1. Провести оценку состояния тканей пародонта опорных зубов и протезного ложа пациентов с частичным отсутствием зубов при протезировании различными типами съемных ортопедических конструкций.

2. Провести сравнительную оценку функциональной эффективности бюгельных и пластиночных протезов при частичной потере зубов

3. Дать сравнительный анализ эффективности проведенного ортопедического лечения различными конструкциями съемных протезов при частичном отсутствии зубов

4. Разработать алгоритмы ведения пациентов со съемными пластиночными и бюгельными протезами

Новизна темы. Выявлены закономерности развития атрофии на верхней и нижней челюстях в зависимости от различной протяженности и локализации дефектов зубных рядов, видов ортопедических конструкций зубов-антагонистов в ближайшие и отдаленные сроки пользования протезами.

Экспериментальным образом доказано, что в настоящее время приоритетным направлением при ортопедическом лечении пациентов с частичным отсутствием зубов является использование бюгельных зубных протезов при имеющихся показаниях к их изготовлению.

Практическая значимость работы. В работе доказано, что при выборе тактики ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов с помощью частичных съемных протезов необходимо учитывать качество подготовки полости рта к протезированию, исходное состояние пародонта опорных зубов и их подвижность, податливость и состояние слизистой оболочки протезного ложа.

Разработанные алгоритмы ведения пациентов со съемными пластиночными и бюгельными протезами в ближайшие и отдаленные сроки после протезирования позволяют замедлить развитие атрофических процессов тканей протезного ложа и повысить сроки пользования съемными протезами.

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Эпидемиологические данные о лечении больных с частичным отсутствием зубов съемными протезами различных типов

Частичное отсутствие зубов является одной из самых распространенных патологий зубочелюстной? системы (Аl-Ghаnnаm N.А. еt аl., 2005). По данным Прохватилова Г.И. с соавт. (2006) при эпидемиологическом исследовании было выявлено, что в возрасте от 50 до 65 лет у людей отмечается в среднем 9,9 удаленных зуба. В возрасте от 65 до 74 лет, а также в возрасте старше 75 лет данный показатель составляет 12,5 и 13,7, соответственно. К 30 годам у половины населения (52%) наблюдаются 2 и более отсутствующих зубов (Mас Еntее M.I., 1998). В возрасте от 18 до 25 лет при диспансерном наблюдении были обнаружены дефекты зубных рядов у 18,8% пациентов. Причем, дефекты возникли вследствие удаления зубов при травме, развитии кариеса и его осложнений (Смердина Ю.Г. с соавт., 2005; Аpplеgаtе О.С., 2005). По данным Онгоева П.А. (2000) распространенность частичной утраты зубов у лиц в возрастном диапазоне от 20 до 50 лет равна 15,41%, от 20-29 лет 22,49%, от 30-40 лет 29,72% , от 40-49 лет 41,21%. Повреждение зубов 1 и 2 классов у пациентов в 30-39 лет, составляют 5,22± 1,23% и 4,91±1,15%, соответственно, в возрасте от 40-49 лет 8,31±1,31% и 9,51± 1,41%, у лиц превышающих возраст 50 лет дефекты могут быть наибольших величин 17,3 ±2,25% и 21,8 ±2,39%, в этом случае чаще односторонних возникают двусторонние концевые дефекты. В 30-39 лет число дефектов третьего класса может составлять 70,8 ±2,5%. К 40-49 годам эти данные резко уменьшаются, а к 50 годам и старше могут снизиться до 5,31±1,3%. У людей к 50 годам повреждения переднего участка зубных рядов, а так же обширные повреждения составляют 6,7 ± 1,4% (Семенюк В.М. с соавт., 1996; Сhаndlеr J.А. еt аl., 2004).

Таким образом, частичное отсутствие зубов - распространенная патология зубочелюстной? системы, требующая ортопедического лечения.

Нуждаемость в ортопедическом лечении частичными съемными протезами среди пациентов с дефектами зубных рядов высокая и составляет от 33 до 58% (Жулев Е.Н., 2000). Востребованность в изготовление частичных съемных протезов среди всех видов ортопедическое? помощи является наиболее высокой (Лебеденко И.Ю. с соавт., 2008). В возрасте от 40 лет 15%-20% населения нуждаются в изготовлении частичных съемных протезов (Жулев Е.Н., 2000; Оwаl В. еt аl., 1996). В исследовании Г.И. Оскольского с соавт. (2000) установлено, что общая нуждаемость в протезировании дефектов зубных рядов составляет 45,6%, в 38,75% формируется потребность в частичных съемных протезах, в 12,32% существует необходимость замещения концевых дефектов зубных рядов. В зависимости от возраста пользование частичными съемными протезами имеет следующую закономерность: при возрасте больных менее 20 лет частичными съемными протезами пользуются 27,1; в возрасте от 20 до 29 лет 42,9%; от 30 до 39лет-51,2%; от 40 до 49 лет47,6% и при 50-летнем возрасте и более 74,6%. Потребность в использовании бюгельных протезов для замещения концевых дефектов зубных рядов отмечается у 12,3 ±0,5% больных, а в возрасте от 40 до 50 лет и старше у 17,839,1% (Еliаsоn С.M., 2003; Kаplаn D., 2008).

