Неразвивающаяся беременность: патогенез, прогнозирование, профилактика

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Неразвивающаяся беременность: патогенез, прогнозирование, профилактика

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Общая характеристика диссертации

Актуальность работы. Согласно материалам ВОЗ (2005), репродуктивное здоровье находится в центре внимания ученых всего мира. Охрана здоровья матери и ребенка является одним из приоритетных направлений здравоохранения в Республике Узбекистан. Сегодня на первый план вышла проблема невынашивания беременности, частота которой колеблется в пределах 5-20% от общего числа беременностей (Ешимбетова Г.З., 2004; Милованов А.П., Болтовская М.Н., 2008; Тетруашвили Н.К., 2008). Особой формой невынашивания беременности является неразвивающаяся беременность (НБ), которая встречается в 3-20% случаев всех спонтанных абортов (Золотухин Т.В., 2003; Доброхотова Ю.Э., Сухих Г.Т., 2006), причем почти в 75% случаев привычного невынашивания происходит гибель эмбриона (Милованов А.П., 2008). Высокий процент повторных выкидышей и возникновение у пациенток при каждом неблагоприятном исходе беременности синдрома дизадаптации и хронического психологического стресса указывают на то, что существующие методы профилактики развития состояний, способных привести к неразвивающейся беременности, не решают эту проблему (Каттаходжаева М.Х., 2003; Ешимбетова Г.З., 2005; Несяева Е.В., 2005).

Из-за полиэтилогичности заболевания и полиморфизма клинико-патогенетических форм отсутствуют четкие, научно-обоснованные лечебно-профилактические мероприятия, в том числе по прогнозированию факторов риска в зависимости от патогенетического подтипа и маркера патологического течения гестации.

В настоящее время единого мнения о патогенезе невынашивания беременности не существует. Известно, что процессы имплантации, степень инвазии трофобласта и, как следствие, нормальное развитие беременности во многом определяют иммунные межклеточные взаимодействия в организме матери. В связи с этим большой интерес представляет изучение функциональной роли факторов, играющих ключевую роль в репродуктивных процессах. Факты, демонстрирующие значимость регуляторных пептидов нормальной и нарушенной деятельности трофобласта, отражают организацию функционирования клеток, обеспечивающей как их жизнеспособность и защиту, так и «программируемую» гибель определенной части клеточной популяции в случае серьезного повреждения тканей. Тем не менее, роль апоптотических белков в патогенезе неразвивающейся беременности до конца не изучена.

Углубленное исследование и комплексная оценка возможных этиопатогенетических факторов развития неразвивающейся беременности позволят разработать методы прогнозирования и ранней диагностики, научно обосновать выделение групп риска и, тем самым, снизить частоту изучаемой патологии и её осложнений.

Степень изученности проблемы. Изучению проблемы неразвивающейся беременности посвящено большое количество научных исследований, в которых рассматриваются вопросы этиопатогенеза, классификации, клиники, диагностики и методов прерывания беременности. Изучены гемостазиологические нарушения, наблюдаемые при данной патологии, нарушения гемодинамики в матке, роль факторов роста в прогнозировании невынашивания, влияние инфекции на формирование неразвивающейся беременности (Султанов С.Н., Нематова З.Г., 2003; Шаклеин А.В., Кулешов В.М., 2003; Бапаева Г.П., Мамедалиева Н.М., Дзоз Л.С., 2005; Белоусов Д.М., Побединский Н.М., 2006). Имеются отдельные исследования, авторы которых предпринимали попытки морфологической диагностики эндокринно-эндометриальных причин раннего невынашивания. Так, O.K. Хмельницкий, Б.И. Глуховец (2005) выделили следующие признаки гипофункции желтого тела яичника: гипопластические и дистрофические изменения эндометрия с нарушением трансформации незрелых децидуальных клеток в зрелые формы. Представлены биохимические доказательства существования апоптоза в эндометрии женщин репродуктивного возраста, обнаружена зависимость уровня экспрессии Вс1-2 от стадии менструального цикла. Данные иммуногистохимических исследований свидетельствуют о том, что Вс1-2 присутствует в основном в клетках железистого эпителия эндометрия (Toki T., Horluchi A., Ichikava N., 2009). Однако работ, посвященных проблеме неразвивающейся беременности, мало, а механизмы этого нарушения отличаются от таковых при менструальном цикле. Практически все ученые отмечают, что уточнение причины неразвивающейся беременности связано с определенными трудностями. Окончательно не выявлены также особенности патогенеза неразвивающейся беременности в зависимости от этиологического фактора, предгравидарная стратегия зависит от школы, к которой принадлежит акушер-гинеколог, что подтверждает необходимость проведения фундаментальных исследований. Выяснение патогенетических особенностей различных подтипов НБ и разработка на их основе методов прогнозирования и профилактики является одной из главных проблем современной медицины. Невыясненной остается роль нарушений чувствительности рецепторного аппарата матки при неразвивающейся беременности. Учитывая значение изменений маркеров р53 и Bcl-2 в реализации менструального цикла, в частности ее регуляции, необходимо отметить роль последних в активации факторов апоптоза. Интенсивность и регулируемость апоптоза определяют развитие различных дегенеративных изменений и являются причиной многих патологических состояний во время беременности.

Несмотря на всестороннее изучение проблемы неразвивающейся беременности, недостаточная изученность и сложность прогностических, лечебно-реабилитационных факторов в зависимости от причины, а также социально-экономические факторы, связанные с возникновением у пациенток синдрома дизадаптации и хронического психологического стресса при каждом неблагоприятном исходе беременности, делают эту тему весьма актуальной, требующей более углубленного изучения факторов риска, клинико-патогенетических и молекулярных аспектов, что и явилось целью данного исследования.

Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР. Работа выполнена по плану НИР кафедры акушерства и гинекологии ТМА, №Гос. регистрации 01.070071 «Медицинские и социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин». Диссертация выполнена в рамках прикладного грантового проекта ИТСС 31.4. «Разработка методов прогнозирования неразвивающейся беременности у женщин высокого риска и усовершенствование лечебных мероприятий».

Цель исследования: оценить важность факторов риска, патогенетическую связь с морфофункциональными изменениями в эндометрии, про- и ан-тиапоптотическими системами в прогнозировании и профилактике неразвивающейся беременности.

