Современные методы фиксации бюгельных протезов

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность исследования. В настоящее время протезирование бюгельными протезами приобретает все большую популярность. Это связано с резким качественным скачком в их производстве, обусловленным созданием новых материалов, которые делают конструкцию бюгельного протеза легкой, ажурной, и, во многих случаях, незаметной для посторонних глаз. Такие протезы удобны, гигиеничны.

Опирающийся протез любого вида состоит из основных составных частей:

1) пластмассового базиса с искусственными зубами;

2) системы крепления: опорно-удерживающих кламмеров, телескопических коронок, замковых креплений, балочных креплений, металлического каркаса - у бюгельных протезов. Бюгельные протезы - разновидность съемных протезов. Основой бюгельного протеза является цельнолитой металлический каркас.

В случае отсутствия большого количества зубов, когда нет возможности изготовить мостовидные протезы, а имплантация по различным причинам неприемлема, бюгельный протез является оптимальным выбором. Жевательная нагрузка при наличии протеза во рту распределяется частично на оставшиеся зубы, частично - на десну в области отсутствующих зубов. С помощью бюгельного протеза появляется возможность равномерно перераспределять жевательную нагрузку. Бюгельный протез - одна из наиболее часто рекомендуемых съемных конструкций при серьезных нарушениях жевательной функции.

Преимущества бюгельных протезов:

1. Бюгельные протезы, как и пластиночные, в большинстве случаев не требуют препарирования (обтачивания) зубов и последующего изготовления коронок на опорные зубы, поэтому они менее травматичны для твердых тканей зубов, пульпы и периодонта.

2. Принцип съемности обеспечивает возможность легко извлечь протез для осуществления гигиенического ухода. Материалы, использующиеся для изготовления таких протезов, легко очищаются обычной водопроводной водой, а собственные зубы - зубной щеткой с пастой. Такая эффективность гигиенического ухода за полостью рта и протезом невозможна при несъемном протезировании, т.к. между десной и искусственными зубами образуются ниши, в которых скапливаются остатки пищи, откладывается зубной камень, обильно развивается микрофлора.

3. Большой ассортимент искусственных зубов дает возможность изготавливать съемные протезы, точно соответствующие по цвету, форме и размеру естественным зубам. К тому же искусственные зубы в съемных протезах фабричного изготовления заведомо прочнее искусственных зубов лабораторного изготовления в несъемных зубных протезах.

Бюгельные протезы радикально отличаются от съемных пластиночных. Общим между ними является только то, что их можно снимать и надевать. Слово «Bugel» в переводе с немецкого означает «дуга». Вместо массивного, закрывающего почти всю челюсть пластмассового базиса у бюгельных протезов тонкое ажурное литье, а опорно-удерживающие кламмеры очень хорошо фиксируют протез как за специально подготовленные (бюгельные) коронки, так и просто за естественные зубы. Бюгельные протезы удобны и изящны, не мешают при разговоре, не нарушают дикции и не влияют на появление нежелательного акцента. Для бюгельных протезов необходимо наличие нескольких устойчивых опорных зубов, на которых будут фиксироваться кламмеры. Это позволяет избавиться от массивного базиса, который призван выполнять опорную и присасывающую функции. Зубы, предназначенные под опоры, надо выбирать очень тщательно, чтобы не перегрузить их во время эксплуатации, иначе можно повредить опорно-удерживающий аппарат, а впоследствии зубы могут расшататься и выпасть.

Следовательно, большим плюсом бюгельного протеза является то, что его основа - металлическая (цельнолитая), за счет чего его прочность в десятки раз выше, а размеры - оптимально минимальны.

Главная идея технологического проекта - формирование профессиональных и общих компетенций у студента специальности «Стоматология ортопедическая».

1. Технология изготовления бюгельных протезов. Современные методы фиксации бюгельных протезов

1.1 Характеристика бюгельных протезов

К бюгельным или опирающимся протезам, относятся протезы, которые, в отличие от мостовидных и съемных пластиночных протезов, передают давление, возникающее во время жевания, на ее естественные зубы и на кость челюсти. На опорные зубы передается давление через специальные приспособления, связанные посредством каркаса с протезом, а на слизистую оболочку и подлежащую кость - через базис протеза. В составе конструкции протеза имеется особый элемент - бюгель (дуга), или небная пластинка.

Требования к бюгельным протезам:

- восстановление целостности зубного ряда в пределах протезного пространства;

- свободное введение и выведение протеза;

- восстановление функции жевания и речи;

- максимальное соответствие эстетическим требованиям;

- возможность проведения гигиены полости рта и протеза;

- биологическая совместимость конструкционных материалов;

- максимальная физиологичность передачи жевательного давления на опорные ткани;

Бюгельные протезы состоят из металлического каркаса, в который входят опорно-удерживающие и разгружающие приспособления, дуги и седловидные части (базисы) с искусственными зубами.

Для удерживания базисов на челюсти они должны быть соединены друг с другом:

- на нижней челюсти - подъязычной дугой (бюгелем);

- на верхней челюсти - небной пластинкой.

Эти соединительные элементы и базисы - основа бюгельного протеза. Базис протеза фиксируется, в свою очередь, на имеющихся зубах челюсти литыми кламмерами.

Элементы бюгельного протеза не прилегают к пришеечной части сохранившихся фронтальных зубов, что исключает вредное воздействие на слизистую оболочку десны. Бюгельный протез в отличие от пластиночного меньше нарушает тактильную, вкусовую, температурную, чувствительность и четкость речи, при этом обладает высокой жевательной эффективностью.

Бюгельные протезы имеют ряд преимуществ перед несъемными мостовидными и съемными пластиночными протезами. Недостатком мостовидных протезов является необходимость обработки опорных зубов и возможная перегрузка их во время жевания. Пластиночные протезы оказывают повышенное давление на подлежащие мягкие ткани и могут способствовать развитию атрофии костной ткани в результате постоянного давления.

Через определенное время снижается функциональная эффективность пластиночных протезов вследствие погружения их в податливые мягкие ткани и нарушения их контактов с антагонистами. Часто отмечается смещение естественных зубов и отслаивание слизистой оболочки от шеек зубов.

