Стоматологический инструментарий

4.4 Абразивность материала или тип нарезки зубьев рабочей части

Абразивные свойства инструмента в зависимости от материала рабочей части определяются размером зерен насыпки или величиной и количеством зубьев нарезки.

* Алмазные инструменты. Для изготовления алмазных инструментов используют гранулы размером от 8 до 180 мкм. Согласно ISO, различают шесть степеней зернистости алмазного абразива. Каждой группе соответствует определенный цветовой код, который в виде риски наносится на хвостовик инструмента (табл. 6). Некоторые производители маркируют инструменты в соответствии со стандартами страны-изготовителя, которые могут отличаться от стандартов ISO.

Таблица 3 Форма рабочей части и область применения стоматологических боров и фрез

Таблица 4 Форма рабочей части и область применения абразивных инструментов и полиров

Таблица 5 Форма рабочей части и область применения сепарационных дисков



Таблица 6 Градация алмазных инструментов в зависимости от зернистости абразива

Таблица 7 Градация стальных и твердосплавных инструментов в зависимости от типа и абразивности нарезки

Стальные и твердосплавные инструменты. Абразивность данной группы инструментов зависит от величины и количества режущих граней рабочей поверхности. Инструменты для предварительной обработки характеризуются меньшим количеством и крупным размером лезвий нарезки, инструменты для финишной обработки - меньшим размером и более частым расположением лезвий. Цветовое кодирование стальных и твердосплавных инструментов учитывает как тип нарезки, так и абразивность инструмента (табл. 7). Абразивность инструментов с насыпкой из силикон-карбида, корунда и песчаника определяется комбинацией свойств связующего вещества и размером гранул абразива. Полиры и абразивы, предназначенные для обработки определенного вида материала (титан, благородные металлы, керамика и т. д.), могут иметь окрашенную рабочую часть в соответствии с классификацией фирмы-производителя.

4.5 Наибольший диаметр рабочей части инструмента

Ротационные инструменты, как правило, имеют сложную форму рабочей части, в связи с этим в качестве системного параметра для определения размера инструмента указывают наибольший диаметр рабочей части. Диаметр может быть рассчитан как в дюймах, так и в миллиметрах; максимальный диаметр рабочей части большинства инструментов составляет от 0,5 до 30 мм.



5. ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Стандартизацию эндодонтических инструментов, применяемых для обработки и пломбирования корневых каналов, проводят в соответствии с требованиями Технического Комитета ISO. В основу классификации ISO положены следующие характеристики инструмента:

* материал рабочей части;

* тип хвостовика или ручки;

* рабочая длина инструмента;

* диаметр инструмента;

* тип инструмента.

5.1 Материал рабочей части

Для изготовления эндодонтических инструментов используют биологически инертную оксидированную хромоникелевую сталь. Максимальной режущей эффективностью и устойчивостью к деформации обладает порошковая сталь, полученная путем мелкодисперсного распыления в вакууме. Данная технология исключает попадание микрообъемов воздуха в материал, что гарантирует формирование гомогенной структуры металла. В зависимости от способа нанесения режущих граней (скручивание, вытачивание) процентный состав компонентов сплава и виды присадок могут различаться; вместе с тем все марки стали, применяемые для изготовления эндодонтических инструментов, должны обеспечивать установленные ISO показатели прочности (угловое отклонение) и гибкости (изгибающий момент) рабочей части инструмента.

Нитинол

Разработанный в начале 90-х годов никель-титановый сплав с 55 и 60 % содержанием никеля в настоящее время широко используется для изготовления эндодонтических инструментов. Нитинол характеризуется низким изгибающим моментом и низким модулем эластичности, что выражается в так называемом «эффекте памяти» - способности восстанавливать исходную форму при значительных деформациях. Нитиноловые инструменты изготавливаются только методом фрезерования, что несколько снижает режущую эффективность граней каналорасширителей. Экспериментальными исследованиями было показано, что применение никель-титановых инструментов позволяет избежать формирования уступов, перфораций и нежелательных спрямлений в апикальной части корня, однако в некоторых клинических ситуациях, требующих использования преформированных инструментов (обработка дополнительных каналов), нитиноловые инструменты оказываются неэффективными.

5.2 Тип хвостовика или ручки

Хвостовик служит для фиксации эндодонтического инструмента в зажимном устройстве стоматологического наконечника, а также для пальцевого удержания при мануальном применении. Как правило, хвостовик содержит информацию о размере и типе инструмента. Размер инструмента обозначается цветовым кодом или количеством циркулярных рисок, для маркировки типа инструмента применяются специальные символы ISO (табл. 8).



Таблица 8 Символы ISO, применяемые для обозначения типа эндческого инструмента

Виды хвостовиков, предназначенных для мануального применения:

Пластиковый хвостовик с «приталенной» срединной частью (Рис. 111). Специально разработанная форма хвостовика улучшает тактильную чувствительность и облегчает удержание инструмента при внутриканальном препарировании; хвостовик может иметь отверстие, предназначенное для фиксации страховочной цепочки (Рис. 112). Цилиндрический пластиковый и металлический хвостовик (Рис. 113, 114). Данный тип хвостовика применяется в основном при изготовлении пульпоэкстракторов. При экстирпации пульпы создается минимальная нагрузка на инструмент, в связи с чем используется упрощенная конструкция ручки.



Рис. 111 Пластиковый хвостовик с «приталенной» срединной частью

Рис. 112 Страховочная система фиксации эндодонтических инструментов

* Удлиненный хвостовик(ручка) (Рис. 115). Хвостовик в виде ручки длиной от 7 до 12 см применяется в инструментах, предназначенных для поиска и начальной обработки устьев корневых каналов. При проведении эндодонтического лечения инструмент фиксируется в руке врача-стоматолога как писчее перо.

2. Виды хвостовиков, предназначенных для машинного применения:

* Хвостовик для углового наконечника. Хвостовик имеет строение, соответствующее типу зажимного устройства углового наконечника. Для изготовления хвостовика используют высокопрочную медицинскую сталь или терморезистентную пластмассу (Рис. 116, 117). Выпускаются следующие инструменты для работы с угловым наконечником: дрильбор, бурав. Хедстрема, каналорасширитель и каналонаполнитель.

* Хвостовик для прямого наконечника. (Рис. 118).

