Размещено на http://www.allbest.ru/

Закономерности развития, принципы комплексного лечения и профилактики кариеса контактных поверхностей зубов

14.00.21 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой

степени доктора медицинских наук

На правах рукописи

Смирнова Марина Анатольевна

Тверь - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» на кафедре терапевтической стоматологии.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Румянцев Виталий Анатольевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Давыдов Алексей Борисович;

доктор медицинских наук, профессор Рабинович Илья Михайлович;

доктор медицинских наук, профессор Дрожжина Валентина Александровна.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова

Защита диссертации состоится 2009 г. в 1200 на заседании диссертационного Совета (Д 208.099.01) в ГОУ ВПО Тверская ГМА МЗ СР РФ (170100, г. Тверь, ул. Советская, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тверская ГМА МЗ СР МЗ и на сайте академии www.tvergma.ru.

Автореферат разослан «____»___________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент В.В. Мурга.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время обращение к проблеме кариеса зубов в научном исследовании для многих не представляется перспективным, поскольку этому посвящены сотни прикладных и фундаментальных работ прошлого века, начала XXI столетия. В то же время проводимые в России эпидемиологические исследования показывают, что распространенность и интенсивность кариеса зубов у населения не уменьшаются [Кузьмина Э.М., 1998, 1999; Леонтьев В.К., Солнцев А.С., 1998; Давыдов Б.Н. с соавт., 2002]. А число рецидивов кариозного процесса и случаев развития вторичного кариеса существенно превышает таковое в развитых странах мира [Солнцев А.С., 1990 - 1995; Хромцова И.В., 2002]. Именно в связи с вторичным и рецидивным кариесом осуществляется около 40% всех стоматологических мероприятий, связанных с лечением зубов [Okida R.C. et al., 2008]. На это расходуется треть рабочего времени стоматолога. На предупреждение вторичного и рецидивного кариеса нацелены современные разработки пломбировочных материалов и техник реставрации зубов [Леонтьев В.К., 2006; Петрикас А.Ж., 2007; Vanderas A.P., Skamnakis J., 2003].

Среди средств профилактики кариеса однозначно признаны наиболее эффективными: фторирование питьевой воды и пищевых продуктов, рациональное питание, герметизация фиссур, глубокое фторирование твердых тканей зубов, различные средства и способы гигиенического ухода за полостью рта и др. [Арутюнов С.Д., Кузьмичевская М.В., 2003; Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н., 2007; Давыдов Б.Н. с соавт., 2008]. Однако по разным причинам эти средства либо не используются, либо оказываются недостаточно эффективными [Бахарев Л.Ю., 2004].

Особую актуальность представляют профилактика и лечение кариеса II, III и IV классов по Блеку, то есть, - на контактных поверхностях зубов. Его диагностика достаточно трудна, а в начальных стадиях - практически невозможна [Summitt J.B., 2006]. Лечение не всегда эффективно из-за плохого обзора и доступа, подтекания десневой жидкости и кровоточивости десны, необходимости использования матриц [dos Santos M.P. et al., 2009]. Кроме того контактные поверхности зубов являются кариесвосприимчивыми зонами, особенно при недостаточной гигиене межзубных промежутков [Елин В.А., 2004; Schmidlin P.R. et. al., 2007].

В.А. Румянцев (1999), обследовавший 4308 межзубных промежутков, выявил 1691 кариозный. Кариес в стадии дефекта с локализацией на контактных поверхностях зубов наблюдался в 73,8% случаев от всех выявленных кариозных дефектов. По данным Г.В. Адкиной (2001), у взрослых людей различных возрастных групп кариес контактных поверхностей моляров стоит по распространенности на втором месте после кариеса их окклюзионных поверхностей.

Появление у индивида кариеса II класса по Блеку свидетельствует о более тяжелом поражении зубов в сравнении с кариесом I класса [Сизиков А.В., 2006]. Это положение нашло свое отражение в классификации G. Nikiforuk (1985), оценивающей интенсивность кариеса в зависимости от поражения тех или иных групп зубов.

Кариес контактных поверхностей зубов является не только высоко распространенным в наше время, но и дающим наиболее частые осложнения главной причиной пульпита и периодонтита [Мелехов С.В., 1997]. Он наиболее трудно диагностируется и тяжело лечится [Мелконян К., 2004]. Поэтому его своевременная профилактика и эффективное лечение являются одной из наиболее важных задач современной стоматологии.

Отсутствие симптомов вторичного кариеса на ранних стадиях его возникновения, особенно на контактных поверхностях зубов, создает впечатление благополучного терапевтического лечения, но повторяющиеся циклы иссечения некротизированных тканей с последующим пломбированием настолько ослабляют коронку зуба, что в дальнейшем это приводит к его удалению [Kiremitci A. et al., 2009].

Следует иметь ввиду, что межзубные промежутки являются важнейшим анатомическим образованием, поскольку многократно повторяются и занимают значительный объем в полости рта. Именно в области межзубного промежутка сходятся и взаимодействуют несколько факторов, регулирующих гомеостаз в области зубов и тканей пародонта: твердые ткани зубов, десневой сосочек, ротовая и десневая жидкость, зубные мягкие и твердые отложения. В.А. Румянцевым (1999) выявлено значительное влияние среды межзубного промежутка на развитие кариеса и воспалительных заболеваний пародонта, обращено внимание на относительную изолированность промежутков от среды полости рта, обуславливающую собственные особенности регуляции местного гомеостаза и развития патологических процессов.

При анализе научных публикаций, результатов внедрения программ профилактики и даже стандартов лечения кариеса бросается в глаза подход к проблеме кариеса, как к локальной патологии, ограниченной тканями зуба, в лучшем случае - зубным рядом. Более того: такой подход прослеживается в учебниках и учебных пособиях [Николаев А.И., 2006]. Лишь крайне редко, и то в зарубежной литературе, стали появляться в последнее время указания на возможность оценки с целью ранней диагностики, рационального планирования лечения, прогнозирования и профилактики кариеса зубов - состояния местного гомеостаза полости рта, кислотно-основного баланса, микробиоценоза и других индивидуальных особенностей больного.

