Физическая реабилитация при заболеваниях и травмах нервной системы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Модуль 1. Физическая реабилитация, спортивная медицина

Содержательный модуль 2: Физическая реабилитация

Тема. Физическая реабилитация при заболеваниях и травмах нервной системы

1. Актуальность темы: Во всем мире, в том числе и в Украине, наблюдается тенденция к увеличению количества заболеваний и травм нервной системы. В частности, в Украине ежегодно регистрируется около 400 тыс. инсультов, более 3 тыс. диагнозов детского церебрального паралича, выявленных впервые, у представителей наиболее трудоспособного возраста (20-55 лет) наблюдается остеохондроз позвоночника с неврологическими проявлениями и др. Патология нервной системы является частой причиной смерти, временной или стойкой утраты или снижения трудоспособности. Анализ причин нарушений основных жизненноважных функций организма у неврологических больных свидетельствует о том, что они возникают не только из-за тяжесть патологии, но и за несвоевременного обнаружения, недостаточно раннее лечение, отсутствие профилактических мероприятий, а, главное, недооценке роли функционального восстановительного лечения с использованием различных средств и методов физической реабилитации. Применение ФР в неврологической клинике является основной составляющей восстановительной терапии. Своевременная и правильная ФР значительно ускоряет восстановление нарушенных функций.

1. Длительностьтеми: 4 (ч.).

2. Учебная цель Ознакомиться со средствами физической реабилитации и усвоить основные принципы их рационального применения в комплексном лечении больных неврологического профиля.

Конкретные цели:

Знать:

- Показания и противопоказания к применению средств физической реабилитации при неврологических заболеваниях.

- Задачи и особенности методик ФР при остром нарушении мозгового кровообращения (инсульте), лечение положением, специальные упражнения.

- Особенности применения ФР при закрытых и открытых травмах головного мозга. физический реабилитация неврологический травма

- Современные технологии физической реабилитации больных детский церебральный паралич.

- Показания и противопоказания к применению средств физической реабилитации при заболеваниях и травмах периферической нервной системы.

- Особенности восстановительно-компенсаторной терапии при неврите лицевого нерва, специальные физические упражнения.

- Отдельные методики лечебной гимнастики при неврите локтевого и лучевого нервов, радикулите.

- Физическая реабилитация при травматических повреждениях спинного мозга.

Уметь:

- Анализировать патологические изменения в центральной и периферической нервной системе при первичном контроле для выбора наиболее адекватных средств физической реабилитации у больного или инвалида неврологического профиля;

- Объяснять причины, которые способствуют формированию мышечно-суставных контрактур при центральных и периферических параличах (парезах), механизмы воздействия средств физической реабилитации на мышцы - агонисты и антагонисты, принципы предоставления позы при лечении положением;

- Объяснять использования пассивных движений в верхних и нижних конечностях, приемы массажа соответствии тонуса мышц-агонистов и антагонистов;

- Классифицировать степень двигательных нарушений у больного неврологического профиля;

- Осуществлять дифференцированное назначение средств и форм физической реабилитации, выбирать наиболее оптимальные лечебные положения, пассивные упражнения, приемы массажа больным с заболеваниями и травмами нервной системы на различных этапах лечения, в зависимости от степени нарушения двигательных функций.

Освоить практические навыки:

- Проводить врачебное обследование нервной системы: определять наличие жалоб, диагностировать признаки нарушения двигательных функций и их степень (определять тонус, трофику мышц, основные рефлексы);

- Обосновывать и самостоятельно назначать средства и формы физической реабилитации больным с заболеваниями и травмами нервной системы на различных этапах лечения, в зависимости от степени нарушения двигательных функций;

- Описывать и демонстрировать предоставления корректирующих положений, выполнение пассивных и активных специальных упражнений у пациентов с заболеваниями центральной и периферической нервной системы.

- Рассчитывать тренировочный пульс, определять продолжительность и кратность занятий у больного неврологического профиля;

- Проводить оперативный контроль адекватности физических нагрузок, оценивать кумулятивный эффект занятий ЛФІК у больных и инвалидов с центральными и периферическими параличами;

- Четко вести медицинскую документацию (записывать относительно назначения средств ФР в истории болезни и в карточке больного, что лечится в кабинете ЛФК (ф. 042-о).

3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция) (табл. 4.1)

Таблица 4.1

№ з/п	Названия предыдущих дисциплин	Полученные навыки
1.	Анатомия	Знать анатомическое строение тела человека, особенности строения центральной и периферической нервной системы.
2.	Физиология	Знать особенности физиологии центральной и периферической нервной системы
3.	Патологическая физиология	Знать патогенез заболеваний центральной и периферической нервной системы
4.	Нервові хвороби	Проводить сбор общего и неврологического анамнеза, врачебный осмотр органов и систем, диагностику основник признаков нарушения функции нервной системы. Идентифицировать центральные и периферические параличи и парезы. Владеть методами определения силы, тонуса мышц, амплитуды, координации и быстроты движений Интерпретировать полученные анамнестические и клинические данные, показатели лабораторных и инструментальных методов обследования.

