Абдоминальный ишемический синдром

Большое значение имеют данные рентгеноскопии желудка и 12-типерстной кишки. При раке поджелудочной железы возможен дефект наполнения кишки по медиальному контуру ее вертикальной части, ригидность медиального контура кишки с отсутствием зубчатости складок, изъеденность слизистой оболочки, сужение просвета. Если опухоль прорастает стенку 12-типерстной кишки, то диагноз может быть установлен по данным эндоскопического исследования с биопсией образования, которое располагается чаще всего в области Фатерова соска.

По данным компьютерной томографии можно обнаружить размер и контуры образования в области расположения поджелудочной железы.

Радиоизотопная сцинтиграфия обнаруживает увеличение размеров поджелудочной железы с дефектами наполнения изотопа в ткани.

Ангиографическое исследование, которое выполняется для исключения брюшной ангины, позволяет определить гипер- или аваскуляризированные участки в проекции поджелудочной железы. Возможны неравномерные сужения, «ампутации» артериальных ветвей и другие изменения.

Хронический гастродуоденит, является вторым по частоте диагнозом, с которым больные с хронической абдоминальной ишемией ошибочно наблюдаются и лечатся до установления правильной патологии.

Хронический гастрит, который выражается в воспалении слизистой оболочки желудка с нарушением секреторной, моторной и частично инкреторной функций, имеет много общего с клинической картиной хронической абдоминальной ишемией.

Клиника хронического гастрита в период обострения проявляет себя синдромом желудочной диспепсии, тяжестью в эпигастральной области, ощущением тяжести и переполнения желудка после еды, отрыжкой воздухом, едой, изжогой. Также характерный так называемый «утренний синдром», который оказывается в виде неприятного, чаще «металлического», вкуса в роте, тошнота, рвотой горьковатой водой, снижение аппетита. Часто наблюдается синдром кишечной диспепсии: урчанье и переливание в животе, метеоризм, нарушение стула (диарея, запор, неустойчивый стул). Болевой синдром характеризуется ноющими, тупыми болями в эпигастрии, чаще после еды, особенно острой, грубой, реже натощак.

Общее состояние страдает мало. При пальпации эпигастрия определяется умеренная разлитая болезненность.

Для уточнения диагноза показана рентгеноскопия и эндоскопическое исследование желудка, при которых выявляются все признаки воспаления: отек слизистой, ее гиперемия, возможны поверхностные эрозии и др.

Хронические дуодениты, которые характеризуются воспалением слизистой 12-типерстной кишки, в 3 раза чаще встречаются у мужчин, тогда как хроническая абдоминальная ишемия у женщин. В ходе заболевания наблюдаются периоды обострения и ремиссии, в отличие от ишемии кишечника, для которой характерное стабильное течение.

Острые дуодениты проявляются болями, ощущением полноты и распирания в надчревной области, отсутствием аппетита, приступами слюнотечения, тошнотой, нередко рвотой. Характерные общие симптомы - головная боль, иногда в виде мигрени, слабость, недомогание, иногда коллапс. Язык обложен, сух, иногда наблюдается скоротечная желтуха. При пальпации передней брюшной стенки справа и несколько выше пупка, по краю прямой мышцы живота, может прощупываться инфильтрат или цилиндрическое уплотнение. Хронические дуодениты проявляются чрезвычайным разнообразием. Различают язвообразную, холецистоподобную, панкреатоподобную и смешанную формы хронического дуоденита. При язвообразной форме дуоденита наблюдаются боли в надбрюшной области (голодные, ночные, связанные с едой), изжога, отрыжка, повышение секреторной функции желудка, склонность к запорам. В отличие от язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при хроническом дуодените не наблюдается строгой сезонности, наблюдаются своеобразные нарушения аппетита - периоды отсутствия аппетита часто сменяются периодами так называемого «волчьего голода». Вместе с болями в надчревной области возможны боли за грудиной иногда сопровождающиеся нарушениями при глотании (пищеводный симптом дуоденита); часто тревожат головные боли, которые появляются через 2-3 ч. после еды, приступы адинамии, вегетативные расстройства.

При холецисто- и панкреатоподобной формах хронического дуоденита вместе с симптомами, свойственными поражению двенадцатиперстной кишки, отмечаются признаки нарушения функции желчного пузыря и поджелудочной железы (боли в правом или левом подреберье, опоясывающие боли, умеренное и непродолжительное повышения активности панкреатических ферментов в крови и моче). Обычно при этом отсутствуют признаки воспаления. Эти формы дуоденита чаще всего развиваются при локализации воспалительных изменений вокруг Фатерова соска. Со временем функциональные расстройства желчного пузыря и поджелудочной железы могут смениться развитием морфологических изменений в этих органах (холецистит, панкреатит).

В дифференциальной диагностике хронического дуоденита в отличие от хронической абдоминальной ишемии важное значение имеют дуоденофиброскопия, рентгенологическое исследование и аспирационная дуоденобиопсия. При дуоденофиброскопии обнаруживают признаки воспаления и отека, иногда рубцовые изменения и деформацию преимущественно в луковице двенадцатиперстной кишки, реже в нисходящей части.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают изменения рельефа слизистой оболочки, контуров и деформацию, наиболее выраженные в луковице в сочетании с изменениями рельефа антрального отдела желудка (гастродуоденит). Реже рельеф слизистой оболочки изменен на всем протяжении двенадцатиперстной кишки.

Аспирационная дуоденобиопсия в большинстве случаев обнаруживает отек слизистой оболочки, клеточную инфильтрацию, изменения ворсинок разной степени выраженности вплоть до их атрофии.

Язвенная болезнь желудка имеет много общего в течении заболевания с хронической абдоминальной ишемией. Клиническая картина разнообразная, в значительной степени определяется локализацией язвы, менее типичная, чем при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке.