Недостатки присущие мостовидным и пластиночным протезам, не характерны для бюгельных протезов. При сравнительной оценке мостовидных, пластиночных и бюгельных протезов с точки зрения восстановления функции жевания мостовидный протез будет более эффективным и физиологичным. Пластиночный протез восстанавливает функцию жевания в среднем всего на 30%.

По истечении некоторого времени, когда происходит погружение протеза от давления, такой протез не разгружает естественные зубы и может способствовать их функциональной перегрузке, расшатыванию, атрофии подлежащих участков костной ткани. В процессе лечения необходимо не только заместить дефект, но предохранить зубочелюстную систему от дальнейшего разрушения.

При конструировании бюгельного протеза следует учитывать:

- состояние тканей, с которыми протез соприкасается;

- характер жевания, прикуса;

- артикуляцию зубов.

Сложным для изготовления будут бюгельные протезы, замещающие концевые дефекты. Трудность эта заключается в сложности рационального распределения нагрузки между опорными зубами и слизистой оболочкой альвеолярных отростков, особенно при различной податливости тканей. Протез после введения в полость рта обуславливает изменение пародонтальных тканей, альвеолярных гребней и сустава. Ткани, на которые опирается протез, изменяются под воздействием соответственно функциональной нагрузке. Развивается гипертрофия пародонтальных тканей (утолщение цемента, межзубной перегородки, костных балок).

Если функциональная нагрузка значительно повышена, то происходит перестройка в костной ткани, сосудистой системе, наблюдается повышенная транссудация. В случае прогрессирования патологического процесса появляется грануляционная ткань, которая вызывает сначала повышенную подвижность, а в дальнейшем потерю зуба. По мере возрастания нагрузки на ткани протезного ложа оказывается все большее разрушающее действие на опорные ткани.

В бюгельном протезе на опорные зубы приходится большая нагрузка. Рекомендуется использовать как можно больше зубов для опоры протеза, часто даже все сохранившиеся. По мере увеличения количества опорных зубов снижается нагрузка на каждый отдельный зуб и челюстной гребень альвеолярного отростка.

Важен выбор рационального соединения между опорными зубами, каркасом протеза и опорным седлом на концевых дефектах.

Существует 3 вида соединения:

- жесткое;

- полулабильное;

- лабильное.

Жесткое соединение - ограничивает собственные движения седла и прочно связывает его с опорными зубами. Оно показано при хорошо сохранившихся альвеолярных отростках и интактном пародонте опорных зубов.

Полулабильное соединение - дает возможность снизить функциональную нагрузку на опорные зубы и повысить нагрузку на альвеолярные отростки. Оно показано, когда надо снизить нагрузку на ослабленные опорные зубы и при малом количестве опорных зубов. Значительная атрофия альвеолярных отростков с различной степенью выраженности слизистой оболочки - показание для полулабильного соединения, создающего равномерное нагружение базиса.

Лабильное соединение - дает возможность больше щадить опорные зубы и переносить нагрузку на альвеолярные отростки.

Бюгельные протезы позволяют распределить жевательное давление между естественными зубами и альвеолярными отростками так, чтобы предотвратить перегрузку опорных зубов и отдельных участков челюсти. Функциональная эффективность бюгельных протезов несколько уступает несъемным мостовидным протезам, но значительно повышает эффективность и физиологичность пластиночных протезов. Это достигается тем, что вертикальное жевательное давление передается на естественные зубы, а горизонтальный компонент частично амортизируется за счет эластичности плеч кламмеров, дробителей нагрузки или лабильных приспособлений.

На каждом этапе технологии изготовления возможны потери точности и ухудшения качества протезов. Не меньшее значение имеют и материалы, из которых изготавливают протезы. Необходимо подбирать материалы, чтобы расширение одних способствовало компенсации других. Несмотря на технический процесс, технология изготовления бюгельных протезов по прежнему остается в большей мере связанной с мануальной деятельностью, требующей от врача и зубного техника не только определенных навыков, но и точного выполнения всех предусмотренных технологических процессов

1.2 Частичная вторичная адентия. Классификация

Частичная потеря зубов - не болезнь, а одна из форм поражения зубочелюстной системы, то есть патологическое состояние, наступающее вследствие болезни - кариеса, заболеваний пародонта и др. Поэтому она может быть диагнозом. Патологическое состояние, обусловленное нарушением непрерывности зубного ряда, то есть отсутствием зубов в зубочелюстной системе, называется частичной вторичной адентией или дефектом зубного ряда. Причинами его могут быть:

1. Нарушения, возникающие при формировании зубочелюстной системы:

- первичная частичная адентия, вызванная отсутствием зубов;

- неправильное развитие зачатков зубов (ретенированные зубы).

2. Нарушения, обусловленные потерей зубов в сформированной зубочелюстной системе, возникающие вследствие:

- развития осложненного кариеса;

- развития заболеваний пародонта;

- оперативных вмешательств на челюстях по поводу остеомелитов, новообразований;

- травм зубов и челюстей различной этиологии.

Разнообразие вариантов дефектов зубных дуг обусловило необходимость их, которая в большинстве случаев была осуществлена по анатомо-топографическим признакам.

Так, Кеннеди (1942г.) делит дефекты зубных рядов на четыре класса:

I класс - двусторонний концевой дефект;

II класс - односторонний концевой дефект;

III класс - включенный дефект в области жевательных зубов;

IV класс - дефект в области фронтального участка зубного ряда.

При наличии нескольких дефектов зубного ряда, относящихся к различным классам, зубную дугу относят к меньшему по порядку классу (1954г.).

В.Ю. Курляндский (1965г.) дефекты зубных рядов делит на 3 группы:

- 1-я - одиночные или множественные дефекты зубного ряда (зубных рядов) при сохранении дистальных опор;

- 2-я - одиночные или множественные дефекты зубного ряда (зубных рядов) при утрате одной либо обеих дистальных опор;

- 3-я - интактные зубные ряды, одиночные или множественные дефекты в них на фоне поражения тканей периодонта.

Е.И. Гаврилов (1966г.) предложил различать следующие типы дефектов зубных рядов:

- концевые (одно- и двусторонние) дефекты;

- включенные (боковые - одно-, двусторонние, передние) дефекты;

- комбинированные дефекты;

- челюсти с одиночно сохранившимися зубами.