4. Советы студенту

5.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию (Табл. 5.1):

Таблица 5.1

№ з/п	Термин	Определение
1.	Двигательные нарушения	Уменьшение силы и тонуса мышц, уменьшение амплитуды движений, атрофия двигательного аппарата, возникновения патологических рефлексов и синкінезій, неспособность выполнять бытовые навыки
2.	Паралич (плегия)	Полное отсутствие мышечного сокращения.
3.	Парез	Частичное выпадение двигательной функции.
4.	Центральный (спастический) паралич	Паралич, который возникает при поражении центрального двигательного нейрона и характеризуется отсутствием только произвольных движений, повышенным мышечным тонусом и сухожильными рефлексами, наличием синкинезий и гиперкинезов; наблюдается при поражении коры передней центральной извилины или пирамидного пути в полушарии или спинном мозге.
5.	Периферический (вялый) паралич	Паралич, который возникает при поражении периферического двигательного нейрона и характеризуется отсутствием произвольных и непроизвольных движений, снижением сухожильных рефлексов, низким тонусом и атрофией мышц; наблюдается при поражении периферических нервов, корешков спинного мозга или серого вещества передних рогов спинного мозга.
6.	Корректирующие положения	Положение конечностей, противоположные возможным контрактуры, то есть когда надо сократить паретические мышцы и растянуть мышцы - антагонисты
7.	Анталгические положения туловища и конечностей	Положения, которые способствуют растяжению мышц с повышенным тонусом

Теоретические вопросы к занятию:

1. Виды нарушений жизненно важных функций при заболеваниях и повреждениях нервной системы (НС).

2. Показания и противопоказания к применению средств физической реабилитации при неврологических заболеваниях.

3. Виды нарушений двигательных функций при заболеваниях и повреждениях нервной системы.

4. Дифференциальная диагностика центральных и периферических параличах и парезах.

5. Общие принципы нейрореабилитации

6. Виды специальных физических упражнений, которые используются при центральных параличей.

7. Правила использования пассивных физических упражнений при центральных параличах.

8. Задачи и особенности методик ФР при остром нарушении мозгового кровообращения (инсульте), лечение положением, специальные упражнения.

9. Особенности применения ФР при закрытых и открытых травмах головного мозга.

10. Современные технологии физической реабилитации больных детский церебральный паралич.

11. Виды специальных физических упражнений, которые используются при периферических параличах и парезах.

12. Правила использования пассивных физических упражнений при периферических параличах.

13. Специальные задачи и формы ЛФК, которые применяются при поражении корешков спинного мозга.

14. Особенности восстановительно-компенсаторной терапии при неврите лицевого нерва, локтевого и лучевого нервов, при радикулите.

15. Оценка адекватности физических упражнений при оперативном контроле у больных с центральным и периферическим параличом или парезом?

Практические работы (задачи), которые используются на занятии:

1. Решить ситуационные задачи с назначением больному средств ФР по схеме (алгоритму).

2. Объяснить и провести демонстрацию предоставления корректирующих положений, выполнение пассивных и активных специальных упражнений у пациентов с заболеваниями центральной и периферической нервной системы.

3. Ознакомиться с медицинской документацией: картой больного, что лечится в кабинете ЛФК (форма 042-о).

Зміст теми:

Виды нарушений жизненно важных функций при заболеваниях и повреждениях нервной системы

1. Нарушение двигательных функций:

- парез - частичное выпадение двигательной функции;

- паралич (плегия) - полное отсутствие мышечного сокращения;.

2. Нарушения чувствительности (простые и сложные):

- анестезія, гіпостезія (відсутність або зниження чутливості);

- гіперестезія (підвищення чутливості);

- парестезія (відчуття оніміння, похолодання, болі та ін.).

3. Вегетативно-трофические нарушения:

- сухость или повышенная влажность кожи,

- выпадение или усиленный рост волос,

- ломкость ногтей,

- трофические язвы или пролежни,

- атрофия мышц,

- остеопороз,

- спазм сосудов, венозный застой, и т.д.

4. Нарушения высших корковых функций:

- афазия (моторная сенсорная, анамнестических);

- апраксия.

5. Психические расстройства:

- депрессия,

- эйфория,

- деменция и др.

Виды нарушений двигательных функций при заболеваниях и повреждениях нервной системы.

Паралич одной конечности - моноплегия, двух одноименных - параплегия, трех - триплегия, четырех - тетраплегия, одной половины тела - гемиплегия.

Дифференциальная диагностика центральных и периферических параличей.

При поражении центрального двигательного нейрона возникает паралич центрального происхождения - центральный спастический паралич, который характеризуется отсутствием только произвольных движений, повышенным мышечным тонусом и сухожильными рефлексами, наличием синкинезий и гиперкинезов (табл. 5.1). Наблюдается при поражении коры передней центральной извилины или пирамидного пути в полушарии или спинном мозге.

