Ортопедическая стоматология

Обследование ортопедического больного

Ортопедическое лечение состоит из обследования больного, выяснения этиологии заболевания, механизма его развития, морфологических и функциональных изменений органов, особенностей клинической картины болезни. Обследование заканчивается постановкой диагноза и составлением плана ортопедического лечения. Способы обследования больного принято делить на субъективные и объективные. К первым относят опрос больного, ко вторым - инструментальные, лабораторные и другие методы. Существуют и другие варианты деления способов обследования: клинические и параклинические, общие и специальные, физические и лабораторные.

Опрос является первым этапом обследования пациента. Опрос складывается из следующих последовательно изложенных разделов:

1) паспортные данные; 2) жалобы и субъективное состояние больного;

3) анамнез данного заболевания; 4) анамнез жизни больного.

При сборе жалоб пациента очень важно провести их тщательную детализацию, что поможет правильно поставить диагноз. Особое внимание уделяют истории заболевания, а именно выясняют: как давно появились первые признаки заболевания, с чем пациент связывает его возникновение, проводилось ли лечение, какими методами, и каков результат. При наличии дефектов зубных рядов необходимо выяснить время потери зубов и ее причины. При сборе анамнеза жизни выясняют место рождения и место жительства, домашние условия, условия работы на производстве, питание, перенесенные ранее и имеющиеся в настоящее время общие заболевания. Важность того или иного пункта анамнеза жизни определяется клинической картиной заболевания. У пациентов с пародонтитом или аномалиями зубочелюстной системы следует узнать о наличии этих заболеваний у других членов семьи.

Во время внешнего осмотра обращают внимание на симметричность половин лица, выступание подбородка, линию смыкания губ, высоту нижней трети лица, выраженность подбородочной и носогубных складок, положение углов рта, обнажение зубов или альвеолярной части при разговоре и улыбке.

Обследование полости рта начинают с определения степени его открывания и характера движений нижней челюсти (плавность, прерывистость, отклонения ее вправо или влево). Затем изучают состояние слизистой оболочки полости рта: десны, переходной складки, щек, твердого и мягкого неба. Осматривают миндалины, заднюю стенку глотки, язык. В норме слизистая оболочка бледно-розовая или розовая, влажная, блестящая.

При осмотре зубных рядов определяют вид прикуса, величину резцового перекрытия, форму зубных дуг, наличие дефектов зубных рядов, трем и диастем между зубами. Выявляют имеющиеся вторичные деформации зубных рядов, обусловленные потерей зубов. Осмотр зубов производится с помощью стоматологического зеркала и зонда в определенной последовательности: вначале осматриваются зубы верхней челюсти справа налево, а потом - зубы нижней челюсти слева направо. При осмотре каждого зуба обращают внимание на его положение, форму, цвет, состояние твердых тканей, устойчивость, соотношение внеальвеолярной и внутриальвеолярной частей зуба, положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда, наличие пломб, протезов и их состояние.

При клиническом обследовании тканей пародонта нужно обратить внимание на увлажненность и цвет слизистой оболочки (бледно-розовый, ярко-красный при гиперемии, синюшный при застойных явлениях), ее целостность (изъязвления, пролежни), консистенцию (плотная, рыхлая), наличие отечности, кровоточивости, гипертрофии или атрофии. С помощью градуированного зонда определяют глубину парадонтальных карманов. Одновременно выясняют характер отделяемого и состояние края десны. Используя стоматологический пинцет, оценивают подвижность зубов по степеням. Различают четыре степени патологической подвижности зубов. Первая степень характеризуется смещением зуба в вестибуло-оральном направлении. При второй степени зуб смещается как в вестибуло-оральном, так и в мезиодистальном направлении. При патологической подвижности третьей степени, к первым двум добавляется подвижность и в вертикальном направлении. При четвертой степени возможны вращательные движения зуба.

Метод перкуссии используется чаще всего для диагноза острых и хронических периодонтитов. Ручкой зонда, пинцета или другим подобным инструментом слегка постукивают по исследуемому зубу. Болезненность перкуссии в горизонтальном направлении является признаком поражения маргинального пародонта, часто травматического характера (нависающая пломба, край искусственной коронки, острые края разрушенных зубов, неправильное положение кламмера съемного протеза и др.). Если перкуссия болезненна в вертикальном направлении, то в зависимости oт интенсивности болевых ощущений можно предположить наличие хронического или обострившегося воспалительного очага в апикальной области.

Метод пальпации имеет большое значение при обследовании полости рта перед протезированием. С помощью этого метода обнаруживают повреждения челюстно-лицевой области, оценивают патологически измененные ткани, выясняют распространенность воспалительного процесса. Пальпация лимфатических узлов, околоушных и других слюнных желез дает возможность судить об их плотности, болезненности, подвижности и дифференцировать воспалительные процессы от бластоматозной и другой патологии. Пальпация мышц позволяет оценить их тонус и болезненные точки. Пальпация ВНЧС позволяет уловить амплитуду движений головок нижней челюсти во время открывания и закрывания рта, синхронность движения левой и правой головок, щелканье, хруст или шумы. Пальпируя беззубые альвеолярные отростки, выявляют наличие острых костных выступов и экзостозов, подлежащих удалению хирургическим путем или изоляции, определяют плотность слизистой оболочки и ее податливость в различных зонах, форму скатов альвеолярного отростка, устанавливают наличие и границы торуса.

Важное значение для практической медицины имеют такие понятия, как «болезнь», «патологическое состояние», «нозологическая форма», «симптом», «синдром».

Болезнь - форма жизни, формирующаяся вследствие взаимодействия патогенных факторов и организма и характеризующаяся наличием повреждения обмена, структуры и функции, а также включением приспособительных процессов, направленных на устранение этих факторов и имеющихся расстройств.

Патологическое состояние - стойкое отклонение от нормы, оказывающее отрицательное биологическое значение для организма. Может возникать в результате некоторых генетических дефектов, пороков внутриутробного развития или ранее перенесенных патологических процессов и болезней.

