Абдоминальный ишемический синдром

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра хирургии № 1

Методические указания к практическому занятию для студентов V курса медицинских факультетов

Абдоминальный ишемический синдром

Автори: В.В. Бойко,

Л.О. Пономарев,

В.Г. Грома.

Харьков 2009

Содержание

1. Анатомия сосудов, кровоснабжающих желудочно-кишечный тракт

2. Особенности обследования больного с подозрением на АИС состоит из сбора жалоб, анамнеза, обзора, пальпации, перкуссии и аускультации живота

2.1 При опросе больного следует определить

2.2 Клиническое физикальное обследование

2.3 Лабораторная и инструментальная диагностика

3. Дифференциальная диагностика

4. Обоснование и формулировка клинического диагноза больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии)

5. Лечения больного с абдоминальным ишемическим синдромом

5.1 Выбор лечебной тактики

5.2 Основные направления консервативного лечения

6. Осложнением течения АИС может стать острое нарушение кровотока в бассейне брыжеечных сосудов

7. Самоконтроль подготовки студента к практическому занятию

8. Контроль текущей учебной деятельности студентов (ПНД) на практическом занятии

Модуль 2: торакальная, сердечно-сосудистая, эндокринная хирургия

Содержательный модуль 4. Сосудистая хирургия.

Тема 21.11. Абдоминальный ишемический синдром.

І. Актуальность темы.

Частота возникновения абдоминального ишемического синдрома (АИС) достаточно высока: в 75,5% при аутопсии умерших от ишемической болезни сердца, в результате атеросклероза церебральных артерий или сосудов нижних конечностей, также обнаруживают атеросклероз брюшной аорты и ее непарных висцеральных ветвей; у 50%-57% случаев абдоминальная ишемия диагностируется только при развитии острого нарушения мезентериального кровообращения, то есть инфаркту кишечника. Все другие случаи, как правило, связывают с банальными заболеваниями - гастродуоденитом, гепатитом, панкреатитом но др. Ранняя диагностика и лечение абдоминального атеросклероза в гастроэнтерологических стационарах не проводятся.

Частота стенозуючих поражений висцеральных ветвей брюшной аорты, по данным аутопсии, - 19,2-70%, ангиографии - 4,1-53,5%. В то же время оперативные вмешательства при этой патологии составляют лишь 2% от числа всех операций на брюшной части аорты и ее ветвях.

ІІ. Конкретные целые изучения темы.

1. Усвоить анатомо-физиологические особенности кровоснабжения органов брюшной полости.

2. Верно трактовать этиологию, патогенез и классификацию АИС.

3. Уметь проводить опрос и физикальное обследование больных на АИС и анализировать их результаты.

4. Уметь определять клинические симптомы и синдромы, какие характерные для типичной клинической картины АИС.

5. Уметь обнаруживать разные клинические варианты, атипичные формы и осложнения АИС.

6. Уметь выделить ведущий клинический симптом или синдром заболевания и поставить наиболее достоверный или синдромальний диагноз заболевания у больных с нарушениями кровоснабжения органов брюшной полости. сосуд абдоминальный ишемический лечебный

7. Уметь назначать план лабораторного и инструментального обследования больных на АИС, используя стандартные схемы, и проводить оценивание результатов исследований.

8. Уметь проводить дифференциальную диагностику АИС и поставить предыдущий клинический диагноз.

9. Уметь на основании предыдущего клинического диагноза за существующими алгоритмами и стандартными схемами определить характер лечения больных на АИС (консервативного или оперативного), определить принципы консервативного или оперативного лечения, необходимые диету, режим труда и отдыха при лечении заболевания.

10. Уметь при показанном хирургическом лечении больного из АИС определять принципы его послеоперационного ведения и реабилитации, знать факторы риска возникновения послеоперационных осложнений и проводить их профилактику, а при развитии - их лечение.

11. Используя стандартные методики, уметь выполнять диагностические и лечебные врачебные медицинские манипуляции, обзор и пальпацию, перкуссию и аускультацию брюшной полости, в частности непарных сосудов брюшной полости.

12. При показанном диспансерном наблюдении уметь определять тактику обследования и вторичной профилактики у больных из АИС.

13. Уметь осуществлять прогноз жизни и экспертизу нетрудоспособности у больных из АИС.

14. Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и принципами профессиональной субординации, умения ведения медицинской документации в хирургической клинике.

ІІІ. Учебные задания для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию.

ІІІ.1. Минимальный базовый уровень знаний и умений, необходимый для усвоения темы.

1. Топографо-анатомические особенности кровоснабжения органов брюшной полости.

2. Физиология кровоснабжения органов брюшной полости.

3. Патоморфологические изменения и патофизиология при АИС.

4. Методика опроса и физикального обследования хирургических больных.

ІІІ.2. Конкретные целые самоподготовки студента к практическому занятию по теме.

Используя базовый уровень знаний, выучить теоретический материал по теме занятия и знать ответы на контрольные вопросы по теме:

1. Классификация и этиопатогенез АИС.

2. Клиническая симптоматика и стадии течения АИС.

3. Возможные осложнения АИС и их клинические проявления.

4. Принципы современной диагностики (лабораторной и инструментальной) АИС.

5. Перечень похожих заболеваний, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику АИС.

6. Существующие методы лечения АИС (консервативные, оперативные). Выбор лечебной тактики.

7. Основные принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии АИС.

8. Виды оперативных вмешательств и показания к ним при АИС.

9. Особенности ведения послеоперационного периода, возможные послеоперационные осложнения, их профилактика, диагностика, лечение при АИС.

10. Диагностика и лечение осложнений АИС.

11. Экспертиза нетрудоспособности больных с данной патологией, принципы реабилитации, показания к диспансерному неблюдению.