Гипертония мышц оказывается как их эластичность. По этому признаку центральный паралич называют еще и спастическим. Мышцы напряжены, плотные, при пассивных движениях чувствуется выразительный сопротивление. Это результат повышения тонуса из-за отключения влияния коры головного мозга. Гипертония различных мышц выражается по-разному. Неравномерная спастичность мышц приводит к развитию типичных мышечно-суставных контрактур.

Таблица 5.1

Особливості центральних паралічів

Центральный (спастический) паралич
Причины	Симптомы
Инсульт, черепно-мозговая травма, менингит, энцефалит, диффузный атеросклероз, болезнь Паркинсона, детский церебральный паралич, рассеянный склероз, травмы и заболевания спинного мозга, малая хорея, опухоли головного и спинного мозга, миелит, полиомиелит	Отсутствие произвольных движений; Гипертонус (спастичность мышц (антігравітарних); Гиперрефлексия (повышение сухожильных рефлексов); Синкинезий (наличие содружественных движений); Гиперкинезии (непроизвольные насильственные движения); Нарушение координации движений (атаксия); Вегетативно-трофические нарушения; Нарушения высших корковых функций и психики.

При поражении периферического двигательного нейрона формируется периферическое вялый паралич, что проявляется отсутствием произвольных и непроизвольных движений, снижением сухожильных рефлексов, низким тонусом и атрофией мышц. Наблюдается при поражении периферических нервов, корешков спинного мозга или серого вещества передних рогов спинного мозга (табл. 5.2)

Таблица 5.2

Особенности периферических параличей

Периферический (вялый) паралич
Причины	Симптомы
Неврит, плексит, радикулит, полиневрит, травмы и заболевания спинного мозга, травмы и опухоли периферических нервов	Отсутствие произвольных и минимальных движений; Гипотония мышц; Гиперрефлексия, арефлексия; Нарушения чувствительности; Вегетативно-трофические нарушения.

Компоненты двигательного дефекта при патологии нервной системы:

1. Потеря или изменение надлежащей функции мышц.

2. Смена позы и инерционных характеристик конечностей.

3. Изменение программы движения.

4. Потеря или изменение надлежащей функции нейрона (синапса).

Общие принципы нейрореабилитации

- Раннее начало - в первые 24-48 ч после мозговой катастрофы (при отсутствии противопоказаний уже в специализированных палатах интенсивной терапии).

- Суровая адекватность.

- Учет особенностей поражения различных функциональных систем как мозга, так и организма в целом.

- Направленное действие на высшие корковые функции в сочетании с простыми «механическими» упражнениями «разрабатывающего» характера.

- Непрерывность и длительность.

- Комплексность.

- Активное и неуклонное расширение двигательного режима - от положения лежа к возможности неограниченного передвижения.

Совершенствование службы нейрореабилитации заключается в мультидисциплинарном подходе. По мнению экспертов ВОЗ, при таком подходе достижения бытовой «независимости» возможно уже через 3 месяца после развития инсульта не менее чем у 70% больных, которые выжили в течение 1-го месяца.

Состав мультидисциплинарной бригады:

- врач-невролог (прошел курс подготовки по медицинской реабилитации),

- кинезотерапевт (врач ЛФК),

- физиотерапевт,

- инструктор-методист ЛФК,

- эрготерапевт (или бытовой реабилитолог),

- нейропсихолог,

- логопед-афазіолог,

- психиатр, психолог,

- медицинские сестры (специально обученные приемам реабилитации)

- социальный работник,

- диетолог.

Основные саногенетичні механизмы, обеспечивающих восстановление нарушенных функций при патологии НС

- Реституция - восстановление деятельности обратно поврежденных структур.

- Регенерация - структурно-функциональное восстановление целостности поврежденных тканей и органов (вследствие роста и размножения специфических элементов тканей).

- Компенсация - новая организация нарушенной функции (включения сохраненных образований и систем, которые ранее не принимали участие в ее выполнении).

Особенности физической реабилитации при цереброваскулярной патологии

Распространенность цереброваскулярной патологии значительно возросла в 20 веке. Это обусловлено: во-первых: изменением образа жизни человека (гиподинамией, стрессами), а во-вторых - резко ускоренными темпами постарения населения! В экономически развитых странах мира цереброваскулярные болезни занимают «почетное» третье место среди причин смертности (после сердечно-сосудистой патологии и злокачественных новообразований) и является одной из основных причин стойкой потери трудоспособности

Причины поражения сосудов головного мозга

88% всех причин составляют:

- Атеросклероз (30%),

- Артериальная гипертензия (35%),

- Их сочетание (23%)

Среди других причин - травматические и токсические поражения сосудов мозга, фиброзно-мышечные діслазіі, инфекционные и аллергические васкулиты, патология сердца, болезни крови и др. (около 40 заболеваний).

