Роль фельдшера в лечении детских церебральных параличей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное автономное профессиональное

образовательное учреждение Саратовской области

"Саратовский областной базовый медицинский колледж"

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Роль фельдшера в лечении детских церебральных параличей

Специальность 31.02.01 Лечебное дело

Квалификация: Фельдшер

Студентка: Мурзагалиева

Галина Владимировна

Дипломный руководитель:

Федотова Галина Евгеньевна

Саратов 2017



Содержание

Введение

Глава 1. Детский церебральный паралич

1.1 Определение. История развития

1.2 Этиология, патогенез, классификация, клиническая картина детского церебрального паралича

1.3 Диагностика детского церебрального паралича

1.4 Лечение детского церебрального паралича

Глава 2. Деятельность фельдшера в лечении, профилактике и реабилитации детей с детским церебральным параличом

2.1 Ситуационно-обусловленная деятельность фельдшера при детском церебральном параличе

2.2 Реабилитация детей с детским церебральным параличом

Заключение

Список использованной литературы

Приложения

реабилитация церебральный паралич



Введение

Проблема детского церебрального паралича является одной из наиболее актуальных в современной медицине. Это обусловлено, с одной стороны, значительной распространенностью ДЦП среди населения и не всегда своевременной его диагностикой, с другой -- недостаточной эффективностью имеющихся сегодня в арсенале большинства детских специалистов методов лечения и реабилитации таких больных. В связи с этим наблюдается высокая степень инвалидизации и низкий уровень социальной адаптации детей, страдающих этим заболеванием. Детский церебральный паралич является сложным заболеванием центральной нервной системы, ведущим не только к двигательным нарушениям, но и вызывающим задержку или патологию умственного развития, речевую недостаточность, нарушение слуха и зрения и т.д.

Детские церебральные параличи являются следствием недоразвития или повреждения головного мозга на ранних этапах онтогенеза. Болезни нервной системы занимают третье место среди причин детской инвалидности (Соколовская, Т.А., 2008). Согласно мировой статистике детский церебральный паралич встречается с частотой 1,7-7 случаев на 1000 детей до года. В России этот показатель по различным данным составляет 2,5 до 5,9 случаев на 1000 детей. Среди недоношенных детей заболеваемость ДЦП в 10 раз выше среднестатистической. По данным последних исследований около 40-50% детей с ДЦП появились на свет в результате преждевременных родов.

Среди причин увеличения числа больных ДЦП ухудшение экологии, но и прогрессивное развитие неонатологии, позволяющее сейчас выхаживать младенцев с различной патологией, в том числе и недоношенных новорожденных с весом от 500г.[16]

Одним из самых распространённых заболеваний нервной системы среди детей Российской Федерации, приводящим к инвалидности в 88, 7% случаев, является детский церебральный паралич (Баусов Ю.Н., 2009).

Сочетание двигательных, психических и речевых нарушений, обычно наблюдаемое у детей с ДЦП, обусловливает необходимость не только ранней диагностики каждого из них, но и одновременного проведения комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на коррекцию всех клинических проявлений заболевания. За последнее 15 лет лечение таких больных детей показали, что только комплексное систематическое лечение может значительно улучшить общее состояние ребенка. Это стало возможным благодаря тому, что были разработаны различные методы моторного переобучения детей (методы Бобат, Козявкина, Кэбот, Фелис, Семеновой) позволяющие значительно снизить степень инвалидности или даже устранить ее. Комплексное лечение детей с ДЦП включает: медикаментозное, физиотерапевтическое, логопедическое, ортопедическое лечение, гидрокинезотерапию, психотерапию, рефлексотерапию, массаж, ЛФК, трудотерапию.

Объектом исследования - детский церебральный паралич.

Предмет исследования -- деятельность фельдшера в лечении детских церебральных параличей.

Цель исследования: определить роль фельдшера в лечении детских церебральных параличей.

Задачи:

1. Изучить этиологию, патогенез, клинику, классификацию и диагностику детских церебральных параличей;

2. Рассмотреть клинический случай, иллюстрирующий деятельность фельдшера, в лечении детских церебральных параличей;

3. Обобщить знания и умения, полученные в ходе работы и анализа литературных источников;

Для реализации цели и задач использованы методы исследования:

? наблюдение;

? субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);

? объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные);

Работа состоит в использовании современных методов диагностики, индивидуальных методов лечения, в результативности реабилитации с помощью лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии, ортопедо - хирургической помощи пациентам с детским церебральным параличом.

Подробное раскрытие материала по данной теме позволит фельдшеру повысить качество помощи в лечении и реабилитации пациентов детским церебральным параличом, что позволит избежать инвалидизации.



Глава 1. Детский церебральный паралич

1.1 Определение. История развития

Термин ДЦП существует уже более столетия, сама болезнь вероятно существовала и без названия не протяжении всей истории человечества. Однако, несмотря на свою долгую историю, до настоящего времени нет единства во взглядах на эту проблему.

Наряду с обобщенным термином ДЦП в клинической практике иногда используется термин болезнь Литтля. Такое название было предложено в честь британского хирурга- ортопеда Уильяма Джона Литтля который в середине ХІХ столетия первым установил причинную связь между осложнениями во время родов и нарушениями умственного и физического развития детей после рождения .

Подобные двигательные нарушения назывались болезнью Литтля до тех тор, пока канадский врач Уильям Ослер в 1889 году не предложил использовать термин церебральные параличи. В обширной монографии «Церебральные параличи у детей» он также отметил связь между трудными родами и поражениями нервной системы у детей.

Уильям Ослер(1849-1919), знаменитый канадский ортопед. Работая в университете им. Джона Хопкинса, написал книгу „Церебральные параличи у детей” Детский церебральный паралич как отдельную нозологическую форму, объединяющую разнообразные моторные нарушения церебрального происхождения‚ первым выделил известный венский невропатолог, а впоследствии - выдающийся психиатр и психолог Зигмунд Фрейд.

Клиническая практика второй половины XIX столетия нуждалась в конкретизации терминологии. В своей монографии Фрейд пишет, что термин ”детские церебральные параличи” объединяет «те патологические состояния, которые уже давно известны, и в которых над параличом преобладает мышечная ригидность или спонтанные мышечные подергивания».

