Ортопедическая стоматология

Основание моделей можно оформить при помощи специальных приборов, резиновых форм или обрезать так, чтобы углы цоколя соответствовали линии клыков, а основание было параллельно жевательным поверхностям зубов. На моделях желательно отметить номер истории болезни пациента, фамилию, имя, отчество, возраст и дату получения оттиска (слепка). Такие модели называются контрольными, или диагностическими.

С давних пор ученые обратили внимание на необходимость изучения моделей челюстей, так как диагноз и план лечения не всегда возможно установить лишь на основании клинического обследования. В связи с этим авторы предлагали различные методики измерения моделей, а также высчитывали индексы и составляли таблицы, стремясь создать нормативы правильной зубной дуги. По отношению к цифрам нормальной зубной дуги определялись отклонения. С этой точки зрения предложения ученых имеют определенное значение для развития диагностики в ортопедической стоматологии и особенно в разделе ортодонтии. При необходимости модели загипсовывают в артикулятор. Модели отображают клиническую картину полости рта; проводимые на них измерения помогают определить особенности имеющейся аномалии, дефекты или деформации, решить вопрос об удалении того или другого зуба и применении наиболее эффективного в данном случае несъемного или съемного протеза или ортопедического аппарата, проследить за изменениями, происходящими в процессе лечения, и сравнить достигнутые результаты. Однако такое изучение должно проводиться в сочетании с другими методами исследования, с учетом конфигурации лица и функциональных особенностей.

Изучение отдельных моделей челюстей. Вначале отдельно на моделях верхней и нижней челюстей изучают особенности развития альвеолярных отростков, небного свода, расположение зубов, форму зубных дуг, а также устанавливают трансверзальные, сагиттальные и вертикальные отклонения соответственно трем плоскостям.

Схема ориентировочной основы действия при обследовании височно-нижнечелюстного сустава и расчета индекса разрушения окклюзионной поверхности

Этапы работы	Средства и условия работы	Критерии для самоконтроля
1. Пригласите пациента, посадите его в стоматологическое кресло, голову пациента уложите на подголовник	Стоматологическая установка	Подготовка к работе рабочего места и стоматологической установки
2. Возьмите лоток со стоматологическим инструментарием	Лоток, стоматологическое зеркало, угловой зонд, пинцет
3. Проводят опрос больного (сбор анамнеза, опрос жалоб)	Чистый бланк истории болезни, шариковая ручка
4. При осмотре можно определить припухлость, покраснение кожных покровов
5. Для выяснения степени свободы движений суставных головок, амплитуды движения, указательный палец кладут на область суставов с обеих сторон или вводят в наружный слуховой проход мизинцы, а большие пальцы укладывают на лоб, при этом больной открывает или закрывает рот, смещает нижнюю челюсть в сторону		Необходимо определить симметричность, плавность, болезненность движений суставных головок, отсутствие или наличие шума, щелчка, крепитации

Контрольные вопросы

1. Назовите основные и дополнительные элементы височно-нижнечелюстного сустава.

2. Какие мышцы действуют на сустав?

3. Биомеханика движений нижней челюсти в вертикальной плоскости.

4. Биомеханика движений нижней челюсти в горизонтальной плоскости.

5. Биомеханика движений нижней челюсти в сагиттальной плоскости.

6. Аппараты воспроизведения движения нижней челюсти. Устройство, основные элементы, принципы функционирования.

7. Основные и дополнительные методы исследования височно-нижнечелюстного сустава.

8. Пародонтограмма В.Ю.?Курляндского: графическое представление о функциональном состоянии зубных рядов.

9. Индекс разрушения окклюзионной поверхности. Основы окклюзионной диагностики.

10. Перечислите антропометрические методы исследования.

Контрольные задачи

Задача 1. Перечислите мышцы, поднимающие нижнюю челюсть:

1. Двубрюшная
2. Подбородочно-язычная
3. Височная: собственно жевательные и внутренние крыловидные
4. Челюстно-подъемная
5. Все перечисленное верно

Задача 2. Назовите мышцы, опускающие нижнюю челюсть:

1. Внутренняя крыловидная
2. Собственно жевательная
3. Височная
4. Наружная крыловидная
5. Челюстно-подъязычные, подбородочно-подъязычные, переднее брюшко двубрюшной мышцы

Задача 3. Перечислите основные элементы височно-нижнечелюстного сустава:

1. Суставной диск
2. Суставная ямка, суставной бугорок
3. Суставной отросток нижней челюсти
4. Суставная капсула и суставные связки

Задача 4. Назовите виды окклюзионных кривых:

1. Перпендикулярная
2. Прямоугольная
3. Сагиттальная и трансверзальная
4. Сагиттальная
5. Трансверзальная

Задача 5. Какие изменения происходят с углом нижней челюсти при полной потере зубов?

1. Не изменяется
2. Деформируется
3. Уменьшается
4. Увеличивается
5. Все перечисленное верно

Задача 6. Перечислите мышцы, выдвигающие нижнюю челюсть в сторону:

1. Одностороннее сокращение наружной крыловидной мышцы
2. Внутренняя крыловидная мышца
3. Двустороннее сокращение наружной крыловидной мышцы
4. Собственно жевательная мышца
5. Височная мышца

Задача 7. Назовите мышцы, выдвигающие нижнюю челюсть вперед:



1. Височная мышца
2. Жевательная мышца
3. Внутренние крыловидные мышцы
4. Двустороннее сокращение наружной крыловидной мышцы
5. Собственно жевательная мышца

Задача 8. Какой вид имеют углы рта при полной потере зубов?

1. Опущены
2. На уровне смыкания губ
3. Приподняты
4. Не изменены
5. Все перечисленное верно

Задача 9. Как выглядят носогубные складки при полной потере зубов?

а) асимметричны
б) резко выражены
в) сглажены
г) деформированы
д) не изменены

Задача 10. Какой вид имеет окклюзионная кривая при удалении зубов в различные сроки?

1. Не изменяется
2. Дуги
3. Ломаной линии
4. Все перечисленное верно
5. Все перечисленное неверно

Тестовый контроль знаний

1. В связи с полной утратой зубов нижней челюсти, угол нижней челюсти:

а) уменьшается;

б) увеличивается;

в) не изменяется;

г) деформируется;

д) все перечисленное верно.