Длительное существование кариеса в стадии дефекта неизбежно приводит к смещению положения пораженного зуба, соседнего с ним или антагониста. Тот же эффект наблюдается при дефекте пломбы или ее выпадении, некачественной реставрации. Однако учитывает ли в своей работе этот феномен врач-стоматолог? - Ни в одном отечественном учебнике или учебном пособии по терапевтической стоматологии последних десятилетий об этом нет упоминаний.

К сожалению, существующий стандарт лечения кариеса не предусматривает комплексного подхода к столь актуальной проблеме. Еще G.V. Black утверждал, что «…пломба - не лечение» и помимо пломбирования зубов, которое по сути является «протезированием» зуба, существуют другие методы лечения и профилактики кариеса.

К сегодняшнему дню накоплено достаточно новой научной информации, позволяющей на современном уровне индивидуально планировать лечение и профилактику кариеса контактных поверхностей зубов. Это наиболее важно в подростковом и юношеском возрасте, а также у молодых людей до 30 - 35 лет. Именно такой подход со стороны врача-стоматолога в сочетании с общегосударственными, коллективными и индивидуальными профилактическими мероприятиями, с нашей точки зрения, позволит улучшить стоматологическое здоровье населения.

Стремлением переломить существующую практику диагностики, лечения и профилактики наиболее неблагоприятной формы кариеса - кариеса контактных поверхностей зубов, обосновать взгляд на эту проблему, ни как на проблему одного зуба, а как на проблему больного в целом с его индивидуальными особенностями, продиктован выбор темы настоящего исследования.

Цель исследования

На основе современного комплексного подхода к учету индивидуальных особенностей этиопатогенеза и сведений о морфологии и роли межзубных промежутков обосновать концепцию и алгоритм реализации диагностики, лечения и профилактики кариеса контактных поверхностей зубов.

Задачи исследования

1. На основе анализа литературных и исследовательских данных изучить и проанализировать эпидемиологию кариеса контактных поверхностей зубов (II, III и IV классов по Блеку) и ассоциированной с ним патологии в современном и историческом аспектах.

2. Разработать клинико-эпидемиологическую классификацию кариеса контактных поверхностей зубов, основанную на клинических и эпидемиологических данных.

3. При углубленном обследовании пациентов определить анатомо-топографические особенности межзубных промежутков в норме и при патологии.

4. В сравнительном аспекте оценить особенности структурного состояния и среды межзубных промежутков в норме и при патологии.

5. Определить закономерности в развитии кариеса контактных поверхностей зубов, обусловленные функциональными нарушениями в полости рта и в области межзубных промежутков.

6. Разработать патогенетическую классификацию кариеса контактных поверхностей зубов, основанную на оценке взаимосвязи структурно-функциональных изменений в полости рта и в области межзубных промежутках.

7. На основе полученных данных разработать концепцию комплексного обследования, лечения и профилактики кариеса контактных поверхностей зубов, алгоритм ее практической реализации.

8. В клиническом исследовании оценить эффективность предложенного алгоритма проведения лечебных и профилактических мероприятий.

Научная новизна

Научная новизна работы определяется 4 элементами:

1. Целенаправленное изучение и анализ в двух разных городах России и в разных возрастных группах обследуемых клинико-эпидемиологических особенностей распространения и интенсивности кариеса контактных поверхностей зубов.

2. Изучение в углубленном клинико-лабораторном исследовании взаимосвязи особенностей состояния местного гомеостаза и гомеостаза межзубных промежутков с особенностями распространения и течения кариеса контактных поверхностей зубов.

3. Разработка концепции и алгоритма практической реализации комплексного индивидуального подхода к диагностике, лечению и профилактике кариеса контактных поверхностей зубов.

4. Оценка эффективности разработанного алгоритма.

По первому пункту:

· изучена распространенность кариеса контактных поверхностей зубов и проведен ее анализ в современном и историческом аспектах.

· на основе анализа полученных данных разработана новая клинико-эпидемиологическая классификация кариеса контактных поверхностей зубов, отражающая индивидуальные особенности его распространения;

· предложены новые информативные показатели интенсивности кариеса контактных поверхностей зубов.

По второму пункту:

· впервые изучены особенности качественного и количественного состава микрофлоры контактных поверхностей зубов во взаимосвязи с состоянием кислотно-основного равновесия в этих зонах в норме, при кариесе контактных поверхностей и папиллите;

· впервые проведен анализ взаимосвязи показателей местного гомеостаза в области межзубных промежутков и кариеса зубов;

· на основе данных клинико-лабораторного исследования разработана новая патогенетическая классификация кариеса контактных поверхностей зубов.

По третьему пункту:

· впервые разработана и научно обоснована концепция комплексного индивидуального подхода к диагностике, лечению и профилактике кариеса контактных поверхностей зубов;

· научно обоснован алгоритм практической реализации комплексного обследования, лечения и профилактики кариеса контактных поверхностей зубов;

· впервые показана диагностическая ценность измерения артериального давления и оценки гликозилированного гемоглобина в периферической крови у первичных пациентов в составе комплексного обследования у стоматолога;

· предложен новый способ оценки действия и эффективности противомикробных средств на микрофлору полости рта;

· обозначена важная роль восстановления окклюзионных взаимоотношений зубов в комплексном лечении кариеса контактных поверхностей зубов;

· описаны новые современные методы консервативного и оперативного лечения кариеса контактных поверхностей зубов;

· впервые научно обоснована важная роль мониторинга за состоянием полости рта и зубов после лечения у больных с кариесом контактных поверхностей зубов.

По четвертому пункту:

· в клиническом исследовании доказана эффективность предложенного алгоритма в диагностике, лечении и профилактике кариеса контактных поверхностей зубов;

· научно определены наиболее эффективные способы консервативного и оперативного лечения кариеса контактных поверхностей зубов.

Практическая значимость

Предложенная концепция комплексного лечения и вторичной профилактики кариеса контактных поверхностей зубов позволяет на практике осуществлять индивидуальный подход к планированию и реализации комплексного лечения кариеса контактных поверхностей зубов, который обеспечивает максимальное использование принципов этиопатогенетического лечения и профилактики.