Используя теоретические знания по теме, знать теоретически технику исполнения и быть готовым к усвоению на практическом занятии практических навыков (умений) по теме занятия:

1. Проведение клинического обследования больных с абдоминальным ишемическим синдромом в палате: опрос (жалобы, опрос по системам, анамнез заболевания и жизни); оценка общего состояния и внешнего вида (обзор кожи, подкожного жирового слоя, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочных желез); обследование состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, брюшной полости, костно-мышечного аппарата

2. Выделение ведущего клинического симптома или синдрома заболевания и «Locus morbi».

3. Поставить наиболее достоверный или синдромальний диагноз заболевания у больного.

4. Назначить план дополнительного обследования больного (лабораторного и инструментального) и оценить его результаты.

5. Провести дифференциальную диагностику заболеваний с похожими с больным клиническими проявлениями.

6. Сформулировать клинический диагноз больного с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии.

7. Определить индивидуальную лечебную тактику для больного (консервативное или оперативное лечение, последнее, - по жизненным срочным, экстренным отсроченным, абсолютным или относительным показаниям).

8. Определить принципы лечения больного из АИС - патогенетически обоснованной консервативной терапии или метод оперативного вмешательства и показания к нему, мероприятия по профилактике, диагностике и лечению возможных послеоперационных осложнений при данном заболевании.

9. При наличии или возможном возникновении как осложнение данного заболевания неотложного состояния, в частности острого мезентериального тромбоза или эмболии уметь диагностировать их, определить тактику предоставления экстренной медицинской помощи.

ІV.3. Источники учебной информации

1. Базовая литература

1) Я.С.Березницкий, М.П.Захараш, В.Г.Мишалов, В.О.Шидловский. Хирургия. Том I. Учебник. 2006.

2) Я.С.Березницкий, М.П.Захараш, В.Г.Мишалов. Хирургия. Том ІІ. Учебник. 2007. - 628 с.

3) Лекции по госпитальной хирургии в 3 томах. Под редакцией профессора В.Г.Мишалова. Киев: «Аскания», 2008.

4) «Хирургия». Учебник. // М.П.Захараш, О.И.Пойда, М.Д.Кучер. - К.: Медицина, 2006. - 656 с.

5) Хирургические болезни: Учебник. / Под редакцией. проф.. П.Г.Кондратенко. - Х.: Факт, 2006. - 816 с.

6) Госпитальная хирургия. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, В.Ф.Саенка но др. - Тернополь: Укрмедкнига, 1999. - 560 с.

7) Клиническая хирургия. Том I. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, Г.В.Книшова. - Тернополь: Укрмедкнига, 2000. - 536 с.

8) Клиническая хирургия. Том ІІ. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, Г.В.Книшова. - Тернополь: Укрмедкнига, 2000. - 536 с.

2. Дополнительная литература:

1) Клиническая хирургия: национальное руководство. Том 1. / Под редакцией Савельева В.С., Кириенко А.И. - «Гэотар-медиа», 2008. - 864 с.

2) Поташов Л.В., Князев М.Д., Игнатов А.М. Ишемическая болезнь органов пищеварения. - Л.:Медицина, 1985. - 216с.

3) Гавриленко А.В., Косенков А.Н. Диагностика и хирургическое лечение хронической абдоминальной ишемии. Москва, 2000. - 170с.

V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию.

1. Анатомия сосудов, кровоснабжающих желудочно-кишечный тракт

Артерии, которые обеспечивают желудочно-кишечный тракт, отходят от аорты тремя основными стволами: чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии (рис. 1).

Рис. 1. Схема расположения основных непарных ветвей брюшной аорты. 1-чревный ствол; 2 - верхняя брыжеечная артерия; 3 - нижняя брыжеечная артерия.

Чревный ствол является самой крупной ветвью брюшной аорты и представленный короткой (1,5-2,0 см) артерией, диаметром около 8 мм, которая отходит от аорты на уровне XII грудного позвонка в месте аортального отверстия диафрагмы. Сначала он идет вперед и вправо и над верхним краем поджелудочной железы делящийся на три артерии: левая желудочная, общая печеночная и селезеночная (рис. 2).

Рис. 2. Чревный ствол и его ветви. 1 - чревный ствол; 2 - общая печеночная артерия; 3 - левая желудочная артерия; 4 - селезеночная артерия.

Верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты в том же направлении тот час ниже чревного ствола (рис.3) и идет в щель между нижним краем поджелудочной железы спереди и горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки сзади, входит в брыжейку тонкой кишки и спускается к правой подвздошной ямке. На сквозняке от нее отходит ряд ветвей: 1) нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, 2) мелкие кишечные ветви в количестве 10-16 ветвей отходят в левую сторону к тощей и подвздошной кишкам, 3) подвздошно-ободочная артерия, 4) правая ободочная артерия, 5) средняя ободочная артерия.

Рис. 3. Верхняя брыжеечная артерия.

Нижняя брыжеечная артерия отходит на уровне нижнего края III поясничного позвонка и направляется вниз и несколько влево, располагаясь позади брюшины на передней поверхности левой поясничной мышцы.

Выделяют следующие основные ветви нижней брыжеечной артерии: левая ободочная артерия, сигмовидные артерии (от 1 до 5), верхняя прямокишечная артерия.



Рис 4. Нижняя брыжеечная артерия. 1 - нижняя брыжеечная артерия; 2 - левая ободочная артерия; 3 - сигмовидные артерии; 4 - верхняя прямокишечная артерия; 5 - дуга Риолана.

Прямая кишка обеспечивается кровью, главным образом, из верхней прямокишечной артерии, которая является прямым продолжением нижней брыжеечной артерии. Средние прямокишечные артерии не постоянные, отходят от маточной артерии, но могут отходить и от других ветвей внутренних подвздошных артерий и подходят к прямой кишке на уровне диафрагмы таза, где анастомозируют с ветвями верхней прямокишечной артерии. Нижние прямокишечные артерии являются конечными ветвями внутренних срамных артерий. В седалищно-прямокишечной ямке по две ветви от внутренней срамной артерии подходят с двух сторон до внешнего сфинктера заднего прохода и разветвляются в нем на многочисленные ветви.