Ведущий советский специалист по проблеме церебральных параличей, руководитель крупнейшего центра лечения больных ДЦП в Москве, профессор К.А. Семенова предлагает под термином ДЦП объединить группу различных по клиническим проявлениям синдромов, которые возникают в результате недоразвития мозга и его повреждения на различных этапах онтогенеза и характеризуются неспособностью сохранять нормальную позу и выполнять произвольные движения. Созвучным было определение ДЦП, предложенное академиком Левоном Бадаляном. По его мнению, термин «церебральные параличи объединяет группу синдромов, возникших в результате недоразвития или повреждения мозга в перинатальный, интранатальный и ранний постнатальный период. Поражение мозга проявляется нарушением мышечного тонуса и координации движений, неспособностью сохранять нормальную позу и выполнять произвольные движения. Двигательные нарушения часто сочетаются с чувствительными расстройствами, задержкой речевого и психического развития, судорогами.[19]

В июле 2004 года в Мериленде (США) Международного семинара по определению и классификации церебральных параличей. Участники семинара подтвердили важность этой нозологической формы и подчеркнули, что ДЦП является не этиологическим диагнозом, а клиническим описательным термином. Авторы предложили следующее определение: «Термин детский церебральный паралич (ДЦП) обозначает группу нарушений развития движений и положения тела, вызывающих ограничения активности, которые вызваны не прогрессирующим поражением развивающегося мозга плода или ребенка. Моторные нарушения при церебральных параличах часто сопровождаются дефектами чувствительности, поведенческими или судорожными нарушениями».



1.2 Этиология, патогенез, современная классификация, клиническая картина детского церебрального паралича

Этиология детских церебральных параличей разнообразна. Наибольшее значение имеет влияние вредных факторов в период беременности и родов. К пренатальным факторам риска относят различные нарушения здоровья матери, а также повторные выкидыши, мертворождения, осложнения предыдущих беременностей и родов. Эмбриотоксическое действие оказывают различные химические и физические факторы промышленного и сельскохозяйственного производства. Имеет значение и возраст матери: у беременных старше 35 и моложе 18 лет чаще наблюдаются поздние токсикозы, отмечаются низкая масса тела плода, внутриутробная асфиксия плода, родовые травмы, которые играют роль в этиологии развитии заболевания. Кроме того, важное значение имеет иммунологическая несовместимость матери и плода.

Согласно современным представлениям детский церебральный паралич возникает в результате воздействия на ЦНС ребенка различных повреждающих факторов, обуславливающих неправильное развитие или гибель отдельных участков головного мозга. Причем действие этих факторов происходит в перинатальном периоде, т. е. до, во время и непосредственно после рождения ребенка (первые 4 недели жизни). Основное патогенетическое звено в формировании детского церебрального паралича -- это гипоксия, к развитию которой и приводят различные причинные факторы ДЦП. В первую очередь при гипоксии страдают те участки головного мозга, которые отвечают за поддержание равновесия и обеспечение двигательных рефлекторных механизмов. В результате возникают типичные для ДЦП расстройства мышечного тонуса, парезы и параличи, патологические двигательные акты.

Этиологическим фактором ДЦП, действующим в период внутриутробного развития, является различная патология беременности: фетоплацентарная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты, токсикозы, нефропатия беременных, инфекции (цитомегаловирус, краснуха, токсоплазмоз, герпес, сифилис), резус-конфликт, угроза прерывания беременности. Соматические заболевания матери (сахарный диабет, гипотиреоз, врожденныеиприобретенные пороки сердца, артериальная гипертензия) и перенесенные женщиной в период беременности травмы также могут обусловить развитие детского церебрального паралича.[11]

К факторам риска развития ДЦП, влияющим на ребенка в период родов, относятся: тазовоепредлежание плода, стремительные роды, преждевременные роды, узкий таз, крупный плод, чрезмерно сильная родовая деятельность, затяжные роды, дискоординированная родовая деятельность, длительный безводный период перед родами. Лишь в некоторых случаях родовая травма является единственной причиной возникновения детского церебрального паралича. Зачастую тяжелые роды, приводящие к возникновению ДЦП, становятся следствием уже имеющейся внутриутробной патологии.

Основными факторами риска появления ДЦП в послеродовом периоде являются асфиксия и гемолитическая болезнь новорожденного. Приводящая к ДЦП асфиксия новорожденного может быть связана с аспирацией околоплодных вод, различными пороками развития легких, патологией беременности, токсическом поражении мозга при гемолитической болезни, развивающейся в результате несовместимости крови или иммунологического конфликта плода и матери.[19]

Классификация клинических форм детского церебрального паралича.

В России классификация болезни Литтля была сформулирована в 1974- 1976 гг. профессором К.А. Семёновой, в основу которой легли особенности неврологического статуса, т.е. характер изменения мышечного тонуса (спастическая гипертония или гипотония), преобладание пирамидных, экстрапирамидных или мозжечковых симптомов, количество парализованных конечностей. Данная классификация включает в себя шесть клинических форм детского церебрального паралича: спастическая диплегия, двойная гемиплегия, гемипаретическая форма, гиперкинетическая форма, атонически-астатическая форма. Такая классификация длительная время использовалась в работе не только детских неврологов, но и психологов, педагогов-дефектологов, логопедов.[8]

В настоящее время современная классификация клинических форм ДЦП выглядит следующим образом (Международная классификация болезней (десятый пересмотр), 1995):

Включена: болезнь Литтля.

G80.0 Спастический (врождённый) церебральный паралич

1. Спастическая тетраплегия - спастическая плегия/парез, одинаково выраженная во всех конечностях (если двигательные нарушения в наибольшей степени выражены в верхних конечностях, можно применять термин «двойная гемиплегия» по классификации К.А.Семёновой); Встречается в 2% случаев всех форм ДЦП.

2. G80.1 Спастическаядиплегия («Тетрапарез со спастикой в ногах», т.е. преобладание двигательных расстройств в нижних конечностях). Самая распространённая форма - наблюдается в 40% случаев.

3. G80.2 Детская гемиплегия или Гемиплегическая форма (или «гемипаретическая форма» по К.А.Семёновой) - спастическая плегия/парез в правых или левых конечностях, нередко возникающая на фоне механической асфиксии. По частоте находится на втором месте после предыдущей формы - в 32% случаев

4. G80.3 Дискинетический церебральный паралич или дискинетическая форма, или атетоидный церебральный паралич (правомочен также ранее используемый термин «гиперкинетическая форма») - гипотонически-гиперкинетический синдром, т.е. признаки экстрапирамидных расстройств. Встречается в 10% случаев. Патогенетической основой развития данной формы является statusmarmoratus базальных ганглиев у доношенных детей при гипербилирубинемии.