Нозологическая форма заболевания - определенная болезнь, выделенная на основе установленных причин, патогенеза и характерной клинико-морфологической картины.

Симптом - видимый или инструментально регистрируемый признак болезни. Выделяют субъективные и объективные симптомы. Субъективные симптомы основаны на описании больным своих ощущений, а объективные получают после обследования больного.

Синдром - сочетание симптомов, обусловленных единым патогенезом.

Схема ориентировочной основы действия при обследовании зубов, зубных рядов и пародонта

Этапы работы	Средства и условия работы	Критерий для самоконтроля
1. Возьмите все необходимые инструменты для проведения обследования	Лоток с инструментами (зеркало, зонд, пинцет), фантом
2. Проведите осмотр зубов, зубных рядов, слизистой оболочки		Осмотр тканей полости рта производится при помощи зеркала, оценивается вид прикуса, состояние твердых тканей зубов, состояние слизистой полости рта и тканей пародонта
3. Проведите зондирование твердых тканей зубов и тканей пародонта	Зонд обычный и градуированный	Определяется наличие кариозной полости, глубина зубодесневого кармана, наличие зубных отложений и т.д.
4. Проведите перкуссию	Рукоятка зеркала или зонда	Выявляются патологические изменения в тканях апикального или маргинального периодонта
5. Произведите пальпацию		Определяется состояниие ВНЧС, лимфатических узлов, слюнных желез, податливость, подвижность, плотность, упругость слизистой оболочки, подвижность зубов и др.
6. Рассчитайте снижение жевательной эффективности по Агапову	Фантомы с дефектом зубного ряда, таблицы Агапова	Жевательная эффективность всего зубного аппарата - 100%, единица жевательной способности - малый резец. Используя таблицы, рассчитываем жевательную эффективность

Контрольные вопросы

1. Дайте определение понятиям «артикуляция», «относительный физиологический покой».

2. Понятие «окклюзия», виды окклюзий. Центральное соотношение челюстей.

3. Охарактеризуйте каждый вид окклюзии (центральная, передняя, боковые) по трем признакам (зубной, мышечный, суставной).

4. Дайте определение понятию «прикус». Назовите все виды физиологического и патологического прикуса.

5. Дайте характеристику каждому из видов физиологического прикуса.

6. Дайте характеристику каждому из видов патологического прикуса.

7. Методика исследования зубов. Зондирование и перкуссия, их роль в диагностике заболеваний зубов.

8. Перечислите факторы устойчивости зубных рядов.

9. Дайте определение понятиям «симптом», «синдром», «патологическое состояние», «болезнь», «нозологическая форма».

10. Опишите основные методы исследования тканей пародонта.

Контрольные задачи

Задача 1. Разделите прикусы на физиологические и патологические.



Прикусы	Физиологические	Патологические
1. Прямой 2. Перекрестный 3. Ортогнатический 4. Опистогнатический 5. Прогенический 6. Прогнатический 7. Открытый 8. Бипрогнатический 9. Глубокий

Задача 2. Для каких прикусов характерны следующие признаки?

Признаки	Прикусы
	ортогнатический	прямой	прогения	перекрестный	глубокий
1. Сохранен «ключ окклюзии» 2. Наличие режущебугоркового контакта 3. Центральная линия совпадает 4. Щечные бугры верхних моляров перекрывают одноименные бугры нижних моляров

Задача 3. Разделите методы исследования на основные и дополнительные.

Методы	Основной	Дополнительный
1. Перкуссия 2. Осмотр 3. Рентгенография 4. Гнатодинамометрия 5. Пальпация 6. Реопародонтография 7. Зондирование 8. Опрос 9. Миография

Задача 4. Перкуссия бывает:

Виды перкуссии	Верно	Неверно
1. Вертикальная 2. Параллельная 3. Сравнительная 4. Горизонтальная 5. Направленная

Задача 5. Выберите определения для следующих терминов:

Определения	Понятия
	нозологическая форма	симптом	синдром
1. Признак или группа признаков, представляющих собой отклонение от нормы 2. Определенная болезнь, выделенная на основе этиологии и патогенеза, клинико-морфологической картины 3. Совокупность симптомов

Задача 6. Ортогнатический прикус характеризуют следующие признаки:

Признаки	Верно	Неверно
1. Центральная линия совпадает 2. Наличие дезокклюзии в области боковых зубов 3. Наличие дезокклюзии в области фронтальных зубов 4. Наличие «ключа окклюзии» 5. Наличие режуще-бугоркового контакта между резцами 6. Щечные бугры верхних моляров перекрывают одноименные бугры нижних моляров 7. Верхний зубной ряд имеет форму параболы, нижний - полуэллипса

Задача 7. Какой мышечный признак характерен для следующего вида окклюзии?

Признаки	Виды окклюзии
	центральная	боковая	передняя
1. Латеральная крыловидная мышца напряжена с одной стороны, расслаблена с другой 2. Все мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, равномерно напряжены 3. Мышцы сокращены неравномерно, наибольшую силу развивают латеральные крыловидные мышцы

Задача 8. Какой суставной признак характерен следующему виду окклюзии?

Признак	Вид окклюзии
	центральная	боковая	передняя
1. Суставные головки с обеих сторон расположены на скатах суставных бугорков 2. Суставные головки с обеих сторон - в суставных ямках височной кости 3. Суставная головка на одной стороне - в суставной ямке, на другой - на скате суставного бугорка

Задача 9. Расположите следующие дуги в порядке увеличения ширины.

Дуга	Челюсть
	верхняя	нижняя
1. Альвеолярная 2. Базальная 3. Зубная

Задача 10. Для какой степени подвижности характерно перемещение зуба в следующем направлении?

Направление подвижности	Степень подвижности
	I	II	III	IV
1. Вертикальное 2. Мезио-дистальное 3. Вестибуло-оральное 4. Вокруг вертикальной оси зуба

Ситуационные задачи

Учебные

1. В клинику обратился больной И. с жалобами на боли при накусывании на 16 зуб. При объективном осмотре: 16 зуб изменен в цвете, коронка зуба разрушена (ИРОПЗ = 75%). Какие основные методы исследования необходимы для постановки диагноза?