Задачи исследования:

1. Выявить на основании ретроспективного и проспективного анализа частоту неразвивающейся беременности в структуре невынашивания.

2. Определить шансы и риски развития неразвивающейся беременности при наиболее часто встречающихся состояниях и заболеваниях матери, разработать прогностический критерий оценки неблагоприятного исхода беременности.

3. Оценить связь морфофункциональных изменений в децидуальной ткани, ткани трофобласта с причинными факторами НБ.

4. Изучить состояние рецепторов эндометрия, чувствительных к эстрогенам и прогестерону при НБ, и их связь с причинными факторами.

5. Изучить процессы апоптоза по изменению уровня белков р53 и Вс1-2 в децидуальной ткани.

6. Оценить уровень фетальной ДНК в сыворотке крови при НБ в зависимости от срока гестации и патогенетического подтипа.

7. Выявить взаимосвязь между про- и антиапоптотическими факторами и показателем фетальной ДНК в зависимости от причинных факторов НБ.

8. Определить прогностическую значимость (чувствительность, специфичность, положительную и отрицательную прогностическую ценность) определения фетальной ДНК у женщин высокого риска развития неразвивающейся беременности.

9. Разработать схему патогенеза НБ с учетом факторов риска морфофункциональных показателей, показателей фетальной ДНК, уровнем р53 и Вс1-2.

10. Разработать алгоритмы ведения женщин с неразвивающейся беременностью и перенесших ранее неразвивающуюся беременность, оценить его клиническую эффективность.

Объект и предмет исследования: 317 женщин с невынашиванием (257 - с неразвивающейся беременностью и 70 - с самопроизвольными выкидышами). Контролем служили 40 женщин с физиологическим течением беременности, обратившихся по поводу аборта. Предметом исследования явились клинико-анамнестические данные, результаты УЗИ, гормональных, генетических, морфологических, иммуногистохимических методов.

Методы исследования: клинические, ультразвуковые, биохимические, морфологические, иммуногистохимические и статистические.

Основные положения, выносимые на защиту:

Средовые факторы - воспалительные, гормональные, аутоиммунные, хромосомные, а также их сочетание способствуют развитию неразвивающейся беременности. Шансы и риски развития неразвивающейся беременности являются высокими при ожирении, гиперандрогении, варикозной болезни, эндометрите, наличии TORCH-инфекции, синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), а также при отягощенном самопроизвольными выкидышами, неразвивающейся беременностью, антенатальной гибелью плода акушерском анамнезе.

Морфофункциональные дистрофические изменения в децидуальной ткани и трофобласте зависят от этиологических факторов. Важную роль в патогенезе НБ играют нарушения рецепторного аппарата матки.

Выявлена прямая зависимость повышения в сыворотке крови уровня фетальной ДНК от срока гестации, степень которого определяется причинными факторами НБ.

Выявлена зависимость повышения проапоптотического белка р53, снижения антиапоптотического фактора Вс1-2 в децидуальной ткани от уровня в сыворотке крови фетальной ДНК, которая определяется причинными факторами НБ. Установлена достоверная корреляционная зависимость между увеличением показателя фетальной ДНК, снижением параметра Вс1-2 и возрастанием р53, что свидетельствует о важности этих показателей в патогенезе НБ.

Установлена достоверная зависимость динамики фетальной ДНК в сыворотке крови и факторов риска, что позволяет использовать этот показатель в качестве прогностического критерия НБ и оценки активности проапоптотического процесса у женщин с высоким риском развития НБ.

Научная новизна. Впервые на основании комплексной оценки клинико-анамнестических данных, средовых факторов - воспалительных, гормональных, аутоиммунных, хромосомных, а также изучения показателей факторов апоптоза уточнены причинно-следственные взаимосвязи и некоторые механизмы развития различных патогенетических подтипов НБ.

Научно обоснована возможность прогнозирования НБ у женщин высокого риска на основании выявления факторов риска.

Впервые определена роль нарушений рецепторного аппарата матки в развитии НБ.

Впервые оценена активность проапоптотического и антиапоптотическо-го процессов у женщин с НБ и их роль в патогенезе данной патологии.

Впервые доказана зависимость динамики фетальной ДНК в сыворотке крови от изменений факторов апоптоза р53 и Вс1-2 в децидуальной ткани, ткани трофобласта. Установлены корреляционные взаимоотношения при НБ между показателями фетальной ДНК, факторами р53, Вс1-2 и причинными факторами развития НБ.

Впервые с новых позиций патогенетически обоснована необходимость определения фетальной ДНК в сыворотке крови с прогностической целью у женщин высокого риска развития НБ.

Научная и практическая значимость результатов исследования. На основании изучения факторов риска заболевания разработана анкета прогнозирования неразвивающейся беременности, позволяющая дифференциально подходить к проведению лечебно-профилактических мероприятий с учетом степени риска заболевания.

Полученные данные подчеркивают возможность выделения группы высокого риска развития НБ для более эффективного проведения диагностики различных патологических состояний и первичной профилактики НБ, направленной на коррекцию модифицируемых факторов риска.

На основании изучения средовых факторов, морфофункциональных характеристик эндометрия, уровня фетальной ДНК, факторов апоптоза разработаны алгоритмы ведения женщин с НБ и перенесших ранее неразвивающуюся беременность, принципы дифференцированного подхода к профилактике различных форм НБ с учетом характера изменений фетальной ДНК в сыворотке крови.

Реализация результатов. Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделений гинекологии и консультативной поликлиники Республиканского перинатального центра, акушерских комплексов №9 и №4 г. Ташкента, Центральной поликлиники Юнус-Абадского района г. Ташкента, а также в учебный процесс 4 и 5 курсов студентов лечебного и медико-профилактического факультетов и магистрантов ТМА.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Дни молодых ученых» (Ташкент, 2009), конференции, посвященной 60-летию родильного комплекса №6 г. Ташкента (Ташкент, 2009), международном симпозиуме Национальная модель охраны матери и ребенка: «Здоровая мать - здоровый ребенок» (Ташкент, 2011). Результаты диссертации обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного и медико-профилактического факультетов ТМА (Ташкент, 2011), межкафедральной апробации с участием кафедр акушерства и гинекологии, биоорганической и биологической химии, патанатомии, гистологии медико-педагогического факультета ТМА (Ташкент, 2011), на научном семинаре при специализированном совете при ТМА (Ташкент, 2011).