Рис. 113 Пластиковый цилиндрический хвостовик

Рис. 114 Металлический цилиндрический хвостовик

Рис. 115 Удлиненный хвостовик

Рис. 116 Металлический хвостовик для углового наконечника

Рис. 117 Пластиковый хвостовик для углового наконечника

Рис. 118 Хвостовик для прямого наконечника

* Хвостовик для ультразвукового наконечника (Рис. 119). Ультразвуковой наконечник генерирует колебания высокой частоты, которые через хвостовик передаются на рабочую часть инструмента. Направленная вибрация инструмента обеспечивает прецизионную обработку стенок корневых каналов и высокую скорость препарирования. Для работы с ультразвуковым наконечником выпускают дрильборы и рашпили различных модификаций.

Некоторые производители выпускают системы хвостовиков-держателей в комплекте с набором сменных инструментов. Данные системы экономичны, позволяют быстро устанавливать рабочую длину инструмента и надежно ограничивают глубину погружения инструмента в канал, снижая риск перфорации стенки корня

Рис. 119 Хвостовик для ультразвукового наконечника

5.3 Рабочая длина инструмента

При описании длины инструмента, согласно ISO, указывают расстояние от вершины инструмента до основания хвостовика (L1) и длину режущей кромки (L2) (Рис. 120).

Для различных клинических ситуаций выпускают инструменты с рабочей длиной 19, 21, 25, 28 и 31 мм, длина режущей кромки, как правило, составляет 15-17 мм. Ряд инструментов, применяемых для начальной обработки корневых каналов, имеет укороченную длину рабочей части, в среднем равную 2/3длины канала. Некоторые инструменты имеют собственные стандарты длины рабочей части и режущей кромки:

1. Рашпиль «крысиный хвост»: L1 ~ 25 мм, L2 ~ 10 мм.

2. Пульпоэкстрактор: L1 ~ 20мм, L2 ? 10 мм.

Корневые иглы: L1 ~ 25 мм, L2 ~ 10 мм.

4. Каналорасширитель В1: L1 ~ 15 мм, L2 ~ 11 мм.

5. Каналорасширитель В2: L1 ~ 18 мм, L2 ~ 9 мм.



Рис. 120 Рабочая длина (L1) и длина режущей кромки (L2) инструмента

5.4 Диаметр инструмента

Диаметр инструмента определяется как проекция рабочей части инструмента в области вершины на плоскость, перпендикулярную длинной оси инструмента. ISO предусматривает 21 размер эндодонтических инструментов с предельным отклонением от стандарта ± 0,02 мм. Размер инструментов с диаметром от 0,06 мм до 0,1 мм увеличивается с шагом 0,02 мм, от 0,1 мм до 0,6 мм - с шагом 0,05 мм, от 0,6 мм до 1,4 мм - с шагом 0,1 мм. В дополнение к цифровому кодированию применяется цветовое кодирование инструментов (табл. 9).

Представленная в табл. 9 система цветового кодирования действительна для таких инструментов, как дрильбор, К-рашпиль, гибкий рашпиль, бурав Хедстрема и каналонаполнитель. Другие эндодонтические инструменты в связи с особенностями строения рабочей части имеют иную систему цветового кодирования (таб. 10 - 14).

После обработки канала рашпилем «крысиный хвост» сглаживание стенок производится каналорасширителем (дрильбор, рашпиль) с той же цветовой маркировкой.

Таблица 9 Цветовое кодирование эндодонтических инструментов



Таблица 10 Система цветового кодирования для инструмента рашпиль «крысиный хвост»

Таблица 11 Система цветового кодирования для инструмента пульпоэкстрактор

Таблица 12 Система цветового кодирования для инструментов глубиномер, корневая игла, игла Миллера

Таблица 13 Система кодирования для инструмента каналорасширитель машинный (В1)

Таблица 14 Система цветового кодирования для инструмента каналорасширитель машинный (В2)



5.5 Тип инструмента

Пульпоэкстрактор (Barbed broach)

Пульпоэкстрактор (экстирпационная игла) применяется на начальном этапе эндодонтического лечения для удаления пульпы зуба при проведении витальной и мортальной экстирпации (Рис. 121). При погружении инструмента в корневой канал нанесенные по спирали остроконечные шипы прижимаются к осевому стержню, способствуя беспрепятственному проникновению рабочей части инструмента на необходимую глубину в канал. При однократном повороте инструмента на 360° шипы надежно захватывают волокна пульпы, обеспечивая одномоментную полную эвакуацию мягких тканей. Пульпоэкстрактор не предназначен для обработки стенок корневого канала, в связи с чем необходимо дозировать усилие при введении инструмента в канал для предупреждения заклинивания рабочей части. Стандарты ISO допускают стерилизацию пульпоэкстракторов, однако в связи со сложностью очищения рабочей части повторно пульпоэкстракторы не используются.

Рис. 121 Пульпоэкстрактор (рабочая часть)

Рис. 122 Дрильбор (рабочая часть)

Дрильбор (Reamer)

Дрильбор предназначен для расширения корневых каналов и сглаживания стенок, также дрильбор может применяться для удаления пульпы зуба (Рис. 122). В процессе внутриканального препарирования рекомендуется совершать инструментом сверлящие и вращательные движения. Инструменты с диаметром рабочей части до 040, как правило, изготавливают из проволоки квадратного сечения; начиная с 045 размера, применяется проволока с треугольным сечением. Вершина инструментов, используемых на начальном этапе препарирования, для снижения риска перфорации не имеет режущих граней, на полноразмерных инструментах вершина снабжена режущими гранями для обработки апикальной части корня.

Рашпиль (File)

Рашпиль служит для дальнейшего расширения и нивелирования стенок корневых каналов; согласно протоколу эндодонтического лечения рашпиль применяется после обработки корневого канала дрильбором (Рис. 123). Препарирование рашпилем осуществляется пилящими возвратно-поступательными движениями. Инструменты 006 - 025 размера для повышения прочности изготавливают из проволоки квадратного сечения с гладкой конусообразной вершиной, начиная с 030 размера; для придания инструменту гибкости используют заготовки трехгранного сечения с заостренной вершиной.

Рис. 123 Рашпиль (рабочая часть)

Гибкий рашпиль (Flexicut File)

Гибкий рашпиль применяется для обработки облитерированных и сильно изогнутых корневых каналов. Для предупреждения перелома рабочей части инструмента в канале при изготовлении гибких рашпилей используется нитиноловая и стальная проволока трехгранного сечения с низким изгибающим моментом. Верхушка инструмента не имеет режущих граней, что обеспечивает качественную обработку корневого канала на всем протяжении с минимальным риском создания ложного хода и уступов.