2. Носогубные складки у больных при полной утрате зубов:

а) резко выражены;

б) сглажены;

в) асимметричны;

г) не изменены;

д) деформированы.

3. Углы рта у больных при полной утрате зубов:

а) на уровне смыкания губ;

б) приподняты;

в) опущены;

г) не изменены;

д) все перечисленное верно.

4. При удалении зубов в различные сроки окклюзионная кривая имеет вид:

а) дуги;

б) ломаной линии;

в) не изменяется;

г) все перечисленное верно;

д) все перечисленное неверно.

5. Назовите виды окклюзионных кривых:

а) сагиттальная;

б) трансверзальная;

в) сагиттальная и трансверзальная;

г) перпендикулярная;

д) прямоугольная.

6. Элементы височно-нижнечелюстного сустава включают:

а) суставная ямка, суставный бугорок;

б) суставной отросток нижней челюсти;

в) суставной диск;

г) суставная капсула и суставные связки;

д) все перечисленное верно.

7. Мышцы, выдвигающие нижнюю челюсть в сторону:

а) височная мышца;

б) внутренняя крыловидная мышца;

в) двустороннее сокращение наружной крыловидной мышцы;

г) одностороннее сокращение наружной крыловидной мышцы;

д) собственно жевательная мышца.

8. Мышцы, выдвигающие нижнюю челюсть вперед:

а) жевательная мышца;

б) височная мышца;

в) двустороннее сокращение наружной крыловидной мышцы;

г) подбородочно-язычная мышца;

д) внутренние крыловидные мышцы.

9. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть:

а) челюстно-подъязычные, подбородочно-подъязычные, переднее брюшко двубрюшной мышцы;

б) внутренняя крыловидная;

в) наружная крыловидная;

г) собственно жевательная;

д) височная.

10. Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть:

а) подбородочно-язычная;

б) челюстно-подъязычная;

в) двубрюшная;

г) височная: собственно жевательные и внутренние крыловидные;

д) все перечисленное верно.

Домашнее задание:

а) выпишите основные и дополнительные элементы височно-нижнечелюстного сустава;

б) перечислите связки сустава;

в) схематически изобразите основные элементы сустава;

г) напишите основной принцип антропометрических методов исследования;

д) решите контрольные задачи.

Литература

Основная

1. Базикян Э.А. Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 201-251.

2. Коновалов?А.И., Курякина?Н.В., Митин?Н.Е. Фантомный курс ортопедической стоматологии / под ред. проф. В.П.?Трезубова. - М.: Медицинская книга, Н.?Новгород: Изд-во НГМА, 1999.

3. Лебеденко И.Ю. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии: учебное пособие / Под ред. И.Ю. Лебеденко, В.В.Еричева, Б.П. Маркова. - М.:Практическая медицина, 2007. - С. 187-241.

4. Моторкина Т.В. Классификации в ортопедической стоматологии / Т.В. Моторкина и др. - Ростов н/Д: Феникс, 2007. - С. 87-92.

5. Ортопедическая стоматология: учебник / под ред. В.А.?Копейкина, М.З.?Миргазизова. Изд-е 2-е, доп. - М.: Медицина, 2001.

6. Пожарицкая?М.М., Симакова?Т.Г. Пропедевтическая стоматология: учеб. лит. для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов. - М.: Медицина, 2004. - 304 с.

7. Скорикова?Л.А., Волков?В.А., Бансенова?Н.П., Ланина?Н.В., Еричев?И.В. Пропедевтика стоматологических заболеваний. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2002.

8. Трезубов В.Н. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для студентов / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев; Под ред. з.д.н. России, проф. В.Н. Трезубова. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - С. 17-63.

Дополнительная

1. Марков?Б.П., Лебеденко?И.Ю., Еричев?В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Часть II. - М.: ГОУВУНМЦ МЗ РФ, 2001 г.

2. Марков?Б.П., Лебеденко?И.Ю., Еричев?В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Часть III. - М.: ГОУВУНМЦ МЗ РФ, 2001 г.

3. Руководство по ортопедической стоматологии / под ред. В.Н.?Копейкина. - М.: Медицина, 1993 г.

4. Клиническая анатомия зубов. Строение зубных рядов. Методическая разработка для студентов / под ред. проф. М.М.?Пожарицкой. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000 г.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 5

Тема. Основные конструкционные материалы, применяемые в ортопедической стоматологии.

Цель. Ознакомить студентов с составом, механическими, физическими, технологическими и химическими свойствами основных конструкционных материалов. Изучить технологию и область их применения в ортопедической стоматологии.

Метод проведения. Групповое занятие.

Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.

Обеспечение

Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, лотки с инструментами, наконечники, зуботехнический инструментарий, диапроектор, видеоаппаратура.

Учебные пособия: фантомы головы с верхней и нижней челюстями с искусственными зубами, наборы алмазных головок, сепарационные диски, боры, слепочные массы, ложки, учебники, лекции, методические указания, стенды, таблицы, слайды, видеофильмы.

Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестового контроля знаний, домашнее задание.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия: организация работы и оснащение ортопедического кабинета и зуботехнической лаборатории. Приемы работы с основным стоматологическим и зуботехническим инструментарием.

План занятия

1. Проверка выполнения домашнего задания.

2. Теоретическая часть. Основные конструкционные материалы, применяемые в ортопедической стоматологии: металлы и их сплавы, пластмассы, фарфор, ситаллы. Свойства конструкционных материалов: твердость, прочность, упругость, пластичность, ковкость, текучесть, усадка, цвет, плотность, плавление, тепловое расширение, химическая стойкость и биологическая индифферентность. Металлы и сплавы, применяемые в ортопедической стоматологии. Технология применения сплавов металлов: литье, ковка, штамповка, прокатка, волочение, отжиг, закалка, паяние, отбеливание, шлифовка и полировка, катодное уплотнение. Стоматологический фарфор, характеристика компонентов фарфоровых масс и основные свойства стоматологического фарфора. Полимеры: жесткие базисные полимеры, быстротвердеющие полимеры, пластмассовые искусственные зубы. Облицовочные полимеры для несъемных протезов. Собеседование по контрольным вопросам и задачам. Решение учебных ситуационных задач.