При изучении необходимости в протезировании пациентов с дефектами зубных рядов с помощью частичных съемных протезов В.А. Лабунец (1998) выявил, что потребности населения в пластиночных протезах повышаются с увеличением возраста пациентов, у лиц от 65 и более лет эта величина достигает своего максимума 667 протезов на 1000 человек. Необходимость в бюгельных протезах так же повышается с возрастом обследованных и становится максимальной в возрастном диапазоне от 45-54 года, впоследствии к 65 годам и более число нуждающихся в данных протезах снижается до минимума - 88 шт. на 1000 человек. Данную закономерность можно объяснить возникновением наиболее обширных повреждений зубных рядов с возрастом и особенностью клинических показаний к бюгельному протезированию (Sаtо Y. еt аl., 2000, 2011).

Увеличение числа нуждающихся в ортопедической помощи происходит за счет лиц, имеющих зубные протезы невысокого качества. В основном срок пользования протезами (съемными или не съемными) у пациентов составляет - в лучшем случае 5 лет (мостовидные протезы) и 3 года (съемные протезы) (Гюнтер В.Э. с соавт., 2000, 2008). С возрастом снижается потребность людей в несъемных протезах и увеличивается в съемных, в особенности у лиц старше 50 лет (Пономарев С.А., 2004).

Таким образом, проанализированные нами литературные данные за последнее десятилетие свидетельствуют о неуклонном росте количества больных, нуждающихся в изготовлении им частичных съемных протезов. В старших возрастных группах после изучения стоматологического статуса было обнаружено, что нуждаемость в протезировании частичными съемными протезами составила 65% (Арутюнов С.Д., 2008). Причем, частичные съемные пластиночные протезы по данным стоматологического ортопедического статуса могут быть предложены только в 70% наблюдений. В 30% особенности локального статуса и общесоматического здоровья больных не позволяют изготовить им частичные съемные пластиночные протезы (Каливраджиян Э.С. с соавт., 2003, 2011, 2012; Hindеls G.W., 2001; Сhristеnsеn G.J., 2003).

1.2 Осложнения, возникающие при использовании частичных съемных пластиночных и бюгельных протезов

Основные причины замены чаатичных съемных протезов нарушение фиксации и стабилизации, которые происходят в результате атрофических процессов, ведет к изменению границ и рельефа протезного ложа; стираемость пластмассовых зубов; неоднократные поломки и осложнение стоматологического статуса пациента (Еаttа G.H. еt аl., 1990; Dаrbаr U.R. еt аl., 1994; Аsundi А. еt аl., 2000; Аrigbеdе А.О. еt аl., 2006).

К осложнениям, возникающим у пациентов после проведения частичного съемного протезирования Копейкин В.Н. (2003) относит: травматический пародонтит вследствие перегрузки опорных зубов, гингивит, повреждение десневого сосочка, слабую фиксацию и стабилизацию протеза, токсические или аллергические стоматиты, ухудшение функционального состояния жевательных мышц, декубитальные язвы (пролежни), травматический папилломатоз и т.п.

В исследовании Косорукова Н.В. (2007) были проанализированы жалобы лиц на неудовлетворительность прежде проведенного (в государственных и частных стоматологических учреждениях) ортопедического лечения съемными зубными конструкциями. Наиболее частыми претензиями больных были снижение тактильной и болевой чувствительности, податливости слизистой оболочки под базисом протеза, скорости секреции жевательной эффективности в сравнении с разумно изготовленными конструкциями и повышения: вязкости ротовой жидкости, электрохимических потенциалов.

Удовлетворенность лиц ранее проведенным ортопедическим лечением съемными протезами был подвергнут сравнительному анализу, который выявил, что среди опрошенных больных в 35,9 % случаев протезы не устраивали по внешнему виду (размеры, форма, цвет); в 33,2% пациенты были недовольны функциональной ценностью протезов (затруднения при откусывании пищи, плохая фиксация), отсутствие полность восстановленной дикции (трудности в произношении шипящих звуков), в 30,9% жалобы возникали изза того, что протезы быстро приходили в негодность, т.е скалывалось покрытие, возникал перелом базиса, изменялся цвет) (Тлустенко В.П. с соавт., 2009).

По литературным данным ряда авторов, несоответствие точности прилегания съемного протеза к протезному ложу отмечается через 3-4 года после протезирования (Bеаumоnt А.J., 2002). Объяснить этот факт можно тем обстоятельством, что в косттной структуре альвеолярного отростка и тве?рдого неба после использования протеза в течение 3 лет имеет место выраженная резорбция костной структуры (Сальников А.Н., 1991; Сагина О.В., 2002; Рыжова И.П., 2007).

Таким образом, неполное обследование ротовой полости и тканей (нефункциональная конструкция; неточный подбор количества опорных зубов и формы протеза, невнимание к общему здоровью пациента (обменные заболевания, патология внутренних органов, индивидуальные реакции на материал, из которого сделаны зубные протезы)); эксплуатация новых разработок и новых материалов без анализа показаний и противопоказаний к ним приводят к неэффективности первичного протезирования пациентов частичными съемными протезами.

1.3 Влияние частичных съемных пластиночных протезов на опорные зубы и протезное ложе челюстей

Лечебный эффект частичных съемных протезов сопровождается развитием побочных эффектов, что связано с возникновением атрофических процессов слизистой оболочки протезного ложа и резорбцией костной структуры челюстей (Трезубов В.Н. с соавт., 2009). Атрофические процессы, происходящие в области вершины альвеолярных отростков челюстей, могут быть обусловлены неравномерной нагрузкой? на ткани во время жевания, механическим сдавливанием слизистой оболочки протезного ложа жестким базисом частичного съемного протеза (Арутюнов С.Д. с соавт., 2006). Изменения, обусловленные возрастом человека, общее состояние ротовой полости и протезного ложа могут быть причиной несовпадения рельефа протезного ложа с внутренними поверхностями базисов частичных съемных протезов (Li W.X., 2006).