Разработанный алгоритм комплексного обследования, лечения и профилактики кариеса обеспечивает существенное повышение эффективности диагностики как кариеса в стадии дефекта, так и в стадии пятна, повышение эффективности лечения за счет индивидуального выбора и использования оптимальных методов, предупреждение развития рецидивирующего и вторичного кариеса, профилактику появления новых кариозных поражений.

Разработанные на основе научных исследований клинико-эпидемио-логическая и патогенетическая классификации кариеса контактных поверхностей зубов позволяют достаточно оперативно оценивать кариесвосприимчивость пациента и использовать индивидуально ориентированные методы профилактики и лечения кариеса.

Предложенные новые показатели интенсивности кариеса контактных поверхностей зубов позволяют на практике точнее определять индивидуальный уровень поражения кариесом.

Способ оценки действия и эффективности противомикробных средств на микрофлору полости рта, на который получен патент РФ, позволяет осуществлять индивидуально ориентированный выбор параметров гигиенических и противомикробных средств для профилактики кариеса зубов.

В практику внедрены новые способы диагностики и лечения кариеса контактных поверхностей зубов и устройства для их реализации (рационализаторские предложения «Межзубный файл» и «Способ диагностики начального и вторичного кариеса контактных поверхностей зубов»), которые существенно повышают эффективность диагностических и лечебных мероприятий.

Новые факты, полученные в ходе исследований, нашли отражение в лекционном курсе ряда стоматологических кафедр медицинских ВУЗов России.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Кариес контактных поверхностей зубов имеет особенности локализации и течения, обусловленные индивидуальным различием в структурно-функциональном состоянии тканей и среды, как полости рта, так и межзубных промежутков.

2. Эффективное лечение и профилактика кариеса контактных поверхностей зубов невозможны без комплексного подхода к их реализации с обязательным учетом индивидуальных особенностей каждого больного.

3. Новая патогенетическая классификация и алгоритм комплексной диагностики, лечения и профилактики кариеса контактных поверхностей зубов.

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику Стоматологического подразделения поликлиники Тверской медицинской академии, стоматологического центра «Джулио» (Санкт-Петербург), внедрены в практику 1 патент и 2 рационализаторских предложения.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на:

· II Международном конгрессе стоматологов и челюстно-лицевых хирургов, Санкт-Петербург, 2003;

· XI Национальном конгрессе «Человек и лекарство», секция «Обезболивание в стоматологии», Москва, 19.04.2004;

· юбилейной научно-практической конференции, посв. 70-летию профессора Г.М. Барера, Москва, 10.12.2004;

· конференции «Актуальные вопросы научной и педагогической стоматологии», посвященной 100-летию со дня рождения профессора Т.Т. Школяр, Тверь, 2005;

· юбилейной научной сессии, посв. 70-летию Тверской медицинской академии, Тверь, 2006;

· I Общеевропейском стоматологическом конгрессе (Москва, 02.2007);

· международной научной стоматологической конференции (Оснабрюк, Германия, 12.05.2007);

· научной конференции «Новые технологии в стоматологии», Санкт-Петербург, 22-24.05.2007;

· научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов ЦФО РФ с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», Тверь, 2008;

· XXI научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», Москва, 20-23.04.2009.

Материалы диссертации обсуждены на проблемной комиссии Тверской медицинской академии в 2005 и 2007 годах. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, пародонтологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, кафедры стоматологии факультета последипломного образования и усовершенствования врачей Тверской государственной медицинской академии 25 июня 2009 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликована 61 работа, получен 1 патент. Многие положения и материалы диссертации изложены в 7 учебных пособиях, 36 научных статьях, 35 из которых изданы в центральной и зарубежной печати, 20 - в печати, одобренной ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, 4 глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Библиографический указатель содержит 516 источников, из которых - 224 отечественных и 292 зарубежных.

Диссертация изложена на 386 страницах, содержит 70 рисунков и 46 таблиц. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ТГМА.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Работа была спланирована в составе трех взаимосвязанных и перекрещивающихся исследований:

· предварительного скринингового исследования по изучению распространенности и особенностей развития кариеса контактных поверхностей зубов;

· углубленного стоматологического клинического и клинико-лабораторного исследования по изучению закономерностей развития кариеса контактных поверхностей зубов (ККПЗ);

· лечения, клинико-лабораторной оценки его эффективности и длительного наблюдения за больными с ККПЗ.

Все обследованные условно были разделены на 3 группы: «А», «В» и «С». Исследования проводили на добровольцах, которым были подробно разъяснены цель, план и ход исследования. Работа прошла экспертизу Этического комитета ТГМА. У каждого добровольца получено письменное информированное согласие на проведение обследования (все группы) и лечения (группы «В» и «С»). В группу «А» включены 811 студентов Тверской государственной медицинской академии в возрасте 16 - 24 лет. В группу «В» - студенты Санкт-Петербургского государственного университета (382 человека).

Студенты групп «А» и «В» участвовали в предварительных скрининговых исследованиях. В группу «С» были произвольно выделены 544 первичных больных, обратившихся на протяжении нескольких лет на прием в стоматологический центр «Джулио» (Санкт-Петербург) в возрастном диапазоне от 35 до 44 лет (четвертая стандартная возрастная группа ВОЗ). У этих пациентов по результатам сбора анамнеза и обследований не было серьезных хронических сопутствующих общих заболеваний, а также патологии височно-нижнечелюстного сустава. Возрастная и половая характеристика обследованных представлены в таблице 1.

Характеристика обследованных пациентов Таблица 1

Группы	Характеристика групп	Число	Пол обследованных	Возраст (лет)
			Мужчин	Женщин	Диапазон	Средний
А	Студенты Тверской медицинской академии	811	328	483	16 - 24	20,9±0,05
В	Студенты Санкт-Петербургского университета	382	155	227	16 - 24	21,0±0,07
С	Первичные пациенты стоматологического центра «Джулио» (Санкт-Петербург)	544	238	306	35 - 44	39,8±0,06
Всего	1737	721	1013

При углубленном стоматологическом исследовании группа обследованных была составлена пропорционально из групп «В» и «С». Всем обследованным этих групп было предложено пройти лечение кариеса контактных поверхностей зубов и санировать полость рта. Часть студентов (группа «В») и часть пациентов клиники (группа «С») провели такое лечение. Они находились у нас на диспансерном наблюдении не менее 3 лет. В течение этого срока и более удалось пронаблюдать 228 человек. Из них 96 пациентов (39 мужчин и 57 женщин) по собственному желанию проходили лечение в разных стоматологических муниципальных и частных клиниках г. Санкт-Петербурга (всего 24 клиники). Они составили группу сравнения. Другие 132 пациента (51 мужчина и 81 женщина) лечились и санировали полость рта в стоматологическом центре «Джулио» по разработанному нами алгоритму.

