Местная анестезия в хирургии и травматологии

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Боль, выполняющая на начальном этапе, несомненно, сигнальную функцию, определяет ответные реакции организма, направленные на мобилизацию его защитных функций.

Анельгетические системы головного мозга являются ключевыми механизмами формирования боли и изменения реакций организма на боль.

Различные анельгетические системы, как все системы организма функционируют не изолированно. Взаимодействуя между собой и с другими системами, они регулируют не только болевую чувствительность, но защитные рефлексы, от простейших до сложноинтегрированных вегетативных и эмоциональных, поведенческих реакций - проявления боли. В свою очередь, болевые воздействия являются основными факторами, активирующими эндогенные болеутоляющие системы. Гемодинамические реакции, возникающие на этапе ощущения боли, направлены, прежде всего, на обеспечение потребностей скелетной мускулатуры, необходимых для реализации комплекса активной обороны или избегания. Такие реакции вызывают, как правило, гипертензивные и тахикардические реакции, сопровождающиеся изменениями органного кровотока и биохимическими проявлениями симпатико-адреналовой активации.

Хроническая боль вызывают существенные изменения в эмоциональной сфере, формируют своеобразное «болевое поведение», которое у человека чаще проявляется ипохондрией и депрессиями. В этих случаях более эффективны антидепрессанты, способные нормализовать измененный болью стереотип поведения, но только при хроническом, а не однократным введением препаратов. Нормализация программы «болевого поведения» определяет целесообразность применения в клинике антидепрессантов.

Успех лечения пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата. прежде всего связано с рациональным непрерывным болеутолением с момента повреждения или остро возникшего заболевания.

В 1905 году Эйнгорн синтезировал новокаин, обладающий малой токсичностью, достаточной обезболивающей силой и стойкостью при стерилизации.

А.В. Вишневский в 1922 году приступил к разработке нового метода тугой инфильтрации тканей, обеспечивающий прямой контакт анестетика с нервом.

Метод основан на принципе продвижения нагнетаемого под давлением анестетика по анатомическим футлярам и фасциальным пространствам. При обычной инфильтрации тканей анестетиком по ходу их разреза анестезия наступает нескоро, так как требуется время для диффузии анестетика. По методу А.В. Вишневского, из 1-2-х вколов иглы, анестетик проникает в футляры, образуя обширные новокаиновые пласты, что позволяет производить разрез без выжидания. Он предложил введение слабого 0,25% раствора новокаина, не вызывающего токсических явлений.

Местная анестезия и различные виды новокаиновых блокад, направленные на борьбу с болью одна из самых давних и многогранных проблем в медицине. Первостепенный долг врача любой специальности это противостояние боли. Развитие и повсеместное внедрение методов общей анестезии привило к тому, что число хирургов владеющих искусством местной анестезии уменьшилось.

Однако в настоящее время все большее число специалистов вновь обращают внимание на возможность обезболивания путем локального воздействия на периферическую нервную систему. Это дает право рекомендовать собранные авторами из литературы описания блокад и методику их применения, с тем, чтобы студенты могли их изучить, при показаниях ими можно было воспользоваться. Некоторые новокаиновые блокады включены в руководство к практическим знаниям у студентов по хирургии, травматологии и ортопедии.

1. Показания к местному обезболиванию

Ослабленные и истощенные больные, пожилого и старческого возраста, особенно, при наличии сопутствующих заболеваний. В случаях, когда современное общее обезболивание - интубационный наркоз с миорелаксантами и ИВЛ сопряжено со значительным риском. Кратковременные (амбулаторные) операции.

2. Противопоказания к местному обезболиванию

Недостаточное умение хирурга. Повышенная индивидуальная непереносимость к анестетику. Пациенты моложе 10 лет. Больные с повышенной нервно-психической возбудимостью. При экстренных операциях, связанных с острой кровопотерей, когда необходимо срочно произвести вмешательство для остановки кровотечения. Выраженные фиброзные изменения в тканях при анестезии по методу тугого ползучего инфильтрата. При использовании адреналина, тяжелые формы гипертонической болезни, стенокардия, коронарокардиосклероз, нарушения сердечного ритма.

Безопасность местной анестезии зависит от:

- знания анатомии;

- знания свойств анестезирующих веществ;

- использования правильных концентраций;

- применения достаточных количеств растворов;

- выяснения противопоказаний;

- учета возможных осложнений.

Метод местного обезболивания А.В. Вишневского по способу ползучего инфильтрата разработан на основе инфильтрационной и проводниковой анестезии, устраняет недостатки их: при инфильтрационной - ожидание, при проводниковой - риск повреждения органа.

Идея метода заключается в послойной тугой инфильтрации тканей; постоянной сменой скальпеля и шприца; препаровке последующих слоев; использование слабого раствора анестетика - 0,25% новокаина. На основании многолетних исследований А.В.Вишневский предложил использовать 0,25% новокаин, приготовленный на слабогипотоническом растворе Рингера.

Вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому Используется в неотложной хирургии при повреждениях и проникающих ранениях грудной клетки, при массовом поступлении, при временной нехватке анестезиологов, наркозных аппаратов и медикаментов. Это основа для профилактики плевропульмонального шока.

Блокада заключается во введении слабого раствора новокаина в верхнее средостение, охватывая блуждающий нерв, нервы, отходящие от шейных узлов симпатического ствола и зачастую диафрагмальный нерв.

Больной лежит на спине, под шею подкладывается валик, голова поворачивается в противоположную от блокады сторону, рука на стороне блокады оттягивается книзу. Введением новокаина формируют кожный желвак у заднего края грудиноключичнососцевидной мышцы выше или ниже места пересечения ее с наружной яремной веной, указательным пальцем левой руки отодвигают мышцу и органы шеи, пальпируя при этом, переднюю поверхность позвонков, вводят 40-60мл 0,25% новокаина.

3. Блокада при переломах ребер

Больного укладывают на здоровый бок. Определяют место перелома путем пальпации. Надавливание пальцем по линии перелома вызывает резкую болезненность, часто - вскрикивание больного. В этом месте вначале через тонкую иглу делают кожный поверхностный новокаиновый желвак. Далее иглу проводят до ребра, посылая впереди иглы струю новокаина. Желательно проникнуть кончиком иглы между отломками ребра. Туда вводится 0,5% 10-20 мл раствора новокаина.