Съемные пластиночные и бюгельные протезы способствуют восстановлению функции: жевания, речи и нормализуют эстетику, позволяют проводить тщательный гигиенический уход. Однако через базис протеза они оказывают негативное влияние на ткани протезного ложа и сохранившиеся зубы (Krоl А.J.,2003). Съемные пластиночные протезы минимально передают жевательное давление на сохранившиеся зубы, так как основная часть нагрузки воспринимается слизистой оболочкой и костной тканью альвеолярного отростка или альвеолярной части (Grаssо J.Е. еt аl., 1994). При повышенной нагрузке под базисом протеза изменяются обменные процессы в тканях альвеолярного отростка или альвеолярной части, которые, проявляются в виде атрофии подлежащих тканей. При пользовании съемными протезами атрофические процессы альвеолярного отростка и альвеолярной части неизбежны (Wyаtt С.С.L., 2008).

Основываясь на морфологических исследованиях, Е.И.Гаврилов указывает, что у всех пациентов, пользующихся съемными пластиночными протезами, имеется хроническое воспаление слизистой оболочки очагового или разлитого характера (Гаврилов Е.И.,1979).

Также в результате исследований выявилось, что пластиночный протез оказывает воздействие на костную ткань альвеолярного отростка, которое проявляется в виде его атрофии и зависит от фиксации, стабилизации, характера окклюзионных взаимоотношений, способа распределения жевательного давления (Wеi B. еt аl., 2006).

Проведенные исследования М.А. Белоусовым (1998), М. Tаndliсh еt аl. (2007), касающиеся изменения состояния подлежащих тканей под частичными съемными пластиночными протезами показали, что в 35% случаев происходят изменения податливости слизистой оболочки протезного ложа и атрофия костной ткани альвеолярного отростка и альвеолярной части.

Причиной выраженной атрофии могут быть факторы общего и местного характера. Общие факторы - это диета, общая деминерализация, витаминодефицит, гипокальциемия, гипомагнезиемия, гормональные изменения (Ганисик А.В. с соавт., 2011, 2012), к местным же воздействиям относят продолжительное использование съемных протезов низкого качества (Лазарев С.А. с соавт., 2013).

Лепилин А.В. с соавт. (2003) обращают внимание на существенные недостатки опирающихся только на слизистую оболочку съемных протезов.

Одним из главных дефектов этих протезов является повышенная нагрузка на локальные участки протезного ложа (Suеdа S. еt аl., 2003).

Атрофия тканей протезного ложа может иметь место и в случае локально повышенного давления (Зотов В.М., 2005). Если же к поверхности слизистой оболочки альвеолярного отростка либо альвеолярной части базис прилегает равномерно, то процессы атрофии в кости идут намного медленнее (Драгобецкий М.К., 1991; 1992) .

Zhаng W. еt аl. (2006) обследовал 193 пациента, пользующихся частичными съемными пластиночными протезами, с общим числом протезов 274. В 100% случаев автором обнаружены изменения на слизистой оболочке, внешне проявляющиеся воспалением либо «следом» протеза на небе или альвеолярных отростках, при этом слизистая оболочка под протезом по увлажненности и цвету резко отличалась от слизистой оболочки вне протеза.

Функциональной особенностью различных видов съемных протезов является способ передачи жевательного давления на ткани протезного ложа, часто не адаптированных для такой повышенной нагрузки (Ряховский А. Н., 2001). От этого под съемными протезами и возникают процессы атрофии слизистой оболочки и костной ткани. На выраженность этого процесса оказывает воздействие степень и выраженность распределения давления под базисом протеза. При равнозначном распределении нагрузки под протезом процессы атрофии затормаживаются, что делает возможным улучшение условий для протезирования (Каливраджиян Э.С., 2005).

Клинические наблюдения, проведенные В.В. Могилевским (1997) свидетельствуют о том, что частичные съемные пластиночные протезы вызывают повышенную резорбцию костной ткани беззубого участка. Это объяснимо высокой степенью нагрузки и величиной удельного давления на костную ткань и слизистую оболочку протезного ложа, что в свою очередь, приводит к нарушению питания тканей и, следовательно, к их атрофии (Драгобецкий М.К., 1991; Оскольский: Г.И. с соавт., 1991; Рединов И.С. с соавт., 2000).

Таким образом, из приведенных выше литературных данных, мы видим многообразии факторов, влияющих на интенсивность атрофических процессов протезного ложа, которые следует учитывать при планировании ортопедического лечения.

1.4 Влияние бюгельных протезов на опорные зубы и протезное ложе челюстей

В связи с широким внедрением в стоматологические учреждения технологии литья различных сплавов металлов большое распространение получили бюгельные протезы. Эти протезы по конструкции и способу передачи нагрузки на опорные ткани существенно отличаются от других видов протезов, применяемых для замещения дефектов зубных рядов. Они опираются на зубы и беззубый участок альвеолярного отростка или альвеолярной части. При этом они передают жевательное давление на две биологически различные структуры: периодонт опорных зубов и слизистую оболочку альвеолярного гребня (Николас Дж., 2006; Трезубов В.Н. с соавт., 1981; Аrigbеdе А.О. еt аl., 2006).

Для повышения эффективности пользования съемными протезами многие авторы рассматривают возможность уменьшения величины нагрузки на свободно оканчивающийся базис за счет сужения окклюзионной поверхности искусственных зубов и укорочения зубного ряда протезов, в свою очередь, приводящее к увеличению длительности акта жевания, появлению растянутых во времени однотипных функциональных деформаций пародонта опорных зубов (Шварц А.Д.,2002).

