Размещено на http://www.allbest.ru/

1. История хирургии. Развитие хирургии

Хирургию можно условно выделить 4 основных этапа ее развития.

Первый этап - от древних времен до второй половины XIX в., когда теоретические познания предмета были незначительными, а объем помощи был минимальным и производился в основном при травмах и острых гнойных заболеваниях.

Второй этап - вторая половина XIX в., когда резко возросло число оперативных вмешательств. В это время прогресс в развитии хирургии был связан с открытием наркоза, асептики и антисептики.

Третий этап - первая половина XX в., в хирургии выделились и превратились в самостоятельные специальности травматология, урология, нейрохирургия и др. Развиваеться специализированная хирургическая помощь: торакальная, сердечно-сосудистая, проктологическая и др.

Четвертый этап - вторая половина XX в. Сформировалась и получила широкое развитие реконструктивная и восстановительная хирургия. Произошло становление одной из отраслей хирургии - трансплантации органов и тканей, благодаря чему выполняться большое число пересадок сердца, почек, печени и других органов. Намечаются органосберегающие тенденции в хирургии, развиваются эндоскопические и иные виды малоинвазивной хирургии.

2. Абсцесс и гангрена легкого. Классификация. Патогенез. Клиника, диагностика, принципы лечения

Абсцесс-ограниченный гнойно-диструктивный процесс в легочной ткани. Для гангрены легкого характерно отсутствие ограничения измененной легочной ткани от здоровой. Классификация: 1)инфикционная диструкция легких. По характеру патологического процесса: абсцесс гнойный или гангренозный; гангрена легкого. По наличию осложнений: осложненные, не осложненные. По локализации: перефирические, центральные, одиночные, множественные, односторонные, двусторонние. 2) Стафилококковая деструкция легких 3) Нагноившиеся кисты легких.

Патогенез. Основные факторы развития: воспаление, расстройство кровообращения, безвоздушность легочной ткани. Пути возникновения абссессов и гангрены: бронхолегочный, гематогенно-эмболический, лимфогенный, травматичесий. В момент абссцедирования появляются участки некроза. Образуется полость и наполняется гноем.

Клиника и диагностика. 2 периода: период до вскрытия абсцесса в бронх, период после вскрытия. Симтомы: повышения температуры, боли в боку при вдохе, кашель, болезненность при пальпации. На рентгене плотная тень. Озноб, запах изо рта. В крови лейкоцитоз, сдвиг белой крови влево. Второй период начинается с прорыва гнойника в бронхиальное дерево. Мокрота при абсцессе состоит из гноя, серозной жидкости, пенистого слоя. При значитительном абсцессе влажные хрипы, амфорическое дыхание.

Гангрена - тяжелая форма гнойного поражения легкого. Происходит всасывание продуктов гнилостного распада приводящая к интоксикации. Зловонная пенистая мокрота вида мясных помоев. Развивается пиопневмоторокс. Одышка, анемия, цианоз. В рентгене обширное затемнение.

Лечение: комплексное: повышение сопротивляемости, применение отхаркивающих ср-в, антибактериальная терапия, нормализация сердечной деятельности, иммунотерапия. Хирургическое вмешательство - при гангрене легкого, при остром абсцессе при большом очаге деструкции легочной ткани, здесь делают пневмотомию. Операции делают реже, чаще дренирование абсцесса. Консервативное лечение бесперспективно при абсцессах более 6 см, в этих случаях резекция легкого уже в остром периоде.

3. Острый панкреатит. Осложнения. Современные методы диагностики

Основные принципы консервативного и оперативного лечения.

Это острое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежат дегенеративно-воспалительные процессы, вызванные аутулизмом тканей железы собственными ее ферментами. Различают: острый отек поджелудочной железы, геморрагический некроз поджелудочной железы, гнойный панкреотит. Развивается чаще вторичный панкреатит при общих инфекциях и восполительных заболеваний соседних органов. К развитию панкреатита располагают: нарушение оттока секрета поджелудочной железы, метаболические нарушения, обильная еда, алкоголь.

Клиника. Тяжесть в эпигастральной области, тупые боли, локализуются в правом и левом подреберьях. Тошнота, рвота. Положение вынужденное. Живот вздут. При тяжелых формах одышка, цианоз. Уменьшение ОЦК, плазмы, гипокалиемия и изменения кислотно-щелочного состояния в сторону, как алкалоза, так и ацидоза, развивается анемия. В моче, появляются белок, эритроциты, цилиндры. В тяжелых случаях развитие токсико-инфекционного поражения почек приводит к острой почечной недостаточности, проявляющейся олигоурией или анурией, накоплением азотистых шлаков в крови. Осложнения: ранние -- шок и острая сердечная недостаточность, перитонит; более поздние -- абсцессы поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, поддиафрагмальные, межкишечные, сальниковой сумки. В последствии возможно образование ложных кист и свищей поджелудочной железы, кишечных свищей, развитие сахарного диабета.

Диагностика: данные анамнеза (прием обильного количества пищи и алкоголя, травма и др.), характерны интенсивные боли в верхнем отделе живота, нередко принимающие опоясывающий характер, сопровождающиеся тахикардией и снижением артериального давления. Иногда имеется положительный симптом Мейо--Робсона.

При рентгенологическом исследовании видно расширение желудка, наличие в нем жидкости. При КТ и ультразвуковом сканировании выявляют увеличение размеров поджелудочной железы, неоднородность ее структуры. Лапароскопия дает возможность увидеть в брюшной полости характерный геморрагический выпот, при исследовании которого находят высокое содержание ферментов поджелудочной железы, наличие «стеариновых» пятен жирового некроза, иногда увеличенный растянутый желчный пузырь.