5. G80.4 Атаксический церебральный паралич или Атоническая форма (ранее использовался термин «атонически-астатическая форма», по К.А.Семёновой) - выраженная мозжечковая симптоматика во всех конечностях. Наблюдается в 15% случаев ДЦП. Механическая асфиксия - один из патогенетических компонентов развития данной формы.

6. G80.8Другой вид детского церебрального паралича. Смешанная форма - сочетание нескольких (обычно двух) форм, описанных выше, - составляет около 1% всех случаев ДЦП.

7.G80.9 Детский церебральный паралич неуточненный.

Клиническая картина детского церебрального паралича

Двигательные нарушения (парезы, параличи, расстройство координации, непроизвольные движения) являются ведущим клиническим синдромом детских церебральных параличей. Нарушается онтогенетическая последовательность двигательного развития. Наряду с его задержкой активизируется патологическая тоническая рефлекторная активность, проявляющаяся патологическим мышечным тонусом (спастичностью, ригидностью, тоническими спазмами, мышечной гипотонией), формированием патологических поз, движений и др. Клиническая картина церебральных параличей определяется не только характером двигательных, речевых и психических расстройств, но и другими неврологическими нарушениями, которые значительно влияют на развитие ребенка и проведение реабилитационных мероприятий. К ним относятся судорога, гидроцефалия, нарушения глазодвигательных функций и зрения, слуха, вегетативно-висцеральные и эндокринные нарушения.[9]

Судорожный синдром наблюдается у 14--65% больных, в 48% случаев он появляется на первом году жизни. Тип пароксизмов зависит от возраста больных и тяжести поражения. Для детей раннего возраста наиболее характерны малые приступы -- кивки, вздрагивания.

Гидроцефальный синдром встречается в 35--40% случаев, он усугубляет двигательные и психические нарушения, способствует атрофии зрительных нервов, возникновению судорог. У 80% детей происходит компенсация гидроцефалии на первом -- втором году жизни.

Вегетативные нарушения имеются у большинства больных и проявляются в раннем возрасте беспокойством, нарушением сна, снижением аппетита, срыгиванием. Для детей старшего возраста характерны расстройства потоотделения, трофики кожи, тахикардия, желудочно-кишечные дискинезии, приступы гипертермии.

У детей с ДЦП задержано и нарушено формирование всех двигательных функций: удержание головы, навыки сидения, стояния, ходьбы, манипулятивнойдеятельности. Характерной особенностью двигательных расстройств при ДЦП является зависимость нарушений движений в конечностях от положения головы ребенка.

Двусторонняя гемиплегия -- одна из самых тяжелых форм церебрального паралича, прикоторой руки и ноги поражаются в равной степени или руки больше, чем ноги. Двигательные нарушения можно выявить уже в период новорожденности. Высокий мышечный тонус в руках сочетается с чрезмерной активностью тонических шейных и лабиринтного рефлексов, а также других безусловно рефлекторных реакций. Распределение мышечного тонуса чаще асимметричное, сухожильные рефлексы высокие, но вызываются с трудом из-за резкого повышения мышечного тонуса. Реакции выпрямления и равновесия в тяжелых случаях почти не развиты. Любая попытка движения приводит к содружественным реакциям, проявляющимся нарастанием мышечного тонуса и фиксацией ребенка в патологической позе. Дети с трудом овладевают навыками сидения; стояние и ходьба невозможны. При более легком поражении статические и локомоторные навыки формируются с большим опозданием и значительными патологическими отклонениями. Двигательные расстройства в 35--40% случаев сопровождаются патологией черепных нервов, в 45--60% -- судорогами; у 50--75% больных отмечают микроцефалию, у 90% -- снижение интеллекта, обусловленное как первичным поражением головного мозга, так и тяжелой обездвиженностью. Тяжелые двигательные нарушения в руках, сниженная мотивация исключают самообслуживание и простую трудовую деятельность.

Спастическая диплегия (болезнь Литтла) -- наиболее распространенная форма детского церебрального паралича, при которой в большей степени страдают нижние конечности. Степень поражения рук различна -- от выраженных парезов до легкой неловкости движений, выявляемой по мере развития сложной манипулятивной деятельности. При тяжелых формах неврологическая симптоматика выражена с рождения. Быстро нарастает мышечный тонус, активизируются тонические шейные и лабиринтный рефлексы. Патологическая постуральная активность вынуждает ребенка принимать патологические позы, что способствует раннему формированию контрактур и деформаций: кифоза, деформации тазобедренных и коленных суставов, стоп. Сухожильные рефлексы высокие, возрастное формирование реакций выпрямления и равновесия задержано, а развивающиеся функции качественно дефектны. Выражены нарушения двигательного, речевого и психического развития, которые делают невозможным обучение этих детей даже в специальной школе. При легких формах клинические проявления становятся отчетливыми после 4--5 мес., статические и локомоторные навыки формируются с задержкой. В 30--40% случаев выявляется патология черепных нервов, в 20--25% отмечаются эпилептические припадки. Нарушения речи в виде задержки ее развития, псевдобульбарной дизартрии, дислалии обнаруживаются у 70--80% больных, снижение интеллекта -- у 30--40%.[13]

Гемипаретическая форма. В тяжелых случаях уже в первые недели жизни можно отметить ограничение спонтанных движений, при легкой степени симптоматика становится отчетливой к концу первого года жизни, когда ребенок начинает произвольно манипулировать руками. В первые месяцы жизни в пораженных конечностях может быть выражена мышечная гипотония. Дети с гемипарезом позже овладевают двигательными навыками. Самостоятельная ходьба активизируется в возрасте от 1,5 до 3--4 лет. По мере роста ребенка формируется и становится более выраженной патологическая установка конечностей и туловища: рука согнута и приведена к туловищу, отмечаются отведение кисти в локтевую сторону, приведение большого пальца руки; наблюдаются сколиоз, перекос таза, деформация стопы с укорочением пяточного (ахиллова) сухожилия. Паретичные конечности отстают в росте. У 30--40% больных отмечаются судорожные приступы. Речевые нарушения выявляются у 35--40%, умственная отсталость (от легкой задержки до грубого интеллектуального дефекта) -- примерно у 40% больных. Снижение интеллекта не всегда коррелирует с тяжестью двигательных нарушений.