Рис. 124 Бурав Хедстрема (рабочая часть)

Бурав Хедстрема (Hedstroem File)

Бурав Хедстрема является высокоабразивным инструментом, предназначенным для препарирования и сглаживания стенок корневого канала, а также для придания щелевидным каналам округлой формы (Рис. 124). При моделировании стенок необходимо совершать пилящие движения, при этом угол поворота инструмента не должен превышать 45°. В случае чрезмерного вращения бурава Хедстрема в канале происходит «ввинчивание» и заклинивание режущих граней, что может привести к перелому рабочей части. Для предупреждения поломки инструмента после обработки канала дрильбором и рашпилем используют бурав Хедстрема предыдущего размера. Инструменты от 008 до 015 размера выпускаются с уплощенными гранями нарезки, что позволяет снизить нагрузку на рабочую часть; по мере увеличения диаметра инструмента число режущих граней снижается, при этом повышается их режущая эффективность.

Расширитель устья корневого канала, тип В1 (Reamer В1)

Создание прямолинейного доступа к коронковой части корневого канала является условием эффективности проведения всех последующих эндодонтических манипуляций. Для расширения устья канала используют инструменты с пламевидной рабочей частью, предназначенные для мануального и машинного применения (Рис. 125). Большинство производителей изготавливают фрезы из легированной стали методом вытачивания. С целью повышения режущей эффективности инструмента используют крупную однорядную нарезку с четырьмя лезвиями. Каналорасширители, применяемые совместно с угловым наконечником, рекомендуется использовать с частотой вращения до 1200 об/мин для предупреждения истончения и перфорации стенки корня.

Расширитель устья корневого канала, тип В2 (Reamer В2)

Данная модификация машинного каналорасширителя применяется для механической обработки средней и коронковой трети корневого канала при наличии прямолинейного доступа для рабочей части инструмента. Рабочая часть, выполненная из хромоникелевой стали, образована спирально закрученной пластиной с двумя режущими гранями (рис 126). Не допускается использование римера В2 для препарирования изогнутых корневых каналов, так как при этом высока вероятность создания ложного хода и перфорации стенки корня. Поскольку лезвия инструмента обладают большой режущей эффективностью, скорость вращения римера В2 не должна превышать 800 об/мин.

Рис. 125 Расширитель устья корневого канала, тип В1 (рабочая часть)

Рис. 126 Расширитель устья корневого канала, тип В2 (рабочая часть)

Рис. 127 Рашпиль «крысиный хвост» (рабочая часть)

Рашпиль «крысиный хвост» (RASP)

Рашпиль «крысиный хвост» предназначен для разрыхления стенок корневого канала, что облегчает последующее использование каналорасширителей - дрильборов и рашпилей (Рис.

127). Рабочая часть инструмента представлена конусовидным стержнем с поверхностно насеченными остроконечными зубцами. Зубцы размером до 1/3 диаметра стержня имеют спиральное расположение, которое обеспечивает равномерное распределение нагрузки по всей длине инструмента. Для изготовления рашпилей «крысиный хвост» используют пружинную сталь, устойчивую к деформациям и высоким нагрузкам. Обработку дентина производят пилящими движениями, также допускается незначительное вращение инструмента в канале.

Рис. 128 Глубиномер (рабочая часть)

Рис. 129 Корневая игла Миллера (рабочая часть)

Корневые иглы (Broaches)

Корневая игла является вспомогательным инструментом, применяемым на различных этапах эндодонтического лечения. Корневые иглы не предназначены для механической обработки корневого канала, поэтому их пространственные размеры соответствуют параметрам стержневой части пульпоэкстрактора. Материалом рабочей части служит оксидированная медицинская сталь с низким изгибающим моментом. В зависимости от конструктивных особенностей строения рабочей части различают следующие виды корневых игл:

1. Глубиномер. Рабочая часть глубиномера представляет собой гладкий конус с закругленной вершиной (Рис. 128). Глубиномер применяется для поиска и определения проходимости корневых каналов, а также для установления длины корневого канала при проведении рентгенологической диагностики.

2. Корневая игла Миллера. Игла Миллера имеет конусовидную рабочую часть квадратного сечения; она предназначена для медикаментозной обработки и высушивания корневых каналов ватными турундами (Рис. 129).

Корневая игла для ватных турунд. Рабочая часть иглы в форме конуса, аналогичная рабочей части глубиномера, имеет специальные насечки для удержания ватных турунд. Область применения круглой корневой иглы - очищение и внесение лекарственных средств в корневой канал.

Каналонаполнитель применяется на завершающей стадии эндодонтического лечения для нагнетания пломбировочного материала в просвет корневого канала. Каналонаполнитель преимущественно

Рис. 130 Каналонаполнитель пружинный (рабочая часть)

Рис. 131 Каналонаполнитель винтовидный (рабочая часть)

Наибольшее распространение получили пружинные каналонаполнители, позволяющие эффективно предупреждать воздушную эмболию в корневом канале. Для снижения риска перелома рабочей части каналонаполнители снабжают демпфирующей системой, расположенной у основания спирали (Рис. 132). С целью предупреждения заклинивания инструмента при пломбировании корневого канала используют каналонаполнитель на один размер меньше, чем последний использованный каналорасширитель.

Рис. 132 Каналонаполнитель с демпфером

Рис. 133 Плаггер

Инструменты для пломбирования корневых каналов гуттаперчевыми шрифтами

1. Плаггер (Plugger). Плаггер используется в технике вертикальной и латеральной конденсации для продвижения гуттаперчевых штифтов в сторону апикального отверстия, а также для обтурации верхушечной части корня при пломбировании корневых каналов методом термопластического введения гуттаперчи (Рис. 133). Для изготовления рабочей части плаггера используют стальную проволоку круглого сечения. Вершина инструмента имеет торцевидное окончание, способствующее передачи рабочего давления на корневую пломбу. Конусовидная форма стержня плаггера соответствует просвету подготовленного для пломбирования корневого канала и обеспечивает погружение инструмента на необходимую глубину.

Рис. 134 Спредер

2. Спредер (Spreader). Спредер имеет сходное с плаггером строение рабочей части (Рис. 134). Конструктивной особенностью инструмента является заостренная вершина, позволяющая контролировать положение гуттаперчевого штифта в канале. Техника применения спредера состоит в вертикальном перемещении штифтов в сторону апикального отверстия и их латеральном отведении для создания максимальной плотности заполнения корневого канала.