2. Больной К. жалуется на боли и хруст в области ВНЧС слева. Какие основные методы исследования показаны данному пациенту? Методика их проведения.

3. При внешнем осмотре пациента Т. обнаруживается выраженная губоподбородочная складка. Обследование зубных рядов в положении центральной окклюзии показало, что медиальные щечные бугры верхних шестых зубов располагаются в межбугорковой фиссуре одноименных нижних зубов, верхние резцы перекрывают нижние на всю высоту коронки и при этом нижние резцы контактируют со слизистой твердого неба, центральная линия совпадает. Ваш диагноз? Ответ обоснуйте.

4. В клинику обратился пациент с жалобами на подвижность зубов на верхней челюсти. С помощью какого основного метода исследования можно определить степень подвижности зубов? Какие степени вы знаете и чем они характеризуются? С какой степенью подвижности зубы используются для ортопедического лечения?

5. В клинику ортопедической стоматологии обратился пациент с жалобами на боль в области 47 зуба. Объективно: 47 зуб покрыт штампованной металлической коронкой, слизистая оболочка в области края коронки отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации. Горизонтальная перкуссия - болезненна. Поставьте диагноз. Какие еще причины могут вызвать данную патологию?

6. В клинику обратилась пациентка Ш. с жалобами на боль при накусывании на 35 зуб. Объективно: на жевательной поверхности зуба - глубокая кариозная полость, вертикальная перкуссия зуба - болезненна. О какой патологии можно говорить в данном случае?

7. Пациент Ч., 42 лет, обратился в клинику с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов и приеме грубой пищи. Объективно: слизистая оболочка десны отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации, корни зубов оголены. С помощью каких основных методов исследования вы определите состояние пародонта данного пациента? Опишите методику их проведения.

8. Больному К. необходимо определить тонус жевательных мышц и выявить наличие в них болезненных участков. Какой основной метод исследования необходимо провести? Его методика.

9. У больного И. обнаружен открытый прикус. Какие данные внешнего осмотра и осмотра полости рта характерны для этого прикуса?

10. Больной Х. был поставлен диагноз «истинная прогения». Чем истинная прогения отличается от ложной, по каким признакам был поставлен диагноз?

Контрольные

1. В клинику обратился пациент Б. с жалобами на трудности при пережевывании пищи. Объективно: переднещечный бугорок первого верхнего моляра смыкается с одноименным бугорком первого нижнего моляра. Для какого вида прикуса характерно данное соотношение?

2. Пациентка С. обратилась в клинику с жалобами на эстетический дефект. При осмотре обнаружено: верхние резцы полностью перекрывают нижние, режуще-бугорковый контакт отсутствует, на твердом небе определяются отпечатки нижних резцов, боковые зубы смыкаются по ортогнатическому принципу. При внешнем осмотре определяется ярко выраженная губоподбородочная складка. Какой прикус у данной пациентки? Ответ обоснуйте.

3. При профилактическом осмотре пациента М. выяснилось, что его передние зубы вместе с альвеолярными отростками наклонены вперед, взаимоотношения первых моляров соответствуют ортогнатическому прикусу и сохраняются множественные межзубные контакты. Какой прикус у пациента? К какой группе прикусов он относится?

4. Пациент К. жалуется на затрудненное откусывание пищи. Объективно: в состоянии центральной окклюзии резцы верхней челюсти перекрываются резцами нижней челюсти, медиальный щечный бугорок верхнего первого моляра вступает в контакт с дистальным щечным бугорком одноименного нижнего моляра. Губоподбородочная складка несколько сглажена. Определите прикус больного. Ответ обоснуйте.

5. При обследовании пациентки Ц. обнаружено: резцы верхней челюсти перекрывают резцы нижней на 1/3, центральная линия совпадает, мезиальные щечные бугры верхних шестых зубов располагаются в межбугорковой фиссуре одноименных нижних зубов. Какой вид прикуса у данной пациентки? Какие еще признаки для него характерны?

6. В клинику обратился пациент Д. с жалобами на затруднение при откусывании пищи. При осмотре полости рта выявлено, что боковые зубы смыкаются по ортогнатическому принципу, однако во фронтальном участке зубного ряда имеется дезокклюзия величиной 6 мм. Какой прикус у данного больного?

7. Пациент Ф. жалоб не предъявляет. Объективно: фронтальные зубы пациента контактируют режущими краями, центральная линия совпадает, мезиальные щечные бугры верхних шестых зубов располагаются в межбугорковой фиссуре одноименных нижних зубов. Можно ли говорить в данном случае о патологии прикуса? Ответ обоснуйте.

8. В клинику обратилась пациентка З. с жалобами на эстетический дефект. При осмотре зубных рядов обнаружено: верхние резцы перекрывают нижние на 1/3, центральная линия не совпадает, жевательные зубы справа контактируют по ортогнатическому прикусу, слева щечные бугорки нижних жевательных зубов перекрывают щечные бугорки верхних. Какой вид прикуса у данной пациентки?

9. У пациента Р. жевательные зубы соотносятся по ортогнатическому принципу, однако передние зубы с альвеолярными отростками наклонены орально. Центральная линия совпадает, имеются множественные межзубные контакты. Как называется такой прикус? К какому типу он относится?

10. При внешнем осмотре пациента Т. обнаруживается выраженная губоподбородочная складка. Обследование зубных рядов в положении центральной окклюзии показало, что мезиальные щечные бугры верхних шестых зубов располагаются в межбугорковой фиссуре одноименных нижних зубов, верхние резцы перекрывают нижние более чем на 1/3 коронки, с сохранением режуще-пришеечного контакта, центральная линия совпадает. Имеется ли у данного пациента патология прикуса? Ответ обоснуйте.

Тестовый контроль знаний

1. Какие инструменты используют при первичном осмотре?

а) зонд;

б) зеркало;

в) шпатель;

г) гладилка;

д) пинцет.

