Закономерности развития, принципы комплексного лечения и профилактики кариеса контактных поверхностей зубов

В межзубных промежутках, где контактный пункт отсутствовал (трема, диастема) среднее значение рН налета составило 7,02±0,064 ед. рН, что соответствует нейтральной реакции и находится близко к среднему значению рН ротовой жидкости. Это еще раз подтверждает гипотезу о том, что при отсутствии контактного пункта между зубами регуляция КОР в межзубном промежутке осуществляется в большей степени со стороны ротовой жидкости.

При скученном положении зубов, то есть при атипичном контактном пункте между зубами рН «спокойного» зубного налета на контактных поверхностях составил в среднем 6,74±0,061 ед. рН, что оказалось достоверно меньшим, чем при нормальном контактном пункте или при его отсутствии. Мы полагаем, что этот факт обусловлен бOльшим скоплением ацидогенного зубного налета в области таких промежутков и проблемами в регуляции КОР в этом случае.

Для более полной оценки состояния КОР в области межзубных промежутков мы также использовали стимуляцию уреазопозитивной микрофлоры зубного налета раствором карбамида (мочевины). Оказалось, что как и в случае с тестовыми кривыми Стефана, все средние показатели карбамидных кривых, полученных в области межзубных промежутков, различающихся своими топографическими особенностями, статистически достоверно различались между собой (р<0,0001). При этом основной показатель - амплитуда тестовой кривой в промежутках со скученным положением зубов по своему среднему значению была максимальной и в 1,2 раза превышала величину амплитуды кривой, полученной в промежутках с нормальным контактным пунктом. В сравнении с промежутками, где контактный пункт отсутствовал (трема, диастема), такое различие составило 1,6 раза. Это говорит о том, что при скученном положении зубов аммиак-продуцирующая активность микрофлоры зубного налета контактных поверхностей больше, чем при нормальном контактном пункте между зубами или при его отсутствии. Как и в случае с ацидогенной микрофлорой, этот эффект может быть обусловлен усиленным скоплением зубного налета в области таких промежутков.

Полученные значения рН зубного налета контактных поверхностей боковых зубов без стимуляции при всех трех изученных топографических особенностях межзубных промежутков говорят о том, что в отсутствии метаболизируемого субстрата риск развития кариеса в этих зонах мал. Однако в сравнении с аналогичными показателями в области передних зубов они оказались ниже, хотя и не достигали критического значения рН деминерализации эмали зубов.

Сравнение средних значений амплитуды тестовой кривой рН Стефана, полученных в области боковых межзубных промежутков, различающихся своими топографическими особенностями, также показало статистически значимое различие. При этом амплитуда тестовой кривой рН в области зубов с атипичным контактным пунктом была несколько больше (на 6,6%), чем при нормальном контактном пункте и на 28,7% больше, чем при отсутствии контактного пункта (р<0,0001). Полученные данные говорят о том, что в тестовой кривой рН под влиянием сахарозы, подвергающейся метаболизму ацидогенной микрофлорой зубного налета, среднее значение рН может опускаться до значения 5,49 при нормальном контактном пункте, что совпадает с критическим значением рН деминерализации эмали зуба (5,5).

Средние значения амплитуд карбамидных кривых при интактных контактных поверхностях зубов и отсутствии воспалительной реакции со стороны тканей пародонта оказались меньше аналогичных значений в сахарной кривой, что указывает на преобладание в области таких межзубных промежутков микробного ацидоза над алкалозом. По-видимому, это явление способствует сохранению баланса микрофлоры в указанных зонах и препятствует развитию патологии, инициируемой микрофлорой зубной бляшки.

Изучение функциональной активности микрофлоры в области межзубных промежутков боковых зубов показало, что здесь имеются различия в показателях рН налета на смежных поверхностях соседних зубов. Об этом свидетельствуют существенно бOльшие значения вариабельности изученных показателей (среднеквадратическое отклонение, вариационный размах).

Характеристика микрофлоры и кислотно-основного состояния в области межзубных промежутков при кариесе контактных поверхностей зубов и папиллите.

При наличии кариозного дефекта на контактной поверхности одного из зубов, ограничивающих межзубный промежуток у обследованных пациентов, в составе зубного налета на контактных поверхностях во всех пробах (100%) обнаруживаются ДНК таких микроорганизмов, как Str. mutans, Str. salivarius и Str. mitis. Str. sanguis был выявлен в 98% проб зубного налета. Более чем в 60 - 70% случаев присутствуют также лактобациллы и Аctinobacillus actinomycetemcommitans. Представители пародонтопатогенной микрофлоры выявлялись в этих участках в 12 - 32% случаев.

При наличии в одном межзубном промежутке двух кариозных поражений на смежных контактных поверхностях передних зубов в 100% проб были выявлены кариесогенные микроорганизмы: Str. mutans, Str. salivarius, Str. mitis и Str. sanguis. Лактобациллы присутствовали в 88% проб зубного налета. ДНК пародонтопатогенных микроорганизмов идентифицировалась чаще, чем в промежутках с одним кариозным поражением - от 22 до 32%.