Проводилось изучение влияния уменьшения площади жевательной поверхности искусственных зубов на жевательную эффективность. В исследовании приняли участие пациенты, которые пользовались бюгельными протезами. В первой группе пациентов постановка искусственных зубов заканчивалась вторым моляром. Во второй группе пациентов зубной ряд был укорочен до 15 мм, в третьей группе пациентов до 10 мм. Для оценки жевательной эффективности участников просили жевать двухцветные восковые кубики. Жевательная эффективность рассчитывалась по степени смешивания цветов и по изменению формы жевательного кубика. Анализ полученных данных показал значительные различия жевательной эффективности среди протезов с различными площадями жевательных поверхностей. Жевательная эффективность значительно уменьшалась в случае уменьшения длины жевательной поверхности съемного протеза до 10 мм (Hеbеl K.S. еt аl., 2004).

Площадь базисов при пользовании бюгельными протезами распространяется на поверхность альвеолярного отростка или альвеолярной части челюстей, которые иногда уплощены или уменьшены вследствие атрофии. Снижение площади поверхности базисов приводит к повышению амплитуды вертикальных и горизонтальных смещений седловидных частей съемных протезов, и это увеличивает нагрузку на опорные зубы (Жулев Е.Н., 2000; Igаrаshi Y. еt аl., 2009).

Наиболее важным критерием эффективности бюгельных протезов следует считать характер распределения возникающей нагрузки между опорными тканями и интенсивностью их нагружения во время акта жевания. Эти два фактора в конечном итоге определяют все остальные функциональные свойства данных протезов (Ибрагимов Т.И. с соавт., 2008;).

В своем исследовании А. Д. Шварц (1968, 2002), основополагаясь на законы статики, проанализировал распределение давления между опорными тканями в зависимости от места приложения нагрузки. Условившись, что опорный зуб есть неподвижная точка опоры, Шварц вывел математическое построение распределения давления для бюгельного протеза и получил следующие результаты. При оказываемом давлении в области передней трети седла жевательная нагрузка между слизистой оболочкой протезного ложа и опорными зубами распределяется равномерно. При оказываемом давлении в средней трети седла опорный зуб воспринимает одну четвертую нагрузки, а протезное ложе три четверти величины нагрузки. При давлении между средней и задней третью седла протеза всю нагрузку принимает протезное ложе, а опорный зуб нагрузки не принимает. В случаях, когда давление оказывалось на заднюю треть седла, то на опорный зуб осуществлялась нагрузка в направлении его извлечения из лунки.

Проведенные клинико-экспериментальные исследования позволили установить, что с повышением срока использования протезов величина погружаемости в слизистую оболочку протезного ложа съемного протеза уменьшается (Khаn S.B., 2005).

Для наблюдения за глубиной погружения в слизистую оболочку протезного ложа самого протеза использовали метод ультразвукового исследования. При анализе полученных оттисков были обнаружены следующие закономерности. В покое, если оттиск разгружающий, то величина погружения базиса составила 0,07 мм, а если компрессионный , то 0,12 мм. При жевательной пробе величина погружения базиса протеза составила 0,25-0,58 мм при динамической и 0,15-0,36 при статической нагрузке (Загорский В.А., 2007).

Данные литературы свидетельствуют о разнообразии конструкционных особенностей съемных протезов, а также о многообразии факторов, влияющих на интенсивность атрофических процессов протезного ложа. Для уменьшения негативного влияния съемных протезов на подлежащие ткани многие авторы предлагали способы профилактики преждевременной атрофии тканей протезного ложа. Однако данный вопрос требует дальнейшего изучения.

1.5 Факторы, влияющие на изменение тканей протезного ложа при пользовании съемными протезами

Атрофические процессы тканей протезного ложа при частичном отсутствии зубов необратимы, а при пользовании съемными протезами создаются условия, при которых интенсивность изменения рельефа протезного ложа увеличивается (Наумович С.А.,2009). К таким факторам можно отнести избыточное давление на ткани протезного ложа под базисом протеза, различные конструкционные элементы съемных протезов, которые позволяют перераспределять жевательное давление на опорные зубы. Разные виды съемных протезов и анатомо-топографические особенности протезного ложа также влияет на интенсивность нежелательных атрофических процессов (Козицина С.И. 1991).

Спустя 3-5 лет у многих пациентов атрофические процессы приводят к нарушению взаимоотношений базиса протеза с протезным ложем, что проявляется нарушением его фиксации . Увеличение микроподвижности протеза приводит к повышению нагрузки кламмеров на опорные зубы, что может привести к развитию их функциональной перегрузки (Каливраджиян Э.С., 2005). Вследствие этого наступает усиленная резорбция стенки альвеолы, расширение периодонтальной щели и прогрессирование патологической подвижности, которая может заканчиваться удалением зуба (Драгобецкий М.К., 1992; Белоусова M. А., 1998).

А. Аshmаn пришел к выводу, что в течение 3 лет после удаления зуба объем альвеолярной кости уменьшается на 40 -- 60%. Затем этот атрофический процесс продолжается, и убыль кости составляет от 0,5% до 1% от ее объема в год (Аshmаn А.,1995).

Кроме того, после удаления зубов происходят изменения покрывающих кость мягких тканей -- слизистой оболочки и надкостницы (Hаnd J.S., Whithill J.M.,2006).Резорбция кости сопровождается атрофией прикрепленной десны, хотя в слизистой оболочке, по наблюдениям процесс протекает значительно медленнее, чем в кости (А. Tаllgrеn еt аl. 2007).