Лечение: комплексная терапия: борьбу с болью, ферментной токсемией, коррекция кислотно-щелочного состояния. Для снятия или уменьшения болей анальгетики и спазмолитики (но-шпа, платифиллин, папаверин). Для борьбы с ферментной токсемией используют: 1) угнетение внешнесекреторной функции железы путем аспирации желудочного содержимого и промывания желудка холодным содовым раствором, введения атропина, введения цитостатиков в течение 4--5 дней 2) обеспечение нормальной эвакуации выработанных ферментов введением спазмолитиков; 3) дренирование грудного лимфатического протока с лимфосорбциеи, стимуляция диуреза; дренирование брюшной полости; 4) инактивацию ферментов ингибиторами протеаз (контрикал, цалол и др.). С целью регуляции водно-электролитного баланса, нормализации сердечной деятельности и снижения токсикоза показано применение 5 и 10% растворов глюкозы, полиионных растворов, плазмы, полиглюкина, гемодеза. По показаниям назначают препараты калия, сердечные глкжозиды. Количество вводимых растворов (от 3 до 5 л/сут). Для улучшения реологических свойств крови применяется реополиглюкин и гепарин (5000 БД) каждые 4 ч. С целью профилактики и лечения возможных вторичных воспалительных изменений назначают антибиотики широкого спектра действия.

Хирургическое лечение при остром панкреатите показано: 1) при сочетании острого панкреатита с деструктивными формами острого холецистита; 2) при безуспешном консервативном лечении в течение 36--48 ч; 3) при панкреатогенном перитоните при невозможности выполнения лапароскопического дренирования брюшной полости; 4) при осложнениях острого панкреатита: абсцессе сальниковой сумки, флегмоне забрюшинной клетчатки. В хирургическом лечении применяют операции: дренирование сальниковой сумки - наиболее часто, резекцию хвоста и тела поджелудочной железы, панкреатэктомию.

4. Асептика

Асептика - комплекс мероприятий, обеспечивающая предупреждение попадания микробов в операционную рану. В неё входит организационные мероприятия, использование физических факторов, химических препаратов и биологических методик.

Экзогенной, считается инфекция, попадающая в рану из внешней среды, окружающей больного: из воздуха (воздушная инфекция), с брызгами слюны и других жидкостей (капельная инфекция), с предметов, соприкасающихся с раной (контактная инфекция), с предметов, оставляемых в ране (швы, дренажи и др. -- так называемая имплантационная инфекция).

Эндогенной считается инфекция, находящаяся внутри организма или на его покровах (кожа, желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути и др.). Эндогенная инфекция может попасть в рану либо непосредственно, либо по сосудистым (лимфатическим или кровеносным) путям.

В отличие от асептики, где основным мерилом эффективности мероприятий является их мощный бактерицидный эффект, надежность и длительность стерилизации, в антисептике, когда препараты и методы уничтожают инфекцию внутри живого организма, крайне важно, чтобы они были безвредны, нетоксичны для различных органов и систем и не вызывали бы серьезных побочных эффектов. Кроме того, используя антисептические методы, можно не просто уничтожать микроорганизмы, а стимулировать различные механизмы в организме больного, направленные на подавление инфекции.

5. Гнойный плеврит. Определение. Классификация по этиологическому фактору, распространенность процесса. Клиника, диагностика, основные принципы лечения

Гнойный плеврит - ограниченное воспаление листков плевры с накоплением гноя в плевральной полости. Классифицирована:

- по характеру возбудителя: стрептококковая, стафилококковая, диплококковая, смешанная и др.;

- по локализации гноя: свободные эмпиемы (тотальные, средние, небольшие) и осумкованные (базальные, пристеночные, парамедиастинальные, междолевые, верхушечные), одно- или многокамерные

- по патологоанатомической картине: острые (гнойные, гнилостные, гнойно-гнилостные) и хронические;

- по тяжести клинической картины: септические, тяжелые, средней тяжести и легкие.

Клиника. Интоксикация, кашль, одышка, боли в груди, температура. Острый гнойный плеврит проявляется симптомами резко выраженной интоксикации организма, наличием клинико-рентгенологических данных экссудативного плеврита или пиопневмоторакса, истощением больного, анемией, гипсрлейкоцитозом. Тяжесть состояния больного во многом определяется характером основной патологии, которая привела к развитию эмпиемы.

Диагностика: ОАК, ОАМ, РГорг.гр.клетки, анализ мокроты, бак.посев мокроты.

Лечение заключается в детоксикации организма, проведении антибиотике терапии, открытого или закрытого дренирования плевральной полости с введением антисептиков и антибиотиков, адекватном лечении основного заболевания. Для санации и ликвидации гнойной полости прибегают к оперативному лечению - применяеться дренирование эмпиемы, декортикация легкого и торакопластика. Дренирование используется для снятия интоксикации, стабилизации состояния больного, чтобы выполнить более сложную и тяжелую операцию. Декортикация - иссечение шварт, утолщенной висцеральной и париетальной плевры позволяет освободить коллабированное легкое из рубцоео-го плена и за счет его расправления заполнить плевральную полость, ранее занимаемую эмпиемой. В более поздние сроки происходят склерозирование, карнификация легкого, лишающая его способности к расправлению, из-за чего декортикация теряет свой смысл. В этих случаях может помочь справиться с хронической эмпиемой торакопластика, смысл которой заключается в том, что париетальной (наружной) стенке эмпиемы придается подвижность и она укладывается на висцеральную (внутреннюю) стенку, чем достигается облитерация эмпиемичной полости. Для этой цели применяют экстра- или интраплевральную торакопластику. Интраплевральная торакопластика по Шаде - иссечение реберного каркаса вместе с париентальной стенкой эмпиемы. При лестничной торакопластике по Ломбергу - продольно рассекается париентальная плевра по ложу ребра.