При множественных переломах ребер блокада производится следующим образом: на стороне множественного перелома по паравертебральной линии через кожный желвак вводится игла и медленно продвигается в межреберное пространство при одновременном введении в ткани предпосылаемого новокаина. Кончик иглы нужно остановить под нижним краем здорового ребра, лежащего выше сломанного ребра. Под нижним краем каждого ребра расположен его сосудисто-нервный пучок. Сюда вводят 10-20 мл 0,5% раствора новокаина. Так у каждого сломанного ребра блокируется выше- и нижележащие межреберье.

4. Паранефральная блокада по А.В. Вишневскому

Показания: панкреатит, динамическая, паралитическая кишечная непроходимость, почечная колика.

Новокаин вводится в околопочечную клетчатку, ограниченную почечной фасцией, при этом блокируются поясничные узлы симпатического ствола, чревного, почечного и надпочечникового сплетений, а также большого и малого внутренностных нервов. Раствор располагается между позади и предпочечными фасциями, часто ее называют поясничной блокадой. Больной на боку, валик под бок, верхняя нога прямая, нижняя - подтянута к животу, вкол в место пересечения 12 ребра и длиннейшей мышцы спины, игла перпендикулярно боковой поверхности тела, ощущается сопротивление при прохождении фасции, аспирационная проба, пытаются уловить момент, когда из канюли иглы перестанут вытекать капли раствора, при правильном положении иглы раствор засасывает, вводят 60-100 мл 0,25 % новокаина.

5. Внутритазовая блокада по Л.Г. Школьникову и В.П. Селиванову

Показания к блокаде по Школьникову и Селиванову:

1) переломы костей таза;

2) профилактика травматического шока при повреждении нижних конечностей;

3) острый тромбофлебит магистральных вен нижних конечностей;

4) посттромбофлебитическая болезнь болевая, отечно-болевая формы;

5) хронические воспалительные заболевания органов малого таза.

Положение больного на спине. Кожное поле для инъекции готовится как обычно. В кожу передней брюшной стенки на 1 см от передней верхней ости подвздошной кости вводят 3--4 мл 0,5% раствора новокаина до образования лимонной корочки. У проекции верхвевнутреннего края наружного отверстия пахового канала наносят кожный новокаиновый желвак. Тонкую иглу длиной 14--16 см, насаженную на шприц с анестетиком, вводят через желвак по направлению к внутренней поверхности подвздошной кости, чтобы концом иглы ощущать подвздошную кость. Впереди иглы следует предпосылать раствор анестетика. Игла должна продвигаться вглубь, скользя по внутренней поверхности подвздошной области, на нужную глубину (12--14 см). В клетчатку большого и малого таза вводят анестетик при односторонней блокаде 400--450 мл. При двусторонней -- по 250 мл с каждой стороны. Периодически следует снимать шприц с иглы для контроля (кровь). При правильном положении иглы из нее не должен вытекать раствор, кровь. Наличие окрашенного раствора анестетика свидетельствует о повреждении сосуда. При этом следует иглу несколько подтянуть на себя. Если выделение крови прекратилось, можно продолжать инъекцию раствора. Введенная в полость таза для инъекции игла должна удерживаться ассистентом в заданном положении, чтобы предупредить ее смещение. По окончании инъекции место вкола смазывается йодом и накладывается наклейка. Экспериментальными исследованиями В.М. Цодыкс установлено, что анестезирующий раствор попадает в ложе подвздошной мышцы и распространяется по фациальным пространствам и каналу пояснично-подвздошной мышцы. Широкий контакт анестетика е большим количеством нервных стволов и сосудистых сплетений тазовой области обеспечивает полноту и длительность обезболивающего эффекта.

6. Блокада брыжейки кишечника по А.В. Вишневскому

Показания: для пролонгированного обезболивания во время операции и послеоперационном периоде, для профилактики пареза кишечника в условиях перитонита, сцелью стимуляции перистальтики кишечника.

Иннервация органов живота и брюшины происходит из разных систем. Стенка живота и париетальная брюшина снабжаются цереброспинальными нервами, а органы брюшной полости имеют двойную иннервацию анимальную и вегетативную. Для того, чтобы прервать афферентную болевую чувствительность из органов брюшной полости на ее первичных этапах, на уровне рецепторов, наиболее доступной и оправданной будет выключение нервных окончаний непосредственно в брюшной полости.

Это достигается блокадой брыжейки тонкой и толстой кишок методом ползучего инфильтрата, то есть непосредственным воздействием на нервные окончания. Блокада производится во время лапаротомии.

Методика блокады. Для блокады брыжейки тонкой кишки осторожно вытягивают в рану, без грубых тракций поперечную ободочную кишку, и расправляют нижнюю поверхность ее брыжейки. Здесь, у корня ее, по возможности в безсосудистом месте, производят первую инъекцию раствора. При последующих инъекциях в нижний край образовавшегося инфильтрата он продвигается под задней париетальной брюшиной книзу по направлению корня брыжейки тонких кишок при необходимости -- до баугиниевой заслонки. Верхний край первого инфильтрата при дополнительных инъекциях пропитывает брыжейку поперечной ободочной кишки, раздвигает ее листки, продвигается кверху на 12-перстную кишку и поджелудочную железу. Откинув теперь книзу поперечную ободочную кишку, мы получаем возможность осмотреть сверху полученный в ее брыжейке инфильтрат, просвечивающий через тонкий листок брюшины. Продолжая здесь инъекцию, нагнетаем раствор под нижний край как бы всплывающий в инфильтрате двенадцатиперстной кишки. Сюда нужно ввести, в зависимости от конституциональных особенностей больного, от 30 до 60 мл о,5% раствора новокаина.

Когда привратник и верхняя горизонтальная часть двенадцативерстной кишки под влиянием инъекций окажутся всплывшими в растворе, приближенными к операционной ране, тогда, осторожно потягивая желудок влево, стараемся сделать еще несколько инъекций по верхнему краю двенадцативерстной кишки. Окончательно желудок становится доступным для исследования и вполне расслабляется после дополнительной инъекции раствора новокаина по левому краю малого сальника.

Футлярные блокады по А.В. Вишневскому: эффективный метод профилактики и лечения травматического шока при повреждениях конечностей.

ПЛЕЧО: из 2-х точек, новокаин вводят в футляры сгибателей и разгибателей. При согнутом локте на передней поверхности супинированного плеча в средней трети, в стороне от прохождения сосудисто-нервного пучка кожный желвак, через 2-х главую мышцу плеча до кости наполняют передний мышечный футляр, затем вводят в задний - по наружной поверхности. В оба футляра вводят по 100- 120мл 0,25% новокаина.