Несколько по иному принципу дефекты зубных рядов классифицирует К. Эйшнер (1962 г.). Он исходит из положения выдвинутого Г. Стейнхардта (1951 г.), где утверждается существование при нормальном прикусе четырех защитных зон, удерживающих его высоту. Указанные зоны образуются премолярами и молярами. При наличии всех зубов зубные дуги имеют защитные зоны - по две с каждой стороны челюсти. В зависимости от числа сохранившихся зон все зубные ряды разделена на три группы. В первую группу (А) включены зубные ряды, имеющие антагонистов во всех четырех защитных зонах; во вторую (Б) - зубные ряды частично утратившие защитные зоны; в третью (В) - зубные ряды без антагонистов.

Следует отметить, что любая классификация облегчает изучение клиники частичной потери зубов, ведение документации способствует взаимопониманию между врачами и в то же время не позволяет точно определить план протезирования, так как выбор конструкции протеза зависит не только от расположения дефекта, но и от состояния коронок, а также опорного аппарата сохранившихся зубов, от их положения по отношению к окклюзионной плоскости, вида прикуса, особенностей строение беззубого альвеолярного отростка, от возраста пациента и т.д.

1.3 Основные и вспомогательные элементы бюгельного протеза

Бюгельный протез состоит из металлического каркаса, базиса и искусственных зубов. Каркас - состоит из дуги (соединительный элемент), фиксирующих и опорных элементов (кламмеров, замковых и телескопических элементов, сёдел), опорные элементы - вводятся в конструкцию для рационального способа передачи давления на ткани протезного ложа, способствует лучшей фиксации частичного съемного протеза. К ним относятся: искусственные коронки, окклюзионные накладки, импланты, корневые штифты.

Фиксирующие соединительные элементы - предназначены для фиксации протеза на оставшихся зубах, выполняют функцию соединителя (анкеры). Их разделяют на: кламмеры, анкерные соединения, замковые крепления, балочные конструкции и телескопические коронки.

Выравнивающие элементы - базис, язычные/вестибулярные дуги т.е распределение функциональной нагрузки.

Элементы противодействия сдвигу протеза - являются фиксирующие элементы, а также различного вида шины.

Элементы противодействия опрокидыванию протеза относится: расположенные на периферии от кламмеров окклюзионные накладки, обратно действующий кламмер.

Основные элементы каркаса: дуга, кламмеры, сетки или сёдла (часть металлического каркаса расположенные на гребне альвеолярного отростка в области дефекта зубных рядов).

Вспомогательные элементы: ответвления от дуги, пальцевидные отростки, дробители нагрузки (вертикальные, горизонтальные).

Дуга - основной, несущий элемент, соединяющий между собой седловидные части бюгельного протеза, распределяет жевательное давление на опорные зубы и альвеолярный отросток, объединяет детали протеза в единое целое. Дуга повторяет конфигурацию твердого неба или альвеолярной части.

Базис - часть бюгельного протеза, несущий на себе искусственные зубы и замещающую часть альвеолярного отростка.

1.4 Кламмеры. Кламмерная система Нея

В бюгельных протезах применяют кламмеры только опорно-удерживающего типа, состоящие из плеч, расположенных на вестибулярной и оральной поверхностях зуба (рисунок 3, приложение 1); тела, расположенного с боковых поверхностей опорных зубов; окклюзионной накладки и якорной части, соединяющей металлический каркас с пластмассовым базисом.

Принято различать 5 основных вариантов опорно-удерживающих кламмеров:

1. Кламмер Аккера;

2. Расщепленный, состоящий из окклюзионной накладки и двух Т-образных плеч, которые в самостоятельном варианте называют кламмером Роуча;

3. Полурасщепленный, или сочетанный. Отличается тем, что одна половина кламмера, включая окклюзионную накладку, выполнена по типу кламмеру Аккера, а вторая - Т-образно;

4. Кламмер «обратного» действия. В нем соединительная часть отходит от одного из плеч;

5. Круговой кламмер с одной или несколькими окклюзионными накладками и специальным дополнительным элементом для жесткости, укрепляющим одно из плеч кламмера.

Чтобы раскрыть функциональную значимость различных видов кламмеров, разбирается действие отдельных элементов кламмеров на примере простого опорно-удерживающего кламмера Аккера. Этот кламмер состоит из двух плеч, окклюзионной накладки и тела. В плече кламмера дополнительно различают стабилизирующую и ретенционную части. Стабилизирующая опорная часть составляет 2/3 длины плеча и за счет большого поперечного сечения имеет жесткость т.е под влиянием сил жевательного давления не деформируется и не пружинит. Таким же свойством должна обладать и окклюзионная накладка. Ретенционная (удерживающая) часть плеча кламмера характеризуется пружинящими, упругими свойствами. Окклюзионная накладка и стабилизирующая часть плеча нагружают зую в вертикальном и горизонтальном направлениях, если кламмер жестко соединен с седловидной частью протеза. Система этих элементов позволяет распределять между опорными зубами вертикальную и горизонтальную нагрузки. Ретенционная часть служит для удержания протеза от смещения и одновременного частичного перераспределения горизонтального компонента сил. Располагаясь за экватором зуба, она частично трансформирует вертикальный компонент нагрузки на зуб.

Окклюзионная накладка. Этот элемент кламмера располагают в продольной межбугорковой борозде. При хорошо выраженных бугорках накладка позволяет частично удерживать зуб от смещения в стороны, когда на него действует сила под углом. Меняя расположение и количество окклюзионных накладок, можно регулировать направление нагрузки на опорный зуб, передающейся с седловидной части протеза. Если окклюзионная накладка находится со стороны дефекта зубного ряда, то нагрузка, приходящаяся на седловидную часть протеза, оказывает наклонное действие на опорный зуб. Эта нагрузка тем значительнее, чем более податлива слизистая оболочка под базисом протеза.