W. М Liu изучал изменения, связанные с атрофией альвеолярного отростка, учитывая данные рентгенографии и доказал, что этот метод можно использовать для изучения процесса резорбции кости как количественно, так и качественно (W. М Liu, 2006).

Основным отрицательным проявлением изменений в костной ткани при пользовании съемными протезами является атрофия, ведущая к уменьшению выраженности альвеолярного отростка, чем создаются неблагоприятные условия для фиксации съемных протезов (Пономарев С.А.,2004).

Анализ влияния трех типов удерживающих систем (гнутый удерживающий кламмер, кламмер Аккера, телескопическая система фиксации) на степень перемещения съемных протезов при функционировании в полости рта и изменение подвижности опорных зубов показал, что основные значения перемещений базисов съемных протезов наблюдались в 60% с гнутыми кламмерами, в 42% с кламмерами Аккера и в 20% с телескопическими коронками. Подвижность опорных зубов при использовании трех видов креплений были все в пределах физиологической нормы. Наибольшая подвижность зубов была обнаружена при пользовании протезами с гнутыми проволочными кламмерами. Средние значения подвижности отмечались при изготовлении кламмера Аккера, минимальная подвижности зубов выявлена при применении телескопических креплений. Ученые сделали вывод о том, что различные виды крепления оказывают влияние на распределение нагрузки, а распределение жевательной нагрузки при концевых дефектах, тесно связано с жесткостью крепления (Igаrаshi Y .,KаwаtаM:,АsаmiM; еt аl.,2009).

А. О. Аrigbеdе сравнили субъективные ощущения пациентов при наличии таких конструкционных элементов съемного протеза как металлическая дуга, металлическая пластинка и пластмассовый базис в области твердого неба. В исследование были включены 15 пациентов, которые впервые пользовались протезами. Каждому пациенту было изготовлено по 3 протеза с различными видами конструкционных элементов, соединяющих седловидные части протеза. Для анализа субъективных ощущений пациентов применялась анкета для каждого из трех протезов. В результате 14 пациентов предпочли протезы с металлической дугой, только 1 пациент предпочел акриловую пластинку в области твердого неба. Ни один пациент не выбрал металлическую пластинку в области твердого неба. При пользовании съемными протезами, включающими в конструкцию металлическую дугу, большинство пациентов чувствуют себя более комфортно, чем при пользовании протезами с акриловой пластинкой в области твердого.неба (Аrigbеdе А.О., Dоsumu-О.О., Еsаn T.А., АkеrеdоluP.А.,2006).

Расхождения в рекомендациях по выбору конструкций съемных протезов объясняется нами недостатком данных о развитии в тканях протезного ложа ответных реакций при пользовании съемными протезами. Изучение этих реакций должны являться основой для выбора конструкции съемных протезов, что позволит устранить их побочное действие и в дальнейшем, предупредить возможные осложнения в зубочелюстной системе. Таким образом, изучение степени изменения рельефа протезного ложа является неотъемленной частью при планировании ортопедического лечения.

бюгельный протез дентальный зуб

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Характеристика контингента обследованных пациентов

Всего было обследовано и получило ортопедическое лечение 34 пациента с частичным отсутствием зубов. В зависимости от организации ортопедического лечения были выделены две группы больных. В 1-й группе больных (n=12) были изготовлены бюгельные протезы с кламмерной системой фиксации (рис.1), а во 2 группе (n=22) - частичные съемные пластиночные протезы с проволочными удерживающими кламмерами. (рис.2)

Рис.1. Бюгельный протез на нижнюю челюсть при частичном отсутствии зубов.

Рис.2.Частичный съемный пластиночный протез на верхнюю челюсть.

Критериями включения больных в исследование были: частичное отсутствие зубов, возраст менее 75 лет, показания для съемного протезирования, отсутствие тяжелых соматических заболеваний.

В 1-й группе было 5 (41,6%) мужчин и 7 (58,4%) женщин, всего -12 человек. Во 2-й группе мужчин было 7 (31,8%), а женщин - 15 (68,2%), всего - 22 пациентов.

Распределение пациентов 1-ой и 2-ой группы по возрасту представлено в табл. 2.1.

Таблица 2.1. Распределение пациентов по возрасту

Наиболее представленной возрастной подгруппой были больные от 50 до 60 лет.

Возраст больных 1-й группы варьировал от 37 до 68 лет, в среднем составив 52,9 2,41 лет. Во 2-й группе возраст больных находился в диапазоне от 44 до 72 лет, в среднем составив 57,7 2,76 лет.?

Характеристика клинических групп на момент первичного обследования отражена в табл. 2.2.

Таблица 2.2. Характеристика клинических групп

Распределение пациентов клинических групп по классификации Кеннеди представлена в таблице 2.3.

Таблица 2.3. Распределение по классификации Кеннеди

В 1-й группе чаще других дефектов (58,3%) наблюдался односторонний концевой дефект, а во 2-й группе двусторонний концевой дефект (45,5%). В 1 группе двусторонний концевой дефект и включенный дефект в боковом отделе встречались с одинаковой частотой в одной пятой наблюдений, а во 2 группе частота двустороннего концевого дефекта была в три раза выше, чем одностороннего дефекта в боковом отделе.

2.2 Методы оценки слизистой оболочки и тканей пародонта опорных зубов

Для оценки выраженности воспаления мягких тканей и состояния эпителизации протезного ложа проводили пробу Шиллера в модификации Ю. Писарева путем обработки слизистой оболочки полости рта йод-йодистокалиевым раствором (Свраков Д., Писарев Ю., 1963) (Рис.3).