2. Что такое альвеолярная дуга?

а) линия, проведенная по гребню альвеолярного отростка;

б) линия, проведенная по верхушкам корней зубов;

в) линия, огибающая зубной ряд.

3. Что такое зубная дуга?

а) линия, проведенная по гребню альвеолярного отростка;

б) линия, проведенная по верхушкам корней зубов;

в) линия, огибающая зубной ряд.

4. Что такое базальная дуга?

а) линия, проведенная по гребню альвеолярного отростка;

б) линия, проведенная по верхушкам корней зубов;

в) линия, огибающая зубной ряд.

5. Рабочая сторона - это:

а) сторона смещения нижней челюсти;

б) сторона, противоположная смещению нижней челюсти;

в) сторона, на которой пережевывается пища.

6. Артикуляция - это:

а) всевозможные положения нижней челюсти;

б) всевозможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые жевательной мускулатурой;

в) различные по продолжительности смыкания зубных рядов или отдельных групп зубов.

7. Какие виды окклюзии существуют?

а) передняя, центральная, верхняя;

б) центральная, боковая, нижняя;

в) центральная, передняя, боковые.

8. Каково соотношение боковых зубов трансверзального направления при ортогнатическом прикусе?

а) бугорково-бугорковое, одноименное;

б) бугорково-бугорковое, разноименное;

в) бугорково-бороздковое (щечные нижние бугры в бороздке верхних зубов);

г) бугорково-бороздковое (оральные нижние бугры в бороздке верхних зубов).

9. Прикус - это:

а) всевозможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые жевательной мускулатурой;

б) различные по продолжительности смыкания зубных рядов или отдельных групп зубов;

в) характер смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии.

10. Какое из приведенных ниже определений соответствует понятию «физиологический прикус»?

а) вид смыкания зубных рядов, обеспечивающий полноценные функции жевания, речи и эстетический оптимум;

б) вид смыкания зубных рядов, при котором нарушаются функции жевания, речи и внешний вид человека;

в) вид смыкания зубных рядов, обеспечивающий максимальный контакт между зубами.

Домашнее задание:

а) перечислить основные и дополнительные методы исследования, используемые в ортопедической стоматологии;

б) дайте определение таким понятиям, как «симптом», «синдром», «патологическое состояние», «болезнь», «нозологическая форма»;

в) решить контрольные задачи.

Литература

Основная

1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматология: учебник для медицинских вузов. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - С.14-34, 453-461.

2. Базикян Э.А. Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 151-337.

3. Воронов А.П. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов: Учебное пособие / А.П. Воронов, И.Ю. Лебеденко, И.А. Воронов. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - С. 37-44.

4. Лебеденко И.Ю. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии: учебное пособие / Под ред. И.Ю. Лебеденко, В.В.Еричева, Б.П. Маркова. - М.:Практическая медицина, 2007. - С. 124-165.

5. Моторкина Т.В. Классификации в ортопедической стоматологии / Т.В. Моторкина и др. - Ростов н/Д: Феникс, 2007. - С. 8-87.

6. Пожарицкая М.М. Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. - М.: Медицина, 2004. - С. 86-101

7. Скорикова Л.А., Волков В.А., Баженова Н.П., Лапина Н.В., Еричев И.В. Пропедевтика стоматологических заболеваний. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. - С. 274-298, 314-322, 369-371.

8. Трезубов В.Н., Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для студентов / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев; Под ред. з.д.н. России, проф. В.Н. Трезубова. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - С. 17-110.

Дополнительная

1. Клиническая анатомия зубов. Строение зубных рядов. Методическая разработка для студентов / под ред. проф. М.М. Пожарицкой. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. - С. 3-15, 17-20.

2. Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Часть II. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. - С. 18-34, 29-35, 71-76.

3. Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Часть III. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. - С. 12-24, 307.

4. Ортопедическая стоматология: учебник / под ред. В.А. Копейкина, М.З. Миргазизова. Изд-е 2-е, доп. - М.: Медицина, 2001. - С. 28-59.

5. Тестовые задания для контроля уровня знаний по пропедевтике стоматологических заболеваний / под ред. проф. М.М. Пожарицкой. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 1999. - С. 4-8, 52-53.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 3

Тема. Методы исследования жевательной и мимической мускулатуры челюстно-лицевой области. Исследование слизистой оболочки полости рта

Цель. Ознакомить студентов с методами исследования слизистой оболочки полости рта, жевательной и мимической мускулатуры челюстно-лицевой области, а также дать характеристику некоторым рентгенологическим методам исследования.

Метод проведения. Групповое занятие.

Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.

Обеспечение

Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, лотки с инструментами, наконечники, зуботехнический инструментарий, окклюдатор и артикулятор, диапроектор, видеоаппаратура.

Учебные пособия: фантомы головы с верхней и нижней челюстями с искусственными зубами, наборы алмазных головок, сепарационные диски, различные виды рентгенограмм, учебники, лекции, методические указания, стенды, таблицы, слайды, видеофильмы.

Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестового контроля знаний, домашнее задание.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия: обследование больного и оформление истории болезни; методы исследования зубов, зубных рядов и пародонта; оборудование и инструментарий для клинического приема больных.

План занятия

1. Проверка выполнения домашнего задания.

2. Теоретическая часть. Гнатодинамометрия: определение выносливости пародонта к нагрузке и силы мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Абсолютная сила жевательных мышц. Мастикациография. Функциональные методы исследования жевательной эффективности: пробы Рубинова и Гельмана. Миография. Исследование слизистой оболочки полости рта: податливость, увлажненность, болевая и дискриминационная чувствительность. Общие сведения о рентгенографии. Показания к ее применению. Телерентгенография. Принципы радиовизиографического исследования. Собеседование по контрольным вопросам и задачам. Решение учебных ситуационных задач.

4. Клиническая часть. Исследование слизистой оболочки полости рта. Демонстрационный разбор и анализ различных видов рентгенограмм.

5. Лабораторная часть. Загипсовка моделей в окклюдатор или артикулятор. Устройство и работа с окклюдатором и артикулятором.