Располагая окклюзионную накладку с противоположной дефекту стороны (кламмер обратного действия), снимают вывихивающий момент с сторону дефекта. При ослаблении резервных сил пародонта, кроме того, опорно-удерживающий кламмер соединяют с седловидной частью протеза не жестко, а применяя пружинящее соединение в сочетании с кламмером обратного действия. Место пружинящего соединения выбирает врач с учетом состояния зубов, граничащих с дефектом (рисунок 5, приложение 1). При наличии включенного дефекта, седловидная часть должна иметь двустороннюю опору в виде различных вариантов опорно-удерживающих кламмеров. Изготовление одной окллюзионной накладки, особенно на дистальный зуб, или лабильное соединение одного из опорно-удерживающих кламмеров недопустимо. Чем более число окллюзионных накладок введено в протез, тем более плавное будет распределение давления с седловидной частью.

Стабилизирующая часть плеча. Этот элемент располагают с вестибулярной и оральной строн зуба над общей экваторной линией. Эта часть кламмера не пружинит, а следовательно, ее функциональное назначение - препятствовать смещению зуба под действием сил, направленных под углом или горизонтально. Продление стабилизирующей части на соседний зуб или изготовление перекидного кламмера кламмера позволяет объединить в блок 2 зуба. Если стабилизирующую часть плеча кламмера продлить на все имеющиеся зубы с вестибулярной и оральной сторон, то все зубы получат максимальную разгрузку от сил, действующих под углом. Такой вид кламмера обеспечивает переднесагиттальную, парасагиттальную стабилизацию и стабилизацию по дуге.

Ретенционная часть плеча. Эту часть располагают у зубов нижней челюсти под экватором, а у зубов верхней над экватором. Обладает пружинящими свойствами, которые неравномерны по отношению к длинной оси плеча кламмера: ретенционная часть легко пружинит в горизонтальной плоскости и плохо - в вертикальной. При фиксации на зубы эти части кламмера, проходя через экватор как бы расходятся и пружинят и, пройдя его, плотно охватывают зуб. Этим свойством и обусловлено функциональное назначение данной части кламмера - препятствовать смещению протеза при действии на него вертикальной нагрузки. Для удержания протеза от смещения в вертикальной плоскости в его конструкцию достаточно ввести 2-3 кламмера, имеющих ретенционную часть.

Ретенционная часть плеча нагружает зуб при наложении и снятии протеза. Для уменьшения этого побочного действия плеча применяют кламмер Роуча с одним или двумя Т-образными плечами. Регулируя длину плеча, уменьшают нагрузку при наложении протеза на зубные ряды, при этом одновременно снижается стабилизирующее действие кламмера. Т-образное плечо частично способствует нагрузке зуба от вертикального и горизонтального компонента жевательной силы, так как оно располагается с вестибулярной стороны за экватором.

1.5 Модификации опорно-удерживающих кламмеров

Кроме кламмеров, входящих в систему Нея, имеются и другие их разновидности. Все разнообразные виды кламмерной фиксации можно систематизировать в зависимости от конструктивных особенностей удерживающих плеч кламмеров, т.е. направления их ретенционных окончаний.

Виды кламмеров. К первой группе относятся две подгруппы кламмеров с плечами, направляющимися в ретенционную зону со стороны окклюзии, т.е. от накладки. Большинство из них является относительно жесткими системами кламмеров. Первую группу составляют двуплечие и одноплечие кламмеры.

Ко второй группе относятся кламмеры с плечами, направляющимися в удерживающую зону со стороны десны. Называются они стержневыми кламмерами. Они относятся к пружинистым (упругим) системам кламмеров. К третьей группе относятся комбинированные кламмеры, состоящие в основном из плеч первой и второй групп, а также сочетания жестких элементов со стороны окклюзии и проволочного плеча. Первая группа - кламмеры с плечами со стороны окклюзии, делится на две подгруппы: двуплечие и одноплечие. Первая подгруппа - двуплечие кламмеры. Кламмеры, относящиеся к данной подгруппе, построены на основе кламмера Аккера (Ней-I). Двухзвеньевой (трехзвеньевой) кламмер. Это конструкции, у которых вестибулярные и оральные плечи состоят из нескольких (2-3) звеньев, причем последние звенья с каждой стороны являются ретенционными. Благодаря большой длине плеч их можно отнести к податливым системам кламмеров. Встречаются случаи, когда зуб, ограничивающий дефект, не имеет ретенционной зоны, а на впереди расположенном смежном зубе имеется выраженная удерживающая область. В таких случаях применяют двухзвеньевые кламмеры. Первое звено располагается на зубе, ограничивающем дефект, выше межевой линии, второе звено - на смежном зубе ниже межевой линии, причем первое звено должно быть размещено ближе к окклюзионной поверхности, чтобы пересечь область контакта обоих зубов, не травмируя десневой сосочек. Таким образом, первые звенья плеч обеспечивают двусторонний охват зуба, а вторые - ретенцию. Трехзвеньевой кламмер представляет собой комбинированную конструкцию двухзвеньевого кламмера и кламмера Аккера.

Перекидной кламмер Бонвиля. К перекидным кламмерам относятся такие конструкции, которые пересекают окклюзионную поверхность в поперечном направлении и размещаются на вестибулярной и оральной сторонах опорных зубов. Кламмер Бонвиля называют также двойным кламмером Аккера с плечами, направленными в противоположные стороны. Его применяют на молярах или на втором премоляре и первом моляре при непрерывности зубного ряда, например, при II и IV классах по классификации по Кеннеди. Верхняя или нижняя дуги бюгельного протеза соединяются с кламмером Бонвиля с помощью одного соединительного стержня. При этом стержень размещается вертикально до пересечения с межевой линией, после чего продолжается в десневую зону. Область соединения четырех плеч должна быть массивной, чтобы выдержать окклюзионное давление. Если нет места для размещения литых поперечных частей кламмера, то можно слегка сошлифовать для этого опорные зубы или антагонисты. Эти кламмеры хорошо заполняют промежутки (тремы) между находящимися на незначительном расстоянии опорными зубами. В таком случае они обеспечивают фиксацию протеза и являются контактным пунктом для смежных зубов. В кламмере Бонвиля все четыре плеча могут быть удерживающими, но возможно наличие двух удерживающих и двух стабилизирующих плеч, расположенных диагонально или билатерально. Две окклюзионные накладки на смежных зубах обеспечивают достаточную опору протеза и исключают раздвигание опорных зубов (клиновидное действие). Кроме того, окклюзионные накладки препятствуют попаданию пищи между зубами. Кламмер Бонвиля обеспечивает очень хорошую фиксацию, стабилизацию и опору протеза при условии достаточного пространства между антагонистами.