При кардиальных язвах и язвах на задней стенке тела желудка боли возникают вскоре после еды. Локализуются они главным образом под мечевидным отростком, здесь же определяется и позитивный симптом Менделя. Боли ноющие, тупые, часто зависят от качества еды, нередко они иррадиируют за грудину, в область сердца, симулируя приступы стенокардии. Рвота наблюдается редко, преобладают тошнота и изжога. Обычно болеют лица старше 40 лет. Заболевание протекает на фоне выраженного хронического гастрита с секреторной недостаточностью. Масса тела часто снижена.

Для язв малой кривизны типичны эпигастралгия, четкий ритм болей (через 15-60 мин. после еды). Антральные язвы обычно наблюдаются у молодых людей. Для этой формы характерны четкая периодичность на протяжении суток, «голодные» боли. Тогда как при хронической абдоминальной ишемии имеют место боли насыщения. Часто встречаются отрыжка и изжога. Наблюдается склонность к профузниым кровотечениям.

Несколько своеобразная симптоматика язв пилорического канала. При этой локализации чаще, чем при других локализациях, наблюдается тошнота, рвота, значительная потеря массы тела и интенсивные боли, не связанные с едой. Нередко отсутствуют ритмичность и сезонность клинических проявлений болезни.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается во всех странах мира, причем ею болеют чаще, чем язвенной болезнью желудка. При этом соотношение колеблется в интервале от 4:1 до 30:1. Язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки болеют чаще в молодом возрасте, а желудка - в зрелом.

Самым главным симптомом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является поздние боли (через 1,5-3 ч. после еды), голодные, ночные, уменьшающиеся после еды и щелочей, часто не связанные с составом еды. Боли локализуются в эпигастральной области, около пупка и в правом верхнем квадранте живота, нередко иррадиируют в спину, иногда за грудину. Боль часто носит режущий, пронзительный и разрывающий характер, реже наблюдаются тупые боли. Постоянные боли с определенной локализацией характерны для пенетрирующих язв.

Рвота - второй важнейший симптом. Она наблюдается обычно на высоте обострения, особенно при осложненных формах заболевания. После рвоты больные, как правило, отмечают уменьшения боли.

Изжога - одна из наиболее частых диспепсических жалоб, а в ряде случаев первый и единственный симптом болезни. Отрыжка кислым имеет меньшее значение, возникает она главным образом после еды.

Аппетит обычно сохранен, иногда больные воздерживаются от еды из-за страха появления боли. Часто имеют место запоры.

Весьма характерным признаком является сезонность обострений, которые обычно возникают в весенне-осенний период.

Объективными признаками является повышенная потливость, дисгидроз, язык обычно обложен белым налетом, при пальпации живота определяются болезненность и напряжение мышц в области верхней трети правой прямой мышцы живота, появляются признаки невротического состояния. Секреторная функция желудка повышена: усиление базальной, стимулируемой гистамином кислотной секреции, ночной, а также протеолитической активности желудочного сока в среднем в 1,5-2 раза по сравнению с показателями секреции у здоровых людей. Двигательная функция желудка обычно усилена, что выражается в гипертонусе и гиперперистальтике.

У ряда больных встречаются сочетанные язвы, то есть одновременно в желудке и в двенадцатиперстной кишке. Болевой синдром в этом случае характеризуется двумя волнами: через 40-60 мин. появляются болевые ощущения, которые резко усиливаются через 1,5 - 2 ч. и длительно продолжаются. Повторный прием пищи обычно не успокаивает боль. Наблюдаются рвота и упорная изжога. Кислотность желудочного сока повышена. Чаще, чем при других формах, наблюдаются профузные кровотечения. При пальпации иногда удается обнаружить два болезненных участка (один по средней линии живота выше пупка, другой в пилородуоденальной зоне). При язвенной болезни желудка сезонность обострений выражена нечетко. Она более характерна для язв выходного отдела.

Основными методами дифференциальной диагностики хронической абдоминальной ишемии с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки является рентгено- и гастродуоденоскопия. Эти методы хорошо дополняют друг друга, но гастродуоденоскопия, особенно с прицельной биопсией, может дать больше информации для оценки характера язвы и динамики ее изменения в процессе лечения.

Третьей по частоте патологией, за которую принимают хроническую абдоминальную ишемию является хронический холецистит. В пользу последнего указывают данные анамнеза. Больные отмечают перенесенные раньше приступы схваткообразных болей в правом подреберье, сопровождающиеся повышением температуры, с возможной желтухой склер и кожных покровов, потемнения мочи, обесцвечивания кала. При отсутствии осложнений хронический холецистит течет годами без склонности к прогрессированию.

Образование желчных конкрементов способствует прогрессированию холецистита, но в большинстве случаев хронические формы его развиваются вне связи с холелитиазом.

Боль локализуется в правом подреберье с возможным распространением в надчревную область. Иррадиирует она чаще всего в правую лопатку, ключицу, плечевой сустав и плечо, реже в левое подреберье. По характеру боль ноет, продолжается в течение многих часов, дней и даже недель. Обычно она усиливается при физической нагрузке, ношении тяжести в правой руке, тряске, переохлаждении, под воздействием нервно-психического напряжения.

Характерное наличие зон кожной гиперестезии Захарьина-Геда в правом подреберье, под правой лопаткой, в меньшей степени в этих же областях слева. Этот симптом сохраняется наиболее стойко. Типичным пальпаторным симптомом является болезненность в области желчного пузыря, особенно при вдохе (симптом Кера). Часто наблюдается боль при постукивании в правой подреберной области (симптом Лепене), особенно на высоте вдоха при выпячивании живота. Нередко неприятные ощущения при пальпации в области желчного пузыря оказываются больше в сидячем положении больного. При хронической абдоминальной ишемии нет строгой определенности в локализации болезненности при пальпации живота.

Диагноз подтверждается данными ультразвукового исследования полости живота и контрастной холангиографией, при которых можно обнаружить изменение стенки желчного пузыря, нарушения его моторики или определить конкременты, если они уже сформированы.

Хроническая частичная артерио-мезентериальная непроходность возникает в результате механического сдавливания горизонтальной части двенадцатиперстной кишки верхней брижеечной артерией.