Соединительные артерии. Между артериальными бассейнами трех непарных ветвей аорты находится сеть достаточно крупных анастомозов, которые являются важными из клинической точки зрения. Окклюзия какой-либо отдельной артерии этой системы не приводит ни к выраженному расстройству кровообращения участок кишки, ни к нарушению функции кишечника. Однако более распространенное поражение нескольких сосудов, как это может иметь место при эмболии или тромбозе на фоне атероматоза, в результате ранения или образования гематомы в результате хирургического вмешательства, может быть причиной значительных расстройств вплоть до некроза кишки. Особенность архитектоники этих сосудов такая, что повреждении сосудов в правой половине толстой кишки, менее опасные, чем в левой.

Ветви, которые отходят от верхней брыжеечной артерии, идут к тонкой кишке, в самом начале имеют небольшой диаметр, расположены с интервалом 1-2 см и не формируют аркадной систему. Проходя вниз вдоль тонкой кишки, сосудистая система становится сложнее с образованием трех-четырех ярусов аркад.

Маргинальную артерию толстой кишки образует соединение трех основных толстокишечных ветвей, которые отходят от правой стороны верхней брыжеечной артерии, которые потом идут вокруг селезеночного угла, где анастомозируют с той, которая направляется вверх левой толстокишечной ветвью верхней брыжеечной артерии.

Сосуды, которые идут к правой половине толстой кишки, имеют достаточно постоянное расположение. Есть одна маргинальная артерия. Анастомозы менее развитые, чем в аркадах тонкой кишки. Анатомия сосудов в месте соединения системы верхней и нижней брыжеечных артерий (в зоне селезеночного угла) отличается большой сложностью и вариабельностью.

Нижняя брыжеечная артерия делится на две или три ветви, самая верхняя из которых (левая ободочная артерия) почти всегда достигает селезеночного угла. Здесь она разделяется на бифуркацию, тонкая внешняя ветвь которой анастомозирует с левой ветвью средней ободочной артерии, формируя маргинальную артерию Драммонда ободочной кишки, тогда как внутренняя, более крупная ветвь, соединяется с основным стволом средней ободочной артерии, образуя дополнительную аркаду, так называемую дугу Риолана. Дуга Риолана - основной хирургический анастомоз между верхней и нижней брыжеечными артериями, который кровоснабжает поперечно - ободочную кишку. Точную границу места слияния анастомозирующих ветвей определить трудно, но наименьший диаметр анастомоза на уровне левой трети поперечно - ободочной кишки, ближе к левому изгибу, и частые случаи разрыва анастомоза на этом уровне позволяют назвать этот участок местом слияния.

Хроническая ишемия органов пищеварения обусловлена окклюзией висцеральных ветвей брюшной аорты и развивается в связи с дефицитом кровотока в том или другом отделе желудочно-кишечного тракта на разных этапах пищеварения. Она начинается обычно с функциональных расстройств и приводит к органическим изменениям. Первое сообщение об инфаркте кишечника, которому предшествовала хроническая ишемия кишечника, сделал Despre в 1834 году. Термин angina abdominalis, что сохранился до наших дней, ввел в клиническую практику G. Bacelli (1905). Первую успешную операцию на верхней брыжеечной артерии (тромбэндартерэктомию) провели в 1957 году R. Shaw и соавт. В основе абдоминальной ишемии лежит атеросклероз.

Причины нарушения висцерального кровообращения могут быть разнообразные. Характер и степень дисциркуляции зависят от этиологии поражения висцеральных ветвей аорты. В связи с этим было предложено несколько классификаций причин хронических ишемий висцеральных органов.

В своей работе Ю. Л. Шальков (1971) предложил классификацию, в которой выделил 3 группы этиологических факторов:

1. Механические:

а) сужение артерий на почве облитерирующего атеросклероза, артериита, частичного тромбоза артерии;

б) экстравазальное сдавление артерий рубцами, опухолью;

в) нарушение кровотока в аневризматически измененных сосудах;

г) нарушение кровотока на почве врожденных дефектов висцеральных артерий.

2. Функциональные:

а) ангиоспазму;

б) гипотония.

3. Другие:

а) полицитемия;

б) другие заболевания крови, при которых создаются условия для развития нарушений висцерального кровообращения.

Согласно классификации абдоминального ишемического синдрома по причинным факторам (В.И.Бураковский и соавт., 1989), что принятая в клинике, выделяют:

І. Функциональные нарушения висцеральных ветвей брюшной аорты: артериоспазм, гипотензии центрального происхождения, гипогликемии, врачебные заболевания, полицитемии

ІІ. Органические изменения висцеральных ветвей брюшной аорты:

1) внеартериальные компрессионные факторы:

а) врожденные - аномалии отхождения и положения артерий, серповидная связка диафрагмы, медиальные ножки диафрагмы, элементы солнечного сплетения; б) приобретенные - опухоли, аневризмы брюшной аорты, периартериальный и ретроперитонеальный фиброз.

2) аномалии развития висцеральных ветвей - аплазия, гипоплазия артерий или самой аорты в интервисцеральном сегменте, фибромускулярная дисплазия, врожденные артериовенозные свищи и гемангиомы.

3) заболевание висцеральных ветвей - атеросклероз, артерииты, которые расслаивают аневризмы нисходящей части аорты, травматические артериовенозные свищи и аневризмы.

Чаще всего поражаются - брюшной ствол и брыжеечные артерии.

Классификация абдоминального ишемического синдрома по стадиям заболевания (В.И.Бураковский и соавт., 1989):

І. Стадия компенсации: а) бессимптомное течение; б) стадия микросимптоматики - ишемия в результате функциональной перегрузки органов пищеварения.

ІІ. Стадия субкомпенсации - ишемия в результате функциональной нагрузки на органы пищеварения.

ІІІ. Стадия декомпенсации - ишемия функционального покоя органов пищеварения.

ІV. Стадия язвенно-некротических изменений в органах пищеварения: особенная популяция язв желудка и двенадцатиперстной кишки, энтериты, колиты, постинфарктные стриктуры тонкой и толстой кишки.