При папиллите в межзубных промежутках в сравнении с первыми двумя группами гораздо чаще встречались представители пародонтопатогенной микрофлоры. ДНК этих микроорганизмов была выявлена в 58 - 98%. Наоборот, частота выявления ДНК стрептококков колебалась в диапазоне 24 - 45%. То есть, отмечен существенный сдвиг качественного состава микробного зубного налета при папиллите в сторону преобладания пародонтопатогенной микрофлоры с одновременным подавлением роста кариесогенных штаммов микроорганизмов.

Таким образом, результаты микробиологического исследования микрофлоры межзубных промежутков передних зубов при наличии в них кариеса и воспалительной реакции десневого сосочка, показали, что в этих случаях не только заметно возрастает частота выявления отдельных видов микроорганизмов, но наблюдается и выраженное изменение их пропорции. При этом поражение сразу двух смежных контактных поверхностей зубов кариесом усугубляет микробный дисбаланс в области промежутка в сравнении с промежутком, где кариес имеется только на одном зубе. При папиллите имеет место выраженное смещение микробного баланса в области промежутка в сторону увеличения пропорции пародонтопатогенных штаммов микроорганизмов.

Среднее значение рН до стимуляции микрофлоры в межзубных промежутках передних зубов с одним кариозным дефектом составило 6,41±0,101 ед. рН, что оказалось всего на 0,07 ед. рН больше, чем в промежутках с двумя кариозными дефектами. В области тех промежутков, где имелось воспаление десневого сосочка, среднее значение рН было близко к нейтральному и составило 6,90±0,088 ед. рН. Значения рН в области промежутков с кариесом контактных поверхностей, таким образом, оказались достоверно меньше (р<0,0001), чем в промежутках без кариозных поражений. Это различие составило в среднем 0,56 ед. рН.

Сравнение средних значений амплитуды тестовой кривой рН Стефана, полученных в области передних межзубных промежутков с патологией, показало статистически значимое различие. При этом амплитуда тестовой кривой рН в области зубов с двумя кариозными поражениями была на 10,5% больше, чем при наличии в промежутке только одного кариозного дефекта, и одновременно в 3,5 раза больше, чем при папиллите (р<0,0001). Полученные данные говорят о том, что в тестовой кривой рН под влиянием сахарозы, подвергающейся метаболизму ацидогенной микрофлорой зубного налета, среднее значение рН может опускаться до значения 4,87 при кариесе на контактной поверхности одного зуба и до значения 4,62 при кариесе двух смежных поверхностей зубов. Разумеется, такие значения рН существенно ниже критического значения рН деминерализации эмали и дентина. Это, с одной стороны, говорит о высокой ацидогенной активности микрофлоры в «кариозных» межзубных промежутках, а с другой стороны - о том, что кислотно-основной баланс в таких промежутках полностью дестабилизирован.

Малая амплитуда тестовой кривой рН Стефана в промежутках с воспаленными десневыми сосочками, практически в 2 раза меньшая, чем в интактных промежутках, свидетельствует о том, что кислотообразующая активность микрофлоры здесь подавлена и поэтому риск развития кариеса зубов минимален. Обращает на себя внимание большая вариабельность изученных показателей в сравнении с интактными межзубными промежутками.

Все средние показатели карбамидных кривых, полученных в области межзубных промежутков, различающихся по патологии, выявленной в них, статистически достоверно различались между собой. Основной показатель - амплитуда тестовой кривой в промежутках с выявленным папиллитом по своему среднему значению была максимальной и в 4,8 раза превышала величину амплитуды кривой, полученной в промежутках с одним кариозным дефектом.

В сравнении с промежутками, где имелось два кариозных дефекта, такое различие составило 6,9 раза. Это говорит о том, что при папиллите аммиак-продуцирующая активность микрофлоры в межзубном промежутке существенно больше, чем при кариесе. Еще раз подтверждается факт подавления аммиак-продуцирующих штаммов микроорганизмов в области кариозных межзубных промежутков ацидогенной микрофлорой.

Сравнение полученных показателей с результатами обследования межзубных промежутков без выявленной патологии показывает в случаях кариозных поражений 2? - 3? - кратное подавление продукции аммиака микрофлорой (судя по амплитудам тестовых карбамидных кривых рН). Разумеется, при патологии в области межзубных промежутков имеются отличия и по другим показателям тестовых кривых рН.

При папиллите отмечено достоверное увеличение средних значений амплитуд тестовых карбамидных кривых рН в сравнении с интактными промежутками. При этом скорость выработки микрофлорой аммиака в 2 раза превышает таковую при нормальном (здоровом) промежутке, если судить по величине углового коэффициента анакроты (Ка).

Проведенное обследование пациентов позволило нам выявить у них около 3000 межзубных промежутков в области боковых зубов с патологией. Из этого числа нами было обследовано 320 промежутков. При наличии одного кариозного поражения на контактной поверхности в области боковых зубов у обследованных пациентов в составе микробного налета во всех пробах (100%) обнаруживаются ДНК стрептококков: Str. mutans, Str. salivarius, Str. sanguis и Str. mitis. В 45% случаев присутствуют Аctinobacillus actinomycetemcommitans и в 63% - лактобациллы. Представители пародонтопатогенной микрофлоры выявляются в этих зонах только в 8 - 19% случаев.