Опубликованность результатов. По теме диссертации опубликовано 30 работ, из них 20 журнальных статей, 7 тезисов, 2 методических рекомендации. Подана заявка на изобретение: «Способ прогнозирования неразвивающейся беременности». Регистрационный номер заявки №IAP 20110091 от 11.03.2011 г.

Структура и объем диссертации. Диссертация, изложенная на 237 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы содержит 429 источников (246 русскоязычных и 183 авторов из дальнего зарубежья). Работа иллюстрирована 26 таблицами, 36 рисунками, 3 приложениями.

Основное содержание диссертации

неразвивающийся беременность женщина

В первой главе «Современные представления о неразвивающейся беременности и механизмах её формирования» приводятся данные литературы о распространенности неразвивающейся беременности, современных аспектах патогенеза, роли биорегуляторных механизмов, освещаются современные представления о значимости внеклеточной ДНК крови при патологии беременности.

Во второй главе описаны материал и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами на первом этапе был проведен ретроспективный анализ 11628 историй болезней женщин с различными формами невынашивания, находившихся на стационарном лечении в гинекологическом отделении акушерского комплекса №9 г. Ташкента в 2006-2010 гг.

За период с 2008 по 2010 гг. на базе кафедры акушерства и гинекологии Ташкентской медицинской академии (9 акушерский комплекс) под клиническим наблюдением находились 257 женщин с неразвивающейся беременностью различного генеза. В зависимости от доминирующей причины неразвивающейся беременности пациентки были разделены на пять подгрупп: 1-ю подгруппу составили 88 (34,2%) пациенток с НБ воспалительного генеза; 2-ю - 56 (21,8%) с НБ гормонального генеза; 3-ю - 31 (12,1%) с НБ аутоиммунного генеза; 4-ю - 69 (26,8%) с НБ сочетанного генеза; 5-ю - 13 (5,1%) с НБ генетического генеза. В группу сравнения включены 70 женщины с самопроизвольным выкидышем. Контролем служили 40 практически здоровых беременных с благополучным репродуктивным анамнезом и неосложненным течением настоящей беременности, обратившихся по поводу прерывания. Всего 367 беременных.

В зависимости от причины неразвивающейся беременности по специальным показаниям больных консультировали смежные специалисты.

Всем больным, помимо общеклинического обследования, выполняли трансабдоминальную и трансвагинальную эхографию с помощью аппарата SSD-280 «Aloka» (Япония), оснащенного датчиком высокой частоты (5 мГц).

Гормональные исследования проводились в лаборатории ЦНИЛ Ташкентской медицинской академии (зав. - канд. мед. наук Ё.Х. Азизов). Для выполнения иммуноферментных методов использовали стандартные коммерческие наборы фирмы «Human GmbH» (Германия). Гормональный профиль оценивали по уровню 17в-эстрадиола, прогестерона, тестостерона и в-ХГ в плазме периферической крови. При подозрении на дисфункцию щитовидной железы определяли содержание тиреотропного гормона, ТЗ, Т4.

Морфологические исследования проводили в отделении патоморфоло-гии РОНЦ МЗ РУз (зав. отд. - канд. мед. наук Д.А. Нишанов). Для гистологического исследования отбирали ворсины, ткань эндометрия, фрагменты оболочек. Ультратонкие срезы, изготовленные на ультратоме LKV-V (Швеция), изучали на световом микроскопе JEM-100SX (Япония). Одним из ведущих методов определения этиологии неразвивающейся беременности был оригинальный метод комплексной диагностики, основанный на верификации морфологических эквивалентов: а) восходящей инфекции; б) гематогенной инфекции; в) эндокринной патологии эндометрия; г) хромосомной и д) иммунной патологии трофобласта. Способ базировался на нескольких морфологических (гистологическое, иммуногистохимическое и др.) методиках.

Для определения экспрессии рецепторов эстрадиола и прогестерона в эндометрии, а также факторов апоптоза (Вс1-2, р53) в децидуальных клетках, ткани трофобласта иммуногистохимические исследования проводили с применением пероксидазно-антипероксидазного метода по традиционной методике. Использовали антитела фирмы «DAKO».

Генетические исследования проводились в лаборатории ЦНИЛ ТМА (зав. - канд. мед. наук А.С. Комарин). Метод измерения концентрации фетальной ДНК в крови матери заключался в проведении количественной ПЦР в реальном времени и определении в сыворотке крови фетального ДНК с помощью ПЦР-анализатора SLAN (Китай) и стандартных наборов LITEX (Россия).

Возбудители TORCH в крови и соскобе из полости матки определяли в лаборатории ЦНИЛ Ташкентской медицинской академии.

Для статистической обработки полученных данных использовался пакет программ Microsoft Excel для персонального компьютера с расчетом средней арифметической величины (М), ошибки средней арифметической (m), t-критерия Стьюдента для нормально распределенных переменных (по критерию эксцесса). Достоверным считали различие сравниваемых величин при значении p<0,05.

Степень воздействия изучаемых факторов на развитие НБ изучалась методом однофакторного дисперсного анализа. Определялось значение критерия Фишера (F) и уровень его значимости (Р). Всего проанализирован 31 фактор. Эти же параметры задействованы для прогнозирования НБ. Расчет отношения шансов (OR) и отношения рисков (RR) развития НБ произведен с использованием четырехпольной таблицы и специальных формул (Fletcher R.H., Fletcher S.W., Wagner E.H., 2004).

Третья глава. Для достижения цели исследования на первом этапе проведен ретроспективный анализ 11628 историй болезней беременных женщин (до 22 недель гестации) за период с 2006 по 2010 гг. Результаты исследования показали стабильно высокий уровень различных форм невынашивания (n=8047; 69,2%). Так, частота самопроизвольного прерывания беременности составила 22,5% (n=2616) от общего числа всех выявленных беременностей. В структуре невынашивания частота НБ была высокой и в целом составила 29,1% (2342 из 8047 женщин).