Клиника заболевания характеризуется постоянной болью в эпигастральной области, которая не связана с едой или усиливается после еды, ощущением тяжести и распирания в этой зоне, которое возникает после приема даже небольшого количества еды, потерей аппетита, исхуданием, выраженными неврологическими расстройствами. Последние в ряде случаев являются ведущими в клинике заболевание. Особенностью клиники является также то, что боль в коленно-локтевом положении уменьшается, что характерно для некоторых форм хронической абдоминальной ишемии.

Как правило, заболевание начинается в молодом возрасте и носит прогрессирующий характер с периодами обострений и ремиссий. Характерный внешний вид больных - астеничный тип телосложения со сниженным питанием. Предрасполагающими факторами к развитию артерио-мезентериальной непроходимости являются: потеря веса, висцеро- и гастроптоз. При сочетании артерио-мезентериальной непроходимости с язвенной болезнью, холециститом, вместе с основными симптомами есть признаки, свойственные и первой.

Диагноз устанавливается на основании рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки, где при контрастировании последней определяется ее расширение выше места перетяжки и само место сдавливания.

Острый аппендицит является серьезным заболеванием, с которым необходимо дифференцировать хроническую абдоминальную ишемию. Среди наших наблюдений 11 больных оперировались раньше по поводу острого аппендицита. Однако ни в одном случае не было деструктивных форм воспаления червеобразного отростка, и проведенная операция не принесла облегчения состояния и снижение болевого синдрома. В связи с этим считаем необходимым подробнее остановиться на клинике заболевания.

Как правило, заболевание начинается внезапным болевым приступом, иногда сразу в правой подвздошной области, но чаще сначала в эпигастральной области, а в правой подвздошной ямке локализуется лишь через несколько часов.

При простой форме воспаления болевой приступ сохраняет интенсивность в течение нескольких дней, при деструктивной - она более выражена сначала и по мере развития деструкции ослабевает вплоть до полного исчезновения на некоторое время (омертвение зоны рецепторов). Особенно интенсивные боли, которые принуждают бросаться больного в постели, характерны для эмпиемы червеобразного отростка.

Для недеструктивного воспаления характерно отсутствие общей реакции - нормальная температура, отсутствие рвоты и так далее. Деструктивная форма, напротив, сопровождается повышением температуры до 38°с, рвотой, которая появляется вслед за возникновением болей, запорами (чаще) или поносами (реже). Характерное повышение лейкоцитарной реакции и активности щелочной фосфатазы в лейкоцитах периферической крови.

В типичных случаях пальпация правой подвздошной ямки болезненна, имеет место локальное напряжение мышц и положительный симптом воспаления брюшины. Язык обложен белесоватым налетом. В ряде случаев заболевание развивается типично. Например, приступ начинается неукротимой рвотой, поносом, разлитыми болями в животе без типичной локализации. Температура может оставаться нормальной, но может повышаться выше 38°С. При пальпации передней брюшной стенки симптом воспаления выражен на всем протяжении, но не резко. В других случаях резкий болевой приступ является единственной жалобой больного.

Обильная и интимная рефлекторная связь червеобразного отростка и слепой кишки с желудком и двенадцатиперстной кишкой объясняет в ряде случаев схожестью симптоматики с хронической абдоминальной ишемией, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и другими заболеваниями органов брюшной полости.

Атипичность симптоматики острого аппендицита объясняется и расположением отростка. Например, при забрюшинном расположении органа симптомы со стороны брюшной полости отсутствуют и клиническая картина подобна почечной колике. При подпеченочном расположении отростка характерны симптомы холецистита, однако без иррадиации в надключичную область. При тазовой локализации на первый план у женщин выступают симптомы со стороны гениталий. Не следует забывать и о левостороннем расположении червеобразного отростка.

Течение зависит от формы заболевания. Недеструктивное воспаление обычно не таит опасности для больного. Боли держатся в течение нескольких часов или дней и разрешаются или спонтанно, или под воздействием терапии. Именно эта форма имеет схожую с хронической абдоминальной ишемией клиническую симптоматику.

Деструктивные же формы острого аппендицита всегда опасны, поскольку развитие патологического процесса часто протекает стремительно и ведет к разным осложнениям - образованию инфильтрата, периаппендикулярного абсцесса, перитонита, пилефлебита, сепсиса, а при атипичном расположении - флегмоне забрюшинного и околопозвоночного пространств.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза и клиники заболевания. Значение анамнеза неоценимо, и именно его недооценка часто приводит к диагностическим ошибкам. Сильный болевой приступ, вслед за которым возникают рвота и другие диспепсические расстройства, как бы кратковременно он не длился, следует расценить как проявление острого деструктивного воспаления в брюшной полости.

При деструктивных формах острого аппендицита, а также во всех сомнительных случаях показанная аппендэктомия.

Болезнь Крона, которая является хроническим рецидивирующим заболеванием желудочно-кишечного тракта, характеризуется воспалительным и гранулематозно-язвенным поражением разных отделов пищеварительного канала.

Клинические проявления обусловлены локализацией поражения в том или ином отделе желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев болезнь развивается медленно, но наблюдаются и острые, внезапно возникающие формы терминального илеита. Течение, в отличие от хронической абдоминальной ишемии, рецидивирующее.

Для болезни Крона характерный болевой и диспепсический синдром. Частые расстройству стула. Как правило, наблюдаются общие симптомы - лихорадка, исхудание, анемия, в тяжелых случаях - синдром нарушенного всасывания. При пальпации через переднюю брюшную стенку может определяться опухолевидное образование в месте локализации процесса.

Гастроэнтероколит является воспалительным поражением одновременно желудка, тонкой и толстой кишок. Причиной его может быть бактериальное заражение, пищевая и лекарственная аллергия, а также разные интоксикации.