Экстраплевральная торакопластика заключается в резекции ребер грудной клетки в проекции эмпиемы со смещением ее вглубь

6. Перитонит. Определение понятия. Острый гнойный перетонит. Этиология. Патогенез. Клиника

Перитонит - заболевание, в основе которого лежит воспаление брюшины, вызванное различными причинами и сопровождающееся структурными и функциональными изменениями со стороны органов и систем человека. Этиология - асептический и микробный. Асептический (при попадании в брюшную полость крови, хим.веществ, мочи и желчи) всегда с течением времени переходит в микробный (причина - развивающийся в условиях пареза кишечника синдром кишечной недостаточности недостаточности, при котороя физически герметичная стенка становится проницаемой для для микробов, когда развивается феномен колонизации проксимальных отделов микрофлорой из дистальных). Микробный перитонит развивается при воспалении, прободении или травме органов ЖКТ, переход из другой анатомической области, занос инфекции извне (гематогенно, лимфогенно, per continuitatum - через женские гениталии или зону кишечного шва). Флора - чаще поливалентная анаэробно-аэробная, только аэробы (14-20%) - энтеробактерии, стафы, стрепто, энтерококки, палочка сине-зеленого гноя; только анаэробы (5-10%) - бактероиды, пептококки, пептострептококки, эубактерии, фузобактерии, вейлонеллы. Патогенез: воздействие этиологического фактора на брюшину - раздражение ее рецепторов - мощная афферентная импульсация в ЦНС - формирование в ЦНС очага возбуждения с последующим развитием торможения по закону парабиоза - тормозная эфферентная импульсация на периферию - парез капилляров; реакция экссудации, гиповолемия и централизация кровообращения; резорбция аномальных токсических метаболитов, интоксикация; выброс противовоспалительных медиаторов - генерализованная (системная) реакция (синдром системного воспалительного ответа), у некоторых больных инф-токс шок; поражение всех органов и систем - полиорганная недостаточность, пораженный ЖКТ становится источником реинфицирования бр.полости - круг замкнулся. Классификация: по течению - острый и хронический; по этиологии - асептический и микробный; по происхождению - воспалительный, перфоративный, травматический, послеоперационный, гематогенный, лимфогенный, криптогенный; по хар-ру экссудата - серозный, геморрагический, фибринозный, гнойный, гнилостный (ихорозный), сочетание (серозно-фибринозный и пр.); по распространенности патологического процесса - ограниченный (отграниченный от остальных отделов бр.полости - абсцесс, инфильтрат), распространенный (крайняя степень которого - общий с поражением всех отделов бр.полости, при нем указывается площадь поражения); по стадии - реактивная (выделяют нейро-рефлекторную фазу и фазу мнимого благополучия), интоксикации, терминальная (стадия обратимой или необратимой полиорганной недостаточности). Клиника: синдромы болевой, диспептический, воспалительный, перитонеальный, интоксикации (оценивают по уровню молекул средней массы, лейкоцитарному индексу интоксикации, по Каль-Калифу, парамецийному тесту), кишечной непроходимости, полиорганной недостаточности. ССВО включает Т больше 38 или меньше 36, ЧСС больше 90, ЧД больше 20, PaCO2 меньше 32 мм рт ст, Le больше 12 или меньше 4, незрелые - больше 30%. Лечение: своевременное, этиотропное (перфорация полого ограна, действие на поливалентную флору), патогенетически обоснованное, комплексное (включает в себя предоперационную подготовку, хир лечение, интенсивное послеопер. лечение). Предопер.подготовка проводится: всем б-м в токсической и терминальной стадии, ослабленным и с сопутствующей патологией, всем детям, пациентам пожилого и старческого возраста, б-м с пр-ками ИТШ. Предоперационная подготовка включает: обезболивание (в т.ч. блокады), зонд в желудок и попу, дезинтоксикация, сердечные и дыхательные аналептики, кортикостероиды, введение в/в АБ. Операция: наркоз (иногда перидуралка или спинальная), лапаротомия (в отдельных случаях при известном источнике можно локальный доступ над очагом), эвакуация пат.содержимого, бакпосев, устранение источника перитонита (при невозможности - отграничение), декомпрессия киш-ка, лаваж бр.полости (мех.очистка), блокада рефлексогенных зон (ККТБК), дренирование бр.полости (тампоны и трубчатые дрыны; тампоны по Микуличу или сигары оставляют в бр.полости при невозможности радивкального удаления источника, вскрытии гнойника, оставлении некротических масс, инфицированных тканей, источника постоянного инфицирования, остановки капиллярного кровотечения; дрын ставится прямо над очагом через контраппертуру прямо, без гофрирования тампона, удаляется через 6-7 суток при инфекционном процессе, на вторые при гемостазе. Трубы ставят для удаления экссудата, подведения АБ, контроль за состояния бр.полости. Правила постановки: сколько надо, в отлогих местах, через контраппертуры, удаляются через 3-5 суток); окончание операции - ушивание раны с дренированием ПЖК резиновыми выпускниками или марлевыми турундами. Иногда используют открытый метод (лапаростомия) - брюхо не ушивается, покрывается марлей по способу Макохи, или перфорированной полиэтиленовой пленкой, полуоткрытый - метод программированной релапаротомии или этапных санаций (через 12-24 часа) - наложение на рану специальной “молнии”, анастоматов или провизорных швов. Послеоперационное ведение в ОИТАР - полное, интенсивное, адекватное, гибкое, при отсутвии эффекта - быстрая смена назначений и тактики. В положении Фоулера, правило трех катетеров, обезболивание, инфузия, дезинтоксикация, АБ, коррекция иммунитета (т-активин, диуцифон, тималин, спленин, тимоген, левомизоль, иммуноглобулин, периливание плазмы, УФО крови), борьба с парезом кишечника (зондовая декомпрессия, клизмы, новокаиновые блокады, стимуляция перистальтики - прозерин, физостигмин, убретид, энтеральный диализ, энтеросорбция), нормализация функций органов и систем, профилактика осложнений (пневмонии, тромбоэмболических, ишурии, пролежней, со стороны опер.раны), симптоматическое лечение сопутствующих заболеваний. Показания к лапаротомии: продолжающийся перитонит, развитие ранней спаечной КН, коротечение в бр.полость и просвет ЖКТ, гнойники бр.полости, несостоятельность кишечного шва.

7. Организация хирургической работы (антисептика)

Антисептика - комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом очаге или организме в целом, на предупреждение или ликвидацию инфекционного воспалительного процесса.