2. Особенности обследования больного с подозрением на АИС состоит из сбора жалоб, анамнеза, обзора, пальпации, перкуссии и аускультации живота

2.1 При опросе больного следует определить

1. Жалобы: боль, после приема еды; часто боли предшествует тошнота, возможная изжога, отрыжка, ощущение переполнения желудка, рвота. Больные иногда отмечают распирание живота, запоры, сменяющиеся поносом.

2. Анамнез заболевания:

- сроки возникновения и первые симптомы заболевания;

- последовательность развития процесса;

- наличие болевого синдрома, характер боли;

- ранее проведенные лечебные мероприятия и их результаты; операции.

3. Анамнез жизни:

-- перенесенные и сопутствующие заболевания органов брюшной полости.

-- социально-бытовая характеристика и профессиональные факторы:

- семейное положение;

- наличие стрессовых ситуаций;

- профессиональные вредности.

-- заболевание по линии отца и матери: эндокринные, обменные, онкологические.

Клиническая картина у больных с абдоминальной ишемией отличается большим разнообразием и не всегда имеет выраженную специфичность. Весь симптомокомплекс можно разделить на четыре группы симптомов:

* Болевой абдоминальный синдром.

* Дисфункция желудочно-кишечного тракта.

* Прогрессирующее снижение веса.

* Депрессивный астено-ипохондрический синдром.

Боль в животе является основной жалобой больных с хронической абдоминальной ишемией. По характеру боль может быть схваткообразной (31,3%), ноющей глубоко внутри или с иррадиацией в спину (27,6%), или тупой (41,2%). Начинается через 15-30 мин. после еды и продолжается 1-3 часа в основном в зависимости от количества, а также и составу съеденной еды. Локализация боли разнообразна. Больше половины (52,7%) больных отмечает строго определенную зону болезненности, расположенную в одной анатомической области. Другая часть имеет боль, которая распространяется на несколько анатомических областей. Чаще всего это болевые ощущения в эпигастральной области с иррадиацией в спину, или боль, которая распространяется на всю переднюю брюшную стенку.

Для определения связи зоны болезненности с локализацией поражения висцеральных ветвей можно выделить следующие особенности. В случае стеноза брюшного ствола боль чаще всего локализуется в эпигастральной области. Сужение верхней брыжеечной артерии вызывает болезненность преимущественно в умбиликальной и правой подвздошной областях. Поражение нижней брыжеечной артерии вызывает болезненность в левых отделах живота. Конечно, разные сопутствующие заболевания органов брюшной полости могут вносить свои коррективы в локализацию зон болезненности у больных с хронической абдоминальной ишемией.



Рис. 5. Частота локализации боли в анатомических участках

Ряд факторов влияет на уменьшение боли или ее исчезновение. Среди них: прием спазмолитиков (53,9%), коленно-локтевое положение (28,7%), местное применение тепла (13,3%). В крайних случаях (4,2%) приходится прибегать к приему аналгетиков. Обращает на себя внимание, что коленно-локтевое положение эффективнее при «экстравазальных» компрессиях. Объясняется это тем, что подобное вынужденное положение тела приводит к расслаблению срединной дугообразной связки диафрагмы и тем самым снижает компрессию брюшного ствола.

В начальных стадиях заболевания употребление легкой еды может не сопровождаться болевой реакцией, тогда как прием мясной, молочной и другой еды, которая трудно переваривается, вызывает весьма интенсивный болевой синдром, который вызывает отвращение у больных к этим продуктам.

С учетом того, что это весьма редкая патология, у врачей возникает первая мысль о возможности злокачественного процесса в брюшной полости. Возможное подозрение на гастрит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический калькулезный холецистит.

При тщательном сборе анамнеза некоторые больные отмечают появление болей в животе при интенсивных физических нагрузках (бег, поднятие тяжести, физическая работа и так далее), задержка дыхания во время болей в животе, появление болей в ночное время в горизонтальном положении с определенной периодичностью. В частных случаях бывает иррадиация болей в левое плечо и за грудину.

По мере прогресса заболевания больные начинают терять вес, который еще больше убеждает врача в наличии у них злокачественного новообразования. Интенсивность болевых нападений такова, что они готовы полностью отказаться от еды. В межболевой период больные отмечают ощущение дискомфорта в животе. Объективные методы исследования органов брюшной полости не находят никакой патологии, адекватной болевому синдрому.

Среднее время с момента появления первых симптомов к установлению правильного диагноза составляет 7,5+0,4 лет.

Дисфункция желудочно-кишечного тракта у больных с хронической абдоминальной ишемией проявляет себя разными проявлениями и степенью выраженности. Наиболее частыми бывают тяжесть, ощущение распирания в животе, нарушение стула.

Как правило, диспепсические симптомы совпадают с активизацией пищеварения, и выраженность их зависит от количества и составу принятой еды.

Сезонный характер дисфункции кишечника определяется у четвертой части (26,1%) больных. Это выражается в том, что явления диспепсии усиливаются в холодное и становятся менее выраженными в теплое время года.

Таблица 1 Характеристика диспепсических симптомов у больных из АИС

Симптомы	Частота (%)
Тяжесть в животе Ощущение распирания в животе Тошнота Отрыжка Изжога Блевота Закреп Жидкий стул Дежурство закрепу и жидкого стула	39,8 36,8 25,7 21,1 11,1 11,7 36,8 14,6 5,3

Прогрессирующая потеря веса наблюдается в 88,0% больных с абдоминальной ишемией кишечника. Она обусловлена, с одной стороны, отказом от приема еды в связи с болевым синдромом, а из другого, снижением основной функции кишечника в связи с ишемией его стенки. Наличие болевого абдоминального синдрома принуждает больных принимать еду в меньшем объеме, менее калорийную, легко усваиваемую, более однообразную. Вынужденное ограничение количества еды, которая принимается, вызывает необходимость осуществлять более частый ее прием, так называемое дробное питание.