В отличие от хронической абдоминальной ишемии начало заболевания острое, внезапное, характеризующееся возникновением явлений желудочно-кишечной диспепсии: отрыжка, изжога, тяжесть в надчревной области, разлитые или локализующиеся в верхней половине живота или вокруг пупка боли, рвота пищей, понос, иногда после задержки стула в течение 1-2 суток. Вместе с этим имеют место и общие симптомы интоксикации: повышение температуры, разбитость, спутанность сознанию, сердечно-сосудистые расстройства вплоть до коллапса, головные боли. В некоторых случаях диспепсические симптомы сначала слабо выражены или совсем отсутствуют, и ведущими являются признаки общей интоксикации. При легком течении заболевания и своевременно начатом лечении острый гастроэнтероколит проходит через несколько дней, не оставляя никаких последствий. В более тяжелых случаях он продолжается 1-2 недели, иногда переходя в хроническую рецидивирующую форму.

Хронический колит является следствием поздно начатого или незавершенного лечения острых форм колита. В связи с этим в плане дифференциальной диагностики хронической абдоминальной ишемии с хроническим колитом большое значение имеют данные анамнеза.

Клиническая картина характеризуется болями в животе, однако, в отличие от хронической абдоминальной ишемии, они усиливаются перед актом дефекации, а также при метеоризме. Отмечается повышенное отхождение газов, метеоризм, диспепсические явления при поражении желудка, боли в правом подреберье, горечь во рту при поражении печени и желчевыводящих путей. Общее состояние долгое время удовлетворительное, ухудшается только во время обострения. Течение рецидивирующее, без прогрессирования. В зависимости от преимущественной локализации поражения различаю ряд форм.

Тифлит - поражение слепой кишки. При этой патологии наблюдаются боли в правой гипогастральной области с иррадиацией в пах, ногу, поясницу, реже в правую эпигастральную область, чередование поносов и запоров, спазм или дилатация слепой кишки, болезненность при пальпации. Часто встречаются сочетания с дуоденитом, хроническим холециститом, тонзиллитом и гранулезным фарингитом.

Трансверзит - поражение поперечной ободочной кишки (чаще при панколите, самостоятельно - очень редко). Характерные боли, которые возникают непосредственно после еды в средней части живота, урчанья, чередование поносов и запоров, иногда дисфагия - нарушение глотания (рефлекторно). Поперечная ободочная кишка болезненная при пальпации, спазмированная или раздутая, расширенная.

Проктосигмоидит - поражение прямой и сигмовидной кишок. Наблюдаются боли в левой гипогастральной области и прямой кишке, ощущение давления, переполнения, часто ложные позывы с отхождением газов, а в периоды выраженного обострения - слизи, иногда с прожилками крови. Нарушение стула: чаще проявляется запорами или синдромом недостаточного, фракционного опорожнения (мизерный жидкий, кашицеобразный или гетерогенный стул 3-4 раза на день чаще в утренние часы с короткими интервалами или после каждого приема еды, без ощущения полного опорожнения). Сигмовидная кишка спастически сокращена или раздута, болезненна при пальпации. При этой форме дифференциальный диагноз с хронической абдоминальной ишемией сомнения не вызывает. Важна дифференциальная диагностика с опухолями сигмовидной и прямой кишок (необходимы ректороманоскопия и колоноскопия, рентгенологическое исследование с помощью контрастной клизмы).

Диагноз хронического колита основывается преимущественно на клинической картине. Рентгенологически (при исследовании пассажа бария по толстой кишке и после бариевой клизмы) выявляются изменения рельефа слизистой оболочки, нарушения тонуса и моторной функции. Может определяться гиперсекреция слизи. При ректороманоскопии - катаральный или атрофический ректосигмоидит. При микроскопическом исследовании фекалий - повышенное количество клетчатки, крахмала и йодофильных бактерий, слизи, лейкоцитов, эритроцитов. Повышенное выделение с калом энтерокиназы и щелочной фосфатазы, дисбактериоз. Анализ кала может быть и нормальным.

Опухоли забрюшинного пространства в некоторых случаях могут иметь похожую клиническую картину с хронической абдоминальной ишемией.

Для опухолей, расположенных в верхнем этаже забрюшинного пространства, характерно появление желудочного дискомфорта - нерезкие болевые ощущения, ощущения переполнения желудка, отрыжка, тошнота и даже рвота, которая при опухолях правосторонней локализации может принять достаточно стойкий характер из-за нарушения эвакуации при сдавливании или оттеснении выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Опухоли, расположенные в среднем этаже забрюшинного пространства в латеральных его отделах и даже по средней линии, вызывая значительное смещение или сдавливание толстой кишки, могут сопровождаться симптомами кишечного дискомфорта - периодическим вздутием живота, запорами, а также неопределенными тупыми болями в животе. В начале заболевания эти ощущения скорее обусловлены рефлекторными расстройствами функции кишечника, возможно за счет раздражения нервных сплетений в зоне брыжейки. В поздние сроки, когда развивается механическая, сначала частичная, а затем и полная кишечная непроходимость дифференциальный диагноз с хронической абдоминальной ишемией сомнения не вызывает.

В плане дифференциальной диагностики хронической абдоминальной ишемии с опухолями забрюшинного пространства в последних случаях часто имеют место корешковые симптомы с возможным выпадением болевой чувствительности, парестезиями на животе и нижних конечностях. Боль также распространяется в поясничную область и возможна иррадиация в нижние конечности.

Диагноз подтверждается данными ультразвуковых методов исследования, а также компьютерной томографией.

Абдоменалгии является другими патологическими состояниями, которые характеризуются болями в животе. В этот раздел будут отнесенные заболевания, которые не были перечислены выше, но с которыми необходимо дифференцировать хроническую абдоминальную ишемию.

Быстротечные эпизоды болей в животе встречаются у детей в 12% случаев. Из них только в 10% удается найти органическую основу этих абдоменалгий. Среди больных с психогенными нарушениями желудочно-кишечного тракта боль в животе, как ведущий симптом, встречается в 30% случаев. Психогенный характер хронических болей определяется у 40% пациентов из абдоменалгиями.