3. Клиническая часть. Демонстрация протезов из различных материалов в полости рта пациента и материалов в виде промышленно выпускаемых образцов. Припасовка штампованных коронок, снятие слепков для изготовления промежуточной части мостовидных протезов.

4. Лабораторная часть. Протяжка и отжиг гильз. Предварительная и окончательная штамповка. Отбеливание и полировка коронок. Работа с пластмассами холодного отвердевания.

5. Самостоятельная работа студентов. Приготовление пластмассового теста и наблюдение за стадиями полимеризации быстротвердеющего полимера «Акрилоксид».

6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.

7. Решение контрольных ситуационных задач.

8. Тестовый контроль знаний.

9. Задание на следующее занятие.

Аннотация

Материаловедение является прикладной наукой, которая рассматривает вопросы происхождения и производства стоматологических материалов, изучает их свойства, решает проблемы создания новых, более эффективных материалов. Все материалы, применяемые в ортопедической стоматологии, можно разделить на две группы: основные и вспомогательные. Основные, или конструкционные материалы - материалы, из которых непосредственно изготавливают зубные или челюстные протезы. К ним предъявляются следующие требования: 1) быть безвредными;

2) химически инертными в полости рта; 3) механически прочными;

4) сохранять постоянство формы и объема; 5) обладать хорошими технологическими свойствами; 6) по цвету быть аналогичными замещаемым тканям; 7) не должны иметь какого-либо привкуса и запаха.

К основным материалам относятся: металлы и их сплавы, пластмассы, фарфор и ситаллы.

Металлы - определенная группа элементов, которая вступает в химическую реакцию с неметаллами, и отдает им свои внешние электроны. Все металлы можно разделить на две большие группы - черные и цветные. Черные металлы имеют темно-серый цвет, большую плотность, высокую температуру плавления, высокую твердость. Цветные металлы имеют красную, желтую, белую окраску, обладают большой пластичностью, малой твердостью, низкими температурами плавления. Сплавы - вещества, получаемые путем сплавления двух и более элементов. Все сплавы, применяемые в стоматологии, можно разделить на легкоплавкие (с температурой плавления до 300?C), относящиеся к вспомогательным материалам, и тугоплавкие. В свою очередь, тугоплавкие делятся на благородные сплавы (с температурой плавления до 1100?С - сплавы золота) и сплавы, температура плавления которых превосходит 1200?С (нержавеющие стали).

К сплавам на основе железа относятся нержавеющая и кобальто-хромовая стали. Нержавеющая сталь, или её называют хромоникелевая, имеет высокие физико-механические свойства, химическую стойкость, хорошо прокатывается, вытягивается и профилируется, обладает хорошей пластичностью и ковкостью после термической обработки, что имеет большое значение в процессе штамповки коронки, после закаливания не деформируется. Содержит: 72% Fe, 18% хрома, 9% никеля, 1% титана. Область применения: коронки, мостовидные протезы, кламмеры, ортодонтические аппараты, литые детали. Металл бело-серебристого цвета, температура плавления 1450?С.

КХС - сталь кобальто-хромовая. Состав: 67% - кобальт, 26% - хром, 6% - никель, остальное - железо. Материал серебристо-белого цвета, с температурой плавления 1460?С, не окисляется, не поддается ковке, но обладает отличными литейными качествами, практически не дает усадки при литье. Применяется: при изготовлении каркасов бюгельных протезов, литых мостовидных, а также металлокерамических и металлопластмассовых протезов.

К сплавам из благородных металлов относятся сплавы золота, серебра, платины. Получили широкое применение из-за высокой антикоррозийной стойкости. Все эти металлы, кроме платины, обладают невысокой температурой плавления, высокой плотностью, очень пластичны. В ортопедической стоматологии применяют следующие сплавы на основе золота:

а) сплав 900-916 пробы, температура плавления - 1050?C, содержит 91 % золота, 4,5% меди, 4,5% серебра, материал желтого цвета, не окисляется в полости рта, обладает хорошими пластическими и литейными свойствами, применяют для изготовления коронок и мостовидных протезов;

б) сплав 750 пробы, температура плавления - 1050?С, более жесткий и упругий сплав, чем предыдущий, содержит 75% золота, 16,66% меди, 8,34% серебра, из этого сплава изготавливается плакировка для фарфоровых зубов и базисные пластинки для съемных протезов;

в) золотые сплавы с примесью платины могут содержать: 1) 75% золота, 4,15% платины, 8,35% серебра, 12,5% меди; 2) 60% золота, 20% платины, 5% серебра, 15% меди, обладают хорошими литейными качествами, применяются для изготовления каркасов бюгельных протезов, вкладок, полукоронок и кламмеров в съемных пластиночных протезах.

г) сплав 750 пробы, температура плавления - 800?С, содержит 75% золота, 5% серебра, 13% меди, 5% кадмия, 2% латуни, используется для изготовления припоя.

Платина - это самый тяжелый металл серовато-белого цвета с температурой плавления - 1770?С, является довольно мягким, ковким и вязким металлом с незначительной усадкой. Платина не окисляется на воздухе и при нагревании, не растворяется в кислотах, кроме царской водки. Применяется для изготовления коронок, штифтов, крампонов искусственных зубов. Платиновая фольга используется при изготовлении фарфоровых коронок и вкладок.

Серебро имеет белый цвет, температура плавления - 960?С. Серебро тверже золота и мягче меди. Является хорошим проводником электричества и тепла, неустойчиво к действию кислот. Применяется в составе серебряно-палладиевого сплава, который состоит из 50-60% серебра, 27-30% палладия, 6-8% золота, 3% меди, 0,5% цинка, имеет температуру плавления 1100-1200?С, обладает выраженными антисептическими свойствами, применяется для изготовления вкладок, коронок, мостовидных протезов.