Различают механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику. Механическая А. основана на удалении инфицированных некротизированных и нежизнеспособных тканей, инородных тел, вскрытии затеков и карманов и т.д. В ее основе лежит хирургическая обработка ран.

Капиллярность, гигроскопичность, осмос, диффузия являются основой физической А. при дренировании ран и гнойных очагов, наложении гигроскопических повязок и введении тампонов. Также применяют сухое тепло, свет, излучения лазера, ультразвук, ультрафиолетовое излучение, токи ультравысокой частоты.

Химическая А. предусматривает местное, энтеральное или парентеральное применение химических веществ, обладающих бактериостатическим или бактерицидным действием с лечебной или профилактической целью.

Биологическая А. -- использование препаратов биологического происхождения, воздействующих непосредственно на микробную клетку (протеолитические ферменты) или опосредованно, повышая иммунорезистентность организма (средства активной и пассивной иммунизации -- бактериофаги, анатоксины, вакцины, сыворотки).

Смешанная А., включающая механическую (иссечение раны), химическую (промывание и обработка раны антисептиками), физическую (использование дренажей, повязок, физиотерапевтических процедур) и биологическую (введение сывороток, антибиотиков, протеолитических ферментов) антисептику.

8. Заболевания артерий (тромбозы, эмболии). Артериальные тромбозы, эмболии. Отличие. Клиника. Лечение

Тромбозы - острая закупорка артерии кровяным сгустком - тромбом, вседствии поражения патологическим процессом стенки артерии. Эмболия - острое перекрытие просвета артерии, представлен частью тромба, когда просвет артерии или аорты не поражен патологическим процессом. Закупорка наступает в результате перемещения тромба из вышележащих отделов артериальной системы. Причина эмболии заболевания сердца. Клиника эмболий - зависит от локализации. При абсолютной ишемии (бывает обратимая - онемение, необратимая - нарушение чувствительности, гибель тканей - гангрена) - боль быстро исчезает. При субкомпенсированной ишемии (хроническая артериальная недостаточ.) - чувствительность сохранена. При компенсированной (после 2-3 часов все признаки ишемии исчезают) - признаки не выявляются. Эмболия - бледность, снижение температуры пораженной конечности, отсутствие пульса ниже закупорки, нарушение подвижности в суставах. Исследование - реовазография, капилляроскопия, ангиография, доплерография. Лечение - диагностика, установлении локализации, определенная степень ишемии, консервативное лечение (снятие болевого синдрома новакоин внутривенно, но-шпа, стабилизация гемодинамики полиглюкином, предотвращение роста эмбола тромба гепарином, повышение фибринолитической активности крови - фибринолизином), хирургическое (прямая эмбол - и тромбэмбоэктомию, протезирование, шунтирование, ампутации) Артериальные тробозы из за нарушения целостности сосудистой стенки, замедление кровотока, при ушибах, операции на сосудах, при инфекциях иногда. Чаще у людей с атеросколирозом, сах. диабетом. Артериал. эмболия - инфаркт миокарда.