Изучение сроков прерывания беременностей показало, что более чем у половины пациенток беременность прерывалась в сроки до 8 недель беременности, у 19-21% - в сроки 9-12 недель, чаще всего это были неразвивающиеся беременности. Неразвивающиеся беременности сроком гестации более 12 недель отмечались у 32,1% обследованных.

Клинические проявления НБ у большинства пациенток (64,2%) отсутствовали. Реже наблюдались мажущие выделения из половых путей, умеренные боли внизу живота, исчезновение ранее имеющихся косвенных признаков беременности (тошнота, рвота, нагрубание молочных желез). При задержке погибшего плода в матке более 2 недель у 84% пациенток отмечалось отставание его размеров от календарного срока гестации.

Для определения факторов риска НБ были сопоставлены основные факторы в основной группе женщин с невынашиванием и у женщин группы сравнения с самопроизвольными выкидышами.

Учитывая влияние экстрагенитальных заболеваний на процессы становления и функционирования репродуктивной системы, мы провели тщательный анализ анамнестических данных. Пациентки с НБ достоверно чаще болели хроническими инфекционными заболеваниями, такими как хронический тонзиллит (30,0%), хронический гайморит (4,7%), хронический бронхит (3,1%). Острая респираторная вирусная инфекция среди пациенток основной группы выявлена у 62,3%, в группе сравнения - у 57,1%, т.е. в 4,2 и 3,8 раза достоверно чаще, чем у женщин контрольной группы (р<0,001).

У женщин с неразвивающейся беременность значительно чаще отмечались патологические состояния, обусловленные обменными нарушениями: диффузное увеличение щитовидной железы (31,5%), фиброзно-кистозная мастопатия (7,0%), сахарный диабет (2,3%). Ожирение наблюдалось у 18,6% пациенток с НБ, т.е. достоверно чаще, чем у женщин с самопроизвольными выкидышами (8,6%) (р<0,05). Следует также отметить, что перенесенные заболевания патология печени в сравниваемых группах регистрировались соответственно в 14,4 и 8,5%. Данная патология чаще отмечалась у женщин с гормональными нарушениями.

Сравнительный анализ показал, что женщины основной группы страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями в 2,2 раза чаще, чем пациентки группы сравнения и в 9,3 раза чаще, чем контрольной группы. Наиболее часто встречались ревматизм (4,3%) и варикозная болезнь (16,3%). Согласно данным литературы, одной из причин развития НБ являются аутоиммунные нарушения. И, возможно, инфекционно-аллергическое начало при ревматизме могло повлиять на становление репродуктивной функции, а также на течение и исход беременности.

Среди факторов риска обращает на себя внимание позднее наступление менархе у 20,2% женщин с НБ, что в 1,6 раза чаще, чем в группе с самопроизвольными выкидышами и в 4 раза чаще, чем в контрольной группе.

Интересные данные получены при изучении менструальной функции у обследованных. У 36,9% женщин с НБ и у 12,9% женщин с самопроизвольными выкидышами имелись различные нарушения менструального цикла, наиболее выраженные у женщин с эндокринопатиями. Более половины женщин с НБ страдали такими нарушениями менструального цикла как олигоменорея (14,4%), гипоменструальный синдром (7,4%), гиперполименорея (4,7%), дисфункциональные маточные кровотечения (8,2%), аменорея (2,3%). Все это указывает на нарушения в гормональной регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и неизбежно отражается на репродуктивной функции. Следовательно, полученные данные свидетельствуют о наличии определенных патологических предпосылок для развития неразвивающейся беременности.

У 31,5% пациенток с НБ настоящая беременность была первой, у 55,6% - второй, у 12,9% - третьей и четвертой. В основной группы медицинские аборты в анамнезе были у 24,1% обследованных. Среди осложнений I триместра наиболее часто наблюдались самопроизвольные выкидыши (17,9%), неразвивающаяся беременность (22,2%), внематочная беременность (1,6%). Поздние выкидыши у женщин с генитальной инфекцией наблюдались в 5,4 раза чаще, чем у пациенток с эндокринопатиями. Среди осложнений в поздних сроках были преждевременные роды (12,5%), ПОНРП (3,1%). Особого внимания заслуживает высокая частота антенатальной гибели плода (11,3%).

Таким образом, у 68,6% женщин с НБ наблюдались неблагоприятные исходы предыдущих беременностей.

О серьезных нарушениях репродуктивной функции пациенток с НБ свидетельствует количество гинекологических заболеваний, которые было больше, чем у женщин контрольной группы. Среди пациенток с НБ гинекологические заболевания отмечались у 47,3%, в контрольной группе - лишь у 5%. Причем достоверно чаще выявлялись миома матки, СПКЯ, опухоли яичников и гиперпластические процессы эндометрия. У 22 (8,6%) пациенток имело место сочетание двух и более нозологических форм (миома матки + эндометриоз; миома матки + железисто-кистозная гиперплазия эндометрия; эндометриоз + киста яичника). Следует отметить, что у 11,7% пациенток основной группы отмечалось бесплодие, причем у 7,4% из них оно было первичным (неразвивающаяся беременность наступила после его лечения), у 4,3% - вторичным, наступившим после неблагоприятного исхода одной или нескольких беременностей. Все это, безусловно, служило неблагоприятным фоном для развития беременности.

Среди факторов риска и вероятных причин неразвивающейся беременности определенное значение имеют воспалительные заболевания гениталий, которые в анамнезе в основной группе отмечались у 34,2% обследованных, в контрольной - у 7,5%. У пациенток с неразвивающейся беременностью в 1,8 раза достоверно чаще, чем в группе сравнения и в 4,6 раза чаще, чем в контрольной группе отмечался хронический эндометрит, имеющий весомое значение в этиологии неразвивающейся беременности. У одной и той же пациентки было сочетание нескольких нозологических форм. Ретроспективно установить этиологию воспаления было весьма проблематично ввиду недостаточного предшествующего обследования пациенток. Только у 17,9% женщин основной группы и у 14,2% группы сравнения имелись указания на наличие TORCH-инфекции (трихомониаз, хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, вирус простого герпеса, цитомегаловирус).

Для определения значимости наследственной предрасположенности особое внимание обращали на анамнез семьи обоих супругов, учитывая не только выкидыши, неразвивающиеся беременности, но и все случаи мертворождений, задержки внутриутробного развития, врожденных аномалий, умственной отсталости, бесплодия, наличие родственных браков.