Гиперкинетическая форма наряду с парезами рук и ног характеризуется гиперкинезами. Гиперкинезы обычно появляются к концу первого года жизни и с возрастом становятся более выраженными. Спустя 2--3 мес. после рождения на фоне мышечной гипотонии при движениях, а также при эмоциональных реакциях, громком звуке могут возникать приступы повышения мышечного тонуса, иногда в форме внезапного разгибания всего тела, запрокидывания головы. Гиперкинезы и мышечная дистония дестабилизируют позу и препятствуют развитию произвольных движений, которые дискоординированы, скачкообразные, размашистые. В 30--45% наблюдений выявляют снижение слуха, в 60--70% -- псевдобульбарные расстройства; у 10--15% больных наблюдаются судороги. Речь нарушена по типу экстрапирамидной дизартрии. Психическое развитие страдает меньше, чем при других формах церебральных параличей, однако тяжелые двигательные и речевые нарушения значительно затрудняют возрастное развитие, обучение и социальную адаптацию ребенка.

Атонически-астатическая форма (в раннем возрасте -- гипотоническая) проявляется невозможностью удерживать вертикальную позу; при этом контроль положения головы, функции сидения, стояния и ходьбы практически не развиваются или формируются очень медленно. Наблюдается выраженная задержка психического и речевого развития. Становление функциональных возможностей ребенка происходит крайне медленно: дети начинают удерживать позу сидя в 1,5--2 года, устойчиво сидеть -- в 4--6 лет, стоять и ходить -- после 7--9 лет (а иногда и позже). У 87--90% детей отмечаются выраженное снижение интеллекта, недоразвитие речи с элементами мозжечковой дизартрии, у 40--50% -- судороги. Патология черепных нервов проявляется атрофией зрительных нервов, косоглазием, нистагмом. [9]

1.3 Диагностика детского церебрального паралича

Обследование детей, у которых подозревается наличие детского церебрального паралича, в России выполняется в соответствии с приказом от 29 ноября 2004 г. № 288 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным детским церебральным параличом» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, 2003, 2004). Помимо привычного сбора жалоб, визуального исследования, особое внимание уделяется изучению данных об отягощённом акушерско- гинекологическом анамнезе. Учитываются сведения, полученные у родителей (матери), о течении беременности и родов.[10]

Проводится специфическое исследование состояния неврологического статуса: исследование состояния черепно-мозговой иннервации, исследование двигательной сферы: способность удержать позу, возможность ходьбы и характер изменения походки, объём, скорость, сила движений конечностей, т.е. степень парезов, степень выраженности рефлексов, их симметрия по оси тела, наличие патологических рефлексов, степень изменения тонуса мышц конечностей, наличие контрактур, изменение чувствительности. Обязательно выполняется оценка соответствия психического развития возрасту пациента. У детей до 1 года обязательным является проведение УЗИ головного мозга (нейросонография) через большой родничок для оценки состояния структур головного мозга, наличия внутричерепной гипертензии. В некоторых случаях для оценки состояния сосудистой системы головного мозга, допплерографическое ультразвуковое исследование. [5]

У детей старше года более точное и информативное представление о структурных перестройках головного мозга даёт проведение магнитно-резонансной томографии, которая является так же, как и УЗИ, безопасным, неинвазивным методом исследования. У детей младше 6-7 лет необходимо использование внутривенного наркоза на время процедуры.

Дополнительно применяется компьютерная томография. Преимущества последнего метода - быстрота выполнения (15-20 сек), отрицательные свойства - большая лучевая нагрузка.

Во все возрастные периоды у детей используется электроэнцефалография (ЭЭГ). Это объективный метод исследования неинвазивного характера. ЭЭГ даёт возможность регистрировать исходное функциональное состояние мозга, в динамике: до и после лечения, что решает прогностические вопросы заболевания.[1]

После окончательного установления диагноза ДЦП необходимо проводить комплексные лечебно-реабилитационные мероприятия.

1.4 Лечение детского церебрального паралича

Лечение ДЦП при помощи лекарственных препаратов является в основном симптоматическим и направлено на купирование конкретного симптома ДЦП или возникших осложнений. Так, при сочетании ДЦП с эпилептическими припадками назначаются антиконвульсанты, при повышении мышечного тонуса -- антиспастические препараты, при ДЦП с хроническим болевым синдромом -- обезболивающие и спазмолитические средства. В медикаментозную терапию ДЦП могут входить ноотропы, метаболические препараты (АТФ, аминокислоты, глицин), неостигмин, антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики, сосудистые препараты. Для стимуляции развития мозговой ткани, психической деятельности применяют гаммалон, церебролизин (в чередовании с витамином В), энцефабол, пирацетам, аминалон, глутаминовую кислоту. Препараты, улучшающие микроциркуляцию,-- кавинтон, трентал, липоцеребрин, церебролецитин, при их длительном применении улучшаются обменные процессы в мозге, двигательные функции и психическое развитие детей. Для снижения мышечного тонуса назначают внутрь дибазол, мидокалм. С целью подавления патодинамических сдвигов в нервной системе, стимуляции нервно-мышечной проводимости применяют препараты антихолин-эстеразного действия: галантамин, оксазил. При эписиндроме -- фенобарбитал, дифенин, бензонал. Периодически рекомендуются дегидратационные препараты (диакарб, триампур в возрастной дозировке). Учитывая возможность патологии иммунокомпетентных систем в патогенезе ДЦП, некоторые авторы рекомендуют иммуномодуляторы (левамизол, тималин) при тяжелой степени нарушений у маленьких детей. · Подбор медикаментозных средств зависит от формыдетскогоцерибрального паралича: при спастических формах более эффективен гаммалон, церебролизин, мидокалм, витамин B12, при экстрапирамидных формах -- галантамин, метамизил. Как правило, прием препаратов сочетается с занятиями ЛФК или логопедическими (за 40--60 мин до занятия).

Показанием к хирургическому лечению детского церебрального паралича являются контрактуры, образовавшиеся в результате длительной спастичности мышц и ограничивающие двигательную активность больного.Чаще всего применяются тенотомии, направленные на создание опорного положения парализованной конечности. [17]

Вывод

Детский церебральный паралич--понятие, объединяющее множество видов двигательных нарушений. Церебральный паралич возникает из-за повреждения или нарушения развития головного мозга, произошедшего в период внутриутробного развития или в раннем детском возрасте. В зависимости от локализации поражения головного мозга различают спастические, атаксические и дискинетические формы церебрального паралича.