До поступления в стационар потеря веса у больных составляет 7,9+0,5 кг. Причем она находится в прямой зависимости от длительности заболевания, выраженности болевого синдрома и диспепсии.

Угнетение психо-неврологического статуса является неотъемлемым признаком больных с хронической абдоминальной ишемией. Это выражается в виде астении (апатия, раздражительность, плаксивость, головокружение, беспокойство, тревога), ипохондрии (онкофобия, кардиофобия), сенестопатии (тревога, страх, настойчиво требуют оперативного лечения), депрессий (выражены суточные колебания настроения, деперсонализация) и других невротичных проявлениях. Ярким подтверждением существования психопатий является то, что у некоторых больных, после успешно проведенного им хирургического лечения, в раннем послеоперационном периоде сохраняются болевые реакции, страх приема еды и так далее

Особенности клинической картины больных с хронической абдоминальной ишемией позволяют выделить несколько клинических форм этого заболевания.

1. Болевая форма (52,6%), которая характеризуется выраженной болевой симптоматикой и чаще встречается при стенозах брюшного ствола.

2. Тонкокишечная энтеропатия (5,8%), при которой преобладают нарушение секреторной и абсорбционной функции кишечника; проявляет себя неустойчивостью стула, метеоризмом, ощущением переедания, отрыжкой, изжогой, рвотой; наблюдается при нарушении верхнебрыжеечного кровообращения.

3. Толстокишечная колонопатия (13,5%), что проявляет себя нарушениями моторной функции толстой кишки в виде запоров, в далеко зашедших случаях, может привести к рубцовым стенозам левых отделов толстой кишки в результате деструктивных форм ишемического колита. Встречается при стенозах нижней брыжеечной артерии.

4. К смешанной форме (23,1%) можно присоединить как все комбинации вышеупомянутых форм, так и сопутствующие заболевания органов пищеварения. Выделение этих клинических форм позволяет уже после первичного осмотра больного в ряде случаев определиться с последующим диагностическим поиском.

Как всякое хроническое заболевание, АИС в своем развитии проходит несколько стадий развития.

К 1-й стадии, относительной компенсации, относятся больные, у которых поражение непарных висцеральных ветвей была обнаружена случайно при обследовании их по поводу другой артериальной патологии (окклюзирующие заболевания аорто-подвздошной зоны, почечных артерий, аневризм аорты). При не направленном сборе жалоб и анамнеза у этих пациентов можно отметить диспепсические явления. Кроме того, в понятие относительной компенсации укладывается и тот смысл, что эти больные представляют группу высокого риска развития острого ишемического колита при реконструкции аорто-подвздошного сегмента.

Развитие окклюзирующего поражения непарных ветвей брюшной аорты, при несостоятельной системе висцерального коллатерального кровообращения, приводит к 2-й стадии, так называемой субкомпенсации. Она характеризуется появлением боли после еды и выраженных явлений диспепсии, которые можно корректировать диетой и медикаментозной терапией.

Последующий прогресс окклюзирующего процесса у этих больных приводит к развитию 3-й стадии - декомпенсации висцерального кровообращения. Клинически это выражается постоянными болями в животе, которые усиливаются после еды, в прогрессирующем исхудании больного, угнетении психоневрологического статуса.

2.2 Клиническое физикальное обследование

По морфометрическими признакам (рост, вес, строение скелета) определяется тип конституции больного.

Осматриваются кожные покровы, при этом обращается внимание на эластичность, цвет, пигментацию. Оценивается характер оволосения - рост волос на ногах, средней линии живота, груди.

Выполняют осмотр и пальпацию щитовидной железы: определяются ее размеры и наличие уплотнений.

Осматривают надключичные, подключичные и подмышечные области на предмет увеличения лимфатических узлов.

Однако, кроме данных анамнеза заболевания и рецидивирующих абдоминальных болей после еды, нет специфических симптомов хронической ишемии кишечника.

При пальпации живота болезненность можно отметить у половины (55,9%) больных. Обычно эти места совпадают с участками спонтанных, или болей вызванных пищевой нагрузкой. По результатам пальпации можно предположить локализацию поражения той или другой артерии. Реагирования больного пальпацией верхних и правых отделов живота позволяет предположить поражение брюшного ствола или верхней брыжеечной артерии. Болезненность при пальпации левых отделов и низа живота указывает на возможность поражения нижней брыжеечной артерии. Однако эти данные, весьма относительны.

Аускультация позволяет определить систолический шум менее чем у половины больных (47,3%). То есть отсутствие систолического шума в проекции висцеральных артерий не исключает их поражения. Аускультацию лучше проводить в местах, расположенных по срединной линии выше пупка и на 2-4 см правее. Наиболее информативное исследование проводить в положении больного, лежа, натощак и на выдохе. Необходимо отличать шум систолы висцеральных артерий от кардиального и аортального. Сердечные шумы проводятся на все магистральные артерии. Для контроля можно провести аускультацию сонных или подключичных артерий. При стенозах брюшного отдела аорты шум проводится на бедренные артерии.

Рис. 6 Локализация мест аускультации непарных висцеральных артерий у больных с АИС.

Ведущий клинический симптом - болевой.

На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного выставляется предварительный клинический диагноз больному.

2.3 Лабораторная и инструментальная диагностика

На сегодня не существуют четких клинико-лабораторных показателей, которые бы характеризовали течение АИС. Чаще изменения в лабораторных показателях характеризуют осложнения основного заболевания или сопутствующую патологию.

Инструментальные методы диагностики АИС.

Их можно разделить на 4 группы:

1) исследование функций всасывания и выделения кишечника;

2) неинвазивные методы исследования;

3) контрастная ангиография;

4) интраоперационная диагностика.

Исследование функций всасывания и выделения кишечника в диагностике хронической абдоминальной ишемии не является основным.