К группе основных материалов относятся также пластмассы. Все пластмассы состоят из полимера и мономера. Полимер является производным мономера. Это мелкодисперсный порошок различного цвета, который получается в результате реакции полимеризации и носит химическое название - полиметилметакрилата. Мономер - это метиловый эфир метакриловой кислоты, представляющий собой бесцветную жидкость с резким запахом. Пластмассы делятся на самотвердеющие, или холодного отвердения, т.е. затвердевающие при комнатной температуре, и пластмассы горячего отвердения, затвердевающие при термической обработке. Процесс схватывания пластмассы проходит несколько стадий:

первая стадия - насыщения, заключается в смешивании порошка и жидкости, при этом не допускается наличия как свободной жидкости, так и порошка. Оптимальным является объемное соотношение мономера к полимеру 1:3;

вторая стадия - песочная, масса напоминает смоченный водой песок;

третья стадия - тянущихся нитей, масса становится более вязкой, а при её растягивании появляются тонкие нити;

четвертая стадия - тестообразная, отличается еще большей плотностью и исчезновением тянущихся нитей при разрыве;

пятая стадия - резиноподобная, или стадия затвердевания пластмассы.

Работают с пластмассой в тестообразной стадии. Пластмассы горячего отвердения при правильном режиме полимеризации содержат 0,5% , быстроотвердевающие - 3,5% остаточного мономера.

В ортопедической стоматологии применяются следующие виды пластмасс:

1. Акрилаты - на основе акриловой и метакриловой кислот. Представители:

а) «Этакрил» - синтетический материал на основе акрилового сополимера, окрашенного под цвет слизистой оболочки полости рта;

б) «Фторакс» - пластмасса горячего отверждения типа порошок-жидкость на основе фторсодержащих акриловых сополимеров. Состоит из порошка и жидкости. Протез из «Фторакса» обладает повышенной прочностью и эластичностью и хорошо гармонирует по цвету с мягкими тканями полости рта;

в) «Акронил» - сшитая и привитая пластмасса;

г) бесцветная пластмасса - на основе очищенного от стабилизатора полиметилметакрилата, содержащего антистаритель (тинувин). Состоит из порошка и жидкости.

Все перечисленные пластмассы применяются для изготовления базисов в бюгельных и съемных пластиночных протезах, ортодонтических аппаратах. Они являются пластмассами горячего отвердения. Бесцветная пластмасса применяется для изготовления базисов протезов в тех случаях, когда противопоказан окрашенный базис, а также для других целей, когда необходим прозрачный базисный материал.

д) «Синма-74», «Синма-М» - пластмассы, выпускающиеся в виде порошков белого цвета разных оттенков, от ярко-белого до темно-коричневого, и жидкости. Пластмассы горячего отверждения применяются для изготовления коронок, небольших мостовидных протезов, фасеток.

К самоотвердевающим пластмассам этой группы относятся:

а) «Протакрил», «Редонт 01,02,03» - применяются для починок, перебазировки базисов съемных протезов, а также для изготовления простейших ортодонтических или ортопедических аппаратов;

б) «Норакрил», «Акрилоксид», «Стадонт», их отличительная особенность - наличие гаммы белых цветов от серого до коричневого оттенков. Применяются для коррекции пластмассовых коронок, мостовидных протезов;

в) «Карбопласт» - белая самоотвердевающая пластмасса, которая используется для изготовления индивидуальных ложек.

2. Эластические пластмассы подразделяются на: а) акриловые («Эладент», «ПМ», «Уфи-гель»); б) силиконовые («Ортосил», «Ортосил-М», «Боксил», «Моллосил»); в) полихлорвиниловые («Ортопласт», «Эластопласт»); г) уретандиметакрилатовые («Изозит»).

«Эладент» представляет собой эластичную пластмассу на основе винакриловых сополимеров.

«Ортосил» - силиконовый эластичный материал, имеющий резиноподобную консистенцию, хорошо соединяется с пластмассами. «Эладент» и «Ортосил» применяют для изготовления двуслойных съемных протезов при необходимости создания мягкой прослойки, снижающей давление на подлежащие опорные ткани.

«Боксил» - это пластмасса на основе наполненного силиконового каучука холодной вулканизации. Имеет белый цвет, становится резиноподобной после затвердевания. Предназначена для изготовления боксерских капп.

«Ортопласт» - эластический материал розового цвета, из которого изготавливают эктопротезы при дефектах мягких тканей лица. Имеет шесть оттенков.

«Эластопласт» - пластмасса розового цвета, горячего отвердения, служит основой боксерских капп.

«Изозит» применяется как облицовочный материал при изготовлении металлопластмассовых конструкций зубных протезов. Пластмасса белого цвета с гаммой оттенков для дентина, пришеечной области, режущего края, что позволяет регулировать прозрачность и придавать зубам естественность и натуральность.

К основным материалам относятся также керамические материалы: фарфор, ситаллы. Фарфор - продукт, получаемый в результате спекания и обжига сырьевой массы, состоящей из различных компонентов. Под действием высокой температуры отдельные ингредиенты вступают в монолитную связь. Современный стоматологический фарфор по температуре обжига классифицируется на: тугоплавкий (1300-1370?С), среднеплавкий (1090-1260?С) и низкоплавкий (870-1065?С). Тугоплавкий фарфор состоит из 81% полевого шпата, 15% кварца, 4% каолина. Среднеплавкий содержит 61% полевого шпата, 29% кварца, 10% различных легкоплавких добавок. В состав низкоплавкого фарфора входит 60% полевого шпата, 12% кварца, 28% легкоплавких добавок. Полевой шпат создает блестящую глазурированную поверхность зубов после обжига. Кварц уменьшает усадку фарфоровых масс и снижает хрупкость изделия. Каолин оказывает влияние на его механическую прочность и термическую стойкость. Легкоплавкие добавки (борная кислота, карбонат лития, окись магния и карбонат натрия) снижают температуру плавления керамических масс. Тугоплавкий фарфор используется для изготовления искусственных зубов для съемного протеза. Среднеплавкие и низкоплавкие фарфоры применяются для изготовления коронок, вкладок и мостовидных протезов.

Керамическая масса должна отвечать целому ряду требований, которые можно разделить на четыре группы: физические, биологические, технологические и эстетические. К физическим характеристикам относится прочность при сдвиге, сжатии, изгибе; к биологическим - нетоксичность, отсутствие аллергизующих компонентов; к технологическим - отсутствие включений, коэффициент линейного термического расширения должен соответствовать такому на металлической основе; к эстетическим - прозрачность, цветоустойчивость, люминисценция. Представители отечественных фарфоровых масс («Гамма», «Радуга», «МК» и др.) выпускаются в виде порошков до 20 и более цветов. Зарубежные массы: «Вита», «Виводент», «Омега», «Ин-Керам», «Витахром-Дельта», «Карат» и др.