Исследования показали, что наследственная отягощенность по неблагоприятным исходам беременностей у женщин с НБ (24,9%) встречалась достоверно чаще, чем у пациенток с самопроизвольными выкидышами (11,4%). У женщин с НБ наиболее часто наблюдалась отягощенность анамнеза по материнской линии, а также имелись указания на перенесенные НБ (8,2%), самопроизвольные выкидыши (8,9%), антенатальную гибель плода (1,9%), преждевременные роды (5,9%) у родных сестер. В основной группе в родственном браке состояли 29 (11,3%) пар, что в 1,3 раза больше, чем в группе сравнения (6 пар - 8,6%). В контрольной группе родственных браков не было.

Таким образом, все женщины основной группы имели серьезно отягощенный акушерский анамнез, высокую частоту гормональных нарушений и обусловленных ими заболеваний, а также воспалительных процессов гениталий, в то время как у пациенток контрольной группы фон для наступления и пролонгирования беременности был более благоприятным.

Ретроспективная оценка изучаемых факторов проводилось путем анализа медицинской документации и данных анкетирования. Степень воздействия факторов на развитие НБ изучалась методом однофакторного дисперсного анализа. Определялось значение критерия Фишера (F) и уровень его значимости (Р). Всего проанализирован 31 фактор. Эти же параметры были задействованы для прогнозирования НБ.

Анализ проведенных исследований показал, что на развитие НБ влияла хроническая соматическая патология и сочетание нескольких нозологий, таких как хронический тонзиллит (F=17,3; р<0,01), ревматизм (F=14,6; р<0,01), хронический гепатит (F=16, l; р<0,01). Несмотря на низкие показатели сахарного диабета и ожирения, у женщин с НБ они встречались достоверно чаще. В структуре заболеваний у женщин с НБ с высокой частотой выявлялась гиперандрогения (F=18, l; р<0,001), играющая немаловажную роль в нарушении репродуктивной функции. На развитие НБ значительное влияние оказывало состояние репродуктивной функции: позднее менархе (F=17,8; р<0,001), нарушения менструальной функции (F=29,5; р<0,05), наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей (F=11,8; р<0,05), НБ (F=12,3; р<0,05), преждевременных родов (F=10,6; р<0,05), антенатальной гибели плода (F=5,5; р<0,01).

Немаловажное значение имело наличие у женщин с НБ таких гинекологических заболеваний как СПКЯ (F=17,9; р<0,001). Среди факторов развития НБ важную роль играла TORCH-инфекция (F=24,7; р<0,001).

В развитии НБ важную роль играла наследственная отягощенность (F=40,5; P<0,001), в том числе неблагоприятные исходы беременностей и родственные браки.

Для выявления причинно-следственной связи между факторами риска и развитием неразвивающейся беременности нами рассчитан шанс (OR) и риск (RR) возникновения НБ у этих пациенток.

У женщин с хроническим тонзиллитом и ревматизмом шанс развития НБ был в 3,85 и 1,7 раза выше, чем у женщин без этой патологии. Относительный риск развития при этом был соответственно в 3,0 и 1,7 раза выше. Эти заболевания играют роль в развитии НБ аутоиммунного генеза. Примечательно, что были высокие значения OR и RR были у женщин с НБ с варикозной болезнью.

У женщин, страдающих ожирением, шанс и риск развития НБ был в 8,9 и 7,5 раза выше, чем у женщин без этой патологии. Высокие показатели отношения шансов и относительного риска развития НБ регистрировались у женщин с гиперандрогенией (OR=4,96; RR=4,51).

Шансы развития НБ у женщин с поздним наступлением менархе и нарушениями менструальной функции были в 9, 1 и 11,1 раза выше, чем у женщин со своевременным менархе и нормальной менструальной функцией. Относительный риск развития НБ при этих нарушениях составил соответственно 7,24 и 7,38.

Немаловажную роль в прогнозировании НБ играет отягощенный акушерский анамнез. Так, у женщин с самопроизвольными выкидышами в анамнезе шанс развития НБ при следующей беременности в 8,5 раза выше, относительный риск развития - в 7,2 раза выше. Аналогичные высокие значения OR и RR отмечены у женщин с НБ, преждевременными родами и антенатальной гибелью плода в анамнезе.

Среди гинекологических заболеваний значимыми факторами риска развития НБ были СПКЯ (OR=2,76; RR=2,65), опухоли яичников (OR=3,83; RR=3,58), эндометрит (OR=4,58; RR=4,20). Шанс и относительный риск развития НБ у женщин с TORCH-инфекцией в 6,4 и 4,5 раза выше, чем у женщин без инфекции.

Немаловажную роль в развитии НБ, как было отмечено ранее, играет наследственная отягощенность по неблагоприятным исходам беременностей и наличию родственных браков. Так, шанс и относительный риск развития НБ у женщин с отягощенной наследственностью в 13,1 и 10 раза выше, чем у женщин с благополучной наследственностью.

Наибольшую группу по прогностическим показателям и факторам риска составили беременные с НБ с сочетанной патологией (26,8%), в которой могут быть одновременно факторы риска воспалительного и гормонального, аутоиммунного и генетического генеза и т.д. Так, у женщин с сочетанной патологией шанс развития НБ в 14 раз выше, чем у женщин с одной нозологией.

Таким образом, нами выявлено, что шансы развития НБ намного возрастают у женщин с ожирением, гиперандрогенией, варикозной болезнью эндометритом, TORCH-инфекцией, СПКЯ, а также с отягощенным самопроизвольными выкидышами, неразвивающейся беременностью, антенатальной гибелью плода, отягощенным акушерским анамнезом.

Анализ полученных результатов показал, что существуют различные факторы риска развития НБ, которые как раздельно, по отдельным признакам, так и в совокупности служат прогностическими и клиническими критериями развития НБ. Разработанная прогностическая матрица, учитывающая наиболее частые анамнестические и клинические признаки, предшествующие развитию НБ, позволяет с большей долей вероятности прогнозировать развитие заболевания, что важно для выбора адекватной терапии.