Следует подчеркнуть, что абдоменалгии имеют, как правило, многофакторную этиологию и патогенез, главными звеньями которых выступают психогенные, нейрогенные, эндокринные, метаболические и другие механизмы или их сочетания. Часто в литературе подобные боли отражаются расплывчатым термином "неорганические".

Абдоминальные боли у пациентов с так называемыми соляритами, ганглионевритами, обычно тесно связанны с расстройствами аффектной сферы, перенесенными эмоциональными стрессами или нарушениями вегетативной регуляции, а не с инфекционными поражениями вегетативных сплетений и узлов. Соматический генез болей у этих больных при тщательном обследовании обычно исключается.

Ниже мы рассмотрим разные варианты абдоминальных болей.

Абдоменалгии психогенной природы. Взаимосвязь между динамикой ряда параметров психической сферы, событий в жизни больного с дебютом, динамикой течения и манифестацией клинической картины абдоминальных болей является сильным аргументом в интересах диагноза абдоминальных болей психогенной природы.

Пациенты, как правило, в течение длительного периода (месяцы, годы) нацелены на поиск органического субстрата своего заболевания. Возможность взаимосвязи боли с социальными и психологическими факторами чаще всего представляется им маловероятной. Более того, мысль о том, что стрессы, переживания могут спровоцировать или заострить соматическое страдание является полностью реальным и логическим. В этих случаях важно уточнить внутреннюю картину болезни, анамнез жизни и пережитых стрессов, жизненных событий и установить причинно-следственный механизм психогенной природы заболевания.

Характерной чертой абдоминальных болей психогенной природы является наличие сопутствующих полисистемных перманентных и пароксизмальных вегетативных проявлений. Абдоменалгии в картине вегетативного криза - достаточно частая клиническая ситуация. При этой боли в животе могут быть первым симптомом или возникают на высоте криза, нередко сопровождаясь усиленной перистальтикой кишечника.

Абдоменалгии при психических заболеваниях. Среди пациентов психиатрических клиник, которые жалуются на боль, абдоменалгия занимает третье место. Существуют разные описания подобных болей. Их отмечают как "абдоминальные психалгии" и подчеркивают такие особенности проявления заболевания, как отсутствие связи между болью и топографией органов, изменчивость локализации, интенсивности, характера боли, необычные описания "раскраски" болей. Обычно отмечают также и диссоциацию между описанием болей как "избыточных", "нестерпимых" и достаточно удовлетворительным общим состоянием пациента, его настроением, аппетитом, сном и поведением, которые отмечаются на фоне других психических нарушений. Представленные характеристики позволяют заподозрить в больных сенесто-ипохондрические и депрессивные нарушения эндогенного происхождения, при которых абдоминальные боли являются лишь частью проявлений клинической картины заболевания. Патогенез боли связан в сущности с психическим заболеванием, когда "боль в животе" является сверхценной, бредовой идеей, организующей патологическое поведение больной.

Абдоминальная мигрень. Боль в животе при абдоминальной мигрени чаще всего встречается у детей и подростков, однако, нередко оказывается и у взрослых. Для нее характерный интенсивный, диффузный характер, но иногда может локализоваться в области пупка, сопровождаться тошнотой, рвотой, поносом, бледностью и похолоданием конечностей. Вегетативные сопутствующие проявления могут варьировать от умеренно выраженных к яркому вегетативному кризу. Длительность болей колеблется от получаса до нескольких часов или даже нескольких суток. Возможны разные сочетания с мигренозной цефалгией - одновременное появление абдоминальной и цефалгической боли, их смену, доминирование одной из форм при одновременном их присутствии. При диагностике необходимо учитывать следующие факторы: связь абдоминальной боли с головной болью мигренозного характера, характерные для мигрени провоцирующие и сопровождающие факторы, молодой возраст, семейный анамнез, терапевтический эффект противомигренозных препаратов, увеличения скорости линейного кровотока в брюшной аорте при доплерографии, особенно во время пароксизма.

Абдоменалгии при эпилепсии. Боли в животе могут быть проявлением простого приступа с вегетативно-висцеральными проявлениями или проявлением вегетативно-висцеральной ауры. При этом характерное распространение болей и неприятных ощущений, иногда в сочетании с тошнотой, от живота вверх к голове, после чего возникает выключение сознания и/или появляются разные парциальные нарушения или разворачивается генерализованный припадок.

Отмечено, что абдоминальные боли при эпилепсии более характерны для локализации очагов в правом полушарии, которое подчеркивает его особенную роль в формировании алгических и вегетативных проявлений. Диагностическими критериями абдоминальных болей эпилептической природы является пароксизмальность и кратковременность (секунды) приступа на фоне других проявлений эпилепсии, выраженные аффектно-вегетативные проявления, наличие в самом приступе ряда эпилептических феноменов, оглушенность после приступа, специфические изменения на ЭЭГ.

Абдоменалгии при тетании. Характерным признаком болей при тетании является их периодический, спазматический и болезненный характер. Боли могут быть как пароксизмальными, так и перманентными. Больные жалуются на "колики", ощущения сокращения, сжатия, спазмы в животе. В диагностике тетанической природы абдоменалгий имеют значение: выявление парестезии и мышечно-тонических феноменов в конечностях (феномен руки акушера, педальные или соединенные карпопедальные спазмы); симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости (симптомы Хвостека, Трусо, Трусо-Бонсдорфа); изменения электромиограммы (дуплеты, триплеты при проведении ишемической пробы с гипервентиляцией) при исследовании мышц в первом межпальцевом промежутке; гипокальциемия, гипомагнезиемия, гипофосфатемия.

Идентичные по характеру боли встречаются и при гипервентиляционном синдроме, для которого тетанические нарушения (повышена нервно-мышечная возбудимость) являются достаточно характерными. Патогенез абдоминальных болей при тетании обусловлен повышенной нервно-мышечной возбудимостью, связанной с возникновением мышечных сокращений и спазмов в поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, нарушением минерального баланса, выраженной вегетативной дисфункцией.