6. Самостоятельная работа. Обследование зубов, зубных рядов и пародонта. Обследование слизистой оболочки полости рта и жевательных мышц. Заполнение пародонтограммы и оформление амбулаторной карты.

7. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.

8. Решение контрольных ситуационных задач.

9. Тестовый контроль знаний.

10. Задание на следующее занятие.

Аннотация

В некоторых клинических случаях для постановки диагноза бывает недостаточно данных субъективного и объективного обследования пациента, поэтому применяются следующие дополнительные методы исследования: исследование жевательной эффективности зубных рядов (жевательные пробы по Гельману и Рубинову), гнатодинамометрия, мастикациография, электромиография, рентгенологическое исследование и др. По завершении исследования и анализа всех полученных данных ставят диагноз.

Абсолютная сила жевательных мышц - это напряжение, развиваемое мышцей при максимальном сокращении. Ее величина вычисляется путем умножения площади физиологического поперечного сечения мышцы на коэффициент Вебера. По Веберу, мышца с поперечным сечением 1 см² может развить при своем сокращении силу в 10 кг. Вебером было установлено, что поперечное сечение височной мышцы равно 8 см², жевательной - 7,5 см², медиальной крыловидной - 4 см². Таким образом, общая площадь поперечного сечения мышц, поднимающих нижнюю челюсть, составляет 19,5 см², следовательно, их абсолютная сила на одной стороне равна 195 кг (19,5x10), а для всех мышц она равняется 390 кг. Точность проведенных Вебером расчетов, как полагает Толук, преувеличена. Исходя из этого, он предложил коэффициент удельной силы мышц, равный 2-2,5 кг на 1 см² физиологического поперечного сечения мышц. Абсолютная сила жевательных мышц, поднимающих нижнюю челюсть, рассчитанная с помощью этого коэффициента, составляет 80-100 кг. По мнению Е.И.Гаврилова, для акта жевания мышцы используют лишь 1/10 часть своей силы, а абсолютную силу развивают лишь в минуту опасности или крайнего психического возбуждения. Оставшиеся неиспользованными силы можно назвать резервными.

Гнатодинамометрия. Для осуществления акта жевания, откусывания пищи и удерживания в зубах предметов используется лишь часть абсолютной силы жевательной мускулатуры, именуемой жевательным давлением. По Дюбуа-Раймонду, жевательным давлением называется сила, развиваемая мышцами, поднимающими нижнюю челюсть, и действующая на определенную плоскость. Для изучения жевательного давления Блек создал аппарат - гнатодинамометр. Он похож на роторасширитель, щечки которого раздвинуты упругой пружиной. Гнатодинамометр снабжен шкалой с указателем, который при сдавлении щечек зубами передвигается, указывая силу давления в определенных единицах. Были предложены гнатодинамометры более сложного устройства, воспринимающая часть которых имеет электронные датчики (И.С. Рубинов, Л.М. Перзашкевич, Д.П. Конюшко). По Эккерману, у женщин на резцах жевательное давление равно 20-30 кг, на зубах мудрости - 40-60 кг, у мужчин на резцах - 25-40 кг, на зубах мудрости - 50-80 кг.

Данные гнатодинамометрии позволили авторам определить средние цифры жевательного давления, которые, несмотря на их относительность, были положены в основу статических измерений выносливости пародонта к нагрузке при жевании.

Средняя выносливость пародонта отдельных зубов и зубных родов в килограммах (по Габеру)

Пол обследованных	Зубы	Всего на обеих челюстях
	1	2	3	4	5	6	7	8
Мужчины	25	23	36	40	40	72	68	48	1408
Женщины	18	15	22	26	26	46	45	36	936

Из таблицы видно, что наименьшая выносливость пародонта к вертикальному давлению как у мужчин, так и у женщин отмечена у латерального резца, поэтому во всех таблицах для учета жевательной мощности латеральные резцы принимаются за единицу. Следует отметить, что суммарные показатели выносливости пародонта зубных рядов, равные у мужчин 1408 кг и у женщин 936 кг, практически никогда не реализуются, так как это намного превышает максимальную силу сокращения жевательных мышц, равную 390 кг.

Для исследования жевательной эффективности зубных рядов используют жевательные пробы. Впервые методику такой пробы разработал Christiansen в 1923 г. Обследуемому давали для жевания три одинаковых цилиндра из кокосового ореха. После 50 жевательных движений обследуемый выплевывал разжеванные орехи в лоток, их промывали, высушивали при температуре 100⁰ в течение одного часа и просеивали через три сита с отверстиями разных размеров. По количеству оставшихся в сите частиц судили об эффективности жевания. Гельман модифицировал пробу, предложив определять эффективность жевания не по количеству жевательных движений, а за период времени. Для этого обследуемый пережевывал пять грамм ядер миндаля в течение 50 секунд. Пережеванный миндаль сплевывался в приготовленную чашку, обследуемый прополаскивал полость рта кипяченой водой и также сплевывал содержимое в чашку. В ту же чашку добавляют 8-10 капель 5% раствора сулемы, после чего процеживают содержимое чашки через марлевые салфетки над воронкой. Оставшийся на марле миндаль ставят на водяную баню для просушивания. Частицы миндаля тщательно снимают с марлевой салфетки и просеивают через сито. При интактных зубных рядах вся жевательная масса просеивается через сито, что свидетельствует о 100% эффективности жевания. При наличии остатка в сите его взвешивают и с помощью пропорции определяют процент нарушения эффективности жевания. По мнению

И.С. Рубинова, пробы, получаемые при жевании 5 г миндаля, неточны, поскольку такое количество пищевого вещества затрудняет акт жевания. Он считает более физиологичным ограничиться для жевательной пробы одним зерном лесного ореха весом 800 мг. Период жевания определяется по появлению рефлекса глотания и равен в среднем 14 сек. При возникновении глотательного рефлекса массу сплевывают в чашку и дальнейшая ее обработка соответствует методике Гельмана. При наличии дефектов твердых тканей зуба, частичной потери зубов, их подвижности, аномалии прикуса и других причин период жевания удлиняется. Пробами можно также установить эффективность протезирования в зависимости от конструкции протезов и их качества.