Основным клиническим симптомом ДЦП является нарушение двигательной функции, связанной с задержкой развития и неправильным развитием статокинетических рефлексов, патологией тонуса, парезами. Помимо нарушений в центральной нервной системе, вторично в течение жизни возникают изменения в нервных и мышечных волокнах, суставах, связках, хрящах.

К основному симптому ДЦП -- двигательным расстройствам, в большей части случаев присоединяются нарушения психики, речи, зрения, слуха и другие. У некоторых детей наблюдается судорожный синдром.[20]

Для эффективной реабилитации детей с ДЦП важна ранняя диагностика заболевания и систематическое комплексное лечение, что поможет избежать прогрессирующих нарушений.



Глава 2. Деятельность фельдшера в лечении, профилактике и реабилитации детей с детским церебральным параличом

2.1 Ситуационно-обусловленная деятельность фельдшера при детском церебральном параличе

Общие сведения.

ФИО: Владислав К.

Возраст: 1год 5 месяцев

Пол: мужской

Место жительства: Саратовская область Ершовский район

Дата поступления: 28.03.17 г

Время курации: с 30.03.17 г. по 03.04.17г.

Диагноз при поступлении: Спастический церебральный паралич

Жалобы: На задержку психомоторного развития, короткие судороги (без потери сознания, с закатыванием глаз) до 4-5 раз в сутки. Купируются самостоятельно.

История заболевания: Болен с рождения ввиду того, что родился от патологически протекавшей беременности, третьих преждевременных родов на сроке 34 недели гестации, кесарево сечение, из родильного отделения доставлен в ОРИТ ГУЗ ПЦ г. Саратова. DS:Гипоксическое поражение ЦНС, церебральная ишемия 3 ст. Судорожный синдром. Синдром тонусных нарушений. Вес при рождении 2,200 гр., рост 47 см, оценка по шкале Апгар 3-4 баллов. Состояние после рождения тяжелое, ИВЛ в течение 2-х недель. Судороги тоническо-клонического характера со 2 дня по 1.5 месяца жизни. Получил Депакин 0.5 мл (30мг) 2 раза в сутки, судороги не повторялись до 5 апреля 2016. Со слов мамы судороги возникли после введения Кортексина. Получал Депакин сироп 60 мг 2 раза в сутки, из расчета 17 мг/кг /сутки. Осмотрен неврологом СОДКБ 28.03.2016 DS: Энцефалопатия, тонусные нарушения, судорожный синдром. Впервые находился на обследовании в неврологическом отделении в мае 2016. На ЭЭГ выявлена эпиактивность, доза Депакина увеличилась.

Осмотрен генетиком рекомендовано амбулаторное обследование на заболевание с нарушением обмена (не проведено).

На фоне проводимого лечения частота судорог сохранялась 5-6 раз в сутки ежедневно, в связи с чем с 27.07.2016г доза Депакина-сиропа увеличена до 38 м/кг/сутки. Находился в отделении «неврологическое» с 07.08.2016 г по 11.08.2016 г. DS: основной Детский церебральный паралич, спастический тетрапарез. Симптоматическая эпилепсия генерализованная форма, синдром Веста, глубокая задержка этапов развития.

08.08.2016 г. Нейросонография. Заключение: Легкая дилатация тел и затылочных рогов боковых желудочков. Повышена сосудистая резистентность в бассейне передней мозговой и базилярной артерии.

09.09.2016 Электро энцефалография с погрузочными пробами. Заключение: Признаки генерализованной эпилептиформной активности в виде регистрации частых эпиразрядов «острая-медленная волна» «пик-волна» диффузной медленно волновая активность на фоне выраженных общемозговых изменений биоритмика головного мозга.

Проведено лечение: Депакин сироп 90 мг 3 р/сутки внутрь в 8:00,14:00,20:00. В настоящее время получает Депакин сироп 100 мг 3р/сутки внутрь в 8:00,14:00,20:00 из расчета 35,3 мг /кг/сутки.

Данная госпитализация плановая.

История жизни (Anamnesisvitae)

Ребенок от четвертой беременности,3 родов. Течение беременности в/у гипоксия, гистоз 2 половины, СД I типа, жировой гепатоз, преэклампсия. Беременность недоношенная. Роды преждевременные в сроке 34 недели гестации, кесарево сечение, из род отделения доставлена в ОРИТ ГУЗ ПЦ г. Саратов. DS: гипоксическое поражение ЦНС, Церебральная ишемия 3 ст., Судорожный синдром тонусных нарушений. Вес при рождении 2.200 г., рост 47 см. Оценка по шкале Апгар 3-4 балла. Состояние после рождения тяжелое ИВЛ в течении 25 дней. Синдром тонико-клонического характера до 1.5 мес. жизни. Закричал не сразу, к груди не приложен. БЦЖ не проведено в роддоме. Выписка из родильного дома поздняя. Профилактические прививки мед.отвод. Перенесенные заболевания ОРВИ, пневмония. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность: не отягощена.

Объективное обследование

Состояние средней степени тяжести за счет неврологической симптоматики, сознание ясное, положение свободное на руках матери, Телосложение нормастеническое. Кожные покровы чистые, эластичные, Подкожно-жировая клетчаткараспределена равномерно, видимых отеков нет. Тургор тканей сохранен, t-36,7.Мышцы: частичный паралич ног и рук.

Система дыхания.

Грудная клетка-нормальная, недеформированная, асимметрия отсутствует. Аускультативно - пуэрильное дыхание. ЧДД 33в 1 мин. При пальпации патологии не обнаружено.Перкуторно - ясный легочный звук, патологий не выявлено.

Система кровообращения

Область сердца неизменна, тоны сердца ясные ритмичные, АД 87 и 52 мм.рт. ст.Перкуторно - относительная граница сердца соответствует возрасту

Система пищеварения и органы брюшной полости.

Слизистые чистые, розовые. Язык обычных размеров, влажный, чистый. Живот обычных размеров, симметричный, не изменен. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, без патологических примесей, оформленный.

Система мочеиспускания.

Периферические отеки при осмотре не обнаруживаются. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Нервная система.

Сознание ясное.