При наличии кариозных дефектов на обеих контактных поверхностях боковых зубов, ограничивающих промежуток, картина оставалась такой же, за исключением несколько более частых случаев выявления Аctinobacillus actinomycetemcommitans и лактобацилл. Также чаще выявлялась ДНК представителей пародонтопатогенной микрофлоры.

При папиллите в межзубных промежутках в сравнении с первыми двумя группами гораздо чаще встречались все виды определяемых пародонтопатогенных микроорганизмов. Наоборот, частота выявления стрептококков снизилась до 83 - 42%. Частота выявления ДНК лактобацилл составила 60%, а Аctinobacillus actinomycetemcommitans - 100%.

При сравнении показателей рН, полученных в межзубных промежутках с кариесом и папиллитом в области боковых зубов было выявлено статистически значимое различие (р<0,05). Оно имелось даже при сравнении значений рН в промежутках до стимуляции сахарозой. В этом случае среднее значение рН при кариесе контактной поверхности составило 6,35±0,042 ед. рН. В межзубных промежутках, где было два смежных кариозных дефекта, среднее значение рН составило 6,27±0,054 ед. рН, что непосредственно приближается к критическому значению рН в смешанной слюне (6,2), ниже которого она утрачивает свои минерализующие свойства.

Полученные значения рН в области межзубных промежутков боковых зубов без стимуляции при всех трех изученных состояниях говорят о том, что даже при отсутствии метаболизируемого субстрата в области промежутков с кариесом имеет место напряжение систем регуляции КОР с выраженным его сдвигом в сторону ацидоза.

Сравнение средних значений амплитуды тестовой кривой рН Стефана, полученных в области боковых межзубных промежутков с выявленной патологией также показало статистически значимое различие. При этом амплитуда тестовой кривой рН в области промежутков с двумя кариозными поражениями была максимальной и приближалась к 2 единицам рН. При одном кариозном поражении среднее значение амплитуды кривой было на 12,6% меньше. В случае папиллита амплитуда тестовой кривой рН Стефана была в 4 раза меньше.

Выявив ряд описанных выше закономерностей в качественном и количественном составе микрофлоры полости рта, а также ее активности в присутствии субстратов в зависимости от класса кариеса, мы также попытались проанализировать взаимосвязь ряда функциональных показателей и особенностей развития ККПЗ. При этом нам удалось в выделенных группах пациентов оценить такие группы факторов, как индивидуальные особенности общего статуса, клинические показатели состояния зубных рядов, пародонта и гигиены полости рта, физико-химические свойства смешанной слюны.

Результаты проведенного исследования показывают, что наиболее благоприятной группой пациентов с набором факторов, способствующих снижению действия на зубы кариесогенной ситуации, является группа с I классом ККПЗ. Учитывая результаты локальных исследований межзубных промежутков в совокупности с данными по изучению механизмов защиты, адаптации и регуляции КОР в полости рта у этих людей, мы считаем, что у них имеется локальное частично компенсированное нарушение функционального состояния среды в области отдельных межзубных промежутков без выраженной кариесогенной ситуации в полости рта. (I класс ККПЗ в патогенетической классификации).

У группы пациентов, отнесенных ко II классу ККПЗ по клинико-эпидемиологической классификации, мы выявили признаки декомпенсации в области межзубных промежутков, поскольку они имеют преимущественно поражения смежных поверхностей соседних зубов и выраженные локальные изменения рН под влиянием метаболизируемых субстратов. Мы пришли к выводу, что у них имеется локальное декомпенсированное нарушение функционального состояния среды в области отдельных межзубных промежутков без выраженной кариесогенной ситуации в полости рта. Таких пациентов мы отнесли ко II классу ККПЗ в патогенетической классификации.

Приведенные данные с показателями состояния механизмов защиты, адаптации и регуляции КОР в полости рта у пациентов III класса ККПЗ свидетельствуют о наличии у них в полости рта кариесогенной ситуации. Однако в то же время кариозные поражения контактных поверхностей зубов у них единичные, преимущественно без поражения смежных поверхностей, что указывает на частично компенсированное нарушение функционального состояния в этих участках. Поэтому таких пациентов мы отнесли к III классу ККПЗ.

Наиболее неблагоприятными являются пациенты с IV классом ККПЗ. Как локальные показатели функционального состояния межзубных промежутков, так и показатели механизмов защиты, адаптации и регуляции КОР в полости рта у них свидетельствуют о декомпенсации процессов регуляции КОР. В совокупности с выявленным нарушением микробиоценоза, гигиенического состояния полости рта, физико-химических свойств ротовой жидкости это говорит о том, что у них имеет место системное декомпенсированное нарушение механизмов защиты, адаптации и регуляции КОР в области межзубных промежутков при наличии кариесогенной ситуации в полости рта.