Четвертая глава. Деление женщин для прогнозирования НБ по факторам риска, несомненно, представляет большую ценность, особенно когда они подтверждаются данными морфологического анализа и УЗИ. Это вполне подтверждается нашими исследованиями при оценке вторичных изменений ворсин ранней плаценты, которая, как показывают данные литературы, после гибели эмбриона длительное время остается единственным «свидетелем» дальнейших событий в хориальном мешке и окружающем его эндометрии (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., Тарасов В.Н., 2005; Аюпова Ф.М., Каримова Н.Н., Тухтаев К.Р., 2005). Важно отметить, что морфология соскоба предопределяет дальнейший алгоритм обследования и прегравидарной терапии.

При анализе материала соскобов из полости матки у пациенток с НБ по доминирующей морфологической причине неразвивающейся беременности было выделено пять подгрупп: 1-ю подгруппу составили 88 (34,2%) пациенток, у которых в соскобах из полости матки преобладали признаки париетального и базального децидуита; 2-ю - 56 (21,8%) женщин с недостаточностью эндометриальных желез и недостаточной децидуализацией стромы эндометрия; 3-ю - 31 (12,1%) пациентка, в соскобах которой доминировала иммунная альтерация трофобласта в виде тяжелых реологических нарушений по типу ретроплацентарной гематомы; 4-ю - 13 (5,1%) женщин, у которых констатирована хромосомная патология трофобласта; 5-ю - 69 (26,8%) женщин с сочетанием двух (воспаление + эндокринные нарушения, n=34; воспаление + аутоиммунная патология, n=9; гормональная + аутоиммунная патология, n=7) или трех (воспаление + эндокринопатии + аутоиммунные нарушения, n=19) факторов.

Среди патоморфологических причин развития НБ выделяются чётко взаимосвязанные между собой процессы, приводящие к деструкции плаценты и гибели плода. Важным гистологическим признаком воспалительной природы НБ явилось большое количество плацентарных макрофагов (клеток Кащенко-Гофбауэра) и полиморфно-ядерных лейкоцитов на фоне базального и париетального децидуита. Примечательно, что морфологическая картина при восходящем бактериальном инфицировании отличалась от таковой при гематогенном вирусном инфицировании эндометрия. Так, если при бактериальном инфицировании наблюдался поверхностный экссудативный децидуит, то при вирусном - десквамативно-некротический виллузит. В данном варианте НБ гибель эмбриона, по-видимому, обусловлена массивной инфильтрацией, микронекрозами в зоне контакта хориального мешка с эндометрием и гибелью ворсин плаценты.

Для верификации воспалительной причины НБ всем пациенткам проводилось обследование на наличие TORCH-инфекции и другой патогенной флоры. Бактериологическому и ПЦР анализу подвергался также материал соскоба из полости матки.

Результаты бактериологического анализа свидетельствовали о наличии эпидермального стафилококка у 26,1% женщин, энтеробактерий - у 8%, возбудителей TORCH - у 52,3% пациенток, причем, у 21,7% из них аналогичные микроорганизмы в цервикальном канале не выявлялись. Наиболее частыми представителями TORCH-инфекции у пациенток с НБ являлись: уреаплазма - 40,9%, хламидии - у 33%, микоплазма - 15,9%, ВПГ2 - у 33%, ЦМВ - у 25% женщин. Следует отметить, что лишь у 15,9% пациенток с обнаруженной инфекцией в эндометрии был выявлен один вид возбудителя (хламидии - у 9, уреаплазмы - у 5), в остальных случаях (84,1%) инфицированность носила смешанный характер, представляя, различные сочетания возбудителей, причем наиболее распространенными вариантами были вирусно-вирусные (ВПГ+ЦМВ) - 20,5%, вирусно-бактериальные (ВПГ+ЦМВ+ хламидии, ВПГ2+хламидии + энтеробактерии) - 26,1%, бактериально-мико-тические (хламидии + уреаплазмы + Candida albicans) ассоциации - 36,4%.

Гистологические признаки гормональных нарушений представлены 2 вариантами картин: при первом варианте отмечалась значительная задержка развития желез компактного и спонгиозного слоев эндометрия, во втором - слабая децидуализация стромы париетального и базального эндометрия. При таком состоянии эндометрия невозможна адекватная цитотрофобластическая инвазия и отмечалась лишь поверхностная (82,1%). Цитотрофобластическая инвазия отвечает за становление маточно-плацентарного кровотока, и, видимо, гибель эмбриона связана именно с недостаточным развитием и становлением функции маточно-плацентарного кровотока.

Для подтверждения нарушений гормонального характера, обнаруженных в эндометрии, проведены гормональные исследования. Индивидуальный анализ гормональных нарушений у этой подгруппы женщин с НБ показал, что у 30,4% женщин наблюдались стертые формы синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), которые характеризовались, помимо низкого уровня прогестерона, повышением ЛГ до 12,8±2,3 МЕ/л (при норме 7,6±1,8 МЕ/л) в сочетании с нормальным или сниженным значением ФСГ - 4,1±1,3 МЕ/л (при норме 5,3+1,5 МЕ/л), причем у 12% из них отмечалось увеличение соотношения ЛГ/ФСГ более, чем в 2,5 раза. Высокий уровень тестостерона (4,9±1,4 нмоль/л) определялся у 51,8% пациенток. Гиперпролактинемия (763±24,5 мМЕ/л при норме 323,5±17,7 мМЕ/л) наблюдалась у 12,5% женщин, причем у 2-х из них - при СПКЯ, у одной - в сочетании с гиперандрогенией. Изолированное снижение уровня прогестерона наблюдалось у 7,1% женщин.

Эти данные свидетельствуют о том, что НБ наиболее часто наблюдалась у пациенток со стертыми формами СПКЯ, гиперандрогенией и гиперпролактинемией, причем степень выраженности гормональных нарушений неодинакова в выделенных подгруппах. Следует отметить, что наиболее выраженные гормональные нарушения (стертые формы СПКЯ, гиперандрогения) преобладали у пациенток, в соскобах которых превалировали недостаточность эндометриальных желез. У женщин, в соскобах которых отмечалась недостаточная децидуализация стромы эндометрия, была нарушена функция яичников, причем преобладало снижение уровня прогестерона (48,2% случаев).