Ситаллы - стеклокристаллические материалы, обладающие высокой прочностью, твердостью, химической и термической стойкостью, низким температурным коэффициентом расширения, индифферентностью. Представители: «Сикор», «Симет», литьевой ситалл, «Пирокерам», «Витокерам». Применяют для изготовления искусственных коронок и мостовидных протезов небольшой протяженности во фронтальном участке зубного ряда.

Различают механические, физические, технологические и химические свойства конструкционных материалов. Механические свойства материалов - это способность материалов сопротивляться деформирующему и разрушающему воздействию внешних механических сил в сочетании со способностью при этом упруго и пластически деформироваться. Выделяют следующие механические свойства: твердость, прочность, упругость, пластичность. Твердостью называется способность тела оказывать сопротивление при внедрении в его поверхность другого тела. Это важная характеристика материала, позволяющая судить о способности материала сопротивляться износу. Прочностью называют способность материала сопротивляться действию внешних сил, не разрушаясь и не деформируясь. Это одно из основных требований, предъявляемых к материалам, из которых изготавливают все виды протезов. Прочность материала зависит от его природы, строения, размеров изготовленных из него изделий, величины нагрузок и характера их действия. Упругость - это способность материала изменять форму под действием внешней нагрузки и восстанавливать форму после снятия этой нагрузки. Наглядным примером упругих свойств материала может служить растяжение металлической пружины и изгиб стальной проволоки. После устранения действия силы все эти тела приобретают прежнюю форму. Пластичность - свойство материала, не разрушаясь, изменять форму под действием нагрузок и сохранять эту форму после того, как нагрузка перестает действовать. Этим свойством обладают многие слепочные массы, воск, металлы.

Технологические свойства - это свойства, определяющие пригодность материала к обработке и возможность применения его в тех или иных условиях. Наиболее важными для ортопедической стоматологии являются ковкость, усадка и текучесть. Ковкость - это способность материала поддаваться обработке давлением, принимать новую форму и размеры под действием прилагаемой нагрузки без нарушения целостности. Свойство ковкости присуще многим металлам и почти отсутствует у пластмасс. Под текучестью понимают способность материала в жидком, пластифицированном или расплавленном состоянии заполнять тонкие места литьевой или прессовочной формы. Это свойство материалов в ортопедической стоматологии используется для изготовления литых деталей из металлов, протезов из пластмассы. Усадка - это уменьшение объема отлитой или отпрессованной детали при охлаждении или затвердении материала при переходе из одного состояния в другое. Она зависит от свойств материалов, степени их нагрева и способа охлаждения.

К физическим свойствам материалов относятся цвет, плотность, плавление, тепловое расширение. Цвет материала играет важную роль в том случае, если из него изготавливают протезы. Цвет протеза должен совпадать с цветом тех тканей, которые он замещает. Все металлы не соответствуют этому требованию, но пластмассы и фарфор, наоборот, могут быть приведены в точное соответствие с цветом близлежащих тканей. Плотностью называется количество данного вещества, содержащегося в единице объема. Это свойство имеет большое значение при выборе материала для изготовления различных конструкций протезов. Зная плотность материала, можно легко вычислить, какой будет масса всего изделия, изготовленного из этого материала. Плавление - это переход тела из твердого состояния в жидкое под действием тепла. Твердые тела переходят в жидкое состояние при разной температуре, которая называется температурой плавления. Тепловое расширение - это способность тел расширяться при нагревании, т.е. в большей или меньшей степени изменять линейные и объемные размеры. При охлаждении этих тел наблюдается обратное явление - уменьшение объема. В стоматологической практике постоянно приходится иметь дело с телами, обладающими разными коэффициентами линейного и объемного расширения. Если не учесть коэффициента теплового расширения, то отлитые металлические детали не будут соответствовать заготовленной модели вследствие усадки при охлаждении.

Под химическими свойствами материалов понимают отношение материалов к другим химическим веществам, в частности, их поведение в различных средах: кислотах, щелочах, растворах солей, воде и на воздухе. Широко известны такие явления, как коррозия металла и гальванизм. Зубные протезы в полости рта постоянно подвергаются воздействию химически активных веществ. Если материал, из которого они изготовлены, будет вступать во взаимодействие с жидкостями полости рта, то он будет разрушаться, и образующиеся в результате реакции вещества, попадая в организм, могут оказать на него вредное воздействие. Поэтому основным требованием, предъявляемым к материалам, является их абсолютная химическая стойкость в полости рта.

Технология применения сплавов металлов

При изготовлении протезов применяют различные технологические процессы: литье, ковка, штамповка, прокатка, волочение, отжиг, закалка, паяние, отбеливание, шлифовка и полировка.

Для получения металлических деталей посредством литья используют два метода: метод литья по выплавляемым моделям из моделировочного воска в формах из огнеупорного материала и метод литья по выплавляемым моделям на огнеупорных моделях, помещенных в формы из огнеупорного материала.

Процесс литья включает ряд последовательных операций: 1) изготовление восковых моделей деталей; 2) установку литникобразующих штифтов и создание литниковой системы; 3) покрытие моделей огнеупорным облицовочным слоем; 4) формовку моделей огнеупорной массой в муфеле; 5) выплавление воска; 6) сушку и обжиг формы; 7) плавку сплава;

8) литье сплава; 9) освобождение деталей от огнеупорной массы и литниковой системы.

Для заполнения металлом полости какой-либо формы на него следует создать давление. В зависимости от характера давления на металл различают следующие методы литья: под давлением, центробежное и вакуумное.

Ковка - это процесс обработки металла, при котором изменение его формы не обусловлено какими-либо контурами. Ковка в зуботехнической лаборатории проводится на наковальне, имеющей фасонные отростки, по форме похожие на естественные зубы.

Штамповка - это процесс обработки металла, при котором изменение его формы строго ограничено формами штампа. Методом штамповки в лаборатории получают гильзы, металлические коронки, части съемных и несъемных протезов.