В работе были использованы клинические, клинико-лабораторные, математические и статистические методы исследований. Наряду с известными современными методами ряд методов исследований и анализа результатов был усовершенствован, адаптирован к задачам исследования и впервые разработан.

Методы стоматологического обследования включали помимо детального выяснения жалоб и анамнеза, тщательный стоматологический осмотр с использованием стоматологического инструментария, а также специальной диагностической аппаратуры (внутриротовая видеокамера, аппараты для проведения электрометрической диагностики и оценки электровозбудимости пульпы зубов, рН-метры, рентгенологическое оборудование, микробиологические тест-системы и др.).

Во время разговора с пациентами детально выясняли наличие или отсутствие возможных факторов риска развития кариеса.

Распространенность и интенсивность кариеса зубов оценивали общепринятыми методами (ВОЗ, 2005). Интенсивность кариеса оценивали с помощью индекса КПУз. Для определения интенсивности кариеса контактных поверхностей зубов разработали два новых показателя: ПИК-КП-1 и ПИК-КП-2.

В работе использовали классификации кариеса зубов Блека, G. Nikiforuk, G.J. Mount и W.R. Hume. Кроме того, на основании полученных собственных данных разработали новые классификации кариеса контактных поверхностей зубов М.А. Смирновой: клинико-эпидемиологическую и патогенетическую.

У пациентов групп «В» и «С», которые находились на диспансерном учете, определяли показатель прироста кариеса зубов (ППК) и показатель прироста кариеса контактных поверхностей зубов (ППКкп), как число появившихся в течение календарного года новых кариозных поражений.

Диагностику ККПЗ проводили визуально, инструментально, методом окрашивания, трансиллюминации и рентгенографии, флюоресцентным методом, а также с помощью методов определения рН на контактных поверхностях зубов.

Из числа рентгенологических методов применяли параллельную, интерпроксимальную внутриротовые методики, рентгенографию с межзубной пластинкой и компьютерную томографию. Последняя, по нашему мнению, является наиболее информативной, поскольку позволяет увидеть в 3D-изображении кариес в стадии дефекта на совершенно недоступных поверхностях зубов, определить размеры кариозной полости, а также в деталях оценить морфологию и топографические особенности межзубного промежутка. Использовали компьютерный томограф «PAX 4000C2» с функцией панорамного рентгена и цефалометрии. Для получения внутриротовых снимков применяли дентальный рентгеновский аппарат «Heliodent Vario» и рентгенорадиовизиограф «Sidexis».

Методы определения рН на контактных поверхностях зубов позволяют диагностировать или с высокой степенью вероятности предполагать в этих участках наличие начальных форм кариеса. Из числа этих методов, разработанных в последние годы, мы использовали следующие:

- способ диагностики кариеса зубов (Петрикас А.Ж., Похильченко В.Г., Румянцев В.А.);

- способ диагностики начального и вторичного кариеса контактных поверхностей зубов с использованием межзубного файла Румянцева;

- колориметрический метод локального определения критического снижения рН на поверхностях зубов (Полунина О.С., Румянцев В.А.).

Помимо методов рН-метрической диагностики ККПЗ с использованием межзубного файла мы применяли метод электрометрической диагностики начального или вторичного кариеса на контактных поверхностях зубов. Использовали прибор «ЭстеДент» фирмы Геософт.

Наличие ретенционных пунктов в полости рта, где могут задерживаться остатки пищи и микрофлора, определяли с помощью ретенционного индекса.

Оценивали качество имеющихся пломб на основе рекомендации FDJ по выполнению отчетов о клинических программах исследования пломбировочных материалов. Для этой цели были использованы пять адаптированных нами тестов:

1) сохранность анатомической формы пломбы;

2) сохранность поверхности и цвета самой пломбы;

3) сохранность цвета по краю пломбы в местах соединения материала с тканями зуба;

4) состояние краевого прилегания;

5) состояние тканей зуба, окружающих пломбу (рецидив кариеса).

Состояние тканей пародонта оценивали с использованием индекса РМА и пародонтального индекса, а также по рентгенограммам.

Состояние межзубных десневых сосочков оценивали с помощью папиллярного индекса Jemt (1997).

Состояние контактных пунктов между зубами оценивали путем введения в МЗП металлических калибровочных диагностических пластинок толщиной от 0,01 до 0,5 мм.

Для определения расстояния от контактного пункта зубов до вершины межзубного десневого сосочка мы использовали предложенное нами устройство - ранее запатентованный модифицированный межзубный файл Румянцева, который был дополнен миллиметровой шкалой и локализатором контактного пункта в виде фрагмента зубной нити, температурным способом фиксированным в пластинке файла. Использовали индекс межзубных промежутков (ИМЗП) разработанный В.А. Румянцевым (1999) с целью математической оценки и анализа состояния межзубных промежутков.

Для оценки гигиенического состояния полости рта и эффективности индивидуальных гигиенических процедур использовали упрощенный интегрированный гигиенический индекс (ИГИ, Румянцев В.А., 1999).

Индекс интенсивности зубного камня (ИИЗК) определяли по методике Ennever E., Sturzenberger A., Radike H. (1961).

Структурно-функциональную кариесрезистентность зубов оценивали по методике В.Р. Окушко, Л.И. Косаревой и И.К. Луцкой (1984).

Методы изучения слюноотделения и свойств слюны.

Получение ротовой жидкости (смешанной слюны) проводили при сплевывании ее обследуемым в стеклянные градуированные пробирки или измерительные микрокюветы.

Определение скорости слюноотделения проводили путем сбора выделяющейся смешанной слюны в градуированные пробирки за определенный промежуток времени (10 мин). Исследование проводили в утренние часы, спустя не менее 2 часов после завтрака. Скорость стимулированного слюноотделения оценивали после полоскания рта 15 мл тестового раствора сахарозы.