ПРЕДПЛЕЧЬЕ: из 2 точек, в средей трети по передней и задней поверхностям предплечья, соответственно в передние и задние футляры мышц, вводят по 60-80 мл 0,25% новокаина.

КИСТЬ: инфильтрация новокаином переднего и заднего вместилищ на 5-6 см выше лучезапястного сустава (в ВПХ дополняют инфильтрацию мягких тканей кисти по локтевой и лучевой сторонам, проникающей до пястных костей плюс анестезия разреза)

БЕДРО: из 1 точки, через кожный желвак по наружной (наружнепередней) поверхности до кости, оттянув иглу, вводят 150-180 (300 по ВПХ) мл 0,25% новокаина, при операциях на коленном суставе - футлярный блок нижней трети бедра и задний подапоневротический блок (через оба укола - 350-400мл) - и еще блокада бедренного и запирательного нервов.

ГОЛЕНЬ: в средней трети с наружней и внутренней стороны большеберцовой кости по 80-100 мл 0,25% новокаина в мышечные футляры сгибателей и разгибателей.

СТОПА: футляр в нижней трети голени с последующей анестезией кожи, ПЖК, разреза

Эти блокады - основа для последующего обезболивания конечностей, которое производится послойно по ходу разреза.

Обезболивание при ампутациях (футлярная блокада)- ниже: жгута кожный желвак по линии намеченного разреза, инфильтрация подкожножировой клетчатки, тугая подапоневротическая инфильтрация мышечных слоев до кости. Анестетика тем больше, чем выше уровень ампутации: в/3 бедра - до 500мл. Перед пересечением нерва эндоневрально вводят тонкой иглой 1 % новокаин.

Обезболивание при резекции суставов: эта методика разработана и усовершенствована в Институте хирургии им. А.В.Вишневского.

7. Резекция на уровне плечевого сустава

Кожный желвак по линии намеченного разреза (от клювовидного отростка лопатки вниз по переднему краю дельтовидной мышцы), рассечение кожи и подкожножировой клетчатки, обнажают первый слой мышц (дельтовидная и большая грудная), инфильтрация мышц, разъединение их по дельтовидно-грудной борозде, растягивают в стороны крючками, открывают глубжележащие мышцы (малую грудную, клювовидно-плечевую, короткую головку бицепса), инфильтрация мышц этого слоя, тщательно провести тугую подапоневротическую инфильтрацию малой грудной мышцы (инфильтрат продвинется в подмышечную ямку и омоет все нервы плечевого сплетения, они находятся в том же фасциально-апоневротическом пространстве, что и малая грудная мышца), добавочные иньекции новокаина в мышцы лопатки (выше и ниже ости).

Резекция на уровне локтевого сустава: футлярная блокада средней трети плеча, кожный желвак по намеченной линии разреза, тщательная инфильтрация мягких тканей в области мыщелков плеча, при обнажении локтевого или лучевого нервов - периневрально 3-4 мл 0,5 % новокаина.

Резекция на уровне коленного сустава: 2 новокаиновые блокады в нижней трети бедра с передней и задней поверхностей введением по 100-120 мл 0,25 % новокаина; раствором, введенным сзади, выполняют тугую подколенную блокаду (анестезия седалищного нерва), анестезия кожи и ПЖК, их рассечение, подапоневротическая инфильтрация области разреза, вскрытие сустава.

Резекция на уровне голеностопного сустава: 3 новокаиновые блокады (1 - на наружной поверхности голени на 10 см выше нижнего края наружной лодыжки и на 1 см кпереди от края малоберцовой кости, игла перпендикулярно продольной оси конечности, скользя по внутренней поверхности через межкостную перепонку, в мягкие ткани задневнутренней поверхности голени вводят 100-120мл 0,25% новокаина - инфильтрат приподнимает кожу выше внутренней лодыжки;

2 - на том же уровне, что и первая, но на 2см кзади от заднего края большеберцовой кости при ротации ноги кнаружи, игла через межкостную перепонку в мягкие ткани передненаружной стороны голени, вводят 100-120мл 0,25% новокаина;

3 - на тыле стопы, на 1см кпереди от переднего края наружной лодыжки, иглу снаружи внутрь и сверху вниз, скользя по передней поверхности большеберцовой кости, доходя до нижнего края, вводят 60мл 0,5% новокаина; анестезия кожи, ПЖК, вскрытие сустава и манипуляции.

При хирургической обработке ранений верхней и нижней конечностей проведенная футлярная блокада снимает болевой синдром, устраняет перераздражение нервного ствола, способствует предупреждению шока или снижению тяжести уже развившихся шоковых явлений. При шоке I степени проводниковая блокада повышает АД и нормализует ЧСС, при II степени дополнительно необходима инфузионная терапия, при III степени первоначально проводится инфузионная терапия.

Широкое введение в клиническую практику эндотрахеальных методов анестезии, явившиеся основой для прогресса хирургии (торакальной, сердечно-сосудистой и нейрохирургии), практически вытеснило регионарную анестезию. В тоже время регионарная анестезия имеет существенные преимущества перед наркозом:

1) Наркоз мало влияет на периферическую рецепцию, его действие реализуется через мозговые структуры и центры, что нередко сопряжено с грубым воздействием на жизненно важные функции и гомеостатические рефлекторные механизмы,

2) Регионарная анестезия в отличие от общей обеспечивает полное обезболивание за счет периферической блокады болевой импульсации при сохранении нормальных витальных функций,

3) При регионарной анестезии анестетик вводится в непосредственной близости к нервному стволу в различных областях его прохождения: от места выхода до из спинного мозга до периферии.

Различают 5 видов регионарной анестезии в зависимости от места перерыва болевой чувствительности:

- Проводниковая (стволовая);

- Плексусная (анестезия нервных сплетений);

- Анестезия нервных узлов (паравертебральная) и узлов симпатического ствола;

- Внутривенная и внутрикостная;

- Спиномозговая и эпидуральная.

8. Проводниковая анестезия

Делится на эндоневральную и периневральную. Предпочтение перед наркозом связано с меньшим риском, возможностью сохранения сознания больного во время операции.

Простейшая форма проводниковой анестезии - блок операционного поля, когда анестетик вводится из 2 противоположных точек по сторонам ромба, в центре которого производится разрез.