Описанные выше исследования не позволили нам выявить существенных различий в изученных функциональных показателях между пациентами с I и V классами ККПЗ. В связи с этим мы считаем, что атипичный контактный кариес (V класс по клинико-эпидемиологической классификации) является лишь частным, казуистическим вариантом I класса ККПЗ в патогенетической классификации. Поэтому указанная классификация имеет следующий вид.

Патогенетическая классификация кариеса контактных поверхностей зубов М.А. Смирновой

I класс - локальное частично компенсированное нарушение механизмов защиты, адаптации и регуляции КОР в области отдельных межзубных промежутков без выраженной кариесогенной ситуации в полости рта

II класс - локальное декомпенсированное нарушение механизмов защиты, адаптации и регуляции КОР в области отдельных межзубных промежутков без выраженной кариесогенной ситуации в полости рта

III класс - локальное частично компенсированное нарушение механизмов защиты, адаптации и регуляции КОР в области отдельных межзубных промежутков при наличии кариесогенной ситуации в полости рта

IV класс - системное декомпенсированное нарушение механизмов защиты, адаптации и регуляции КОР в области межзубных промежутков при наличии кариесогенной ситуации в полости рта.

Концепция и алгоритм реализации индивидуального комплексного лечения и профилактики кариеса контактных поверхностей зубов.

После стоматологического обследования из числа 228 пациентов 96 человек (39 мужчин и 57 женщин) проходили санацию полости рта в различных лечебных стоматологических учреждениях Санкт-Петербурга. По заключениям врачей этих клиник полость рта у них была полностью санирована. В нашем дальнейшем исследовании они составили группу сравнения.

Другие 132 пациента полностью проходили обследование, стоматологическое лечение и наблюдение в центре «Джулио». Они сформировали в нашем исследовании основную группу. В течение 3 лет после санации полости рта и по истечении этого срока оказалось, что в основной группе остались доступными для обследования 51 мужчина и 81 женщина.

Проведя детальный анализ накопленных литературных и других информационных источников, а также учитывая полученные нами данные в ходе скринингового, углубленного стоматологического исследований и комплексного клинико-лабораторного исследования, мы попытались обосновать концепцию современного комплексного подхода к лечению кариеса контактных поверхностей зубов, которую и реализовали среди основной группы обследованных и вылеченных больных. Эта концепция подразумевает необходимость при лечении ККПЗ:

1. Обязательного проведения диагностики начального кариеса на контактных поверхностях зубов.

2. Оценку индивидуальных показателей кариесогенной ситуации в полости рта и в области межзубных промежутков.

3. Определение классов ККПЗ по клинико-эпидемиологической и патогенетической классификациям, показателей интенсивности ККПЗ.

4. Индивидуальное планирование комплексного лечения ККПЗ, включающее:

a. индивидуальную коррекцию гомеостаза в полости рта и в области межзубных промежутков;

b. восстановление окклюзионного соотношения зубов;

c. ремоделирование межзубных промежутков с нарушенной топографией и функцией;

d. индивидуальный выбор методов лечения ККПЗ и используемых материалов.

5. Длительный мониторинг и проведение вторичных профилактических мероприятий.

Она также включает 4 обязательных элемента:

· Диагностические исследования

· Индивидуальное планирование комплексного лечения

· Реализацию лечения

· Мониторинг и вторичную профилактику

В соответствии с предложенной концепцией мы разработали алгоритм лечения ККПЗ, предусматривающий учет индивидуальных особенностей развития кариеса в этих зонах (рис. 4).

Представляя данный алгоритм, мы отдаем себе отчет в том, что он не очень согласуется с принятым у нас в стране стандартом лечения кариеса. Реализация этого алгоритма требует гораздо больших временных, интеллектуальных и энергетических и финансовых затрат как врача, так и пациента. Однако, с нашей точки зрения, только именно такой подход может существенно обеспечить решение проблемы контактного кариеса у населения. Разумеется, профилактика кариеса и его своевременное лечение во многом зависят от политики государства, но то, что непосредственно связано с обязанностями врача-стоматолога, должно регламентироваться именно комплексным подходом к проблеме в рамках индивидуальной работы с пациентом.

Результаты общемедицинских исследований.

В таблице 9 представлены цифры, характеризующие первичное выявление нами в процессе обследования повышенного артериального давления и высокого уровня гликогемоглобина в крови у студентов и первичных больных стоматологического центра.

Таблица 9. Результаты диагностики повышенных уровней артериального давления и гликогемоглобина в периферической крови у обследованных

Представленные данные говорят о том, что стоматолог при первичном обследовании своих пациентов способен впервые заподозрить у них такие серьезные заболевания, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет путем проведения несложных и не требующих больших временных затрат диагностических процедур. Тем более что эти процедуры может выполнять средний медицинский персонал. Все пациенты, у которых нами были выявлены указанные отклонения, были направлены на консультацию к врачам-терапевтам и эндокринологам. В 90,2% случаев наличие соответствующей
общей патологии ими было подтверждено и назначено своевременное лечение.

Сравнение отдаленных результатов лечения пациентов основной группы и группы сравнения.