Определение динамической вязкости смешанной слюны (по Максимовскому Ю.М., Харченко О.М., 1980) проводили с помощью капиллярного гемовискозиметра «ВК - 4». Определение осуществляли троекратно и рассчитывали среднее значение.

Определение буферной емкости смешанной слюны по кислоте и основанию проводили электрометрически по методике, описанной Леонтьевым В.К. и Сунцовым В.Г. (1978).

Экспресс-оценку количества лактата, продуцируемого микрофлорой полости рта определяли с помощью наборов тестов «Clinpro Cario L-Pop» (3М ESPE).

Оценку характера питания и употребления углеводов осуществляли с помощью специально разработанного ежедневного дневника питания и анкет, предназначенных для выяснения индивидуальных привычек, склонностей и особенностей в питании.

Микробиологические методы исследования микрофлоры полости рта

Количество основных кариесогенных микроорганизмов в смешанной слюне определяли с помощью тест-системы «CRT-bacteria» фирмы Ивоклар-Вивадент.

Для оценки микробного баланса в полости рта, состава микробиоценоза и соотношения микроорганизмов, применяли микробиологический тест экспресс-диагностики «Biocult» фирмы «Orion Diagnostica» (Финляндия).

Молекулярно-генетическое исследование (идентификацию микроорганизмов образцов зубного налета, взятых из межзубных промежутков) проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Методы изучения функциональных изменений рН в полости рта

Наиболее информативным показателем, характеризующим состояние и динамику кислотно-основного равновесия (КОР) в полости рта, является водородный показатель (рН). Он чутко реагирует на выработку ротовой микрофлорой органических кислот (в случае ее стимуляции сахарозой) и аммиака (при стимуляции карбамидом). Поэтому в нашей работе мы использовали высокоинформативные тестовые кривые Стефана (сахарозная) и Румянцева (карбамидная) (рис. 1). Эти кривые рН позволяют непосредственно в условиях полости рта одновременно опосредованно оценить как метаболическую активность ротовой микрофлоры, так и состояние систем регуляции КОР. Первая из них непосредственно зависит от количественного, качественного состава смешанной ротовой микрофлоры и ее функциональной активности. В свете современной концепции биопленки эти методы позволяют наиболее объективно оценить ее свойства в условиях привычного постоянного функционирования. Состояние систем регуляции кислотно-основного равновесия, их медленно- и быстрореагирующих компонентов (по Румянцеву В.А.) также оперативно оцениваются с помощью указанных тестовых кривых рН.

Разработали и запатентовали новый способ оценки действия и эффективности противомикробных средств на микрофлору полости рта. Этот способ позволил нам осуществлять индивидуальный подбор притивомикробных и гигиенических средств для профилактики кариеса, в том числе и контактных поверхностей зубов у пациентов, находившихся на диспансерном учете после лечения и санации полости рта. На основе данного способа предложены коэффициенты функционального микробного равновесия М.А. Смирновой, позволяющие оперативно оценивать состояние микробного баланса в полости рта.

Водородный показатель смешанной слюны измеряли потенциометрическим методом сразу после ее получения от пациента в объеме 5 - 15 мкл. Использовали современные микропроцессорные рН-метры «Jenco-1» (Jenco Electronics, Ltd., США) и «Orion 710A+» (Thermo, США).

Размещено на http://www.allbest.ru/

В качестве электродов использовали стандартные стеклянные электроды или комбинированный рН-чувствительный электрод на основе полевого транзистора (field-effeсt) (World Precision Instruments, Inc., США). Непосредственно в полости рта измерение рН зубного налета на контактных поверхностях осуществляли с помощью внутриротового микроэлектрода «Beetrode»® (World Precision Instruments, Inc., США) для интраоральной локальной рН-метрии, подсоединяемого к рН-метру через компенсатор «Bee Cal». Электрод непосредственно вводили в межзубный промежуток под контактный пункт между зубами или несколько ниже экватора коронки зуба, плотно прижимая к одной из контактных поверхностей. Погрешность измерений составляла ±0,05 ед. рН. Все исследования проводили в утренние часы спустя 2 часа после завтрака.

Учитывая большую распространенность гипертонической болезни и сахарного диабета среди населения, мы в нашем исследовании задались целью определить целесообразность и информативность проведения экспресс-анализа артериального давления и гликозилированного гемоглобина в периферической крови пациентов.

Для этого артериальное давление измеряли непосредственно перед стоматологическим обследованием в условиях клиники. Использовали электронный измеритель давления и частоты сердечных сокращений модели «EW 273n» («Matsushita Electric Works», Япония). Прибор фиксируется на запястье левой руки и в течение 1 минуты автоматически определяет три основных показателя. Для получения более точных результатов измерение проводили трижды и после этого учитывали средние значения.

За отклонение показателей артериального давления от нормы мы принимали такие значения систолического или диастолического давления, которые превышали более чем на 20 мм. рт. ст. определенные для данного возраста показатели. Но поскольку в нашем исследовании возраст пациентов не превышал 44 лет, выявить такие отклонения не представляло особого труда.

Концентрацию гликированного гемоглобина (HbA1c) определяли с помощью портативного цветного рефлектометра «NycoCard Reader ??» (Axis Shield, США).

Структура исследований.

При проведении предварительных скрининговых исследований, мы, разумеется, не могли использовать весь представленный выше набор методов исследования. Здесь применяли только несколько видов исследований:

· визуально-инструментальный стоматологический осмотр;

· панорамную рентгенографию;

· методы диагностики кариеса контактных поверхностей зубов (начального, вторичного, в стадии дефекта).

При этом определяли такие показатели, как индекс КПУ, показатели интенсивности ККПЗ, наличие эстетических дефектов со стороны зубов, зубных рядов и пародонта, наличие гиперестезии зубов, симптома задержки пищи, степень резорбции костной ткани и аномалии развития (по рентгенограммам). Отмечали наличие зубного камня, воспалительных заболеваний пародонта, заболеваний слизистой оболочки полости рта, флюороз.