Амбразурный кламмер является разновидностью кламмера Бонвиля и также относится к перекидным. Кламмер состоит из двух кламмеров Аккера, имеющих противоположное направление, у которых вестибулярные плечи укорачиваются и имеют вид зацепок или крючочков. Они размещаются в окклюзионной зоне и не доходят до межевой линии.

Следовательно, они выполняют функцию стабилизирующих плеч, а ретенционными являются два оральных плеча. При недостаточных удерживающих зонах с оральной стороны следует найти соответствующие зоны фиксации на других зубах и дополнительно разместить там кламмеры. Амбразурные кламмеры применяют, кроме того, для шинирования подвижных смежных зубов. Для этого оральные плечи нескольких кламмеров соединяются между собой выше межевой линии в ряд стабилизирующих плеч. В таком случае эта система кламмеров блокирует все подвижные зубы и обеспечивает их разгрузку от вертикальной и горизонтальной составляющей жевательного давления.

Двойной кламмер Аккера представляет собой два кламмера Аккера с плечами, направленными навстречу друг другу. Два плеча этой конструкции соединяются в двухзвеньевое стабилизирующее плечо, а два других плеча являются ретенционными. Кламмер из двух встречных (противоположно направленных) плеч имеет две окклюзионные накладки, от которых отходят плечи. Одно или оба плеча могут быть ретенционными. Кламмер применяется на одиночных зубах, когда ретенционные зоны расположены диагонально. Плечи кламмера начинаются от медиальной и дистальной накладок и располагаются в зависимости от межевой линии на вестибулярной и оральной сторонах зуба. Если одно из плеч является стабилизирующим, то оно размещается над межевой линией. Кламмер может применяться в односторонних протезах со стороны непрерывного зубного ряда.

Двойной кламмер с окклюзионной накладкой на смежном зубе. Особенностью данной конструкции является необычное расположение основных элементов кламмера на двух зубах. При этом плечи размещаются на одном зубе, используемом для охвата и ретенции, а окклюзионная накладка помещается на смежном зубе, являющемся опорным.

Плечо-шпилька. Такое название связано с тем, что одно из плеч кламмера имеет вид шпильки. Иногда его называют «рыболовным крючком». Кламмер применяется для использования в качестве ретенции ближней зоны опорного зуба, т.е. в том случае, когда со стороны дефекта межевая линия приближается к окклюзионной поверхности. Это бывает при медиальном наклоне одиночных моляров. Его ретенционное плечо (кламмера) начинается от окклюзионной накладки, причем охватывающая часть располагается над межевой линией, затем плечо изгибается в противоположном направлении, пересекает межевую линию и заканчивается в удерживающей зоне. Кламмер имеет ряд недостатков, ограничивающих его применение: плечо покрывает значительную поверхность зуба, на которой возможно застревание пищи; упругие свойства удерживающего окончания плеча кламмера ограничены; применяется только на молярах.

Вторая подгруппа - одноплечие кламмеры. Кламмер противоположного заднего действия (вестибулярный одноплечий кламмер). Учитывая расположение соединительного стержня и начальной части плеча кламмера с вестибулярной стороны зубного ряда, целесообразно называть его вестибулярным одноплечим кламмером. Применяется в случаях, когда премоляры на нижней челюсти имеют наклон в сторону языка. Построение протезов с применением обычных видов кламмерной фиксации при этом невозможно, т.к. с вестибулярной стороны премоляры не имеют ретенционной зоны. С оральной стороны, наоборот, имеется достаточная удерживающая область, но отсутствует опорная зона, служащая для расположения жестких, охватывающих элементов плеч кламмеров.

Кламмер противоположного заднего действия (вестибулярный одноплечий кламмер). Соединительный стержень начинается от области ретенционных петель каркаса, не касается слизистой оболочки и на уровне опорного зуба изгибается в вертикальном направлении до соединения с плечом кламмера посредине премоляра. Вестибулярная часть плеча продолжается в дистальном направлении, в котором от него отходит окклюзионная накладка. Эта часть плеча является относительно жесткой, она обеспечивает охват опорного зуба и стабилизацию протеза. Применяется при дефектах I класса по Кеннеди, обеспечивая рациональную нагрузку на опорные зубы, особенно при их подвижности.

Кламмер Свенсона применяется на клыках. Окклюзионная накладка располагается с медиальной стороны клыка. От накладки отходит плечо, изгибающееся вниз по бугорку, а затем вверх, где оно вблизи режущего края переходит на вестибулярную поверхность и оканчивается в медио-вестибулярной зоне. Применяется при дефектах I класса по Кеннеди, обеспечивая рациональную нагрузку на опорные зубы, особенно при их подвижности.

Одноплечий кламмер с окклюзионной накладкой на смежном зубе. При незначительной подвижности зуба, ограничивающего дефект зубного ряда I класса по Кеннеди, не целесообразно использовать его в качестве опоры и ретенции. В таком случае кламмер размещается на двух смежных зубах. Для опоры используется устойчивый предпоследний зуб, а для фиксации протеза на челюсти - зуб, ограничивающий дефект зубного ряда. Плечо кламмера охватывает зуб с трех сторон и благодаря большой длине является упругим.