Проводниковая анестезия пальца по Оберсту-Лукашевичу

Накладывается жгут, вкол перпендикулярно по тыльной поверхности с двух сторон по 5-8мл 1% новокаина. В настоящее время вводят анестетик в межпальцевые промежутки у основания пальца по 3 мл 1% новокаина. Более 8мл вводить нельзя, так как сдавливаются сосуды (ишемия, некроз). Применяется при панариции, вросшем ногте, простые операции. При повреждении нескольких пальцев выгоднее применять блокаду плечевого сплетения.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: аллергия к анестетику (кожная сыпь в виде крапивницы, ангионевротический отек, бронхо- и ларингоспазм, аллергический шок). Для снятия аллергии используют внутривенное введение антигистаминных препаратов и кортикостероидов, при бронхоспазме - спазмолитические средства и искусственное дыхание под повышенным давлением с кислородом (можно через маску), при шоке - внутривенно ввести 0,5-1 мл 0,1% адреналина.

Анестезия плечевого сплетения надключичным доступом по Куленкампфу. Обеспечивает анестезию до с/3 плеча, её проводят в месте, где все три главных ствола сплетения пересекают 1 ребро. Под голову, шею, лопатки подкладывают подушку, моделирующую шейный лордоз, для максимального расслабления мускулатуры, лучшего прощупывания 1 ребра и подключичной артерии. Голова в противоположную сторону, рука свободно свисает вниз, над серединой ключицы определяют пульсацию артерии, ветви сплетения располагаются кнаружи и кзади от неё. Иглу вводят на 1 см выше середины ключицы и кнаружи от пульсирующей артерии, образуют кожный желвак, иглу перпендикулярно коже в направлении остистых отростков ТhI- ThII до упора в 1 ребро, отодвигают иглу назад и направляют по верхнему краю до сплетения, контакт с первым ребром предохраняет от перфорации плевры. При соприкосновении иглы с ветвями - стреляющая боль по ходу руки до кончиков пальцев. Двукратная аспирационная проба с поворотом на 180є, вводят 20-50 мл 1% новокаина или тримекаина, анестезия наступает через 10-15 мин, сопровождаясь временным двигательным параличом. Если не удается прощупать пульс, то вкол иглы на 1,5см латеральнее от наружного края грудинноключичнососцевидной мышцы.

Можно использовать иглу с надетым на нее микро-катетером, добавлять 60 мг витамина В1 на 50 мл анастетика. Для устранения “эффекта присутствия“ больного применяют 1-2 мг/кг в час гексенал, для транквилизации дозу увеличивают до 5-10 мг/кг в час.

По В.С. Соколовскому (1986 г): обеспечивает анестезию и надплечья. Голова прямо, игла диаметром 0,3-1м м длиной 5-8 см, из середины ключицы проводится перпендикуляр до пересечения с биссектрисой угла, образованного ключицей и грудинноключично-сосцевидной мышцы, образуют кожный желвак и вводят в ткани под углом 45є относительно горизонтальной плоскости и перпендикулярно оси шейного отдела позвоночника на глубину 2-3см, вводят 45-50 мл 2% новокаина или 1,5% тримекаина с добавлением 0,3 мл 0,1% адреналина и 1мл 0,005% фентанила, полная анестезия через 15-20мин, длится 2-4часа. Преимущества: короткий путь в межлестничный промежуток в плоскости расположения первичных нервных стволов, вне проекции сосудов, большая зона анестезии, при срединном положении головы сосуды не смещаются, значит, и не повреждаются.

Подмышечный доступ: больной на спине, рука отведена на 90є и ротирована кнаружи. Пальпируют подмышечную артерию, над ней кожный желвак, обходя артерию, вводят иглу перпендикулярно оси плечевой кости короткой иглой (4-5 см) на небольшую глубину (в этом месте сплетение расположено поверхностно), глубокое введение иглы частая причина неудачи. Должна наблюдаться. пульсация иглы, при проколе фасциального влагалища - ощущение щелчка и «проваливания иглы», доза анестетика согласно массе, возрасту, полу, общему состоянию. Не следует добиваться парестезии, наоборот, надо еще оттянуть иглу, тщательная аспирационная проба (т.к. сдавление гематомой снижает эффективность блокады).

Противопоказания: повреждение и заболевания плечевого сплетения, нервов. Осложнения: прокол артерии/вены с последующим введением в них анестетика, интоксикацией и развитием гематомы; пневмоторакс при надключичном и межлестничном доступе (возникает одышка, беспокойство, кашель, тахикардия, образование подкожной эмфиземы), пневмотораксу способствует высокое стояние купола плевры, движения больного и глубокое дыхание, хроническая эмфизема легких и глубокий вкол иглы.

Анестезия шейного сплетения по A.M. Imparto (1982), модифицированную А.В. Покровским (1986) и Р. Усмановым (1988): за 30 мин до операции премедикация (в/м 0,5мл 0,1% атропина, 1мл 2% промедола, 5-10мг седуксена. Анестетик - 1% тримекаин или лидокаин в общем количестве не более 200мл. На каждые 100мл анестетика -0,5мл 0,1% адреналина. Полусидя с умеренно запрокинутой головой, повернутой в противоположную сторону. Анестезия производится из 4 последовательно проводимых уколов по заднему краю грудиноключичнососцевидной, начиная от места прикрепления мышцы к сосцевидному отростку до середины боковой поверхности шеи. Первая точка на 1см ниже верхушки сосцевидного отростка, игла перпендикулярно коже до упора в поперечный отросток позвонка, иглу оттягивают и направляют кпереди и кверху, вводят 15-20мл анестетика. Последующие вколы на 1 см ниже предыдущего, общая доза 80 мл.

Проводникова анестезия локтевого нерва - лучше в месте прохождения его в бороздке медиального надмыщелка плеча, во избежание неврита лучше блокировать на 1-2 см проксимальнее его бороздки. Нерв лучше пальпируется при согнутой в локте руке до 90є. Тонкой иглой (0,4-0,45мм) делают внутрикожный желвак и продвигают по направлению к нерву, парестезия по локтевому краю предплечья в V палец, иглу фиксируют и вводят 1-2мл 1% лигнокаина с адреналином или без него. Раствор вводить медленно и осторожно, в течение 10-20мин. Латентный период менее 5мин, при экстраневральном введении доза увеличивается до 5-10мл, латентный период 15-30мин. при меньшей эффективности обезболивания.

Показания: небольшие операции на кисти в области иннервации, случаи неадекватного обезболивания плечевого сплетения. Противопоказания: неврит локтевого нерва (при этом парестезия легко вызывается его пальпацией).

Проводниковая анестезия срединного нерва.