При проведении углубленного стоматологического исследования использовали большинство из описанных выше методов:

· комплексное стоматологическое обследование с определением клинических индексов и показателей;

· оценку свойств слюноотделения и слюны; микробиологические методы;

· оценку показателей кислотно-основного равновесия в полости рта и межзубных промежутках. Однако здесь обследовали не все МЗП, а лишь их часть: в области передних зубов - 493, в области боковых зубов - 562.

Во время планирования и реализации лечения больных и мониторинга дополнительно осуществляли оценку качества имеющихся реставраций, использовали способ оценки действия и эффективности противомикробных средств на микрофлору полости рта. Определяли такие показатели, как показатель прироста кариеса, показатели КОР, скорость слюноотделения и свойства смешанной слюны, микробиологические экспресс-тесты, лактат-тест.

Статистическую обработку результатов исследований проводили с использованием параметрического (критерий Стьюдента) и непараметрических критериев (критерий знаков, Вилкоксона, критерий «U» и др.). Использовали критерий Фишера-Снедекора, а также ряд других известных показателей и критериев статистического анализа. При качественных (альтернативных, дихотомических, экзистенциальных) наблюдениях использовали методы статистической оценки согласия с помощью 2, коэффициента корреляции Пирсона, Каппа и внутриклассового коэффициента корреляции. При интервальных (количественных) наблюдениях применяли коэффициент корреляции Пирсона, внутриклассовый коэффициент корреляции. При ординальном (порядковом) типе наблюдений использовали коэффициенты Спирмена или Кенделла.

кариес зуб контактный поверхность

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты предварительного скринингового обследования студентов медицинского ВУЗа (Тверь, группа «А»)

Из 811 обследованных студентов медицинского ВУЗа (Тверь) 58 человек имели интактные зубные ряды, что составило 7,15%. Всего поражено 3990 зубов: из них 69,29% зубов имели запломбированные полости, 27,47% - кариозные полости, не подвергавшиеся пломбированию, а 3,23% - удаленные зубы. Средний показатель КПУз у девушек оказался на 0,18 меньше аналогичного у юношей. Возраст большей части осмотренных составляет 17 18 лет. Уже в таком молодом возрасте в протезировании нуждаются 10,11% - (82 человека). Из них - 21 юноша и 61 девушка. У 13 студентов имелись постоянные ортопедические конструкции, причем у троих протезы требовали замены.

О тяжести кариозного процесса у обследованных мы также судили по частоте выявления полостей на контактных поверхностях зубов (II, III и IV классы по Блеку) в соответствии со степенями тяжести, выделенными G. Ni- kiforuk (1985). Из таблицы 2 следует, что кариозные полости и пломбы на контактных поверхностях моляров и премоляров имели 33,53% студентов. Причем наблюдалась стойкая тенденция увеличения их числа с возрастом от 25,00% в 16 лет до 40,00% для группы старше 20 лет. У юношей поражения контактных поверхностей встречались в 1,5 раза чаще, чем у девушек.

Распространенность поражений обследованных студентов кариесом зубов II класса по Блеку (абс., %) Таблица 2

	Частота выявления кариеса II класса в возрастных группах (лет):
	16	17	18	19	20 и старше	Всего
Юноши	6 (46,15%)	42 (51,21%)	31 (39,74%)	8 (50,00%)	18 (47,36%)	105 (44,87%)
Девушки	2 (10,52%)	57 (26,38%)	60 (28,84%)	20 (35,08%)	28 (25,94%)	167 (28,94%)
Всего	8 (25,00%)	99 (32,46%)	91 (31,81%)	28 (38,35%)	46 (40,00%)	272 (33,53%)

Распространенность поражений обследованных студентов кариесом зубов III и IV класса по Блеку (абс., %) Таблица 3

	Частота выявления кариеса III и IV классов в возрастных группах (лет):
	16	17	18	19	20 и старше	Всего
Юноши	1 (7,69%)	18 (20,22%)	11 (14,10%)	7 (43,75%)	6 (15,79%)	43 (18,38%)
Девушки	1 (5,26%)	22 (10,18%)	36 (17,31%)	9 (15,79%)	8 (10,39%)	76 (13,17%)
Всего	2 (6,25%)	40 (13,12%)	47 (16,43%)	16 (21,91%)	14 (12,17%)	119 (14,67%)

В таблице 3 представлены данные о распространенности у студентов поражений кариесом контактных поверхностей зубов передней группы.

Они выявлены у 14,67% обследованных, причем у юношей встречались в 1,4 раза чаще, чем у девушек. Для этой группы полостей также характерна тенденция к росту их распространенности вместе с увеличением возраста. Реже всего такие дефекты наблюдались у 16-летних.

Жалобу на задержку пищи устанавливали с локализацией межзубного промежутка. Данный симптом имелся у 10,26% юношей и 3,99% девушек.

Были выявлены наиболее часто встречающиеся места задержки пищи: между центральными верхними резцами - 16,41%, между вторым нижним премоляром и первым моляром - 11,94%, и между первым и вторым нижними молярами - 13,43% случаев.

Результаты предварительного скринингового обследования студентов медицинского факультета университета (Санкт-Петербург, группа «В»)

При обследовании 382 студентов медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета оказалось, что интактные зубные ряды имели 19 человек, что составило 4,97%. Всего пораженных кариесом выявлено 1939 зубов: из них имели запломбированные кариозные полости 74,16% зубов, кариозные полости, еще не подвергавшиеся пломбированию - 21,97%, а 3,87% - зубы, удаленные по причине их разрушения кариозным процессом. У юношей средний показатель КПУз оказался на 0,45 больше такового у девушек. Уже в возрасте 17 - 18 лет в протезировании нуждались 43 человека (11,26%). Среди них - 13 юношей и 30 девушек. Постоянные ортопедические конструкции имелись у 9 студентов.

Кариозные полости и пломбы на контактных поверхностях моляров и премоляров имели 36,91% студентов. Как и в случае со студентами г. Твери, отмечена тенденция увеличения их числа с возрастом от 13,30% в 16 лет до 40,00% для группы старше 20 лет. У юношей контактные поражения на жевательных зубах встречались в 1,5 раза чаще, чем у девушек.