Модификации кламмера Роуча. Конструкция кламмера показана при наличии конвергирующих четырех моляров с двух сторон зубного ряда. К этой подгруппе относятся также кламмеры системы Нея: кламмер заднего действия (Ней-IV) и кольцевой кламмер (Ней-V) . Вторая группа - кламмеры с плечами со стороны десны (стержневые кламмеры). В своем строении кламмеры этой группы имеют элементы кламмера Роуча (Ней-II). Благодаря удлиненным плечам эти кламмеры относятся к податливым (пружинистым) системам кламмеров. Иногда их называют дробителями нагрузки, т.к. упругость плеч кламмеров способствует сокращению действия горизонтальной составляющей жевательной нагрузки на опорные зубы. К этой группе относят системы кламмеров с двумя стержневыми плечами с оральной и вестибулярной сторон. Классический кламмер Роуча применяется чаще всего на одиночных молярах обеих челюстей. Однако в зависимости от положения зуба применяют различные виды стержневых плеч кламмеров с вестибулярной и оральной сторон, при этом плечи обозначают буквами, форму которых они напоминают (С, Г, i, Т). Когда область захвата на опорном зубе отдалена от базиса, то применяется стержневое плечо, имеющее форму горизонтально расположенной буквы «Г». Если зона захвата прилежит к базису, то можно использовать С-образную форму стержневого плеча. Ретенционные участки этих плеч имеют небольшую площадь соприкосновения с десневой зоной опорного зуба. Фиксация кламмеров может быть увеличена, если придать окончаниям стержневых плеч Т-образную форму.

Третья группа - комбинированные системы кламмеров. Если в кламмере Аккера и его модификациях оба плеча в функциональном отношении могут быть удерживающими или одно из них является удерживающим, а второе - стабилизирующим (противодействующим), то в комбинированных кламмерах, представляющих собою сочетание плеч первой и второй групп, только одно плечо является ретенционным, а второе - всегда противодействующим (стабилизирующим). В настоящее время применяется литое стержневое плечо Бонигарда, которое, как и Т-образное плечо кламмера Роуча, относится к расщепленным системам кламмеров. Т-образное окончание стержневого плеча Бонигарда размещается целиком в десневой зоне, между межевой линией и десневым краем. Применяется кламмер Бонигарда только на фронтальных зубах или премолярах. В противоположность этому Т-образное плечо кламмера Роуча применяется на молярах. Оно имеет более удлиненную расщепленную часть, которую располагают почти на всем протяжении с вестибулярной или оральной сторон моляра. Кламмеры третьей группы делятся на две подгруппы. К первой подгруппе относятся конструкции кламмеров с одним плечом со стороны окклюзии и вторым стержневым плечом со стороны десны. Ко второй подгруппе также относятся кламмеры с одним плечом со стороны окклюзии и вторым проволочным плечом. Первая подгруппа - кламмеры с одним стержневым плечом. Кламмер с плечами Аккера и Роуча.

Кламмеры с одним стержневым плечом. Оральная накладка и плечо Бонигарда. С язычной (небной) стороны фронтальных зубов располагаются многозвеньевые накладки, а с вестибулярной стороны опорного зуба, в десневой зоне - стержневое плечо Бонигарда. Кольцевой кламмер и плечо Бонигарда. Этот комбинированный кламмер применяется на одиночных небольших премолярах обеих челюстей, когда ретенционное плечо кольцевого кламмера ввиду его небольшой длины не может обеспечить упругости. В таком случае применяется удерживающее стержневое плечо Бонигарда в сочетании с противодействующим жестким плечом и двумя накладками. Последние при помощи ответвлений соединяются с каркасом на верхней челюсти или бюгелем - на нижней челюсти.

Кольцевой кламмер и проволочное плечо. Этот кламмер применяется на одиночных премолярах или молярах, когда из-за малой вестибулярной кривизны опорного зуба необходимо применить хорошо фиксирующее протез проволочное плечо. Кроме того, кламмер применяется с целью передачи нагрузки вдоль оси опорного зуба. Для этого на нем располагаются две накладки, а для сокращения горизонтальной составляющей жевательной нагрузки используется распределитель давления в виде проволочного плеча.

Кламмеры с одним проволочным плечом. На выбор кламмера влияет положение межевой линии, выявленной во время параллелометрии. Чаще встречаются пять основных видов межевой линии:

1. Межевая линия проходит посредине апроксимальной и поднимается по вестибулярной поверхности зуба к контактному пункту с соседним зубом. Такое расположение экваторной линии позволит удобно разместить на зубе опорно-удерживающий кламмер Аккера.

2. Межевая линия начинается на уровне контактного пункта зуба со стороны дефекта зубного ряда и по вестибулярной поверхности опускается к середине апроксимальной поверхности соседнего зуба. В этом случае рекомендуется применение кламмеров с длинными удерживающими плечами, кламмер Роуча, кламмеры Бонигарда.

3. Диагональное расположение экватора на опорном зубе. Экватор проходит у жевательной поверхности в области дефекта зубного ряда, косо пересекает вестибулярную поверхность опорного зуба и заканчивается у шейки зуба с противоположной стороны. Если это премоляр, то применяют кламмер 4-го типа по классификации Нея, а если моляр - кольцевой кламмер Нея. Оба кламмера имеют длинные плечи, благодаря своей упругости они легко проходят экватор опорного зуба, обеспечивая хорошую фиксацию протеза и передачу жевательного давления по оси зуба.

4. При стираемости зубов наблюдается высокое расположение экватора, он проходит на уровне жевательной поверхности. Такие зубы нуждаются в покрытии искусственными коронками, восстанавливающими их анатомическую форму.

5. Низкое очертание экваторной линии встречается в зубах, имеющих форму усеченного конуса. Экватор проходит на уровне шейки зуба. Такой зуб может быть использован только под опорный кламмер, иначе необходимо восстанавливать его анатомическую форму коронкой.

Клинические и функциональные требования к естественной коронке зуба, выбранной для расположения опорно-удерживающего кламмера:

1. Зуб должен быть устойчивым. При патологической подвижности зубов их следует блокировать с рядом стоящими для образования устойчивой системы. Зубы с хроническими околоверхушечными воспалительными очагами могут использоваться для опоры только после успешного пломбирования каналов.

2. Зубы должны иметь выраженную анатомическую форму. Для кламмерной фиксации непригодны зубы с низкой конусовидной коронкой, обнаженной шейкой и резким нарушением соотношений длины клинической коронки и корня. Эти недостатки являются относительными противопоказаниями. После специальной подготовки такие зубы могут быть включены в число опор кламмерной системы.

3. Необходимо учитывать взаимоотношения опорного зуба с антагонистом. Эти взаимоотношения могут быть настолько тесными, что даже небольшая окклюзионная накладка, помещенная в фиссуру на жевательной поверхности, будет нарушать прикус. В подобных случаях для размещения опорного элемента следует выбрать другой зуб или изготовить коронку на опорный зуб.