В ортопедической стоматологии применяются методы исследования, которые позволяют графически регистрировать движения нижней челюсти и определять функциональное состояние мышц. К ним относятся: мастикациография и электромиография. Для проведения мастикациографии необходимы: регистрирующее приспособление (мастикациограф), датчики и записывающие приборы (кимограф, осциллограф). В результате исследования получают мастикациограмму, которая состоит из следующих друг за другом жевательных волн. Весь комплекс движений, связанный с жеванием пищевого продукта, от его введения в полость рта до момента проглатывания, характеризуется как жевательный период. В каждом периоде различают пять фаз. Первая - фаза покоя - соответствует положению нижней челюсти в состоянии покоя. На кимограмме она регистрируется как прямая линия. Вторая - фаза открывания рта и введения пищи. Графически ей соответствует первое восходящее колено кривой, которое начинается сразу от линии покоя. Третья фаза - начало жевания, начинается с вершины восходящего колена и соответствует процессу приспособления к начальному размельчению куска пищи. Четвертая фаза - основная фаза жевания - графически характеризуется правильным периодическим чередованием жевательных волн. Пятая фаза - формирование пищевого комка с последующим его проглатыванием. Графически эта фаза выглядит в виде волнообразной кривой с некоторым уменьшением высоты волн.

Характер жевательных волн, петель смыкания и отдельных фаз зависят от размеров и консистенции пищи, вида прикуса, окклюзионных соотношений сохранившихся зубов, характера смыкания искусственных зубов, фиксации протезов, состояния жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и др.

Электромиография - метод исследования, основанный на регистрации биопотенциалов скелетных мышц. Электромиографию используют в хирургической и ортопедической стоматологии, ортодонтии, стоматоневрологии как функциональный и диагностический методы для исследования периферического нейромоторного аппарата и оценки координации мышц челюстно-лицевой области в норме и при патологии. С помощью электромиографии регистрируют изменения разности потенциалов внутри или на поверхности мышцы, возникающие в результате распространения возбуждения по мышечным волокнам. Регистрируемые изменения разности потенциалов мышц называется электромиограммой. Различают три основных вида электромиографии:

1) поверхностная (интерференционная, суммарная, глобальная), ее проводят посредством отведения биопотенциалов мышц, накладывая электроды на кожу; площадь отведения большая;

2) локальная - регистрацию осуществляют с помощью игольчатых электродов;

3) стимуляционная - производят регистрацию электрического ответа мышцы на стимуляцию нерва, иннервирующего эту мышцу.

Для регистрации и усиления потенциалов мышц используют 2-х или 4-х канальные электромиографы фирмы «Медикор» (Венгрия). Запись осуществляют на кинопленку, скорость движения которой 40 мм/с. Регистрирующие электроды для поверхностной электромиографии изготавливают из стали, серебра, олова или других металлов в виде двух пластинок или чашечек прямоугольной формы площадью от 1 до 50 мм². Расстояние между электродами должно быть всегда постоянным от 10-20 мм. Электроды фиксируют на коже токопроводящим клеем или лейкопластырем. Для исследования мимической мускулатуры удобны маленькие электроды, помещенные внутрь резиновых чашечек. Для мышц языка и губ удобны электроды в виде металлического кольца с резиновым колпачком-присоской или воронкообразный металлический электрод, соединяющийся с вакуумным устройством. Электромиографию глублежащих мышц (наружной и внутренней крыловидных) регистрируют с помощью игольчатых электродов. Они представляют собой тонкую полую иглу диаметром 0,45 мм, в которую введена проволока, изолированная от внешней оболочки на всем протяжении, за исключением кончика. Перед использованием игольчатые электроды стерилизуют кипячением в специальных стериализаторах, после чего их вводят в брюшко мышцы в области моторной точки быстрым и плавным движением. Различают два вида введения электродов: внутриротовой и внеротовой.

При изучении мышц используют функциональные пробы: максимальное напряжение исследуемой мышцы, слабое сокращение мышц, жевательная нагрузка с помощью гнатодинамометров, естественные движения (жевание стандартного количества хлеба, ореха, жевательной резинки, глотание слюны, сагиттальные и боковые движения нижней челюсти), содружественные движения мимических мышц, постукивание по подбородку молоточком, электрическое раздражение ствола лицевого нерва.

При анализе электромиограмм определяют следующие основные параметры:

1) амплитуду, длительность и временное течение биоэлектрической активности за время функциональных проб;

2) соотношение активности симметричных мышц;

3) распределение активности в мышцах одной группы и разных групп.

Качественный анализ электромиограмм заключается в описании её характера: насыщенная, ненасыщенная, плавно или резко нарастает и падает активность, количество фаз активности. Количественно описывают длительность фаз активности и покоя, временные интервалы между началами активности в разных мышцах при жевании и глотании.