Прокатка - это процесс обработки металла, в результате которого из металлического слитка получают листовой материал.

Волочение - это процесс обработки металла, в результате которого из металлического слитка получают проволоку. В дальнейшем эта проволока может использоваться для изготовления кламмеров съемных протезов.

После механической обработки сплавы становятся менее пластичными и приобретают такие свойства, как хрупкость и повышенную жесткость. Чтобы улучшить обрабатываемость сплава, снять внутреннее напряжение, снизить твердость и повысить пластичность и вязкость, металл подвергают отжигу. Отжигом называется процесс нагрева металла до температуры, при которой происходят структурные изменения в сплаве, выдержка при этой температуре и последующее медленное охлаждение.

Другим видом термической обработки сплавов металлов является закалка. Закалкой называется нагрев сплава до определенной температуры с последующим быстрым охлаждением. Назначение закалки - предание сплаву высокой твердости и повышенной прочности.

Паяние - процесс соединения металлических частей протезов посредством расплавления родственного сплава с более низкой температурой плавления. Этот сплав называется припоем.

При любом нагревании металла открытым пламенем под действием кислорода воздуха он покрывается окисной пленкой - окалиной. Для дальнейшей работы с таким металлом ее необходимо удалить. Процесс снятия окалины с поверхности металла называется отбеливанием, а вещества, служащие для растворения окалины, - отбелами. В качестве отбелов для нержавеющей стали используют сильные химические растворы, состоящие из соляной, азотной, серной кислот и воды. Для серебряных сплавов отбелом служит 96% спирт, для золотых сплавов - 40-50% раствор соляной кислоты.

Шлифовка и полировка - это два метода обработки металлических деталей зубных протезов. Разница между ними заключается в том, что шлифовка - это более грубая обработка с использованием металлических фрез, кругов и фасонных головок с крупным абразивным зерном. С помощью шлифовки удаляются излишки материала, различного характера неровности (небольшие поры, наплывы, остатки литниковой системы). Полировка - это более тонкая обработка металлической поверхности, которую можно проводить двумя способами: механическим и электрохимическим. Механический способ заключается в использовании кругов с мелким абразивным зерном, фетровых фильтров, волосяных и матерчатых щеток, полировочных паст. Электрохимический метод позволяет растворять мельчайшие выступы и шероховатости за счет переноса с них ионов металла в электролит. Полированием создают зеркально гладкую поверхность.

В последнее время для изготовления различных ортопедических конструкций стоматологами широко используются такие технологические методы, как фрезерование, плазменное напыление и гальванопластика.

В промышленности фрезерованием называют процесс обработки наружных и внутренних поверхностей заготовок методом резания с помощью специальных режущих инструментов, называемых фрезами. Фрезы - это многолезвийные инструменты. С их помощью с металлической заготовки снимается необходимый слой материала до получения детали с заданными размерами, формой и чистотой поверхности. Используют фрезерование при изготовлении бюгельных и съемных пластиночных протезов с замковой и телескопической системами фиксации. При изготовлении несъемных протезов пользуются методом компьютерного фрезерования. Процесс компьютерного фрезерования зубных протезов включает в себя получение исходных данных с помощью трехмерного цифрового сканирования, передачу их на компьютер и обработку с последующим изготовлением реставрации на станке-автомате, управляемом этим же компьютером. Для этих целей используются системы CAD\CAM, которые можно разделить на две большие группы: это неавтономные системы, сканирующая часть которых устанавливается в клинике, а фрезерование происходит в специализированной централизованной лаборатории, и автономные системы, сканирование, моделировка и фрезерование протезов в которых происходит непосредственно в клинике. К последней группе относится система CEREC.

В основе плазменного напыления лежит процесс создания на поверхности каркаса зубного протеза ретенционного металлического слоя (микроперлы) толщиной всего 50-70 мкм. Напыляемый материал (порошок нержавеющей стали или КХС) в плазменной струе нагревается, расплавляется, и происходит формирование покрытия. Кроме механического сцепления, прочность покрытия обеспечивается за счет ряда других механизмов, включая диффузию компонентов покрытия в основной материал, сплавление и химическое взаимодействие. В результате, на поверхности коронки образуется развитая пористая поверхность со степенью развития в 250 раз, в поры которой легко проникает любой облицовочный материал, образуя прочное бесщелевое соединение. Авторами выделяются следующие основные направления применения метода плазменного напыления в ортопедической стоматологии: нанесение металлических и керамических ретенционных покрытий на несъемные конструкции каркасов зубных протезов из металла с последующей облицовкой пластмассой, керамикой, ситаллами и фотокомпозитами; создание «корковых» зубных протезов на основе формообразующих покрытий из металлов и керамики на гипсовых заготовках с последующей облицовкой их различными видами пластмасс и фарфором; нанесение покрытий на детали штифтовых стоматологических конструкций; нанесение покрытий из металлов и биологически активных керамических материалов на внутрикостные зубные имплантаты.

Гальванотехника используется для изготовления единичных гальванокерамических коронок, вкладок, мостовидных протезов при отсутствии одного зуба в боковом участке зубного ряда и одного или двух зубов во фронтальном участке. В основе метода лежит электролиз. При воздействии электрического тока на электролиты вызывается химическая реакция, которая приводит к покрытию одного из электролитов тонким, равномерным слоем металла. Электролит состоит в основном из водного раствора солей металла и других солей, увеличивающих электропроводность электролита. Аноды состоят, как правило, из титана, который для улучшения электрических свойств покрывается платиной. Облицовываемая заготовка образует катод.

Схема ориентировочной основы действия при приготовлении пластмассового теста из быстротвердеющего полимера «Акрилоксид»

Этапы работы	Средства и условия работы	Критерий для самоконтроля
1. Возьмите лоток с необходимым содержимым для данного занятия	Лоток, быстротвердеющий полимер «Акрилоксид», пластмассовый шпатель, стеклянный тигль
2. Возьмите тигль и поместите в него необходимое количество жидкости «Акрилоксид»
3. Возьмите порошок выбранного цвета и добавьте в жидкость
4. Перемешайте порошок шпателем до полного насыщения жидкости		Поверхность массы при этом должна быть влажной, но без избытка жидкости
5. Наблюдайте за стадиями полимеризации пластмассы		Пять стадий полимеризации пластмассы: насыщения, песочная, тянущихся нитей, тестообразная, резиноподобная. Следует отметить, что у полимера «Акрилоксид» песочная стадия практически отсутствует

Контрольные вопросы

1. На какие группы подразделяются все материалы, применяемые в ортопедической стоматологии?