Клинические формы нарушения мозгового кровообращения (НМК)

А. Острые НМК:

1.Минущі НМК:

а) транзиторные ишемические атаки;

б) гипертонические церебральные кризы.

2. Инсульты.

3. Острая гипертоническая энцефалопатия.

Б. Хронические прогрессирующие НМК

(Дисциркуляторная энцефалопатия)

Виды инсультов:

1.Кровоизлияние в мозг или в его оболочки (геморрагический) (1-4%)

2. Инфаркт мозга (ишемический) (96-99%) [Н.А. Белая, 2001]

ИНСУЛЬТ - самая тяжелая форма НМК

- В Украине ежегодно регистрируется около 400 тыс. инсультов (О. К. Маркова, 2006);

- Заболеваемость среди лиц трудоспособного возраста (25-65 лет) в Украине - 1 случай на 1000 жителей в год (Н. Г. Яковлева, 2001);

- Инсульт значительно «помолодел»

- Инвалидизация - около 80%, из них 10% - тяжелые инвалиды

- Частота повторных инсультов до 30%;

- 55% потерпевших не удовлетворены качеством жизни;

- Только 15% тех, что выжили могут вернуться к своей работе

Периоды в течение церебрального инсульта

- Острый - до 21 дня;

- Ранний восстановительный - до 3-х месяцев;

- Поздний восстановительный-до 1 года;

- Последствий инсульта - до 3-х лет;

- Отдаленных последствий - через 3 года после инсульт.

Этапы восстановления двигательных функций

I этап - ранний восстановительный (до 3-х мес.);

II этап - поздний восстановительный (до 1 года);

III этап - компенсации остаточных нарушений двигательных функций (свыше 1 года).

Время восстановления нарушенных функций после инсульта.

o Функций нижних конечностей - к 4-й неделе;

o Функций верхних конечностей (наиболее полно) - до 12 недели;

o Функций чувствительности - на 2-3 месяц;

o Функций языка - в течение 1-12 недель до 2 лет.

Спонтанное восстановление двигательных функций происходит не очень часто и протекает медленно - за благоприятного течения начинается через 5-15 дней и длится 2-5 месяцев:

Полный регресс моторных нарушений интенсивно происходит в первые 6 месяцев после инсульта.Именно в это время удается добиться более существенного восстановления двигательной активности при интенсивной работе с больными!

Основные принципы физической реабилитации после инсульта:

1.Раннее начало: при инфарктах мозга средних размеров реабилитационные мероприятия необходимо начинать с 2-3 дня (при отсутствии противопоказаний); при кровоизлияниях - сроки сдвигаются в сторону увеличения.

2. Длительность реабилитации:

3. Этапность;стационар центр реабилитации домашние условия;

4. Комплексность реабилитации;

5. Помощь родственников в процессе реабилитации

Немедленное начало ЛФК (в течение первых 24 часов) хорошо переносится и не увеличивает количество осложнений (Bernhardt J, Dewey H, Thrift A.2004).

Активная реабилитация в течение не менее 1 года после инсульта снижает риск функциональных ухудшений и улучшает активность в повседневной жизни

(Legg L, Langhorne P. 2004)

Клинические показания для начала ЛФК при инсультах: отсутствие нарастание симптоматики, улучшение сосудистой и висцеральной деятельности, АД не выше 170/100 при геморрагическом инсульте.

Противопоказания: тяжелое общее состояние с нарушением деятельности сердца и дыхания.

Основные з а д а ч и ЛФК при центральных спастических параличах:

1. Восстановить функцию движения;

2. Противодействовать образованию контрактур;

3. Способствовать снижению повышенного тонуса мышц и уменьшение выраженности содружественных движений;

4. Способствовать общему оздоровлению и укреплению организма.

Основные средства ЛФК при спастических параличах (в остром, подостром и раннем восстановительном периодах инсульта)

- Лечение положением (профилактика контрактур);

- Пассивные движения конечностями;

- Дыхательные упражнения;

- Обучение расслаблению мышц;

- Борьба с співдружними движениями - сінкенезіямі в паретических конечностях;

- Восстановление активных движений;

- Обучение сидения и стояния;

- Восстановления навыков ходьбы - с четырехпалый тростью; с обычной палкой; без трости;

- Лечебный массаж (поверхностный), рефлексотерапия;

- Упражнения на восстановление координации и целенаправленности движений (ликвидация апраксии);

- Восстановление речи, письма и др.

Лечение положением на спине и на здоровом боку - профилактика контрактур и позы Вернике-Манна

Цель: уменьшение чрезмерного потока нервной импульсации со спастических мышц и в увеличении чувствительных сигналов от их антагонистов.

Так следует правильно укладывать больного, у которого после инсульта парализованные конечности: на спине - 1,5-2 часа, на здоровом боку - 30-50 мин.