При оценке состояния слизистой оболочки полости рта обращают внимание на ее цвет. Здоровая слизистая оболочка имеет бледно-розовую окраску в области десен и розовую на других участках. При наличии патологических процессов окраска слизистой оболочки изменяется, нарушается ее конфигурация, на ней появляются различные элементы поражения. Гиперемированные участки свидетельствуют о воспалении, которое, как правило, сопровождается отеком тканей. Выраженная гиперемия характерна для острого воспаления, синюшный оттенок - для хронического. На слизистой оболочке могут определяться эрозии - поверхностный дефект слизистой, афты - изъязвление небольших участков эпителия, эрозии округлой формы, желто-серого цвета с ярко-красным воспалительным ободком, язвы - дефект слизистой оболочки и подлежащей ткани с неровными, подрытыми краями и дном, покрытым серым налетом, гиперкератоз - избыточное ороговение с уменьшением процесса слущивания. Причинами появления этих элементов поражения слизистой могут быть заболевания желудочно-кишечного тракта, инфекционные заболевания, травмы этого участка острым краем зуба, наклоненным или смещенным зубом, некачественным протезом, электрохимическое повреждение тканей вследствие применения протезов из разных сплавов металлов и др. Травматические повреждения - язвы необходимо дифференцировать от раковых и туберкулезных изъязвлений, сифилитических язв. Длительное воздействие травмирующих факторов может привести к гипертрофии слизистой оболочки, в результате чего развиваются фибромы - доброкачественные опухоли из волокнистой соединительной ткани, папилломы - доброкачественные опухоли, развивающиеся из плоского эпителия и выступающие над его поверхностью. При осмотре слизистой оболочки необходимо также определить степень ее увлажненности. Сухость (ксеростомия) обусловлена гипосекрецией слюнных желез, слюнокаменной болезнью, также отмечается при диабете и кандидамикозе. При выявлении сухости слизистой оболочки полости рта необходимо провести пальпацию желез и определить количество и качество слюны, выделяемой при этом из протоков. В норме из протоков выделяется несколько капель прозрачного секрета. Методом пальпации определяют плотность слизистой оболочки и ее податливость в различных зонах твердого неба, форму скатов альвеолярного отростка. Податливость - это изменение толщины слизистой оболочки, выстилающей протезное ложе, под давлением протеза. С целью определения податливости слизистой оболочки можно пользоваться обратной стороной зонда или пинцета. Однако для получения объективных данных предложены специальные приборы (А.Т. Бусыгин, Т.Д. Еганова, В.И. Кулаженко, М.А. Соломонов и др.). При помощи этих приборов можно определить податливость слизистой оболочки с точностью до 0,01 мм. Суппли выделяет четыре типа слизистой оболочки: 1) плотная, умеренно податливая слизистая оболочка; 2) атрофичная, тонкая, бледная слизистая; 3) рыхлая, гиперемированная, часто катарально-воспаленная слизистая; 4) свободно подвижная на альвеолярном отростке.

Большинство авторов считают, что податливость слизистой оболочки зависит от количества жировой клетчатки и слизистых желез в подслизистом слое. Е. И. Гаврилов связывает податливость слизистой с расположением сосудистых полей. К зонам с наибольшей податливостью относят заднюю область неба, боковые отделы неба и зону переходной складки. Наименьшая податливость отмечена в области сагиттального небного шва, а также костных выступов и костных гребней.

Рентгенологические методы исследования позволяют выявить наличие кист, гранулем и ретинированных зубов, диагностировать доброкачественные и злокачественные опухоли, травматические повреждения зубов и челюстей, наличие инородных тел в челюстно-лицевой области. С помощью рентгенографии можно уточнить диагноз апикального или краевого поражения пародонта, дифференцировать хронический периодонтит (фиброзный, гранулематозный, гранулирующий), установить наличие остеомиелита и других нарушений костной ткани, диагностировать пародонтит или пародонтоз и его стадию в зависимости от степени резорбции стенок лунки зуба и альвеолярного отростка. Рентгенография облегчает диагностику функциональной перегрузки отдельных зубов в связи с травматической артикуляцией или неправильной конструкцией зубных протезов, облегчает выбор конструкции ортопедического аппарата (съемный, несъемный) и опорных зубов.

Методы рентгенологического исследования делят на основные (внутри- и внеротовая рентгенография) и дополнительные (томография, панорамная томо- и рентгенография, телерентгенография, электрорентгенография, компьютерная томография и др.). В зависимости от взаимоотношения между пленкой и объектом исследования различают внутриротовые рентгенограммы (пленка введена в полость рта) и внеротовые (пленка располагается снаружи). Внутриротовые рентгенограммы получают на пленках, завернутых сначала в черную, а сверху в вощаную бумагу для предотвращения воздействия слюны. Для внеротовых рентгенограмм используют кассеты с усиливающими экранами. Внутриротовые рентгенограммы в зависимости от положения пленки в полости рта подразделяют на контактные (пленка прилежит к исследуемой области) и снимки вприкус (пленка удерживается сомкнутыми зубами и находится на некотором расстоянии от исследуемой области). Наиболее четко структура зубов и окружающих тканей получается на внутриротовых контактных рентгенограммах. Внеротовая рентгенография используется в случаях, когда возникает необходимость в оценке отделов верхней и нижней челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, лицевых костей, изображение которых не получается на внутриротовых снимках или получить внутриротовые рентгенограммы не представляется возможным из-за повышенного рвотного рефлекса, тризма и других причин. На внеротовых снимках изображение зубов и окружающих их образований получается менее структурным.

Томография - это послойное исследование изучаемой области, с помощью специальных аппаратов - томографов или томографических приставок. С помощью томографии можно получить рентгеновское изображение определенного слоя кости на нужной глубине. Этот метод особенно ценен для изучения различной патологии височно-нижнечелюстного сустава, нижней челюсти в области ее углов (по поводу травмы, опухоли и др.). Томограммы можно получать в трех проекциях: сагиттальной, фронтальной и аксиальной. Снимки делают послойно с «шагом» 0,5-1 см. Метод позволяет оценить взаимоотношение патологического процесса с верхнечелюстной пазухой, дном полости носа, крыловидно-небной и подвисочной ямками, состояние стенок верхнечелюстной пазухи, клеток решетчатого лабиринта, детализировать структуру патологического образования. Для исследования височно-нижнечелюстного сустава выполняются боковые томограммы в положении с открытым и закрытым ртом.

Увеличенная панорамная рентгенография. При проведении увеличенной панорамной рентгенографии анод острофокусной трубки вводят в полость рта обследуемого, а рентгеновскую пленку в полиэтиленовой кассете размером 12x25 см с усиливающими экранами помещают снаружи. Больной сидит в стоматологическом кресле, среднесагиттальная плоскость перпендикулярна полу, окклюзионная плоскость исследуемой челюсти параллельна полу. Трубку вводят в полость рта по средней линии лица до уровня вторых моляров (на глубину 5-6 см). Рентгеновскую пленку прижимает к лицу сам исследуемый, отдельно к верхней и нижней челюсти, и в этом положении производят съемку. Данным методом можно получить полную картину всех зубов в виде панорамного снимка с большой резкостью и увеличением в 2 раза, причем по сравнению с обычными снимками облучение больного меньше в 25 раз.