У пациентов основной группы санацию полости рта и лечение ККПЗ осуществляли в соответствии с разработанным алгоритмом. При этом по показаниям использовали различные пломбировочные материалы и вкладки, включая инсерты. Осуществляли коррекцию питания, окклюзии, местного гомеостаза в полости рта, индивидуально подбирали средства механического и фармакологического воздействия на ротовую микрофлору. Проводили консервативное лечение начального кариеса и осуществляли мониторинг за состоянием зубов и средой полости рта на протяжении 3 лет наблюдения. При этом частота контрольных осмотров и проведения профилактических мероприятий зависела от патогенетического класса ККПЗ.

Спустя 3 года после первичного обследования мы провели осмотр и сравнительный анализ результатов лечения ККПЗ у 228 пациентов обеих групп.

Во-первых, оказалось, что пациентам группы сравнения по поводу ККПЗ было выполнено в среднем меньше реставраций зубов, чем пациентам основной группы. В группе сравнения у 96 человек было выполнено 357 реставраций, не считая искусственных коронок. В основной группе у 132 человек были изготовлены 841 реставрация (не считая искусственные коронки). Таким образом, в группе сравнения на 1 пациента пришлось в среднем 3,72 реставрации, а в основной группе - 6,37 реставрации, то есть в 1,7 раза больше.

Более подробный анализ показывает следующее. В группе сравнения на 37,7% было больше выполнено реставраций по поводу первичного кариеса в сравнении с рецидивирующим и вторичным. А в основной группе, наоборот, вторичное лечение кариеса на 26,6% проводилось чаще, чем лечение первичного кариеса. Это различие мы можем объяснить тем, что в основной группе мы более требовательно, чем в других клиниках, подходили к оценке качества имеющихся у пациентов реставраций и заменяли их всегда, когда по нашим критериям они нас не устраивали.

Во-вторых, в группе сравнения на 1 пациента пришлось в среднем 2,3 первичных ККПЗ, а в основной группе - 2,7 (р<0,05). Следовательно, наш подход в диагностике ККПЗ позволил в среднем выявить большее число кариозных дефектов на контактных поверхностях зубов, чем это было сделано в других клиниках.

И, в-третьих, ни у одного пациента группы сравнения не проводилось диагностики и лечения ККПЗ в стадии пятна. В основной группе таких поражений было выявлено 212.

Сравнение процентного соотношения числа изготовленных реставраций при разных классах ККПЗ в обеих группах показывает, что в группе сравнения среди всех других видов реставраций существенно преобладает число композиционных пломб (более 80%). В основной группе их число не превышало 60,2% при I классе ККПЗ, а при других классах было ниже 50%. В то же время, в группе сравнения (особенно при IV классе ККПЗ) в несколько раз больше, чем в основной группе было изготовлено искусственных коронок. Совсем мало в группе сравнения было изготовлено вкладок и амальгамовых пломб.

Таким образом, можно сделать вывод, что излюбленным методом восстановления кариозных дефектов зубов на их контактных поверхностях у врачей является пломбирование композитными материалами. Очень редко врачи-стоматологи Санкт-Петербурга изготавливают вкладки, и не пользуются инсертами.

В таблице 10 представлены результаты сравнительного анализа показателей прироста кариеса и кариесогенной ситуации в полости рта в двух группах пациентов. Выявлено высокой степени статистически достоверное различие по этим показателям между группами. Так, по показателю прироста кариеса зубов группа сравнения в 7,6 раза превышала основную группу. По показателю прироста кариеса контактных поверхностей зубов - в 6,3 раза. Выявленное в этой группе число некачественных реставраций было в 37,4 раза больше, чем в основной группе.

Таблица 10. Сравнительные показатели, характеризующие динамику кариеса и кариесогенной ситуации в полости рта у пациентов двух групп в течение 3 лет наблюдения

В течение 3 лет наблюдения мы смогли понизить класс ККПЗ по патогенетической классификации у 12,12% пациентов. В группе сравнения таких оказалось 5,63% (в 2,2 раза меньше). А вот число пациентов, у которых мы вынуждены были констатировать повышение класса ККПЗ и, следовательно, усугубление кариесогенной ситуации в группе сравнения оказалось в 10,3 раза больше, чем в основной группе.

Мы считаем, что выявленные отличия между двумя группами обусловлены рядом следующих факторов, отличающих группу сравнения от основной группы:

· отсутствием диагностики и лечения начального кариеса контактных поверхностей зубов;

· сниженными требованиями к качеству ранее изготовленных реставраций на контактных поверхностях зубов;

· отсутствием оценки и учета индивидуальных особенностей состояния местного гомеостаза в полости рта и в области межзубных промежутков и, как следствие - неправильным определением показаний для использования тех или иных видов реставраций;

· игнорированием или невозможностью использования современных методов лечения ККПЗ;

· игнорированием важности коррекции окклюзионных соотношений зубов при лечении первичного кариеса зубов или замене имеющихся реставраций;

· отсутствием долговременного мониторинга после лечения зубов и санации полости рта.

Таким образом, сравнительный анализ двух групп обследованных пациентов показал однозначное и в высокой степени статистически значимое превосходство по целому ряду показателей развития кариеса предложенной концепции лечения и профилактики кариеса контактных поверхностей зубов, реализуемой с помощью разработанного алгоритма.