Точка вкола - пересечение линии Гюнтера и проекции плечевой артерии (ее пульсация), кожный жевлак, через него вводят на 0,5 - 0,75см медиальнее артерии, парестезия, иглу продвигают вверх- вниз в плоскости, проходящей через надмыщелки плеча, перпендикулярно оси руки, 5мл 0,5 - 1 % лигнокаина с или без адреналина.

Показания: небольшие операции на кисти в области иннервации, кожная пластика на III, IV, V пальцах.

Противопоказания: невриты срединного нерва.

Проводниковая анестезия лучевого и латерального кожного нерва предплечья.

Для блокады обоих нервов тонкую иглу вводят через кожный жевлак на уровне суставной линии между плечелучевой мышцей и сухожилием двуглавой, затем иглу проксимально до контакта с костью в области наружной поверхности латерального надмыщелка, после упора в кость иглу оттягивают на 0,5см, 2-4мл 0,5-1% лигнокаина с или без адреналина, после введения в подкожножировую клетчатку добавляют еще 5мл, при наступлении парестезии иглу фиксируют и вводят 5мл, при отсутствии парестезии повторно продвигают иглу проксимальнее первого места контакта с костью и при достижении вводят еще 5мл, оттянув иглу несколько назад.

Показания: операции на предплечье, кисти в области иннервирования, дополнение к неадекватной подмышечной блокаде плечевого сплетения при неполной анестезии кожно-мышечного и лучевого нервов. Относительные противопоказания: невриты этих нервов.

Проводниковая анестезия межреберных нервов: сидя, точка вкола в области реберных углов, на середине линии между остистым отростком и внутренним краем лопатки, проколол кожи у наружной поверхности нижнего края ребра, вводится 0,25% новокаин, соскальзывая с края ребра вниз (смещая при этом мягкие ткани), проходят иглой кпереди и вводят 3 мл 0,5% новокаина или тримекаина. В зависимости от характера вмешательства блокируют все или часть нервов, при блокаде IV, V нервов руку вперед и вверх (приподнимается лопатка, открывая IV, V углы ребер).

Показания: переломы ребер. Дает возможность правильно дышать, делать дыхательные упражнения, проводить физиотерапию, отделять мокроту. Осложнения: пневмоторакс. При невозможности пальпаторно определить углы ребер - отказаться от межреберной анестезии.

Проводниковая анестезия седалищного нерва: задний доступ: а) по Войно-Ясенецкому: больной на спине, через вершину большого вертела проводят горизонтальную линию, вертикальную - по наружному краю седалищного бугра, точка вкола - место пересечения этих линий. Игла направляется ниже и кнаружи от седалищного бугра, 20-40мл 0,5% новокаина или тримекаина, инфильтрируя клетчатку и подлежащие ткани, так достигается периневральная анестезия;

б) по Н. Nolte (1966): больной на противоположном боку с согнутой в коленном и тазобедренном суставах ногой, проводят линию между большим вертелом и седалищным бугром, от середины дистально вниз 3-4 см, кожный желвак, иглу длиной 10-12 см на глубину 6-8 см перпендикулярно к фронтальной плоскости, не доходя до седалищного бугра парестезия или соприкосновение с костью, при парестезии 20 мл 1,5% мепивакаина с адреналином (!,5% раствор получают при смешивании 1 и 2% растворов в равных долях;

в) по B. Lцfstrцm (1979): рекомендует анестезию нерва при выходе его из большого седалищного отверстия. Больной лежит на противоположном боку, нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, спина немного согнута, линия между большим вертелом и задней верхней подвздошной остью, на середине ее перпендикуляр книзу на 4-5см (эта точка соответствует месту выхода из отверстия), подкожная и внутримышечная инфильтрация, тонкой иглой длиной 10-14см с маркировочной шайбой перпендикулярно коже, контакт с костью в области седалищной ости или рядом, фиксация шайбы на 1см от кожи, парестезия, 15-30мл 1% тримекаина с адреналином. Если парестезия во время иньекции, то вначале вводят 5-10мл, затем иглу оттягивают на несколько мм и вводят 10-25мл. Для достижения мышечной релаксации используют 1,5-2% тримекаин. Полная блокада через 30 мин, обычно захватывает задний кожный нерв бедра. Имеется риск повреждения нижней ягодичной и внутренней полой артерий и вен, необходимы частые аспирационные пробы.

Показания: переломы голени.

При переломах лодыжек добавляют блокаду подкожного нерва. Анестетик вводится в клетчатку, окружающую большую подкожную вену. При операциях на стопе и лодыжках под жгутом блокада седалищного нерва нежелательна, т.к. проявляются ишемические боли и неприятные ощущения от жгута. При переломах бедра добавляют блокаду бедренного и запирательного нервов.

Передний доступ: седалищный нерв после выхода из большого седалищного отверстия в щели под грушевидной мышцей проходит между седалищным бугром и малым вертелом (с передней стороны покрыт мышцами бедра - квадратной, подвздошно-поясничной, прямой и портняжной), иглу проводят латерально от портняжной и медиально от прямой, достигая сразу же нерва под малым вертелом.

Больной на спине, обработка кожи, проводят 3 линии-ориентира: 1-между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугорком; 2-через вершину большого вертела параллельно 1; 3-перпендикуляр с границы медиальной и средней трети до 2 линии. В точке пересечения иглу длиной 8-12 см направляют латерально до упора в переднюю поверхность бедра, затем вытягивают, оставляя конец иглы в клетчатке, затем проводят медиально, но глубже на 5 см.

На такой глубине конец иглы окажется на расстоянии 1см от нерва, аспирационная проба, вводят 15-30мл 1% лидокаина или тримекаина с адреналином, при значительном сопротивлении иглу чуть перемещают вверх-вниз. Не следует стремиться получить парестезию, больного надо готовить к вероятности дополнительного проведения анестезии бедренного нерва. Преимущества переднего доступа - больной на спине. При множественных переломах дополняют блокадой бедренного нерва, особенно при шоке, когда общая анестезия и спинномозговое обезболивание противопоказаны. Противопоказания: органические заболевания нерва и его ветвей, инфекционные поражения кожи, наличие гематомы и остеомиелита бедра в области анестезии.

Проводниковая анестезия бедренного нерва: формируется из ветвей поясничного сплетения L1, L3, L4 и проходит в бороздке между большой поясничной и подвздошной мышцами, при выходе на бедро находится глубоко под паховой связкой спереди подвздошно-поясничной мышцы и латерально от бедренной артерии, после выхода из-под паховой связки нерв делится на переднюю и заднюю группу ветвей, чаще нерв имеет рассеяную форму строения, редко - магистральную.