Неинвазивные методы исследования:

Функциональная проба с пищевой нагрузкой. Суть ее заключается в провокации болевого абдоминального симптомокомплекса пищевой нагрузкой: до обычного трехкратного питания (до обеда, который состоит из трех блюд) добавляют 500 мл молока или 200 г постного вареного мяса. Исключаются жареные, острые и газообразующие продукты. Проба считается позитивной, если через 20-40 мин. после приема еды возникает типичный болевой абдоминальный симптомокомплекс.

Нитроглицериновая проба заключается в том, что больному на высоте болевого приступа (можно после функциональной пробы с пищевой нагрузкой) рекомендуется прием нитроглицерина. Если после его употребления боли в животе уменьшаются или полностью проходят в течение 15-20 мин., проба считается положительной.

Термография используется для регистрации теплового поля. У больных с хронической абдоминальной ишемией определяется неравномерность теплового поля живота в виде участков сниженной светимости. При этом разница температур между определяющим участком ишемии и неизмененной частью живота достигает 2,7° С. Этот метод можно применять как для диагностики абдоминальной ишемии, так и для контроля результата выполненного хирургического вмешательства.

Ультразвуковое исследование на обычных ультразвуковых аппаратах можно использовать для диагностики сопутствующих заболеваний органов брюшной полости (хронический панкреатит, холецистит, опухоль и так далее). Эти данные представляют интерес для проведения дифференциальной диагностики абдоминальной ишемии.

Дуплексное сканирование является наиболее современным методом диагностики и может широко применяться для выявления гемодинамически значимых повреждений (стенозирование, окклюзия) магистральных артерий у больных с хронической ишемией кишечника. Нельзя преувеличивать значение этого метода, благодаря его атравматичности и возможностями более широкого использования, по сравнению с ангиографией. Понятно, такой подход допускает раннее выявление пораженных висцеральных ветвей.

Применение дуплексного сканирования позволяет провести прицельное исследование брюшного ствола и верхней брыжеечной артерии для выявления гемодинамически значимых поражений.

Акупунктурний тест «Редораку-Акабане», будучи нетрадиционным методом исследования, позволяет обнаружить изменения разных систем организма. Он основан на определении электрического сопротивления кожи кистей и стоп в 54 репрезентативных точках. Полученные данные отмечают в специальной карте, которую предложил автор метода J. Nakatani (1977), с последующим их анализом. При этом на карте строится так называемый «физиологичный коридор», относительно которого анализируются данные акупунктурных меридианов. У больных с хронической абдоминальной ишемией отмеченная закономерность в расположении меридиана «тонкой кишки» и «тройного обогревателя», к которым иногда присоединялся меридиан «толстой кишки». Эти меридианы располагаются ниже «физиологичного коридора», который побочно указывает на наличие ишемии органов брюшной полости.

Контрастная ангиография. До настоящего времени контрастная ангиография является основным методом исследования в диагностике АИС. Показаниями к ее выполнению является наличие клиники брюшной ангины с подозрением на стеноз висцеральных ветвей. Информация, которая получается в результате исследования, имеет большее значение для хирурга, чем для других специалистов. Поэтому проводить исследование целесообразно больным, которые согласны на хирургическое лечение и если у них нет к нему противопоказаний.

Для контрастирования висцеральных ветвей аорты используется брюшная аортография. Поскольку брюшной ствол и брыжеечные артерии отходят на разных уровнях и разных проэкциях переднего полукруга аорты, стенозированные участки этих сосудов могут наслаиваться на контрастируемую аорту. В связи с этим ряд авторов рекомендует проводить снимки, кроме передне - задней и боковой проекциях, в атипичных случаях - в косых проекциях.

При анализе получаемых аортограмм необходимо оценить состояние брюшной аорты, всех висцеральных ветвей, а также почечных артерий, поскольку возможны соединенные поражения этих сосудов.

По характеру поражения можно допустить причину стеноза. Например, отсутствие атеросклеротических изменений аорты позволяет допустить экстравазальное сужение брюшного ствола. А. В. Покровский (1979) характерным признаком атеросклеротического поражения брюшного ствола считает протяжность стеноза на 1-2,5 см сразу от устья. При этом возможное наличие нечетких и неравных контуров. При неспецифическом аортоартериите контуры просвета пораженного сосуда более равны.

Много авторов делят ангиографические признаки нарушения проходимости непарных висцеральных артерий на прямые и непрямые (Покровский А.В. и соавт., 1970;1975;Шалімов О.О. и соавт., 1979, Поташов Л.В. и соавт., 1983 и др.).

К прямым признакам относят стеноз с постстенотическим расширением или окклюзией сосуда, разные деформации стенки артерии. Как и в других артериальных бассейнах, стенозы могут быть центрические, когда сужение просвета происходит равномерно со всех сторон, и эксцентрические, когда преобладает стеноз со стороны одной из стенок.

Непрямые ангиографические признаки нарушения проходимости одной или нескольких сосудов отражают перестройку висцерального кровообращения. К ним относятся: появление коллатерального кровотока от верхней брыжеечной артерии к бассейну брюшного ствола по поджелудочно-двенадцатиперстным артериям и желудочно-двенадцатиперстной артерии, компенсаторное расширение верхней брыжеечной, а иногда и нижней брыжеечной артерии и др.

Ангиографическая картина экстравазального стеноза брюшного ствола характеризуется следующими признаками. К ним относят изогнутость брюшного ствола, эксцентрический стеноз в виде зубца по верхнему контуру сосуда. Нередко участок брюшного ствола в зоне сужения прижат к аорте, тогда как он должен идти параллельно верхней брыжеечной артерии. Дистальнее сужения артерия под углом согнута кверху. Участок сужения сосуда может располагаться в устье или в нескольких миллиметрах от него на небольшом протяжении. Степень стеноза может быть разной. Возможна одномоментная компрессия брюшного ствола и верхней брыжеечной артерии, которая наблюдается в 8% больных.

Таким образом, при оценке ангиографических признаков ишемии органов пищеварения учитывают состояние брюшной аорты, места отхождения, размеры и форму брюшного ствола и брыжеечных артерий, состояние коллатерального кровоснабжения, наличие одновременного поражения других ветвей брюшной аорты (почечных, подвздошных артерий).