Электрорентгенография. В основе метода лежит снятие электростатического заряда с поверхности пластины, покрытой селеном, с последующим напылением цветного порошка и переносом изображения на бумагу. Для проведения метода разработан специальный электрорентгенографический аппарат, состоящий из двух блоков: блока зарядки и блока проявления рентгеновского изображения.

Телерентгенологическое исследование - это исследование при большом фокусном расстоянии, обеспечивающем минимальное искажение размеров исследуемого органа. Полученные таким путем снимки используются для проведения сложных антропометрических измерений, позволяющих оценить взаимоотношение различных отделов лицевого черепа в норме и при патологических состояниях. Методика применяется для диагностики различных аномалий прикуса и оценки эффективности проводимых ортодонтических мероприятий.

Компьютерная томография. Метод позволяет выявить положение, форму, размеры и строение различных органов, определить их топографо-анатомические взаимоотношения с рядом расположенными органами и тканями. В основе метода лежит математическая реконструкция рентгеновского изображения. Принцип метода заключается в том, что после прохождения рентгеновских лучей через тело пациента они регистрируются чувствительными детекторами. Сигналы с детектора поступают в компьютер. Быстродействующая электронно-вычислительная машина перерабатывает полученную информацию по определенной программе. Машина пространственно определяет расположение участков, по-разному поглощающих рентгеновские лучи. В результате, на экране дисплея воссоздается синтетическое изображение исследуемой области. Метод расширяет диагностические возможности в распознавании травматических повреждений, воспалительных и опухолевых заболеваний, в первую очередь верхней челюсти. При рентгенологическом исследовании этого отдела, как известно, встречаются значительные затруднения. На компьютерной томограмме может быть виден хрящевой диск височно-нижнечелюстного сустава, особенно при его смещении кпереди.

Рентгенография с использованием контрастных веществ. Методика сиалографии при исследовании протоков крупных слюнных желез заключается в заполнении их йодсодержащими препаратами. Исследование проводится для диагностики преимущественно воспалительных заболеваний слюнных желез и слюннокаменной болезни.

Ангиография - метод контрастного рентгенологического исследования сосудистой системы артерий и вен.

Рентгеновизиография - метод, для проведения которого используются аппараты, объединяющие в себе рентгеновскую установку и видеокамеру, так называемые рентгеновизиографы. Они дают возможность получать на экране с помощью видеокамеры изображение зубов, увеличенных в 27 раз. Кроме того, с помощью рентгенографа можно получить фотографию полученного на экране изображения, что выгодно отличает его от обычного рентгеновского аппарата. Изображение получается более четкое, чем на рентгеновской пленке.

Ядерно-магнитно-резонансная томография. В организме атомы действуют подобно пластинкам магнита. При ЯМР исследуемая область подвергается воздействию внешнего магнитного поля. Атомы выстраиваются в магнитном порядке так, что их длинные оси направлены в одну и ту же сторону, точно так же ведут себя пластинки магнита, помещенные в магнитное поле. После того как атомы выстроились, они становятся подвержены влиянию рентгеновской волны. Атомы поглощают часть энергии рентгеновской волны и наклоняются вперед. Когда рентгеновская волна отключается, атомы «расслабляются» и испускают поглощенную энергию. Эту энергию можно уловить соответствующими приемниками и преобразовать в видимую картинку.

Схема ориентировочной основы действия при загипсовке моделей в окклюдатор

Этапы работы	Средства и условия работы	Критерий для самоконтроля
1. Возьмите все необходимые инструменты и материалы для загипсовки моделей в окклюдатор	Гипсовые модели челюстей, окклюдатор, колба резиновая, шпатель зуботехнический, порошок гипса, проволока
2. Установите модели челюстей в положении центральной окклюзии и скрепите их в 3-х пунктах с помощью проволоки		В таком виде модели должны помещаться в окклюдатор так, чтобы между моделями и дугами окклюдатора осталось место для гипса, а штифт высоты окклюдатора упирался в площадку нижней рамы
3. Замешайте гипс, положите небольшое количество на стол и погрузите в него нижнюю раму окклюдатора
4. Покройте нижнюю раму гипсом и установите на него скрепленные между собой модели. Выровняйте гипс шпателем		Гипс не должен выступать за края цоколя нижней модели
5. Покройте слоем гипса верхнюю модель, опустите верхнюю раму окклюдатора и загладьте шпателем гипс		Гипс должен полностью покрывать цоколь модели и наружную дугу рамы окклюдатора
6. После застывания гипса удалите проволоку, скрепляющую модели

Контрольные вопросы

1. Опишите методику проведения гнатодинамометрии. Дайте определение понятию «абсолютная сила жевательных мышц».

2. Электромиография, виды, методика проведения.

3. Мастикациография, ее назначение, методика проведения.

4. Жевательные пробы: по Гельману, по Рубинову.

5. Исследование слизистой оболочки полости рта: определение податливости, подвижности, вкусовой, болевой и дискриминационной чувствительности.

6. Рентгенография, ее значение в обследовании больного, показания к рентгенографии.

7. Прицельная рентгенография. Радиовизиография.

8. Панорамная рентгенография.

9. Телерентгенография.

10. Томография.

Контрольные задачи

Задача 1. Разделите методы определения жевательной эффективности на статические и функциональные.

Методы	Статический	Функциональный
1. Рубинова 2. Агапова 3. Оксмана 4. Гельмана 5. Курляндского

Задача 2. Укажите последовательность фаз акта жевания.

Фазы	Порядковый №
1. Фаза введения пищи в полость рта 2. Основная фаза жевания 3. Фаза формирования пищевого комка и последующего его проглатывания 4. Начальная фаза жевания 5. Фаза покоя

Задача 3. Что характерно для перечисленных жевательных проб?