Кариозные полости на контактных поверхностях резцов и клыков выявлены у 19,63% обследованных. Причем у юношей они встречались в 2,2 раза чаще, чем у девушек. Здесь также характерна тенденция к росту их распространенности вместе с увеличением возраста.

Результаты углубленного обследования пациентов стоматологического центра «Джулио» (Санкт-Петербург, группа «С»)

В табл. 4 приведены результаты оценки интенсивности кариеса у обследованных пациентов клиники.

При обследовании 544 пациентов оказалось, что интактных зубных рядов не имел ни один. Всего пораженных кариесом выявлено 7786 зубов: из них имели запломбированные кариозные полости 43,59% зубов, кариозные полости, еще не подвергавшиеся пломбированию - 25,85%, а 30,55% - зубы, удаленные по причине их разрушения кариозным процессом. У мужчин средний показатель КПУз оказался на 3,25 больше, чем у женщин. В протезировании нуждались 196 человек (36,03%). Среди них - 78 мужчин и 118 женщин. Постоянные ортопедические конструкции имелись у 143 человек.

Интенсивность поражения зубов кариесом у обследованных пациентов в возрасте 35 - 44 года Таблица 4

Число обследованных	Индекс КПУз, средний	Число зубов
		с кариесом (К)	запломбированных (П)	удаленных (У)
Мужчин	250	15,42	926	1518	1100
Женщин	294	12,17	1087	1876	1206
Всего	544	13,80	2013	3394	2379

Кариозные полости и пломбы на контактных поверхностях моляров и премоляров имели 81,43% обследованных (табл. 5). У мужчин контактные поражения на жевательных зубах встречались в 1,4 раза чаще, чем у женщин.

Кариозные поражения контактных поверхностей передних зубов в стадии дефекта выявлены у 43,93% обследованных. Причем у мужчин они встречались в 1,58 раза чаще, чем у женщин.

Распространенность поражений обследованных пациентов кариесом контактных поверхностей зубов (абс., %) Таблица 5

	Число пациентов с выявленными кариесом и реставрациями на контактных поверхностях зубов:
	II класса по Блеку	III и IV класса по Блеку
	В стадии пятна	В стадии дефекта	В стадии пятна	В стадии дефекта
Мужчины	181 (72,40%)	241 (96,40%)	68 (27,20%)	137 (54,80%)
Женщины	156 (53,06%)	202 (68,71%)	81 (27,55%)	102 (34,69%)
Всего	337 (61,95%)	443 (81,43%)	149 (27,39%)	239 (43,93%)

По данным анамнеза или путем изучения амбулаторных карт у 186 пациентов (34,19% обследованных) нам удалось выявить случаи, когда кариес различных поверхностей зубов являлся причиной развития осложнений - пульпита и апикального периодонтита. Данные суммированы в табл. 6.

Таблица 6. Частота развития пульпита и периодонтита, как результат осложнения кариеса зубов различной локализации у 186 обследованных (абс., %)

	Локализация кариеса на поверхностях зубов (по классам Блека)	Всего
	I	II	III, IV	V
Абс.	15	100	75	39	229
%	6,6	43,7	32,7	17,0	100

Наиболее частой причиной пульпита или апикального периодонтита, как следует из таблицы, является кариес II класса по Блеку (43,7%). Чуть реже (32,7%) осложнения развиваются при локализации кариеса по III и IV классам. Реже всего причиной осложнений являются кариозные полости на окклюзионных поверхностях моляров (I класс - 6,6%).

Таким образом, кариес контактных поверхностей зубов по нашим данным является причиной развития пульпита или апикального периодонтита в 76,4%, то есть, более чем в 2/3 случаев.

Нам также показалось небезынтересным оценить соотношение числа случаев осложненного и не осложненного кариеса при каждой локализации. Для I класса по Блеку такое соотношение составило 1 : 3,4, для II класса - 1 : 1,4, для III и IV классов - 1 : 1,9 и для V класса - 1 : 2,3. То есть, при локализации кариеса на контактных поверхностях зубов чаще, чем во всех других случаях развивается осложнение, приводящее к пульпиту или периодонтиту, что требует эндодонтического лечения.

Известно, что кариес в стадии пятна (начальный кариес) на контактных поверхностях зубов практически не диагностируется. Тем не менее, нам удалось с использованием ряда современных методов выявить такой кариес у 172 обследованных пациентов, что составило 31,6%. Причем у их подавляющего большинства (72,1%) начальный кариес контактных поверхностей был не единичным, а достигал 3 - 6 поражений. С учетом возможности трансформации кариозных пятен в дефект, эта находка свидетельствует о высоком риске прогрессирования кариеса указанной локализации. Особенно тревожны эти данные на фоне того факта, что у этих пациентов лишь в 27,3% случаев был выявлен начальный кариес на видимых поверхностях зубов (вестибулярные и окклюзионные поверхности).

Детальное обследование реставраций, имеющихся у первичных пациентов клиники, показал высокий процент пломб и вкладок с признаками вторичного кариеса или рецидива. Таких реставраций мы выявили 48,5%. Вне зависимости от срока службы реставраций (его не всегда удавалось точно определить) признаки вторичного кариеса или рецидива наблюдались: при локализации полости по I классу - в 27,8 % случаев, по II классу - в 63,1% случаев, по III и IV классам - в 52,4% случаев и по V классу - в 35,0% случаев.

Эти данные показывают, что при обследовании больных, обращающихся в клинику, при локализации кариозных полостей на контактных поверхностях зубов, имеющиеся реставрации более чем в половине случаев сопровождаются признаками рецидива или развития вторичного кариеса. Эти цифры превышают таковые для других локализаций этого патологического процесса на зубах.

Сравнительный анализ полученных эпидемиологических данных.

Распространенность кариеса II класса по Блеку среди студентов-медиков в среднем оказалась на 3,38% меньше в Твери в сравнении с Санкт-Петербургом. При этом различие между обследованными юношами из двух городов составило в среднем 1,58%, а между обследованными девушками - на 1,46% (р>0,05).

Несколько большим оказалось различие между студентами двух городов по распространенности кариеса III и IV классов по Блеку. В среднем оно составило 4,96% (р>0,05). Среди юношей - 10,65% (р<0,05), а среди девушек - 0,03% (р<0,05).

