаются отрицательные зубцы Т в отведениях V1-V2 по сравнению со здоровыми (68,3% и 15,0% соответственно). Существует предположение, что нарушения процессов реполяризации желудочков у больных с ПМК связаны с вегетативным дисбалансом в виде гиперсимпатикотонии и носит преходящий характер (исчезает при нагрузке) [170, 104, 243].

Среди обследованных дисфункция синусового узла (миграция водителя ритма - у 15 лиц, брадикардия - у 6 лиц) выявлена у 21 (33,3%) больного, что являясь причиной многих нарушений сердечного ритма, видимо, нередко обусловливает возникновение дизритмий и у определенного контингента больных с соединительнотканной дисплазией.