Эндодонтическая щетка (Endobrush)

Эндодонтические щетки применяются для очищения отпрепарированных корневых каналов от дентинных опилок и микрофрагментов пульпы, а также для внесения и распределения в корневом канале лекарственных субстанций (Рис. 135). Использование машинного привода и спиральное расположение щетины на держателе, вызывающее вихревое движение воздуха, ускоряет проведение гигиенических и лечебных мероприятий и повышает качество эндодонтического лечения.

Инструменты для постановки внутриканальных штифтов

Корневые штифты предназначены для восстановления разрушенной коронковой части зуба при значительном дефиците твердых тканей и недостаточной площади опоры для реставрационных конструкций. Постановка внутриканальных штифтов включает следующие этапы:

а) расширение корневого канала разверткой с диаметром рабочей части, соответствующей диаметру штифта (Рис. 136;

б) формирование зенкером вспомогательной платформы на культе зуба (Рис. 137);

Рис. 135 Эндодонтическая щетка

Рис. 136 Развертка

Рис. 137 Зенкер

Рис. 138 Торцевой ключ

Рис. 139 Эндодонтический трепан

Рис. 140 Экстрактор

в) ввинчивание корневого штифта при помощи торцевого ключа (Рис. 138).

Вспомогательный эндодонтический инструментарий

1. Инструменты для извлечения обломков рабочей части из корневых каналов. Доступ к обломку инструмента формируется специальным эндодонтическим трепаном (Рис. 139). В корпусе трепана предусмотрен воздуховод для сброса давления в канале на участке между головкой трепана и обломком инструмента.

Извлечение обломка производится при помощи экстрактора, имеющего зажимной механизм для захвата и удержания свободного конца обломка (Рис. 140).

2. Ограничители. Ограничители (стопоры) применяются для фиксации глубины погружения инструмента в корневой канал, что предупреждает травму периодонта и снижает риск выведения пломбировочного материала за верхушку корня (Рис. 141). Ограничители изготавливают из силикона или резины, некоторые стопоры снабжены маркировочными элементами, указывающими на наличие анатомических препятствий (изгибов, разветвлений) в обрабатываемом корневом канале. Отрицательным свойством эластичных стопоров является низкая прочность фиксации к рабочей части инструмента. Для повышения надежности крепления были разработаны металлические пружинные стопоры, выдерживающие без смещения нагрузку до 600 г.

Измерительные инструменты. Измерительные приспособления служат для определения рабочей длины эндодонтических инструментов (Рис. 142). Миллиметровая градационная шкала наносится таким образом, что рабочая часть без изгибания плотно прилегает к поверхности эндодонтической линейки, обеспечивая точность калибровки инструмента.

4. Выпрямитель рабочей части инструмента. Стальным инструментам, преформированным для обработки изогнутых корневых каналов, для повторного использования необходимо придать оригинальную форму. Центрирование инструментов производится при помощи прокатного устройства путем протягивания рабочей части через барабанный механизм (Рис. 143).

5. Приспособления для хранения эндодонтических инструментов:

а) Для временного хранения инструментов на стоматологическом приеме используют контейнер с губчатой эластичной подушкой (Рис. 144). Губка, пропитанная антисептическим раствором, обеспечивает очищение инструмента и предотвращает контаминацию корневого канала.

Рис. 141 Эндодонтические ограничители

Рис. 142 Эндодонтический измеритель

Рис. 143 Выпрямитель рабочей части инструмента

Рис. 144 Губка для временного хранения эндодонтических инструментов



Рис. 145 Эндомодуль

Рис. 146 Эндодонтический зажим (а) и зафиксированный с его помощью ручной эндодонтической инструмент (б)

б) Для стерилизации и хранения инструментов с учетом их размера и типовой принадлежности используют эндодонтические боксы (эндомодули). Конструктивно эндомодулипредставляют собой штатив с гнездами для различного, в зависимости от модели, числа инструментов (Рис. 145). Дополнительным преимуществом эндомодулей является возможность формировать наборы инструментов, предназначенные для определенной тактики лечения.

6. Эндодонтические зажимы. Изогнутые по ребру и по плоскости эндодонтические зажимы предназначены для удержания при разогревании в термоблоке и последующего размещения в корневых каналах термальных гуттаперчевых штифтов. Другим назначением эндодонтических зажимов является создание максимального момента силы и ограничение нежелательных ротационных движений при обработке корневых каналов буравами Хедстрема (Рис. 146).

7. Инструменты для удержания эндодонтических штифтов. Эндодонтические манипуляции, связанные с захватом, перемещением и введением в корневой канал гуттаперчевых и серебряных штифтов, сопровождаются

риском деформации и загрязнения стержня штифта. Для предупреждения осложнений, возникающих на этапе пломбирования корневого канала, протокол эндодонтического лечения предусматривает использование инструментов (пинцетов и держателей), имеющих специальное углубление в щечках рабочей части, в котором штифт удерживается в оптимальном положении без сдавления (Рис. 147, 148).

Рис. 147 Эндодонтический пинцет для штифтов

Рис. 148 Эндодонтический держатель штифтов



6. БЕСПРИВОДНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ

6.1 Инструменты, используемые в хирургической стоматологии

Инструменты, применяемые для удаления зубов

Щипцы. В конструкции щипцов, предназначенных для экстракции зуба, использован принцип рычага. Составными частями щипцов являются: щечки, служащие для захвата и удержания коронки или корня зуба, ручки, предназначенные для фиксации инструмента в руке врача-стоматолога, и замок, обеспечивающий подвижное сочленение щечек и ручек. В некоторых щипцах между щечками и ручками имеется дополнительный элемент - переходная часть. Для предупреждения скольжения инструмента рабочая поверхность щечек выполняется с насечками или покрывается алмазной крошкой. Ручки щипцов, как правило, имеют рифленую наружную грань (Рис. 149), в некоторых моделях для повышения мануального контроля ручки анатомически контурируются и дополняются пружинным фиксатором (Рис. 150, 151).

Различают щипцы для удаления зубов с сохраненной коронковой частью, и щипцы для удаления корней зубов. Щечки щипцов, предназначенных для удаления корней зубов, в сомкнутом состоянии сходятся, в щипцах для удаления зубов с сохраненной коронковой частью щечки не сходятся, при этом расстояние между щечками зависит от ширины коронки удаляемого зуба (Рис. 152, 153).