Абдоменалгии при периодической болезни. Заболевание характеризуется периодически возникающими приступами острых болей в животе и суставах, которые сопровождаются подъемом температуры до высоких цифр (40-42°с). Подобные состояния длятся несколько дней. После этого они исчезают, но спустя некоторое время снова возникают (отсюда срок "периодическая").

Пароксизмы болей напоминают картину "острого живота". Наблюдается тошнота, рвота, пронос; при пальпации живота определяется резкое напряжение мышц передней стенки живота, резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга. С учетом того, что боль и животе, кроме лихорадки, сопровождается также повышением СОЭ и лейкоцитозом, эти больные нередко поддаются оперативным вмешательствам, а часть из них и повторным. У таких пациентов описанный феномен "географического живота", который характеризуется наличием на животе многочисленных послеоперационных рубцов.

Периодическая болезнь поражает больных почти всех национальностей, однако, чаще всего она оказывается у представителей определенных этнических групп, главным образом, у жителей региона Средиземного моря (евреи, арабы, армяне).

Абдоменалгии при порфирии. Порфирии - большая группа заболеваний разной этиологии, в основе которых лежит нарушение обмена порфирина. Одним из вариантов заболевания, которые чаще всего встречаются, есть перемежающаяся порфирия.

Ведущим признаком указанной формы болезни является абдоминальный синдром, который характеризуется периодически возникающей болью в животе с длительностью от 2-3 часов до нескольких суток. К боли могут присоединиться рвота, запор и реже диарея. Патогномоническим является выделение мочи красного цвета (симптом "бургундского вина"), интенсивность которого зависит от выраженности заболевания. Отмечено, что употребление барбитуратов (как снотворные средства) провоцирует у этих больных обострение заболевания, которое оказывается появлением мочи красного цвета. Специальный анализ обнаруживает положительную реакцию на порфобилиноген в кале и уропорфирин в моче. По мере прогресса болезни присоединяются признаки поражения и нервной системы (полинейропатии, радикулопатии).

Абдоменалгии вертебро- и миогенной природы. Боли в животе могут быть следствием дегенеративных изменений в позвоночнике, спондилеза, туберкулеза, опухолей или травм позвоночника. Возникновение болей в животе реализуется через вегетативно-иритативные, корешковые, висцеромоторные, миофасциальные механизмы. Миофасциальные синдромы (поражения прямой и косых мышц живота) могут формироваться не только на фоне вертеброгенной патологии, но также и в результате длительного мышечного напряжения (спортивная гребля), травмы передней брюшной стенки и в результате других невертеброгенных причин.

Важными характеристиками подобных болей является связь с движением туловища, изменением внутрибрюшного давления, ограничением движений. Чаще они проявляются односторонней локализацией и сочетанием с болью в пояснице и спине перманентного характера. При миофасциальных болях обнаруживают болезненные при пальпации мышцы, триггерные зоны. Следует отметить, что корешковые синдромы на грудном уровне позвоночника встречаются редко, и потому абдоменалгии корешкового характера встречаются нечасто.

Абдоменалгии при органических поражениях головного и спинного мозга. В настоящее время в неврологической практике чаще всего боли в животе могут встречаться при сухоте спинного мозга. При этом заболевании они проявляют себя так называемым табетическим кризом, который отличается внезапностью возникновения, острыми, схваткообразными, "рвущими" болями, которые быстро достигают максимальной выраженности. Боль чаще локализуется в эпигастрии, но может быть иррадиирующей в левое подреберье или в область поясницы. Периодически усиливаясь, боль может сохраняться в течение нескольких дней. Возможны функциональные нарушения ЖКТ.

Для диагностики представляют важность серологические исследования и анализ неврологической симптоматики. Патогенез этих абдоменалгий окончательно неясен.

Значительно реже абдоменалгии могут наблюдаться при рассеянном склерозе, сирингомиелии и при опухолях головного мозга. Острая боль в животе описана и встречается при остром энцефалите, сосудистых поражениях нервной системы, энцефалопатиях и других болезнях. Абдоменалгии при опухолях IV желудочка характеризуются высокой интенсивностью, сопровождаются спонтанной рвотой без предшествующей тошноты. Опухоли височной и верхнетеменной локализации могут вызывать яркие висцеральные, чаще всего эпигастральные боли.

Абдоменалгии при заболеваниях ЖКТ неясной этиологии. В последние годы все очевиднее становится тот факт, что психические факторы и вегетативная дисфункция играют важнейшую роль в патогенезе так называемых неорганических заболеваний ЖКТ. При этом существуют две ситуации, когда абдоменалгический синдром может быть главным или одним из ведущих проявлений болезни. Это синдром раздраженного кишечника и синдром неязвенной диспепсии.

А. Синдром раздраженного кишечника - хроническое патологическое состояние, которое характеризуется наличием боли в животе, расстройствами функций кишечника (понос, запор), которые совмещаются с расстройствами, без нарушения аппетита и снижения массы тела. Длительность расстройств не менее 3 месяцев при отсутствии органических изменений ЖКТ, которые могли бы обусловить имеющиеся расстройства. Болевой синдром характеризуется многообразием проявлений - от диффузных тупых к острым, спастическим; от постоянных к пароксизмальным болям в животе. Длительность болевых эпизодов - от нескольких минут до нескольких часов. В 90% случаев боль сопровождается диспепсией (понос или запор). При этом изменение психической сферы в виде тревожных и депрессивных расстройств встречается в 70-90% больных с синдромом раздраженного кишечника.

Б. Синдром неязвенной диспепсии проявляется болью в животе, дискомфортом или тошнотой, которая возникает периодически, продолжается не менее месяца, не связанная с физической нагрузкой и не исчезает в течение 5 мин. отдыха. Боли при диспепсии во многом идентичны болям при синдроме раздраженного кишечника. Они, как правило, сопровождаются ощущением тяжести, переполнения после еды в эпигастральной области, сопровождаются отрыжкой воздухом или пищей, неприятным металлическим вкусом во рту и иногда снижением аппетита. Больных обычно, ко всему прочему, тревожат урчанье, ощущение переливания и усиление перистальтики кишечника. Чаще у них развивается понос, реже - запор. Однако нужно отметить, что подобные расстройства, несмотря на то, что они причиняют больным многочисленные страдания, вызывая астенические и вегетативные расстройства, существенно не влияют в целом на социальную активность пациентов.