Морфологическими признаками аутоиммунных нарушений были гематомы различной степени давности, гемолизированные либо слайжированные эритроциты в маточно-плацентарных артериях, а также тромбозы. Гибель эмбриона в этом варианте НБ, видимо, обусловлена блокадой маточно-плацентарного кровотока. На аутоиммунные причины указывали также обнаруженные у этих пациенток скопления макрофагов в маточно-плацентарной области. Иммунная альтерация трофобласта сопровождалась также комплексом патологических процессов, включающих в себя фибриноидную альтерацию плацентарного ложа, тромбоз межворсинчатого пространства, лимфоцитарную реакцию эндометрия. Следует отметить, что наиболее часто в этой подгруппе женщин (67,7%) НБ определялась при сроке более 10 недель гестации.

Для выявления возможного АФС было проведено обследование женщин с НБ на наличие ВА в плазме крови. Кроме того, было изучено состояние их свертывающей системы крови. У 61,3% женщин этой подгруппы было выявлено наличие патологически повышенных аутоантител (ВА и / или аХГ), причем у 29% - лишь персистенция ВА, у 16,2% - персистенция только аХГ, у 16,2% - сочетание этих антител при нормальной гемостазиограмме. В 12,9% случаев отмечалось нарушение свертывающей системы крови, которое проявлялось гиперкоагуляцией. Изолированное нарушение свертывающей системы крови отмечалось лишь у 25,8% пациенток этой подгруппы при задержке погибшего эмбриона в полости матки 4 недели, которое проявлялось гиперактивностью плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, снижением фибринолитической активности, появлением растворимых комплексов мономеров фибрина.

Для пациенток с генетическими нарушениями было характерным нарушение развития ворсин хориона, отсутствия в них ангиогенеза, вследствие чего отмечалась ослабление цитотрофобластической инвазии на фоне сформированных адекватно гестационному сроку эндометриальных структур. Почти в большей части случаев констатировано отсутствие эмбриона при УЗИ и в материале соскоба.

В наших исследованиях успешный цитогенетический результат получен в 84,6% наблюдений, в остальных случаях кариотип трофобласта не установлен, из-за отсутствия в материале живых делящихся клеток ввиду некротических изменений в хорионе и длительности периода задержки с момента гибели плода. Результаты прямого кариотипирования ворсин хориона показали наличие аномального кариотипа в 46,2% наблюдений. Выявленные хромосомные аберрации были представлены числовыми аберрациями: 53,9% - трисомии; 30,7% - триплоидии.

Многогранное влияние гормонов на клетки осуществляется посредством взаимодействия со специфическими рецепторами клеточной поверхности и цитоплазмы. С целью оценки рецепторного статуса различных подтипов НБ изучен уровень экспрессии рецепторов эстрадиола (РЭ) и прогестерона (РП) в железистом эпителии у 100 женщин.

Результаты исследований показали, что экспрессия РЭ и РП в ткани эндометрия у женщин с НБ была различной и зависела от генеза изучаемой патологии. В нашей работе термин «рецепторположительная ткань» предполагает наличие обоих типов изучаемых рецепторов (рис. 1). В контрольной группе в ткани эндометрия рецепторы эстрадиола и прогестерона (РЭ+/РП+) присутствуют у 70% обследованных, рецепторы прогестерона (РЭ+/РП-) отсутствуют у 10%, рецепторы эстрадиола (РЭ-/РП+) у 20%.

Рис. 1. Больная М., 21 года, №244 (33). Основные компоненты поверхностного слоя эндометрия при физиологической беременности (8-9 нед.) с высокой экспрессией РЭ и РП. Окраска гематоксилином и эозином

«Рецепторположительная ткань» среди женщин с НБ воспалительного генеза отмечалась лишь у 17,2%. Такие же низкие значения были характерны для групп с гормональной и сочетанной патологией, тогда как в группе женщин с НБ аутоиммунного и хромосомного генеза «рецепторположительная ткань» определялась у большинства (71,4 и 62,5%).

Рецепторотрицательная ткань (РЭ-/РП-) (рис. 2) выявлена лишь у женщин с НБ воспалительного, гормонального и сочетанного генеза соответственно в 13,8; 23,1 и 21,7% случаев. В группе женщин с НБ аутоиммунного и хромосомного генеза рецепторотрицательная ткань не определялась, что было характерно и для лиц контрольной группы.

Рис. 2. Больная И., 23 лет, №282 (16). Адекватная децидуализация в компактном слое эндометрия с низкой экспрессией РЭ и РП

Окраска гематоксилином и эозином

Рецепторы прогестерона (РЭ+/РП-) отсутствовали соответственно у 48,3 и 43,6% женщин с НБ воспалительного и сочетанного генеза и у 57,7% пациенток с НБ гормонального генеза (табл. 1). Высокие показатели отмечались также в группе обследованных с хромосомной патологией: они были выше контроля в 2,5 раза, но ниже, чем у больных с воспалительной и гормональной патологией. Рецепторы прогестерона отсутствовали лишь у 1 женщины с аутоиммунной патологией, что достоверно не отличалось от контроля.

Рецепторы эстрадиола (РЭ-/РП+) отсутствовали у 20,7% женщин с НБ воспалительного генеза, у 21,4% - с НБ аутоиммунного и у 21,7% - сочетанного генеза. Следует отметить, что эти показатели достоверно не отличались от контроля. Примечательно, что среди женщин с НБ гормонального и хромосомного генеза рецепторы эстрадиола отсутствовали лишь у 7,7 и 12,5%.

Таблица 1. Экспрессия рецепторов эстрадиола и прогестерона в ткани эндометрия у пациенток с НБ различного генеза

В связи с этим нами сделано заключение, что различия уровня экспрессии рецепторов к эстрадиолу и прогестерону являются одним из важнейших факторов нарушений функций железистого эпителия эндометрия и обусловливают особенности формирования НБ воспалительного, гормонального и сочетанного генеза.

Пятая глава посвящена оценке уровня маркеров апоптоза р53 и Bcl-2 в эндометрии женщин с неразвивающейся беременностью в зависимости от генеза. Взаимосвязь антиапоптотического белка Вс1-2 с р53 в механизмах формирования НБ не изучена, что послужило основанием для проведения настоящего исследования. Понимание механизмов, задействованных в процессах формирования НБ, - один из возможных путей совершенствования методов прогноза НБ и соответственно ее профилактики и лечения.