Рис. 149 Щипцы с рифленой поверхностью ручек



Рис. 150 Щипцы с анатомически контурированными ручками

Рис. 151 Щипцы с пружинным фиксатором

Рис. 152 Щипцы для удаления корней зубов

При проведении хирургического вмешательства выбор щипцов для удаления зуба определяется как анатомическимиособенностями строения коронки зуба (резцы, клыки, премоляры, моляры), так и принадлежностью зуба к одному из квадрантов. Отличительными признаками хирургических щипцов являются:

* Щечно-замковый угол. Щечки щипцов для удаления зубов верхней челюсти могут находиться на одной линии (щипцы для удаления резцов и клыков, Рис. 154), сходиться под тупым углом (щипцы для удаления премоляров и моляров, Рис. 155) или, при наличии S- образного изгиба, располагаться параллельно ручкам (щипцы для удаления третьих моляров, Рис. 156). В клювовидных щипцах для удаления зубов нижней челюсти щечки ориентированы по отношению к ручкам под тупым углом или под углом 90°, при этом изгиб наносится по ребру (Рис. 157). В случае затрудненного открывания рта при удалении зубов нижней челюсти используют щипцы, изогнутые по плоскости (Рис. 158). * Изгиб ручек и длина щипцов. Для улучшения доступа к операционному полю при удалении верхних премоляров и моляров применяются щипцы с изогнутыми ручками (Рис. 159). Для удаления третьих моляров верхней и нижней челюсти используют штыковидные (байонетные) щипцы, а также щипцы с удлиненными ручками и более протяженными замковой и промежуточной частями, что облегчает наложение щипцов и повышает надежность фиксации коронки удаляемого

Рис. 153 Щипцы для удаления зубов с сохраненной коронковой частью



Рис. 154 Щипцы с плоскостным расположением щечек и ручек

Рис. 155 Щипцы с тупым щечнозамковым углом

Рис. 156 Щипцы с S-образным изгибом



Рис. 157 Щипцы для удаления зубов нижней челюсти, изогнутые по ребру

Рис. 158 Щипцы для удаления зубов нижней челюсти, изогнутые по плоскости

Рис. 159 Щипцы с изогнутыми ручками

Рис. 160 Штыковидные щипцы



Рис. 161 Щипцы с удлиненной замковой частью и удлиненными ручками (костные кусачки)

Рис. 162 Щипцы для удаления моляров верхней челюсти с шипом на вестибулярной щечке

* Локализация ретенционного выступа. Щипцы, предназначенные для удаления верхних моляров, на одной из щечек имеют шип, который вводится и фиксируется в бифуркации щечных корней; поскольку ручки щипцов имеют изгиб, то применение щипцов возможно только на правой или на левой стороне (Рис. 162). Щипцы для удаления нижних моляров не обладают специфичностью по отношению к симметричным зубам, так как шипы, служащие для фиксации в бифуркации мезиального и дистального корня, расположены на обеих щечках, а ручки не имеют изгибов и находятся в одной плоскости (Рис. 163). В случае удаления молочных зубов применяются как специальные щипцы, так и щипцы для удаления корней постоянных зубов. Специальные щипцы могут быть универсальными, предназначенными для удаления всех зубов в пределах верхней или нижней челюсти (Рис. 164, 165), и профильными, служащими для удаления определенной группы зубов. Профильные щипцы для удаления временных и постоянных зубов имеют сходное строение, однако рабочая часть щипцов для удаления временных зубов имеет меньшие размеры в соответствии с параметрами коронки молочных зубов.

Рис. 163 Щипцы для удаления моляров нижней челюсти с шипами на вестибулярной и лингвальной щечке

Рис. 164 Универсальные щипцы для удаления молочных зубов верхней челюсти

При продольном переломе корня зуба, а также в ситуациях, требующих сепаратного извлечения фрагментов корня из лунки, используют щипцы с тонкими заостренными щечками, которые предупреждают чрезмерную компрессию стенок альвеолы (Рис. 166).



Рис. 165 Универсальные щипцы для удаления молочных зубов нижней челюсти

Рис. 166 Щипцы для удаления фрагментов корней зубов

Рис. 167 Конструктивные элементы элеватора

Рис. 168 Прямой элеватор

Рис. 169 Прямой элеватор с овальной щечкой

Рис. 170 Прямой элеватор с прямоугольной щечкой

Элеваторы. Элеваторы преимущественно используют для удаления корней однокорневых зубов и разъединенных корней многокорневых зубов; также элеваторы могут применяться для удаления дистопированных и ретенированных зубов. В конструкции элеватора выделяют рабочую часть, осевой соединительный элемент и ручку (Рис. 167).

В зависимости от характера расположения составных частей различают следующие виды элеваторов:

Прямой элеватор. В прямом элеваторе ручка, соединительный стержень и рабочая часть (щечка) находятся на одной прямой (Рис. 168). В некоторых моделях для улучшения доступа к дистальным отделам челюстей соединительный стержень имеет штыковидный изгиб или изгиб под тупым углом в плоскости, перпендикулярной плоскости щечки. Поверхность щечки, обращенная в момент экстракции к корню зуба, имеет желобовидное углубление и продольные насечки, обратная сторона щечки - гладкая, края закруглены.

В области вершины инструмента щечка имеет минимальную толщину, что облегчает введение элеватора в лунку зуба. При рассмотрении проекции форма щечки может различаться: выпускают элеваторы с овальной, прямоугольной, копьевидной и асимметричной щечками (Рис. 169 - 172). Прямые элеваторы применяют для удаления корней зубов верхней челюсти, атипично расположенных зубов верхней челюсти и, в ряде случаев, для удаления третьих моляров нижней челюсти.

Угловой элеватор. Дизайн ручки и соединительного стержня прямого и углового элеватора совпадает. Конструктивной особенностью углового элеватора является угловое положение щечки, которая отклонена от длинной оси в среднем на 60° (Рис. 173). Данное значение угла может изменяться при наличии изгиба соединительного стержня в плоскости, совпадающей с плоскостью щечки.

Угловой элеватор не обладает двусторонней симметрией, поэтому для различных клинических ситуаций используют элеваторы с лево- («к себе») и правосторонне («от себя») повернутой щечкой (Рис. 174).