9. Острый гнойный перетонит. Комплексный метод лечения

Перитонит - заболевание, в основе которого лежит воспаление брюшины, вызванное различными причинами и сопровождающееся структурными и функциональными изменениями со стороны органов и систем человека. Этиология - асептический и микробный. Асептический (при попадании в брюшную полость крови, хим.веществ, мочи и желчи) всегда с течением времени переходит в микробный (причина - развивающийся в условиях пареза кишечника синдром кишечной недостаточности недостаточности, при котороя физически герметичная стенка становится проницаемой для для микробов, когда развивается феномен колонизации проксимальных отделов микрофлорой из дистальных). Микробный перитонит развивается при воспалении, прободении или травме органов ЖКТ, переход из другой анатомической области, занос инфекции извне (гематогенно, лимфогенно, per continuitatum - через женские гениталии или зону кишечного шва). Флора - чаще поливалентная анаэробно-аэробная, только аэробы (14-20%) - энтеробактерии, стафы, стрепто, энтерококки, палочка сине-зеленого гноя; только анаэробы (5-10%) - бактероиды, пептококки, пептострептококки, эубактерии, фузобактерии, вейлонеллы. Патогенез: воздействие этиологического фактора на брюшину - раздражение ее рецепторов - мощная афферентная импульсация в ЦНС - формирование в ЦНС очага возбуждения с последующим развитием торможения по закону парабиоза - тормозная эфферентная импульсация на периферию - парез капилляров; реакция экссудации, гиповолемия и централизация кровообращения; резорбция аномальных токсических метаболитов, интоксикация; выброс противовоспалительных медиаторов - генерализованная (системная) реакция (синдром системного воспалительного ответа), у некоторых больных инф-токс шок; поражение всех органов и систем - полиорганная недостаточность, пораженный ЖКТ становится источником реинфицирования бр.полости - круг замкнулся. Классификация: по течению - острый и хронический; по этиологии - асептический и микробный; по происхождению - воспалительный, перфоративный, травматический, послеоперационный, гематогенный, лимфогенный, криптогенный; по хар-ру экссудата - серозный, геморрагический, фибринозный, гнойный, гнилостный (ихорозный), сочетание (серозно-фибринозный и пр.); по распространенности патологического процесса - ограниченный (отграниченный от остальных отделов бр.полости - абсцесс, инфильтрат), распространенный (крайняя степень которого - общий с поражением всех отделов бр.полости, при нем указывается площадь поражения); по стадии - реактивная (выделяют нейро-рефлекторную фазу и фазу мнимого благополучия), интоксикации, терминальная (стадия обратимой или необратимой полиорганной недостаточности). Клиника: синдромы болевой, диспептический, воспалительный, перитонеальный, интоксикации (оценивают по уровню молекул средней массы, лейкоцитарному индексу интоксикации, по Каль-Калифу, парамецийному тесту), кишечной непроходимости, полиорганной недостаточности. ССВО включает Т больше 38 или меньше 36, ЧСС больше 90, ЧД больше 20, PaCO2 меньше 32 мм рт ст, Le больше 12 или меньше 4, незрелые - больше 30%. Лечение: своевременное, этиотропное (перфорация полого ограна, действие на поливалентную флору), патогенетически обоснованное, комплексное (включает в себя предоперационную подготовку, хир лечение, интенсивное послеопер. лечение). Предопер.подготовка проводится: всем б-м в токсической и терминальной стадии, ослабленным и с сопутствующей патологией, всем детям, пациентам пожилого и старческого возраста, б-м с пр-ками ИТШ. Предоперационная подготовка включает: обезболивание (в т.ч. блокады), зонд в желудок и попу, дезинтоксикация, сердечные и дыхательные аналептики, кортикостероиды, введение в/в АБ. Операция: наркоз (иногда перидуралка или спинальная), лапаротомия (в отдельных случаях при известном источнике можно локальный доступ над очагом), эвакуация пат.содержимого, бакпосев, устранение источника перитонита (при невозможности - отграничение), декомпрессия киш-ка, лаваж бр.полости (мех.очистка), блокада рефлексогенных зон (ККТБК), дренирование бр.полости (тампоны и трубчатые дрыны; тампоны по Микуличу или сигары оставляют в бр.полости при невозможности радивкального удаления источника, вскрытии гнойника, оставлении некротических масс, инфицированных тканей, источника постоянного инфицирования, остановки капиллярного кровотечения; дрын ставится прямо над очагом через контраппертуру прямо, без гофрирования тампона, удаляется через 6-7 суток при инфекционном процессе, на вторые при гемостазе. Трубы ставят для удаления экссудата, подведения АБ, контроль за состояния бр.полости. Правила постановки: сколько надо, в отлогих местах, через контраппертуры, удаляются через 3-5 суток); окончание операции - ушивание раны с дренированием ПЖК резиновыми выпускниками или марлевыми турундами. Иногда используют открытый метод (лапаростомия) - брюхо не ушивается, покрывается марлей по способу Макохи, или перфорированной полиэтиленовой пленкой, полуоткрытый - метод программированной релапаротомии или этапных санаций (через 12-24 часа) - наложение на рану специальной “молнии”, анастоматов или провизорных швов. Послеоперационное ведение в ОИТАР - полное, интенсивное, адекватное, гибкое, при отсутвии эффекта - быстрая смена назначений и тактики. В положении Фоулера, правило трех катетеров, обезболивание, инфузия, дезинтоксикация, АБ, коррекция иммунитета (т-активин, диуцифон, тималин, спленин, тимоген, левомизоль, иммуноглобулин, периливание плазмы, УФО крови), борьба с парезом кишечника (зондовая декомпрессия, клизмы, новокаиновые блокады, стимуляция перистальтики - прозерин, физостигмин, убретид, энтеральный диализ, энтеросорбция), нормализация функций органов и систем, профилактика осложнений (пневмонии, тромбоэмболических, ишурии, пролежней, со стороны опер.раны), симптоматическое лечение сопутствующих заболеваний. Показания к лапаротомии: продолжающийся перитонит, развитие ранней спаечной КН, коротечение в бр.полость и просвет ЖКТ, гнойники бр.полости, несостоятельность кишечного шва.