Интенсивность кариеса по индексу КПУз у студентов в Твери оказалась несколько меньшей, чем у студентов Санкт-Петербурга (на 0,52, р>0,05).

Интересно, что у студентов северной столицы симптом задержки пищи между зубами выявлялся в 2,15 раза чаще, чем у студентов г. Твери.

Несомненно, сравнение результатов обследования студентов в Санкт-Петербурге в возрасте 16 - 20 лет и пациентов стоматологической клиники в возрасте 35 - 44 лет способно выявить существенную разницу в полученных показателях. Прежде всего, и наиболее наглядно это различие проявилось при сравнении значений индекса КПУ, то есть показателя интенсивности кариеса. Он оказался в среднем в 2,5 раза выше у пациентов клиники.

А по показателю распространенности кариеса зубов II класса в стадии дефекта пациенты клиники превосходили студентов в среднем на 44,52% (р<0,05). Относительно кариеса III и IV классов по Блеку такое различие составило 24,30% (р<0,05).

У пациентов клиники также чаще выявлялся симптом задержки пищи - в среднем на 44,87% (р<0,05). Этот факт может быть обусловлен, в том числе, и большей распространенностью кариеса контактных поверхностей зубов.

Естественно, что эстетические нарушения у пациентов клиники также в среднем были более частым явлением в сравнении со студентами. Но здесь оказалось, что такие эстетические дефекты, как изменения со стороны формы зубов и их положения все же в большей степени беспокоят молодых людей и в меньшей степени - людей в возрасте 35 - 44 лет.

Таким образом, проведенное сравнение данных эпидемиологического обследования студентов в возрасте 16 - 20 лет и пациентов клиники в возрасте 35 - 44 лет продемонстрировало значительное увеличение с возрастом проблем, связанных с распространенностью и интенсивностью ККПЗ. Разумеется, здесь надо учитывать, что в первом случае проводилось скрининговое исследование, а во втором случае обследовали пациентов, целенаправленно пришедших в клинику за стоматологической помощью. Однако и первое и второе исследования дали нам интересную и вполне сопоставимую информацию о серьезности проблемы ККПЗ у современного человека. Дополнительно, проведя анализ литературных источников, мы попытались провести сравнение доступных показателей кариеса зубов у жителей Санкт-Петербурга - Ленинграда в историческом аспекте.

Показатели кариеса зубов у молодых людей Петербурга (Ленинграда) в хронологическом аспекте Таблица 7

Год	Автор	Контингент обследованных	Число обследованных	Распространенность кариеса (%)	Число кариозных зубов
1880	Склифосовский Н.В.	Студенты 14 -26 лет	400	72	2,2
1890	Темкин Л.	Новобранцы	3261	70,4	2,3
1925	Астахов Н.А.	Курсанты	1010	75	2,5
1935	Каган С.Е.	Призывники	2000	75,5
1951	Петрова	Учащиеся 18 -19 лет (блокадники)	135	98,5	8,3
1951	Петрова	Учащиеся 18 -19 лет (эвакуированные)	59	94,9	4,22
1968	Базиян, Новгородцев	Учащиеся 16 -19 лет	417	93,3	6,3
2005	Смирнова М.А.	Студенты 16 -24 лет	382	95,03%	5,47

В таблице 7 представлены данные о распространенности и интенсивности кариеса по Петербургу с 1880 года - первого обследования молодых людей в возрасте 14 - 26 лет, до 2005 года.

Благополучные периоды жизни города - это 30-е годы, после революции, и 60-80-е годы «после войны», характеризовались незначительным ростом кариеса «до войны» и значительным его ростом «после войны». Если у начинающих военнослужащих (здоровых молодых людей 18 - 20-летнего возраста) в 1925 и 1935 годах уровень кариеса приблизительно соответствовал «царскому» (Астахов, Каган), то у довоенных 9812 детей 3 - 16 лет (Гурвич-Евзерова, Гуткина, 1938) кариес зубов встречался в 88,1% случаев.

В течение этого, более чем 100-летнего периода, население города перенесло два сильнейших потрясения. Одно из них связано с первой мировой войной 1914 - 1918 гг. и революциями 1917 года, другое - с Отечественной войной и блокадой Ленинграда. Оба события сопровождались тяжелейшим голодом. Голод 1942 - 1944-х годов был трагическим, продолжавшимся в течение не менее 3 лет. Он сопровождался гибелью огромного числа людей.

Исследования стоматологического статуса детского населения (Петрова, 1950) выполнялись спустя 3 года после трагических событий в условиях достаточного, но стоматологически не регулируемого питания. Тем не менее, следы тяжелой блокады сохранились в стоматологическом статусе юношей Ленинграда. Очень высокая распространенность кариеса, особенно у блокадных юношей, достоверно не имела различия, в отличие от интенсивного показателя, который был значительно меньше в группе эвакуированных.

Таким образом, сравнительный анализ литературных данных и результатов проведенного нами скринингового исследования (2005), показывает, что за 125 лет (с 1880 года) значительно возросла распространенность кариеса зубов (с 72% до 95,03%) и его интенсивность (с КПУз=2,22 до КПУз=5,47) у молодых людей Санкт-Петербурга - Ленинграда.

Клинико-эпидемиологическая классификация кариеса контактных поверхностей зубов.

В процессе анализа полученных данных мы пришли к выводу, что наиболее информативным с практической точки зрения может быть показатель, определяющий соотношение показателя интенсивности кариеса (индекса КПУ зубов) и числа межзубных промежутков с имеющимся уже вылеченным или еще требующим лечения кариесом контактной (или контактных) поверхностей зубов. Первый такой показатель мы назвали показателем интенсивности кариеса контактных поверхностей зубов и сокращенно обозначили его, как ПИК-КП-1.

Анализ результатов обследования также привел нас к необходимости оценивать число межзубных промежутков, в пределах которых имеются поражения кариесом контактных поверхностей обеих зубов, формирующих этот промежуток. При этом наибольший интерес представляет оценка процентного соотношения межзубных промежутков, имеющих кариозные поражения смежных контактных поверхностей к числу всех промежутков, в пределах которых выявлен кариес. Такой (второй) показатель мы обозначили, как ПИК-КП-2. Формулы для расчета этих показателей представлены ниже.