Поза Вернике-Манна: пораженная рука согнута в локтевом, лучезапястном суставах и пальцах и приведена к туловищу. Нога разогнуть, стопа согнута. При ходьбе больной или волочит стопу, часто задевая пальцами ноги, или выносит ее вперед, не сгибая и описывая при этом полукруг.

Под лечебным положением понимают заключения больного в постели так, чтобы мышцы, склонны к спастических контрактур, были по возможности растянуты, а точки прикрепления их антагонистов - сближены. На руках спастическими мышцами, как правило, являются: мышцы, приводящие плечо при одновременной ротации его внутрь, сгибатели и пронатори предплечья, сгибателей кисти и пальцев, мышцы, приводящие и сгибательные большой палец;на ногах - внешние ротаторы и приводящие мышцы бедра, разгибатели голени, икроножные мышцы (подошвенные сгибателей стопы), тыльные сгибатели основной фаланги большого пальца, а часто и других пальцев.

Если фиксация конечности снижает тонус, то непосредственно после нее проводят пассивные движения, доказывая постоянно амплитуду до границ физиологической подвижности в суставе. Начинают с дистальных отделов конечностей.

Перед пассивным проводят активную упражнение здоровой конечности, тобтопасивний движение предварительно «разучивается» на здоровой конечности. Массаж для спастических мышц - легкий, применяют поверхностное поглаживание, для антагонистов - легкое растирание и разминание.

Пассивные движения и массаж.

Цель: профилактика или устранения (уменьшения) контрактур, подготовка к активным движениям

Пассивная гимнастика - движения в суставах паретических конечностей, которые проводятся методистом ЛФК или лицом, его заменяет:

- Осуществляется без активного мышечного содействия больного, выполняется осторожно, в медленном темпе, по возможности в полном объеме, изолированно в каждом суставе (для этого занимается с больным одной рукой обхватывает паретических конечность выше разрабатывается сустава,а другой - ниже этого сустава).

Разработку проводят в такой последовательности: плечевой, локтевой, лучезапястный суставы и пальцы руки, тазобедренный, коленный, голеностопный суставы и пальцы стопы.

Объем и темп движений постепенно увеличиваются, число их для каждого сустава может быть от 5 до 10.Пасивні движения в первые дни после инсульта рекомендуется проводить 2-3 раза в день для всех суставов конечностей.

Активные упражнения:

Цель: выработка изолированных движений в паретических конечностях.

Активное гимнастику (АГ) начинают с упражнений для здоровых конечностей, чередуя их с гимнастикой для паретичные, а также с дыхательными упражнениями.

1. Упражнения в изометрическом режиме:



Для сгибателей предплечья Для сгибателей предплечья

Тренировка разгибателей предплечья Для сокращения мышц, отводящих плечи

Тренировки сгибателей бедра в изометрическом режиме

2. Активные упражнения в облегченном режиме:

- Добавляют при появлении у больных самостоятельных изолированных движений.

Цель облегченных упражнений: устранить нежелательное влияние силы тяжести. Лучше всего их проводить с помощью различных подвесов, гамачком, блоков, тележек и т д.

Они не должны вызывать болевых ощущений! Выполняются в медленном темпе, в доступном для больного объеме.

Облегченные упражнения: отведение, приведение, сгибание и разгибание предплечья, разгибание кисти

3.Активні упражнения с легким дозированным сопротивлением:

Поза больного при обучении сиденья, упражнения для укрепления мышц ног

Сажать больного в постели Упражнения для укрепления мышц ног - назначают, когда начинают, как только больной способен сидеть в постели с опущенными ногами позволит его самочувствие и состояние сердечно-сосудистой системы: сроки могут колебаться от 3-5 дней до 2-3 недель от начала заболевания. Время сидения увеличивают с 10-15 мин. До 1-2 часов.

Поза больного при обучении стояния и ходьбы



Пассивная и активная имитация ходьбы в положении лежа

Стоять больной должен прямо, равномерно распределяя вес тела на больную и здоровую стороны, начиная с 1 мин. до 5-7мин. Затем переходят к обучению попеременного перенос веса тела на здоровую и больную ногу.

4.Управління установкой стопы, движения ноги при обучении передвижению.

Для закрепления навыка правильной постановки ноги желательно ходить по дорожке, на которую нанесены следы учебных кроків.З той же целью используется и другой метод - преодоление препятствий высотой 5-15 см (например, дощечек, которые расставлены перед следами ног на той же дорожке).

5. Упражнения для устранения содружественных движений

При наличии у больного невольных содружественных движений (например, при сгибании ноги в колене одновременно сгибается рука кисти и локти, то же может наблюдаться при кашле, чихании) - выполняют ряд специальных упражнений с содержанием или фиксацией паретичные конечности.

Вертикализаторов - реабилитационный комплекс, что позволяет осуществлять раннюю активизацию больных путем постепенного перевода из горизонтального положения в вертикальное.