10. Анестезиология. Понятие. Виды

Анестезиология - это раздел медицины, который изучает методы защиты организма от операционной травмы. Анестезиология решает две основные задачи: обеспечение обезболивания и психологического комфорта больного во время хирургических операций и любых травматичных и болезненных манипуляций, и обеспечение безопасности человека на операционном столе. Виды обезболивания: местное и общее. Препараты для местной анестезии. Наиболее часто применяемыми являются: новокаин, лидокаин. Виды местной анестезии (в зависимости от места введения анестетика): 1)Терминальная анестезия - анестезия слизистых оболочек верхних отделов дыхательных путей, мочеиспускательного карала, носовых ходов при эндоназальной интубации, проведении желудочного зонда, бронхоскопии. Анестезия может быть осуществлена тремя способами: смазыванием, аспирацией или ингаляцией раствора анестетика; 2) Инфильтрационная анестезия по Вишневскому; 3) Проводниковая анестезия. Раствор анестетика вводят пери- или эндоневрально. Вариантами проводниковой анестезии являются: стволовая анестезия, анестезия нервных сплетений, паравертебральная анестезия, пресакральная анестезия, спинальная анестезия, эпидуральная анестезия. Компоненты общего обезболивания: наркоз, анальгезия, нейровегетативная блокада, обездвиживание, поддержание адекватного газообмена, поддержание адекватного кровообращения. Виды наркоза: ингаляционный, неингаляционный, комбинированный. Ингаляционный наркоз основан на введении в организм общих анестетиков в виде пара или газа через дыхательные пути с последующей диффузией их из альвеол в кровь. В зависимости от способа введения наркотического вещества различают масочный наркоз и эндотрахеальный. Для ингаляционного наркоза чаще всего используются: эфир, фторотан, закись азота. Наиболее распространена в практической анестезиологии классификация Гведела, в которой выделяют четыре стадии наркоза: I стадия - стадия анальгезии. Охватывает период от начала вдыхания паров эфира до потери сознания, продолжительность составляет в среднем 3-8 минут. В конце I стадии исчезает болевая чувствительность, полностью выключается сознание. II стадия - стадия возбуждения. Начинается тотчас за потерей сознания, когда подкорковые образования головного мозга выходят из-под контроля коры. Отмечаются некоординированные движения головы, туловища и конечностей. Двигательное беспокойство сопровождается бессвязной речью, выкриками, стонами. Глаза совершают непроизвольные плавательные движения, зрачки расширены и реагируют на свет. Челюсти сомкнуты. АД повышено, пульс частый. Кашлевой, глоточный и рвотный рефлексы повышены. В период возбуждения надо продолжать насыщать организм эфиром. III стадия - хирургическая. По мере насыщения организма эфиром признаки стадии возбуждения начинают угасать, и больной переходит в следующую стадию наркоза, когда уже можно производить хирургические вмешательства. Диапазон хирургической стадии наркоза велик. Он охватывает период от легкого наркоза до глубокого, граничащего с резким угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров. IV стадия - агональная. Прекращается дыхание, исчезает пульс, не определяется АД, появляется липкий холодный пот, сероватый оттенок кожных покровов, зияние сфинктеров, непроизвольное выделение мочи и кала. После остановки дыхания через 2-3 минуты останавливается сердце и наступает клиническая смерть. Стадия пробуждения. После прекращения вдыхания наркотических веществ больной проходит стадии наркоза в обратном порядке. Вопрос 2. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Этиология. Патогенез. Диагностика. Лечение. Это заболевание вен, сопровождающийся их увеличением длины, истончением стенном, узловатым расширением. Этиология, патогенез. Причина возникновения. Механическая теория - затруднение оттока из н/к. Наследственная теория. Нейроэндокринная - ослабление тонуса венозной стенки вследствии гормональной перестройки. Клаппанная недостаточность - отсутствие венозных клапанов. Есть предрасполагающие факторы и производящие. Клиника и диагностика. Жалоба на расширение, набухоние вен. Различают - цилиндрическую, змеевидную, мешотчатаю, смешанные. Жалобы-утомляемость, тяжесть, распирание в ногах, отеки, зуд, дерматит. Осложнения-трофич.язвы, тромбофлебиты, кровотечения из варик.узлов. Чаще на внутр.поверхности ниж.трети голени. Диагностика - пробы Троянова (лежа поднять ногу,сдавливают большую подкожную вену у места ее впадения в бедренную и не отнимая пальца встать. Ствол большой подкожной вены вначале пустой, через 20 с наполняются кровью снизу вверх) и Гаккенбруха (руку на бедро к месту впадения большой подкожной вены в бедренную и при кашле отмечается толчок - это недостаточность остиального клапана). Проба Пратта -2- лежа накладывают эластичный бинт сдавливая вены начиная со стопы. На бедро накладывают жгут под пупартовой связкой. Поставить больного. Потом под жгутом накладывают 2 резиновый бинт. Первый слой бинта снимают, а верхним обвивают оставляя промежуток 5 см, быстрое наполнение варик.узлов указывает на наличие коммуникантных вен с недостаточными клапанами. Трехжгутовая проба (поднять ноги, наложить 3 жгута верхней трети,на середине бедра и ниже колена. Больной встает-быстрое набухание говорит о наличии коммуникантных вен с недостаточными клапанами. Проба тальмана - длинной резиновой трубкой накладывают по спирали снизу вверх с расстоянием между витками 5 см. Представление о проходимости - 1)маршевая проба - стоя на бедро жгут, походить 5 мин.Если подкожные вены спадаются то глубокие вены проходимы.2)Проба Пратта 1 - на спине, на ногу снизу туго накладывают бинт. Больной 10 мин. ходит, боль и увеличение голени говорит о непроходимости глубоких вен. Метод исследования инструментально - флебоманометрия, прямая внутривенная флебография, серийная рентгенография, термография. Лечение - консервативное - бинтование пораженной конечности, эластичные чулки, избегать нагрузок, лечебная физ-ра, плавание, склерозирующая - введение в вену склеразирующих растворов(тромбовар).хирургическое- противопаказания беременность, старость, забол.сердца, печени, почек.

11. Сепсис, как осложнение острой и хронической инфекции. Профилактика

Заболевание, вызываемое разнообразными микроорганизмами и их токсинами. Проникновение возбудителей в кровоток. Больше расположены старики, дети, диабетики, цирроз печени, рак, заболевание крови, лучевая терапия. Причина - раны, переломы, ожоги, гнойные процессы.По возбудителю стафилококовый, стрептококковый, пневмококковый, менингококковый, колибациллярный, протейный, бактериойдный, кандидозный. По источнику - первичный, вторичный. По времени - ранний, позний позже 2 недель. По локализации - хирургический, гинекологический, урологический, отогенный, одонтогенный. По клинической картине - молниеносный 1-3 дня, острый 5-7 дней, подострый-7-14, хронический. По клинико-анатомическим признакам - гнойно-резорбтивная лихорадка, септицемия, септикопиемия, хронический сепсис. По фазам течения - фаза напряжения, катоболическая, анаболическая. Клиника - температура, лицо гиперемировано, черты заострены, кожа желтушная, сыпь, пролежни, истощение, понижении АД. Появление гнойников в различных органах. Язык сухой, обложен налетом. Лейкоцитоз, повышение СОЭ, малокровие, нарушение белкового, углеводного баланса.

Диагностика - пункции, ультразвук, томография, термография, сканирование, бактериологическое исследование крови. Симтомы сепсиса - наличие гнойного очага, клиническая картина, положительные посевы крови. Лечение - местое - вскрытие очага, дренирование. Общее - антибактериальная терапия, иммунотерапия, инфузионная терапия - полионные р-ры раствор глюкозы 5%, гемодез, для кровообращения изоптин, строфантин; горманальная терапия - преднизолон, ретаболил. Оксибаротерапия. Питание профилактика - питание, своевременное лечение, стимулирование иммунитета, улучшение всех функций органов и систем.

12. Организация анестезиологической службы. Работа с наркотиками их учет

Осмотр анестезиолога и протокол анестезии являются обязательными записями в истории болезни для всех видов обезболивания, кроме местной анестезии. В записи особенности анамнеза, сопутствующие заболевания, лекарственные средства, которые принимал больной, курение табака, употребление алкоголя, прием наркотиков, осложнения предыдущих анестезий, наличие гемотрансфузий. Отражаются отклонения физикального обследования, отмечаются АД, пульс, особенности в данных лабораторного и инструментального обследования. Характер предстоящей операции, предоперационная подготовка. План анестезиологического пособия должен содержать следующую информацию: премедикация, анестезия (общая, регионарная), положение больного на операционном столе, индукция анестезии, поддержание анестезии, манипуляции, применение основных и специальных методик. Риск операции оценивается по Гологорскому. ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ. Данные интраоперационного мониторинга, включая лабораторные исследования, объем кровопотери и диурез. Дозы и путь введения лекарственных средств, качественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии. Необычное течение анестезии и осложнения. Подготовка больного. Работа с наркотиками Ст. медсестра пишет в 3 экземплярах требование на наркотики и получает в аптеке. 2 экземпляра остается в аптеке, 1 у медсестры.