Рис. 171 Прямой элеватор с копьевидной щечкой

Рис. 172 Прямой элеватор с асимметричной щечкой

Рис. 173 Угловой элеватор

Рис. 174 Угловые элеваторы с зеркально симметричной рабочей частью

Рис. 175 Угловой элеватор с овальной щечкой

Рис. 176 Угловой элеватор с копьевидной щечкой

Рис. 177 Угловой элеватор с асимметричной щечкой

Рис. 178 Элеватор Леклюза

Рабочая часть углового элеватора имеет несколько вариантов строения: выпускают элеваторы с овальной, копьевидной и ассиметричной щечками (Рис. 175 - 177). Область применения угловых элеваторов - удаление корней зубов нижней челюсти, а также удаление нижнечелюстных дистопированных зубов и зубов с разрушенной коронковой частью.

Элеваторы для удаления третьих моляров нижней челюсти. Общей характеристикой элеваторов данной группы является перпендикулярное или угловое положение ручки по отношению к соединительному стержню элеватора.

Наибольшее распространение в клинике получил элеватор Леклюза (Рис. 178). В элеваторе Леклюза, предназначенном для двустороннего применения, соединительный стержень расположен перпендикулярно к ручке. Штыковидный изгиб соединительного стержня и пламевидная остроконечная рабочая часть обеспечивают оптимальный доступ к концевым отделам нижнего зубного ряда и максимально эффективную люксацию.

Элеватор Винтера и элеватор Барри имеют сходную эргономику с конструктивным различием во взаиморасположении соединительного стержня и ручки. Элеваторы выпускаются в парных комплектах с лево- и правосторонне ориентированной щечкой, имеющей треугольную форму (Рис. 179, 180).

В случаях, требующих применения элеватора с удлиненным соединительным стержнем, используют элеватор Потта (Рис. 181). Конструкция рабочей части элеватора Потта аналогична конструкции рабочей части углового элеватора. Овальная щечка имеет гладкую рабочую поверхность с желобовидным углублением и заостренные грани. Применение элеватора Потта благодаря удлиненному стержню и использованному в конструкции принципу рычага позволяет эффективно контролировать люксацию и прилагать меньшую силу для вращения инструмента.

Элеваторы для удаления фрагментов корней зубов. Разделенные корни и фрагменты корней зубов целесообразно удалять элеватором, имеющим тонкие стреловидные щечки. Поскольку методика удалении сепарированных фрагментов корней предусматривает совершение движений малой амплитуды, для повышения мануального контроля рукоятка инструмента выполняется в виде цилиндрического стержня с насечками, который фиксируется в руке оператора как «писчее перо». Некоторые инструменты могут сочетать в себе два элеватора: с щечкой, повернутой «к себе», и «от себя» (Рис. 182).



Рис. 179 Элеватор Винтера

Рис. 180 Элеватор Барри

Рис. 181 Элеватор Потта

Рис. 182 Элеватор для удаления фрагментов корней зубов

Рис. 183 Сепарационная гладилка



Рис. 184 Синдезмотом

Рис. 185 Синдезмотом с прямым лезвием

Рис. 186 Синдезмотом с серповидным лезвием

Инструменты для сепарации периодонтальной связки.

Сепарация периодонтальных связок и, в первую очередь, циркулярной связки, проводится для предупреждения травмы маргинальной десны при экстракции зуба, а также для создания максимальной площади опоры для щечек щипцов и формирования доступа к фуркации корней. Кроме того, лигаментарная сепарация уменьшает силу сопротивления периодонта при извлечении зуба из альвеолы. Для пересечения периодонтальной связки используют хирургические сепарационные гладилки, имеющие заостренную рабочую часть, и синдезмотомы (Рис. 183, 184).

Корпус синдезмотома состоит из ручки грушевидной формы, соединительного стержня и рабочей части, представленной прямым, серповидным и изогнутым по ребру лезвием (Рис. 185187).

Кюреты. После экстракции зуба для предупреждения развития осложнений и обеспечения нормального процесса ранозаживления проводят ревизию лунки зуба. Для удаления мелких фрагментов корней зубов и патологической грануляционной и костной тканей используют кюретажные ложки различного дизайна. Рабочая часть кюрет, как правило, имеет округлую, овальную или грушевидную форму, при этом относительно рукоятки рабочая часть может располагаться под углом или находиться на продолжении центральной оси (Рис. 188, 189).

Рис. 187 Синдезмотом с лезвием, изогнутым по ребру

Рис. 188 Кюрета с угловым положением рабочей части

Рис. 189 Кюрета с осевым положением рабочей части

Рис. 190 Кюрета с двусторонним расположением рабочей части

Некоторые производители выпускают двусторонние кюреты, что позволяет объединить в одном инструменте оптически симметричные кюреты или кюреты, предназначенные для последовательного применения (Рис. 190).

Инструменты, применяемые для острого разъединения тканей

Скальпели. В настоящее время в стоматологической хирургической практике наибольшее распространение получили разборные скальпели, позволяющие применять различные режимы стерилизации для составных частей, производить в случае поломки замену режущего полотна и эффективно компоновать инструментарий на стоматологическом приеме. В конструкции скальпеля выделяют рабочую часть - лезвие, и держатель. Многоцелевое предназначение скальпеля определяет вариабельность строения рабочей части: лезвие может иметь различную длину и кривизну режущей кромки, одну или две режущие грани (Рис. 191)

При стоматологических вмешательствах в челюстно-лицевой области в связи с большой плотностью расположения сосудистых и нервных путей во избежание ятрогенных осложнений используют скальпели с рабочей частью уменьшенного размера и лезвием специальной конфигурации (Рис. 192).

Рис. 191 Варианты строения рабочей части стоматологического скальпеля

Рис. 192 Варианты строения рабочей части стоматологического скальпеля, предназначенного для микрохирургических операций



Рис. 193 Инструмент для безопасной фиксации лезвий в держателе

Для снятия и фиксации лезвий применяют металлический зажим, обеспечивающий быструю и безопасную замену режущего полотна (Рис. 193).

Держатель скальпеля, наряду с опорной функцией, также предназначен для придания лезвию определенного наклона по отношению к ручке (Рис. 194) или для взаимной параллельной ориентации лезвий при их обоюдной фиксации (Рис. 195).

Существуют различные варианты эргономики держателей: ручка может иметь уплощенный или округлый корпус с поверхностью анатомической формы или в виде насечек, в ряде случаев на поверхность держателя наносится градуированная шкала для измерения длины планируемого разреза (Рис. 196 - 198).