Локомат - современный реабилитационный компьютеризированный комплекс, который предназначен для восстановления функции ходьбы.

6.Упражнения для восстановления функции кисти

Упражнения для снижения мышечного тонуса в мышцах кисти и для восстановления движений

Для восстановления функции кисти

Рекомендуется также: листать книги, закручивать и раскручивать винты с гайками (лучше пластмассовые с детских конструкторов, так как они крупнее и легче), лепить из пластилина, в Дальнейшем больного следует учиться застегивать и расстегивать паретичной рукой пуговицы, развязывать ленты,пользоваться застежкой «молния»,мешать ложкой чай и т.д.

При хорошем восстановлении движений руки переходят к обучению более сложным действий: письма, печатание на машинке, вышиванию, вязанию и др.

ФР в позднем восстановительном периоде реабилитации

Цель: научить больного полного обслуживания себя в быту -

научить обходиться без посторонней помощи при одевании, зажигать газ, подогревать пищу, пользоваться ванной, выходить одному на улицу и т.д.

- ЛГ следует проводить регулярно - 2-3 раза в день (уменьшение спастики, боли в суставах, контрактур, содружественных движений);

- Также больным необходимы ежедневные прогулки (желательно 2-3 раза в день), продолжительность и длительность которых зависит от степени тяжести пареза и состояния сердечной деятельности,

- Гимнастика в воде, плавание в бассейне,

- Ненагрузочние спортивные игры (настольный теннис, бильярд и т. д.).

- Лечебный массаж (по 20 процедур, с последующим перерывом не менее 2-х недель.).

В дальнейшем проводят восстановление устной и письменной речи, психоэмоционального состояния и других функций.

Основные средства ЛФК при вялых параличах:

Ш Лечение положением (профилактика контрактур);

Ш Пассивные движения конечностями (с помощью инструктора, здоровой конечности);

Ш Идеомоторные упражнения (посыл импульсов);

Ш Общеукрепляющие и дыхательные упражнения;

Ш Упражнения с сопротивлением;

Ш Лечебный массаж (активные приемы).

Ш Упражнения на восстановление координации движений;

Ш Специальные упражнения для паретических конечностей;

Ш Тренировки опорной функции и восстановления навыков ходьбы;

Ш Трудотерапия..

Особенности ЛФК при вялых параличах (парезах):

Назначают массаж (глубокие приемы - разминания, вибрации, поколачивания с интенсивным воздействием на мышцы). Массаж сочетается с применением пассивных и активных упражнений. Используется посылка импульсов к движения.при выполнении активных упражнений создают условия для облегчения их работы. В дальнейшем применяют упражнения с отягощением, усилиям. Для рук применяют маховые движения стоя с наклоном корпуса вперед, с булавами, гантелями.

Основные патофизиологические процессы в нервной системе при повреждении:

ь недостаточность тормозных механизмов и функциональная активизация структур, вышедших из-под супраспинальных контроля;

ь образование порочного круга, что усиливает возбуждение;

ь дедифференцировки тканей, контролируемых очагом повреждения;

ь денервации - комплекс изменений в постсинаптических образованиях в связи с нарушением проведения нервных импульсов;

ь деафферентаціі, при которой повышается возбудимость нейрона или его отдельных участков (что усиливает нарушения тормозных механизмов);

ь потеря надлежащей функции мышц;

· потеря надлежащей функции нейрона и (или) синапса (что проявляется в изменении регулирующего воздействия на процессы сокращение-расслабление в мышце, а также нейротрофічного влияния, что поддерживает дифференцированное состояние скелетной мышцы

Правила применения физических упражнений

* Определение наиболее выгодного исходного положения.

* Дозировка, темп и продолжительность каждого упражнения, упражнений комплекса.

* Частота применения отдельных упражнений и их комплекса.

* Постепенное усложнение упражнений и комплекса.

Последовательность исходных положений

* Лежа на спине.

* Лежа на здоровом боку.

* Сидя.

* Садиться и вставать за помощью.

* Ходить с одним костылем.

* Ходить за помощью.

* Упражнения у гимнастической стенки (сидя, стоя, приседания).

* Упражнения на корточки и на коленях.

* Упражнения с отягощением и предметами.

* Самостоятельная ходьба (придерживаясь).

* Самостоятельная ходьба (на костылях, с одним посохом).

* Упражнения в теплой воде.

Классификация физических упражнений

Пассивные

* 3 ограниченной амплитудой

* 3 полной амплитудой.

Активные

С помощью здоровой симметричной конечности:

* без снарядов;

с предметами (гимнастическая палочка, мяч, блоки, валики).

С помощью медперсонала:

* на воздухе;

* в воде.

Выполняемые в облегченных условиях:

* движения в горизонтальной плоскости;

* с поддержанием конечности рукой, на лямке;

* во время движения конечности в горизонтальном и косом направлении по скользящей

плоскости (стекло, плексиглаз);

* с применением некоторых гимнастических приборов и приспособлений: валиков, мяч;

движения в воде (общая или местная ванна).