13. Предоперационный период. Подготовка больного к операции

Перед операцией получают заверенное подписью письменное согласие больного на операцию. Указывают компоненты и препараты крови, которые могут потребоваться для переливания и которые нужно проверить на индивидуальную совместимость. Подготовка кожи. Вечером накануне операции больной должен принять душ или ванну с антисептическим мылом. Стрижку и бритье волос, если это необходимо, проводят непосредственно перед операцией. Для удаления волос желательно использовать крем-депиляторий (особенно при подготовке больших участков кожи для операций на сердце или сосудах). Установка венозного катетера позволяет в предоперационном периоде вводить инфузионные растворы, антибиотики и другие препараты. Назогастральный зонд и мочевой катетер обычно устанавливают в ходе операции. Правило «ничего внутрь» вступает в силу после полуночи. Для освобождения желудка и сведения к минимуму риска рвоты и аспирации желудочного содержимого достаточно 6--8 ч воздержания от воды и пищи. Грудного ребенка можно напоить за 4 ч до вводной анестезии, чтобы предотвратить обезвоживание. Вместо лекарственных средств, принимаемых внутрь, назначают те же препараты в/м или в/в. В крайнем случае допускают прием препарата внутрь с маленьким глотком воды. Если показана антибиотикопрофилактика, препараты вводят за 1 ч до разреза кожи. Очистительная клизма показана не при всех операциях, однако большинство хирургов предпочитает, чтобы к вводной анестезии дистальные отделы толстой кишки были опорожнены. Перед транспортировкой в операционную больной должен помочиться. Эта мера позволяет избежать переполнения мочевого пузыря во время анестезии, что особенно важно в отсутствие мочевого катетера. Препараты для премедикации (обычно -- наркотический анальгетик, седативное средство и антихолинергический препарат) назначают за 30--60 мин до вводной анестезии. Профилактику тромбоза глубоких вен начинают до вводной анестезии.

14. Медикаментозное и инструментальное обеспечение предоперационного периода

Перед операцией получают заверенное подписью письменное согласие больного на операцию. Указывают компоненты и препараты крови, которые могут потребоваться для переливания и которые нужно проверить на индивидуальную совместимость. Подготовка кожи. Вечером накануне операции больной должен принять душ или ванну с антисептическим мылом. Стрижку и бритье волос, если это необходимо, проводят непосредственно перед операцией. Для удаления волос желательно использовать крем-депиляторий (особенно при подготовке больших участков кожи для операций на сердце или сосудах). Установка венозного катетера позволяет в предоперационном периоде вводить инфузионные растворы, антибиотики и другие препараты. Назогастральный зонд и мочевой катетер обычно устанавливают в ходе операции. Правило «ничего внутрь» вступает в силу после полуночи. Для освобождения желудка и сведения к минимуму риска рвоты и аспирации желудочного содержимого достаточно 6--8 ч воздержания от воды и пищи. Грудного ребенка можно напоить за 4 ч до вводной анестезии, чтобы предотвратить обезвоживание. Вместо лекарственных средств, принимаемых внутрь, назначают те же препараты в/м или в/в. В крайнем случае допускают прием препарата внутрь с маленьким глотком воды. Если показана антибиотикопрофилактика, препараты вводят за 1 ч до разреза кожи. Очистительная клизма показана не при всех операциях, однако большинство хирургов предпочитает, чтобы к вводной анестезии дистальные отделы толстой кишки были опорожнены. Перед транспортировкой в операционную больной должен помочиться. Эта мера позволяет избежать переполнения мочевого пузыря во время анестезии, что особенно важно в отсутствие мочевого катетера. Препараты для премедикации (обычно -- наркотический анальгетик, седативное средство и антихолинергический препарат) назначают за 30--60 мин до вводной анестезии. Профилактику тромбоза глубоких вен начинают до вводной анестезии.

15. Доброкачественные опухоли молочной железы (фиброаденомы). Клиника. Диагностика

Фиброаденома -- это доброкачественное опухоль молочной железы, которая происходит из клеток молочной железы. Чаще всего встречается обычная (периканаликулярная, интраканаликулярная, смешанная) фиброаденома. Этот тип фиброаденом не перерождается в рак и саркому. Реже встречается филлоидная фиброаденома, которая может перерождаться в саркому. Филлоидную фиброаденому отличает быстрый рост и большие в связи с этим размеры. Основным симптомом фиброаденомы является появление в молочной железе опухоли. Как правило, такие опухоли хорошо прощупыатся, легко смещаются в тканях, имеют гладкую поверхностьи достаточно плотные. В диагностике фиброаденом используется маммография (рентгеновское исследование молочной железы), УЗИ, пункция (биопсия) и конечно же осмотр мамолога. Показаниями к удалению фиброаденомы являются: быстрый рост опухоли (в 2-2.5 раза за 3-4 месяца. В таких случаях речь идет о подозрении на филлоидную опухоль, большие размеры опухоли (больше 5 см) и связанный с этим косметический дефект, подозрение на рак молочной железы, канцерофобия или пожелание женщины. существует 2 типа операций при фиброаденоме: секторальная резекция (удаление опухоли вместе с сектором молочной железы). Такое оперативное вмешательство выполняется при подозрении на рак, энуклеация -- вылущивание опухоли (предполагает удаление только опухоли). Выполняется при отсутствии подозрения на рак молочной железы, така как эта операция не соответствует принципам радикального вмешательства. Во время операции, как правило, выполняется срочное гистологическое исследование, при котором врач-патоморфолог должен исключить рак молочной железы или саркому.После операции могут возникать новые фиброаденомы. Филлоидная фиброаденома описывается как "пограничная", между злокачественными и доброкачественными опухолями. Как правило отличается большими размерами, полициклическими контурами, быстрым ростом. Может перерождается в саркому примерно в 10% случаев. Как правило для установления диагноза достаточно осмотра хирурга-онколога, УЗИ молочной железы и пункционной биопсии. В некоторых случаях требуется выполнение маммографии Однако в ряде случаев возможно только наблюдение без какого-либо вмешательства. Так можно поступать в следующих случаях: небольшие размеры фиброаденомы (до 2 см); отсутствие или очень медленный ее рост; множественные фиброаденомы, когда очень высок риск рецидива - хирургическим путем, который представляет собой удаление участка железы с фиброаденомой или энуклеация ее (при полной уверенности в доброкачественности опухоли, подтвержденной морфологически). При выполнении операции обязательным является срочное интраоперационное гистологическое исследование препарата удаленной опухоли.