1.6 Ортопедическое лечение заболеваний пародонта

Понятие «пародонт» объединяет комплекс анатомических образований (десну, периодонт, костную ткань альвеолы и цемент корня), имеющих общие источники иннервации и кровоснабжения, составляющих единое целое, связанных с общностью функции и происхождения. В собирательное понятие «болезни пародонта» входят заболевания при которых поражается комплекс тканей пародонта. Заболевания тканей пародонта представляют собой одно из самых распространенных поражений зубочелюстной системы. Заболевания пародонта многочисленны, как и многочисленных и причины, вызывающие их. Все заболевания пародонта делят на разлитые (генерализованные) и очаговые. К разлитым относятся пародонтоз и генерализованные пародонтиты. Очаговые (локальные) заболевания пародонта - это пародонтиты отдельных зубов.

Задачи ортопедического лечения. Целью ортопедического лечения пародонтитов является устранение или ослабление функциональной перегрузки пародонта, которая на определенной стадии развития болезни является одним из главных патогенетических факторов, определяющих течение пародонтита. Устранение или уменьшение функциональной перегрузки ставит пародонт в новые условия, при которых дистрофия развивается медленнее. Тем самым течение болезни изменяется в лучшую сторону, а терапевтические мероприятия становятся более эффективными. Для того чтобы уменьшить функциональную перегрузку и облегчить пародонту выполнение его функций, необходимо:

1) вернуть зубной системе утраченное единство и превратить зубы из отдельно действующих элементов в неразрывное целое;

2) принять меры к правильному распределению жевательного давления среди оставшихся зубов и разгрузить с наиболее пораженным пародонтом за счет тех, у которых он лучше сохранился;

3) предохранить зубы от травмирующего действия горизонтальной перегрузки;

4) при частичной потере зубов, кроме того, необходимо проведение протезирования.

Лечение пародонтитов проводят в комплексе с общими и местными лечебными мероприятиями. Местные и лечебные мероприятия носят терапевтический, физиотерапевтический, хирургический и ортопедический характер. Ортопедическое лечение надо начинать одновременно с терапевтическим, но после того, как будут проведены необходимые санационные процедуры (снятие зубных отложений, удаление разрушенных зубов и корней, не подлежащих восстановлению, лечение воспалительных заболеваний). Далее проводят мероприятия по нормализации окклюзии путем сошлифовывания режущих поверхностей и бугорков зубов, ортодонтические мероприятия, шинирование и протезирование дефектов зубных рядов. Ортопедические методы в комплексном лечении заболеваний пародонта позволяют нормализовать окклюзионные соотношения, снять травмирующее действие жевательного давления, восстановить непрерывность зубного ряда, удержать подвижные зубы в период обострения заболевания и улучшить качество терапевтических и хирургических метолов лечения. После того, как будет выявлена стадия заболевания, определяется план лечения. Если у больного начальная стадия пародонтита выявлены преждевременные окклюзионные контакты, то правильно проведенное избирательное пришлифовывание зубов может предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания. Избирательное пришлифовывание улучшает клиническую картину заболевания, т.к движения нижней челюсти становятся более плавными. Если же наблюдается уже развившаяся стадия пародонтита: подвижность зубов II - III степени, дефекты зубного ряда, глубокие десневые карманы, то одно избирательное пришлифовывание будет неэффективным. Его необходимо сочетать с шинированием. Под шинированием понимают соединение нескольких зубов или весь зубной ряд в блок каким-либо ортопедических аппаратом - шиной. Шинами могут служить спаянные вместе полные, экваторные коронки, полукоронки, кольца, колпачки и шинирующие бюгельные лечебные аппараты с различными комбинациями опорно-удерживающих кламмеров. При помщи шины удается объединить зубы в общую систему, составляющую при восприятии жевательного давления единое целое. Таким путем достигают иммобилизации зубов, перераспределения нагрузки на зубы, устраняют эстетические дефекты, нормализуют функции жевания и речи.

Классификация шин:

а) по продолжительности - постоянные и временные;

б) по способу фиксации - съемные и несъемные;

в) по способу изготовления - лабораторного и клинического изготовления;

г) по материалам - металлические, пластмассовые, композитные, комбинированные;

д) по методике изготовления - литые, штампованные, паянные, изготовленные путем полимеризации, лигатурные;

е) по конструкции - разные виды коронок, мостовидных, бюгельных и пластиночных протезов.

Для того чтобы оказывать лечебное действие и выполнять роль лечебного аппарата, шина должна соответствовать следующим требованиям:

а) создавать прочный блок из группы зубов, ограничивая их движения в 3х направлениях: вертикальном, вестибуло-оральном, медио-латеральным (для передних) и медио-дистальном (для боковых зубов);

б) быть устойчивой и прочно фиксироваться на зубах;

в) не оказывать раздражающего действия на маргинальный пародонт;

г) не препятствовать медикаментозной и хирургической терапии тканей пародонта;

д) не иметь ретенционных пунктов для задержания пищи;

е) не создавать своей окклюзионной поверхностью блокирующих пунктов при движении нижней челюсти;

ж) не нарушать речи;

з) не приводить к грубым нарушениям внешнего вида больного;

и) легко накладываться и сниматься с зубных рядов;

к) равномерно перераспределять жевательное давление на опорные зубы и замещать дефект зубных рядов.

Объединяя разные конструкции протезов зубы с различным состоянием пародонта, следует использовать резервные силы многих зубов или даже всего зубного ряда. Учет наличия резервных сил, их отсутствия или развития функциональной недостаточности лежит в основе выбора конструкции шинируюших аппаратов и протезов. Вид стабилизации зубного ряда (протяженность шины) определяется на основе изучения и анализа одонтопародонто-граммы и ортопантомограммы больного. В зависимости от локализации шины различают следующие виды стабилизации:

1) фронтальную;

2) сагиттальную;

3) парасагиттальную;

4) фронто-сагиттальную;

5) стабилизацию по дуге.

Протяженность и вид шины зависят от степени сохранности резервных сил зубов, пораженных пародонтитом, и функциональных соотношений антагонирующих зубов.