Таким образом, есть ряд заболеваний, которые по своему клиническому течению весьма похожи с хронической абдоминальной ишемией. Хронические воспалительные заболевания органов пищеварения отличаются рецидивностью течению. При диагностике острого аппендицита, кроме клинической картины, большое значение имеет начало заболевания. Для опухолей забрюшинного пространства характерное наличие корешковой симптоматики с возможными зонами парестезии и нарушениями болевой чувствительности. Во всех сомнительных случаях показано ангиографическое исследование.

4. Обоснование и формулировка клинического диагноза больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии)

основной.

осложнение (основного заболевания, если оно есть).

сопутствующая патология (если она есть).

Пример: Абдоминальный ишемический синдром. Облитерирующий атеросклероз висцеральных ветвей аорты, с преимущественным поражением верхней брыжеечной артерии. Болевая форма. Стадия субкомпенсации.

5. Лечения больного с абдоминальным ишемическим синдромом

5.1 Выбор лечебной тактики

В лечении АИС используют два пути - оперативный и консервативный. Одним из наиболее важных вопросов есть выбор лечебной тактики и показания к хирургическому лечению. Гемодинамические изменения непарных висцеральных ветвей, кроме развития хронической абдоминальной ишемии, представляют угрозу развития острых нарушений мезентериального кровообращения.

Показания к хирургическому лечению основываются на том, что на сегодняшний день нет достаточно эффективных консервативных средств лечения, способных остановить прогресс хронической абдоминальной ишемии. Консервативная терапия носит симптоматический характер и потому эффективность ее весьма относительная. В результате прогресса окклюзирующего процесса и наличия угрозы тромбоза висцеральных артерий у этих больных постоянно существует угроза острого нарушения мезентериального кровообращения, которое в большинстве случаев (75-95%) заканчивается летальным результатом.

При определении показаний к хирургическому лечению больных с хронической абдоминальной ишемией необходимо учитывать стадию заболевания, характер поражения непарных висцеральных ветвей, распространенность и сочетание поражений, а также наличие сопутствующих заболеваний.

Стадия хронической абдоминальной ишемии решает в определении показаний к операции. Хирургическое вмешательства проводят при ІІ (субкомпенсации) и ІІІ (декомпенсации) стадиях висцерального кровообращения.

Оперативное лечение в I-ой стадии (относительной компенсации) оправдано лишь в тех случаях, когда больным выполняется основная реконструкция по поводу поражения брюшной аорты, артерий нижних конечностей и других ее ветвей. Речь идет о реконструкциях аорто-подвздошного сегмента или почечных артерий с одномоментной реваскуляризацией висцеральной артерии для профилактики острого нарушения мезентериального кровообращения в раннем послеоперационном периоде. Иначе возможное усиление гемодинамических нарушений в висцеральном артериальном бассейне в результате перераспределения кровотока. Выполнение реконструкции тем более оправдано, что мобилизация висцеральной артерии осуществляется из того же доступа.

Сопутствующие заболевания также необходимо учитывать при определении показаний к хирургическому лечению больных с хронической абдоминальной ишемией. Следует различать следующие группы сопутствующих заболеваний: 1) сочетание поражений непарных висцеральных ветвей в других сосудистых зонах; 2) сопутствующие заболевания органов пищеварения.

Хронические заболевания органов пищеварения, такие как гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колит и другой, не является противопоказанием к операции. Единственное условие, которое необходимо придерживаться, - это проводить хирургическое вмешательство в период ремиссии. При этом артериальная реконструкция висцеральной артерии у некоторых больных может привести к лечению хронической патологии органов пищеварения.

5.2 Основные направления консервативного лечения

* диета;

* сосудорасширяющие средства;

* симптоматическая терапия, направленная на уменьшение структурных изменений и улучшение функционального состояния органов пищеварения;

* коррекция гипер- и дислипидемии для уменьшения прогресса атеросклероза - препараты, которые содержат эссенциальные фосфолипиды, статины;

* антиоксидантные средства;

* антиаггрегантная терапия, препараты, которые уменьшают вязкость крови, - клопидогрель;

* гипогликемические средства при наличии сахарного диабета;

* лечение осложнений.

Диетические мероприятия, которые необходимы каждому больному АИС, заключаются в назначении стола №5 (5п) по М.И. Певзнеру (в зависимости от подавляющего поражения гастродуоденальной зоны, печени или ПЖ). Рацион питания больных с АИС допускает:

* 5-6-разовое питание;

* ограничение или исключение высококалорийных рафинированных продуктов и блюд (сахара, кондитерских изделий, маргарина, животных жиров, мучных изделий и т. д.);

* источником углеводов должны быть овощи, в частности немного картофеля (запеченного или отварного);

* липотропные продукты (нежирный сыр, гречневая, пшеничная, овсяная каши в умеренном количестве);

* незаменимые компоненты еды (сезонные овощи, свежие некислые соки, зелень, отвар шиповника, аптечные дрожжи);

* продукты, которые содержат полноценный белок (рыба, нежирные сорта мяса, птица, кролик, яйца, сыр, молочнокислые продукты);

* продукты функционального питания и пищевые добавки (соевый лецитин, морепродукты, морские водоросли, спирулина, витаминно-минеральные смеси);

* замена животных жиров (кроме, рыбьего) растительными - соевым, оливковым, подсолнечным, арахисовым, кукурузным маслом;

* обогащение еды лецитином, холином, инозитолом, магнием, йодом, витаминами А, В, Е;

* употребление пищевых волокон, особенно пектина (хлеб из зерна грубого помола, пшено, капуста, сухофрукты, пшеничные отруби, овощи, фрукты и т. д.).