В обследование включены 100 женщин с НБ, в генезе которой преобладали ВЗОТ, гормональные, аутоиммунные нарушения, генетическая и сочетанная патология. Группой сравнения служили 50 женщин с самопроизвольными выкидышами. В качестве контроля выбраны 20 женщин с физиологическим течением беременности.

Полученные результаты показали, что содержание р53 было максимально высоким у пациенток с самопроизвольными выкидышами. В этой группе изучаемый показатель был выше контроля в 5,9 раза, по сравнению с женщинами с НБ воспалительного генеза в 1,3 раза, с гормональными нарушениями - в 2,04 раза, с аутоиммунными, генетическими нарушениями и сочетанной патологией - соответственно в 2,52; 1,11 и 1,3 раза (рис. 3). У женщин с НБ, в генезе которой преобладали воспалительные заболевания органов таза, уровень р53 был выше контроля в 4,53 раза, тогда как в группе пациенток с гормональными нарушениями - в 2,87 раза, с аутоиммунной, генетической и сочетанной патологией - соответственно в 2,32; 5,28 и 5,66 раза.

Рис. 3. Уровень белка Вс1-2 и р53 в децидуальной ткани и трофобласте женщин с НБ различного генеза

Анализируя различия в содержании р53 в децидуальной ткани, необходимо отметить, что максимальный уровень его выявлялся у женщин с самопроизвольными выкидышами, реже (в порядке убывания) при НБ генетического, воспалительного, гормонального и аутоиммунного генеза, то есть уровень р53 зависит от отрицательного действия на организм этиологических факторов. Это значит, что в этих условиях наблюдается ускорение процесса апоптоза в трофобласте, сопровождающееся нарушением развития беременности, процесса дифференцировки различных органов и тканей плода. Мы склонны считать, что развитие ускоренного апоптоза у женщин с НБ является компенсаторной реакцией и служит важным фактором включения программы гибели клеток до процесса генерализации системной воспалительной реакции. Это представляет собой неспецифический ответ организма на любое повреждающее действие, каковыми в наших исследованиях могут быть этиологические факторы НБ.

Среди возможных причин повышения уровня белка mt р53 в клетках трофобласта при НБ может быть снижение содержания Вс1-2, который, являясь антагонистом, тормозит процессы активации белка р53. Предполагают, что в случае активации в синцитиотрофобласте р53 продукция Вс1-2 может ингибировать индукцию апоптоза.

Проведенные исследования показали, что у женщин с самопроизвольными выкидышами уровень Вс1-2 в 2,5 раза выше (рис. 3), чем в контроле, тогда как у женщин с НБ содержание этого белка было существенно ниже. У женщин с самопроизвольными выкидышами концентрация белка Вс1-2 также была выше, чем у женщин с НБ воспалительного генеза в 9,61 раза, гормонального генеза - в 6,98 раза, аутоиммунного, генетического и сочетанного генеза - соответственно в 4,65; 11,1 и 11,08 раза. Одновременно у женщин с НБ сочетанного генеза выявлен максимально низкий уровень белка, далее по мере возрастания уровня Bcl-2 идут женщины с НБ генетического, воспалительного, гормонального и аутоиммунного генеза. Следовательно, среди причин развития НБ могут быть факторы, приводящие к снижению в трофобласте основного антиапоптотического белка - Вс1-2. При этом степень снижения Вс1-2 зависит от генеза НБ.

Анализ данных, полученных при оценке р53 и Всl-2 в децидуальной ткани, показал, что в группе женщин с самопроизвольным выкидышем увеличение уровня белка р53 происходило на фоне повышения Всl-2. В контроле низкий уровень р53 характеризовался высоким содержанием Всl-2. В группе женщин с НБ воспалительного, гормонального, аутоиммунного, генетического и сочетанного генеза содержание белка р53 значительно превышало контрольные значения и ассоциировалось со снижением концентрации антиапоптотического белка Вс1-2. Модуляция этих проапоптотических белков децидуальной ткани зависела от морфологических изменений в эндометрии, которые являются этиопатогенетическими факторами. Максимальное увеличение уровня белка р53 и снижение содержания Вс1-2 выявлялось у женщин с НБ генетического генеза, затем у женщин с эндокринно-гормональными нарушениями, воспалительно-инфекционными заболеваниями и аутоиммунной патологией. Следовательно, в отличие от пациенток с самопроизвольными выкидышами, у женщин с НБ направленность изменений р53 совпадает, а Вс1-2 разнонаправлено расходится: у женщин с самопроизвольными выкидышами изучаемый показатель повышается, а при НБ, напротив, снижается.

По-видимому, выявленные различия в уровне р53 и Вс1-2 в группах женщин с самопроизвольными выкидышами и НБ обусловлены особенностями их изменения в фибробластах, что в конечном итоге приводит к различным исходам беременности. Следовательно, в формировании беременности задействованы молекулярные механизмы апоптозного каскада: по-видимому, непропорциональное повышение уровня белка р53 и снижение содержания белка Bcl-2 в трофобласте, что способствует формированию НБ, что отличает этот процесс у женщин с самопроизвольными выкидышами.

Полученные данные позволяют сделать вывод, что эти процессы отражают степень деструктивных процессов в системе мать-плацента-плод, которые играют важную роль в патогенезе НБ. Вместе с тем, определить в децидуальной ткани белок р53 и Вс1-2 в динамике срока гестации удается далеко не всегда.

Шестая глава. В настоящее время установлено, что увеличение уровня р53 и снижение Вс1-2 регулируют клеточную гибель путем специфического воздействия на ДНК и служат маркерами ее деградации. Деградированные участки ДНК из децидуальной ткани и трофобласта поступают в виде фетальной ДНК в системный кровоток матери. Попадание фетальной ДНК может быть следствием вступления в апоптоз достаточно большого числа клеток плаценты, что приводит к нарушению процессов элиминации апоптотических телец. Эти процессы происходят и у женщин с физиологическим течением беременности.

Основная задача нашего исследования заключалась в том, чтобы найти связь между накоплением в крови фетальной ДНК и основными факторами риска развития НБ.