Иммобилизация зубов, при которой шины располагаются в передне-заднем направлении на боковых зубах, называется боковой, или сагиттальной. Сагиттальный вид стабилизации позволяет создать блок для зубов, устойчивый к усилиям, развивающихся в вертикальном, трансверзальном и медио-дистальном направлениях. Если к боковой стабилизации называется фронто-сагиттальной. В зубной дуге с включенными дефектами в боковых отделах ее сагиттальная стабилизация может быть усилена поперечной. Такой вид стабилизации называется парасагиттальной. Обычно подобная стабилизация достигается бюгельным протезом, т.е сочетанием несъемных аппаратов со съемным шинируюшим протезом. При такой системе шинирования боковая нагрузка, возникающая на одной стороне, распределяется и на противоположную. При непрерывности зубного ряда его можно объединить в единый блок непрерывной или многозвеньевой шиной. Такой вид стабилизации называется стабилизацией по дуге. Стабилизация по дуге мобилизирует резервные силы пародонта всех зубов. Исходя из того, что при генерализованном пародонтите резервные силы пародонта снижены у всех зубов, и при этом степень снижения различна, стабилизировать отдельные группы зубов нецелесообразно. При очаговом пародонтите допустимо использовать один из методов стабилизации. В шину должны быть включены зубы, не имеющие резервных сил пародонта, и зубы, сохранившие их. Следует руководствоваться следующим правилом: сумма коэффициентов функционально значимой группы зубов с непораженным пародонтом, включенных в шину, должна в 1,5-2 раза превышать сумму коэффициентов зубов с пораженным пародонтом и быть равна половине суммы коэффициентов зубов-антагонистов, принимающих участие в акте жевания. Шина - приспособление для иммобилизации (полная неподвижность или значительное уменьшение подвижности) группы или всех зубов зубного ряда.

1.7 Современные средства фиксации бюгельных протезов

Помимо кламмерной фиксации, в опирающихся конструкциях использую балочную, телескопическую и замковую системы фиксации.

Балочная система, предложенная Румпелем и Шредером, снова возвращается в практику специалистов. В системе две части: несъемные и съемная. Первая представляет собой коронки на зубы, расположенные рядом с дефектами и связанные друг с другом рельсами (балками) прямоугольной формы. Съемная часть - базис с зубами и уложенными в пазы контррельсами (балками) по размерам, соответствующим рельсам.

Система показана при включенных дефектах зубного ряда, наличии высоких коронок и параллельном расположении опорных зубов. Балочная конструкция, в которую введена дуга, обеспечивает хорошую парасаттальную стабилизацию, практически в полном объеме восстанавливает жевательную эффективность. Для улучшения фиксации съемной части Дольдер предлагает рельсу прямоугольной формы заменить овальной.

Телескопическая система обеспечивает хорошую фиксацию бюгельного протеза и при низких коронках, когда не применимы другие системы. Она позволяет соединить опорную часть со всем каркасом жестко, полужестко или шарнирно. Наружная коронка соединяется с каркасом (дугой) протеза. При жестком соединении коронки и дуги воск около коронки укладывают в виде площадки (воротника). Правильно изготовленные и соединенные с дугой телескопические коронки позволяют легко накладывать и снимать бюгельный протез, обеспечивая вместе с тем надежную фиксацию.

Бюгельные протезы с замками современного вида, установленными внутри коронки, эстетически выгоднее вышеописанных конструкций. Прецизионные замки изготавливают по принципу вкладки во вкладке. Таким образом, матрица (часть замка, зафиксированная на опорном зубе) и патрица (часть замка, укрепленная в протезе и входящая в матрицу) лишь дополняют зуб до анатомической формы. Однако широкого применения замковая система пока не получила, так как сложна подготовка полостей в зубе, требуются высокие коронки и дефицитные безусадочные сплавы.

Магнитные фиксаторы обладают только двумя функциями: опорная, ретенционная. Использование магнитных фиксаторов имеет следующие преимущества: постоянная ретенция; осевая нагрузка; активация не является необходимой; не нужна сносность опор; несложная гигиена полости рта. Съемные протезы с магнитными фиксаторами распределяют жевательное давление на опорные зубы, надежно фиксируются в полости рта, но из-за отсутствия стабилизирующей части неустойчивы при горизонтальной нагрузке (возможны боковые смещения базиса протеза). Поэтому ограничением для применения магнитных фиксаторов является резкая атрофия альвеолярных гребней. Такие фиксаторы применяют в основном как дополнительный элемент.

При частичной потере зубов бюгельные протезы инсталлируются на опорные зубы и крепятся при помощи аттачменов (кламмеров), зависимо от конструкционного решения. При полной потере зубов есть возможность установить съемный протез на имплантах. Достоинства этого метода явны: такой метод фиксации намного дешевле, чем полная имплантация зубов. Для крепления необходимо 2-4 имплантата, на которые крепится железная дуга, сделанная из кобальтохромового сплава. Наличие имплантов замедляет процесс атрофирования десны. Долгий срок службы протеза на имплантах -- он составляет приблизительно 10 лет. При полном отсутствии зубов и очевидном недочете костной ткани, таковой вид протезирования является единственным выходом из сложившейся ситуации.

1.8 Замковая фиксация бюгельных протезов

Аттачмены, или замковые крепления (от англ. attachmen -- прикрепление, присоединение), -- это механические устройства, предназначенные для фиксации и стабилизации зубных протезов.

Каждое замковое крепление состоит из двух основных частей -- патрицы (внутренней) и матрицы (наружной). В зависимости от конструкции в базисе или каркасе дугового протеза может укрепляться патрица или матрица. Основное правило при планировании -- необходимость установки в съёмном протезе наиболее сложной, активируемой части замкового крепления, так как она быстрее выходит из эксплуатации, поэтому следует предусмотреть возможность её коррекции, а при необходимости -- и замены без полной переделки протеза.

В том случае, если замковое крепление соединяет съемную и несъемную часть ортопедической конструкции, последнее носит название комбинированного протеза. В качестве соединения в комбинированных протезах кроме замковых креплений могут быть использованы магнитные фиксаторы и телескопические коронки.