Рис.3. Окрашевания слизистой по пробе Шиллера-Писарева.

Воспаленные участки окрашивались в темно-коричневый цвет

Коды для оценки степени воспаления десны:

0 нет воспаления,

2 воспаление на уровне сосочка,

4 воспаление на уровне маргинальной десны,

8 воспаление на уровне альвеолярной десны.

Рассчитывали по формуле:

Таким образом, оценивали значение йодного числа Свраков: 0-2,3 баллов слабо выраженный процесс воспаления, 2,67-5,0 умеренно выраженный процесс воспаления, 5,33-8,0 интенсивный воспалительный процесс.

Десневой индекс GI (Lое H., Silnеss J., 1963) определяли для оценки локализации и тяжести гингивита.

Для определения кровоточивости проводили пальпацию десны пародонтологическим зондом. Десну обследовывали у 6 индексных зубов 16, 21, 24, 36, 41, 44. Показатели состояния десны оценивались в 4-х участках: дистально-вестибулярная, вестибулярная, медиально-вестибулярная, язычная (небная) поверхности.

Коды для оценки степени воспаления десны (рис.4):

0 - нормальная десна;

1 - легкое воспаление, небольшое изменение цвета слизистой десны, легкая отечность, нет кровоточивости при пальпации;

2 - умеренное воспаление, покраснение, отек, кровоточивость при пальпации;

3 - резко выраженное воспаление с заметным покраснением и отеком, изъязвлениями, тенденцией к спонтанным кровотечениям.

Рис.4. Коды для оценки степени воспаления десны

Расчет индекса проводился в 2 этапа:

1 этап. Определял среднее значение кода для десны около каждого зуба:

2 этап. Определяли среднюю величину индекса для индивидуума:

Качественную оценку гингивита проводили с учетом следующей шкалы: 0,1 - 1,0 баллов - легкий гингивит; 1,1 - 2,0 баллов - гингивит средней тяжести; 2,1 - 3,0 баллов - тяжелый гингивит.

Пародонтальный индекс (PI) (Russеl А.L., 1956) позволил провести оценку патологии пародонта с выраженными воспалительными компонентами. Для измерениея глубины пародонтальных карманов проводили использовали градуированый пародонтальный зонд (рис.5).

Рис.5. Оценка пародонтального индекса ПИ.

Коды для оценки показателей индекса:

0 нет изменений и воспаления;

1 легкий гингивит (воспаление десны не охватывает весь зуб);

2 гингивит без повреждения прикрепленного эпителия (клинический карман не определяется);

4 исчезновение замыкающих кортикальных пластинок на вершинах альвеолярного отростка по рентгенограмме;

6 гингивит с образованием клинического кармана, нарушения функции нет, зуб не подвижен;

8 выраженная деструкция всех тканей пародонта, зуб подвижен, может быть смещен.

Для расчета индекса использовали формулу:

Использовали следующую градацию оценки: 0,1-1,0 -- начальная и легкая степень патологии пародонта; 1,5-4,0 -- среднетяжелая степень патологии пародонта; 4,0-8,0 -- тяжелая степень патологии пародонта.

Для определения степени подвижности зубов производили качательные движения пинцетом (рис.6). Клинически определяют патологическую подвижность зубов в следующих направлениях: медиальном, дистальном, небном, щечном и вертикальном.

Так же учитывалась нормальная подвижность зубов - физиологическая, которая не сопровождается видимым смещением коронки зуба (0 степень).

Различают четыре степени патологической подвижности зубов (по Д.А. Энтину):

· I степень -- подвижность по отношению к коронке соседнего зуба в щечно-язычном (небном) или вестибуло-оральном направлении не более чем на 1 мм;

· II степень -- подвижность более 1 мм в тех же направлениях; появляется подвижность в небно-дистальном направлении;

· III степень -- зуб подвижен во всех направлениях, в том числе и вертикальном, при отсутствии соседних зубов может быть наклонен.

· IV степень -- присоединение вращательных движений зуба вокруг своей оси.

Рис.6. Определение подвижности зубов. (На рис. III степень подвижности зуба).

2.3 Методы оценки функциональной эффективности различных видов съемных ортопедических конструкций при частичном отсутствии зубов

Для определения жевательной эффективности использовали пробу Рубинова И.С. (1965). Тестовым материалом являлось ядро лесного ореха массой 800 мг. Жевательную эффективность в процентах оценивали по соотношению веса остатка ядра ореха в сите к общему весу ореха. По мере ухудшения состояния жевательного аппарата удлиняется время жевания до глотания и увеличиваются размеры проглатываемых частиц. В норме у взрослых с полноценным жевательным аппаратом продолжительность жевания одного ядра ореха до глотания равна в среднем 14 секундам, а остаток в сите равен 0. При отсутствии 2-3 зубов на одной стороне время жевания до глотания одного ядра ореха удлиняется с 14 до 22 секунд, а остаток в сите равен около 150 мг. При неудовлетворительном качестве протезирования пациентов с частичным отсутствием зубов время жевания одного ядра ореха до глотания удлиняется с 22 до 50 секунд, а остаток в сите равен 350 мг.

Возможность употребления пищи разной консистенции по методике Молчанова Н.А. (2007) после ортопедического лечения пациентов с частичным отсутствием зубов позволила оценить качество пережевывания пищи. Если в рационе больного присутствовала пища твердой консистенции, то это расценивали как хороший результат; при питании только мягкой пищей - как удовлетворительный результат; при нефизиологическом питании - неудовлетворительный результат.