Все вышеизложенное позволяет нам сделать вывод о том, что существуют закономерности в развитии кариеса контактных поверхностей зубов, обусловленные совокупными и взаимосвязанными нарушениями в функциональном состоянии полости рта и отдельных межзубных промежутков. Выраженность указанных нарушений может быть различной и разнопропорциональной. Наиболее неблагоприятным является сочетание микробного ацидоза на фоне дезинтеграции систем регуляции кислотно-основного равновесия в полости рта с локальным микробным ацидозом в области межзубных промежутков.

Основываясь на проведенных исследованиях и полученных при этом результатах мы считаем возможным сформулировать выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Кариес контактных поверхностей зубов является главной проблемой современной отечественной кариесологии. Из числа обследованных в возрасте 16 - 44 лет 81,4% человек имеют на этих поверхностях зубов кариозные поражения в стадии дефекта и 31,6% - в стадии пятна. Кариес этой локализации в 76,4% случаев является причиной пульпита или периодонтита. В среднем половина всех реставраций такой локализации не отвечает требованиям и часто сопровождается вторичным, рецидивирующим кариесом или воспалением тканей десны. Несмотря на успехи стоматологии, распространенность и интенсивность кариеса на протяжении последних 100 лет увеличивается. В последние годы отмечена тенденция увеличения заболеваемости мужчин в сравнении с женщинами.

2. Интенсивность, распространение и локализация кариозных поражений зубов на их контактных поверхностях подчиняются закономерностям, обусловленным индивидуальными особенностями, которые могут быть объединены в 5 основных групп или классов. Такая классификация позволяет врачу учитывать эти особенности при планировании лечебных и профилактических мероприятий.

3. Анатомо-топографические особенности межзубных промежутков непосредственно определяют их функциональное состояние и риск развития патологии. По состоянию контактных пунктов между зубами и десневых сосочков можно предполагать наличие такой патологии или вероятность ее появления в будущем. У обследованных число межзубных промежутков с нормальным анатомическим и топографическим состоянием в 1,5 - 2 раза меньше, чем с отклонениями от нормы.

Симптом задержки пищи между зубами не является прогностическим в отношении кариеса контактных поверхностей зубов. Он наиболее выражен между центральными верхними резцами, между вторым нижним премоляром и первым моляром, между первым и вторым нижними молярами.

4. Кариес контактных поверхностей зубов сопровождается выраженным нарушением микробного и кислотно-основного баланса в области межзубного промежутка. Функционирование биопленки в этой зоне, зависящее от анатомо-топографических особенностей промежутка, обуславливает развитие деминерализации на одной или на обеих смежных поверхностях зубов.

5. Существуют закономерности в развитии кариеса контактных поверхностей зубов, обусловленные совокупными и взаимосвязанными нарушениями в функциональном состоянии полости рта и среды отдельных межзубных промежутков. Выраженность указанных нарушений может быть различной и разнопропорциональной. Наиболее неблагоприятным является сочетание микробного ацидоза на фоне дезинтеграции систем регуляции кислотно-основного равновесия в полости рта с локальным микробным ацидозом в области межзубных промежутков.

6. Кариес контактных поверхностей не является только проблемой одного или нескольких зубов. Предложенная патогенетическая классификация такого кариеса, выделяющая 4 класса, определяет доминирующие звенья его патогенеза и основные направления в лечении и профилактике в целом для индивида.

7. Концепция комплексного обследования, лечения и профилактики кариеса контактных поверхностей зубов подразумевает:

· оценку индивидуальных особенностей течения кариеса и кариесогенной ситуации в полости рта, отраженную в предложенных классификациях;

· патогенетически обоснованное комплексное лечение, включающее восстановление микробного и кислотно-основного равновесия в полости рта и в межзубных промежутках, окклюзионных взаимоотношений зубов, реставрацию утерянных ими твердых тканей, ремоделирование межзубных промежутков;

· длительный мониторинг с периодическими профилактическими мероприятиями в отношении функционального состояния полости рта, межзубных промежутков, первичного и вторичного кариеса.

8. Предложенный алгоритм комплексного обследования, лечения и профилактики кариеса контактных поверхностей зубов в сравнении с обычным лечением в течение 3 лет позволил:

· увеличить на 100% эффективность диагностики начального кариеса;

· на 14,8% увеличить эффективность диагностики кариеса в стадии дефекта;

· в 7,6 раза снизить показатель прироста кариеса и в 6,3 раза - показатель прироста кариеса контактных поверхностей зубов;

· в 37,4 раза повысить эффективность выявления некачественных реставраций;

· уменьшить влияние кариесогенной ситуации в полости рта на зубы в 2,2 раза большему числу пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Из известных методов диагностики начального кариеса контактных поверхностей зубов наиболее информативными являются методы оценки локального рН в межзубном промежутке после стимуляции микрофлоры раствором сахарозы. Компьютерная томография наиболее информативна в диагностике кариеса в стадии дефекта.

2. Оценку кариесогенной ситуации в полости рта и в области межзубных промежутков удобно проводить с помощью тестовой рН-метрии, экспресс-тестов на кариесогенную микрофлору («CRT-bacteria»), содержание лактата («Clinpro Cario L-Pop») и с помощью колориметрических гипсовых моделей.