2. Каким требованиям должны отвечать основные конструкционные материалы?

3. При изготовлении каких видов несъемных и съемных протезов используются сплавы на основе железа?

4. Какие методы литья применяются в ортопедической стоматологии?

5. Какие группы металлов вы знаете?

6. Перечислите основные стадии полимеризации пластмассы.

7. Какие виды пластмасс применяются в ортопедической стоматологии?

8. Перечислите основные компоненты фарфоровых масс. Раскройте их свойства.

9. Какие свойства имеет группа ситаллов?

10. Как классифицируется стоматологический фарфор по температуре обжига?

Контрольные задачи

Задача 1. Какие свойства фарфора обусловлены наличием следующих компонентов?



Компоненты	Свойства
	уменьшение усадки и хрупкости	придание блеска поверхности	придание механической прочности и термической стойкости
1. Полевой шпат 2. Каолин 3. Кварц

Задача 2. Обозначьте применение фарфоров в зависимости от температуры обжига.

Конструкции	Виды фарфора
	легкоплавкий	среднеплавкий	тугоплавкий
1. Вкладки 2. Коронки 3. Искусственные зубы 4. Мостовидные протезы

Задача 3. Отметьте очередность стадий полимеризации быстротвердеющих пластмасс.

Стадии	Порядковый №
1. Песочная 2. Насыщения 3. Резиноподобная 4. Тестообразная 5. Тянущихся нитей

Задача 4. Разделите пластмассы по способу полимеризации.



Пластмассы	Способы полимеризации
	холодная	горячая
1. Этакрил 2. Фторакс 3. Карбопласт 4. Синма 5. Редонт 6. Протакрил 7. Акронил 8. Стадонт 9. Акрилоксид

Задача 5. Обозначьте очередность этапов процесса литья.

Этапы	Порядковый №
1. Установка литникобразующих штифтов и создание литниковой системы 2. Формовка моделей огнеупорной массой в муфеле 3. Изготовление восковых моделей деталей 4. Плавка сплава 5. Освобождение деталей от огнеупорной массы и литниковой системы 6. Сушка и обжиг формы 7. Литье сплава 8. Покрытие моделей огнеупорным облицовочным слоем 9. Выплавление воска

Задача 6. Разделите пластмассы на эластические и акрилаты.

Пластмассы	Эластические	Акрилаты
1. Этакрил 2. Фторакс 3. Эладент 4. Ортопласт 5. Редонт 6. Боксил 7. Синма 8. Изозит 9. Стадонт

Задача 7. Золото каких проб используется в ортопедической стоматологии?

Проба	Используется	Не используется
1. 583 2. 600 3. 750 4. 900 5. 999.9 6. 345

Задача 8. В какой морфофункциональной группе зубов возможно применение коронок из перечисленных ниже материалов?

Виды коронок	Группы зубов
	резцы и клыки	премоляры	моляры
1. Металлическая 2. Пластмассовая 3. Металлопластмассовая 4. Фарфоровая 5. Металлокерамическая

Задача 9. Какие свойства характерны для следующих материалов?

Свойства	Материалы
	пластмасса	металл	фарфор
1. Пористость 2. Хрупкость 3. Твердость 4. Мягкость 5. Прозрачность 6. Ковкость

Задача 10. Разделите характеристики фарфора на группы.

Характеристики	Группы
	физические	биологические	технологические	эстетические
1. Отсутствие включений 2. Отсутствие токсичности 3. Отсутствие аллергенов 4. Прозрачность 5. Прочность при изгибе 6. Прочность при сжатии 7. Цветоустойчивость 8. Люминесценция

Ситуационные задачи

Учебные

1. В клинику обратился пациент с жалобами на чувство жжения, кислого, металлический привкус в полости рта. Жалобы появились после ортопедического лечения. Объективно: в полости рта имеются мостовидные протезы из кобальто-хромового и золотых сплавов. Поставьте диагноз, укажите причины и методы устранения данных жалоб.

2. Пациент А., 35 лет, обратился с жалобами на изменение цвета пластмассовой коронки. Коронка на 11 зубе была изготовлена пять лет назад. С каким отрицательным свойством пластмассы связано изменение цвета искусственной коронки?

3. Пациент С., 37 лет, обратился с жалобами на откол керамического покрытия с искусственной коронки, изготовленной на 21 зубе. Со слов пациента, откол произошел во время откусывания твердой пищи. Какие причины скола? Обоснуйте, основываясь на свойствах стоматологического фарфора.

4. Пациентка К., 50 лет, обратилась с жалобами на чувство жжения слизистой оболочки под базисом съемного пластиночного протеза. При осмотре отмечалась разлитая гиперемия и отек слизистой оболочки протезного ложа. Область воспаления совпадала с границами протеза. После повторного изготовления протеза без нарушения технологии и режима полимеризации жалобы исчезли. Поставьте диагноз, обоснуйте.

5. Пациентка Д., 45 лет, обратилась с жалобами на чувство жжения, зуда и покраснение слизистой оболочки полости рта в области съемного пластиночного протеза. После повторного изготовления протеза с базисом из бесцветной пластмассы, жалобы исчезли. Ваш диагноз, обоснуйте.

6. В клинику обратилась пациентка М., 40 лет, с жалобами на затрудненное пережевывание пищи на левой стороне. Объективно: в полости рта имеется мостовидный протез из пластмассы с опорой на 35 и 37 зубы. В области мостовидного протеза имеется дезокклюзия зубных рядов на 0,5-1мм. Укажите причину дезокклюзии, основываясь на свойствах полимеров.

7. Для снятия окалины с коронок из нержавеющей стали зубной техник поместил их в нагретый до кипения раствор для отбела. После извлечения коронок из раствора были обнаружены участки повреждения стали. Каковы причины повреждения металлических коронок?