Хирургические ножницы. При наличии двустороннего доступа к тканям, подлежащим разделению, а также при отсутствии достаточной опоры для лезвия скальпеля в качестве режущего инструмента используют хирургические ножницы. Существует несколько типовых вариантов конструкции ножниц: лезвия могут находиться на продолжении длинной оси ручек, образовывать вместе с ручками S-образную кривую, иметь изгиб по плоскости или по ребру (Рис. 199 - 202).



Рис. 194 Держатель с угловым положением фиксатора

Рис. 195 Держатель с двусторонним фиксатором для одновременного закрепления двух лезвий

Рис. 196 Держатель с уплощенным корпусом анатомической формы

Рис. 197 Держатель с нанесенной градуированной шкалой

Рис. 198 Держатель с округлым корпусом и крестообразной насечкой

Рис. 199 Ножницы с прямым соотношением ручек и рабочей части

Рис. 200 Ножницы с S-образным изгибом



Рис. 201 Ножницы, изогнутые по плоскости

Рис. 202 Ножницы, изогнутые по ребру

Рис. 203 Ножницы с зубчатой режущей гранью (ножницы Вагнера)

Рис. 204 Ножницы для разрезания лигатур

Рис. 205 Ножницы с кольцевыми опорными элементами



Рис. 206 Ножницы с пружинным фиксатором

В большинстве образцов лезвия имеют стандартную прямую режущую грань, однако в ножницах, предназначенных для проведения специальных манипуляций (ножницы Вагнера, ножницы для разрезания лигатур), режущая грань может иметь фигурную заточку (Рис. 203, 204).

Активация винтового механизма сведения лезвий в ножницах различных конструкций производится либо за счет сдавления браншей (ручек) - ножницы с пружинным фиксатором, либо сближением кольцевых элементов ручек (Рис. 205, 206).

Распаторы. Распаторы служат для отделения слизисто-надкостничного лоскута от костной основы. В зависимости от толщины слизисто-надкостничного лоскута и степени сродства к подлежащей кости применяют распаторы с остро заточенной или закругленной гранью рабочей части. Для работы в различных анатомических областях используют распаторы с рабочей частью овальной, грушевидной, зубцевидной и прямоугольной формы, при этом лопатка рабочей части может быть прямой или изогнутой по плоскости (Рис. 207, 208). При отслаивании лоскута в области прикрепленной десны применяют распаторы уменьшенного размера с преформированной рабочей частью копьевидной формы (Рис. 209).

Долото. Для острого разделения костной ткани, создания соустий и получения костного графта используют долота различных конструкций. Долота с плоской торцевой частью применяют совместно с медицинскими молоточками; двусторонние инструменты используют при локальных вмешательствах, в том числе при работе в области фуркации корней (Рис. 210 213).

Рабочая часть долота представлена заостренной пластиной прямоугольной или трапециевидной формы. По отношению к ручке рабочая часть может изгибаться по ребру, по плоскости или находиться на продолжении длинной оси инструмента (Рис. 214, 215).

Рис. 207 Распатор с грушевидной и зубцевидной формой рабочей части

Рис. 208 Распатор с рабочей частью, изогнутой по плоскости

Рис. 209 Распатор для отслаивания маргинальной десны

Рис. 210 Долото с плоской торцевой частью

Рис. 211 Долото с двусторонним расположением рабочей части

Рис. 212 Медицинский молоточек с цельнометаллической рабочей частью

Рис. 213 Медицинский молоточек с пластиковыми накладками



Инструменты, применяемые для удержания мягких тканей челюстнолицевой области и фиксации хирургических инструментов

Хирургические пинцеты. Отличительной особенностью хирургических пинцетов является наличие на окончании рабочей части зубчатых элементов, при сведении которых образуется замковое соединение (Рис. 216, 217). Зубцы, благодаря конгруэнтности поверхностей, надежно удерживают мягкотканый лоскут, не приводя к плоскостному сдавлению тканей. Конструкция хирургических пинцетов может дополняться зажимным устройством и изгибом рабочей части в плоскости инструмента (Рис. 218).

Выпускают также специальные хирургические пинцеты, предназначенные для продвижения хирургической иглы с шовным материалом. Рабочая часть таких пинцетов имеет П-образную вырезку, позволяющую с минимальным риском деформации и перелома стержня фиксировать иглу в области ушка (Рис. 219).

Зажимы. В стоматологической хирургической практике широкий перечень процедур требует применения зажимов различных конструкций. Их используют для удержания витальных тканей, малоразмерного хирургического инструментария и вспомогательных аксессуаров. Хирургические зажимы также применяются в других областях стоматологии - ортодонтии, пародонтологии в качестве зажимного устройства для продолжительной фиксации инструментов и расходных материалов.

Гемостатические зажимы. Данный вид зажимов используется для временной остановки кровотечения с целью предупреждения кровопотери и улучшения видимости операционного поля. Закрытие просвета сосуда производится путем сведения щечек зажима и активации стопорного зубчатого механизма (Рис. 220). Рабочая часть инструмента может быть прямой или изогнутой по плоскости, для остановки капиллярного кровотечения из десны применяются зажимы с щечками, имеющими взаимонаправленные изгибы (Рис. 221).

Инструментальные зажимы. Назначение инструментальных зажимов - удержание и опосредованная манипуляция инструментами небольшого размера или инструментами, имеющими острую режущую грань (хирургические иглы). Как правило, ручки инструментальных зажимов выполняются с рельефными насечками, без кольцевых элементов. Стопорный ограничитель вводится в большинство зажИмов, но является необязательным элементом конструкции и в некоторых инструментах отсутствует (Рис. 222, 223).

Рис. 214 Долото с рабочей частью, изогнутой по ребру

Рис. 215 Долото с рабочей частью, изогнутой по плоскости

Рис. 216 Хирургический пинцет с тремя зубцами

Рис. 217 Хирургический пинцет с круговым расположением зубцов

Рис. 218 Хирургический пинцет с зажимным устройством, изогнутый по плоскости

Рис. 219 Пинцет для работы с хирургическими иглами

Рис. 220 Гемостатический зажим

Рис. 221 Десневой зажим

Рис. 222 Инструментальный зажим со стопорным ограничителем

Рис. 223 Инструментальный зажим без стопорного ограничителя

Рис. 224 Инструментальный зажим со штыковидными щечками

Рис. 225 Бельевой зажим стандартной конструкции

Рабочая часть инструментальных зажимов имеет различные варианты строения: выпускают инструменты с прямыми, изогнутыми по плоскости и штыковидными щечками (Рис. 224). Щечки щипцов, служащих для наложения металлических лигатур, имеют на рабочей поверхности продольные углубления, предназначенные для фиксации свободных участков проволоки.