Форма головы ассиметричная, поворот головы влево. Окружность головы 40,5 см. большой родничок закрыт.

Эмоции: имеется дифференцировка положительных и отрицательных эмоций, гуление. Психомоторное развитие запаздывает. Голову держит, сидит с 1г.3 мес., не ходит. Менингеальный синдром отрицательный.

Зрачки: форма обычная, реакция на свет хорошая, конвергенция сохранена, главные щели симметричный, подвижность глазных яблок не ограничена. Нистагма нет.

Чувствительность на коже лица не нарушена. Пареза мимической мускулатуры - нет. Слух не нарушен. Глотание не нарушено. Голос обычный. Мягкое небо подвижно при фонации. Рефлексы мягкого неба и задней стенки глотки нормальные. Девиации языка нет. Состояние мышц языка удовлетворительное. Чувствительность поверхностная не нарушена. Двигательная активность снижена в ногах. Мышечная сила - 4 балла в руках, 3 балла в ногах. Объем пассивных движений неограничен. Мышечный тонус повышен по пирамидальному типу. Атрофии мышц нет. Фебрильных и фасцикулярных подергиваний мышц нет. Координаторные формы по возрасту не выполняет. Опора на передний отдел стоп. Гиперкинезы - нет. Переостальные и сухожильные рефлексы рук и ног оживлены. Пирамидные патологические симптомы на нижних конечностях (стопы) Бабинского с 2-х сторон. Брюшные рефлексы живые. Вегетативных и трофических расстройств нет.

Интеллектуальная речевая сфера: речь лепетная, понимания обращенной речи нет. Навыки опрятности не сформированы. Эмоциональная сфера не сформирована. Расстройств сна нет.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не увеличена, в пределах возрастной нормы. Лимфатические узлы нормальной консистенции, не увеличены, безболезненны.

Предварительный диагноз и его обоснование.

Детский церебральный паралич, спастический тетрапарез. Симптоматическая эпилепсия генерализованная форма. Глубокая задержка этапов развития.

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: на эпизоды беспокойства, короткие судороги (без потери сознания), ежедневно, последний приступ со слов мамы 28.03.2017 г., купируются самостоятельно, на задержку психомоторного развития (не говорит, не ходит)

Данных анамнеза: Болен с рождения ввиду того, что родился от патологически протекавшей беременности, третьих преждевременных родов на сроке 34 недели гестации, кесарево сечение, из родильного отделения доставлен в ОРИТ ГУЗ ПЦ г. Саратова. DS:Гипоксическое поражение ЦНС, церебральная ишемия 3 ст. Судорожный синдром. Синдром тонусных нарушений. Вес при рождении 2,200 гр., рост 47 см, оценка по шкале АПГАР 3-4 баллов. Состояние после рождения тяжелое, ИВЛ в течение 2-х недель. Судороги тоническо-клонического характера со 2 дня по 1.5 месяца жизни. Осмотрен неврологом СОДКБ 28.03.2016 DS: Энцефалопатия, тонусные нарушения, судорожный синдром. На ЭЭГ выявлена эпиактивность.

Данных осмотра: Нервная система: Сознание ясное.

Форма головы ассиметричная, поворот головы влево. Окружность головы 40,5 см. большой родничок закрыт. Проба на тракцию - группируется. Опора на передний отдел стоп.Эмоции: имеется дифференцировка положительных и отрицательных эмоций, гуление. Психомоторное развитие запаздывает. Голову держит, сидит с 1г.3 мес., не ходит. Общемозговые явления отсутствуют. Менингеальный синдром отрицательный.

Зрачки:конвергенция сохранена, главные щели симметричный, подвижность глазных яблок не ограничена.

Чувствительность на коже лица не нарушена. Пареза мимической мускулатуры - нет. Слух не нарушен. Глотание не нарушено. Голос обычный. Мягкое небо подвижно при фонации. Рефлексы мягкого неба и задней стенки глотки нормальные. Девиации языка нет. Состояние мышц языка удовлетворительное.

Двигательная активность: Объем и скорость пассивных движений неограничен. Мышечный тонус повышен по пирамидальному типу. Пирамидные патологические симптомы на нижних конечностях(стопы) Бабинского с 2-х сторон. Интеллектуальная речевая сфера: речь лепетная, понимания обращенной речи нет. Навыки опрятности не сформированы. Эмоциональная сфера не сформирована. Расстройств сна нет.

Проведено лечение: Депакин сироп 90 мг 3 р/сутки внутрь в 8:00,14:00,20:00. В настоящее время получает Депакин сироп 100 мг 3р/сутки внутрь в 8:00,14:00,20:00 из расчета 35,3 мг /кг/сутки.

Данная госпитализация плановая.

План обследования:

Консультация травматолога-ортопеда, врача генетика, врача офтальмолога.

Электрокардиографическое исследование, УЗИ гепатобилиарной зоны, электроэнцефалография с нагрузочными пробами, эхоэцефалография.

ОАМ, биохимия крови, копрологическое исследование кала ная/г и личинки гельминтов. ОАК на HbsAg - отрицательный. От обследования на ВИЧ отказ матери.

Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований, консультации специалистов.

Анализ крови: РМП с кардиолипиновым антигеном на Lues

Результат: отрицательный Дата: 3.04.2017

Определение антител (IgM, IgG) к Treponemapallidum методом ИФА

Результат: отрицательный Дата: 3.04.2017

Электролиты крови Дата: 29.03.2017

Na ионизированный 135 ммоль/л

K ионизированный 4,33ммоль/л

Ca ионизированный 1,32ммоль/л

Отчет о гематологическом анализе Дата: 29.03.2017

WBC 11,87 *109 /L RBC 5.03*1012/L

Na% 0,325 HGB 134 g/l

Lym% 0,617 HCT 0,386

Mon% 0,038 MCV 76,7g/l

Eos% 0,018 MCH 26,6 pg

Bas% 0,002 MCHC 347g/l

Neo% 3,85*109/L RDW-CV 0,123

Lym# 7,32*109/L RDW-SD 39,3 g/l

Mon# 0,46*109/L

Eos# 0,22*109/L PLT 33*109/L

Bas# 0,02*109/L MPV 7,47/L

ALY% 0,004 PDW 15,5

LIC% 0,000 PCT 2,44ml/L

ALY# 0,05*109/L

LIC# 0,00*109/L

Электрокардиограмма Дата: 30.03.2017

Заключение: синусовая тахикардия, ЧСС 187-180 уд.