Выполняемые самостоятельно:

* в ссылке импульсов к сокращению паретических мышц (ідеомоторні упражнения);

* для здоровых мышечных групп и здоровой конечности;

* элементарные гимнастические упражнения в облегченных исходных положениях с отягощением паретических мышц весом конечности;

* свободные без напряжения: содружественные одновременно со здоровой конечностью,

противосодружественные только для паретических мышц конечности;

* с возрастающим усилием, с напряжением, с сопротивлением;

* дыхательные упражнения с движением и без движения;

* на развитие элементарной координации и равновесия с постепенным усложнением, на гимнастических снарядах и с предметами;

* корректирующие для укрепления мышц туловища, преимущественно разгибателей;

* на развитие опорной функции: в исходных положениях лежа, стоя навпочінки, на коленях, сидя на наклонной плоскости с опорой для ног, стоя на месте и в передвижении (на ровном месте с поддержкой, на костылях, с упором на козелки, в беззамкових аппаратах, между брусьями, у гимнастической стенки, на горизонтальных лестнице, на обычных лестнице с преодолением элементарных препятствий и т.д.);

* эмоциональные, игрового характера: без предметов, с мячами, игрушками;

* трудотерапия: рисования, лепки, вязания, вышивания, вырезание, составление пирамид и кубиков;

* механотерапия: блоки, резины, механические конструкции, тренажеры; элементы самообслуживания

Методические указания к построению процедуры лечебной гимнастики

* Больным, у которых условно-рефлекторные связи непрочны и восстанавливаются медленно, целесообразно повторять несколько раз тот самый комплекс физических упражнений, содержание и продолжительность которого определяются тяжестью повреждения.

* При составлении комплекса необходимо тщательно продумывать упражнения во всех деталях, избегать нерациональных для больного движений, которые могут быть усвоены, но которых впоследствии придется избавляться.

* Занятия необходимо осуществлять при отсутствии посторонних людей. Дозировка индивидуальна, в процессе занятия небольшие перерывы (3-5 мин.).

* В процедуру лечебной гимнастики желательно включать разнообразные специальные упражнения и обращать внимание больного на все нюансы движений как пассивных, так и активных, давать им словесную оценку, поощрять любое улучшение в выполнении движений.

* Пассивные и активные упражнения обязательно проводить сначала на здоровой, потом на паретических концовке, начиная с проксимальных отделов.

Кроме того, каждое занятие лечебной гимнастикой предусматривает:

* влияние физических упражнений на весь организм;

* чередование нагрузки на здоровые и пораженные мышечные группы, конечности.

Процедура не должна утомлять. Продолжительность по индивидуальной методике занятий 30 мин., по групповой - 45 мин.

ВИДЫ СПЕЦИАЛЬНЫХ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ И УПРАЖНЕНИЙ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В КЛИНИКЕ НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Лечение положением. Назначается в раннем периоде заболевания, до появления эластичности мышц, то есть, когда тонус мышц еще остается низким. Лечение положением - это специальное заключение больного для предупреждения развития мышечных контрактур и подвижность в суставах, предоставление суставам и паретичним мышцам оптимального середньофізіологічного положение, содействие более раннему восстановлению активных движений, улучшение периферического кровообращения, препятствование образованию пролежней и трофических язв.

Существует два вида лечения положением: общего характера для всего туловища и конечностей и локальное для отдельных конечностей и мышечных групп. Больных укладывают так, чтобы мышцы, склонны к спастических контрактур, были растянуты, а точки прикрепления их антагонистов сближены.

Лечение положением осуществляется следующим образом. При лечении контрактур верхних конечностей разогнутую в локте руку отводят от туловища на 90 градусов, супінуючи плечо и предплечье. Пальцы выпрямляют и удерживают с помощью валика или мешочка с песком на ладони, устанавливая больной палец в оппозиции к другим и в отводе. Иногда применяют специальные шины. В таком положении руку укладывают на тумбочку, стоящую рядом с кроватью.

При лечении контрактур нижних конечностей вдоль внешней стороны больной ноги устанавливают длинный мешок с песком или помещают протиротаційну шину, чтобы ограничить супінацію бедра. В область подколенной ямки подкладывают валик, что предупреждает переразгибание коленного сустава. Для всей стопы, включая пальцы, создается упор. Стопа немного пронується и устанавливается под углом 90 градусов в голеностопном суставе (рис. 1).

Надо отметить, что при спастических параличах сеанс лечения положением непродолжительное (15-20 мин.).