Бельевые зажимы. Область применения бельевых зажимов - фиксация хирургического белья при изоляции поля хирургического вмешательства. Бельевые зажимы могут иметь традиционную конструкцию или выполняться в виде обратных пинцетов. Характерной конструктивной чертой бельевых зажимов является концевое смыкание щечек, образующее пространство для тканного материала (Рис. 225, 226).

Рис. 226 Бельевой зажим в виде обратного пинцета

Хирургические крючки.

Хирургические крючки являются вспомогательным инструментом, служащим для расширения операционной раны и визуализации операционного поля. В зависимости от площади и формы отводимого лоскута применяются хирургические крючки с заостренной рабочей частью (одноостные и многоостные), и крючки с закругленной плоскостной рабочей частью, из которых наиболее часто используется крючок Фарабефа (Рис. 227 - 229).

Ретракторы. Ретракторы, к которым относят одно- и двусторонние роторасширители, роторасширители с храповым механизмом и изогнутые по плоскости шпатели, предназначены для обеспечения максимального доступа при интраоральных хирургических вмешательствах (Рис. 230 - 233).

Рис. 227 Острый хирургический крючок с одноостной рабочей частью

Рис. 228 Острый хирургический крючок с многоостной рабочей частью

Рис. 229 Хирургический крючок Фарабефа

Рис. 230 Ретрактор односторонний



Рис. 231 Ретрактор двусторонний

Рис. 232 Роторасширитель с храповым механизмом

Рис. 233 Шпатель, изогнутый по плоскости

Рис. 234 Ретракционная насадка для держателя стоматологического зеркала



Рис. 235 Металлический звеньевой напальчник

Рис. 236 Пластиковый шприц

Рис. 237 Пружинный шприц

Рис. 238 Байонетный шприц

Ретракторы изготавливают из пружинной медицинской стали и гибкой пластмассы. Помимо стандартных конструкций для ретракции мягких тканей также применяются цельнометаллические насадки, фиксируемые на держателе стоматологического зеркала (Рис. 234). Для профилактики травмы рук хирурга в случае произвольного смыкания зубов используют металлические звеньевые напальчники с подвижным сочленением сегментов (Рис. 235).

Инструменты, предназначенные для направленного введения растворов лекарственных средств

Шприцы. Шприц должен обеспечивать временное размещение вводимого раствора, измерение объема введенного раствора и создание необходимого давления для поступления действующего вещества в ткани. Для введения водных растворов анестетиков используют шприцы следующих типов: 1 - одноразовые пластиковые шприцы, состоящие из мерного цилиндра и поршня (требуют предварительного заполнения раствором анестетика) (Рис. 236);

Рис. 239 Блоковидный шприц

Рис. 240 Шприц для проведения интралигаментарной анестезии

2 - металлические шприцы многоразового использования, предназначенные для работы с карпулами.

В зависимости от способа фиксации карпулы различают шприцы: пружинные, блоковидные, байонетные и шприцы для проведения интралигаментарной анестезии (Рис. 237 - 240).

Поршень пружинных и блоковидных шприцов может быть снабжен возвратным механизмом, позволяющим проводить аспирацию жидкости (Рис. 241, 242).

Для орошения операционного поля антисептическими растворами, а также для внесения очищающей и охлаждающей жидкости используют разборные металлические шприцы с трубчатыми насадками (Рис. 243).

Рис. 241 Шприц с аспирационной насадкой

Рис. 242 Шприц без аспирационной насадки

Рис. 243 Шприц для струйного орошения области хирургического вмешательства



Рис. 244 Иглы, применяемые совместно с карпульными шприцами, с различной длиной рабочей части

Таблица 15 Характеристики наружного и внутреннего диаметра игл

Иглы. Иглы являются важным элементом в технологии доставки лекарственного раствора в органы и ткани челюстно-лицевой области. Иглы различаются строением канюли, которая может иметь гладкую внутреннюю поверхность или содержать резьбу для фиксации на шприце, а также длиной и диаметром стержневой части. Наибольшей вариабельностью параметров обладают иглы, предназначенные для проведения местного обезболивания. Применяют иглы с длиной стержневой части (измеренной от кончика до канюли): ультракороткой (8 - 12 мм), короткой (16 - 25 мм) и длинной (32 - 44 мм) (Рис. 244).

Для определения диаметра иглы используют как международные единицы, обозначающие диаметр канала иглы, так и стандартные единицы размерности (в миллиметрах), указывающие на внешний диаметр иглы (табл. 15).



6.2 Инструменты, используемые в пародонтологии

Инструменты, применяемые для удаления назубных отложений

Кюреты. Кюреты, имеющие в поперечном сечении полукруглую форму, используются в технике закрытого кюретажа для удаления инфицированного цемента корня, твердых поддесневых отложений и выравнивания поверхности корня. При проведении кюретажа также происходит удаление патологической грануляционной ткани из пародонтального кармана, что повышает надежность результатов лечения.

Различают кюреты универсальные, с двумя режущими гранями, предназначенные для работы во всех зубочелюстных сегментах, с рабочей частью, расположенной под углом 90° к ручке, и стороноспецифичные кюреты, с одной режущей гранью, с углом наклона рабочей части в 45° по отношению к ручке инструмента. При использовании кюрет всех типов необходимо совершать вертикальные и диагональные движения в направлении коронковой части зуба, прижимая рабочую часть к поверхности корня; движения в горизонтальной плоскости производят в исключительных случаях, так как существует риск травмирования мягких тканей десны.

В пародонтологической практике наибольшее распространение получили стороноспецифичные кюреты Грейси, имеющие несколько вариантов строения рабочей части: кюреты для обработки корней резцов и клыков, кюреты для обработки премоляров и моляров с мезиальной и дистальной стороны, кюреты для обработки вестибулярных и оральных поверхностей премоляров и моляров (Рис. 245 - 248).

При наличии глубоких пародонтальных карманов или неровностей на поверхности корня используют кюреты Грейси, соответственно с удлиненной рабочей частью или загнутым окончанием лезвия (Рис. 249, 250).