Передние ветви - кожа передней поверхности бедра и портняжную мышцу, задние - 4-главую и коленный сустав и дают начало подкожному нерву (идет вниз вместе с одноименной веной до медиальной лодыжки и иннервирует эту область), глубина расположения под паховой связкой - 1,8 см.

Анестезию проводят непосредственно под паховой связкой: пальпация бедренной артерии, латеральнее вводят тонкую иглу (3-5 см) через кожный желвак на глубину 3-4см, пульсация иглы, аспирационная проба, 20мл 1% тримекаина с адреналином, распределяя веерообразно, чтобы охватить все ветви. При проколе артерии прижать на 5-10 мин. Для надежной анестезии передней поверхности бедра и мускулатуры этой области дополняют блокаду латерального кожного нерва бедра.

Анестезия латерального кожного нерва бедра: формируется из ветвей поясничного сплетения L2, L3 и проходит косо вниз и вперед, располагаясь глубоко под паховой связкой, медиальнее от передне-верхней подвздошной ости на 2см, затем выходит на латеральную поверхность бедра, лежит покрытый широкой фасцией, несколько ветвей перфорируют ее и иннервируют латеральную поверхность бедра.

Точка вкола - на 2см ниже и медиальнее ПВПО, где нерв расположен под широкой фасцией, КЖ, иглой 4-5см перпендикулярно коже, проколов широкую фасцию, вводят 10-15мл 0,5% новокаина веерообразно.

Показания: дополнение к блокадам седалищного и бедренного нервов, обезболивание области взятия донорской кожи на бедре для пластических операций у обоженных, при необходимости взятия больших участков кожи проводят комбинированную блокаду с бедренным нервом.

Анестезия запирательного нерва: формируется из поясничного сплетения L2, L3, L4 , появляется у медиальной границы поясничной мышцы на уровне крестцовоподвздошного сочленения. Покрытый спереди наружными подвздошными артерией и веной проходит в малый таз и спускается по его латеральной стенке к запирательному каналу, нерв проходит канал с одноименными сосудами, проходит вниз и входит в медиальный мышечный пласт бедра. В запирательном канале нерв разделяется на переднюю и заднюю ветви. Передняя иннервирует приводящие мышцы бедра и кожу медиальной поверхности бедра (протяженность этой области варьирует, часто распространяясь до коленного сустава), задняя - глубокие приводящие мышцы + ветвь к коленному суставу.

по А.Ю. Пащуку (1987): точка вкола - на 1,5см ниже паховой связки на линии, проходящей на 0,3см кнутри от бедренной артерии и на 0,3см кнаружи от лобкового симфиза, иглу вводят под углом 60є к фронтальной плоскости до контакта с костью (направление снизу-вверх и снаружи-кнутри), затем подтягивают направляют вглубь под углом 75є к фронтальной плоскости, определив концов иглы верхний край запирательного отверстия, продвигают вглубь на 1-1,5 см, аспирационная проба, вводят 10 мл анестетика, другие 10 мл вводят при извлечении иглы до подкожножировой клетчатки. Если парестезии нет, то подтянуть иглу и переместить на 0,5см кнутри или кнаружи от первоначального вкола.

по B. Lцfstrцm (1979): побрить лобок, обработка кожи, под лобковым бугорком и несколько латеральнее кожный желвак, тонкой иглой перпендикулярно до соприкосновения с костью, вводят 3-5 мл 0,5% лигнокаина (тримекаина), иглу меняют на длинную (7-8 см), до кости, меняют направление так, чтобы игла прошла латерально и немного проксимальнее и попала в запирательный канал, 2-кратная аспирационная проба, 10мл 1% лидокаина с адреналином, по ходу извлечения иглы вводят еще 10мл. Показания: пластические операции на сухожилии запирательной мышцы, эмболэктомия катетером Фогарти из запирательной артерии (желательно сочетать с блокадой бедренного нерва).

Анестезия нервов в области коленного сустава: надо блокировать подкожный нерв, блокада большеберцового (сложность осуществления) и общемалоберцового (риск постанестезионного неврита) нервов нецелесообразна. Подкожный нерв - терминальная ветвь бедренного, расположен под кожей на медиальной поверхности коленного сустава сразу же под портняжной мышцей, затем проходит вдоль большой подкожной вены вниз до внутренней лодыжки, блокада производится путем инфильтрации области под коленным суставом 5-10мл 0,5-1% лидокаином (тримекаином) с адреналином или без. Высокий риск в/в инъекций при варикозном расширении вен.

Анестезия нервов в области коленного сустава: нервы, иннервирующие стопу блокируются у голеностопного сустава; анестезия большеберцового нерва (рекомендуется при ампутациях диабетической стопы): формируется из L4, L5, S1, S2, S3, это больший из двух ветвей, на которые разделился седалищный нерв, доходит до дистальной части ноги по медиальной части ахилла, где лежит позади задней большеберцовой артерии между сухожилиями мышц длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца, в области задней поверхности медиальной лодыжки делится на медиальный и латеральный подошвенный нервы (обе ветви расположены под мышцей, отводящей первый палец, и доходят до подошвенной поверхности стопы).

Большеберцовый нерв блокируется возле медиальной лодыжки, пальпируют пульсацию задней большеберцовой артерии, кожный желвак латеральнее от нее, тонкой иглой длиной 6-8 см вводят вблизи медиальной поверхности ахилла на уровне верхней границы медиальной лодыжки, затем иглу направляют к задней поверхности большеберцовой кости, латеральнее задней большеберцовой артерии, парестезия, фиксация иглы и введение 5-8мл 0,5-1% лидокаина или тримекаина, если парестезия была не достигнута, то вводится 10-12мл в области задней поверхности большеберцовой кости, выдвинув иглу назад на 1см. Так обеспечивается анестезия подошвенной поверхности стопы за исключением ее латеральной поверхности, анестезия при парестезии наступает через 5-10 мин, без - через 25-30 мин; анестезия икроножного нерва: при необходимости анестезии стопы дополняют ею - латерально от ахилова сухожилия или путем инфильтрации анестетиком медиально и спереди вокруг медиальной лодыжки.

Икроножный нерв - кожный нерв, образуется от соединения ветви большеберцового и ответвления от общего малоберцового нервов, проходит вместе с малой подкожной веной ноги позади и под латеральной лодыжкой, иннервируя латеральный край стопы.