Степень стенозирования сосудов оценивают по отношению диаметра стенозированного участка к диаметру дистальнее расположенного участка артерии, выраженного в процентах.

Проводят оценку локализации, формы и протяжность сужения сосуда, наличие деформации и постстенотического расширения, угол отхождения артерии от аорты и изменение этого угла дистальнее места сужения.

В ряде случаев, для уточнения характера стенозирования брюшного ствола, ангиографическое исследование целесообразно выполнять в фазах глубокого вдоха и выдоха. Это позволяет с большей достоверностью предположить экстравазальный характер сужения брюшного ствола.

Интраоперационная диагностика позволяет окончательно констатировать поражение непарных висцеральных ветвей брюшной аорты. В интраоперационную диагностику входит:

1) ревизия органов брюшной полости;

2) обзор и пальпация непарных висцеральных ветвей и брюшной аорты в месте их отхождения;

3) прямое измерение артериального давления дистальнее стеноза;

4) определение объемного кровотока с помощью электромагнитной флоуметрии;

5) оценка линейного кровотока методом доплерометрии.

Ревизия органов брюшной полости проводится в тех случаях, когда операция осуществляется из лапаротомического доступа, или возникает необходимость рассечения брюшинного мешка при торакофренолапаротомическом доступе. Это проводится с целью выявления возможной органической патологии со стороны органов брюшной полости к выполнению реконструктивной операции и как контрольный обзор перед закрытием раны.

Обзор и пальпация непарных висцеральных ветвей проводится на всех этапах их выделения. Сначала пальпируется брюшной ствол или верхняя брыжеечная артерия после выделения мышечной части медиальной ножки диафрагмы. В этом случае можно определить ослабленную пульсацию артерии и дрожание систолы. При критическом стенозе или окклюзии артерии пульсация обычно не определяется. На этом этапе можно провести доплерометрию для регистрации линейной скорости кровотока. Проведение флоуметрии не всегда возможно, поскольку требует достаточной мобилизации артерии для установления датчика на сосуд.

При сдавливании дугообразной связкой диафрагмы оказывается наличие белесоватой ткани в виде тонкого жгута, плотного при пальпации. По мере рассечения тканей возможное усиление пульсации и исчезновение дрожания систолы.

Гипертрофированный брюшной ганглий имеет вид белесоватого паукообразного образования, которое охватывает артерию и достаточно плотный при пальпации.

Гипертрофированная фиброзная ткань представляет собой грубый рубцовый процесс. Артерия при этом как бы замурована в волокнах, плотных на ощупь. Выделение ее связано с определенными сложностями.

Во всех случаях экстравазального сдавления после выделения артерии из окружающих тканей наблюдается усиление пульсации, отсутствие дрожания систолы, наличие мягкой стенки артерии и аорты. На этом объем хирургического вмешательства заканчивается. Следует отметить, что в 21,7% больных с экстравазальной компрессией брюшного ствола отмечается несоответствие ангиографической картины интраоперационным находкам. Оказывается большее поражение, чем при ангиографии. Это связано с тем, что сдавливание брюшного ствола срединной дугообразной связкой, ее ножками и фиброзной тканью происходит не только спереди и сверху, но и по бокам за счет медиальных ножек диафрагмы. В этих случаях брюшной ствол отходил не строго от передней поверхности аорты, а от левой передне-боковой.

При интравазальном пораженные артерий характер патологии определялся, в большинстве случаев, уже при выделении их. В случае атеросклеротического поражения выделение артерии проходить без трудностей. Артерия внешне не изменена, с четкими контурами, легко отделяется от окружающих тканей, через утонченную стенку часто просвечивают желтоватые атероматозные наложения. Пальпаторно в просвете определяется характерное уплотнение.

В случае фиброзно-мышечной дисплазии выделения артерии, также как и при атеросклерозе, не представляет особенные сложности. Однако определяется перекалибровка внешнего диаметра или в виде «четок ожерелий», или тубулярного сужения.

Совсем другая картина при не специфическом аортоартериите. Аорта и висцеральные ветви окутаны фиброзно-воспалительным перипроцессом. Стенки аорты и артерий утолщены, деформированные и окутанные перивазальным переплетением вен и артерий малого диаметра. При выделении артерий наблюдается, как правило, диффузная кровоточивость тканей.

В значительном большинстве случаев данные интраоперационной ревизии совпадают с результатами планового гистологического исследования.

Прямое измерение артериального давления дистальнее места сужения артерии позволяет оценить степень нарушения висцерального кровообращения и позволяет дать оценку патогенетичности вмешательства, которое проводится. С этой целью проводится канюляция артерии дистальнее стеноза тефлоновым катетером № 22-24, который по схеме соединяется с измерительным прибором. Данные регистрируются на мониторе анестезиологом. Отношение артериального давления систолы, полученного при измерении дистальнее стеноза, к системному артериальному давлению систолы является висцеральным индексом. Снижение его ниже 0,6 свидетельствует о патогенетически обоснованном вмешательстве. После реконструкции он приближается к единице.

Электромагнитная флоуметрия позволяет определить объемную скорость кровотока по висцеральным артериям. Современные флоуметры используют принцип измерения времени прохождения ультразвука в подвижной среде для определения тока крови или других жидкостей от 0,05 мл/мин до 200 л/мин.

Доплерометрия, будучи менее информативным методом исследования, чем флоуметрия, однако, достаточно широко используется в интраоперационной диагностике.

Остальные методы исследования, такие как лабораторные, обзорные рентгеноскопии, эндоскопии желудочно-кишечного тракта и другие, не имеют решающего значения в диагностике хронической абдоминальной ишемии. Они позволяют обнаружить разные функциональные и возможные органические изменения, которые развиваются в условиях хронической ишемии органов пищеварения. При этом нельзя исключить других сопутствующих заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Таким образом, для диагностики хронической абдоминальной ишемии используется комплекс диагностических исследований, которые позволяют получить достаточно полную информацию о нарушении висцерального кровообращения. Наибольшей информативностью до настоящего времени владеет брюшная ангиография и дуплексное сканирование.