8. Пациент Г., 23 лет, обратился по поводу разрушения коронки зуба на нижней челюсти слева. Объективно: имеется дефект коронковой части 36 зуба (ИРОПЗ=50%). В качестве плана лечения врачом было выбрано изготовление вкладки из кобальто-хромового сплава непрямым методом. После моделирования восковой репродукции вкладки в окклюдаторе и ее перевода в металлическую, оказалось, что отлитая вкладка не восстанавливает окклюзионные контакты с зубами антагонистами. Объясните причину дезокклюзии между вкладкой и зубами антагонистами.

9. При полимеризации пластмассы техник поместил кювету с пластмассовым тестом в гипсовой форме в кипящую воду. Изготовленный протез имел дефекты в виде пор. Какие ошибки допустил техник и какой вид пористости описан?

10. Пациент М., 35 лет, обратился с жалобами на частый скол керамического покрытия на нижней челюсти слева. Объективно: в полости рта имеется металлокерамический мостовидный протез с опорой на 34 и 37 зубы-антагонисты покрыты металлическими коронками. Больной страдает бруксизмом. Объясните причину частых сколов керамического покрытия и пути их устранения.

Контрольные

1. Пациентка Б., 27 лет, обратилась с жалобами на скол керамического покрытия с искусственной коронки. При объективном осмотре в полости рта выявлен скол с небной поверхности 22 зуба до металла. У пациентки глубокий прикус. Какие причины данного осложнения? Ответ обоснуйте.

2. В клинику обратилась пациентка Т., 50 лет, с жалобами на чувство жжения слизистой оболочки под базисом съемного пластиночного протеза. При осмотре отмечалась гиперемия и отек слизистой оболочки протезного ложа. Какие диагнозы можно поставить? Проведите дифференциальную диагностику. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. При приготовлении пластмассового теста емкость с ним была оставлена открытой. В результате на поверхности базиса, изготовленного из этого теста, отмечались меловые полосы и пятна. Какой вид пористости описан? Укажите причины возникновения.

4. В клинику обратился пациент Л., 30 лет, с жалобами на частый скол облицовочного покрытия с металлопластмассовой коронки, изготовленный на 21 зубе. Объективно: часть пластмассовой облицовки 21 зуба отсутствует, поверхность металлического каркаса гладкая. Объясните возможные причины скола. Каков механизм связи полимеров и металлов?

5. При изготовлении базиса съемного протеза техник сократил время полимеризации пластмассового теста. Какие осложнения могут возникнуть при пользовании данным протезом?

6. Пациенту Т., 50 лет, был изготовлен бюгельный протез из золотого сплава 900 пробы. Какая ошибка была допущена?

7. После паковки пластмассового теста в кювету и полимеризации в базисе протеза образовалась пористость сжатия. Чем она характеризуется и каковы причины ее возникновения?

8. Пациенту С., 30 лет, 4 года назад была изготовлена пластмассовая коронка на 11 зубе. Препарирование зуба проводилось без уступа. Объективно: слизистая оболочка десны в области края искусственной коронки гиперемирована и отечна. С каким отрицательным свойством пластмассы связано воспаление маргинальной части десны?

9. Пациенту А., 25 лет, был изготовлен мостовидный протез из золотого сплава 583 пробы. Какая ошибка была допущена? Какие осложнения могут возникнуть в процессе пользования данным протезом?

10. Пациентку К., 35 лет, не устраивало эстетическое состояние пластмассовых коронок на нижней челюсти. При объективном осмотре полости рта выявлено, что 43, 42, 41, 31, 32 и 33 зубы у пациентки покрыты пластмассовыми коронками, которые не восстанавливают анатомическую форму из-за большой стираемости. Также выявлено, что зубы антагонисты покрыты металлокерамическими коронками. Каковы причины стираемости пластмассовых коронок?

Тестовый контроль знаний

1. Какие пробы сплава золота применяются в ортопедической стоматологии?

а) 500;

б) 345, 700;

в) 575, 712, 850 припой;

г) 900, 750 с платиной, 750 припой.

2. Какова температура плавления кобальто-хромового сплава?

а) 1300?С;

б) 1460?С;

в) 700?С;

г) 900?С;

д) 1000?С.

3. В какую стадию полимеризации работают с пластмассой?

а) насыщения;

б) песочную;

в) тянущихся нитей;

г) тестообразную;

д) резиноподобную.

4. Сколько остаточного мономера содержат базисные пластмассы при правильном режиме полимеризации?

а) 1%;

б) 1,5%;

в) 0,5%;

г) 2%;

д) 3%.

5. Выберите пластмассы горячей полимеризации.

а) «Протакрил», «Редонт 02»;

б) «Карбопласт», «Стадонт»;

в) «Этакрил», «Синма-М»;

г) «Норакрил», «Акрилоксид».

6. Какие пластмассы относятся к группе эластических?

а) «Фторакс», «Протакрил»;

б) «Карбопласт», «Стадонт»;

в) «Этакрил», «Синма-М»;

г) «Ортосил», «Боксил».

7. Для отбеливания деталей из серебряно-палладиевых сплавов используется:

а) 96% спирт;

б) 40-50% раствор соляной кислоты;

в) 0,5-2% раствор соляной кислоты;

г) 10-15% раствор соляной кислоты.

8. К технологическим свойствам металлов относят:

а) ковкость;

б) плотность;

в) упругость.

9. Какая технология применяется при изготовлении пластмассовой коронки?

а) обжиг;

б) полимеризация;

в) штамповка.

10. Какой вид стоматологического фарфора применяется для изготовления искусственных зубов для съемного протеза?

а) тугоплавкий;

б) среднеплавкий;

в) низкоплавкий.

11. Для чего в состав фарфора вводится кварц?

а) для создания блестящей поверхности зубов после обжига;

б) для уменьшения усадки фарфоровых масс и снижения хрупкости изделия;

в) для повышения механической прочности и термической стойкости;

г) для снижения температуры плавления керамических масс.

Домашнее задание:

а) выписать классификацию основных конструкционных материалов;

б) перечислить стадии полимеризации пластмасс;

в) написать основные виды пластмасс, используемых в ортопедической стоматологии;

г) перечислить основные компоненты фарфора;

д) решить контрольные задачи.

Литература

Основная

1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматология: учебник для медицинских вузов. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - С.72-85, 83-93.