Нерв блокируется путем подкожной инфильтрацией анестетика в области, расположенной между ахиллом и наружным краем латеральной лодыжки. Блокаду производят одновременно с блокадой большеберцового нерва, вводя тонкую иглу латерально от ахилла, симметрично игле для большеберцового нерва, вводят 5-8мл 0,5% лидокаина с адреналином.

Стволовая анестезия дает возможность проводить длительные операции на конечностях, не искажая анатомических их взаимоотношений тканей оперполя, такая анестезия применима при противошоковых мероприятиях. Для установления степени соприкосновения иглы с нервом применяют электрическое раздражение нерва с помощью электростимулятора сердца, портативного или стационарного, силой тока 2-3 мА, с частотой импульсов 90-110 в мин, при прохождении вблизи нерва происходит сокращение иннервируемых им мышц.

Внутривенная анестезия.

Конечность больного, лежащего на спине, поднимают вверх на 5 минут, на нее, начиная с пальцев, накладывают эластический бинт для обескровливания (это укорачивает скрытый период обезболивания). Проксимальнее места операции накладывают жгут (рис. 1) или пневматическую манжету (можно и 2), манжету надувают до 100-150 мм.рт.ст., превышающего систолическое, высота давления определяется объемом мышечной массы, которую нужно сдавить.

Рис. 1. Внутривенная анестезия

После снятия эластичного бинта накладывают второй жгут, между жгутами делают небольшой разрез и выделяют вену (большая или малая подкожная вена ноги или латеральная и медиальная подкожные вены руки, промежуточная вена локтя, локтевая вена), в нее вводят 50-100мл 0,25-0,5% новокаина или тримекаина, обезболивание и мышечная релаксация происходит через 15 мин.

По окончании операции жгут снимают медленно для предупреждения быстрого всасывания анестетика и интоксикации, при восстановлении нормального кровообращения действие анестетика прекращается через 2-5 минут.

При операциях на коленном суставе, нижней или средней трети бедра жгут накладывают проксимальнее предполагаемого разреза, на кисти и пальцах, на предплечье и в локтевом суставе - на нижней трети плеча, в средней трети плеча и на плечевом суставе - на верхней трети плеча или через подмышечную впадину. Предельная доза 0,25% новокаина - 3 мл/кг.

В вены верхней конечности вводят 150 -200мл, в вены нижней конечности - 200-250мл. Каждый раз после введения анестетика вводят половинное количество изотонического раствора NаСl. В/в анестезию широко применяют за рубежом, используя 0,5 и 0,35% растворы прилокаина или лидокаина из расчета 3 мг/кг (для в/к при манжете в с/3 с массой больного 70 кг - 40 мл 0,5%, для н/к при манжете в с/3 расчетная доза - 5-6 мг/кг, т.е. 60-80 мл 0,5% раствора).

Преимущества при репозиции отломков: менее длительный предоперационный период, возможность оперировать без анестезиолога, возможность использования при бронхитах, диабете (когда наркоз небезопасен), если больной поел в пределах 4 часов с момента травмы, нет необходимости наблюдения за больным (при наркозе это обязательно).

Показания: операции на предплечье, кисти, стопе, голени, операции на нервах, сухожилиях, при ампутациях конечностей без боязни интоксикации. Противопоказания: детский возраст, психические заболевания, больные с малоустойчивой психикой, заболевания сосудов и нервов.

Осложнения: интоксикация при быстром снятии жгута.

Внутрикостная анестезия: этот метод считается русским, его разрабатывали С.Б. Франкман 1948, 1951; И.А. Крупко, 1952; Г.М. Шуляк, 1952; А.В. Воронцов, 1955; С.С. Ткаченко, 1964. Анестетик, введенный в губчатое вещество кости, распространяется по венозным и в меньшей степени по артериальным сосудам до жгута. Раствор заполняет сосуды и капилляры сосочкового и сетчатого слоев кожи, подкожножировой клетчатки; инъецируются вне- и внутри ствольные сосуды нервов, сосудистая сеть стенок сосудов, пери- и эндоваскулярные сосуды, сосуды надкостницы и сосуды других тканей. При внутрикостном введении новокаина в мыщелки бедра, плеча, большеберцовой кости, в локтевой отросток наступает проводниковая анестезия на дистальных участках конечностей, при введении в кости кисти, стопы, дистальные эпифизы голени, предплечья наступает прямая анестезия на всем протяжении конечности до жгута.

На высоко поднятую конечность жгут, в месте введения иглы обезболивают кожу, подкожножировую клетчатку и надкостницу 0,25% новокаином через толстую иглу, затем вращательным движением вводят иглу с мандреном в губчатое вещество (иглы Кассирского, ЦИТО или укороченные для спинномозговых пункций с мандреном).

После удаления мандрена вводят на стопе - 100-150 мл 0,25%, на кисти - 60-100 мл 0,25% новокаина.

Место введения должно быть расположено поверхностно, вдали от места прохождения сосудов и нервов, корковое вещество должно быть тонким. Это надмыщелки плеча, локтевой отросток, дистальные эпифизы лучевой и локтевой костей, головки I, II пястных костей, мыщелки бедра, внутренний мыщелок большеберцовой кости, лодыжки, пяточная кость, головка I плюсневой кости.

При операциях на стопе жгут на нижней трети голени, при анестезии голени - на нижней трети бедра и вводят до 100 мл 0,5% новокаина через пяточную кость или лодыжки; при операциях на бедре - на в/3 бедра (в его мыщелки 200-250мл 0,25% новокаина или 100 -120 мл 0,5%).

Максимальная доза 0,25% новокаина для взрослых - 250 мл, для детей 6-10 лет - 60 мл, 11-14 лет - до 100 мл, 15-17 лет-150 мл. Раствор вводится медленно, можно использовать ксикаин, тримекаин в тех же концентрациях и количествах. Для предупреждения боли от стягивания жгутом их накладывают два.

Осложнения: интоксикация при быстром снятии жгута (бледность лица, холодный пот, сердечная недостаточность), для предупреждения вводят 2 мл раствора кофеина при медленном снятии жгута.

Рекомендации E. Eriksson (1979) для предупреждения токсических осложнений: использование менее концентрированных растворов, редкое применение (по специальным показаниям) 2% растворов анестетика, учет количества применяемого адреналина и исключение возможности ошибки в его концентрации.

Спинномозговая анестезия (спинальная, субдуральная, субарахноидальная, люмбальная, рахианестезия): производят путем введения анестетика в подпаутинное пространство, анестетик быстро всасывается нервными корешками, лишенными твердой мозговой оболочки в месте их выхода из спинного мозга, блокирует проведение как чувствительных, так и двигательных импульсов. Этот метод в нашей стране применяется с 50-х лет прошлого столетия.