3. Дифференциальная диагностика

Заболевания, с которыми придется дифференцировать абдоминальную ишемию, весьма разнообразны. Преимущественно это болезни органов пищеварения, которые клинически проявляют себя болями в животе и дисфункцией кишечника. В связи с этим необходимо тщательное клиническое обследование больных с использованием современных методов исследования.

Несвоевременная постановка диагноза обусловлена рядом причин. Главной из них является отсутствие настороженности у широкого круга врачей к абдоминальной ишемии в связи с редкостью данной патологии. Кроме того, как всякое хроническое заболевание, абдоминальная ишемия имеет свои особенности развития, которые выражаются в не совсем типичных клинических проявлениях в начальных стадиях. Это объясняет длительный анамнез заболевания, а также тот факт, что правильный диагноз устанавливается, как правило, уже в стадии декомпенсации.

Значительное количество больных раньше госпитализировались в разные стационары, где им проводили малоэффективное консервативное лечение, а иногда и хирургические вмешательства по поводу заболеваний органов брюшной полости.

Чаще всего проводилось лечение по поводу хронического панкреатита, гастродуоденита, холецистита и колита. Из них некоторые оперировались на органах брюшной полости. Это были холецистэктомии, аппендэктомии. Имеет место высокая часть диагностических лапаротомий. Все это достаточно полно характеризует тяжесть болевого синдрома, который имел место у наблюдаемых больных.

Однако следует подчеркнуть, что наличие хронической абдоминальной ишемии не исключает возможность сопутствующего заболевания органов брюшной полости. Это обстоятельство требует тщательного анализа и критической оценки клинической картины, а также лабораторных исследований.

Хроническую абдоминальную ишемию, в первую очередь, следует дифференцировать с хроническим панкреатитом. Дифференциальная диагностика их представляет определенные трудности. Обе патологии клинически проявляют себя ноющими болями в эпигастральной области, связанные с едой, похожей дисфункцией кишечника и данными ко-прологического исследования (стеаторея, креаторея и так далее).

Однако боли при хроническом панкреатите, которые усиливаются после приема еды, которая трудно переваривается, могут принимать постоянный, опоясывающий характер и в дальнейшем уже не зависят от цикла пищеварения. Начавшись после еды, боли продолжаются значительно дольше и усиливаются в ночное время суток. Тогда как при хронической абдоминальной ишемии проходит четкая корреляция с едой и учетом ее количества и состава.

Важное значение в этих случаях имеют данные анамнеза. Больные указывают на ранее перенесенные приступы острых, опоясывающих болей, которые сопровождаются неукротимой рвотой, ознобом, повышением температуры. Проведенное лечение давало клинический эффект, имел место весьма длительный период ремиссии, и при соблюдении пищевой диеты пациенты чувствовали себя полностью удовлетворительно.

Тяжелее всего бывает отдифференцировать болевую форму хронического панкреатита, которая встречается в 20% всех разновидностей хронического панкреатита. В этих случаях нередкие нарушения эндокринного аппарата железы. В 12,6-38,3% больных наблюдаются основные проявление синдрома билиарной гипертензии - холангит и механическая желтуха.

В этих случаях важное значение имеют данные лабораторных исследований: амилаза, трипсин в дуоденальном содержимом, диастазурия и ряд других показателей.

Проще поставить правильный диагноз в период обострения хронического панкреатита. При этом заболевание характеризуется большей тяжестью состояния больного и бурным течением. При хронической абдоминальной ишемии движения больных не ограничены. При остром же панкреатите в начале приступа больные беспокойны, «бросаются» в постели, в дальнейшем считают лучшим лежать на спине и не выполняют активных движений во избежание усиления болезненных ощущений.

Боли, в большинстве случаев, острые, носят опоясывающий характер, часто не купируются приемом спазмолитиков. Применение наркотиков приносит лишь временное стихание боли. Боли продолжаются намного дольше и вовсе не совпадают с циклом пищеварения, часто сопровождаются рвотой, которая не приносит облегчения. Характерная иррадиация болей, которая при обострении панкреатита распространяется в плечо, надплечье, реберно-позвоночный угол (симптом Мейо-Робсона). Язык обложен, сухой. Можно отметить вздутие верхних отделов живота, болезненность эпигастральной области (симптом Керте). По мере распространения воспалительного процесса на ткани, которые окружают поджелудочную железу, и брюшину появляется болезненность в подреберьях, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и возможен положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

При обострении панкреатита перистальтика кишечника вялая или не выслушивается. В случае выраженного отека железы может не определяться пульсация аорты (симптом Воскресенского). При хронической абдоминальной ишемии перистальтика кишечника обычна или же усиленная, пульсация аорты, как правило, не изменена.

Высокий лейкоцитоз, повышение амилазы, диастаза и другие лабораторные показатели дополняют клиническую картину.

Определенные трудности вызывает дифференциальная диагностика хронической абдоминальной ишемии с раком поджелудочной железы. Клиническая картина при этих заболеваниях имеет много похожего. В случае сдавливания опухолью брюшного ствола при аускультации в эпигастральной области можно прослушивать шум систолы.

В отличие от хронической абдоминальной ишемии для опухоли характерный более быстрый прогресс заболевания. Боли со временем приобретают постоянный, истощающий характер наблюдаются в эпигастральной области и иррадиирующие в поясницу. Чаще всего рак головки поджелудочной железы метастазирует в ворота печени, где при сдавливании желчевыводящих путей может развиться механическая желтуха. В более поздней стадии наблюдается увеличение печени, пальпируется напряженный желчный пузырь через переднюю брюшную стенку (симптом Курвуазье).

При раке тела и хвоста поджелудочной железы часто развивается сахарный диабет или снижение толерантности к углеводам. Наблюдается увеличение селезенки, чаще чем при раке головки, а также асцит.