Электроэнцефалография с нагрузочными пробами Дата: 30.03.2017

Заключение: В фоновой записи признаки выраженных общемозговых изменений биоритмики головного мозга с регистрацией частых разрядов генерализованной эпилептиформной активности, состоящей из высокоамплитудных вспышек эпилептиформной асинхронной активности, больше справа, перемежающиеся с периодами резкого уплощения фоновой активности.

Осмотр травматолога-ортопеда Дата: 29.03.2017

Объективно: положение головы, напряжения мышц шеи нет. Верхний плечевой пояс неизменен. Верхние конечности не изменены. Движение в суставах в полном объеме. Перенос таза нет. Длина ног одинаковая. Суставы нижних конечностей не изменены. Тугоподвижность в голеностопном суставе. Делает пошаговые движения при поддержке за руки. Эквинусная установка стоп.

Проведено обследование 16.06.2017 На рентгене тазобедренных суставов патологий не выявлено.

Диагноз: Эквинусная установка стоп. Рекомендации: ортопедическая обувь, ЛФК.

Осмотр офтальмолога Дата: 3.04.2017

Диагноз: Фоновая ретинопатия. Рекомендации: лечение основного заболевания, диспансерное наблюдение по месту жительства.

Окончательный диагноз и его обоснование.

Детский церебральный паралич, спастический тетрапарез. Симптоматическая эпилепсия генерализованная форма. Глубокая задержка этапов развития.

Диагноз поставлен на основании

Жалоб: на эпизоды беспокойства, короткие судороги (без потери сознания), ежедневно, последний приступ со слов мамы 28.03.2017 г., купируются самостоятельно, на задержку психомоторного развития( не говорит, не ходит)

Данных анамнеза: Болен с рождения ввиду того, что родился от патологически протекавшей беременности, третьих преждевременных родов на сроке 34 недели гестации, кесарево сечение, из родильного отделения доставлен в ОРИТ ГУЗ ПЦ г. Саратова. DS:Гипоксическое поражение ЦНС, церебральная ишемия 3 ст. Судорожный синдром. Синдром тонусных нарушений. Вес при рождении 2,200 гр., рост 47 см, оценка по шкале АПГАР 3-4 баллов. Состояние после рождения тяжелое, ИВЛ в течение 2-х недель. Судороги тоническо-клонического характера со 2 дня по 1.5 месяца жизни. Осмотрен неврологом СОДКБ 28.03.2016 DS: Энцефалопатия, тонусные нарушения, судорожный синдром. На ЭЭГ выявлена эпиактивность.

08.08.2016 г. Нейросонография. Заключение: Легкая дилатация тел и затылочных рогов боковых желудочков. Повышена сосудистая резистентность в бассейне передней мозговой и базилярной артерии.

09.09.2016 Электро энцефалография с погрузочными пробами. Заключение: Признаки генерализованной эпилептиформной активности в виде регистрации частых эпиразрядов «острая-медленная волна» «пик-волна» диффузной медленно волновая активность на фоне выраженных общемозговых изменений биоритмика головного мозга.

Проведено лечение: Депакин сироп 90 мг 3 р/сутки внутрь в 8:00,14:00,20:00. В настоящее время получает Депакин сироп 100 мг 3р/сутки внутрь в 8:00,14:00,20:00 из расчета 35,3 мг /кг/сутки.

Данная госпитализация плановая.

Данных осмотра: Нервная система: Сознание ясное.

Форма головы ассиметричная, поворот головы влево. Окружность головы 40,5 см. большой родничок закрыт. Проба на тракцию - группируется. Опора на передний отдел стоп.Эмоции: имеется дифференцировка положительных и отрицательных эмоций, гуление. Психомоторное развитие запаздывает. Голову держит, сидит с 1г.3 мес., не ходит. Общемозговые явления отсутствуют. Менингеальный синдром отрицательный. Чувствительность на коже лица не нарушена. Пареза мимической мускулатуры - нет. Слух не нарушен. Глотание не нарушено. Голос обычный. Мягкое небо подвижно при фонации. Рефлексы мягкого неба и задней стенки глотки нормальные. Девиации языка нет. Состояние мышц языка удовлетворительное. Двигательная активность: Объем и скорость пассивных движений неограничен. Мышечный тонус повышен по пирамидальному типу. Пирамидные патологические симптомы на нижних конечностях(стопы) Бабинского с 2-х сторон. Интеллектуальная речевая сфера: речь лепетная, понимания обращенной речи нет. Выполнение проб отсутствует. Навыки опрятности не сформированы. Эмоциональная сфера не сформирована. Расстройств сна нет.

Результаты проведенного обследования: ОАК,ОАМ, кровь на электролиты в норме. В биохимии крови отмечается незначительное повышение АСТ, что не имеет диагностического значения. По ЭЭГ признаки выраженных обще мозговых изменений биоритмики головного мозга с регистрацией частых разрядов генерализованной эпилептиформной активности, состоящей из высокоамплитудных вспышек эпилептиформной асинхронной активности, больше справа, перемежающиеся с периодами резкого уплощения фоновой активности. Осмотрен ортопедом - Диагноз: Эквинусная установка стоп.

Лечение.

1.Режим: уход матери

2.Стол - малюток

3.с 28.03.17 г. Депакин сироп 100 мг * 3 р/д, внутрь в 8:00, 14:00, 20:00 из разчета 35,3 мг/кг/сутки

4. Корвулекс капли 120 мг 2р/д внутрь 8:00, 20:00; Корвулекс 110 мг 1р/д внутрь 14:00

5. Метипред 250 мг в/в капельно на 100 мл 0,9% NaCl1р/д. Курс закончен 01.04.17г..Побочных реакций не отмечается.

6. направлен на общий массаж, пробный курс №4

7. ЛФК, ознакомительный курс №4

8. направлен на магнитотерапию «оголовье», пробный курс №4

2.2 Реабилитация детей с детским церебральным параличом

Реабилитация -- комплекс медицинских, психологических, педагогических, профессиональных и юридических мер по восстановлению автономности, трудоспособности и здоровья лиц с ограниченными физическими и психическими возможностями в результате перенесённых (реабилитация) или врожденных (абилитация) заболеваний, а также в результате травм

Основные направления и задачи реабилитации.