3. При планировании комплексного лечения кариеса контактных поверхностей зубов необходимо оценивать и при необходимости проводить коррекцию окклюзионного соотношения зубов, ремоделирование межзубных промежутков.

4. Наиболее эффективным способом реставрации коронок зубов является использование вкладок, особенно из фарфора. Менее эффективно применение композитных и амальгамовых пломб. Контактные поверхности реставраций должны периодически подвергаться шлифовке для профилактики вторичного кариеса вылеченного зуба и первичного кариеса, смежного с ним.

5. Профилактика первичного и вторичного кариеса контактных поверхностей зубов эффективна путем применения аппликаций гелевых форм противомикробных препаратов в межзубных промежутках и глубокого фторирования, осуществляемого с помощью межзубных файлов.

6. Виды используемых реставраций, способы восстановления нарушенных микробного, кислотно-основного баланса и механизмов регуляции гомеостаза в полости рта необходимо выбирать индивидуально, исходя из определенного у конкретного индивида патогенетического класса кариеса контактных поверхностей зубов.

7. Эффективная профилактика кариеса контактных поверхностей зубов невозможна без длительного мониторинга после лечения диагностированных дефектов и санации полости рта.

СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ В ТЕКСТЕ

ККПЗ - кариес контактных поверхностей зубов

КОР - кислотно-основное равновесие

М - математическое ожидание

m - ошибка средней арифметической

P, р - вероятность различий между средними арифметическими

N, n - число исследований

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новому веку - высокий профессионализм // Журнал «Кафедра», М., 2003, № 7 (сентябрь), С. 58-60.

2. Состояние кислотно-основного равновесия в полости рта, как показатель реабилитации стоматологических больных // Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии (Сборник научных трудов), II Международный конгресс СтАР, СПб, 2003, (сентябрь), С. 129-133 (соавт.: Румянцев В.А., Есаян Л.К.).

3. Точность не бывает лишней // Журнал «Кафедра», М., 2003, № 8, (декабрь) С. 32-34.

4. Возможности эстетической реставрации материалами «KerrHawe» // Журнал «Институт стоматологии», СПб., 2003, № 2 (июнь), С. 55-57 (соавт.: Шпак Т.А.).

5. Учебный центр «Амфодент» - ключ к вашему профессиональному успеху // Журнал «Институт стоматологии», СПб., 2003, № 3 (сентябрь), С. 85-87.

6. «Element Diagnostic System» - новейшая разработка компании «SybronEndo» // Журнал «Институт стоматологии», СПб., 2004, № 1 (апрель), С. 125-127 (соавт.: Шпак Т.А.).

7. Особенности клинического применения нанокомпозита 3MTM ESPETM «FiltekTM Supreme». Часть I // Журнал «Институт стоматологии», СПб., 2004, № 3 (сентябрь), С. 94-97 (соавт.: Хиора Ж.П.).

8. Особенности клинического применения нанокомпозита 3MTM ESPETM «FiltekTM Supreme». Часть II // Журнал «Институт стоматологии», СПб., 2004, № 4 (декабрь), С. 67-69 (соавт.: Хиора Ж.П.).

9. Дентальная внутрикостная анестезия // Вестник стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Республика Армения (Ереван), «DPH Dental» Ltd., 2004, (март), том 1, № 1, С. 14-20 (соавт.: Петрикас А.Ж., Якупова Л.А.).

10. Профилактика вторичного кариеса методом глубокого фторирования (Слепое экспериментальное исследование) // Вестник стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Республика Армения (Ереван), «DPH Dental» Ltd. 2004, (июнь), том 1, № 2, С. 24-27 (соавт.: Румянцев В.А, Зобачева В.В., Платонова А.Ш., Москалева И.В.).

11. Новый способ индивидуальной оценки чувствительности ротовой микрофлоры к противомикробным средствам // Итоги и перспективы лечебно-профилактической, научно-исследовательской и педагогической деятельности. Ежегодный сборник научно-практических работ, Тверь, Изд-во «Фактор», 2004, 352 с., С. 329-331 (соавт.: Румянцев В.А., Юсуфова М.В., Есаян Л.К., Москалева И.В., Слободина Е.В., Багдасарян В.А.).

12. Влияние глубокого фторирования на краевую проницаемость тканей зубов при реставрации кариозных полостей // Там же, С. 340-342 (соавт.: Румянцев В.А., Платонова А.Ш., Москалева И.В.).

13. Внутрикостная анестезия пульпы зуба // Актуальные проблемы стоматологии. Материалы юбилейной научно-практической конференции, посв. 70-летию…проф. Г.М. Барера, М., ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004 (ноябрь), 175 с., С. 102-106 (соавт.: Петрикас А.Ж., Лубашевский В.Т., Якупова Л.А., Ермилова К.В.).

14. «Premise» - прогрессивный трехмодальный подход к нанотехнологиям Журнал «Институт стоматологии», СПб., 2004, (декабрь), № 4, С. 78-81 (соавт.: Шпак Т.А).

15. Профессиональное клиническое отбеливание // Журнал «DentalMarket», М., 2004, № 6 (декабрь), С. 10-11.

16. Клиническая эффективность и безопасность обезболивания пульпы и твердых тканей зуба современными местными анестетиками // Журнал «ДентАрт» (Украина), 2005, № 1 (февраль), С. 25-30 (соавт.: Петрикас А.Ж., Ермилова К.В., Касьянова Т.А., Бережная Н.Н.).

17. Оценка чувствительности ротовой микрофлоры к противомикробным средствам // Юбилейный сборник научных работ ЦНИИС., М., 2005, (январь), С. 45-46 (соавт.: Румянцев В.А., Юсуфова М.В., Москалева И.В., Есаян Л.К., Багдасарян В.А., Слободина Е.В.).

18. Расширение возможностей прямой эстетической реставрации фронтальной группы зубов с помощью «сендвич-техники» // Журнал «Маэстро стоматологии», М., 2005, № 1 (17) (февраль), С. 10-17 (соавт.: Хиора Ж.П.).

19. Возможности локальной интраоральной рН-метрии в диагностике, планировании лечения и прогнозировании основных стоматологических заболеваний // Вестник стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Республика Армения (Ереван), «DPH Dental» Ltd., 2005, Том 2, № 2 (июнь), С. 6-16 (соавт.: Румянцев В.А., Есаян Л.К., Багдасарян В.А., Леонова С.О., Дюбайло М.В.).

20. Эффективность гигиены полости рта с помощью ирригатора у больных психоневрологического стационара // Актуальные вопросы научной и педагогической стоматологии: материалы юбилейной научно-методической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Т.Т. Школяр; под ред. проф. В.А. Румянцева и А.Ж. Петрикаса. Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2005 (апрель), 152 с., С. 45-47 (соавт.: Румянцев В.А., Зиньковская Е.П., Москалева И.В., Дюбайло М.В.).

21. Новые возможности в диагностике начального и вторичного кариеса контактных поверхностей зубов // Там же, С. 57-59 (соавт.: Румянцев В.А., Зиньковская Е.П., Москалева И.В., Дюбайло М.В.).

22. Современный метод локальной рН-метрии в полости рта // Там же, С. 85-86 (соавт.: Румянцев В.А., Зиньковская Е.П., Москалева И.В., Дюбайло М.В.).

23. Адгезивные системы в современной стоматологии. Часть I // Журнал «Институт стоматологии», СПб., 2005, № 1(26) (апрель), С. 93-95 (соавт.: Шпак Т.А.).

24. Адгезивные системы в современной стоматологии. Часть II // Журнал «Институт стоматологии», СПб., 2005, № 2 (27) (июнь), С. 42-44 (соавт.: Шпак Т.А.).

25. Преимущества новой системы «OPTIDAM» для изоляции рабочего поля // Журнал «Институт стоматологии», СПб., 2005, № 3 (28) (август), С. 105-108 (соавт.: Шпак Т.А.).

26. Ретенция зубов - актуальная тема современной ортодонтии // «Стоматология детского возраста», Материалы V Всероссийской научно-практической конференции. Сборник научных трудов, Ростов-на-Дону, СтАР, Ассоциация стоматологов Ростовской области, МЗ Ростовской обл., 2005, С. 45-47 (соавт.: Пономарева К.Г.).

27. Опыт клинического применения новой нанонаполненной адгезивной системы «Adper Single bond-2» и самопротравливающей адгезивной системы «Adper P-L-P» // Журнал «Институт стоматологии», СПб., 2005, № 4 (29) (декабрь), С. 46-49 (соавт.: Хиора Ж.П.).

28. Способ оценки действия и эффективности противомикробных средств на микрофлору полости рта // «Изобретения, полезные модели», Бюл. № 13, 10.05.2005, ФГУ ФИПС, М., с. 356. (соавт.: Румянцев В.А., Юсуфова М.В., Слободина Е.В., Багдасарян В.А.).

29. Существует ли никель-титановый рай? Ричард Маунс (Авторизованный перевод) // Журнал «Институт стоматологии», СПб., 2005, № 4 (29) (декабрь), С. 118-121 (соавт.: Шпак Т.А.).

30. Существует ли никель-титановый рай? Ричард Маунс (Авторизованный перевод) // Журнал «Маэстро стоматологии», М., 2005, № 19 (июнь), С. 39-45.

31. Применение полимерно-модифицированной стеклоиономерной системы «3M ESPE VITREMER» с нанокомпозитом «3M ESPE FILTEK suprime» в «сэндвич-технике» на фронтальной группе зубов // Журнал «Стоматология сегодня», М., 2005, № 3 (44) (март), С. 10, 60 (соавт:. Хиора Ж.П.).

32. Применение полимерно-модифицированной стеклоиономерной системы «3M ESPE VITREMER» с нанокомпозитом «3M ESPE FILTEK suprime» в «сэндвич-технике» на фронтальной группе зубов // Журнал «Маэстро стоматологии», М., 2005, № 1 (январь), С. 14-16 (соавт.: Хиора Ж.П.).