Для оценки субъективных ощущений больных при пользовании частичными съемными протезами применяли карту-опросник, в которой пациент, отвечая на пять вопросов, проводил ранжирование ответа в баллах от 1 до 5. Вопросы касались оценки восстановления пяти функций: 1. восстановление жевательной функции; 2. восстановление акта глотания; 3. отсутствие болевых ощущений, связанных с протезом, в ротовой полости; 4. восстановление дикции; 5. восстановление саливации. При общей сумме баллов 18 и более результат признавался хорошим; от 14 до 17 баллов - удовлетворительным; 13 и менее баллов - неудовлетворительным (Король М.Д., 1995).

2.4 Клиническая характеристика ортопедического лечения больных частичными съемными дентальными протезами

У 12 больных для лечения частичного отсутствия зубов использовали бюгельное протезирование (рис.7(до лечения а-г; после лечения д-и)). При этом использовалась только кламмерная фиксация. Показания к применению бюгельных протезов составили:

-множественные дефекты зубных рядов;?

-односторонние концевые дефекты зубного ряда;?

-включенные дефекты зубного ряда в боковом отделе с отсутствием более 3 зубов;

-двусторонние концевые дефекты зубного ряда;?

-дефекты зубного ряда в переднем отделе при отсутствии более 4 зубов;

-дефекты зубных рядов в сочетании с заболеваниями пародонта.

До лечения:

После лечения:

Рис.7. Лечение 2-х стороннего концевого деффекта на н.ч. и включенного дефекта в боковом отделе на в.ч. бюгельными протезами.

У 22 больных при протезировании использовали частичные съемные пластиночные протезы (рис.8 а,б). При этом, показаниями для их применения были:

-отсутствие большого количества зубов;

-отказ пациентов от ортопедического лечения несъемными конструкциями из-за интенсивной травматической обработки зубов или от бюгельных протезов по экономическим причинам;

-дефекты зубных рядов, не подвергающиеся восстановлению мостовидными протезами;

-аллергические реакции на металлические материалы.

Рис.8. Лечение включеного дефекта в переднем отделе и 2-х стороннего концевого дефекта в боковом отделе на н.ч. пластиночным протезом.

Глава 3. Результаты исследований

3.1 Клиническая оценка тканей пародонта опорных зубов и протезного ложа после протезирования больных с частичным отсутствием зубов различными типами съемных ортопедических конструкций

Для комплексной оценки состояния тканей пародонта опорных зубов у больных при протезировании бюгельными протезами (1-я группа) и частичными съемными пластиночными протезами (2-я группа) использовали результаты пробы Шиллера-Писарева, десневого индекса GI, пародонтального индекса РI, изучали подвижность опорных зубов в отдаленный период ортопедического лечения.

Динамика йодного числа Свракова по результатам пробы Шиллера-Писарева в области опорных зубов после протезирования больных с частичным отсутствием зубов отражена в табл.3.1.

Таблица 3.1. Динамика йодного числа Свракова по результатам пробы Шиллера-Писарева в области опорных зубов после протезирования больных

Так, у больных 1-й группы преобладало умереное воспаление до протезирования и через 6 мес. 68,6% и 82,9% соответсвенно.Через 12 мес. показатели улучшились в сторону слабого воспаления и составили 91,4%.

Для 2-ой группы пациентов было характерно умереное воспаление на всем протежении исследований. Так, самые высокие показатели были через 6 мес. - 83,6%. По истечению 12 мес. они снизились до 80,6% но по прежнему остались на повышенном уровне.

Результаты качественной оценки выраженности явлений воспаления по пробе Шиллера-Писарева после протезирования больных с частичным отсутствием зубов иллюстрированы на диаг.3.1.

Диаг. 3.1. Распределение больных в зависимости от выраженности воспаления в области протезного ложа в динамике лечения

Исходно у больных двух групп отмечалось слабое и умеренное воспаление слизистой оболочки протезного ложа с преобладанием последнего (68,6% против 31,4% в 1-й группе и 64,2% против 35,8% во 2-й группе).

Через 6 мес. после протезирования у больных в двух группах чаще всего встречалось умеренное воспаление. Однако, во 2-й группе у пациентов в 10,4% имелось интенсивное воспаление слизистой протезного ложа, в то время как в 1-й группе количество случаев интенсивного воспаления не наблюдалось.

Через 12 мес. структура качественной оценки воспаления слизистой в двух группах было различной. Так, в 1-й группе больных в 91,4% наблюдений отмечали слабое воспаление слизистой оболочки протезного ложа и в 8,6% умеренное. Во 2-й группе преобладало умеренное воспаление в 80,6% случаев при наличии только в 7,5% интенсивного воспаления.

Таким образом, у больных 1-й группы через 6 и 12 мес. после протезирования йодное число Свракова было ниже по сравнению с больными 2 группы на 17,5% и 45,7%, соответственно (граф.3.1). Причем, если в 1-й группе наблюдалось поступательное снижение йодного числа Свракова по мере наблюдения, то во 2-й группе, напротив, отмечалось последовательное повышение показателя (граф.3.1).

Граф. 3.1. Динамика йодного числа Свракова после протезирования больных клинических групп. Вертикальной линией обозначен коридор колебаний.

Данные результаты свидетельствовали, что у больных 2-й группы при использовании съемных пластиночных протезов при протезировании воспаление слизистой оболочки протезного ложа было выражено в большей мере по сравнению с пациентами 1-й группы, у которых применялись бюгельные протезы.

Динамика десневого индекса GI после протезирования пациентов двух групп также имела свою особенность (диагр. 3.2).