1. Разработка программы реабилитации и её реализации

2. Коррекция реабилитационных мероприятий

3. Оценка эффективности реабилитация

4. Восстановление правильной системы рефлекторной деятельности.

5. Предупреждение повышения мышечного тонуса, выравнивание его асимметрии.

6. Предотвращение образования устойчивых патологических состояний и патологических двигательных стереотипов.

7. Профилактика контрактур и деформаций.

8. Разработка амплитуды и точности движений.

9. Концентрация внимания на правильном и последовательном «включении» мышц в двигательный акт.

10. Базисные принципы нейрореабилитации: раннее начало, непрерывность, адекватность, комплексность, этапность, преемственность.

Лечебная физкультура.

Данные современной отечественной и зарубежной науки показывают, что церебральный паралич можно с успехом преодолевать, если существуют для этого все необходимые условия:

1. Лечебно-оздоровительные мероприятия необходимо начинать из самого рождения ребенка.

2. На раннем этапе развития ребенка предпочтение предоставляется коррекции движений, которые являются определяющими в общем развитии.

3. Коррекционная работа должна проводиться беспрерывно усилиями родителей, невропатологов, психолога, педагога - дефектолога, специалиста ЛФК, массажиста, физиотерапевта и др.

Целью физического воспитания детей, больных ДЦП, это создания с помощью коррекционных физических упражнений специальных двигательных режимов, предпосылок для общественной, бытовой, учебной, трудовой и социальной адаптации к реальным условиям жизни, их интеграции в обществе.

Исследовательским путем было доказано, что развитие двигательной активности детей влияет на их общее развитие. Решение следующих специальных коррекционных задач:

1. Развитие речи через движения:

2. Формирование в процессе физического воспитания пространственного и временного воображения:

3. Формирование в процессе двигательной деятельности разных видов мышления.

4. Управление эмоциональной сферой ребенка, формирование морально - волевых качеств личности, которое осуществляется путем выполнения специальных двигательных задач во время игр или эстафет.

Принципы составления плана занятий ЛФК.

Прежде всего необходимо помнить, что формирование движений должно проводиться в строго соответствующей последовательности, а именно: начинать из головы, потом руки, руки - туловище, руки - туловище - ноги, ноги и совместные двигательные действия.

Главное правило - формировать движения ребенка от верхних отделов к нижним в направлении от туловища до конечностей. Эта закономерность установлена из наблюдений за постепенным развитием двигательной активности грудного ребенка со дня рождения.

Главные задачи коррекции движений:

а) формирование умений и навыков ползания на животе, самостоятельно принимать положения на 4-х конечностях;

б) создать условия, соответствующие более высокому уровню двигательной деятельности ребенка, а именно: элементы стояния на коленах, вставание с поддержкой с постепенным постановлением и выпрямлением ног, стояние возле опоры с поддержкой, без поддержки и др.

Для того, чтобы достичь хороших результатов, занятие физическими упражнениями у детей с ДЦП должны проводиться каждый день на протяжении всего дня.[15]

Массаж.

При ДЦП наиболее эффективными являются классический лечебный массаж; сегментарный; массаж воротниковой зоны для улучшения дыхания; круговой трофический, точечный массаж; седативный и тонизирующий массаж.

Лечебный массаж применяется с целью укрепления мышц, улучшения в них кровообращения, обменных процессов, восстановления нарушенных двигательных функций. Массаж верхних и нижних конечностей детям младшего возраста надо делать с большой осторожностью, т.к. маленький ребенок не понимает задания и самостоятельно не может добиться расслабления мышечного тонуса сгибателей. Поэтому для детей младшего возраста рекомендуется применять в основном точечный массаж на конечностях, при котором участие самого больного не обязательно. Из приемов массажа используется поглаживание, растирание и разминание. Массаж мышц живота должен проводиться очень осторожно, не ранее чем через 1,5-2 часа после еды. Делать не более 3-5 минут. Массаж ягодичных мышц проводится также интенсивно (но осторожно!), т.к. эта группа мышц больных значительно ослаблена. Однако необходим постепенный подход к работе с этой группой мышц, т.к. может наступить нежелательное рефлекторное воздействие на приводящие мышцы бедер, тонус которых повышен. Приемами легкого массажа необходимо в начале добиться расслабления ягодичных мышц и, если не наступит сокращения приводящих мышц, то можно приступить к следующим приемам массажа. Во время занятий больной должен лежать на животе, а под стопы должен быть подложен валик, чтобы не образовывались эквинусные установки стоп. Необходимо сочетать приемы лечебной гимнастики с точеным и лечебным массажем. Лечебная гимнастика у детей старшего возраста построена на участии самого больного в движении - методист дает словесные задания, которые больной выполняет. Для детей младшего возраста следует использовать приемы пассивной гимнастики.

Эффективность массажа значительно повышается, если его применяют в сочетании с бальнеофизиотерапевтическими процедурами. Например, минеральные ванны 36-37 С продолжительностью 7-10-12 минут. Применяют сегментарно-рефлекторного и местного массажа конечностей. Больным детям старше 7 лет можно проводить курс подводного вихревого массажа и подводного душа массажа.

При спастических контрактурах, деформациях костей и стоп применяют точечный рефлекторный массаж, который заканчивают пассивными движениями и лечением положением - укладками. Показан сегментарно-рефлекторный точечный механомассаж. При атаксии следует применять сегментарно-рефлекторный массаж по «воротниковой» методике с воздействием на рефлексогенные зоны D2-C4. Курс - 20 - 25 процедур следует повторять 3 - 4 раза в год с интервалами не более 1 месяца. [2]

Нетрадиционное использование надувных предметов и вспомогательных средств в проведении ЛФК и массажа с детьми.

Вспомогательными средствами являются: надувные предметы - мячи (большие, средние, малые), бревна (малые, средние, большие), круги (малые, средние, большие), резиновые амортизаторы (бинты, шланги), войлочные наколенники (из детских валенок), эластичные бинты, фанерная площадка с закрепленными на ширине плеч ботинками и для ходьбы (примерно 60х60 см), которая обеспечивает площадь опоры и помогает ребенку сохранять равновесие, сидя на бревне и стоя. К ним также относятся детская деревянная кроватка (до года), деревянный складной манеж (с 10 мес. до трех лет). Комбинируя вспомогательные средства с учетом состояния ребенка, его возраста и скрытых потенциальных возможностей, можно условно разделить все упражнения на четыре группы: