Местная анестезия в хирургии и травматологии

- нарушение дыхания вплоть до его остановки при блокаде межреберной мускулатуры, при вторичной ДН из-за падения АД - ИВЛ, переливание крови или кровезамещающих жидкостей, сосудосуживающих средств, лобелина, цититона;

- тошнота, икота;

в послеоперационном периоде - головная боль (в лобной области, могут быть явления менингизма) из-за вытекания ликвора из дыры от иглы - пользоваться тонкой иглой, в субдуральное пространство вводят 20 мл аутокрови, так называемая “заплата из крови”;

- позднее могут появиться двигательные парезы и параличи (в том числе глазодвигательного нерва);

- гнойный менингит, флегмона, арахноидит;

- асептический лептоменингит (тошнота, рвота, головные боли, симптомы менингизма, спутанное сознание), адгезивный арахноидит.

Эпидуральная анестезия (экстрадуральная, пара- и перидуральная): различают цервикальную, торакальную, люмбальную и каудальную, анестетик в эпидуральном пространстве, обладает положительными качествами спинномозговой анестезии и лишена ее недостатков, наружный листок - надкостница позвоночника. В эпидуральном пространстве различают задний отдел (наиболее емкий - 9/10), наибольше расстояние от задней стенки позвоночного канала до твердой оболочки в поясничном отделе - 5 мм, эпидуральная пункция в шейном и грудном отделах требует опыта и большой осторожности.

Уровень пункции при операциях на нижних конечностях и промежности - LIII-IV-LIV-V. В зависимости от места вкола различают срединный и парамедиальный способы: 1- строго посредине, 2- на 2 см латеральнее, иглу двигают на 15-20є к медиальной плоскости, при этом доступе межостистые связки остаются в стороне и приходится преодолевать сопротивление только желтой связки. Приемы распознавания эпидурального пространства: «потеря сопротивления»;

Рис. 4. Схема эпидуральной анестезии

По В.С.Щелкунову (1976): исчезновение пружинящего эффекта пузырька в шприце (очень надежный критерий);

Признак «подвешенной» капли: капля анестетика при нахождении в желтой связке свисает из павильона иглы, при попадании в эпидуральное пространство капля втягивается, так как там отрицательное давление;

По Н.А. Алиеву (1986): пункция проводится в 2-х близлежащих межостистых промежутках двумя иглами.

При достижении эпидуральной пункции, проведя аспирационные пробы, вводят пробную дозу, не превышающую 5 мл анестетика, за больным после этого тщательно наблюдают, возможное появление признаков спинномозговой блокады (тяжесть, онемение в ногах) или интоксикации (головная боль, шум в ушах, дезориентация, возбуждение), при отсутствии этих признаков через 5 мин вводят остальное количество со скоростью не более 1 мл за 2-3 сек. В клиническом течении выделяют периоды: латентный (через 4-5 мин гипостезия, анальгезия, зона которой быстро распространяется), поддержания анестезии, восстановления чувствительности.

Особенности у пожилых: клетчатка эпидурального пространства уплотняется и частично закрывает межпозвоночные отверстия, склеротически измененные сосуды утолщаются и уменьшают относительную емкость заднего пространства, из-за чего затрудняется паравертебральное прохождение анестетика и уменьшается площадь прямого контакта с нервными волокнами, в этих условиях эпидуральный блок расширяется, поэтому рационально вводить более концентрированные пломбированные растворы (пломбирование увеличивает вязкость и осмолярность раствора, что препятствует распространению анестетика и ограничивают его диффузию через твердую мозговую оболочку, проницаемость которой с возрастом значительно увеличивается.

Приготовление анестезиологического раствора: 100 мг дикаина в 10 мл кипящего изотонического раствора NaCl, после остывания добавляют 3 мл аутокрови и 3-4 капли адреналина.

Показания: неотложная сердечно-легочная патология (астматический статус, отек легких, стенокардия), висцеральные расстройства (острый и хронический панкреатит, кишечная непроходимость, послеоперационный парез кишечника, почечная колика), нарушения периферического кровотока (облитерирующий эндартериит, атеросклероз, артериальные эмболии, приапизм), болевые синдромы различного происхождения (невралгии, невриты, поздние стадии рака, анальные трещины).

Абсолютные противопоказания:

- воспалительные процессы в поясничной области, гнойничковые заболевания спины;

- травматический шок и постгеморрагический коллапс;

- идиосинкразия к анестетикам, генерализованная инфекция;

Относительные противопоказания:

- декомпенсированные пороки сердца;

- септические состояния, кахексия;

- повышенная возбудимость нервной системы, частые головные боли в анамнезе;

- состояние после перенесенного инфаркта миокарда, артериальная гипотония;

- сколиозы и выраженные кифозы, туберкулезный спондилит;

- заболевания ЦНС, головного и спинного мозга;

- гипоксия;

- гиповолемия, тяжелая анемия, гипогидратация;

- коллапс при перитоните, кишечной непроходимости и других катастрофах брюшной полости;

- возраст моложе 8-14 лет и психические заболевания;

- сердечно-сосудистые заболевания (коронарная недостаточность, особенно, в сочетании с гипертонией из-за риска падения АД, миокардит, сердечные блоки, артериосклероз);

- нарушения свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции, после приема антикоагулянтов.

Осложнения: встречаются гораздо реже, чем при спинномозговой анестезии: прокол твердой мозговой оболочки и введение всей дозы анестетика в подпаутинное пространство, что значительно превышает при спинальной анестезии; снижение артериального давления и коллапс, нарушение дыхания вплоть до его остановки, при вторичной дыхательной недостаточности из-за падения АД - ИВЛ, переливание крови или кровезамещающих жидкостей, сосудосуживающих средств, лобелина, цититона, чем выше уровень анестезии, тем больше риск (периферический коллапс может осложнить эпидуральную анестезию при уровне LI).

9. Возможности местной анестезии в военно-полевой хирургии

болевой анестезия вагосимпатический

Во время Великой Отечественной войне ПХО ран производилась под местной анестезией в 70,8% случаев, при обработке огнестрельных переломов местная анестезия - в 53,3 %; новокаиновые блокады снизили летальность от шока до 17 %.

Для профилактики и лечения шока при повреждениях груди - вагосимпатическая блокада, при повреждениях живота - 2-сторонняя паранефральная блокада, при повреждениях конечностей - футлярная блокада. При проникающих ранениях черепа - инфильтрация подвисочной ямки (40-50мл 0,25% новокаин под нижний край скуловой дуги).

Без открытого пневмоторакса и симптомов внутреннего кровотечения - ПХО под местным обезболиванием;

Открытый пневмоторакс, повреждение легкого, органов средостения - операция под эндотрахеальным наркозом с мышечными релаксантами и ИВЛ;

При одностороннем пневмотораксе при противопоказаниях к ингаляционному наркозу (некоторые комбинированные химические поражения) или невозможности его осуществления - ПХО и закрытие пневмоторакса при вагосимпатической блокаде, послойно анестезия кожи, подкожножировая клетчатка, мышц спины или груди в области ранения, инфильтрация межреберных мышц выше и ниже места ранения (игла в направлении отхождения межреберных нервов, т.е. в направлении позвоночника), все манипуляции на легком только после инфильтрации его корня;

При проникающих ранениях живота и органов брюшной полости - либо местная анестезия по А.В. Вишневскому, либо эндотрахеальный наркоз (при шоке - мышечные релаксанты и ИВЛ), целесообразно во всех случаях - 2-стороннюю паранефральную блокаду;

При хирургической обработке ранений конечностей - рано проведенная футлярная блокада снимает болевой синдром, устраняет перераздражение нервной системы, способствует предупреждению шока или снижению его тяжести. При шоке I степени проводниковая блокада без каких-либо дополнительных мероприятий повышает АД и нормализует ЧСС, при II степени для получения такого же результата необходима инфузионная терапия, при III степени - плюс оксигенация пострадавшего, ганглионарная блокада, медикаментозная и усиленная инфузионная терапия.

При выполнении лечебных блокад добавление адреналина противопоказано. Блокады операционные анестезии отличаются более осторожным их проведением, использованием анестетиков низкой концентрации.

Пролонгированные внутрикостные блокады по В.А. Полякову (1980):

- обезболивающая (10мл 5% новокаина и 90мл желатиноля или альбумина, аминокровина);

- гемостатическая (10мл 5% новокаина + 90мл желатиноля + 5мл 1% викасола);

- противовоспалительная (новокаин, желатиноль + 2-8 млн ЕД пенициллина + 10мл 20% этазол-натрия);

- трофическая (новокаин, желатиноль + 1мл 0,1% атропина + 2мл 2% димедрола + 2мл 5% витамина В1);

- антикоагуляционная (+ 30-40 тыс. ед. гепарина).

Блокады в послеоперационном периоде: снятие сосудистого спазма, улучшение кровотока в конечности, нормализация микроциркуляторных процессов в тканях, безболезненность перевязки - все это ведет к спаданию отека и лучшему заживлению раны.

Блокады отдельных нервных стволов и сплетений выполняют обычно через 2 дня на третий, количество блокад не должно превышать пяти при условии соблюдения интервала введения.

Чем выше концентрация, тем длительнее эффект; объем анестетика не влияет на длительность эффекта.

Литература

1. Военно-полевая хирургия: под ред. П.Г.Брюсова, Э.А.Нечаева - М.: ГЭОТАР, 1996 - 414с.

2. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник, - М.: Медицина, 1997. - 672с.

3. Шаповалов В.М., Грицианов А.И., Ерохова А.И. Травматология ортопедия: Учебник, - СПб. ООО: «Издательство Фолиант», 2004. - 544с.

4. Кузин М.И, Харнас С.Ш. Местное обезболивание. - М.: Медицина, 1982, 144с.

5. Кузьменко В.В., Скороглядов А.В., Магдиев Д.А. Борьба с болью при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. - М.: Медицина, 1996 (Б-ка практ. врача), 225с.

6. Котельников Г.П., Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Травматология: Учебник для студентов. - Самара, 2001. - 480с.

7. Лобезник С.В. Пункции и блокады в неврологии. - СПб.: Гиппократ, 1999. - 128с.

8. Майкл Малрой. Местная анестезия. Иллюстрированное практическое руководство. Издание 2-е, стереотипное. Перевод с английского под редакцией С.И. Емельянова. - Москва 2005. - 301с.

9. Михайлович В.А., Игнатов Ю.Д. «Болевой синдром», Л - 1990 г., 335с.

10. Указания по военно-полевой хирургии, изд. 2000 г.

Размещено на Allbest.ru