Лечение положением при центральном парезе (поза противоположная позе Вернике-Манна)

Рис. 1 Лечение положением(поза противоположная позе Вернике-Манна): 1 - укладывание паретических конечностей в положении больного на спине; 2 - укладывание паретических конечностей в положении больного на здоровом боку

Ш Под лечением положением для верхней и нижней конечности понимают укладывание больного в постели так, чтобы мышцы, склонны к спастических контрактур, были по возможности растянуты, а точки прикрепления их антагонистов - сближает.

Сеанс лечения вялых параличей и парезов может продолжаться при необходимости до 3-4 ч., но надо следить, чтобы не увеличилась мышечная напряженность. При вялых параличах и парезах лечение положением предусматривает середньофізіологічне положение конечностей при котором мышцы не испытывают излишнего растяжения, а суставы не поддаются деформации. В течение дня желательно проводить несколько сеансов лечения положением, чередуя их с лечебной гимнастикой, массажем и физиотерапевтическими процедурами.

Чтобы избежать нежелательных последствий лечения положением, надо после снятия фиксации определить тоническое состояние мышечных групп и подвижность в суставах, не допускать увеличения ригидности или спастичности мышц сравнению с исходным уровнем, возникновения гіпостатичних отеков, появления боли, онемение, жесткая. Такие симптомы указывают на избыточность растяжение, неправильность фиксации, передозировка по времени. Оптимальный режим лечения положением определяется индивидуально и зависит от общего состояния больного и его двигательного статуса. Все методические принципы лечения положением имеют локальный характер и специальные цели. После окончания острого периода переходят к более действенного метода общей активизации больных.

Пассивная гимнастика. Один из основных методов растормаживания - система пассивных движений для паретических конечностей. С помощью пассивных движений сохраняется или восстанавливается утраченная схема нормально осуществляемых движений, предупреждается появление патологических синкінезій. Особое внимание должно уделяться зрительном контроля больного за выполнением упражнений и положением других частей тела, который должен основываться на глубоком осознании мышечно-суставного чувства.

При проведении пассивных упражнений важно правильно определить их амплитуду и скорость, которые зависят от неврологического статуса больного и степени повышения тонуса, потому что высокая амплитуда и скорость могут повысить и без того высокий тонус.

Пассивные упражнения при благоприятном течении болезни можно назначать в первые дни после заболевания или травмы. Большое значение для больного имеет выбор исходного положения, что само по себе способствует расслаблению спастических мышц. Пассивные упражнения помогают сохранять нормальную подвижность в суставах, предупреждают и уменьшают патологически повышенный тонус мышц, восстанавливают и сохраняют у больного представление о нормально осуществляемые движения. Пассивные движения должны выполняться плавно, ритмично, многократно. Каждая серия движений должна выполняться в одной плоскости при постепенном увеличении амплитуды движений и постоянном зрительном контроле больного (рис. 2).

Рис. 2 Пассивная гимнастика: 1 - пассивное отведение и приведение руки в плечевом суставе. 2 - пассивное разгибание и сгибание в локтевом суставе; 3 - пассивное сгибание и разгибание кисти в промене сустава (предплечья супіноване); 4 - пассивное сгибание и разгибание ноги в коленном и тазобедренном суставах

Перед выполнением пассивного движения проводится его «разучивание» на здоровом боку, а затем активные движения здоровой конечностью осуществляют одновременно или попеременно с пассивными движениями в паретических концовке. Объемы и темп движений необходимо постепенно увеличивать с учетом суб'єктивніі ощущение больного и степень создаваемого сопротивления.

Расслабление мышц. При спастическом параличе следует считать одной из первых специальных упражнений обучения расслабление мышц (сначала на здоровой конечности, а потом на паретических). После того как больной овладеет расслабление всей конечности, необходимо осваивать расслабления отдельных мышечных групп.

Кроме того, застосої приемы вибрирующего локального потрушування по ходу определенного мышцы и некоторые приемы расслабляющего массажа.

Подавление патологических синкинезий. Комплекс упражнений для подавление патологических синкінезій направлен на устранение крепких содружественных движений, возникающих у больных со спастическими парезами (например, одновременное сгибание бедра, голени и стопы; ротация бедра наружу, выпрямление рекомендуется сопровождать выполнение сгибании стопы во время ходьбы; локтя и приведение плеча при сгибании кисти и пальцев). Для этого используются следующие приемы:

* обучение больного сознательного подавления синкінезій; для этого пациенту необходимо разъяснить, что такое синкінезії и в которых мышечных группах возникают содружественные движения в ответ на тот или иной основной движение;

* ортопедическая фиксация (с помощью лонгеты, эластичного бинта или ортопедической обуви) одного или двух суставов, в которых наиболее выражены синкінезії. Например, фиксация локтевого сустава в выпрямленном положении, а лучезапястного и пальцев - в положении тыльного разгибание при осуществлении движений сгибание и отвода в плечевом суставе; ношение ортопедических ботинок с высоким закаблуком и укрепленными внешними и внутренними сводами для предупреждения супинации и лишнего пи-дошовного сгибание стопы во время ходьбы у больных со спастическим гемипарез;