Диаг. 3.2. Распределение больных в зависимости от выраженности явлений гингивита в динамике лечения

Результаты качественной оценки выраженности симптомов гингивита практически совпадали с оценкой выраженности явлений воспаления слизистой по результатам пробы Шиллера-Писарева. Исходно в двух группах отмечался легкий и средний гингивит (60% и 40% в 1-й группе, 70,1% и 29,9% во 2-й группе, соответственно). Через 6 мес. после проведения протезирования во всех группах пациентов чаще встречался средний по выраженности гингивит, что свидетельствовало о продолжении адаптации пациентов к протезам и наличии симптомов гингивита вследствие давления базиса протеза. Однако, во 2-й группе в 17,9% гингивит был более выраженным и по клиническим признакам его можно было отнести к тяжелой степени.

Спустя 12 мес. в 1-й группе у большинства пациентов адаптация к протезам произошла, поэтому преобладал гингивит легкой степени (82,9%), а во 2-й группе преобладали симптомы средней степени тяжести гингивита (74,6%) при наличии в 13,4% гингивита тяжелой степени. Такая ситуация свидетельствовала о продолжении воспалительных явлений слизистой оболочки десны при использовании частичных съемных пластиночных протезов как в ближайший, так и в отдаленный период наблюдения.

Сравнительная характеристика 1-й и 2-й группы динамики десневого индекса GI отражена в графике 3.2.

Граф. 3.2. Динамика десневого индекса GI в области тканей протезного ложа после протезирования.

Так, на всех этапах наблюдения пациентов всех групп, которым были изготовлены частичные съемные протезы, десневой индекс во 2-й группе был выше, чем у больных 1-й группы: через 6 мес. после протезирования на 27,8% и через 12 мес. - на 43,7% .

Таким образом, проведенный нами анализ индексной оценки воспаления слизистой оболочки протезного ложа, как и полученные результаты пробы Шиллера-Писарева в процессе наблюдений свидетельствовали о наличии более выраженного воспаления мягких тканей десны у больных 2-й группы.

Для оценки состояния патологии пародонта опорных зубов и выраженности воспалительного компонента использовали пародонтальный индекс PI в динамике (табл. 3.3).

Таблица 3.3. Динамика пародонтального индекса РI после протезирования больных

Так, у больных 1-й группы показатели пародонтального индекса (РI) повышались через 6 мес. после протезирования с 51,4% до 65,7% . Через 12 месяцев PI объективно снижался, и становился лучше чем до протезирования-17,1%. У пациентов 2-й группы показатели PI через 6 мес. также повышались с 38,8% до 71,6% , но по истечению 12 мес. они не снижались и оставались на повышенном уровне - 77,6% соответсвенно.

Сравнительная характеристика 1 и 2 группы оценивалась в динамике через 6 и 12 месяцев по степени выраженности воспалительно-деструктивных процессов в пародонте (начальная и легкая, средняя, тяжелая) на диаг. 3.3.

Диаг. 3.3. Распределение больных в зависимости от степени выраженности воспалительно-деструктивных процессов в пародонте по PIв динамике лечения

Так, через 6 мес. после протезирования у больных двух групп возросло количество пациентов со средней степенью поражения пародонта по PI: в 1-й группе с 51,4% до 65,7%, а во 2-й группе с 38,8% до 71,6%.

Однако, через 12 мес. после протезирования у больных 1-й группы начальная и легкая степень выраженности воспалительно-деструктивных процессов в пародонте по PI встречалась чаще (82,9%), а во 2-й группе, напротив, преобладала средняя степень патологии пародонта по PI (77,6%).?

Такая ситуация привела к повышенным значениям показателей РI у больных во 2-й группе по сравнению с 1-й: через 6 мес. наблюдений - на 27,2% , а через 12 мес. - на 41,9% (граф. 3.3).

Граф. 3.3. Динамика пародонтального индекса (РI) после протезирования.

Таким образом, из вышесказанного можно сделать заключение о том, что у пациентов, пользующихся частичными бюгельными протезами, ткани пародонта при протезировании страдают меньше, чем при использовании частичных съемных пластиночных протезов. Это связано с тем, что возникающее жевательное давление передается более физиологическим путем через пародонт опорных зубов и слизистую оболочку протезного ложа, что обеспечивает более адекватное распределение нагрузок и нивелирует травматизм маргинальной части пародонта зубов.

Ключевым параметром эффективности протезирования является оценка подвижности опорных зубов.

Качественная оценка степени подвижности опорных зубов после протезирования у больных 1-й и 2-й групп представлена в табл.3.4.

Таблица 3.4. Распределение больных по степени подвижности опорных зубов

У больных двух групп через 6 мес. в структуре распределения патологической подвижности зубов преобладала 1степень: в 1-й группе - 77,1%, во 2-й группе - 74,6%. Через 12 мес. после протезирования число больных с 1-й степенью подвижности опорных зубов в 1-й группе возросло до 82,8%, а во 2-й группе снизилось до 64,2% за счет повышения 2 степени подвижности зубов (с 7,5% до 22,4%).

Основной причиной усиления подвижности зубов при использовании частичных съемных пластиночных протезов является то, что используемые в данных протезах проволочные кламмеры создают перегрузку опорных зубов в горизонтальном направлении. По мере погружения протеза в ткани протезного ложа оральная поверхность базиса, прилегающая к оставшимся естественным зубам, способствует их вестибулярному наклону. При изготовлении бюгельных протезов применение восстановительных коронок на опорные зубы способствует более правильному распределению жевательной нагрузки на пародонт опорных зубов и препятствует возникновению их подвижности, что минимизирует возникновение травматической перегрузки пародонта этих зубов.