16. Организация работы хирургического отделения и операционной

В хирургическое отделение входят операционные залы и вспомогательные помещения. Расположение, структура, планировка, оборудование, содержание и работа в операционном блоке должны обеспечивать возможность для проведения эффективной уборки и предупреждения загрязнения, исключать любые шумы и создавать наиболее благоприятные условия для выполнения операций. Операционный блок должен располагаться изолированно от палат и не рядом с входом в хирургическое отделение, а также вдали от пищеблока и санитарных узлов. Операционные залы должны располагаться окнами на север или северо-запад, так как прямые солнечные лучи, отражаясь от блестящих инструментов, стен и пола, создают неудобства в работе хирургов. Кроме того, нагревается воздух в операционной, что способствует повышению температуры в операционных, возникает дискомфорт у оперирующих хирургов и больных.

Общие требования к современному операционному блоку и назначение вспомогательных помещении: помещения должны иметь достаточную площадь, хорошую освещенность, быть удобными для мытья и уборки; отопление и вентиляция должны обеспечивать оптимальные условия для работы персонала и здоровья больных; оборудование должно соответствовать современным требованиям хирургии и анестезиологии и по возможности находиться вне операционных залов; должно быть, полное разделение между операционными для чистых и гнойных хирургических заболеваний.

В зависимости от объема и специфики оказываемой хирургической помощи определяется предназначение операционных. Выделяют операционные для плановых и экстренных операций, чистых и гнойных, эндоскопических и микрохирургических оперативных вмешательств.

К отделке помещений операционного блока предъявляются следующие санитарно-гигиенические требования:

стены операционных должны быть из водостойких строительных материалов, без щелей;

места соединения стен, пола и потолка в операционных должны быть закругленными, лучше всего облицованы плиткой или окрашены краской в светлые тона (светло-зеленый, светло-оранжевый, светло-желтый). Эти цвета хорошо отражают свет, а светлый цвет облегчает контроль за уборкой и не утомляет глаза хирургов;

потолки должны быть матовыми;

полы в операционных и других специализированных помещениях должны быть покрыты водонепроницаемыми материалами, легко моющимися и выдерживать частую обработку антисептическими средствами.

Современные операционные залы, где размещается один операционный стол, должны быть площадью не менее 36-48 м², высота потолков не ниже 3,5 м. Нормы естественного освещения должны быть не менее 1:3. Для освещения используются естественный (дневной) свет и искусственные источники света. Освещенность операционного поля должна соответствовать следующим требованиям: 3000-5000 лк; Современные операционные оборудованы бестеневыми лампами с фото-, кино- и телеобъективами, что дает возможность вести запись этапов операции. Температура в операционных залах должна быть в пределах 22-23 °С при нормальных показателях влажности 55-60%. Вентиляция по минимальным санитарным требованиям должна быть принудительной приточно-вытяжной с преобладанием притекающего фильтрованного воздуха над отсасываемым из помещений. Наиболее эффективна в операционных вентиляция с линейным (ламинарным) потоком воздуха.

Выделяют четыре зоны стерильности в операционном блоке.

Стерильная зона - операционные залы и стерилизационная для инструментария. Персонал оперирующей бригады может попасть в эту зону только через санпропускник и предоперационную. Границу стерильной зоны отмечают красной линией на полу. Переступать ее позволено только в операционном белье, бахилах и маске. Во время работы в операционную без необходимости входить запрещается.

Зона строгого режима - предоперационная, моечная, наркозная.

Зона ограниченного режима - комната для хранения крови, аппаратная, инструментальная, материальная, помещения для персонала, душевые.

*Зона общебольничного режима - помещения, вход в которые не связан с прохождением через предыдущие зоны: кабинеты заведующего операционным блоком, старшей медсестры, комната для использованного белья и др.

Выделяют следующие виды уборки операционной.Предварительная уборка. Текущая уборка. Уборка после окончания операции. Заключительная уборка Генеральная уборка производится один раз в неделю.

Обработке подвергается инструментарий и наркозная аппаратура. Операционные проветриваются и включаются бактерицидные лампы. Профилактика контактной инфекции состоит в проведении ряда мер, асептики, заключающегося в стерилизации и обеспложивании всего, что соприкасается с раной: хирургические инструменты; операционный блок и перевязочный материал; обработка рук хирургов; подготовка операционного поля.

17. Доброкачественные опухоли. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение

Опухоль - патолог. Образование, самопроизвольно возникающее п в разл. Органах, отличающиеся полиморфизмом строения, обусловленностью прогресс. неогранич.ростом. Доброкач.опухоль характеризуется наличием капсулы отделяющей их от окружающих тканей, экспанивным медленным ростом, остутсвием прорастания, в окружающие ткани. Классификация: по виду в зависимости от ткани роста (фиброма-соединит.ткань) представлены 2 вида тканей (фибролипома) Диагностика строится на местных симптомах, признаках наличия самой опухоли, или нарушения функции какого-либо органа (полип кишки - кишечная непроходимость). Лечение хирургическое или хирург. + гормонотерапия (при лечении гормонозависимых органов).

18. Работа старшей операционной сестры и ст.сестры хир.отделения