Спинной мозг заканчивается на уровне L I-II, значит, пункция спинномозгового канала ниже L II не представляет опасности повреждения спинного мозга. Спинномозговая жидкость в подпаутинном пространстве. Используют промежуток L-III - L-IV или L-II - L-III, анестетики в подпаутинном пространстве блокирует проводимость задних и передних корешков, обуславливая потерю чувствительности и двигательный паралич в зоне иннервации. Сначала исчезает болевая чувствительность, потом температурная и тактильная, в последнюю очередь - мышечные и висцеральные ощущения.

Рис. 2. Схема места спинномозговой пункции

Восстановление происходит в обратном порядке, кроме температурной, которая восстанавливается гораздо позднее. Двигательные волокна более резистентные к анестетикам (миелина больше), блокада передних корешков наступает позднее (вялый двигательный паралич).

Особенностью спинномозговой анестезии является блокада преганглионарных симпатических волокон, из-за чего расширяются артериолы и снижается АД. Для безопасности и предотвращения осложнений требуется педантичное выполнение требований к инструментарию, подготовке больного, технике, полная готовность средств и аппаратуры для борьбы с возможными осложнениями. Диаметр иглы не более 1 мм, с острым коротким срезом и хорошо пригнанным мандреном, можно использовать одноразовые шприцы, шприцы и иглы стерилизуют 30 мин кипячением в дважды дистиллированной воде.

Обязательный компонент спинномозговой анестезией - превентивная стабилизация сосудистого тонуса, предупреждающая падение АД: сочетанное подкожное и субдуральное введение анальгетиков и вазопрессорных средств (эфедрин - подкожно 50 мг за 0,5 часа до начала анестезии, адреналин, мезатон, рекомендуют двукратно вводить эрготамин, 1 дозу - 0,125 мг (0,5 мл стандартного раствора) в/в и 0,125 мг подкожно перед началом анестезии).

Общепринятая подготовка больного: тщательное очищение кишечника, премедикация за 30мин, вводя подкожно 2мл 20% кофеина и 1 мл 5% эфедрина. Пункция в грудном отделе опасна из-за повреждения спинного мозга. Больной поперек операционного стола, ноги на табурете, чтобы колени были приподняты, руки в упоре в бедра (лучше изгибается позвоночник, расходятся остистые отростки). Ассистент фиксирует положение. Положение на боку больного укладывают на самый край стола, позвоночник должен лежать строго горизонтально и не был искривлен, голову и ноги приводят к туловищу. Кожу обрабатывают эфиром или спиртом (йод нельзя - асептический арахноидит).

Место пункции определяют по остистому отростку L-IV, который расположен на уровне гребешковой линии (соединяет задние верхние ости гребней), рекомендуется обезболить кожу и подкожно жировую клетчатку 0,25% новокаином тонкой иглой. Пункционную иглу (игла Антони - длиной 10 см с диаметром 0,5 мм и толстая для прокола кожи и остистых связок - игла Сайза, которая является иглой-проводником) вводят под углом 15-20є в соответствии с наклоном остистых отростков. При прохождении связочного аппарата ощущается сопротивление тканей, которое внезапно исчезает после прокола наружного листка твердой оболочки, ощутив прекращение сопротивления, извлекают мандрен и продвигают иглу на 2-3 мм вперед, прокалывая внутренний листок твердой оболочки спинного мозга. Это ощущается также по прекращению сопротивления, при попадании в подпаутинное пространство (ППП) - вытекание ликвора.

Рис. 3. Определение места пункции при спинномозговой анестезии

Недостаточное вытекание может быть из-за: 1) не весь срез иглы прошел через внутренний листок твердой оболочки спинного мозга - продвинуть иглу вперед на 1-2 мм; 2) острие иглы насквозь прошло подпаутинное пространство и, проколов переднюю полуокружность твердой оболочки, доходит до тела позвонка (при этом обычно ранится густая венозная сеть и ликвор окрашивается кровью) - иглу назад на1-2 мм и извлекают 2-3 мл жидкости до очищения от примесей крови; 3) срез иглы, находящейся в подпаутинном пространстве, прикрывается нервным корешком - повернуть иглу вокруг оси, вперед-назад, если нет результата, то пункция неудавшаяся и анестетик вводить нельзя! Спинномозговую пункцию повторяют между выше- и нижележащими позвонками.

Добившись вытекания спинномозговой жидкости, вводят 2 мл 5% эфедрина (набрав в шприц 8 мл спинномозговой жидкости, смешивают с эфедрином и плавно вводят), через 5 мин после введения эфедрина вторым шприцем вводят от 1,3 до 1,8 мл 1 % дикаина, предварительно смешав со спинномозговой (при этом определяют их совместимость, которая не должна вызывать никаких сомнений). Можно использовать смесь 4% мепивакаина и 0,5 % бупивакаина в отношении 1:1, средняя доза - 3 мл (через 12-18 мин - полная моторная блокада, потеря температурной чувствительности и хорошая анальгезия до VII сегмента Th отдела; 2,5% тримекаин - 5 мл в сочетании с 1 мл 0,005% фентанилом и 1 каплей адреналина или 4 мл 2% лидокаина в аналогичной комбинации.

Противопоказания.

Абсолютные: воспалительные процессы в поясничной области, гнойничковые заболевания спины, сколиозы и выраженные кифозы, туберкулезный спондилит, заболевания ЦНС, головного и спинного мозга, травматический шок и постгеморрагический коллапс, гипоксия, гиповолемия, тяжелая анемия, гипогидратация, сердечно-сосудистый коллапс при перитоните, кишечной непроходимости и других катастрофах брюшной полости, возраст моложе 8-14 лет и психические заболевания; Сердечно-сосудистые заболевания (коронарная недостаточность, особенно, в сочетании с гипертонией из-за риска падения артериального давления, миокардит, сердечные блоки, артериосклероз), идиосинкразия к анестетикам;

Относительные: декомпенсированные пороки сердца, септические состояния, кахексия, повышенная возбудимость нервной системы, частые головные боли в анамнезе, состояние после перенесенного инфаркта миокарда, артериальная гипотония.

Осложнения: снижение АД и коллапс вследствие блокады симпатических волокон и падения тонуса вазомоторного центра (это приводит к вазодилятации и снижению венозного возврата в сердце) - профилактика: эфедрин за 10 мин до операции, при коллапсе - ноги поднимают и бинтуют от стоп;