Для уменьшения выраженности оксидантного стресса при АИС рекомендуют обогащать еду антиоксидантами (витамины C, E, селен, метионин). Такая мера безопасна, не увеличивает значительно стоимость рациона питания, ее эффективность относительно уменьшения боли при ХП доказана в контролируемых исследованиях (уровень B). Уменьшению боли способствует включение в рацион среднецепочных триглицеридов и гидрализированных пептидов.

При АИС возникают как первичная внешнесекреторная недостаточность ПЖ из-за хронической ишемии органа, атрофии паренхимы, фиброза, так и вторичная панкреатическая недостаточность - энтерогенная, сосудистая. Кроме того, при АИС развивается мальабсорбция из-за атрофии ворсинок тонкой кишки. А результат - потеря массы тела. То есть в лечении больных из АИС заместительная терапия ферментными препаратами абсолютно необходима.

Для планового лечения нарушений стула у больных на АИС целесообразно применять дуспаталин (мебеверин), поскольку это средство избирательно (селективно) действует на кишечник, билиарный тракт; у него отсутствуют системные эффекты; не предоставляет атропиноподобных побочных влияний; владеет предусмотренным и пролонгированным клиническим эффектом. Дуспаталин имеет двойное действие: ликвидирует спазм гладких мышц кишки, но не вызывает гипотонию, что очень важно в лечении немолодых пациентов, в которых нередко имеет место гипотония толстой кишки.

На сегодняшний день все типы хирургических вмешательств по поводу хронической абдоминальной ишемии разделяются на реконструктивные, декомпрессионные и профилактические. К последней группе относятся операции, которые выполняются на непарных висцеральных артериях при бессимптомных их поражениях в случае соединенных поражений аорты или почечных артерий, когда возникает необходимость в реконструкции последних.

Есть другая классификация (Wylie E. и соавт., 1980), согласно которой авторы все типы операций делят на три группы:

1) экстравазальная декомпрессия;

2) прямая реконструкция;

3) непрямая реконструкция.

Экстравазальная декомпрессия имеет в виду рассечение срединной дугообразной связки диафрагмы, нейрофиброзной ткани и так далее.

Под прямой реконструкцией имеют в виду эндартерэктомию, резекцию участка стеноза с анастомозом «конец в конец» или реимплантацию в аорту. То есть речь идет о «анатомических» вмешательствах без применения других пластичных материалов.

Непрямая реконструкция имеет в виду применение разных шунтирующих вмешательств с использованием разных протезов (ауто-, ало-, синтетических) или экстраанатомические переключающие реконструкции (сплено-ренальный, мезентерико-ренальний, сплено-мезентериальный и др. анастомозы).

Выбор того или другого вида хирургического вмешательства определяется характером поражения с учетом принятой тактики лечения таких больных в каждой конкретной клинике.

Предоперационная подготовка не отличается от общехирургической для больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

У лиц с ІІІ-ей стадией заболевания, если имеет место кахексия, необходимо проводить коррекцию водно-электролитного и белкового баланса. При соответствующих свидетельствах необходимо вводить водно-солевые растворы, витамины, белковый гидролизат, компоненты крови.

Если имеет место не специфический аортоартериит в активной фазе, необходима соответствующая противовоспалительная терапия, а в случае необходимости, гормональные препараты.

Больным с сочетанной (ишемическая болезнь сердца, ишемия головного мозга, нижних конечностей и др.) и сопутствующей (гипертоническая болезнь, заострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, колита и так далее) патологией проводится за показаниями соответствующая терапия.

Анестезиологическая помощь при хирургических вмешательствах включает эндотрахеальный наркоз из нейролептаналгезией и миорелаксацией. Во время применения ангиопластики применяется местное обезболивание. Присутствие анестезиолога при этих манипуляциях считается обязательным.

Хирургические доступы. При реконструкции брюшного ствола и верхней брыжеечной артерии применяется левосторонняя торакофренолюмботомия по VII-IX межреберью и срединная лапаротомия. В случае необходимости торакофренолюмботомический разрез можно расширить по параректальной линии.

Выбор оптимального хирургического доступа является важным этапом, который во многом определяет успех будущей операции. Хороший обзор и достаточный угол раны является одними из основных условий выполнения реконструкции.

1. Для хирургического вмешательства на брюшном стволе или верхней брыжеечной артерии рекомендуется выполнять торакофренолюмботомию слева по VII-IX межреберью в зависимости от конституционных особенностей больного.

Под правый бок устанавливают валик диаметром около 10 см так, чтобы он приходился на вертикальную проэкцию брюшных артерий. Потом проводят «излом» больного, опустив немного главную и ножную части стола. Такое положение позволяет сделать оптимальный доступ к брюшному стволу и верхней брыжеечной артерии. Хирург располагается сзади от больного.

Кожный разрез начинают от параректальной линии, продолжают на соответствующее межреберье и достигают задней подмышечной линии. Послойно вскрывают нижние латеральные волокна трапециевидной, самой широкой мышц спины и передней лестничной мышцы. Пересекают хрящ реберной дуги. На животе по ходу разреза вскрывают внешняя, внутренняя косая и поперечная мышцы. Плевральную полость раскрывают через соответствующее межреберье, вскрывая междуреберные мышцы ближе к верхнему краю нижнего ребра. Тупым путем отсепаровывают брюшину от диафрагмы и латеральной мускульной стенки. Проводить эту манипуляцию нужно осторожно, чтобы не повредить брюшину и селезенку, расположенную рядом в брюшинном мешке. По мере отделения брюшины от диафрагмы последнюю вскрывают. Брюшинный мешок, паранефральную клетчатку с левой почкой отводят заранее и вправо. Пересекают левый пучок медиальной ножки диафрагмы и тупым и острым путем выделяют грудную и брюшную аорту с ее ветвями по мере необходимости. В большинстве случаев выделение брюшного ствола требует пересечения нервных волокон или удаления левого полулунного ганглия.